Chambre des erreurs
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ATELIER Chambre des erreurs 28 juin 2016 Céline Géraud / Marc Plaia Rappel • • • • La chambre des erreurs est un outils ludique d’amélioration des pratiques , de la qualité et de la sécurité des soins « Chambre des horreurs » de l’institut Canadien en 2006 En France développé en 2011 dans le cadre de la semaine de sécurité des patients 3 types d’erreurs les plus fréquemment traitées • Sur les médicaments • Sur l’hygiène • Sur l’identitovigilance 2 Chambre des erreurs et identitovigilance • Elément capital de la chambre des erreurs depuis le début • De nombreux établissements on déjà réalisé des journées avec des chambres des erreurs • Nécessité de varier « les erreurs » afin continuer à faire réfléchir les professionnels • Mutualiser dans le cadre du GRIVES des scénarios à réaliser • Mettre en commun nos réflexions et nos retours d’expériences, nos présentations • Proposition de fiches avec Le type d’erreur Le matériel nécessaire Le commentaire et le rappel des bonnes pratiques Exemples de documents merci à Nadège La Motta de la clinique saint Roch à Véronique Gautier des Hopitaux des bassins de Thau pour leur participation Affiches pour présenter l’évènement et fiche d’enquête Organisation en amont des erreurs retenues et du matériel nécessaire Etablir un scénario Retour d’information auprès des participants Retour photographique Autre exemple de retour d’information Retour d’expérience, des difficultés et des erreurs non voulues….. Mannequin homme et dossier à un nom de femme erreur de sexe ! Manque de coordination avec es autres groupes date d’entrée sur l’étiquette antérieure à la date d’entrée dans le service sur le dossier IDE Erreur double sur les étiquettes non vue (erreur sur la date de naissance et le nom) Erreur N° 1 Type Homonymie ou nom très voisins sur deux étiquettes Matériel nécessaire 2 étiquettes Bonne pratiques / commentaires La vérification de l’identité est à faire à chaque étape de la prise en charge. Le nom de naissance, le prénom et la date de naissance sont à vérifier en systématique. Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 12 Erreur N° 2 Type Discordance entre les éléments d’identité et les différents documents présents dans le dossier Matériel nécessaire 2 étiquettes Un dossier de soins Une table de soins Bonne pratiques / commentaires Les éléments d’identification d’un patient doivent être homogènes sur toutes les pièces du dossier patient Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 13 Erreur N° 3 Type Discordance entre le n° de séjour du bracelet et l’étiquette sur un document de demande de bilan Matériel nécessaire 2 étiquettes même identité mais N° de séjour différent Une fiche de demande de bilan Une table de soins Bonne pratiques / commentaires Le numéro de séjour affiché sur les étiquettes doit correspondre au séjour en cours. Les étiquettes comportant un ancien numéro de séjour sont à détruire à la fin de chaque séjour d’hospitalisation. Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 14 Erreur N° 4 Type Discordance entre le bracelet du patient et le bracelet au lit Matériel nécessaire 2 étiquettes avec deux identité différentes 1 lit Bonne pratiques / commentaires Il est indispensable de vérifier que l’étiquette posée sur le bracelet correspond à l’identité du patient Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 15 Erreur N° 5 Type Deux IPP pour un même patient sur deux étiquettes Matériel nécessaire 2 étiquettes avec deux IPP différentes (nb non applicable selon les établissements) Bonne pratiques / commentaires Signalement à la CIV pour qu’un seul IPP soit attribué Information et formation des agents responsable de la création des séjour sur les risques qu’entraine les création de doublons Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 16 Erreur N° 6 Type Plusieurs étiquettes avec des informations différentes mais le même numéro d’IPP et de séjour Matériel nécessaire Au moins deux étiquettes Dossier médical Une table de soins Bonne pratiques / commentaires La vérification de l’identité est à faire à chaque étape de la prise en charge. Si le patient est arrivé sans capacité à déclarer son identité, se référer à la procédure dans intranet puis changer les étiquettes et détruire les étiquettes avec identité provisoire Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 17 Erreur N° 7 Type Etiquette de bracelet illisible Matériel nécessaire 1bracelet avec étiquette illisible (par exemple étiquette posée sur le rabat plastique du bracelet et étiquette mouillée) Bonne pratiques / commentaires La vérification des informations devant être lisible à chaque instant de la prise en charge, il faut changer l’étiquette ou le bracelet (la bonne procédure est un changement du bracelet si celui-ci a un rabat transparent) Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 18 Erreur N° 8 Type Le patient se trouve dans la chambre n°9. Dans le classeur de soins de la chambre n°10 se trouve le dossier d’un autre patient Matériel nécessaire Un affichage de chambre (par exemple affiche au pied du lit ) Un dossier de soins Une table de soins Bonne pratiques / commentaires La vérification de l’identité dans le dossier de soins doit être faite à chaque utilisation. Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 19 Erreur N° 9 Type Nom usuel différent sur les étiquettes par rapport à celui marqué sur une pièce d’identité valide Matériel nécessaire Une table de soins Des étiquettes Une photocopie de carte d’identité de la patiente virtuelle Bonne pratiques / commentaires L’identification d’un patient dans le SIH doit correspondre à l’identité telle qu’elle est contrôlée sur sa pièce d’identité. En cas de divorce ou de mariage expliquer au patient que la modification ne pourra être faite que quand il aura refait sa pièce d’identité Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 20 Erreur N° 10 Type Poche de sang avec un homonyme ou nom très voisin sur l’étiquette Matériel nécessaire Poche de sang Dossier ou bracelet patient Bonne pratiques / commentaires Erreur qui touche l’identito et l’hémovigilance Les transfusions sanguines sont des actes à risque Le pronostic vital du patient peut être engagé en cas d’erreurs Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 21 Erreur N° 11 Type Plateau repas d’un autre patient (nom différent) donné au mannequin. Présence d’œuf sur le plateau alors que dans le dossier du patient il est noté une allergie à l’œuf dans son dossier IDE Matériel nécessaire Un plateau, une fiche de repas Un dossier médical une table de soin Bonne pratiques / commentaires La vérification de l’identité est à faire à chaque étape de la prise en charge Le repas d’un patient hospitalisé fait partie intégrante de ses soins et la vérification d’identité doit être constante car en cas d’erreur il peut y avoir des conséquences graves Les AS sont concernés par l’identitovigilance Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 22 Erreur N° 12 Type Bracelet repositionné avec du scotch Matériel nécessaire Un mannequin, un bracelet, une étiquette, du scotch opaque Bonne pratiques / commentaires Erreur qui concerne l’identito vigilance et l’hygiène Le bracelet d’identification doit pouvoir être lavable et ne doit pouvoir être retiré Si il doit être coupé un autre doit être posé et en aucun cas remis Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 23 Erreur N° 13 Type Erreur de coté fracture de cheville Matériel nécessaire Un mannequin avec un plâtre coté gauche, un bracelet d’identification, une radio avec une fracture coté opposé et nom proche dans dossier Bonne pratiques / commentaires Plusieurs patients ayant des noms quasi similaires peuvent être présents en même temps dans un établissement de santé avec des pathologies proches. il convient d’être particulièrement vigilants. Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 24 Erreur N° 14 Type Mineur sans accord parental d’opérer Matériel nécessaire Un mannequin dossier ou bracelet avec âge inférieur à 18 ans de quelques jours ou mois avant la journée de la chambre des erreurs dossier pré anesthésie sans autorisation d’opérer des parents Bonne pratiques / commentaires il convient de vérifier l'âge des patients et la présence d’une autorisation d’opérer si il s’agit d’un mineur et ce, même si physiquement, il ne s’agit pas d’un enfant… Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 25 Erreur N° 15 Type Endroit de pose du bracelet en préopératoire ne respectant pas procédure en vigueur dans l’établissement Matériel nécessaire Un mannequin Un bracelet Dossier avec intervention Bonne pratiques / commentaires Certains établissements ont des procédures de localisation de pose de bracelet lié aux règles de pose de VVP au bloc opératoire. Par exemple si il est conseillé de poser la VVP à gauche, il faut poser le bracelet d’identification à droite. Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 26 Erreur N° 16 Type Tubes de prélèvement pré étiquetés Matériel nécessaire Des tubes de prélèvement sanguin pré étiquetés Bonne pratiques / commentaires L’étiquetage des tubes de prélèvement doit se faire au lit du patient après le prélèvement et après avoir vérifié son identité au risque qu’ils soient utilisés pour un autre patient Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 27 Erreur N° 17 Type Photocopie de pièce d’identité absente dans le dossier Matériel nécessaire Un dossier médical Bonne pratiques / commentaires Selon les procédures en cours dans l’établissement il peut être demandé de photocopier une pièce d’identité à l’arrivée du patient Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 28 Erreur N° 18 Type Pilulier non identifié Matériel nécessaire Un pilulier Bonne pratiques / commentaires L’identification des pilulier est obligatoire afin d’éviter les erreurs d’administration médicamenteuses Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 29 Erreur N° 19 Type Erreur de sexe sur les étiquettes par exemple sexe M et prénom Ginette Matériel nécessaire Etiquettes Bonne pratiques / commentaires La vérification de l’identité doit se faire tout au long du séjour du patient une erreur lors de son enregistrement initial est toujours possible Documents disponibles Chaque établissement marquera ici les références de ses procédures internes 30 Quelques réflexions….. Les chambres des erreurs sont longues à préparer Proposition de « chariots des erreurs » Actions ciblées plus faciles à mettre en place permettant de les faire plus fréquemment Préférer de positionner la chambre dans un endroit de passage comme le hall de l’hôpital afin de toucher le plus de personnes possible y compris les patients En profiter pour passer des films ou renforcer les affichages sur l’identitovigilance Merci à vous de travailler !!!!!!!!!!!!!!
