Plan l`accident vasculaire cérébral.

Plan
l’accident vasculaire cérébral.
1.Mécanismes :
a) Ischémique :
b) Hémorragique :
2. Symptômes :
a) La paralysie
b) Les troubles associés
3. Le traitement :
a) Médical :
b) Prise en charge générale :
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L’accident vasculaire cérébral ou AVC
1. Mécanismes :
On parle d’accident vasculaire cérébral quand se
produit de façon brutale, un trouble de la
vascularisation cérébrale.
• Ces accidents sont de 2 types :
Ischémiques . 80 % des cas.
Hémorragiques. 20 % des cas.
Pour confirmer le diagnostic, le scanner est un
examen clé.
2
a) Ischémique :
• Occlusion plus ou moins prolongée d'une
artère cérébrale qui entraîne par manque
d’oxygène une souffrance cérébrale,
rapidement irréversible (nécrose).
• On parle d’infarctus cérébral.
• Les causes principales sont l’embolie
artérielle( caillot de sang qui migre du cœur)
et l’athériosclérose (plaque d’athérome).
• Le début est brutal et le patient présente
rapidement un déficit neurologique.
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Les examens dans l’AVC
ischémique
•
•
•
•
•
•
ECG, Bilan sang
Écho-doppler cervical et transcrânien
Échographie Trans Oesophagien (ETO)
Holter ECG
Holter tensionnel
Angio IRM
4
b) Hémorragiques :
• Rupture d’une artère cérébrale ou d’une
malformation vasculaire (anévrisme), provoquée
par l’hypertension artérielle (HTA), ou secondaire
à des traitements anticoagulants.
• Il y a constitution d'un hématome intra-cérébral.
• Le début est progressif avec des céphalées,
vomissements en jet, troubles de la vigilance
s’agravant au fil du temps
5
Les examens dans l’AVC hémorragique
•
•
•
•
ECG, Bilan sanguin.
Bilan d’HTA
Holter TA
Angio IRM
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Facteurs de risque des AVC
Les facteurs de risque multiplient le risque d'AVC
par 4 :
HTA,
le tabac (association contraception orale + tabac)
le diabète,
l'hypercholestérolémie.
Les malades présentant une pathologie cardiaque
Plus fréquent chez les femmes que chez les
hommes
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• On parle d’accident ischémique transitoire
(AIT), lorsque les signes neurologiques
régressent partiellement ou totalement de
quelques heures à 24 heures.
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2. Symptômes :
Rappel anatomique :
Le cerveau est divisé en deux hémisphères :
droit, et gauche.
Chacun commande la moitié opposé du
corps. Lorsqu’on veut effectuer un
mouvement, l’ordre part d’un hémisphère et
il est conduit par les fibres motrices
regroupées en faisceau (faisceau pyramidal)
lequel passe du côté opposé au niveau du
tronc cérébral et descend jusqu’à la moelle
9
10
En fonction de la zone cérébrale atteinte par
l’AVC, les signes chez le patient seront
différentes.
Une atteinte du cerveau droit se manifestera
par des troubles du côté gauche et
inversement.
a) La paralysie ou hémiplégie :
L’hémiplégie est un syndrome caractérisé par la
paralysie de la moitié du corps. Elle peut
être partielle ou complète. Elle peut-être
flasque ou spastique.
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• La paralysie peut être complète, elle touche
toute la moitié du corps, la jambe, le bras, la
main, le visage (asymétrie), la parole(aphasie).
• La paralysie peut être partielle, elle ne touche
alors que la jambe ou le bras .
Par exemple, le malade peut encore marcher,
avec difficulté, par contre il ne peut plus du
tout remuer le bras.
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b)Les troubles associés
On pourra observer un ou plusieurs de ces troubles selon
la lésion cérébrale :
• Troubles de la conscience :
Somnolence pouvant aller jusqu’au coma.
• Troubles de la sensibilité profonde :
Le patient perd la notion de gauche - droite, dessus –
dessous, avant – arrière.
• Troubles du comportement :
Le patient peut rire ou pleure de façon brusque
avoir un comportement agressif face à une situation
d’angoisse
Présenter une apathie : il est amorphe et se désintéresse
de tout
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• Troubles de la compréhension
• Troubles de l’expression :
Aphasie : incapacité à exprimer sa pensée par les
mots ou par écrit. Le patient comprend tout ce
qu’on lui dit.
Dysarthrie : difficulté à articuler les mots souvent
accompagné de troubles de la déglutition.
• Troubles visuels :
Hémianopsie : il ne voit pas un coté de son
champs visuel, souvent du coté paralysé. Il a
conscience de ce trouble et pourra compenser en
tournant la tête
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• Troubles de l’épaule :
Chez les hémiplégiques ayant une paralysie du
bras, l’épaule est fragile elle doit être
protégée. Le poids du bras qui pend le long du
corps tire sur l’épaule et provoquer des
douleurs, des élongations, et peut aller
jusqu’à la luxation.
La prévention de ce trouble est essentiel, dans
la prise en charge du patient.
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• L’heminegligence : Le patient néglige, oublie le
côté paralysé et l’espace qui l’entoure.
Par exemple :
il se heurte aux obstacles situés sur sa gauche
ne lit que la partie droite d’un texte, coupant les
phrases au milieu,
répond à une personne située à sa droite quand c’est
une personne située à sa gauche qui lui parle,
ne recopie que la partie droite d’un dessin qui lui est
présenté,
ne mange que le côté droit du contenu de son
assiette... Ou le coté droit de son plateau
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3.Le traitement :
La prise en charge rapide influence fortement
le pronostic.
Le transfert du patient dans un service spécialisé
(Unité Neuro Vasculaire) est nécessaire.
Le but de la prise en charge est d’éviter
l’aggravation de la situation.
Chaque AVC est différent l’essentiel est d’avoir
un diagnostic précis pour un traitement
adapté.
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a) Médical :
• Dans les accidents ischémiques, de l'ASPIRINE à doses
faibles ou modérées améliore le pronostic. Une
héparinothérapie à la seringue ou sous forme de
CALCIPARINE peut être décidée dans certains cas
particulier.
L'Héparine de bas poids moléculaire est le plus
souvent prescrite à doses préventives des phlébites et
des embolies pulmonaires dans les AVC ischémiques.
• Dans les AVC hémorragiques, la prescription
d’anticoagulant est à proscrire.( Des doses
d’anticoagulant sont parfois mis en place à faible dose
pour prévenir les phlébites)
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b) Prise en charge Générale
Elle a pour objectif :
• d’assurer les soins de confort et d’hygiène du
patient et de prévenir les risques emboliques
Évaluation de la déglutition pour éviter le risque de
fausses routes
hydratation par perfusion
lever précoce et kinésithérapie
prévention des risques liés au décubitus prolongé
nursing
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• Prévenir les complications:
Luxation de l’épaule
Positions vicieuses: pieds équins, rétractions
articulaires
Spasticité
• Mise en place d’une rééducation visant la
réinsertion de la personne et son adaptation dans
son environnement quotidien
Stimulation a la perception
Stimulation a la mobilité physique
Soutien dans les activités de la vie quotidienne
Soutien et éducation de l’entourage
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• Lutter contre la spasticité
Le soignant doit éviter tout ce qui déclenche ou qui
augmente la spasticité, c'est-à-dire :
La douleur,
Les escarres,
L'infection urinaire,
L'effort.
Installer confortablement le patient dans le lit ou le
fauteuil.
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Rôle du soignant :
En phase aiguë
Surveillance des constantes : TA, pulsations, température, surveillance
de l’état de conscience.
A jeun pendant la phase aiguë, reprise de l’alimentation sur
prescription et évaluation de l’orthophoniste.
Prévention des complications de décubitus : phlébite, escarre, troubles
du transit intestinal, rétention urinaires.
Installation de l’hémicorps paralysé afin d’éviter les positions vicieuses.
Participation à la rééducation et au maintien de l’autonomie.
Surveillance de tout risque hémorragique en lien avec le traitement.
Communication : présence, disponibilité, écoute.
CONSCIENCE
EVEILLE
OUI
NON
REPONDS AUX ORDRES SIMPLE
OUI
NON
APHASIE
OUI
NON
DYSARTHRIE
OUI
NON
COHERENT
OUI
NON
ORIENTE
OUI
NON
SOMNOLENT
OUI
NON
COMATEUX
OUI
NON
TROUBLE DE LA DEGLUTITION
OUI
NON
REGIME
COMMENTAIRES CONSCIENCE
DROITE
OUI
NON
GAUCHE
OUI
NON
DROIT
OUI
NON
GAUCHE
OUI
NON
DROITE
OUI
NON
GAUCHE
OUI
NON
OUI
NON
FORCE MAIN
MOBILITE BRAS
MOBILITE JAMBE
MOBILITE
(Paralysie Faciale Gauche
ou
Paralysie Faciale Droite)
ATAXIE
FAIRE SOURIRE
RAS
PFD
PFG
FAIRE GONFLER LES JOUES
RAS
PFD
PFG
Œil Droit
OUI
NON
Œil Gauche
OUI
NON
HEMIANOPSIE
COMMENTAIRES MOBILITE
Besoin de se mouvoir
Paralysie flasque
Eviter les positions vicieuses
- au lit : éviter l’équinisme du pied ( pli d’aisance).
- au fauteuil : caler le côté hémiplégique.
- maintenir le bras paralysé dans une écharpe.
Pour la rééducation à la marche : chaussures adaptées et fermées.
Stimuler le patient à repositionner son bras hémiplégique.
1er levé est effectué par la kinésithérapeute ou avec l’infirmière sur
prescription médicale.
Barrières de lit sur prescription médicale.
Eduquer la famille et le patient pour le retour à domicile : retirer les
tapis ; réorganiser l’espace, en libérant les passages ….
Besoin d’être propre et protéger ses
téguments
Aide à la toilette en stimulant la personne pour qu’elle s’intéresse à son
membre paralysé.
Soins de bouche plusieurs fois par jour.
Hydrater la peau avec des crèmes protectrices au niveau des points
d’appuis.
Postures vicieuses à corriger.
Changements fréquents de position, lutte contre les escarres et contre
l’encombrement bronchique.
Echelle de Braden pour mesurer le risque d’escarre.
Etiquette Patient
ECHELLE DE BRADEN
MESURE DU RISQUE D'ESCARRE
DATE :
SENSIBILITE
1
2
3
4
HUMIDITE
Complètement limitée
Très limitée
Légèrement limitée
Pas de gêne
1
2
3
4
MOBILITE
1
2
3
4
ACTIVITE
Constamment humide
Très humide
Parfois humide
Rarement humide
1
2
3
4
NUTRITION
Totalement immobile
Limitée
Légèrement limitée
Pas de limitation
1
2
3
4
Confiné au lit
Confiné en chaise
Marche parfois
Marche fréquemment
FRICTIONS ET
FROTTEMENTS
Très pauvre
Probablement
inadéquate
Correcte
Excellente
1
2
3
SCORE
RISQUE
18 à 23
13 à 17
8 à 12
Inférieur ou égal à 7
Risque FAIBLE
Risque MOYEN
Risque ELEVE
Risque TRES ELEVE
Problème permanent
Problème potentiel
Pas de problème
apparent
Besoin de se vêtir et se dévêtir
Apprendre à s’habiller en commençant par le côté
hémiplégique.
Apprendre à se déshabiller en commençant par le côté sain.
Utiliser des vêtements amples et adaptés.
Besoin d’éliminer
Protection si incontinence urinaire / fécale totale
Rééduquer si incontinence partielle : proposer le bassin ou
l’urinal.
Lutter contre la constipation, surveiller les selles
Surveillance des mictions car le risque de rétention
urinaire est important.
La conservation de l’autonomie est essentielle.
Besoin de boire et manger
Après la phase Aiguë, reprise de l’alimentation sur
prescription médicale en relation avec l’orthophoniste.
Texture de l’alimentation adaptée en fonction du degrés
du déficit.
Eduquer le patient sur le risque de fausses routes :
conseiller de pencher la tête en avant pour déglutir.
Mettre les aliments dans la bouche du côté sein.
Respecter un temps de pause entre les bouchées.
Transmettre toute anomalie au moment du repas: hoquet,
spasmes, toux etc. .
Informer la famille sur les troubles de la déglutition.
Besoin de communiquer
L'hémiplégie est un handicap moteur et sensoriel mais aussi
intellectuel et psychique.
Comme il contrôle mal son corps, le malade a peur de ne pas
réussir ce qu'on lui demande. Il perd confiance en lui ce qui peut
amener des épisodes dépressifs.
Les troubles de l'hémisphère droit (hémiplégie gauche) peuvent
aussi entraîner une désorientation du temps et surtout de
l'espace corporel.
Utilisation de pictogrammes pour faciliter la communication
avec les patients aphasiques
Il peut aussi exister des troubles du langage et de la
compréhension : l'aphasie, essentiellement deux types .
L'aphasie de Broca :
Le patient est mutique (ne peut rien dire ou langage de style
télégraphique, le rythme de parole est très haché).
Peu de troubles de la compréhension.
Patients qui peu déprimer très vite et dont la prise en charge est
de ce fait difficile.
L'aphasie de Wernicke:
Patients logorrhéiques: le débit est rapide et presque
incontrôlable.
Le vocabulaire ne perd pas en richesse ; l'articulation ne pose
aucun problème ; le discours est, par contre, incompréhensible, car
dénué de sens.
Ils n'ont pas conscience de leur trouble : anosognosie.
Sans oublier de transmettre tous changement pour chaque
besoins concernés.
La prise en charge d’un patient en neurologie se fait en
équipe pluridisciplinaire:
- Médecin;
- Infirmière;
- Aide soignant;
- Orthophoniste;
- Kinésithérapeute;
- Ergothérapeute;
- Neuropsychologue;
- Diététicienne;
- Unité mobile de soutien (palliatifs et douleur)
Prise en charge du patient en
Unité de Soins Intensifs
Neuro Vasculaire
34
PLAN
•
•
•
•
•
Enjeu de santé publique
Facteurs de risque
L’AVC
Missions de l’UNV
Présentation de l’UNV de Carcassonne
35
Enjeu de santé publique
•
L’accident vasculaire cérébral, qui touche de 120 000 à 150 000 personnes
en France chaque année (soit un AVC toutes les quatre minutes en
moyenne), représente :
– la troisième cause de décès et
– la première cause de handicap acquis de l’adulte.
•
Son poids croissant, lié au vieillissement de la population et aux facteurs de
risque de cette pathologie, justifie la mise en œuvre d’une politique globale
de prévention et de prise en charge structurée afin d’en diminuer l’incidence
et la gravité.
La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 a fixé
l’objectif de « réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles
associées aux accidents vasculaires cérébraux. »
A ce titre, des campagnes régulières de formation et d’éducation du public
et des médecins à l’urgence de la prise en charge des accidents vasculaires
cérébraux ont été conduites.
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L’AVC
• La phase aiguë de l’AVC est une phase instable au cours de laquelle des
complications graves peuvent surgir brusquement. En dépit des
traitements disponibles, 15 à 25 % des victimes d’AVC connaissent une
aggravation de leur état après leur admission à l’hôpital. Ces
complications sont souvent imprévisibles.
• Une étude montre que la prise en charge en unité de soins intensifs UNV
diminue de 30% la morbidité et la mortalité.
– La thrombolyse ( 10 par an )
– Prise en charge « cocooning » par l’équipe paramédicale. ( stimuler, surveillance
alimentation et risque de fausses route…)
– Prévention des complications (une TA trop basse, ou une T° sup à 37°5 aggrave l’AVC… )
37
Missions de l’UNV
• L'UNV assure la prise en charge des patients
présentant une pathologie neurovasculaire aigue
compliquée ou non d'AVC ou d'AIT. Ces unités
accueillent en permanence 24h/24h, les patients qui
relèvent de ses missions.
• L'UNV assure la totalité de la prise en charge, y
compris la thrombolyse. Elle comporte une unité de
soins intensifs et des lits dédiés.
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Missions de l’UNV
• Une UNV dispose de deux catégories de lits :
- les lits de soins intensifs : ils permettent d’assurer dès
la phase initiale de la prise en charge, pour les patients qui
le nécessitent , l’administration des traitements d’urgence
(et, en particulier, la thrombolyse), la surveillance
médicale et infirmière rapprochée, le maintien des
constantes vitales et le début de la rééducation.
- des lits dédiés aux AVC : ils permettent d’assurer non
seulement la surveillance, mais aussi les suites
thérapeutiques après passage dans les lits de soins
intensifs, et la mise en route ou la poursuite du projet
médico-social adapté à chaque patient.
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Missions de l’UNV
Prise en charge de l’AVC en U.N.V.
• Diagnostics précoces et précis.
• Investigations et mise en place des
traitements spécifiques.
• Prise en charge « cocooning »par l’équipe
soignante.
• Prévention des complications.
• Mise en route de la prévention secondaire.
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Missions de l’UNV
1.
2.
3.
4.
Afin d’assurer les missions de l’UNV
nécessité d’améliorer l’organisation de la
filière interne :
Service des urgences.
Environnement de l’U.N.V.
Articulation en amont.
Articulation en aval.
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1.
Service des urgences
• Formation des médecins sur la prise en charge
initiale des patients pouvant bénéficier de la
thrombolyse (dans les 3 premières heures)
• Accès prioritaire à l’imagerie 24h / 24h
• Collaboration avec les neurologues, les
cardiologues et la chirurgie vasculaire.
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2. Environnement de l’U.N.V.
• Accès prioritaire IRM – TDM 24h /24h.
• Exploration vasculaire par doppler continu.
• Echodoppler cervical, E.T.T dans les 24
premières heures.
• Accès à une unité de réanimation.
• Accès au S.A.M.U.
• Accès aux service de soins et rééducation.
…
43
• Accès en urgence aux services de
neurochirurgie et de chirurgie vasculaire.
• Accès en urgence à l’artériographie
cérébrale.
• E.T.O dans les 3 jours.
• Examens biologiques.
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4. Articulation en amont
• Information aux médecins généralistes.
• Journées d’informations au grand public.
45
5. Articulation en aval
• Préparation de la sortie :
Éducation AVK.
Prévention de la maladie vasculaire.
Conseils aux patients hémiplégiques par
l’équipe soignante (distribution d’un livret de
l’hémiplégique).
• Centres de rééducation.
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Présentation de l’ U.N.V.
à l’Hôpital de Carcassonne
Ouverture du service en juin 2008
1. Accueil en U.N.V.
1. Personnel Para Médical.
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1. Accueil de l’U.N.V.
• Accueil de 6 patients pour AVC et AIT
Séjours de courtes durées.
6 lits de soins intensifs. Stabilisation initiale de
l’AVC
10 lits dédiés de Neuro. Mise en route du
projet Médico-Social.
48
• Personnel UNV :
1 IDE et 1 AS pour 4 patients
Equipe commune avec l’USIC.
49
2. Personnel Para-Médical.
• Infirmière et Aide Soignante : La prise en
charge par l’Infirmière et l’Aide soignante en
binôme contribue à la ré autonomisation du
patient dans les activités de la vie
quotidienne.
• Prise en charge par kinésithérapeute.
• Prise en charge par orthophonistes.
…
50
• Prise en charge par psychologues.
• Prise en charge par Assistante Sociale.
L’intervention de l’équipe
multidisciplinaire est primordiale
dans la prise en charge de l’AVC
dès l’admission du patient.
51
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
52