Alcool - PISTES

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Santé, réduction des risques et usages de drogues No45 Trimestriel / 2 €
Plan addictions
Où est le social? / 2
“Le volet médico-social du plan
“est une coquille vide”/ 3
Alain Morel
Fuméede tabac, fumée
de cannabis et risques
morbides/6
Alcool
Des États généraux bien confidentiels / 9
Microstructures
médicales
: état des lieux / 12
Prévention duVHC
: questions de logiques / 14
Les associations
se mobilisent/ 16
RENCONTRES NATIONALES DE LA RDR
Des
“caramelos de coca”
pour la prise en charge des cocaïnomanes? / 20
Egus
une nouvelle dynamique/ 18

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Le plan présenté le 15 novembre par Xavier Bertrand, ministre de la santé, prévoit d’améliorer la prise en
charge et la prévention de toutes les addictions, celles liées aux produits (tabac, alcool, drogues illicites,
médicaments) mais aussi aux comportements comme le jeu. Swaps a interrogé Alain Morel, l’un des
experts chargés de sa conception, afin de déchiffrer son contenu.
SANTÉ PUBLIQUE
Les six priorités du plan
Le plan 2007-2011 pour la prise en charge et la prévention des addictions définit six priorités et prévoit pour chacune d’entre elles
une série de mesures, dont voici les principales:
priorité 1 Mieux prendre en charge les addictions dans les établissements de santé.
Le plan prévoit la mise en place de consultations spécialisées et d’équipes de liaison en addictologie dans les hôpitaux dotés
d’un service d’urgence; un service d’hospitalisation en addictologie pour 500000 habitants; un pôle d’addictologie dans chaque CHU;
la création d’un tarif de séjour adapté aux procédures de sevrage complexe.
priorité 2 Mieux prendre en charge les addictions dans les centres médico-sociaux destinés aux personnes dépendantes.
L’objectif est de rapprocher les dispositifs spécialisés en créant des Centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie
et de renforcer les structures existantes.
priorité 3 Articuler davantage l’offre de soins en ville avec les secteurs hospitalier et médico-social.
Un des objectifs est de mieux impliquer la médecine de ville dans la prise en charge des addictions.
priorité 4 Développer la prévention.
Le plan prévoit le développement en médecine de ville de la prévention de l’usage à risque de l’alcool; le développement des actions
de prévention à destination des femmes enceintes; le lancement d’une campagne d’information grand public; la mise en place
d’un numéro de téléphone unique dédié aux addictions (0820 03 33 33); le renforcement du rôle des associations.
priorité 5 Renforcer la formation des professionnels.
Une filière d’enseignement en addictologie sera mise en place dans le cursus des études médicales et l’enseignement en addictologie
sera développé pour les professions paramédicales et les travailleurs sociaux.
priorité 6 Renforcer et coordonner davantage la recherche en addictologie.
Le plan inscrit l’addictologie comme priorité dans les programmes de recherche clinique; introduit l’addictologie au sein du plan
de recherche sur le système nerveux central actuellement en préparation; prévoit une évaluation de l’impact sur la santé des addictions
sans substances, comme le jeu.
Plan addictions
Où est le social?
Renforcer et coordonner les dispositifs existants et déve-
lopper les ressources à toutes les étapes de la prise en
charge (prévention, dépistage, soins et accompagnement
médico-social): adopté à la mi-novembre en conseil des
ministres, le plan 2007-2011 de “prise en charge et de
prévention des addictions” se veut une réponse globale à
un enjeu de santé publique majeur. Selon Xavier
Bertrand, 77 millions d’euros y seront consacrés chaque
année, soit un budget sur cinq ans de 385 millions.
Comme l’a précisé le ministre de la santé en conclusion
de son intervention, “ce plan participe de la politique de
réduction des risques pour les usagers de drogue que le
gouvernement mène depuis 2002, avec trois objectifs :
limiter le nombre de nouveaux usagers, les traiter et les
aider à renoncer à l’usage de drogue et enfin réduire les
conséquences graves liées à cet usage” .
“Toutes les addictions sont à prendre en compte ” , qu’il
s’agisse des produits (tabac, alcool, drogues illicites,
médicaments) ou de comportements comme le jeu, a sou-
ligné M. Bertrand lors de l’installation de la Commission
nationale addictions.
Composée de professionnels de santé, et de représen-
tants des institutions et des associations, cette commis-
sion, qui aura la charge d’évaluer la mise en œuvre des
mesures du plan et leur efficacité, s’est réunie pour la
première fois le 15 novembre, dans la foulée du conseil
des ministres. Elle doit rendre un premier rapport “avec
des propositions opérationnelles” d’ici trois mois.

Swaps: Vous êtes un des cinq experts1sollicités par le
ministre de la santé pour rédiger un rapport sur lequel il
s’est basé pour établir le “plan addictions”. Que vous
inspire le résultat?
Alain Morel: Nous sommes bien obligés de constater que
ce plan est très déséquilibré, avec une grande priorité
vers l’hôpital. Nous assistons à ce que nous cherchions à
éviter, c’est-à-dire une surmédicalisation du domaine.
Pour moi, le volet médico-social du plan n’est qu’une
coquille vide.
Comment expliquer cet état de fait?
Il faut se rappeler qu’à l’origine de ce plan il y a la
deuxième phase du plan cancer annoncé en avril par le
Président de la République. Celui-ci partait du constat
que si on veut diminuer le nombre de cancers, il faut s’in-
téresser aux addictions. Et il s’agissait de la reconnais-
sance de l’addiction comme une maladie, et plus seule-
ment comme un problème “de lois et de règlements” ,
selon les propres termes de Jacques Chirac. Mais il
n’était fait référence qu’aux hôpitaux.
Nous avions accueilli avec une cer-
taine satisfaction cette annonce
tout en faisant remarquer que le
seul renforcement des ressources
hospitalières ne permettrait pas de
diminuer l’impact des addictions
sur les cancers. En effet, ce n’est
pas en soignant ces addictions dans leurs complications
durant la phase de dépendance lourde qu’on sera le plus
efficace, mais bien plus en se tournant vers la prévention
primaire et secondaire…
Donc nous avons beaucoup insisté pour que ce plan ne se
résume pas à un plan de renforcement des hôpitaux. La
DGS et le cabinet du ministre de la santé nous ont donné
des assurances et nous avons fait une cinquantaine de
propositions qui, pour un certain nombre, concernent
trois pôles: les hôpitaux, le médico-social et le
pôle “ville”. Pour les hôpitaux, les propositions
couvraient trois niveaux de réponses (voir
encadré proposition 1).
Quelles étaient vos propositions sur le plan médico-social?
Sur le volet médico-social, nos propositions tiennent en
trois axes: le premier consiste à renforcer le maillage des
futurs Centres de soins, d’accompagnement et de préven-
tion en addictologie (Csapa). Il s’agit d’un statut d’éta-
blissement unique dans lequel se retrouveront les CCAA et
les CSST. Ça ne veut pas dire qu’ils vont tous faire la
même chose, mais ils auront le même statut et des mis-
sions identiques pour une bonne part. Nous avons proposé
un Csapa pour 100000 habitants. Au-delà du chiffre, il
s’agissait d’offrir un minimum de services par territoire.
La mise en place des Csapa est donc acquise?
C’est pour 2007; le décret est en cours de finalisation.
Mais il faut rappeler que ça aurait déjà dû être fait il y a
quatre ans2.
Quels étaient les deux autres axes?
Deuxième axe, très important à nos yeux, le développe-
ment de l’intervention précoce. Il s’agit des premières
interventions à réaliser, en particulier auprès des jeunes
consommateurs, et plus globalement auprès des
consommateurs récents. Cette intervention précoce
repose sur la combinaison d’actions à la fois de profes-
sionnels du soin mais surtout de professionnels inscrits
dans la communauté au plus près des populations
concernées. Dans les établissements scolaires par
exemple, les infirmières scolaires, les médecins scolaires
et les assistantes sociales sont en capacité de repérer,
d’écouter et éventuellement d’orienter vers de premières
interventions, qu’il s’agisse de consultations comme
celles pour le cannabis ou de permanences qui ne sont
pas forcément sous forme de consultation.
Bref il s’agit de rapprocher les services des populations
qui en ont besoin et de rendre suffisamment compétentes
les ressources communautaires pour pouvoir mener à
bien ces premières interventions. Nous sommes en France
extrêmement faibles sur cette question capitale de l’in-
tervention précoce. Nous n’avons aucun service à part les
consultations cannabis, aucun développement rationnel,
pensé, organisé d’une telle stratégie.
3
1
1Jean-Pierre Lépine, Alain Morel,
François Paille, Michel Reynaud, Alain Rigaud
2La notion de Csapa était déjà évoquée
dans la loi de 2002
“Le volet médico-social du plan
“est une coquille vide”
Alain Morel
ENTRETIEN
“Nous avons beaucoup
insisté pour que ce plan
ne se résume pas à un
plan de renforcement
des hôpitaux”

Or c’est bien à ces moments-là, notamment à l’adoles-
cence, lorsque les consommations commencent, que l’on
peut agir pour aider ces usagers jeunes à être plus res-
ponsables, plus maîtres de la
situation et de leurs usages. Et ce
ne sont évidement pas les hôpi-
taux qui vont faire ça. Nous avons
donc proposé que des moyens
nouveaux soient attribués à ce
type d’intervention sous forme de personnels formés
s’ajoutant aux équipes des Csapa pour impulser, jouer un
rôle de pivot dans la constitution de cette intervention
précoce, de cette combinaison un peu complexe entre dif-
férents types d’acteurs.
Les discussions ont été longues, mais on nous avait
laissé beaucoup d’espoir.
Troisième axe?
C’est celui de l’hébergement thérapeutique que nous
avons souhaité très clairement, dès le début, ouvrir au-
delà de la seule question des communautés thérapeu-
tiques. Pour être plus clair, il s’agit de soins résidentiels,
de soins dans un cadre qui est celui d’un hébergement
collectif. Et à ce titre-là aussi,
nous sommes en France extrême-
ment en retard. Il existe en tout et
pour tout 400 à 450 places dans
le dispositif toxicomanie et autour
de 800 dans celui de l’alcoolo-
gie… En Espagne par exemple, on
compte 6000 places pour une quarantaine de millions
d’habitants. Par rapport à nos 1200 ou 1 300 places,
c’est sept fois plus.
Quand on regarde le plan, on n’y trouve que la création de
trois nouvelles communautés thérapeutiques, ce qui était
prévu depuis des années… Sur l’hébergement thérapeu-
tique autre que ces communautés thérapeutiques, il n’y a
rien. Sur le plan crack, rien sinon la pérennisation du
centre d’Ego, mais celle-ci est prévue depuis un an et il
ne s’agit que de l’entériner.
Sur l’axe de l’intervention précoce, qui était fondamental
à nos yeux, rien. Pire, nous nous trouvons devant une
vraie supercherie: il y a dans le plan une somme de
3,8 millions d’euros sur cet axe qui nous a fait croire un
moment que nous étions suivis, or il s’agit en fait d’un
transfert de lignes: ce sont les 3,8 millions d’euros
consacrés aux consultations cannabis, lesquelles exis-
tent déjà depuis deux ans, qui ont été mis dans le plan
sous cette forme. Donc rien, les équipes sur le terrain
n’auront pas l’ombre d’un moyen nouveau.
Comment expliquer ce blocage?
Sur le fond, c’est inexplicable. Sur le processus, je com-
prends maintenant ce qui s’est passé. La responsabilité
en revient à la DGS, et en particulier au bureau des pra-
tiques addictives. Il n’a soutenu aucun des besoins que
nous avons fait remonter. Sur l’hébergement thérapeu-
tique, nous avons su qu’il a tenu devant le cabinet du
ministre un discours mettant en doute l’intérêt de cet
outil. Il ne nous en avait pourtant rien dit. Donc non seu-
lement il ne nous a pas suivis, mais il nous a même
contredits. Sur l’intervention précoce c’est la même
chose. Et quand une administration centrale qui détient
un tel pouvoir se met dans une posture aussi négative
vis-à-vis du terrain, des acteurs, des besoins, le résultat
est catastrophique.
Vous ne vous attendiez pas à un tel blocage?
On avait pas mal travaillé ces dernières années. La Mildt
était partie dans des directions qui répondaient surtout à
des commandes politiques, mais au moins il y avait des
objectifs. Sur le développement des consultations canna-
bis, par exemple, on a réussi à travailler ensemble. Il en
est sorti des choses intéressantes, avec des réponses pas
uniquement tournées vers l’abstinence mais vers l’ac-
compagnement et la gestion des consommations, ce qui
est assez nouveau.
Sur le plan des communautés thérapeutiques on était
très mal parti. C’était typiquement le genre de mesure
censée répondre à une commande politique qui était,
pour résumer, “donnez-nous de l’abstinence parce qu’il y
a trop de substitution en France” . En travaillant active-
ment avec des personnes au sein de la Mildt et même à
cette époque-là avec la DGS, nous avons pu infléchir le
projet. Le positionnement de ces communautés thérapeu-
tiques en tant qu’alternative à la substitution a été aban-
donné. C’est une autre voie qui a été retenue, avec ou
sans substitution.
On avait donc avancé sur un certain nombre de dossiers.
Mais la Mildt est aujourd’hui en grande difficulté, elle n’a
plus la main sur les dossiers, et la DGS a pris les choses
en mains d’une façon extrêmement négative.
Il faut maintenant espérer un déblocage au niveau politique.
La commission de suivi peut-elle faire évoluer le plan?
Nous avons bataillé pour l’avoir depuis la Conférence de
consensus sur les traitements de substitution. J’avais
demandé à l’époque que nous ayons un comité de suivi
des conclusions pour conserver la dynamique qui s’était
instituée. C’est mis en route aujourd’hui, deux ans et
demi plus tard, mais c’est devenu une énorme machine
puisque, entre titulaires et suppléants, elle doit compter
4
“La DGS – et en particulier
au bureau des pratiques
addictives – n’a soutenu
aucun des besoins que
nous avons fait remonter”
“Nous sommes en France
extrêmement faibles
sur la question capitale
de l’intervention précoce”

entre 80 et 100 personnes, avec des sous-commissions
dont on ne connaît pas encore les thèmes. C’est le type
même d’organisme qui peut très bien produire un sem-
blant de concertation.
Quels sont les risques de la surmédicalisation que vous
évoquiez tout à l’heure?
Minimiser, pour ne pas dire plus, la dimension non stric-
tement médicale de la question, c’est rendre un très
mauvais service à l’ensemble de la politique publique en
matière d’addiction, un très mauvais service aux
acteurs, qui vont se retrouver de plus en plus en tension
avec l’hôpital.
Et puis c’est substituer une illusion dans l’opinion
publique à une autre.
L’illusion c’était jusqu’à présent que la loi allait per-
mettre d’empêcher ou de réguler des consommations. La
réalité montre que ce n’est pas vrai. Aujourd’hui s’y sub-
stitue l’illusion que le médical va
résoudre cette question de l’ad-
diction. Mais c’est une idiotie:
nous sommes tous des consom-
mateurs de substances… et nous
savons bien que le plus souvent
ce n’est pas une maladie! Nous savons bien aussi que la
dépendance n’est pas qu’un problème biologique. Bien
sûr il y a une composante biologique et médicale, mais ce
n’est qu’une composante. Vouloir surmédicaliser la ques-
tion de la dépendance est une erreur. C’est retirer des
capacités d’intervention des personnes qui ont des pro-
blèmes dans leur consommation, les priver d’une respon-
sabilité et d’une capacité d’intervention.
Pour autant, cette dimension médicale existe bel et bien…
On a en effet trop refusé cette dimension dans le passé.
C’est important d’être au fait des avancées de la neuro-
biologie et des médicaments sur ces questions. Mais ne
passons pas d’un extrême à l’autre. Il faut pouvoir inté-
grer ces éléments-là dans une vision vraiment globale,
c’est à dire à la fois psycholo-
gique, sociale et biologique, mais
aussi en termes de risques et de
plaisir recherché. Nos comporte-
ments ne sont pas animés uni-
quement par le goût du risque…
Et si on ne part pas de ces réalités
non pas biologiques mais humaines, des réalités de vie
tout court, si on ne part pas de là, on a une vision complè-
tement inversée. On ne voit plus le problème qu’à travers
le prisme de pathologies qui existent mais qui sont mino-
ritaires par rapport à l’ensemble des consommateurs.
C’est une vision totalement déformée, qui ne permet pas
d’intervenir en particulier par rapport au moment clé où
s’amorcent progressivement des problèmes de consom-
mation puis une éventuelle dépendance.
D’autres aspects du plan vous ont-ils déçu?
Nous avions il y a quelques années un numéro commun,
le Datis, un accueil téléphonique pour l’ensemble des
problèmes d’addiction. La Mildt et le nouveau gouverne-
ment avaient décidé il y a peu de le décomposer en
Drogue info service, Cannabis écoute, Alcool écoute… Et
là, ce n’était pas dans nos propositions, mais le ministre
a estimé qu’il fallait remettre en place un numéro unique.
Tout cela coûte de l’argent (1 million d’euros), et ça
épuise ceux qui travaillent dans ce genre de services.
Plus grave, la mesure 13 préconise la “mise en place des
médecins relais”. Il s’agit là de la connexion avec la loi de
prévention de la délinquance qui est en train d’être votée
par le Parlement. Des personnes formées, il y en a pour-
tant déjà dans beaucoup de départements. Ça s’appelle
les services d’injonction thérapeutique, ça existe depuis
longtemps. Là, on sort du chapeau des médecins – pour-
quoi des médecins et pas des psychologues? – qui vont
être mandatés par la justice non seulement pour orienter
mais en plus pour contrôler la réalisation du programme
thérapeutique. C’est repartir là encore dans une nouvelle
illusion, celle de croire qu’on peut obliger les gens à se
soigner même s’ils n’y sont pas décidés. On pensait en
avoir fini avec ce genre de lunes.
Ceci non plus n’avait jamais été évoqué dans aucune dis-
cussion. Nous avons découvert ça en lisant le plan.
Des sujets sont-ils “passés à la trappe”?
Plusieurs problèmes importants n’ont en effet pas été
résolus. Par exemple la question des affections longue
durée (ALD). Ce que nous souhaitions, c’est que l’addic-
tion lourde soit considérée comme une ALD. Prenons un
héroïnomane sous traitement de substitution, on sait très
bien qu’il en a pour longtemps avec son traitement et il
paraît donc logique que cela rentre dans le cadre de l’ALD
et donc des remboursements à 100%.
On nous a dit que l’assurance maladie serait difficile à
convaincre et qu’il fallait passer d’abord par la Haute
autorité de santé pour obtenir un avis. C’est le type même
de problèmes pour lesquels nous avons besoin de
réponses rapides et qui sont remis aux calendes
grecques.
Je ne crois pas être trop sévère, mais je suis très déçu.
PROPOS RECUEILLIS PAR NESTOR HERVÉ
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“Plusieurs problèmes
importants n’ont pas été
résolus. Par exemple
la question des affections
longue durée”
“La commission de suivi est
le type même d’organisme
qui peut très bien produire
un semblant de concertation”