fiche d`etat de sante general

FICHE D’ETAT DE SANTE GENERAL
Nom :
Prénom :
Taille :
poids :
Adresse :
Téléphone :
Email :
Age :
H/F
Historique des maladies, opératons, blessures :
Soulignez celles que vous avez eues durant les 2 dernières années :
Etes-vous enceinte ?
Etat de santé général - veuillez cocher svp
Tension élevée
maladie vasculaire
anxiété dépression crampes
problème de circulaton sanguine cancer
asthme
problèmes
1. de digeston ;
2. de dos ;
3. de colonne vertébrale ;
4. osseux/artculatons ;
Autres troubles :
maux de tête ; dos ; cou ; épaules ; torse ; abdomen ; hanche ; pelvis ; partes génitales ; fessier ;
coccyx ; bras ; coudes ; mains ; jambes ; genoux ; pieds ; Autres :
Caractéristques et apparences de la douleur et localisaton :
Médicaments pour :
Signature
Fait à
le
CONTRE-INDICATIONS AU MASSAGE THAILANDAIS OU A LA PRATIQUE DU YOGA
Conditons physiques interdisant la pratque du massage Thaïlandais ou du Yoga:
-
Blessure ou infammaton grave d’un ou plusieurs muscles
-
Tout ce qui touche l’appareil osseux telles que fractures, fssures ou fêlures.
-
Fièvre
-
Varices (uniquement pour Massage)
-
Maladies contagieuses de la peau (uniquement pour le massage)
-
Intoxicaton due à l’alcool ou aux drogues
Conditons physiques nécessitant une atestaton de votre médecin traitant garantssant que vous
pouvez recevoir un massage thaïlandais :
-
Cancer
-
Mauvais état de santé général
-
Femmes enceintes
Le Client est tenu à donner des informatons exactes sur son état de santé et, le cas échéant, à
fournir au Pratcien une atestaton ou un certfcat médical de son médecin traitant afn de pouvoir
recevoir un massage thaïlandais ou pratquer le Yoga.
Ce rapport sur l’état général du Client permet au Pratcien de mieux cerner les besoins de son Client.
Ces informatons l’aideront également à pratquer le massage thaïlandais avec aisance afn de faciliter
la détente tout en visant à soulager certaines douleurs ou malaises d’ordre bénin. En aucun cas ce
questonnaire n’est destné à établir un diagnostc dont l’objectf serait de traiter ou guérir une
maladie grave d’ordre physique ou mental.
Le Client certfe avoir bien pris connaissance de la parte « contre-indicatons » et avoir rempli
correctement la fche «état de santé ».
Le Client
Nom
Signature
Prénom
Date et lieu