Questionnaire

Questionnaire santé
Pour m’assurer du bon déroulement de votre massage j’ai besoin que vous répondiez
sincèrement à quelques questions.
Les informations personnelles seront bien sûr confidentielles et non-partagées.
Je vous demanderai lors des prochaines visites de m’indiquer tout changement éventuel
associé à ce questionnaire.
₀ Mr ₀ Mme ₀ Mlle
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
Adresse COMPLETE :
N° Tel :
E-mail :
Profession :
Comment m’avez-vous connu ?
Est-ce votre premier massage ? OUI – NON
Si NON, quel type de massage avez-vous déjà reçu ?
Quelle est la raison de votre venue et vos attentes particulières envers le massage ?
Oui
Non
Précisions éventuelles
Blessures, brûlures, coupures, plaies
Psoriasis, eczéma, éruption cutanée
Déchirure musculaire
Ecchymoses
Traumatisme cervical
Douleur abdominale les deux premiers jours du cycle
Problèmes cardiaques
Dépression
Sida, fatigue chronique, système immunitaire faible
Tensions musculaires
Grossesse
Allergies

Maladies chroniques
Fracture
Infection bactérienne ou virale
Infection urinaire
Hémophilie, insuffisance rénale
Bronchite
Maladie relative aux os et au squelette (ostéoporose,
spondylite)
Opération il y a moins de 3 mois
Inflammation
Foulure, entorse
Nausées et douleurs abdominales
Diabète
Tuberculose, blessure ouverte, hémorragie, varices,
phlébites ou tension artérielle élevée, épilepsie
Fièvre
Zona
Pneumonie
Etat fébrile
Infarctus, AVC
Maladie contagieuse
Consommation d’alcool
Tumeur, cancer
0 Je reconnais avoir répondu de manière honnête et sincère à ce questionnaire et
m’engage à avertir Mlle Mégane AVIGNON en cas de modification de mon état de santé
lors des prochains massages.
0 Je reconnais avoir pris connaissance de l’unique obligation de moyen et non de
résultat du soin réalisé par Mlle Mégane AVIGNON.
Fait le: A:
Signature du client :