05/01/2016 BODAS Louis L2 CR : Juliette Phélip Santé

SANTÉ SOCIÉTÉ HUMANITÉ – La dimension éthique de la relation médecin-malade
05/01/2016
BODAS Louis L2
CR : Juliette Phélip
Santé Société Humanité
Pr. Pierre LE COZ
10 pages
La dimension éthique de la relation médecin-malade
Modalités d'examen :
―Épreuve rédactionnelle de 2 heures, notée sur 20.
―3 questions, une à traiter, au choix.
Examen de l'an dernier :
―Quelles sont les exigences éthiques qui régissent la pratique du prélèvement d'organe ?
―Qui décide à la place du nouveau-né ?
―Que peut-on dire à un patient qu'il va mourir ?
Rattrapage septembre 2015 :
―Les émotions sont-elles nuisibles à la qualité de la relation avec le patient ?
―Peut-on déroger au principe du respect de l'autonomie du patient au motif que ce dernier est atteint
d'une maladie psychiatrique ?
―Le médecin doit-il dissuader un patient de refuser un soin ?
La réponse à la question doit comporter :
―Une introduction
―Deux parties (pour aborder le sujet dans deux angles différents).
―Une conclusion : qui récapitule l'intégralité de l'argumentation. C'est un élément clé de l'argumentation
(elle nous indique ce qu'il faut retenir de tout cela). Il ne faut pas la négliger.
Conseils :
―Il faut valoriser la copie à l'aide de références culturelles (livres, films …).
―Il ne faut pas utiliser trop d'auteurs ou de concepts, mais plutôt construire un cheminement progressif
et personnel.
―Il faut écrire lisiblement, sans abréviation.
―Il faut éviter les banalités.
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Plan
A. Considérations préliminaires sur l'éthique
B. Le principe d'autonomie
C. Le principe de bienfaisance
D. Le principe de non-malfaisance
E. Le principe de justice

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A. Considérations préliminaires sur l'éthique
C'est une philosophie morale, une réflexion sur ce qui est bien/mal, juste/injuste, tolérable/inacceptable.
Les philosophies se répartissent en deux champs en éthique : l'éthique normative et l'éthique appliquée.
L'éthique normative regroupe les normes, les valeurs auxquelles doit se plier notre comportement, notre vie
pour qu'elle soit ajustée aux attentes légitimes des autres à notre égard.
Elle recherche quelles sont les normes fondamentales, universelles, et s'il existe des principes universels. Ce
sont des interrogations sur nos devoirs envers autrui d'une manière générale.
Les patients que l'on peut rencontrer s'attendent à ce qu'on les laisse s'exprimer, qu'on les respecte, qu'on ne
les agresse pas, que l'on soit bon avec eux s'ils sont dans un état de fragilité.
Kant était de ceux qui pensent qu'il faut faire honneur à l'humanité.
Elle s'interroge également sur les sources de nos jugements de valeur, normatifs et évaluatifs, ce sur quoi ils
sont fondés :
―Sur la société ?
―Viennent-ils de Dieu ?
―Sur les émotions ? (qui prennent de plus en plus de place dans les jugements moraux selon le prof).
L'éthique appliquée est celle dont on parle le plus dans les médias (éthique de l'entreprise, comité d'éthique du
foot …). Elle se décline sous différentes formes :
―La bioéthique qui concerne les réflexions autour de la manipulation des éléments du corps humain.
Exemples : gestation pour autrui, transplantation d'organes, diagnostic pré-implantatoire, recherche
sur l'humain, animal, recherche sur l'embryon …
―L'éthique sociale qui concerne des débats de société. Exemples : homoparentalité, circoncision,
prostitution, toxicomanie, les salles de shoot …
―L'éthique environnementale qui porte sur des modes de vie susceptibles d'avoir des répercussions sur les
générations futures. Exemples : OGM, nanotechnologies, champs magnétiques, perturbateurs
endocriniens …
―L'éthique médicale qui porte sur les questions que les médecins se posent, depuis les débuts de la
médecine (Hippocrate) . Exemples : euthanasie, refus de soin, avortement, annonce des mauvaises
nouvelles…
En éthique médicale on va s'interroger sur les attentes légitimes des patients. Certains philosophes ont donc
essayé de les élucider.
Exemple : « Les sacrifiés de l'Alabama », 1972 :
Il a été publié dans un article du New York Times que des noirs américains étaient utilisés comme des cobayes
dans une expérimentation qui durait depuis 1932 (40 ans), dont beaucoup étaient morts. Ces personnes étaient
atteintes de la Syphilis, et on les a volontairement privé de cette information. Pour rappel, Flemming avait déjà
découvert la pénicilline et en 1945, un traitement « miracle » contre cette maladie fut l'objet du prix Nobel de
médecine. Les chercheurs ont donc voulu garder une population malade pour améliorer des connaissances
épidémiologique de la maladie (CR : pour voir comment évoluait la syphilis avec le vieillissement) et en ont
donc fait une sorte de « groupe témoin ».
Il y a eu un vrai choc sur l'opinion publique à l'époque, cette expérience rappelant les expériences des Nazis au
cours de la seconde guerre mondiale.
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Des réflexions importantes ont ainsi été menées sur ce sujet, et c'est de là qu'ont pu émerger les 4 principes de
l'éthique, les 4 attentes morales légitimes des patients qui ont été bafouées au cours de cette expérimentation :
―L'autonomie de ces patients n'a pas été respectée, leur consentement n'a pas été donné (qui voudrait le
donner pour ce genre d'expérience?). On a bafoué la valeur de la liberté.
―La bienfaisance n'a pas été respectée, ces gens malade ayant été privé d'un traitement qui les aurait
certainement guéri.
―Les chercheurs ont été malfaisant envers des personnes de l'entourage de ces patients, qui ont pu être
contaminé par la maladie. Le mal a été aggravé.
―La justice n'a pas été respectée, il y a eu racisme dans cette affaire et le peuple noir a eu des excuses
officielles du président Clinton pour cette expérience. C'est un manquement à l'égalité, puisqu'aucun
individu blanc n'a fait parti de l'expérience.
On peut donc dégager de ceci des valeurs morales qui, peu importe la culture, la religion, sont et seront valables
pendant encore très longtemps, puisque tout le monde s'accorde à dire que ce genre de pratique est intolérable.
La morale n'est donc pas si relative, il existe des éléments récurrents,invariants, des principes qui seront
valables pendant encore longtemps, de manière universelle.
Le prof conseille le livre « Les principes de l'éthique biomédicale », qui est incontournable en éthique
biomédicale. Ce livre a été mis à jour de nombreuses fois et est donc très complet.
Les valeurs qui ont une dimension prescriptive (normative) sont les suivantes :
―Le principe d'autonomie
―Le principe de bienfaisance
―Le principe de non-malfaisance
―Le principe de justice.
B. Le principe d'autonomie
Le principe d'autonomie prescrit de s'engager à faire participer le patient au processus de décision.
« Auto » = moi et « nomos » = loi, c'est le patient qui a le choix. Il faut entendre ses opinions, ses croyances
religieuses, certains n'aiment pas les médicaments, les vaccins.
Il existe deux visions de l'autonomie, qui se basent sur deux écoles de pensées :
―Une vision restreinte : l'autonomie n'est pas une liberté totale, mais plutôt une liberté conforme à la
raison (elle doit être rationnelle, raisonnable). Elle ne peut pas être fantaisiste (le complotisme par
exemple). L'action autonome est celle qui est conforme à la raison (rationalisme). Exemple : une
femme de la culture a utilisé pour 40000€ de facture de taxi payée par l'État : cela ne relève pas de
l'autonomie, puisque ce n'est pas raisonnable. Ceci est donc une position rationaliste de l'autonomie.
―Une vision élargie : l'action autonome est celle qui n'a pas été contrainte par l'extérieur. Ceci est une
position libertariste.
Exemple s :
―Le médecin rationaliste suggèrera à des parents qui refusent la vaccination de changer d'avis. Le
médecin libertaire les laissera choisir ce qu'ils veulent faire.
―Pour les témoins de Jéhovah, un médecin rationaliste cherchera à convaincre le patient d'une
transfusion nécessaire puisque son opinion n'est pas rationnelle. Le médecin libertaire le laissera
choisir.
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Deux pré-requis en éthique médicale :
➢La réflexion éthique suppose une culture laïque et individualiste.
Descartes : « Je pense donc je suis ».
Dans d'autres cultures cependant, l'individu est subordonné au groupe. Il tire son existence de la communauté.
L'éthique ne peut donc pas valoir pour ce genre de culture.
La culture doit être laïque ce qui suppose que l'on est pas obligé de croire en Dieu, en ce que racontent les
religions, qu'il n'y a pas de théologico-politique (la théologie est autre chose que la politique). La laïcité
considère que tous les individus font parti de la société même s'ils sont athée ou agnostique.
Elle doit également être individualiste parce qu'on considère que le but de la vie humaine est de développer
notre talent, notre potentialité, que l'individu a la valeur suprême, alors que dans le communautarisme,
l'individu est subordonné au bien du groupe. L'individu doit pouvoir développer sa personnalité dans le but
d'être émancipé de toute direction étrangère.
➢La médecine n'est pas que l'affaire des médecins.
Sinon, à quoi bon écouter les patients, les psychologues, les philosophes ?
Le médecin n'est pas l'éthique incarné, il n'est pas le seul à pouvoir intervenir sur le plan éthique. Ceci est la
manière dont le médecin se proclamait auparavant, jusqu'à l'affaire de l'Alabama dans les années 1970 où le
pouvoir médical est entré en crise.
Exemple d'un film récompensé au festival de Cannes, Johnny Got His Gun, Dalton Trumbo, 1971 :
Il met en relief la problématique la plus tragique de l'éthique médicale. Un homme tronc, défiguré à la suite
d'une déflagration à la suite de la guerre, voudrait mourir mais ne peut pas s'exprimer. Une infirmière saisie de
compassion voit transparaitre une supplication dans le regard du patient et aimerait abréger ses souffrances.
Cependant, le pouvoir médical s'impose et l'homme est condamné à vivre comme cela tout le reste de sa vie.
Encore aujourd'hui, de nombreuses personnes ont une vie de ce type de problématique (patients vivants
uniquement grâce à des machines), et le corps médical ne peut pas être le seul décisionnaire de ce type de
situation.
Il y a donc 2 versions du principe d'autonomie : les rationalistes et les libertaires qui sont deux extrêmes dont
il convient de trouver le juste milieu.
Selon Kant (rationaliste), les attitudes qui ne sont pas universalisables ne sont pas réellement « autonome ».
Cela veut dire qu'à chaque fois que l'on prend une décision, il faut se demander : « Est-ce qu'on peut avoir un
monde où chacun agirait de la même manière que moi ? ».
Il existe des exemples de comportement que le rationaliste ne considèrera pas comme autonome :
―Le refus d'un soin vital (témoins de Jéhovah),
―Le manquement aux promesses,
―La gloutonnerie (ne respecte pas son corps),
―L'ivrognerie,
―La servilité (être servile vis-à-vis d'un chef est faire porter atteinte à la dignité des personnes ; une
femme servile à son mari a sa part de responsabilité selon les rationalistes),
―La prostitution,
―La consommation de drogues,
―La mutilation corporelle,
―La location d'utérus …
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L'autonomie suppose l'exercice de la réflexion. Le médecin a une vertu cardinale : l'indépendance. Il n'a
d'ordre à recevoir de personne. :
« L'officier dit : “ne raisonnez pas, exécutez !“
Le percepteur : “ne raisonnez pas, payez !“
Le prêtre : “ne raisonnez pas, croyez !“
Je réponds : l'usage public de notre propre raison doit toujours être libre, et lui seul peut emmener les lumières
parmi les Hommes ». (Kant, Qu'est-ce que les lumières?)
Les conséquences du principe d'autonomie sont que l'on doit être informé sur la nature exacte de sa maladie.
Cette information a du sens lorsqu'elle est au service de la liberté. Cette information peut permettre de :
―Régler sa succession,
―Choisir une personne de confiance,
―Rédiger ses directives anticipées,
―Réaliser un dernier voyage,
―Revoir des proches pour leur dire adieu,
―Se suicider …
Cette école de pensée rationaliste a été critiquée sur deux points essentiellement:
―Le manque de réalisme : les hommes ne se conduisent pas de façon rationnelle.
―Le risque de dérive normative à vouloir imposer la raison aux peuples (qui sont sujets à des passions,
de l'imaginaire).
C'est une illusion dans ce sens ou il y a dans les conduites humaines des facteurs leur donnant l'impression
d'être libre, alors qu'ils sont en réalité influencés psychologiquement.
Ceci a été développé dans le livre Petit traité de manipulation à l'usage des honnêtes gens (2002). Les auteurs
ont voulu montrer que lorsqu'on pense être libre, il n'est pas exclu que nous soyons en réalité manipulés.
D'après ce livre, certains facteurs vont rendre nos décisions plus « engageantes » :
―Le caractère public de notre engagement : quand les autres nous regardent, que nous prenons une
décision, il est plus difficile de s'en désengager, même si elle est mauvaise.
―Le caractère explicite de notre engagement. Exemple : si on dit « on se revoit Lundi à 10h », on est
obligé d'y être, alors que si on est plus vague, on pourra se désengager plus facilement.
Exemple :
Une institutrice doit quitter la salle de classe plus tôt et demande aux élèves de penser à éteindre la lumière de
la salle avant de partir. Le lendemain matin, la maitresse trouvera la lumière allumée, car les élèves étaient
plusieurs et il n'existe pas de responsabilité collective (« Si tout le monde est responsable, personne ne se sent
responsable »). Si l'institutrice demande à un élève désigné d'éteindre la lumière : il s'engage alors
publiquement et explicitement, et sera plus susceptible de l'éteindre.
La manipulation consiste à faire consentir une personne à ce qu'on attend d'elle, la faire consentir « librement »,
chose que l'on va retrouver dans diverses campagnes publicitaires, des campagnes de dons etc.
Une décision que nous croyons libre est plus « engageante ».
Il existe d'autres facteurs qui font qu'une décision n'est jamais complètement libre :
―Le caractère irrévocable
―Le caractère répétitif (si on consent plusieurs fois à un acte, il est plus probable qu'on le réitère de
nouveau à chaque fois)
―Le sentiment d'être libre
―Conséquences de notre décision (si on donne de l'argent à une secte à plusieurs reprises, on ne voudra
pas croire que l'on s'est trompé car ce serait admettre que l'on a perdu de l'argent, donc on va préférer
continuer)
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