etude radio-anatomique de la veine sus

UNIVERSITE DE NANTES
_._
FACULTE DE MEDECINE
_._
MAITRISE DE SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M.
_._
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D'ANATOMIE, D'IMAGERIE ET DE
MORPHOGENESE
Année 2000 - 2001
ETUDE RADIO-ANATOMIQUE DE LA
VEINE SUS-HEPATIQUE MEDIANE
par Sylvie METAIRIE
Laboratoire d'anatomie de la faculté de médecine de Nantes :
Pr. Joël LEBORGNE
Pr. Jean-Michel ROGEZ
Pr. Roger ROBERT
Pr. Olivier ARMSTRONG
Autres enseignants :
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr. F. CAILLON
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. de KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. D. DUVEAU
Pr. Y. HELOURY
Pr. P.A. LEHUR
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. D.RODAT
REMERCIEMENTS
A Stéphane LAGIER et Yvan BLIN sans qui rien de tout ceci
n’aurait été réalisable. Merci pour le temps et l’énergie
souriante que vous m’avez offerts sans compter.
A Marie-Claude GARCON : merci pour tout et encore plus.
A Cécile CAILLARD : pour nos scanners communs.
Au professeur ROGEZ : pour son soutien constant.
Au Professeur LEBORGNE : pour m'avoir laisser travailler sur
cet organe passionnant qu'est le foie.
«La chirurgie d’exérèse du foie n’a pu devenir une
possibilité qu’après que les anatomistes aient établi, sur
des bases indiscutables, que le foie est un organe
segmenté avec une distribution bilio-vasculaire bien
délimitée par des plans de clivage bien définis. »
TON THAT TUNG
PLAN
INTRODUCTION
RAPPELS ANATOMIQUES
• Segmentation hépatique
• Segment IV
MATERIELS ET METHODES DE DISSECTION
• Dissection sur cadavre formolé
• Dissection sur cadavre frais
• Méthodes d’imagerie
RESULTATS ET DISCUSSION
• Dissection sur cadavre formolé
• Dissection sur cadavre frais
• Corrélations anatomo-scannographiques
CONCLUSION
REFERENCES
INTRODUCTION
La chirurgie hépatique est une spécialité en pleine expansion qui a
fait des progrès considérables ces dix dernières années. Même si la
technologie moderne y est pour beaucoup, c’est toujours sur une
anatomie encore mieux maîtrisée que se base la réalisation des
segmentectomies hépatiques, comme la segmentectomie IV.
L’architecture interne du foie est composée de 8 segments
combinés en secteurs, eux-mêmes séparés par des scissures où
passent les veines sus-hépatiques.
La structure interne du foie a été éclaircie par les publications de
McIndoe and Counseller (1927), Ton That Tung (1939), Hjörstjö (1931),
Healey and Schroy (1953), Goldsmith and Woodburne (1957), Couinaud
(1957) et par Bismuth and al (1982).
La description de Couinaud reste la plus complète, la plus exacte
mais aussi la plus utilisée comme base de la chirurgie hépatique réglée.
La segmentectomie IV reste une hépatectomie difficile. Nous avons
trouvé enrichissant d’étudier les variations anatomiques du tronc veineux
sus-hépatique commun (médian et gauche), en s’intéressant plus
particulièrement à la veine sus-hépatique médiane. Nous allons tenter de
préciser dans quelles mesures le radiologue peut apporter des
informations anatomiques cruciales dans le bilan préopératoire d’une
segmentectomie IV.
RAPPELS ANATOMIQUES
Segmentation hépatique
La segmentation hépatique est basée sur la notion de territoires
vasculaires autonomes. Entre deux segments hépatiques existent des
plans de clivage qui ont valeur de scissure fonctionnelle.
Le foie possède deux pédicules vasculaires : l’un sus-hépatique
purement veineux et un sous-hépatique comportant le tronc porte,
l’artère hépatique propre et la voie biliaire principale. Ces deux pédicules
n’ont pas une distribution superposable mais s’intriquent comme les
doigts de deux mains croisées.
Les 3 veines sus-hépatiques majeures qui courent dans les
scissures divisent le foie en quatre secteurs, recevant chacun un
pédicule artério-portal.
La scissure principale contient la veine sus-hépatique médiane qui
va du milieu du lit vésiculaire en avant au bord antérieur gauche de la
veine cave inférieure supra-hépatique en arrière. Cette scissure
principale sépare les foies droit et gauche. Les foies droit et gauche sont
parfaitement autonomes sur le plan artério-portal et biliaire.
Ces deux foies sont à leur tour divisés en secteurs par la
distribution artério-portale.
La veine portale droite, circulant dans un plan frontal, sépare le foie
droit en 2 secteurs (antérieur ou antéro-médian et postérieur ou postérolatéral) eux même divisés en 4 segments par la veine sus-hépatique
droite qui coure dans la scissure droite, les segments IV, V, VI et VII.
La veine portale gauche sépare le foie gauche en 2 secteurs
supérieur et postérieur (segments II et III).
Le huitième et dernier segment hépatique est le lobe caudé ou lobe
de Spiegel ou segment I. Il représente la partie postérieure du foie qui
entoure la veine cave inférieure rétro-hépatique. Il se draine le plus
souvent par de nombreuses petites veines sus-hépatiques qui se jettent
directement dans la veine cave inférieure (pas de relais par une veine
sus-hépatique majeure).
Segmentation hépatique –Blumgart
Segmentation hépatique fonctionnelle selon Couinaud
Segment IV
Le segment IV est la partie médiane du foie situé sur l’axe
vasculaire porto-cave. Bien que faisant partie du lobe droit du foie, la
segmentation hépatique de Couinaud lui confère son appartenance au
foie gauche.
D’architecture pyramidale à base inférieure, le segment IV s’étend
sur toute la hauteur du foie : du hile hépatique, qu’il surplombe en bas,
jusqu’à la confluence veineuse cavo-sus-hépatique médiane en haut.
Sur la face antérieure du foie, ses limites sont constituées par :
à gauche : l’insertion glissonienne du ligament falciforme
et à droite : une ligne virtuelle allant de l’encoche du fond
vésiculaire, au bord inférieur du foie, au bord gauche de la
veine cave inférieure supra-hépatique.
Sur la face inférieure du foie, le segment IV est limité par :
à gauche : la scissure ombilicale
à droite : une ligne passant au centre du lit vésiculaire et
par le toit de la convergence biliaire, dans le hile
hépatique.
Vues schématiques des faces antérieure et inférieure du segment IV
Le segment IV est donc la portion de parenchyme hépatique situé
entre les veines sus-hépatiques médiane et gauche.
La segmentectomie IV doit s’inscrire dans des limites anatomiques
précises, prenant en compte les afférences vasculaires et biliaires,
notamment à la face postérieure du foie, afin de ne pas laisser de
parenchyme hépatique exclu.
Le drainage veineux du segment IV du foie se fait classiquement
par le biais de la veine sus-hépatique médiane qui assure également le
drainage de la partie interne du secteur droit (segments V et VIII du foie).
La veine sus-hépatique médiane chemine dans la scissure
principale. Elle dessine un plan oblique passant par la veine cave
inférieure en arrière, croisant le milieu du pédicule hépatique et le fond
de la fossette vésiculaire en avant.
Certaines variantes anatomiques de la configuration modale du
confluent cavo-sus-hépatique peuvent modifier la tactique chirurgicale à
adopter afin de réaliser une segmentectomie IV. En effet, le contrôle
extra-hépatique de la veine sus-hépatique médiane représente un
préambule indispensable avant de débuter l’hépatotomie dans ce type
de résection hépatique réglée.
Nous avons donc pensé qu’il serait intéressant d’étudier les
variations anatomiques de distribution du confluent cavo-sus-hépatique
médian et gauche.
Dans leur distribution modale, les veines sus-hépatiques majeures
s’abouchent à la face antérieure de la veine cave sus-hépatique par 2
orifices : la veine sus-hépatique droite et le tronc commun des veines
sus-hépatiques médiane et gauche. Ce tronc commun est plus ou moins
long et ses deux branches de division drainent des secteurs hépatiques
variables.
Segmentation hépatique fonctionnelle selon Couinaud
MATERIELS ET METHODES DE DISSECTION
Dissection sur cadavre formolé
Une dissection a été menée sur un sujet formolé de sexe masculin.
Le sujet ne présentait aucun antécédent de chirurgie sus-méso-colique.
Il a été pratiqué une sterno-laparotomie médiane associée à une
large libération de l'auvent costal afin de dégager la région sushépatique et en particulier les rapports entre le foie, le diaphragme et le
confluent veineux cavo-sus-hépatique.
Sans léser ni le foie ni le diaphragme, il a été réalisé une dissection
aux ciseaux afin de libérer les trois veines sus-hépatiques majeures. La
première manœuvre a consisté en une libération complète de foie par
section du petit omentum puis des ligaments triangulaires droit et
gauche. L’abord le plus aisé du tronc commun sus-hépatique s'est fait
par la gauche. Il n’a pas été nécessaire de contrôler la veine cave
inférieure sus-hépatique.
Cette dissection a été poussée jusqu’en intra-hépatique afin de
libérer le confluent veineux commun médian et gauche.
Dissection sur cadavre frais
1) Premier sujet
Cette dissection a été menée sur un sujet de sexe féminin dénué
d’antécédents chirurgicaux de la région sus-méso-colique.
La voie d’abord fût une sterno-laparotomie avec section des dernières
côtes droites afin de dégager la région hépatique. Le petit omentum fut
ouvert. Les ligaments triangulaires droit et gauche furent sectionnés.
Nous avons, alors, réalisé une dissection des éléments du pédicule
hépatique, puis une ligature-section de ceux-ci. On s’est ensuite porté en
arrière pour libérer la face antérieure de la veine cave inférieure en
sectionnant les branches sus-hépatiques issues du segment I ou lobe de
Spiegel. La dissection s’est portée en haut au-dessus de l’abouchement
des veines sus-hépatiques majeures.
La veine cave inférieure fut sectionnée, après ouverture de la coupole
diaphragmatique droite, en intra-thoracique en haut et en sous-hépatique
en bas.
Ex-situ, l’extrémité inférieure de la veine cave inférieure fût
cathétérisée afin de procéder à l’injection d’une préparation de 150 ml
environ de latex-néoprex (latex synthétique),coloré en bleu permettant
ainsi la réalisation d’un moulage endo-vasculaire de la distribution
veineuse systémique du foie. Le foie, ainsi injecté, a été laissé 48 heures
à 4°C afin de laisser refroidir le latex. Après solidification du latex, le foie
fut immergé dans une cuve d’acide acétique dilué à 50%. pendant une
semaine pour mener la phase de corrosion. La pièce, une fois sortie, a
été longuement rincée à l'eau claire. Enfin les branches veineuses sushépatiques ont été totalement nettoyées à l’aide d’un mini écouvillon.
Différents clichés ont été pris aux phases successives de la dissection.
Afin de pouvoir réaliser des comparaisons anatomo-radiologiques,
nous avons posé le foie ainsi préparé sur un plateau tournant, par le
biais d’une tige en plastique insérée dans la veine cave inférieure soushépatique. En faisant tourner le plateau autour de son axe, nous avons
ainsi pu prendre des clichés du confluent cavo-sus-hépatique tous les 5
degrés.
Ces clichés seront comparés aux données scannographiques.
2) Deuxième sujet
La dissection a été mené sur un sujet de sexe féminin dénué de tout
antécédent chirurgicaux abdominaux. La voie d'abord fut une
thoracotomie droite associée à une sterno-laparotomie.
Le foie restant en place dans l'abdomen, la veine cave inférieure intrathoracique fut disséquée et cathétérisée avec une canule en plastique.
Une solution de gélatine, diluée dans de l'eau chaude, y a été injectée.
Après 48 heures à 4°C, permettant la solidification de la gélatine, le
sujet a été démembré et congelé à –18°C.
Sur ce tronc, des coupes scannographiques hépatiques étagées ont
été réalisées.
Méthodes d’imagerie
Nous avons utilisé, afin de réaliser des comparaisons anatomoradiologiques, deux techniques d’imagerie :
l’échographie hépatique
et le scanner spiralé avec reconstruction en trois dimensions.
Nous nous sommes volontairement restreints aux moyens
d’imagerie conventionnels dans le cadre de l’exploration préopératoire et
peropératoire classique du foie.
Les coupes tomodensitométriques ont été réalisées sur le tronc
congelé précédemment décrit. Puis les images obtenues ont été traitées
afin de réaliser une reconstruction tri-dimentionnelle de la vascularisation
veineuse systémique du foie.
RESULTATS ET DISCUSSION
* DISSECTION SUR CADAVRE FORMOLE
Pièce formolée : vue du tronc commun médian et gauche
Veine sushépatique
droite
Coupole
diaphragmatique
droite
Tronc commun
sus-hépatique
Veine sushépatique gauche
Segment IV
du foie
Veine sushépatique
médiane
Après dissection, on a isolé le tronc commun veineux sushépatique médian et gauche qui était assez court mesurant 1 cm puis
qui se divisait en 2 branches : une gauche pour les segments II et III et
une branche médiane pour, essentiellement, le segment IV.
Notre sujet présentait donc une distribution modale du confluent
cavo-sus-hépatique.
* COMPARAISONS ANATOMO-ECHOGRAPHIQUES
L'échographie est un examen complémentaire essentiel dans le
cadre de la chirurgie hépatique. Elle est réalisée en préopératoire bien
sûr, mais sa réalisation peropératoire est devenue incontournable et en
affine les résultats.
L'abouchement des trois veines sus-hépatiques majeures est
assez facile à repérer. Ces veines ne sont pas recouvertes par la
capsule de Glisson. Elles apparaissent donc, en échographie, comme
des trajets linéaires vides d'échos dont la paroi n'est pas visible ou
seulement sous la forme d'une fine ligne échogène.
En échographie, un tronc commun pour les veines sus-hépatiques
gauche et médiane est observé que dans 80 à 86% des cas comme
pour notre sujet (vue échographique n°1). Sa longueur est variable, de
l'ordre du centimètre. Plus rarement, dans 4 à 20% des cas, les veines
sus-hépatiques gauche et médiane se jettent séparément dans la veine
cave inférieure (vue échographique n°2). Dans moins de 1% des cas, les
trois veines sus-hépatiques majeures se drainent en un seul tronc
commun.
La veine sus-hépatique médiane est formée par la réunion de deux
veines antérieures provenant des segments IV et V, a peu près à
l'aplomb du hile. Son tronc est long (3 à 5 cm), oblique en haut, en
dedans et légèrement en arrière (vue échographique n°3).
Vues échographiques des veines sus-hépatiques
Vue échographique numéro 1 : abouchement commun des veines sus-hépatique gauche (shg) et
médiane dans la veine cave inférieure
Vue échographique numéro 2 : Abouchement distinct dans la veine cave inférieure des 3
veines sus-hépatiques
Vue numéro 3 : La veine sus-hépatique médiane reçoit à sa partie moyenne une branche
drainant le segment VIII. Abouchement séparé des 3 veines sus-hépatiques
* DISSECTION SUR CADAVRE FRAIS
Le foie a été préparé selon la technique d'injection-corrosion.
Les premières photographies représentent le foie avant tout affinage de
la pièce de latex.
Photographie numéro 1 : vue latérale gauche
VSH Médiane
VSH Gauche
Photographie numéro 2 : vue antérieure de la vascularisation veineuse systémique
du foie
Foie droit
Foie Gauche
Canule
Photographie numéro 3 : vue latérale droite
VSH Droite
VSH Médiane
Photographie numéro 4 : vue supérieure, confluent cavo-sus-hépatique
VSH médiane
VSH droite
Les photographies suivantes sont prises en faisant tourner le foie sur lui
même autour d'un axe représenté par une tige fichée dans la veine cave
inférieure sous-hépatique.
Photographie numéro 5 : Vue postérieure de la pièce de face
VSH Droite
VSH Médiane
VSH Gauche
Photographie n°6 : Vue latérale gauche
VSH droite
VSH médiane
VSH gauche
On remarque que notre foie a une anatomie rare puisqu’il n’existe
pas de tronc commun entre les veines sus-hépatiques gauche et
médiane qui s’abouchent séparément dans la veine cave inférieure.
Cette conformation anatomique n'est retrouvée que dans 4 à 20%
des cas.
On notera que la veine sus-hépatique médiane est formée par la
réunion des veines sus-hépatiques drainant les segments IV et V.
Photographie numéro 7 : Vue inférieure.
On remarquera que la veine sus-hépatique médiane de notre sujet
est particulièrement importante. Il existe un lobe hépatique gauche et
une veine sus-hépatique gauche de petit volumes.
On notera par ailleurs que le tronc de la veine sus-hépatique droite
est étonnamment court, avec quasiment un tronc commun pour les deux
branches de cette veine sus-hépatique droite.
* COMPARAISONS ANATOMO-SCANNOGRAPHIQUES
Nous allons maintenant tenter de comparer ces données purement
anatomiques avec les images fournies par la tomodensitométrie avec
reconstruction tridimensionnelle.
Les clichés ont été réalisés à partir de notre deuxième sujet
formolé étudié. Les deux foies comparés ne sont donc pas les même,
expliquant ainsi les différences de configuration que nous allons
retrouver.
On remarquera que ce foie présente un confluent cavo-sushépatique commun modal avec un tronc de la veine sus-hépatique droite
et un tronc commun médian et gauche.
Tronc commun VSH
médiane et gauche
VCI rétro-hépatique
On remarque que ce mode d'exploration de confluent veineux
cavo-sus-hépatique et plus précisément de la veine sus-hépatique
médiane ne donne pas encore un reflet parfait de l'anatomie vasculaire
du foie.
Pour étudier la vascularisation veineuse systémique du foie,
l'échographie garde de nos jour encore sa suprématie absolue.
VSH droite
Tronc commun gauche
et médian
CONCLUSION
Le segment IV est un segment hépatique à part, frontière entre les
lobes et les foies droit et gauche. Sa résection appartient aux exérèses
hépatiques réglées encore rares, mais de plus en plus fréquentes. En
effet, les progrès de la technologie moderne et les indications de plus en
plus classiques des hépatectomies itératives, font discuter plus souvent
l’indication d’une segmentectomie IV.
Cette hépatectomie débute par un contrôle premier du pédicule
veineux sus-hépatique médian après mobilisation complète du foie.
Il apparaît donc important d’en connaître la configuration avant de
débuter l’hépatectomie. Cette particularité anatomique du drainage
veineux sus-hépatique de chaque patient sera au mieux explorée par la
réalisation d’une échographie hépatique peropératoire. Celle-ci
apportera une sécurité opératoire non négligeable, la dissection de la
veine sus-hépatique médiane sera d'autant plus sûre que l'on en connaît
le trajet exact et singulier pour chaque patient.
REFERENCES
1 – Surgical and radiologic anatomy of the liver and biliary tract . L.H.
BLUMGART and L.E. HANN. Surgery of the liver and biliary tract.
Volume 1. Troisième édition. 2000. W.B. SAUNDRES COMPANY LTD
2 – Mc INDOE A.H. & COUNSELLER A report of the bilaterality of the
liver. Achives of surgery 192 ; 15 : 589
3 – HJORTSJO C. H. The topography of the intra-hepatic duct system.
Acta Anatomica 1931 ; 11 : 599-615.
4 - TON THAT TUNG La vascularisation veineuse du foie et ses
applications aux résections hépatiques.1939. Thèse Hanoï.
5 –HEALEY J.E. & SCHROY P.C. Anatomy of the biliary ducts within the
human liver. Analysing of the prevailing pattern of branchings and the
major variations of the biliary ducts. Archives of Surgery. 1953 ; 66 : 599616.
6 - COUINAUD C. Le foie. Etude anatomique et chirurgicale. MASSON.
1957.
7 – GOLDSMITH N.A. & WOODBURNE R.T. Surgical anatomy
pertaining to liver resection. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1957 ;
195 : 310-318.
8 – BISMUTH H., HOUSSIN D., CASTAING D. Major and minor
hepatectomies «réglées » in liver surgery. World Journal of Surgery.
1982 ; 6 : 10-24.
9 – Imagerie du foie, des voies biliaires et du pancréas. REGENT D.,
SCHMUTZ G., GENIN G. Editions MASSON 1993
10 – BISMUTH H., CASTAING D. Echographie per-opératoire du foie et
des voies biliaires du foie. 1992. Editions FLAMMARION
11 – BACHELIER P., JAECK D, Résection hépatique segmentaire :
technique de la segmentectomie IV. Journal de Chirurgie 1999 ; 136 (5) :
257-263.