Loi HPST et gouvernance hospitalière

Etablissement Intercommunal de Santé Mentale du Cher
_____
LOI HPST ET
GOUVERNANCE HOSPITALIERE
Juillet 2010 .
L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime
juridique des établissements de santé avait fondé la réforme dite de la nouvelle
gouvernance hospitalière . Deux axes principaux avaient été retenus : la création d’un
Conseil Exécutif permettant d’associer le corps médical à la gestion et le regroupement
des fédérations et départements en pôles d’activités , dotés de responsables médicaux de
pôles et de conseils de pôles .
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 , connue sous le nom de
HPST ( Hôpital , patients , santé et territoires ) , ainsi que ses textes réglementaires
d’application dont la parution est aujourd’hui largement engagée , donnent à cette
réforme une orientation nouvelle en promouvant de nombreuses évolutions
institutionnelles majeures :
-
la transformation du Conseil d’Administration en Conseil de
Surveillance ;
-
le renforcement des attributions du directeur ;
-
la transformation du Conseil Exécutif en Directoire ;
-
la transformation des Responsables de pôles d’activités en
Chefs de pôles et la suppression des conseils de pôles ;
-
le recentrage des attributions de la Commission Médicale
d’Etablissement ( CME ) sur des attributions plus techniques
ou moins généralistes ;
-
le remplacement des syndicats inter-hospitaliers ( SIH ) par
des communautés hospitalières de territoires ( CHT ) ;
-
la création de nouveaux dispositifs concernant les statuts du
corps médical .
Cette présentation générale ne prétend pas à l’exhaustivité . Elle se
propose seulement de mettre en exergue les éléments les plus marquants . Le Comité
Technique d’Etablissement ( CTE ) et la Commission des Soins ne sont pas traités , non
pas parce qu’il s’agirait d’organismes consultatifs moins importants , mais dans la mesure
où les évolutions qui les concernent ne sont pas de nature à modifier en profondeur leur
positionnement institutionnel précédent . Les Commissions Administratives Paritaires
départementales et locales , ainsi que les Comités d’Hygiène , de Sécurité et des
Conditions de Travail ne sont pas concernés par la réforme . Le volet concernant les
autorités de tutelle et singulièrement la transformation des agences régionales de
l’hospitalisation en agences régionales de santé , n’est pas abordé , dans la mesure où il
constitue en lui-même un sujet à part entière .
DU CONSEIL D’ADMINISTRATION AU CONSEIL DE SURVEILLANCE :
Dans l’ord. de 2005 : Pour le centre hospitalier George Sand ( CHGS ), le
Conseil d’Administration était un organisme de 22 membres représentant 3
catégories : collectivités territoriales, personnel médical et non médical, usagers et
personnes qualifiées . C’était une instance stratégique investie de 13 attributions :
projet d’établissement et contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ( CPOM ) ;
programmes d’investissement ; état prévisionnel de recettes et de dépenses
(EPRD) ; plan de redressement ; comptes et affectation des résultats
d’exploitation ; organisation en pôles d’activité et contractualisation interne ;
création de structures permettant le recours à des praticiens extérieurs ; politique
sociale et modalités d’intéressement ; politique de réseau et de coopération
sanitaire ; acquisitions, aliénations , échanges d’immeubles et leur affectation ,
baux de plus de 18 ans , baux emphytéotiques ; convention constitutive des CHU ;
participation de l’établissement à une société d’économie mixte locale ; règlement
intérieur .
Dans la loi HPST: Il est transformé en Conseil de Surveillance . C’est un
organisme de 15 membres , qui sont regroupés en 3 collèges d’égale importance ( 5
membres chacun ) : collectivités territoriales , personnel médical et non médical ,
usagers et personnes qualifiées . L’origine territoriale des représentants des
communes et de leurs groupements est déterminée par le lieu du domicile des
patients constituant les files actives majoritaires de l’établissement . La
conséquence pratique est que les élus de DUN et de CHEZAL ne peuvent plus
siéger au titre de ce collège ( seules les communes et leurs groupements de Bourges
et de Vierzon sont appelés à siéger ) . Le président est élu pour cinq ans au scrutin
secret , uninominal , majoritaire à 3 tours ( il faut obtenir la majorité absolue aux 2
premiers tours ) , parmi les représentants des collèges 1 ou 3 . Un Vice-Président
est désigné par le Président élu , au sein de ces deux mêmes collèges , qui préside
en son absence ( cette fonction n’existait pas légalement pour le Conseil
d’Administration ) .
Mais , la véritable innovation réside dans la définition de
ses attributions . En effet , depuis 1958 , toutes les institutions hospitalières
appartenaient , soit à la catégorie des instances décisionnelles ( Conseil
d’administration , Directeur , Conseil Exécutif ) , soit à celles des instances
consultatives ( Commission des Soins , CME , CTE ….. ) . Or , pour la première
fois dans l’histoire hospitalière , le Conseil de Surveillance appartient aux deux
catégories à la fois . Surtout , il devient un organe de contrôle de gestion , ce que
n’était pas le Conseil d’Administration , au moins d’un point de vue formel .
Il est une instance délibérante , comme l’ancien Conseil
d’administration , sur la stratégie de l’établissement et le contrôle permanent de sa
gestion . La loi lui attribue 7 domaines de compétence : projet d’établissement ;
convention constitutive des CHU ; compte financier et affectation des résultats ;
participation de l’établissement à une communauté hospitalière de territoire
(CHT) ; rapport annuel d’activité ; toute convention entre les membres du conseil
de surveillance ou du directoire et l’établissement ; les statuts des fondations
hospitalières .
En outre , il donne son avis sur : la politique
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins , la gestion des
risques , les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ; les acquisitions
, aliénations , échanges d’immeubles et leur affectation ; les baux de plus de 18 ans
et les baux emphytéotiques ; le règlement intérieur .
Il entend le Directeur sur l’EPRD et le programme
pluriannuel d’investissement ( PPI ) .
Il dispose des prérogatives d’un organe de contrôle de
gestion . Il communique ses observations au Directeur Général de l’Agence
Régionale de Santé ( ARS ) sur le rapport présenté par le Directeur et sur la gestion
de l’établissement . A tout moment , il opère les vérifications et les contrôles qu’il
juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu’il estime nécessaires
à l’accomplissement de sa mission .
LE DIRECTEUR :
Dans l’ord. de 2005 : Il est le représentant légal de l’établissement et responsable
des questions d’ordre public . Il prépare et exécute les délibérations du Conseil
d’Administration . Il a autorité sur l’ensemble des personnels . Il préside le Conseil
Exécutif . Il nomme conjointement avec le Président de la Commission Médicale
d’Etablissement ( PCME ) les responsables de pôles d’activités .
Dans la loi HPST : Il conduit la politique générale de l’établissement et
conserve son rôle de représentant légal . Il prépare et exécute les délibérations du
Conseil de Surveillance . Il préside le Directoire (qui remplace le Conseil Exécutif).
Il peut déléguer sa signature en formulant le cas échéant des réserves .
Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel , dans le respect des règles
déontologiques ou professionnelles , qui s’imposent aux différentes professions . Il
dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement . Il propose au Directeur
Général du Centre National de Gestion ( CNG ) la nomination des directeurs
adjoints et des directeurs des soins . Il propose conjointement avec le PCME la
nomination du personnel médical au même CNG .
Il est ordonnateur des dépenses et des recettes . Il a le pouvoir de transiger . Il est
compétent dans tous les domaines extérieurs aux attributions du Conseil de
Surveillance . Il reçoit 15 attributions nouvelles , en grande partie issues des
anciennes compétences du Conseil d’Administration , qu’il exerce en concertation
avec le Directoire : conclusion du CPOM ; politique d’amélioration continue de la
qualité et de la sécurité des soins , ainsi que les conditions d’accueil et de prise en
charge des usagers ( conjointement avec le PCME ) ; bilan social et modalités
d’intéressement ; programme d’investissement ; fixation de l’EPRD ; détermination
du compte financier avant passage en Conseil de Surveillance ; organisation de
l’établissement en pôles d’activité et signature des contrats de pôles ; proposition
de coopération sanitaire au directeur général de l’ARS ; acquisitions , aliénations ,
échanges d’immeubles et leur affectation , baux de plus de 18 ans ; baux
emphytéotiques ; soumission du projet d’établissement au Conseil de Surveillance ;
conclusion des délégations de service public ( prévention de la corruption et
transparence de la vie économique et des procédures publiques ; règlement
intérieur ; organisation du travail et des temps de repos ( à défaut d’un accord avec
les organisations syndicales ) ; plan de redressement .
Il est nommé par arrêté du directeur général du CNG , sur une liste d’au moins 3
noms de candidats proposés par le directeur général de l’ARS , après avis du
Président du Conseil de Surveillance . Il peut être issu d’une autre fonction publique
que l’hospitalière . Des personnes n’ayant pas la qualité de fonctionnaire peuvent
également être nommées sur des emplois de directeur , soit par le Directeur Général
de l’ARS , soit par le Préfet , selon la catégorie d’établissement considérée .
DU CONSEIL EXECUTIF AU DIRECTOIRE :
Dans l’ord. de 2005 : Le Conseil Executif est un organe paritaire , composé de
12 membres au CHGS , 6 représentants du corps médical , dont le PCME , et 6
représentants de la direction , dont le chef d’établissement , Président . Les
responsables des 5 pôles cliniques et médico-techniques siègent dans cette instance.
Les attributions sont centrées sur le projet médical , le projet d’établissement , le
CPOM , la qualité et sécurité des soins , la formation médicale , le plan de
redressement , la nomination des responsables de pôles et des chefs de service .
Dans la loi HPST : Il prend le nom de Directoire . Il est composé de 7
membres au maximum , qui sont en poste dans l’établissement . Il perd donc son
caractère paritaire et la représentation du corps médical doit être majoritaire . Il est
présidé par le Directeur . Le PCME est Vice-Président ( il s’agit d’une fonction
nouvelle , qui n’existait pas dans le Conseil Exécutif et qui peut le conduire à
présider au cas d’absence du Directeur ) . Le Président de la Commission des Soins
est membre de droit . Les autres membres sont nommés par le Président . Pour les
représentants du corps médical , la nomination se fait sur présentation d’une liste de
trois noms par le PCME . Au cas de désaccord , le Directeur peut demander la
présentation d’une nouvelle liste . Au cas de nouveau désaccord , il nomme les
membres de son choix . La durée du mandat des membres désignés par le président
est de quatre ans .
Les attributions sont définies de façon très succincte par la loi . Elles sont centrées
sur l’approbation du projet médical et la préparation du projet d’établissement , qui
prend en compte également le projet de soins . En outre , le Directoire conseille le
directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement . Il possède donc en
réalité des compétences générales très étendues , qui prennent appui sur celles du
Directeur .
DES RESPONSABLES DE POLES D’ACTIVITES AUX CHEFS DE POLES :
Dans l’ord. de 2005 : Les Responsables de pôle d’activité sont nommés pour
4 ans ( au CHGS ) par décision conjointe du Directeur et du PCME , sur avis du
collège médical du pôle et du Conseil Exécutif . Ils président le Conseil de Pôle .
Ils sont assistés d’un cadre de santé et d’un cadre administratif . Ils reçoivent une
délégation de gestion du Directeur , dans le cadre d’un contrat de pôle .
Dans la loi HPST :
Ils deviennent des Chefs de Pôle , nommés par le
Directeur, sur une liste présentée par le PCME . Au cas de désaccord, le Directeur
peut demander une autre liste . Si le désaccord persiste , il peut nommer les chefs
de pôle de son choix . La durée du mandat est fixée à quatre ans . Ce mandat est
renouvelable dans les mêmes conditions . Il peut être mis fin dans l’intérêt du
service à ces fonctions par le directeur , après avis du PCME . Dans les deux mois
suivant leur nomination , le directeur propose aux chefs de pôles une formation
adaptée à l’exercice de leur mission , définie par arrêté ministériel .
Ils signent un contrat de pôle avec le Directeur , après avis du PCME ( qui s’assure
de la cohérence du contenu avec le projet médical ) , qui définit les objectifs et les
moyens du pôle . Ils mettent en œuvre la politique de l’établissement , afin
d’atteindre les objectifs fixés au pôle . Ils organisent , avec les équipes médicales ,
soignantes , administratives et d’encadrement du pôle , sur lesquelles ils ont une
autorité fonctionnelle , le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources
humaines en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs
prévisionnels du pôle . Ces responsabilités s’exercent dans le respect de la
déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures ,
services ou unités fonctionnelles , prévues dans le projet de pôle . Ils peuvent se
faire assister d’un ou plusieurs collaborateurs de leur choix , dont ils proposent la
nomination au Directeur .
Le contrat de pôle définit le champ et les modalités d’une
délégation de signature accordée au chef de pôle permettant d’engager des
dépenses dans les domaines suivants : remplacement des personnels non
permanents , médicaments et dispositifs médicaux , dépenses hôtelières , entretien
et réparation des équipements médicaux et non médicaux , formation du personnel.
Il indique le rôle du chef de pôle dans les domaines suivants : tableau prévisionnel
des effectifs rémunérés et répartition des moyens humains entre les structures du
pôle , tableaux de service des personnels , définition des profils de postes des
personnels , recrutement du personnel non titulaire , affectation des personnels au
sein du pôle , organisation de la permanence médicale , élaboration du plan de
formation des personnels . Il précise , le cas échéant , les modalités d’intéressement
du pôle aux résultats de sa gestion .
Le chef de pôle élabore , dans les trois mois après sa nomination,
un projet de pôle . Le projet de pôle définit , sur la base du contrat de pôle , les
missions et responsabilités confiées aux services et unités fonctionnelles du pôle,
ainsi que l’organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs , qui lui ont été
assignés . Il prévoit les évolutions de leur champ d’activité, ainsi que les moyens et
l’organisation , qui en découlent .
Le chef de pôle organise une concertation interne associant toutes les catégories du
personnel. Mais, les conseils de pôles disparaissent dans la loi HPST, laissant le
champ libre à l’initiative locale des établissements et des pôles.
LA COMMISSION MEDICALE D’ETABLISSEMENT ( CME ) :
Dans l’ord. de 2005 : Elle est consultée obligatoirement et préalablement
sur les 13 attributions du CA . Elle gère en direct l’EPPM et la formation médicale.
Elle se dote de sous-commissions ( dont au moins une est obligatoire sur la qualité
et la sécurité des soins) . Son Président siège de droit au Conseil Exécutif .
Dans la loi HPST : On assiste à une double évolution . Dans le même temps , le
rôle du PCME est considérablement renforcé , mais cette assemblée consultative
elle-même , est recentrée sur des attributions plus techniques , moins générales ,
voire moins politiques . Il convient donc de distinguer clairement ces deux volets .
♦ Le PCME est Vice-Président du Directoire , comme cela a été précédemment
souligné . Il est chargé , conjointement avec le Directeur , de la politique
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins , ainsi que des
conditions d’accueil et de prise en charge des usagers , en articulation avec la CME
elle-même . Il est en charge du suivi de cette politique et peut organiser des
évaluations internes à cette fin . Il veille à la mise en œuvre des engagements de
l’établissement dans ce domaine , qui résultent notamment de la procédure de
certification . Il présente au Directoire le programme d’actions proposé au
Directeur par la CME .
Le PCME élabore , avec le directeur et en conformité avec le CPOM , le projet
médical . Il assure le suivi de sa mise en œuvre et en dresse le bilan annuel . Le
projet médical est élaboré pour cinq ans et peut être modifié par avenant . Il définit
la stratégie médicale de l’établissement et comprend notamment : les objectifs
médicaux et le contenu de l’offre de soins , les objectifs d’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins , l’organisation des moyens médicaux , l’articulation
entre pôles d’activités pour garantir la cohérence du parcours de soins du patient ,
l’identification des services ou unités fonctionnelles au sein desquels sont
développés des soins palliatifs .
Le PCME coordonne la politique médicale de l’établissement . A cette fin , il
assure notamment les missions suivantes : contribuer à la diffusion et à l’évaluation
des bonnes pratiques médicales , veiller à la coordination de la prise en charge du
patient , coordonner l’élaboration du plan de développement professionnel continu
des personnels médicaux , présenter au Directoire et au Conseil de Surveillance un
rapport annuel sur la mise en œuvre de cette politique médicale .
♦
La CME retrouve une composition identique à celle que nous lui
connaissions jusqu’à présent , exception faite d’un point important : seuls les chefs
de pôles d’activités cliniques et médico-techniques sont membres de droit . Les
chefs de service et responsables d’unités fonctionnelles devront élire des
représentants .
La CME est consultée sur les matières suivantes : le projet médical , le projet
d’établissement , les modifications des missions de service public de
l’établissement , le règlement intérieur , les programmes d’investissement
concernant les équipements médicaux , la convention constitutive des CHU , les
statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement , le plan de
développement professionnel continu du corps médical , les modalités de la
politique d’intéressement et le bilan social .
La CME est informée sur les questions suivantes : l’EPRD , le compte financier et
l’affectation des résultats ; le CPOM ; le rapport annuel sur l’activité de
l’établissement ; les contrats de pôles ; le bilan annuel des tableaux de service ; la
politique de recrutement des emplois médicaux ; l’organisation de la formation des
étudiants et internes , ainsi que la liste des postes qui leur sont ouverts ; le projet de
soins ; l’organisation interne de l’établissement ; la programmation de travaux ,
d’aménagements de locaux ou d’acquisitions d’équipement en relation avec la
qualité et la sécurité des soins .
La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la
qualité et de la sécurité des soins , notamment en ce qui concerne : la gestion
globale et coordonnée des risques ( infections nosocomiales et évènements
indésirables liés à l’activité de l’établissement ) , dispositifs de vigilance destinés à
garantir la sécurité sanitaire , politique du médicament et des dispositifs médicaux
stériles , prise en charge de la douleur , plan de développement professionnel
continu du corps médical .
La CME contribue à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de
prise en charge des usagers , notamment dans les domaines suivants : la réflexion
sur l’éthique liée à l’accueil et à la prise en charge médicale , l’évaluation de la
prise en charge des patients ( en particulier pour les urgences et les admissions non
programmées ) , l’évaluation de la politique des soins palliatifs , le fonctionnement
de la permanence des soins , l’organisation des parcours de soins .
La CME propose au Directeur , en articulation avec son Président , un
programme d’actions conforme aux recommandations issues du rapport de
certification et aux objectifs du CPOM , assorti d’indicateurs de suivi , dans ces
deux domaines de la qualité et de la sécurité des soins et des conditions d’accueil et
de prise en charge des usagers . La Commission des Soins et la CRUQ contribuent
à la préparation de ce programme d’actions . La CME élabore un rapport annuel
concernant l’évolution des indicateurs de suivi précédemment mentionnés . Le
Directeur tient le programme d’actions , ainsi que le rapport annuel à la disposition
du Directeur Général de l’ARS .
LES COOPERATIONS SANITAIRES :
Dans l’ord. de 2005 : Elles reposaient principalement sur les Syndicats InterHospitaliers ( SIH ) et les Groupements de Coopération Sanitaire ( GCS ) .
Dans la loi HPST : Les SIH sont remplacés par les Communautés
Hospitalières de Territoire ( CHT ) . Les GCS sont maintenus, mais dotés de
nouvelles modalités d’organisation et de fonctionnement . D’autres modalités de
coopération sanitaire sont décrites par la loi : conclusion d’une convention de
coopération ( notamment de direction ) , création d’un Groupement d’Intérêt
Public, fusion d’établissements publics sanitaires ou médico-sociaux . Dans les
quatre premiers cas , la création se fait soit sur proposition des établissements , soit
sur demande du Directeur Général de l’ARS .
Les CHT repose sur une convention signée entre des établissements publics de
santé , dont l’objet est de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en
commun certaines fonctions ou activités , grâce à des délégations ou des transferts
de compétence entre établissements et à la télémédecine . Un établissement ne peut
être partie qu’à une seule convention de CHT . Cette convention est préparée par
les directeurs et les PCME des établissements , fait l’objet d’une information des
CTE et recueille l’avis des conseils de surveillance . Elle prévoit l’établissement de
comptes combinés . Elle détermine notamment l’établissement siège social de la
communauté , qui aura été désigné par au moins les deux tiers des membres des
conseils de surveillance des établissements ( en l’absence d’accord le directeur
général de l’ARS désigne l’établissement siège social ) . Elle est ensuite soumise à
l’approbation du directeur général de l’ARS .
La CHT est dotée d’une Commission de Communauté , composée des présidents
des conseils de surveillance , des PCME et des directeurs des établissements
partenaires . Elle est chargée de suivre l’application de la convention et , le cas
échéant , de proposer aux instances compétentes des établissements , les mesures
nécessaires pour faciliter cette application ou améliorer la mise en œuvre de la
stratégie commune définie par la convention . La CHT peut également se doter
d’instances de représentation et de consultation des personnels , selon des
modalités définies par la voie réglementaire .
LES NOUVEAUX STATUTS MEDICAUX :
Dans la loi HPST : Des cliniciens hospitaliers , médecins , odontologistes et
pharmaciens , peuvent être recrutés par contrat sur des emplois présentant une
difficulté particulière à être pourvus . Leur rémunération contractuelle comprend
des éléments variables , qui sont fonction d’engagements particuliers et de la
réalisation d’objectifs quantitatifs conformes à la déontologie de leur profession .
Le nombre maximal , la nature et les spécialités des emplois , qui peuvent être
pourvus dans ce cadre sont fixés par le CPOM .
Par ailleurs , la loi codifie le recours au secteur libéral médical et
paramédical. Le directeur d’un établissement public de santé peut , sur proposition
d’un chef de pôle et après avis du PCME , admettre des médecins exerçant à titre
libéral en ville à participer à l’exercice des missions de service public et aux
activités de soins . Des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral peuvent
également participer aux activités de l’établissement lorsque les soins sont délivrés
au domicile du patient , usager de l’établissement public concerné . Ces
participations se font sur la base d’un contrat signé avec l’établissement , qui en
détermine les modalités et les conditions et qui est soumis à l’approbation du
directeur général de l’ARS . Les honoraires de ces professionnels de santé sont à la
charge de l’établissement . Le détail de ces mesures sera arrêté par la voie
réglementaire .
Commentaires
L’ordonnance de mai 2005 avait apporté une profonde réforme des
structures hospitalières en remplaçant les fédérations et départements par des pôles
d’activité . Elle avait également permis une association du corps médical à la gestion en
créant le Conseil Exécutif .
La loi HPST de juillet 2009 prend appui sur ce socle , dit de la
nouvelle gouvernance hospitalière , pour promouvoir de nouvelles évolutions
institutionnelles , fondées sur un renforcement des pouvoirs exécutifs ( Directeur , PCME
, chefs de pôles ) .
Quels sont les principaux changements dans ce paysage institutionnel ?
I – Le Conseil de Surveillance .
C’est d’abord un changement de nom , qui répond à une volonté
symbolique du législateur . La terminologie est empruntée à l’entreprise privée . C’est
seulement le troisième nom différent dans toute l’histoire hospitalière . Jusqu’en 1970 ,
on parlait de Commission Administrative . De 1970 à 2009 ( c’est-à-dire une période de
presque 40 ans ) , on a parlé de Conseil d’Administration .
Mais , il ne s’agit pas d’une réforme superficielle . La taille de cette
instance est réduite en passant de 22 à 15 membres , faisant ainsi un pari sur une
efficacité accrue .
Au demeurant , c’est surtout dans le domaine des attributions , que les
évolutions sont les plus sensibles . Le Conseil de Surveillance est à la fois un organe
délibérant ( qui prend des décisions ) et un organe consultatif ( qui émet des avis ou des
vœux ) . Cette fonction hybride est une première dans l’histoire des institutions
hospitalières , qui étaient toujours soit décisionnelles , soit consultatives , mais jamais les
deux à la fois ( seule la classification du conseil exécutif dans l’une ou l’autre de ces
deux catégories avait donné lieu à débat entre spécialistes ) . C’est en outre un organe de
contrôle de gestion , doté de prérogatives afférentes à ce rôle ( cette mission n’était pas
légalement définie pour le conseil d’administration , même s’il pouvait ponctuellement
entrer dans ce registre de contrôleur de gestion ) .
II – Le Directeur .
Il est d’abord concerné par une modification des procédures de
nomination applicables . C’est le Directeur Général du Centre National de Gestion ( CNG
) , qui prend l’arrêté sur examen d’une liste de 3 noms proposés par le Directeur Général
de l’Agence Régionale de Santé ( ARS ) , après avis du Président du Conseil de
Surveillance . Le rôle des Commissions Nationales Paritaires dans cette procédure est
revu à la baisse . Il peut être issu des autres fonctions publiques que l’hospitalière . Il peut
également venir du secteur privé et avoir un statut de contractuel ( le Ministère de la
Santé aurait un objectif de pourvoir entre ¼ et 1/3 des postes vacants selon cette
procédure spéciale ) .
Mais , c’est probablement dans le registre de ses attributions , que se
situent les évolutions essentielles . Il est le principal bénéficiaire de la redéfinition des
pouvoirs du Conseil de surveillance . Il récupère la plus grande partie des attributions du
Conseil d’Administration , qui ne figurent plus dans la liste de celles du Conseil de
Surveillance . Et , la répartition des rôles entre Conseil de Surveillance et Directeur reste
fondée sur les principes de 1970 : compétence d’attribution pour le premier et
compétence exécutive générale pour le second .
Il existe donc un double mouvement : un renforcement de la tutelle sur la
personne à l’extérieur et une majoration du pouvoir exécutif et hiérarchique à l’intérieur .
III – Le Directoire .
C’est probablement la modification de sa composition par rapport à celle
du Conseil Exécutif , qui a le plus frappé les esprits . Il perd en effet son caractère
paritaire ( autant de représentants du corps médical , que de la direction ) , dans le même
temps que l’effectif de ses membres est réduit de 12 à 7 membres . La conjonction de ces
deux facteurs produit comme résultat ( au CHGS ) que tous les chefs de pôles ne peuvent
plus siéger avec voix délibérante , même si la majorité des sièges est détenue par des
médecins .
Côté attributions , la loi et ses textes d’application restent curieusement
très laconiques . La préparation du projet d’établissement paraît être l’axe stratégique
majeur . Mais , lorsqu’il est précisé que le Directoire conseille le Directeur dans la gestion
et la conduite de l’établissement , c’est en réalité dire que le Directeur exerce ses
attributions en articulation permanente avec le Directoire . Ce dernier profite donc aussi
du renforcement des pouvoirs du Directeur .
IV – Les chefs de pôles .
Là aussi , la terminologie choisie ( à la place de responsables de pôles )
se veut symbolique d’un système global dans lequel le pouvoir hiérarchique est davantage
affirmé . Il est vrai que la procédure de nomination renforce le lien avec le Directeur , qui
nomme seul sur proposition du PCME , au lieu et place d’une nomination conjointe avec
ce dernier dans le système précédent . En outre , les chefs de pôles sont davantage maîtres
du choix de leurs collaborateurs immédiats , mais l’exercice de leurs responsabilités est
assujetti à une formation obligatoire , dont le contenu est défini par les textes .
Sur le plan des attributions , on parvient très bien à discerner certaines
mutations importantes. Les notions de contrats de pôles et de projets de pôles conservent
leurs places . En revanche, la suppression des conseils de pôles semble révélatrice d’une
volonté de s’affranchir des avis de cette instance ( et de l’assemblée restreinte des
médecins , qui ne propose plus les candidats à la chefferie de pôle ) . Globalement , cela
renforce l’impression d’un modèle d’organisation à caractère pyramidal .
V – La Commission Médicale d’établissement .
Sa composition est marquée par une grande stabilité . Mais , à un
changement près , qui n’est pas sans importance . Seuls les chefs de pôles sont membres
de droit de cette instance consultative . Les chefs de service et les autres responsables
médicaux d’unités fonctionnelles devront désormais élire des représentants . Cette
évolution est cohérente avec la philosophie de la nouvelle gouvernance , qui permet de ne
plus nommer de chefs de service dans le nouveau cadre des pôles d’activités et renforce
l’idée de tournant par rapport aux repères traditionnels .
Dans le registre des attributions , on observe une double mutation : le
renforcement du rôle dévolu au Président ( qui devient Vice-Président du Directoire ) et
un recentrage de l’assemblée dans son ensemble vers des missions plus techniques que
politiques ( qualité et sécurité des soins , conditions de prise en charge des patients ,
maîtrise des risques hospitaliers et définition des protocoles correspondants , formations
et pratiques professionnelles , éthique et déontologie ). C’est cette dimension singulière ,
qui a probablement suscité le plus de débats avec le corps médical hospitalier , dans la
phase de préparation de la loi HPST .
Bien que toute comparaison avec des systèmes de santé étrangers
présente un risque d’approximation , on pourrait dire que ce repositionnement global de
la CME et de son Président , ressemble à un schéma dans lequel l’hôpital est dirigé par un
modèle bicéphale : directeur administratif-directeur médical .
Roland DEMAY,
Directeur des Affaires Médicales
et de la Communication.