PREPARATION A L`ACCOUCHEMENT Etude de l`efficacité de
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PREPARATION A L’ACCOUCHEMENT Etude de l’efficacité de THIOMUCASE* S. BAETA (1), JR EKOUNDZOLA (2), K. TOURE COULIBALY (3), L. RAVINET (4) Les mucopolysaccharides, appelés aujourd’hui glycosaminoglycanes, jouent un rôle important au sein du tissu conjonctif. Deux d’entre eux, essentiellement l’acide hyaluronique et plus accessoirement le chondroïtine-sulfate, s’associent à la trame protéïque (collagène et élastine) pour constituer les protéoglycanes, matrice extra-cellulaire qui assure la cohésion des tissus. Le réseau des glycosaminoglycanes diminue les possibilités d’échanges au sein du tissu conjonctif, entraînant parfois une rétention hydrique se traduisant par des œdèmes localisés, à laquelle peut s’associer une surcharge lipidique aboutissant à une hydrolipodystrophie plus couramment appelée cellulite. Les mucopolysaccharidases s’opposent à la diminution des échanges en dépolymérisant les glycosaminoglycanes ; ce sont des facteurs de diffusion dont l’effet est classiquement utilisé dans les hydrolipodystrophies et les cures d’amaigrissement d’une part, mais également en obstétrique en fin de grossesse pour assouplir le périnée, faciliter la formation du segment inférieur et l’effacement du col. THIOMUCASE, qui associe des mucopolysaccharidases à activité hyaluronidasique et chondroïtinasique, est utilisée depuis de nombreuses années pour la préparation à l’accouchement soit sous forme de suppositoires donnés pendant le dernier mois de la grossesse, soit sous forme injectable utilisée au moment de l’accouchement. Aujourd’hui, l’utilisation des suppositoires est habituelle mais l’administration de la forme injectable est moins courante. PATIENTES ET METHODES 1) Origine des patientes . Origine géographique : Congo = 25 patientes Togo = 22 patientes Côte d’Ivoire = 19 patientes Total = 66 patientes . Femmes consultant au cours du 3ème trimestre de la grossesse dans des services d’obstétrique universitaires. Compte tenu de la nature des services hospitaliers concernés, les femmes gestantes consultant avaient une plus grande fréquence d’antécédents obstétricaux défavorables que la normale. C’est un point sur lequel nous reviendrons plus loin. 2) Schéma thérapeutique . Préparation à l’accouchement : Un suppositoire matin et soir à partir de la 36ème semaine de gestation, . Si nécessaire, et en fonction des habitudes, infiltration périnéale par THIOMUCASE injectable au moment de l’accouchement. 3) Suivi des patientes Les éléments cliniques nécessaires à l’observation ont été consignés lors de la visite du 8ème mois, à l’entrée à la maternité, au moment de la rupture de la poche des eaux et enfin, juste après l’accouchement. Notre objectif était de confirmer l’activité du produit et sa bonne tolérance dans la préparation à l’accouchement, vérifiant ainsi une impression ancienne d’un grand nombre de gynécologues et obstétriciens. C’est pourquoi, un essai thérapeutique ouvert et multicentrique a été entrepris sur le terrain associant des travaux réalisés au Congo, au Togo et en Côte d’Ivoire. 1) Caractéristiques des patientes à l’entrée dans l’étude. * Laboratoires Millot-Solac, Groupe SANOFI (1) Assistant du Service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Lomé - TOGO (2) Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Brazzaville - CONGO (3) Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Treichville Abidjan Côte d’Ivoire (4) Directeur Médical SANOFI PHARMA Division Export. Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (6) RESULTATS . Age moyen : 27,3 ans extrêmes : de 16 à 41 ans. PREPARATION A L'ACCOUCHEMENT : Etude et efficacité de THIOMUCASE . Poids moyen : 70,4 kg extrêmes : de 47 à 114 kg. 7 des patientes étaient obèses dont 2 hypertendues. A noter que le poids des patientes ne s’est élevé en moyenne que de 0,4 kg pendant le dernier mois de la grossesse ; extrêmes : de -12 kg à + 7 kg. . Antécédents obstétricaux : - nombre de gestations antérieures : moyenne : 3,5 extrêmes : de 1 à 9. - parité moyenne : 2,0 extrêmes : de 0 à 7. 2) Suivi obstétrical à l’entrée à la maternité . La durée de la grossesse était de 279 jours en moyenne extrêmes de 270 à 297 jours. . La durée du travail est évaluée à 5,1 heures en moyenne extrêmes de 1,2 à 10 heures. . A l’entrée, la souplesse des tissus était considérée comme : excellente dans 12 cas (18 %) bonne dans 53 cas (80 %) médiocre dans 1 cas (2 %) . 2 œdèmes du col ont été notés sur les 66 patientes soit dans 3 % des cas. . Une dystocie cervicale a été observée dans un cas. . La tolérance de THIOMUCASE a été excellente puisque dans un seul cas, une diarrhée a été décrite chez une patiente qui présente cette manifestation fonctionnelle chaque fois que la voie thérapeutique rectale est utilisée quel que soit le suppositoire administré. 3) Bilan après l’accouchement . Manœuvres obstétricales - 2 césariennes ont été nécessaires, l’une dans le cas précédemment décrit de dystocie cervicale et l’autre du fait de l’échec du déclenchement médicamenteux du travail. Aucun autre élément ne les justifiait : bassins normaux, présentations céphaliques. - Une épisiotomie a été pratiquée dans 15 cas dont 7 fois chez des primipares. - 2 fois, l’accouchement a été facilité par l’utilisation de vacuum extractor. - Il n’y a eu dans aucun des cas l’utilisation de forceps. - Dans 9 cas, des infiltrations périnéales de THIOMUCASE 2 ont été faites ; leur tolérance locale et générale a été excellente. . Bilan clinique - Aucune lésion du col n’a été observée. - 9 déchirures périnéales ont été signalées mais sans précision de leur importance. - 8 cas d’hémorragie du post-partum ont été notés. - La délivrance a été naturelle et complète dans 61 cas sur 66. 4) Etat des nouveaux nés . Poids moyen : 3 295 g extrêmes : de 2 700 à 4 160 g . Score d’Apgar : à 1 minute, moyenne 9,5 extrêmes de 2 à 10 à 5 minutes, moyenne 9,7 extrêmes de 5 à 10. . Une mort in utero est survenue chez une patiente entrée pour rupture prématurée des membranes avec liquide de teinte “purée de pois”. COMMENTAIRES La rétention hydrique au niveau des tissus du petit bassin et du périnée est un facteur défavorable au bon déroulement de l’accouchement. Elle diminue la souplesse, l’élasticité et l’allongement des tissus avec le risque de complications : allongement de la durée du travail, dystocie cervicale, déchirure. Plusieurs éléments nous permettent de dire que cette rétention hydrique a été mineure parmi nos patientes, il faut voir là un effet positif de THIOMUCASE : . l’augmentation de poids des patientes a été très réduite entre la visite du 8ème mois et l’entrée à la maternité (0,4 kg en moyenne). Ce point est intéressant même s’il est habituel que la prise de poids soit faible pendant la dernière partie de la grossesse. . la souplesse des tissus a été excellente ou bonne dans 98 % des cas. . un œdème du col n’a été que très rarement signalé. On retrouve chez nos patientes deux conséquences pratiques imputables, au moins en partie, à la diminution de la rétention hydrique : . dans 97 % des cas, l’accouchement s’est déroulé de façon naturelle. La fréquence des césariennes (3 %) est faible par Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (6) 3 S. BAETA, JR EKOUNDZOLA, K. TOURE COULIBALY, L. RAVINET rapport aux chiffres habituels. . aucune lésion du col n’a été observée ce qui est le gage d’un meilleur pronostic des accouchements ultérieurs éventuels. Un seul élément négatif, la fréquence des déchirures signalées, il faut noter que cette fréquence est plus importante au Togo et surtout au Congo où l’on sait que les patientes recrutées consultaient dans le service universitaire du fait d’un risque obstétrical potentiel. On en trouve la preuve en comparant le nombre de gestations antérieures à la parité (3,5 contre 2 en moyenne). Cet élément qui n’est pas un facteur de déchirure, traduit simplement le biais du recrutement, les risques de déchirures ont pu également être des facteurs de recrutement. Aucune liaison n’a été observée entre la survenue de déchirure et l’existence d’une excision. L’utilisation de THIOMUCASE amène deux commentaires, une excellente tolérance des suppositoire est le fait que la pratique des infiltrations périnéales n’est pas systématique ; lorsqu’elles ont été faites, ces infiltrations ont été bien tolérées. CONCLUSION L’utilisation de THIOMUCASE dans la préparation à l’accouchement a montré un profil obstétrical favorable pour la plupart des patientes incluses dans l’étude et une excellente tolérance. Deux facteurs qui justifient rétrospectivement l’utilisation classique et habituelle du produit et encouragent à la poursuivre. BIBLIOGRAPHIE 1 - L. ROBERT Les tissus conjonctifs et la matrice extra-cellulaire. Le Généraliste. 2 - G. GODEAU, AM ROBERT Action de la Hyaluronidase testiculaire sur les macromolécules de la matrice extracellulaire cutanée. Etude par analyse d’image informatisée. Path. Biol., 1988, 36 (6), 833-838. 3 - G. DABIS Le traitement moderne des cellulites par la 8404C en suppositoires. Gaz. 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