BULLETIN DE SOUSCRIPTION SALARIE
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BULLETIN DE SOUSCRIPTION
Par la signature du présent bulletin de souscription, le souscripteur déclare et certifie que :
il participe à l’augmentation de capital de la société Advitam Participations de sa propre initiative
et n’a pas fait l’objet de démarchage financier ;
il a pleine connaissance des risques que comporte une souscription d’actions, notamment le
risque de perte de tout ou partie de son investissement ;
l’investissement correspondant à sa souscription est approprié à sa situation patrimoniale et à
ses revenus ;
en sa qualité de salarié d’Unéal ou d’une société qui lui est affilié, il a connaissance des activités
d’Advitam Participations, filiale d’Unéal et déclare avoir lu le Document d’information et eu
l’opportunité de poser toute question sur son contenu.
Je soussigné(e),
M. Mme ………………………………………………………………………….………………………...(nom et prénom)
demeurant ……………………………………………Code postal ……...…………Ville…………..…………………….
salarié de la société …………………………………………………………………………………………………………
Numéro d’inscription au répertoire des personnes physiques
………………………………………………………….
Adresse e-mail ……………………………………..……...@.......................................................................................
Téléphone fixe : …............................................................Mobile : …………………………………………................
Connaissance prise des conditions et modalités de l'émission de 8.191 actions composant l’augmentation de
capital en numéraire de 531.022,53 euros, prime d’émission comprise.
Déclare souscrire :……………………………………………….………..actions
(montant en chiffres et en lettres)
et, en conséquence :
déclare libérer intégralement ma souscription auprès de CACEIS Corporate Trust, 14 rue Rouget de Lisle, 92862
Issy les Moulineaux Cedex 9, de soixante-quatre euros et quatre-vingt-trois centimes (64,83 €) par action
(seize euros (16 €) par action et la totalité de la prime d’émission de quarante-huit euros et quatre-vingt-trois
centimes (48,83 €) par action), soit la somme totale de .…………..……… …………… euros
(………………………. €),
au moyen de sommes investies dans le Plan d’Epargne Entreprise sur le fonds CA BRIO MONETAIRE
(appelé à devenir CA BRIO TRESORERIE).
Je reconnais qu’une copie sur papier libre du présent bulletin m’a été remise.
Fait à ……………………, le …………………………….
(signature)
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « bon pour souscription à [nombre en chiffre et en lettres]
actions ».
Numéro de sécurité sociale à 15 chiffres du type « 2 69 05 49 588 157 80 »