De Mulhouse à Sainte-Suzanne (la Réunion), de Liévin à Marseille, de Neuilly-sur-Seine à Dunkerque, de Lyon à Paris, une même voix traverse tous les hôpitaux : « Oui il est possible d’améliorer la qualité des soins, oui il est possible de garantir à chacun l’accès aux soins, oui il est possible de réduire les coûts. » Pendant un an, nous sommes allés voir nos clients - les établissements de santé – très gentiment, et ce malgré des plannings plus que chargés, ils ont accepté de prendre le temps de répondre à nos questions. Ce sont 27 témoignages que vous allez découvrir. Ce fut pour nous, GE Healthcare Perfomance Solutions, une expérience très enrichissante et un grand encouragement pour nos équipes et nos partenaires pour continuer dans notre mission : transformer durablement le système de santé français. GE Healthcare Performance Solutions 119 rue de Paris CS 20002 - 92772 Boulogne-Billancourt cedex www.gehealthcare.com/france/performancesolutions Tél. +33 1 41 09 65 44 Transformons durablement le système de santé français Transformons durablement le système de santé français Transformons durablement le système de santé français Transformons durablement le système de santé français 4 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Peut-on continuer de garantir l’excellence des soins dans le contexte démographique et économique actuel ? Tel est le dilemme auquel se trouvent confrontés quotidiennement les directeurs d’établissement, ainsi que les communautés médicales et paramédicales. Là où certains vont souhaiter privilégier qualité ou efficience, nous sommes convaincus que les deux sont compatibles et que l’hôpital de demain pourra continuer à exercer les mêmes missions, à condition de réussir sa transformation. Quelles innovations médicales, organisationnelles et technologiques sont nécessaires pour permettre l’accès aux soins pour tous, améliorer la qualité des soins et réduire les coûts face à une demande toujours croissante ? Plusieurs de nos clients ont accepté de témoigner de leurs expériences pour comprendre, parfaire, changer les stratégies, les organisations et leurs processus tout en développant leurs activités médicales, en améliorant la qualité des soins et la sécurité des patients et en préservant la motivation des collaborateurs avec de bonnes conditions de travail. Ces innovations stratégiques et organisationnelles ne s’arrêtent pas à la porte de l’hôpital mais s’étendent aujourd’hui sur l’ensemble du territoire de santé pour permettre de prendre en charge chaque patient avec les mêmes chances de traitement et de survie, et cela de façon intégrée et coordonnée. L’évaluation des organisations mises en place et la culture du partage des bonnes pratiques à l’échelon régional, national ou international leur ont permis de faire évoluer une partie du système de santé français en ayant l’espoir d’un changement durable pour le bien-être et le bonheur de chacun. Au travers de ces témoignages, vous partagerez leurs succès et leurs échecs mais aussi leur enthousiasme pour le secteur de la santé, pour les professionnels qui y travaillent et les patients qu’ils y soignent ainsi que leurs familles. Nous remercions les organisations de santé, leurs dirigeants et leurs collaborateurs pour ces témoignages, preuve qu’il existe une véritable intelligence collective dans notre système de santé. Avec vous, nous voulons transformer le système de santé français et faire qu’il reste l’un des meilleurs du monde. Jean-François Penciolelli Directeur général et l’équipe des managers et des consultants de GE Healthcare Performance Solutions 5 6 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Sommaire Stratégie nationale, locale et territoriale11 études Nationales Interview du Dr Simon Cattan – Collège national des cardiologues des hôpitaux Interview de M. Félix Faucon – Ministère des affaires sociales et de la santé – Direction générale de l’offre de soins Projet stratégique global Interview de Mme Monique Sorrentino – Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille Projet médical et projet d’établissement Transformons durablement le système de santé français Interview de Mme Laurence Vincent – Fondation Saint-Jean-de-Dieu – Clinique Oudinot Interview du Dr Vincent Martelli – Centre hospitalier d’Ajaccio Interview de M. Bernard Monier – Hôpital Saint Joseph Marseille Interview de M. Charles Guépratte – Gustave Roussy Interview de M. Jean-Michel Gayraud – Institut mutualiste Montsouris Projet de coopération territoriale Interview de M. Laurent Castaing – Centre hospitalier de Dunkerque Interview de M. Florent Cavelier – Centre hospitalier universitaire de Nancy Interview de M. Denis Caspard – Centre hospitalier de Mantes-la-Jolie Soins de premier recours Interview du Dr Marie-José Maigrat – Médecin généraliste, La Réunion Interview de Mme Marie Grauvogel – Association Kaz’Santé Interview du Dr Véronique Cochet – Pôle de santé pluriprofessionnel SoignerEnsemble Hospitalisation à domicile Interview de M. René Drivet – Santé Service Filières spécialisées Interview de Mmes Catherine Herbé et Sophie Feuerstein – Centre hospitalier de Mulhouse 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 43 46 48 50 52 55 Filière spécialisée : Mère-Enfant Interview de Mme Brigitte Ollier et M. Vincent Gervaise – Centre hospitalier de Sens 58 Accompagnement organisationnel 61 Gestion des lits Interview de M. Jean-Patrick Lajonchère – Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph Interview du Dr Philippe Beaufils – Centre hospitalier de Versailles Gestion des lits/Blocs opératoires Interview de M. Eric Graindorge – Centres hospitaliers de Longjumeau, Orsay et Juvisy-sur-Orge Chirurgie ambulatoire Interview du Dr Gilles Bontemps – Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) Interview de MM. Georges-Hubert Delporte et Vincent Debriffe – Association hospitalière Nord-Artois-Cliniques (Groupe AHNAC) Services d’urgences Interview de Mme Corinne Krencker – Hospices civils de Lyon Interview de M. Yann Bubien – Centre hospitalier universitaire d’Angers Réanimation Interview du Dr Jean-Luc Chagnon – Centre hospitalier de Valenciennes Circuit du médicament Interview de Mme Zaynab Riet – établissement public de santé mentale de Ville-Evrard Interview de M. Frédérick Marie – Centre hospitalier du Nord-Mayenne 62 65 68 71 74 77 81 83 86 89 7 8 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 9 10 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions « Nous avons retenu GE Healthcare Performance Solutions au vu de leurs références, de leur méthodologie de travail et de la solidité de l’équipe proposée. » Dr Simon Cattan Président du Collège national des cardiologues des hôpitaux Stratégie nationale, locale et territoriale 11 12 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 13 Études Nationales Assistance à l’élaboration d’un livre blanc de la cardiologie hospitalière Collège national des cardiologues des hôpitaux « Le livre blanc : un acte de communication qui demeure dans le temps et qui s’inscrit dans une démarche scientifique. » Un livre blanc pour donner des couleurs au CNCH Le Collège national des cardiologues des hôpitaux rassemble l’ensemble des cardiologues exerçant dans des hôpitaux non universitaires. Soit plus de 2 000 spécialistes dont 1 400 exercent à temps plein dans les hôpitaux publics (hors centres hospitaliers universitaires), les établissements privés à but non lucratif et les hôpitaux militaires. Notre principal problème était un manque de visibilité. Alors que nous assurons près de la moitié des séjours cardiologiques en France, loin devant le privé et les centres hospitaliers universitaires, nous n’étions pas assez reconnus dans les représentations scientifiques et professionnelles. Je dois avouer que cela me gênait, et que je n’étais pas le seul ! Simon Cattan Président du CNCH, coordonnateur du livre blanc Association fondée en 1985 Plus de 2 000 cardiologues 500 services hospitaliers Le contexte de la cardiologie en France et les objectifs du CNCH et des autres acteurs du livre blanc : Savoir (état des lieux), prévoir (comment savoir attirer les jeunes talents) et peser, sans tomber dans l’isolationnisme (par rapport aux autres structures) : plus de 2 000 cardiologues, 500 services, 60 % des lits de cardiologie. Nous avons élaboré le livre blanc dans le contexte du système de santé français, avec pragmatisme, considérant en particulier la rupture économique actuelle (effet de ciseau avec la démographie qui milite à la concentration des forces), la loi HPST et les modalités de financement (T2A, MIGAC, MERRI…) et le contexte concurrentiel (ce qui différenciera le public du privé). Le Collège national des cardiologues des hôpitaux rassemble l’ensemble des cardiologues exerçant dans des hôpitaux non universitaires. Soit plus de 2 000 spécialistes dont 1 400 exercent à temps plein. « Avoir un responsable unique sur la totalité du projet correspondait bien à notre attente. » CNCH Notre collège a décidé d’investir dans l’élaboration d’un livre blanc pour démontrer notre importance dans le maillage cardiologique national. Nous avons choisi de faire un livre blanc parce que c’est un acte de communication qui demeure dans le temps et qui s’inscrit dans une démarche scientifique. Mais c’est une somme de travail que nos cardiologues ne pouvaient pas assumer seuls. Nous avions donc besoin de nous faire accompagner par des experts. Nous avons consulté trois entreprises, que nous avons auditionnées. Les trois offres étant proches en termes de prix, ce n’est pas ce qui a compté. Nous avons retenu GE Healthcare Performance Solutions au vu de leurs références, de leur méthodologie de travail et de la solidité de l’équipe proposée. Ils nous ont présenté une offre globale intégrant une agence de communication spécialisée 14 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions études Nationales « Si je puis empêcher un cœur de se briser, je n’aurai pas vécu en vain. » Emily Dickinson Le livre blanc du CNCH, c’est : • Une mission de 11 mois (mars 2011 à janvier 2012) •Un groupe de travail constitué de 30 cardiologues et de 6 consultants de GE Healthcare Performance Solutions •60 conférences téléphoniques entre l’équipe de GE Healthcare Performance Solutions et les cardiologues • 1 300 mails échangés entre l’équipe de GE Healthcare Performance Solutions et les cardiologues • Un livre de 156 pages avec un premier tirage de 3 000 exemplaires – l’agence Beaurepaire – pour la réalisation et la diffusion de l’ouvrage. Avoir un responsable unique sur la totalité du projet correspondait bien à notre attente. La mission principale confiée à GE Healthcare Performance Solutions était, à partir de nos requêtes, de travailler sur les bases de données médicales afin de produire des analyses pertinentes et incontestables qui nous étaient soumises pour validation. Dans les faits, ils ont également été force de proposition en nous suggérant des sujets d’étude. Ils nous ont également assistés dans la phase de rédaction. Le contenu de notre livre blanc est particulièrement riche. En plus de 150 pages, il fait un point complet sur tous les aspects de la cardiologie hospitalière : offres de soins, aspects médicoéconomiques, démographie médicale, recherche clinique… Il démontre notamment qu’en cardiologie, l’hôpital coûte moins cher que la clinique ! Nous-mêmes avons été surpris par certains résultats. Nous n’imaginions pas traiter 61 % des infarctus du myocarde. Au-delà d’une photographie de l’existant dans la distribution de soins et la recherche clinique, notre livre avance six propositions précises d’améliorations. Étude nationale sur les inadéquations hospitalières Direction générale de l’offre de soins (Ministère des affaires sociales et de la santé) Une étude pionnière qui a conforté l’approche systémique Notre livre blanc a eu un grand impact. Présenté lors d’une conférence de presse à la Fédération hospitalière de France, il a été envoyé aux directeurs des hôpitaux publics, aux responsables des Agences régionales de santé (ARS) et plus généralement à tous ceux qui comptent dans le domaine de la santé. Une interview de Félix Faucon, chef de service à la Direction générale de l’offre de soins, réalisée en mars 2013 L’objectif principal est déjà atteint. Notre voix compte davantage dans les instances professionnelles et les agences. La qualité de notre dialogue avec les hospitalo-universitaires s’est accrue. Et ce n’est que le début. Notre livre blanc va être réédité. Il va être envoyé à davantage d’acteurs du système de santé et va nous servir de support pour nos prochains rendez-vous. FF : L’objectif principal de l’étude initiée en 2009 était d’objectiver un phénomène déjà très documenté à l’étranger : les inadéquations hospitalières. En l’absence de quantification, il y avait des représentations dominantes. Beaucoup pensaient que le phénomène représentait au moins 15 à 20 % et que sa cause essentielle résidait dans l’aval. Pouvez-vous nous rappeler les raisons du lancement de cette étude ? Et ces représentations ont été validées ? Félix Faucon Chef de service à la Direction générale de l’offre de soins FF : Pas du tout ! Lorsque les résultats ont été publiés en 2011, le constat était plutôt rassurant quant à la dimension quantitative avec un taux moyen d’inadéquations hospitalières de l’ordre de 10 % ! Et il apparaissait que le poids de la prescription des médecins de ville comme cause des inadéquations, donc l’amont, pesait au moins autant que le manque de solutions d’aval ! Ces résultats étaient des éléments forts et anticipatifs. Ils ont totalement conforté l’idée d’une approche systémique du système de soins. On ne gagne pas en efficience en actionnant un levier majeur. Ce qu’il faut, c’est mettre en œuvre toute une panoplie d’actions, dont chacune apporte une amélioration. De 2009 à 2011, n’est-ce pas bien long pour une étude ? « Nous avons retenu GE Healthcare Performance Solutions au vu de leurs références, de leur méthodologie de travail et de la solidité de l’équipe proposée. » « Innover, ce n’est pas avoir une nouvelle idée mais arrêter d’avoir une vieille idée. » Edwin Herbert Land (inventeur du Polaroid) FF : Il s’agissait d’une étude lourde et complexe mais il est vrai que le calendrier initial n’a pu être respecté car cette étude a traversé une période particulière de la régulation et de l’organisation de l’offre de soins. Reportons-nous à cette époque. La gouvernance du système de santé a été modifiée en profondeur avec la création des Agences régionales de santé (ARS) et, en mars 2010, de la Direction générale de l’offre de soins. Le strict respect des financements prévus par l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie est devenu la règle à partir de l’année 2010. Sans oublier que pendant l’hiver 2009-2010, la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1) est venue perturber le déroulement de l’étude en mobilisant les médecins inspecteurs des ARS dont nous avions besoin. Ces événements exogènes nous ont obligés à adapter le calendrier de l’étude. Mais, au final, cette étude a été très bien menée et a été pionnière. 15 16 Transformons durablement le système de santé français « Ce trio robuste combinait une grande rigueur méthodologique, une parfaite connaissance de la réalité des organisations hospitalières et… une aptitude remarquable à adapter le dispositif aux aléas. » Performance Solutions Quel a été le rôle de GE Healthcare Performance Solutions dans cette étude ? FF : L’étude était copilotée avec la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees). Après appel d’offres, nous avons choisi GE Healthcare Performance Solutions parce que nous avions besoin d’un cabinet de conseil qui soit un bon connaisseur de l’offre de soins et qui sache piloter un dispositif lourd et complexe. L’équipe projet de GE Healthcare Performance Solutions se composait de trois personnes aux profils complémentaires. Ce trio robuste combinait une grande rigueur méthodologique, une parfaite connaissance de la réalité des organisations hospitalières et… une aptitude remarquable à adapter le dispositif aux aléas. Quelles ont été les conséquences de cette étude en termes d’actions ? FF : Si l’étude avait révélé un taux d’inadéquations massif, des actions correctrices auraient été enclenchées. Elle a eu le grand mérite d’éclairer le problème capacitaire, qui était en arrièrefond de l’étude, d’une manière nouvelle. Aujourd’hui, si j’avais à mener une étude du même type, je poserais donc plutôt le problème de la manière suivante : à taux d’inadéquations légèrement amélioré, quelles sont les capacités nécessaires d’hospitalisation de court séjour, compte tenu notamment du vieillissement de la population ? « Cette étude a eu le grand mérite d’éclairer le problème capacitaire, qui était en arrière-fond de l’étude, d’une manière nouvelle. » Inadéquations par type d’établissement et discipline (en %) Champ et méthodologie de l’enquête Il s’agit d’une étude d’évaluation de type coupe transversale un jour donné avec un recueil de données sur la journée en cours et un recueil rétrospectif sur l’admission, pour les patients de 15 ans et plus. Le périmètre de l’étude était limité à la France métropolitaine et concernait les établissements de santé ayant une activité d’hospitalisation complète de médecine et de chirurgie, hors obstétrique et hors établissements du service de santé des armées, établissements pénitentiaires et tout établissement dont la capacité de médecine ou de chirurgie est inférieure à cinq lits. Inadéquations en médecine selon la durée du séjour (en %) L’échantillon a été tiré au sort par la DREES, avec un plan de sondage à trois degrés, proche de celui retenu pour les enquêtes nationales sur les événements indésirables graves associés aux soins. Le premier degré est la fenêtre d’observation. L’unité d’échantillonnage est le jour d’observation (et non la semaine d’observation comme pour l’ENEIS). Le deuxième degré correspond au tirage de lits, avec trois niveaux : tirages de zones géographiques, puis d’établissements et enfin d’unité de soins. Le troisième degré correspond au tirage des séjours permettant d’observer les séjours et journées d’hospitalisation présents au sein des unités de soins dans la période d’observation. Proportion de séjours et/ou journées inadéquats en fonction de l’âge du patient (en %) Hébergement le plus adapté pour le patient (en médecine) en cas d’hospitalisation inadéquate (en %) Le tirage au sort des zones géographiques et des établissements a été réalisé par la DREES sur la base nationale des établissements issue de la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE). Une stratification a été faite sur le type d’activité (médecine et chirurgie) et le type d’établissement : Centres hospitaliers universitaires (CHU) ou régionaux (CHR), les hôpitaux publics et privés à but non lucratif (public non-CHU) et les établissements privés à but lucratif (privé). La base définitive d’enquête des unités était composée de 166 services pour un total de 4 700 lits annoncés de façon à disposer d’un échantillon suffisant dans chacune des six strates d’analyse. 4 400 lits ont été enquêtés, correspondant à 3 400 patients du champ de l’enquête. À l’issue du recueil, 3 145 fiches patients ont été jugées de qualité suffisante pour être exploitées. Direction générale de l’offre de soins La direction générale de l’offre de soins (DGOS) se substitue depuis le 16 mars 2010 à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). L’évolution majeure va bien au-delà d’un changement d’intitulé. La création de cette direction d’administration centrale vise à l’inscrire pleinement dans la nouvelle gouvernance du système de santé rendue possible par la création des Agences régionales de santé (ARS). Et, ainsi, d’appréhender une approche globale de l’offre de soins, intégrant aussi bien la ville que l’hôpital. Cela en complémentarité avec les autres directions d’administration centrale compétentes en matière de politique de santé. Dans ce cadre, la DGOS passe d’une logique d’expertise à une logique de pilotage stratégique, de contrôle, d’évaluation et d’animation. 17 18 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions projet stratégique global Mise en œuvre d’actions opérationnelles Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille Créer des dynamiques vertueuses Une interview de Monique Sorrentino, directrice du pôle performance (stratégie-contractualisation) de l’AP-HM, réalisée en avril 2013 Dans quel cadre s’inscrit cette mission ? Assistance Publique Hôpitaux de Marseille (AP-HM) Monique Sorrentino Directrice du pôle performance de l’Assistance PubliqueHôpitaux de Marseille Avec 4 hôpitaux et 3 500 lits, l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) est le plus important Centre hospitalier de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. C’est aussi le premier employeur de la région, avec plus de 12 000 salariés et 1 885 médecins. La direction de la performance, auprès du directeur général, regroupe la direction de la stratégie et des partenariats ainsi que la direction du contrôle de gestion et de la contractualisation interne afin d’assurer une parfaite articulation entre ce qui doit se faire au niveau macro et ce qui se fait au niveau micro. « Beaucoup de faux pas ont été faits en restant immobile. » « Tous les pôles ont été évalués selon les mêmes règles. Et ces règles ont été élaborées avec la participation de tous les intéressés. » Benjamin Disraeli MS : L’AP-HM a voulu saisir l’opportunité qu’offrait l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) d’avoir un accompagnement pour améliorer la performance hospitalière. Il y a donc eu signature d’un contrat tripartite entre l’Agence régionale de santé (ARS), l’ANAP et l’AP-HM portant sur sept chantiers. Il faut noter que le président de la Commision médicale d’établissement (CME) a également signé le contrat. Ce n’est pas si fréquent ! Après appel d’offres, c’est donc l’ANAP qui a retenu GE Healthcare Performance Solutions sur plusieurs chantiers, dont le plus important, celui de l’amélioration de la performance des pôles. Le contrat ANAP a été signé en mars 2011. Les consultants sont arrivés en novembre 2011 et la mission va se terminer en juin 2013. Comment s’est déroulée la mission ? MS : La première phase s’est achevée en septembre 2012. Il s’agissait de construire un outil de diagnostic partagé. Tous les pôles ont été évalués selon les mêmes règles. Et ces règles ont été élaborées avec la participation de tous les intéressés. Le but était de faire un diagnostic très fin en descendant pour chaque pôle au niveau des segments et des sous-segments. J’insiste sur ce point car il faut se méfier des diagnostics trop macro. Nous avons eu le cas auparavant. D’abord, ils ne sont pas forcément bien vécus. Et surtout, ils ne débouchent pas sur des actions concrètes. On reste un peu dans l’incantation. 19 20 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Projet médical et projet d’établissement Assistance à l’élaboration du nouveau projet médical Fondation Saint-Jean-de-Dieu – Clinique Oudinot « On a plaisir à travailler avec vos consultants ! » Une interview de Laurence Vincent, directrice adjointe de la Fondation Saint-Jean-de-Dieu – Clinique Oudinot, réalisée en mars 2013 Votre établissement a des particularités fortes. Pouvez-vous nous en dire quelques mots ? LV : Notre clinique est un établissement congréganiste depuis sa création au xixe siècle. Jusqu’à récemment encore association loi 1901, elle a intégré en octobre 2012, la toute nouvelle fondation Saint-Jean-de-Dieu, reconnue d’utilité publique, par regroupement des cinq autres établissements de l’Ordre hospitalier Saint-Jean-de-Dieu. Non lucratif, sans être établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC), notre établissement relève du mode de tarification à l’activité des autres établissements du secteur privé dit « lucratif ». « La mission menée par GE Healthcare Performance Solutions a été un accélérateur. Avec toutes les informations et les réflexions dont nous disposons maintenant, nous avons matière à travailler pour les années qui viennent ! » Ce diagnostic complet de toutes nos activités médicales a permis de reconnaître tout ce qui allait bien - c’est important de le valoriser - et d’identifier bien sûr ce qui posait problème. Le diagnostic a évidemment été présenté aux équipes de chaque pôle, afin que chacun se l’approprie. La seconde phase est encore en cours. Il s’agit de la mise au point de plans d’amélioration de la performance par pôle et, comme certaines thématiques se retrouvent dans la quasi-totalité des pôles, nous travaillons à la mise au point de plans d’actions transversales. Il ne s’agit pas de tout révolutionner. Nous ne sommes pas dans une logique de rupture, mais dans un processus de changement permanent. Laurence Vincent Directrice adjointe, Fondation Saint-Jean-deDieu - Clinique Oudinot Que vous ont apporté les consultants de GE Healthcare Performance Solutions ? MS : Un très gros apport de ressources humaines pour travailler sur certaines problématiques. Ils objectivent et facilitent le dialogue sur des sujets parfois difficiles. Et, comme ils ont travaillé dans d’autres établissements, ils arrivent avec une vision différente. Pour cette mission, l’équipe de GE Healthcare Performance Solutions était animée par un binôme : un chirurgien et un ingénieur spécialiste des bases de données. Cette complémentarité a très bien fonctionné. Quels sont les premiers résultats ? MS : Nos pôles ont déjà une forte culture autour du management médico-économique. Leur organisation avec un médecin chef de pôle, un cadre supérieur de santé et un directeur référent permet de croiser la vision médicale, soignante et la vision financière. Un certain nombre d’actions d’amélioration de la performance avaient déjà été spontanément enclenchées. La mission menée par GE Healthcare Performance Solutions a été un accélérateur. Avec toutes les informations et les réflexions dont nous disposons maintenant, nous avons matière à travailler pour les années qui viennent ! L’excellente réputation de la clinique tient à la qualité d’accueil de ses patients, issue des valeurs de l’Ordre. Cela contribue à la renommée de l’établissement et permet d’attirer des praticiens renommés. Qu’est-ce qui vous a poussée à lancer l’élaboration d’un nouveau projet médical ? Pourquoi ce changement permanent ? MS : Les technologies évoluent. Les modes de prise en charge des patients ont déjà et vont encore beaucoup évoluer. L’hôpital est donc un lieu dans lequel les organisations sont appelées à beaucoup se modifier. Mais casser les structures, ce n’est pas bon. Ce qu’il faut, c’est aider les structures à s’améliorer. Nous sommes un établissement de taille moyenne avec 116 lits mais, à la fois parce que nous sommes dans Paris intra-muros et parce qu’il est difficile d’obtenir l’exclusivité d’exercice de praticiens libéraux habitués à travailler sur plusieurs sites, nous recevons plus de 90 praticiens ! « Qui ne se préoccupe pas de l’avenir lointain, se condamne aux soucis immédiats. » Confucius LV : Le projet précédent, plusieurs fois mis à jour, datait de l’année 2000 et d’un regroupement avec un autre établissement congréganiste. Ce regroupement nous a permis de passer de 4 000 à 15 000 séjours, d’acquérir une expertise reconnue dans le cancer du sein et de développer la chirurgie ambulatoire. Compte tenu des fortes évolutions prévisibles du système de santé, il nous est apparu indispensable de démarrer une nouvelle réflexion sur notre clinique pour les dix ans à venir. À cette raison de fond vient s’ajouter une opportunité conjoncturelle. C’est cette année que nous avons la possibilité de déposer un permis de construire afin d’agrandir nos surfaces de plateaux techniques, notamment en sous-sol. Il faut donc que nous sachions précisément dans quelles spécialités nous voulons investir. Car cette décision engage les années à venir. 21 22 Transformons durablement le système de santé français « L’excellente réputation de la clinique tient à la qualité d’accueil de ses patients, issue des valeurs de l’Ordre. Ceci contribue à la renommée de l’établissement et permet d’attirer des praticiens expérimentés. » « Ils sont à l’écoute de toutes les sensibilités et ont une excellente capacité de synthèse. » Performance Solutions 23 Comment s’est fait le choix de GE Healthcare Performance Solutions ? LV : Nous avons une culture très intuitu personae. Nous connaissions déjà GE Healthcare Performance Solutions parce qu’ils avaient mené avec succès une mission pour le compte de la Fondation SaintJean-de-Dieu. Nous les avons rencontrés. Ils ont parfaitement compris nos interrogations. Nous avons donc décidé de nous faire accompagner par eux, sans faire d’appel d’offres. Pouvez-vous nous décrire la mission confiée à GE Healthcare Performance Solutions ? LV : La réflexion sur le projet médical se déroule en trois phases. La phase 1 de diagnostic stratégique a été réalisée en décembre dernier. Nous sommes maintenant dans la phase 2 d’aide aux équipes pour élaborer un nouveau projet médical. Le diagnostic a été adressé à tous les médecins et des réunions ont été organisées par spécialité. L’objectif était que les médecins et chirurgiens concernés arrivent à ces réunions avec des questions mais aussi des propositions. Le cycle de réunion vient juste de se terminer avec un taux de participation inégalé et un retour très positif des praticiens qui ont grandement apprécié la méthodologie employée, permettant à chacun de pouvoir s’exprimer en positif comme en négatif. Ensuite viendra une grande réunion de synthèse. Cette phase devrait aboutir en mai 2013. La phase 3 a en fait déjà été initiée. Il s’agit d’organiser nos différentes spécialités en pôles de compétences avec, pour chaque pôle, un référent. Vous voyez bien que nos réunions par spécialité préfigurent un peu ce nouveau modèle… Alors que la mission est en cours, quelle appréciation portez-vous sur le travail des consultants de GE Healthcare Performance Solutions ? LV : Ce n’est pas mon appréciation, mais celle de l’ensemble des professionnels de la clinique qui ont travaillé avec eux et ont été impressionnés par la très grande qualité d’animation des consultants. Ils sont à l’écoute de toutes les sensibilités et ont une excellente capacité de synthèse. Et, en plus, ce qui ne gâche rien, ce sont des consultants sympathiques, c’est donc un plaisir de travailler avec eux ! Fondation Saint-Jean-de-Dieu – Clinique Oudinot Secteur privé Fondée en 1843, la clinique Oudinot est aujourd’hui un établissement conventionné, classé catégorie A, comptant : • 83 lits d’hospitalisation répartis sur quatre services • 26 postes d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire « Nous avons donc décidé de nous faire accompagner par GE Healthcare Performance Solutions... Ils ont parfaitement compris nos interrogations. » • 7 postes de chimiothérapie ambulatoire, dont un lit pour les patients dont l’état le nécessite, et une consultation médicale d’oncologie • 7 salles d’opération • 12 postes de surveillance postinterventionnelle • 1 stérilisation centrale • 1 service de consultations • 1 service de radiologie-échographiemammographie référencé pour le dépistage du cancer du sein en île-deFrance 24 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Centre hospitalier d’Ajaccio Secteur public 532 lits et places • 184 lits médecine • 104 lits chirurgie • 38 lits gynéco-obstétrique • 46 lits moyen séjour • 70 lits long séjour Nouveau service des urgences Livraison décembre 2013 • 90 lits hébergement Projet médical et projet d’établissement Conseil pour l’élaboration du projet médical et le dimensionnement du nouvel hôpital Centre hospitalier d’Ajaccio Un nouvel hôpital pour retrouver l’équilibre Une interview du docteur Vincent Martelli, chef du service des urgences, président de la Commission médicale d’établissement (CME), réalisée en avril 2013 Quelle est la situation de l’hôpital d’Ajaccio ? VM : Le Centre hospitalier d’Ajaccio est en fin de parcours. Le faire fonctionner coûte beaucoup trop cher. Il additionne à un déficit structurel un déficit comptable. Sur le déficit comptable, on peut avoir une action et revenir à l’équilibre ; sur le déficit structurel, la restructuration est bien plus compliquée. La volonté politique de mettre fin au marasme, avec un hôpital performant, moins coûteux et plus rentable, a été très clairement exprimée par l’État qui a voté un budget de 135 millions d’euros pour la construction d’un nouvel hôpital livré en 2017. Comment avez-vous choisi GE Healthcare Performance Solutions ? Vincent Martelli « Pouvoir réfléchir sur le projet d’un nouvel hôpital est une aventure que peu de présidents de CME auront à mener durant leur mandat. » Chef du service des urgences, président de la CME « L’équilibre est à mi-chemin entre les deux extrêmes. » Bernard Werber VM : Nous avons retenu GE Healthcare Performance Solutions suite à un appel d’offres portant sur la définition de notre projet médical. Il s’articulait autour de deux volets : – comment, avec la construction du nouvel hôpital (définition d’un programme capacitaire rationnel et tenable), redémarrer dans les meilleures conditions qui soient ; – et comment, entre maintenant et la livraison de l’hôpital neuf, préparer les 5 ans à venir – période dite intermédiaire. Ce sont ces deux réflexions que GE Healthcare Performance Solutions a menées en parallèle. Je pense que pouvoir réfléchir sur le projet d’un nouvel hôpital est une aventure que peu de présidents de CME auront à mener durant leur mandat. 25 26 Transformons durablement le système de santé français « Ils ont su trouver les mots pour communiquer et ont adopté une attitude très fédératrice. » Performance Solutions Comment s’est déroulée la mission avec GE Healthcare Performance Solutions ? VM : La mission a commencé fin 2011 et s’est achevée fin septembre 2012. Trois consultants dont un médecin constituaient l’équipe de GE Healthcare Performance Solutions. D’emblée, ils ont su trouver les mots pour communiquer et ont adopté une attitude très fédératrice. C’est la première fois que je travaillais avec des consultants. Ils se sont montrés consensuels et performants. Ils ont fait un travail efficace et collégial, ce qui est toujours un exercice de style difficile. Quelle a été la méthode de GE Healthcare Performance Solutions pour réfléchir sur le projet du nouvel hôpital ? VM : Ils sont remontés très en amont. Leur point de départ a été une étude faite par les ressources humaines sur la Corse-du-Sud qui analysait très finement l’activité médicale déjà existante et les besoins éventuels de la population du département (140 000 personnes). Nous nous sommes ainsi aperçus que les besoins de la population de Corse-du-Sud en santé et les parts de marché étaient parfaitement superposables à ceux d’un autre département de même dimension en métropole ! La cardiologie a les mêmes parts de marché sur le continent qu’en Corse, idem pour l’urologie, la cancérologie… Avec GE Healthcare Performance Solutions, nous en avons conclu que si les besoins de la population en Corse-du-Sud sont exactement superposables aux besoins des départements de la métropole, notre spécificité repose donc sur notre offre de soins directement accessible à tous. N’oublions pas que nous sommes sur une île et qu’il nous faut cinq heures pour transférer vers un centre hospitalier universitaire de référence les patients qui en ont besoin. Qui était associé au projet médical ? VM : Un comité de pilotage et des groupes de travail ont développé les thématiques du projet médical. L’implication de chacun a été précieuse. L’Agence régionale de santé (ARS) a joué un grand rôle pour encadrer le projet. Près de la moitié des médecins praticiens s’y sont impliqués. C’est énorme car certains habitent sur le continent ! Les cadres du personnel soignant ont été associés à la démarche et ont été très volontaires. Projet médical et projet d’établissement Projet d’établissement 2010-2014 Hôpital Saint Joseph Marseille Généraliste par vocation Une interview de Bernard Monier, directeur général de l’hôpital Saint Joseph Marseille, réalisée en avril 2013 Quel était le projet médical initial de l’hôpital Saint Joseph ? Bernard Monier Directeur général de l’hôpital Saint Joseph Marseille Où en êtes-vous sur la construction de hôpital ? Comment est intervenu GE Healthcare Performance Solutions à cette époque ? VM : Nous avons réparti les unités de soins et les spécialités. Le projet architectural avec le programmiste avance bien. Et comment se passe la phase dite intermédiaire ? VM : Pour ces 5 ans, cinq thématiques vont être soutenues et toutes financées pour rattraper notre retard face à la métropole et nous permettre de revenir à une situation normale. Pour les urgences, le ministère a signé pour la période intermédiaire et le projet est en cours : livraison prévue en décembre 2013. Les quatre autres thèmes sont l’AVC, la chirurgie ambulatoire qui est chez nous un peu en retard, l’organisation de la cardiologie et le redimensionnement du court séjour gériatrique. BM : Le projet d’établissement fondateur a été écrit pour 2004-2008 avec des choix majeurs et forts. Nous confirmions la vocation de l’hôpital Saint Joseph, qui est le plus important établissement privé à but non lucratif de France en termes d’activité, d’être un hôpital généraliste. Ou plus précisément, d’être un hôpital qui dispose d’une très large palette de spécialités. Seules la neurochirurgie, la psychiatrie, la dialyse, la radiothérapie et la greffe sont absentes. à l’époque, nous fonctionnions principalement encore en budget global et nous étions condamnés à ne pas répondre à toutes les demandes de la population. Nous disposions de 804 lits de médecine, chirurgie et obstétrique (soins de courte durée) et nos pôles de référence étaient au nombre de quatre : – le pôle parents-enfants avec la maternité qui, déjà en 2004-2008, était la plus importante de la région PACA et qui l’est toujours avec 4 200 accouchements par an ; – le pôle cardiovasculaire, endocrinométabolique et thoracique ; – le pôle viscéral avec urologie, gastro et gynécologie médicale ; – la fédération des médecines. Avec en transversal les activités d’urgences adultes et enfants et d’oncologie ainsi que les soins palliatifs et le traitement de la douleur. « La confiance est un élément majeur : sans elle, aucun projet n’aboutit. » éric Tabarly BM : Saint Joseph travaillait déjà avec les équipes de GE Healthcare Performance Solutions. Entre 2004 et 2008, nous leur avons confié 2 missions complémentaires : le projet cancérologique ainsi que l’organisation d’une fédération cardiovasculaire et thoracique. Comme vous le savez, l’hôpital Saint Joseph est un établissement privé à but non lucratif, mais atypique dans son fonctionnement (missions de service public et médecins libéraux). Nous avons demandé à GE Healthcare Performance Solutions quel partenariat en cancérologie et quelle structure seraient bénéfiques à notre institution. Cette étude a abouti en 2006 à un partenariat avec le Centre hospitalier universitaire de Marseille, partenariat formalisé dans un accordcadre avec neuf conventions thématiques. La seconde mission, l’organisation d’une fédération cardiovasculaire et thoracique, ressortait d’une problématique strictement interne entre des personnalités chirurgicales d’un côté et l’organisation des flux de patients de l’autre. Pour cette mission, GE Healthcare Performance Solutions nous a fait bénéficier de l’expérience d’un expert reconnu en matière de chirurgie cardiaque. 27 28 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Et le projet 2010-2014 ? BM : Il a confirmé le caractère généraliste, au sens où je l’ai défini, du projet 2004-2008 et notre volonté de demeurer le deuxième établissement de santé de Marseille. à cette fin, nous avons élaboré un schéma directeur d’évolution des locaux (sur dix ans) qui préfigure le Saint Joseph de demain. C’est une nécessité pour rester compétitif. Saint Joseph est idéalement placé, sur un site de quatre hectares en pleine ville, mais l’établissement a des problèmes d’hébergement. Nous disposons de seulement 40 % de chambres individuelles alors que les ratios se situent à 70-80 % dans un hôpital moderne. Nous rencontrons aussi des problématiques de locaux d’urgences adultes, d’imagerie et de cohérence des différents circuits. Pour avancer, nous avons besoin d’un projet architectural cohérent qui indique clairement la direction où nous voulons emmener Saint Joseph. Le conseil d’administration a adopté le schéma directeur. Après un concours architectural, un cabinet d’architectes a été choisi. Mais notre dossier, présenté dans le cadre du plan Hôpital 2012, n’a pu évoluer dans un contexte budgétaire contraint, malgré le soutien des autorités régionales. Cette situation est d’autant plus problématique que nos urgences ont augmenté de 40 % en quatre ans avec la modification de l’environnement hospitalier des quartiers sud de Marseille. « GE Healthcare Performance Solutions a une excellente connaissance de l’établissement, de sa structure et de son corps médical. » Comment s’est passée la mission avec GE Healthcare Performance Solutions ? BM : Toutes leurs missions précédentes nous avaient donné satisfaction. Nous savions comment les équipes de consultants, avec lesquelles un climat de bonne collaboration s’était instauré, travaillaient. Ils avaient et ont une excellente connaissance de l’établissement, de sa structure et de son corps médical. L’équipe de GE Healthcare Performance Solutions était constituée d’un chef de projet et de trois autres consultants. Ils ont travaillé avec le comité de pilotage constitué de membres du comité exécutif et des représentants du bureau de la Commission médicale d’établissement (CME). GE Healthcare Performance Solutions a également organisé plusieurs séminaires avec le conseil d’administration et des représentants du corps médical. « Toutes leurs missions précédentes nous avaient donné satisfaction. » Pour conclure ? BM : Nous commençons à réfléchir sur notre nouveau projet médical avec deux questions majeures : la pérennité du caractère généraliste de l’établissement et le développement de l’ambulatoire, avec l’adaptation de notre outil (plateau technique et hébergement). Hôpital Saint Joseph Marseille Secteur privé Capacité de 805 lits et places de court séjour. 30 services et unités, la quasi-totalité des spécialités médicales, chirurgicales, obstétricales et un plateau technique des plus modernes. L’hôpital Saint Joseph a obtenu, en août 2010, la Certification V2010 de la Haute Autorité de Santé. Saint Joseph est aujourd’hui : • Premier hôpital privé à but non lucratif de France par l’activité • Deuxième employeur privé de la ville de Marseille, avec 2 350 employés (1 862 ETP) • Troisième établissement de santé en région PACA tous secteurs confondus (après les Centres hospitaliers universitaires de Nice et de Marseille) • Première maternité de la région PACA avec 4 278 naissances en 2012 29 30 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 31 Projet médical et projet d’établissement Élaboration du projet médical Gustave Roussy Faire du sur-mesure pour chacun de nos malades Une interview de Charles Guépratte, directeur général adjoint de Gustave Roussy, réalisée en avril 2013 Quel était le contexte du projet médical de 2008 ? CG : Le contexte dans lequel nous évoluions alors était double. D’un côté, se posait la question du modèle de financement de Gustave Roussy : nous perdions de l’argent et cela a créé le besoin impérieux de réfléchir à un positionnement nouveau de notre offre de soins qui puisse rééquilibrer les recettes dues aux soins et les investissements liés à la recherche en oncologie. De l’autre, de grands travaux architecturaux étaient effectués : ils modifiaient notre hôpital de façon très importante. Charles Guépratte Directeur général adjoint de Gustave Roussy Ce double contexte a été la matrice de notre renouvellement. Nous avons décidé en 2007/2008 de repositionner l’hôpital, de réfléchir à un nouveau projet d’établissement et de le projeter dans une nouvelle dynamique : celle de la médecine personnalisée. La médecine personnalisée, un axe majeur pour votre projet d’établissement de 2008 ? CG : En 2008, Gustave Roussy a été le précurseur de la médecine personnalisée en oncologie. L’approche personnalisée du cancer, c’est : comment donner le bon médicament, au bon patient, à la bonne dose et au bon moment ? « Les gagnants trouvent des moyens, les perdants des excuses… » F. D. Roosevelt Cette nouvelle approche du cancer, qui est encore dans sa phase de recherche, a démontré son intérêt auprès de malades ne tirant plus de bénéfices de l’approche standard. La médecine personnalisée s’appuie sur la génomique qui permet, avec le séquençage, de délivrer une analyse très fine de la tumeur et de ses caractéristiques. Une fois cette cartographie établie, le traitement et la prise de médicaments sont individualisés. Il s’agit du passage progressif d’un traitement de masse pour des patients ayant globalement la même maladie vers un traitement individualisé lié à une analyse poussée de la tumeur. Cette véritable révolution a des répercussions sur le diagnostic et les traitements, sur les aspects socio-économiques du cancer et sur la formation des futurs cancérologues : trois maillons indispensables de la médecine personnalisée et répondant au modèle parfaitement intégré entre recherche, soins et enseignement qui est celui de Gustave Roussy depuis plus de quatre-vingt-dix ans. La médecine personnalisée est l’un des véritables enjeux de la cancérologie d’aujourd’hui. Gustave Roussy Établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC), à but non lucratif Premier centre de lutte contre le cancer en Europe. « La médecine personnalisée est l’un des véritables enjeux de la cancérologie d’aujourd’hui. » Gustave Roussy réunit : • 530 médecins • 965 soignants • 356 lits et 88 places en hôpital de jour • 29 équipes de recherche • 270 chercheurs • 240 ingénieurs • 130 brevets • 1 300 publications internationales, dont 120 avec Impact Factor > 10 32 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Projet médical et projet d’établissement Comment se traduisait cet axe ? CG : Il se traduisait concrètement par le fait qu’il fallait accentuer notre avancée dans le domaine des essais cliniques (dont les essais de phase 1, les essais précoces) pour disposer le plus tôt possible de molécules innovantes mises sur le marché ou en cours de test par les laboratoires. Car c’est aussi avec ces nouvelles molécules que la médecine personnalisée peut avancer. C’était l’un des points forts de notre projet : le développement et le renforcement de la recherche clinique à l’hôpital avec un processus entièrement professionnalisé reposant sur une équipe de plus de cent personnes. Notre objectif était alors qu’un patient sur quatre soit inclus dans une étude clinique. L’année dernière – en 2012 – cet objectif a été atteint avec 24 % des patients traités pour un cancer participant à une recherche biomédicale. « Cela faisait partie du projet médical que de traiter tous types de cancers, dont les tumeurs rares et complexes. » La médecine personnalisée est-elle une médecine chère ? CG : Oui, mais pour y arriver nous avons réétudié notre façon de travailler. Nous accueillions alors beaucoup de malades en situation d’échec thérapeutique avec beaucoup plus de solutions que dans les hôpitaux classiques. Mais nous ne voulions pas devenir un hôpital de recours dédié à 100 % aux cas très lourds. Assistance à l’élaboration du projet médical Institut mutualiste Montsouris L’obligation de changer rapidement pour retrouver des marges de manœuvre Donc en 2008, nous avons réinvesti une cancérologie plus classique, comme les cancers du sein. Une interview de Jean-Michel Gayraud, directeur général de l’Institut mutualiste Montsouris, réalisée en mars 2013 Notre souhait était qu’avec des cancers plus « répandus » nous allions pouvoir produire davantage d’actes de soins, dans de bonnes conditions, et engendrer plus de recettes pour pouvoir traiter les cancers complexes. Le projet médical 2012-2017 fait suite au projet précédent. Quel était-il ? Le modèle économique de l’hôpital a ainsi été rééquilibré pour parvenir à financer la recherche clinique – y compris en relation avec des laboratoires qui viennent vers nous pour mettre en œuvre des essais cliniques. JMG : Le projet médical précédent avait été élaboré au moment du regroupement entre le Centre médico-chirurgical de la porte de Choisy (CMC) et l’Hôpital international de l’université de Paris (HIUP). Il correspondait à la création fin 1999 du nouvel établissement, l’IMM, sur son site actuel avec de nouveaux locaux et une nouvelle configuration. Il avait connu des mises à jour et des évolutions. C’est ainsi qu’un service de soins palliatifs avait été transféré aux Diaconesses alors qu’un service de chirurgie vasculaire venant de Saint-Michel avait été créé. Cela faisait partie du projet médical que de traiter tous types de cancers dont les tumeurs rares et complexes. à Gustave Roussy, nous disposons aujourd’hui du spectre complet de l’expertise en cancérologie. Et le projet 2008/2013 ? CG : Le contrat a été rempli à 90 %. Le projet d’établissement a évolué. Dans le domaine financier, nous avons été pour la troisième année consécutive en situation d’équilibre. Gustave Roussy a fait des efforts majeurs de productivité qui se sont traduits par une augmentation de 30 % de l’activité en cinq ans ! Dans notre projet 2008/2013, nous avions également intégré la volonté d’organiser une prise en charge globale du patient en coordonnant un ensemble de soins destinés à améliorer la qualité de vie des patients pendant les traitements et dans la phase « d’après cancer » (lutte contre la douleur, soins palliatifs, consultations psychologiques et activités périphériques d’accompagnement). La personnalisation des soins de support illustre l’approche « sur-mesure » de la prise en charge du patient chère à Gustave Roussy. Jean-Michel Gayraud Directeur général de l’Institut mutualiste Montsouris Pourquoi un nouveau projet médical ? JMG : D’abord parce que le projet était ancien. Le contexte dans lequel évoluait notre établissement avait lui-même bougé. Ensuite, deux facteurs ont pesé fortement. La situation financière de l’IMM s’est dégradée avec le passage en 2008 à la tarification à l’activité. Notre établissement a été fortement pénalisé par rapport au système précédent de dotation globale. Et, début 2012, il y a eu des changements dans la gouvernance de l’institut. Comment avez-vous choisi GE Healthcare Performance Solutions pour vous accompagner ? « Le secret du changement consiste à concentrer son énergie pour créer du nouveau, et non pas pour se battre contre l’ancien. » Dan Millman JMG : Nous n’avons pas fait d’appel d’offres mais nous avons effectué une enquête auprès d’autres établissements qui ont eu à réaliser la même démarche. Et nous avons également sollicité des avis au sein des autorités de tutelle. Quelles sont les modalités de la mission confiée à GE Healthcare Performance Solutions ? JMG : Le contrat a été signé en février 2012 et la mission a démarré en avril 2012. Elle n’est pas encore complètement achevée. L’équipe est composée de cinq consultants, trois seniors et deux juniors. 33 34 Transformons durablement le système de santé français « Leur qualité a permis de faire passer les changements, même sur des sujets épineux. » Performance Solutions Dès le démarrage, nous avons choisi de traiter en parallèle deux grandes thématiques : les grandes orientations stratégiques de l’établissement, mais aussi une nouvelle organisation de la prise en charge avec un objectif de mutualisation des lits. La mutualisation des lits ? JMG : L’IMM est actuellement organisé en départements médico-chirurgicaux. À chaque étage, on trouve une spécialité avec ses propres capacités d’hospitalisation affectées. Le projet est de regrouper physiquement ces départements dans des pôles cohérents afin d’optimiser l’occupation des lits, ce qui doit nous permettre de réduire le nombre des lits et de faire des économies de fonctionnement significatives. « Nous n’avons pas fait d’appel d’offres mais nous avons effectué une enquête auprès d’autres établissements qui ont eu à réaliser la même démarche. » Quelle organisation avez-vous mise en place pour élaborer ce nouveau projet médical ? JMG : Nous avons créé une structure de pilotage, le groupe projet stratégique, ou GPS. Ce GPS regroupe l’ensemble des membres de notre comité exécutif et une représentation large des différents métiers et des différentes spécialités. Nous avons tenu à ce que ces représentants ne soient pas que des responsables de département, mais aussi des praticiens et chirurgiens plutôt jeunes. Au total, ce GPS rassemble près de vingt-cinq personnes, sans compter les consultants de GE Healthcare Performance Solutions. Où en êtes-vous ? JMG : Le document de synthèse a été validé fin 2012. Il affirme notamment la volonté de nous recentrer sur nos points forts. Un exemple : nous avons une expertise importante sur la vidéo chirurgie, la chirurgie mini-invasive et la robotique chirurgicale. Nous allons développer ce savoir-faire sur de nouveaux segments d’activité. Le travail en cours avec les consultants consiste à examiner le projet de chacune des spécialités à la lumière des priorités définies. Nous aurons abouti d’ici deux mois. Même si la mission n’est pas encore totalement terminée, comment jugez-vous l’intervention de GE Healthcare Performance Solutions ? JMG : Le calendrier était très contraignant. Les intervenants se sont rapidement appropriés nos enjeux. Ils nous ont apporté une vraie méthodologie pour la réflexion. Ils se sont montrés performants dans la conduite des réunions de pilotage et des ateliers. Leur qualité a permis de faire passer les changements, même sur des sujets épineux. La principale difficulté rencontrée a été qu’en parallèle de la réflexion sur le projet médical, nous avons dû élaborer un plan de retour à l’équilibre et un plan de sauvegarde de l’emploi, ce qui a beaucoup mobilisé les membres de notre comité exécutif et nous a rendu moins disponibles. Et le personnel de l’IMM ? JMG : Dans notre établissement, c’est le statut temps plein salarié qui prévaut. Et il n’y a pas d’activité privée pour les praticiens salariés, ce qui est rare en Île-de-France. Notre personnel est donc très impliqué et a bien compris qu’il était indispensable de faire un effort sur l’organisation afin de retrouver des marges de manœuvre. Il n’empêche que c’est un succès d’avoir pu faire avancer autant d’acteurs de l’IMM sur des sujets aussi difficiles que la mutualisation des lits. L’accompagnement de GE Healthcare Performance Solutions a vraiment été à la hauteur de ce que nous attendions. Institut mutualiste Montsouris Hôpital privé à but non lucratif Afin de permettre une réelle égalité d’accès aux soins, les médecins de l’IMM sont salariés, le plus souvent à temps complet, et sans activité privée. L’IMM emploie 1 400 salariés, représentant 1 120 temps pleins complets. L’IMM en quelques chiffres : « L’accompagnement de GE Healthcare Performance Solutions a vraiment été à la hauteur de ce que nous attendions. » 35 • 456 lits en chambre individuelle ou double (médecine, chirurgie, gynécologie obstétrique, psychiatrie, hôpital de jour) • 353 lits d’hospitalisation traditionnelle • 17 salles d’opération • 8 salles d’imagerie médicale (radiologie conventionnelle, scanner, IRM, imagerie interventionnelle) 36 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Centre hospitalier de Dunkerque Hôpital maritime de Zuydcoote Projet de coopérations territoriales Mise en place d’une communauté hospitalière de territoire (CHT) Centre hospitalier de Dunkerque / Hôpital maritime de Zuydcoote Difficile d’imaginer plus complémentaires Une interview de Laurent Castaing, directeur général du Centre hospitalier de Dunkerque, réalisée en février 2013 Pourquoi développer la coopération entre les deux établissements ? Laurent Castaing Directeur général du Centre hospitalier de Dunkerque « C’est une belle harmonie quand le faire et le dire vont ensemble. » Montaigne LC : Les deux hôpitaux sont situés sur la même communauté urbaine, celle de Dunkerque, qui compte 220 000 habitants. Leurs activités sont parfaitement complémentaires. Dans le Nord-Pas-de-Calais, Dunkerque est le seul établissement public centré sur le court séjour, à savoir médecine, chirurgie et obstétrique, ne disposant pas de soins de suite et de réadaptation. Or, ces soins constituent l’activité de Zuydcoote. Tout naturellement, les patients de Dunkerque qui en ont besoin sont donc depuis longtemps dirigés vers Zuydcoote. Mais, chaque établissement ayant sa totale autonomie, il arrivait que le processus manque de fluidité et que des patients restent chez nous plus longtemps que nécessaire par manque de disponibilité à Zuydcoote. La loi de 2009 incitant à la coopération entre les établissements, il nous a semblé que c’était le bon moment pour aller plus loin, à la fois sur le plan contractuel et sur le plan pratique. Comment s’est déroulée la mission confiée à GE Healthcare Performance Solutions ? LC : Nous avons régulièrement vu deux consultants mais nous savions qu’eux-mêmes s’appuyaient sur des équipes plus importantes. La mission s’est déroulée de juin 2010 à mai 2011 et a été un succès. Centre hospitalier de Dunkerque Secteur public Capacité (lits & places) • USLD : 90 • EHPAD : 265 • Médecine : 314 • Chirurgie : 143 • Obstétrique : 43 • Néonatologie : 12 • SSR : 10 • Dialyse : 20 Total : 851 Hôpital maritime de Zuydcoote Secteur public 238 lits et places SSR « Pourquoi la mission a-t-elle été un succès ? Parce que maintenant nos deux hôpitaux se connaissent et se comprennent mieux. » 37 38 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 39 Projet de coopération territoriale Et où en sont vos deux établissements aujourd’hui ? LC : Je vous ai dit que la mission a été un succès mais, et c’est en apparence un paradoxe, nous n’avons pas signé la CHT ! Pourquoi n’avons-nous pas signé ? Parce que l’Agence régionale de santé (ARS) a évolué dans ses réflexions et nous a demandé de surseoir à la signature. Elle a publié début 2012 le nouveau schéma régional d’organisation des soins (SROS) avec une vision élargie de la CHT, qui devrait inclure également les établissements publics de Calais et de Saint-Omer. C’est une opération plus vaste et plus compliquée et nous venons à peine de démarrer les réunions sur ce sujet. Régine Delplanque Pourquoi la mission a-t-elle été un succès ? Parce que maintenant nos deux hôpitaux se connaissent et se comprennent mieux. Cependant, compte tenu notamment des évolutions prévisibles en matière de financement des soins de suite, l’intérêt des deux établissements et de leurs patients est, à mon avis, d’aller plus loin qu’une CHT pour constituer, pourquoi pas, à terme, une seule entité juridique. L’ARS, à qui appartient au final la décision, voit cette idée d’évolution de manière très positive. Directrice par intérim de l’Hôpital maritime de Zuydcoote En effet, Daniel Lenoir, le directeur général de l’ARS, œuvre actuellement pour l’élaboration d’un projet hospitalier du Dunkerquois. Celui-ci vise une restructuration de l’offre de soins hospitaliers et un développement des complémentarités entre établissements du Dunkerquois. Assistance à l’élaboration d’un projet médical coordonné Groupement de coopération sanitaire des établissements publics sud-lorrains Quand un projet donnant donnant devient gagnant gagnant Une interview réalisée en avril 2013 de Florent Cavelier, directeur adjoint à la direction générale du Centre hospitalier universitaire de Nancy et administrateur depuis octobre 2011 du groupement de coopération sanitaire (GCS) rassemblant les Centres hospitaliers de Toul, de Lunéville, de Pont-à-Mousson, de l’Ouest Vosgien, le Centre hospitalier universitaire de Nancy et la maternité régionale de Nancy. Qu’est-ce qui a prévalu à la création du groupement de coopération sanitaire ? Florent Cavelier « Dunkerque et Zuydcoote partagent aujourd’hui une même ambition : améliorer le parcours de santé des patients. » Directeur adjoint du Centre hospitalier universitaire de Nancy Pour quelles raisons avez-vous collaboré avec GE Healthcare Performance Solutions ? « On est plus fort qu’un concurrent dès qu’on a deviné ses intentions. » Patrick Süskind Images médicales partagées entre l’Hôpital maritime de Zuydcoote et le Centre hospitalier de Dunkerque FC : Au départ, le Centre hospitalier universitaire de Nancy, les Centres hospitaliers de Lunéville, de Pont-à-Mousson et de Toul étaient regroupés dans une communauté d’établissements. L’ordonnance du 4 septembre 2003 a mis fin à cette structure de coopération, créant par ailleurs de nouveaux véhicules juridiques de coopération plus approfondis et plus structurants : les groupements de coopération sanitaire (GCS). Le 5 janvier 2007 est né le groupement de coopération sanitaire constitué des établissements précédents mais aussi des Centres hospitaliers de Neufchâteau et de Vittel (fusionnés dans le Centre hospitalier de l’Ouest Vosgien au 1er janvier 2013) et en 2009 de l’adjonction de la maternité régionale universitaire de Nancy. Le développement de la collaboration territoriale entre les hôpitaux a été fortement encouragé par l’Agence régionale de santé (ARS) de Lorraine, concomitamment à la volonté des établissements de coopérer entre eux ; cette volonté était dès 2003 bien présente chez ces derniers, mais éprouvait quelques difficultés à se concrétiser de façon multilatérale. FC : L’ARS de Lorraine souhaitait appuyer la réalisation d’un projet médical coordonné de territoire. Elle a donc incité le GCS à monter un dossier de financement pour un accompagnement extérieur. Une fois le financement obtenu dans le cadre du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), un appel d’offres pour ce marché d’accompagnement a été émis. 40 Transformons durablement le système de santé français « Le projet médical a fait tomber des barrières et a permis aux gens de se parler. » Performance Solutions Parmi les candidats, c’est GE Healthcare Performance Solutions qui a été retenu par le comité des directeurs du GCS. Au final, il y a eu une bonne compréhension des enjeux globaux de la part de l’équipe de consultants, dont l’expérience a été idéalement complétée par la présence d’un médecin de formation. Dans l’élaboration et l’accompagnement du projet médical, la présence de ce dernier a beaucoup compté. La mission a débuté fin 2011 avec une présentation à l’ARS du projet fin décembre 2012. Plus d’une centaine de professionnels de tous les établissements adhérents (médecins, directeurs, cadres de santé) ont participé au projet et à son élaboration. Le groupement de coopération sanitaire a donc produit un projet médical coordonné ? FC : Nous avons effectivement réalisé un projet médical coordonné de territoire entre les différents établissements adhérents. Son objectif : formaliser une organisation territoriale des soins au sein du groupement en établissant les complémentarités et les mutualisations sur la base du projet médical de chaque établissement dont les rôles respectifs sont différents : les Centres hospitaliers de Toul, de Lunéville, de Pont-à-Mousson et de l’Ouest Vosgien sont des établissements de premier recours sanitaire tandis que le Centre hospitalier universitaire de Nancy et la maternité régionale universitaire de Nancy sont des établissements de recours régionaux offrant des techniques et des prises en charge de pointe. En fonction des besoins de chacun, nous avons regardé les disciplines médicales pour lesquelles les coopérations étaient possibles, ainsi que les disciplines médico-techniques où des mutualisations de plateaux techniques ou de logistique étaient réalisables. Sur ce dernier point, il convient de noter que le GCS s’appuyait déjà sur une réalisation concrète puisqu’il porte administrativement et budgétairement l’unité centrale de stérilisation STERILORR, laquelle réalise la stérilisation des dispositifs médicaux pour les membres du GCS depuis décembre 2011 (5 000 m3 annuels). Il s’agissait donc de continuer à appliquer l’adage selon lequel on est plus fort à plusieurs que tout seul. Le projet donne un cadre, des objectifs et des ambitions communes. Tout est partagé. Avec l’accompagnement de GE Healthcare Performance Solutions, les acteurs ont analysé et diagnostiqué les forces et faiblesses de chacun, et des établissements dans leur ensemble. Ils ont identifié les disciplines où il importait de coopérer prioritairement en fonction des besoins en santé des bassins de population desservis par chacun des hôpitaux, et pour ce faire, ont déterminé les filières publiques de prise en charge à renforcer ou à développer. Six projets prioritaires ont ainsi été identifiés et sont en cours de mise en œuvre : - développer et consolider l’activité de chirurgie urologique sur le territoire ; - développer la chirurgie de la femme et spécialement de la femme âgée ; - sécuriser l’ensemble des maternités publiques du territoire et augmenter leur attractivité ; - soutenir l’activité de proximité et de recours au Centre hospitalier universitaire de Nancy sur la cardiologie médicale et la chirurgie vasculaire ; - regrouper les prises en charge de biologie médicale entre les établissements du GCS ; - porter un projet commun de soins de suite et de rééducation polyvalents qui réponde aux besoins des établissements du territoire, en y intégrant également la prise en charge spécifique des personnes âgées. Quelques chiffres Secteur public •C entre hospitalier de Lunéville - 453 lits •C entre hospitalier de Pont-à Mousson - 161 lits •C entre hospitalier de l’Ouest Vosgien - 647 lits • Maternité régionale de Nancy - 173 lits •C entre hospitalier universitaire de Nancy - 1 640 lits • Centre hospitalier de Toul - 356 lits « Le projet donne un cadre, des objectifs et des ambitions communes. Tout est partagé. » 41 42 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Les filières publiques constituent-elles une arme de combat ? FC : Nous parlons plutôt d’un atout stratégique. Avec les membres du GCS, nous disposons de la ressource humaine médicale et paramédicale, tout particulièrement au Centre hospitalier universitaire de Nancy et à la maternité régionale universitaire dont l’une des principales missions est de former les médecins et les soignants dans leur ensemble. Le Centre hospitalier universitaire de Nancy, à l’instar de la maternité régionale universitaire, met une partie de ses médecins à disposition des autres établissements publics de proximité en fonction de leurs besoins préalablement identifiés. En contrepartie, les petits établissements évitent d’envoyer leurs patients dans le privé lorsque la situation du patient requiert une prise en charge de plus grande technicité. Les établissements participent de fait à la mise en place de filières public-public et de parcours de soins adaptés pour le patient. Ainsi, nous mettons en œuvre tous les moyens à notre disposition pour que les patients restent dans la sphère publique en insistant sur la qualité de prise en charge qui leur est offerte. Cette coopération entre établissements de santé se fonde sur les principes subséquents de donnant donnant pour aboutir à une formule gagnant gagnant. Par là même, c’est bien le temps du système hospitalo-centré, où les hôpitaux ne se préoccupaient que d’eux-mêmes, qui est en passe d‘être révolu puisque non adapté aux situations actuelles. En outre, la logique concurrentielle publicprivé qui prévaut désormais, à l’aune de la tarification à l’activité (T2A), conforte cette stratégie de « groupe public ». Le projet médical et ses orientations stratégiques constituent la feuille de route commune aux établissements membres du GCS. Son élaboration et sa réalisation ont notamment fait tomber certaines barrières et permis aux professionnels d’échanger dans un cadre structuré et structurant. Aujourd’hui, l’hôpital public est une entité dont les activités participent d’une logique globale de territoire, tout particulièrement en région Lorraine : la coopération inter-hospitalière constitue en effet le volet sanitaire de la coopération territoriale en général. L’hôpital du XXIe siècle doit donc être ouvert sur la ville, mais également le territoire, et s’inscrire dans les dynamiques afférentes. Il en est un acteur majeur. à titre d’exemple, le Centre hospitalier universitaire de Nancy est le premier employeur de la région, tout comme les centres hospitaliers de proximité sont bien souvent les premiers employeurs communaux. Projet de coopération territoriale Étude de faisabilité d’un projet médical commun de cardiologie Centre hospitalier de Mantes-la-Jolie et un partenaire privé Des conclusions claires sur des problématiques complexes Une interview de Denis Caspard, directeur général du Centre hospitalier de Mantes-la-Jolie, réalisée en juillet 2013 Quelle est la genèse de cette idée ? Denis Caspard Directeur général du Centre hospitalier de Mantes-la-Jolie « On obtient des résultats en exploitant des opportunités, non en résolvant des problèmes. » Peter Drucker DC : Cette idée n’a évidemment pas surgi par hasard. Nous avons déjà un partenariat formalisé par une convention avec le groupe privé Fineve pour l’hémodialyse. Pour la cardiologie, nous avons également passé avec ce groupe, et plus précisément avec la clinique cardiologique d’évecquemont, une convention lorsque notre salle de cardiologie interventionnelle a dû fermer parce qu’elle n’atteignait pas les seuils d’activité imposés. Là encore, nous sommes satisfaits. Il se trouve que la clinique cardiologique d’évecquemont avait le projet de déménager, d’où l’idée commune d’aller plus loin dans la coopération en implantant la clinique privée sur un terrain situé à proximité immédiate de notre hôpital, avec une liaison directe entre les deux établissements. Ce projet s’est traduit en juin 2012 par une déclaration d’intention pour engager une réflexion sur sa faisabilité. D’où le recours à des consultants ? DC : Bien entendu, car un tel partenariat public-privé sur une même spécialité, c’est assez nouveau et c’est forcément du « cousu main » dans la mesure où nos activités actuelles en cardiologie sont à la fois complémentaires et concurrentes. Pour qu’un projet médical commun soit envisageable, il fallait s’assurer de la faisabilité sur les plans médical, économique et juridique. Et il fallait aussi que la nouvelle organisation soit lisible par la population. C’est le centre hospitalier qui a rédigé le cahier des charges, mené l’appel d’offres et sélectionné le prestataire. Le groupe privé a été informé et associé à la réflexion quand c’était nécessaire. Mais nous étions les donneurs d’ordre. D’ailleurs, l’objectif fixé dans le cahier des charges était bien d’« envisager l’organisation d’une cardiologie publique en cohérence avec le transfert d’une structure privée ». Le choix du consultant s’est porté sur GE Healthcare Performance Solutions. Comment s’est déroulée la mission ? DC : Elle a commencé en octobre 2012 pour s’achever en juin 2013. Au départ, nous espérions terminer fin janvier, mais vu les problèmes de disponibilité et la complexité de certaines questions, cela n’a pas été possible. Nous avons travaillé avec deux consultants seniors, un médecin et un économiste, ainsi qu’un consultant 43 44 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 45 junior. De notre côté, il y avait un comité de pilotage et des groupes de travail. Ce qui mobilisait au total une quinzaine de personnes auxquelles nous avons régulièrement associé les représentants du groupe privé. Le travail s’est organisé en deux phases. Une phase de diagnostic, fondée notamment sur les chiffres du PMSI, qui a entre autres montré que l’activité de notre service de cardiologie publique était satisfaisante. A suivi une phase de travail sur le projet de coopération, dont les conclusions viennent d’être rédigées. « Quand les réunions prenaient un « tour idéologique », les consultants ont toujours réussi à ramener les discussions sur des éléments techniques... » Et quelles sont ces conclusions ? DC : L’étude conclut à la non-faisabilité médico-économique du projet. Deux exemples illustrent ces conclusions. Premier exemple. Dans le projet, il était prévu d’avoir une seule unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) et nous renoncions à nos six lits d’USIC. Ceci devait nous permettre d’économiser une garde de cardiologie en la remplaçant par une astreinte. En réalité, l’étude a montré que notre garde de cardiologie était en fait très sollicitée par d’autres services et qu’elle assurait aussi la garde pour nos lits de soins intensifs en neurovasculaire. Impossible donc de supprimer cette garde, ce qui aurait déstabilisé l’équilibre financier du projet. Second exemple. Dans le projet, la clinique privée devait nous apporter un complément d’activité pour notre IRM et notre scanner. Une analyse fine a montré que nous avions réellement peu de plages disponibles et que l’activité complémentaire sollicitée par le service de cardiologie privée nécessiterait à court terme de lourds investissements. « J’ai beaucoup apprécié la qualité et la disponibilité des consultants de GE Healthcare Performance Solutions. En plus de leurs compétences techniques, ils ont su faire preuve d’un grand sens de la diplomatie. » Donc que faites-vous ? DC : Nous poursuivons comme avant. La clinique privée ne viendra pas s’installer à proximité mais nous maintenons notre partenariat avec elle pour la cardiologie interventionnelle. Ce que l’étude de faisabilité a montré de façon objective, c’est qu’il n’était pas possible d’avoir sur un même site deux services de cardiologie qui proposent tous les deux une complémentarité d’offres de soins avec une parfaite lisibilité pour la population. Cette impossibilité n’est pas liée au statut différent des deux services. Si les deux services de cardiologie avaient été publics, les conclusions auraient été les mêmes. Maintenant que la mission vient de s’achever, que pensez-vous de l’intervention de GE Healthcare Performance Solutions ? DC : J’ai beaucoup apprécié la qualité et la disponibilité des intervenants. En plus de leurs compétences techniques, ils ont su faire preuve d’un grand sens de la diplomatie. En effet, ce projet de coopération public/privé était loin de faire l’unanimité dans les communautés médicales des deux établissements. Quand les réunions prenaient un « tour idéologique », les consultants ont toujours réussi à ramener les discussions sur des éléments techniques. Centre hospitalier de Mantes-la-Jolie Secteur public Inauguré en 1997, le Centre hospitalier de Mantes-la-Jolie a une capacité de 614 lits et 104 places. Il est organisé en 6 pôles, la cardiologie et l’USIC étant rattachées au pôle médecine. Son effectif se répartit comme suit : • personnel médical : 229 personnes • personnel non médical : 2 022 personnes dont 1 140 soignants 46 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions « Alors que la mission est terminée, les consultantes continuent à nous suivre ! » soins de premier recours Développement d’une maison de santé pluriprofessionnelle Saint-Bernard (la Réunion) La maison de santé pluriprofessionnelle est dans une ancienne léproserie 47 Ces dossiers ont été remis à l’ARS en janvier 2013. GE Healthcare Performance Solutions nous a aussi apporté des méthodes de travail, des tableaux de bord pour suivre l’état d’avancement des projets, des techniques pour le travail de groupe, etc. Je pense notamment à la technique des « post-it » qui permet à chacun de s’exprimer et d’aboutir à quelque chose de cohérent. Et où en êtes-vous ? MJM : Les choses avancent. Une formation à l’éducation thérapeutique aura lieu en mai pour tous les projets de maisons de santé pluriprofessionnelles. Le fait de nous regrouper a permis d’organiser cette formation sur place. Pour nous, c’est un gain de temps. Pour notre projet, nous avons demandé à la mairie de mettre à notre disposition un local au sein de la léproserie pour nos réunions. Et nous attendons le retour de l’ARS sur notre dossier. Avec un peu de recul, quel est votre ressenti ? MJM : Des projets de ce type, c’est passionnant mais forcément un peu lourd à porter. Pour développer la prévention et l’éducation thérapeutique, il faut des aides pérennes. Et c’est là que j’ai quelques craintes. Les réseaux de santé ont besoin de politiques de santé claires avec des financements stables. Une interview du docteur Marie-José Maigrat, médecin généraliste et responsable du projet, réalisée en avril 2013 Pourquoi une maison de santé pluriprofessionnelle ? MJM : Pour deux raisons. Tout d’abord les besoins de la population : Saint-Bernard fait partie du « quartier de la Montagne ». Situé à une quinzaine de kilomètres du Centre de Saint-Denis, le cheflieu, c’est un quartier un peu à l’écart, mal desservi et défavorisé. Les besoins en matière de santé y sont importants. Un exemple ? Marie-José Maigrat Médecin généraliste, et responsable du projet de la maison de santé pluriprofessionnelle Saint-Bernard « Quand on peut prévenir, c’est faiblesse d’attendre. » Jean de Rotrou MJM : Un problème de santé typique de l’île est le diabète avec 15 à 19 % de diabétiques. Il n’y en a pas plus dans notre quartier qu’ailleurs. Mais, comme nous avons affaire à une population défavorisée, c’est plus difficile de faire de la prévention. Une consultation de diététique, ce n’est pas remboursé… Et la seconde raison pour créer une maison de santé pluriprofessionnelle ? MJM : C’est notre localisation très particulière. Mon cabinet est situé dans une ancienne léproserie qui a été réhabilitée dans les années 1980. C’est un bâtiment rectangulaire qui constitue une enceinte fermée. On y trouve des commerces et des cabinets médicaux : deux généralistes, une infirmière, un kinésithérapeute et une pharmacie. Nous avons déjà l’habitude de travailler en collaboration. L’idée était de formaliser davantage cette collaboration et d’aller plus loin, notamment pour l’éducation thérapeutique. Notre maison existe presque déjà puisque nous sommes tous dans le même lieu. Comment avez-vous choisi GE Healthcare Performance Solutions ? MJM : C’est l’Agence régionale de santé (ARS) qui subventionnait l’ensemble des études de faisabilité pour tous les projets de maisons de santé pluriprofessionnelle. Nous nous sommes concertés. Choisir le même prestataire permettait de diminuer le coût global. Et de travailler tous ensemble. GE Healthcare Performance Solutions nous a proposé une solution adaptée avec un pilotage global et un pilotage par projet. Et comment s’est déroulée la mission ? MJM : La mission a duré quatre mois, de fin août à début décembre 2012. Même si on a utilisé les outils Internet, l’essentiel du travail s’est fait sur place avec les deux consultantes. Alors que la mission est terminée, elles continuent à nous suivre ! GE Healthcare Performance Solutions nous a apporté une aide précieuse pour le montage des dossiers. Ce n’est pas notre métier et il y a des aspects juridiques et administratifs un peu complexes. « GE Healthcare Performance Solutions nous a aussi amené des méthodes de travail. » 48 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions soins de premier recours Développement d’une maison de santé pluriprofessionnelle Sainte-Suzanne (la Réunion) « L’équipe proposée avait l’expérience la plus grande avec plusieurs autres projets similaires menés ailleurs. » Leur vrai travail a été de nous faire comprendre que nous pouvions monter le projet seuls, de nous montrer comment monter un dossier de subvention, à qui s’adresser et comment le présenter. Nous partions de rien, elles avaient beaucoup de choses à nous apprendre. Elles nous ont donné beaucoup d’outils de travail : des outils pour monter une structure et des outils qui nous aident aussi dans notre cheminement personnel. L’échange a été fructueux : elles ont beaucoup appris sur la Réunion et nous sur les maisons de santé. Faire qu’un projet devienne réalité La mission de GE Healthcare Performance Solutions est finie ? MG : La mission s’est achevée. Nous restons en contact avec les consultantes. Elles sont là. Comment voyez-vous l’avenir ? MG : Notre projet pôle de santé avance bien. Les six projets se serrent les coudes, s’entraident et échangent. Nous sommes optimistes. Une interview de Marie Grauvogel, sage-femme et chef de projet de l’association Kaz’Santé, réalisée en avril 2013 Quelle est la situation de votre territoire en matière de santé ? MG : L’île de la Réunion a des problèmes de santé très spécifiques. Le taux de diabète y est plus important qu’en métropole. Autre problème aigu : les grossesses précoces. Elles indiquent soit une sous-information, soit une information mal comprise sur la contraception et la régulation des naissances. à mes yeux, les grossesses précoces sont un symptôme d’un problème beaucoup plus vaste concernant la grossesse et la périnatalité. Pourquoi bâtir une maison de santé à Sainte-Suzanne ? Marie Grauvogel Sage-femme et chef de projet de l’association Kaz’Santé « Si nous avons le courage de les poursuivre, tous les rêves deviennent réalité. » Walt Disney MG : Regardez la carte de la Réunion. Sainte-Suzanne est à la limite du nord et de l’est de l’île. C’està-dire dans une zone sous-dotée en spécialistes médicaux ! Une cartographie de l’Agence régionale de santé (ARS) Océan Indien mentionne pour Sainte-Suzanne zéro spécialiste et deux sages-femmes pour un bassin de population de 23 000 personnes ! Comme elles ne peuvent se faire soigner sur place, celles-ci doivent donc se déplacer. L’idée d’avoir une maison de santé naît de ce constat. Au départ, on se proposait avec Sainte-Suzanne d’offrir un plateau technique avec des consultations de spécialistes. Le projet a évolué avec le temps. On s’est aperçu très vite que le besoin principal se concentrait sur l’éducation autour des grossesses précoces et du diabète. Pour ça, il nous fallait un local désigné qui puisse servir de lieu d’éducation thérapeutique et aussi de plateau technique : salles de consultation et salles de soins avec des spécialistes qui viendraient consulter régulièrement. Comment avez-vous rencontré GE Healthcare Performance Solutions ? MG : Par l’ARS Océan Indien qui a regroupé le projet des six maisons de santé de la Réunion au sein d’un seul appel d’offres pour établir une étude de faisabilité. Il y avait plusieurs sociétés et nous avons choisi GE Healthcare Performance Solutions sur deux critères : ils étaient les moins-disants et ceux qui avaient l’expérience la plus grande avec plusieurs autres projets similaires menés ailleurs. Comment s’est passée la collaboration avec GE Healthcare Performance Solutions ? MG : Très bien. GE Healthcare Performance Solutions a été choisi en juillet 2012 et, en septembreoctobre, les deux consultantes ont commencé à travailler. De la métropole tout d’abord, puis elles sont venues deux fois à la Réunion pour monter le projet de santé pour les six maisons de santé. Elles ont rencontré toutes les maisons de santé de l’île, vu individuellement les chefs de projet, les autorités locales, le conseil général, les mairies… Pour chaque projet de maison de santé, elles ont fait un compte-rendu très précis qui a abouti à un séminaire commun centré sur la conduite du changement avec des outils pour piloter un projet. Et avec le recul ? MG : Leur travail nous a été utile pour nous structurer. Grâce à elles, nous avons pris conscience que nos projets tenaient la route, que nous avions des perspectives d’avenir, que nos maisons de santé étaient faisables. « Grâce aux consultantes, nous avons pris conscience que nos projets tenaient la route. » 49 50 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions soins de premier recours Développement d’un pôle de santé pluriprofessionnel Saint-Gilles-les-Hauts (la Réunion) Déjà quatre programmes prêts à démarrer « Pendant toute la durée de la mission, les consultants ont vraiment été très disponibles. Et nous avons toujours des contacts, même si la mission est officiellement terminée. » VC : Globalement, l’île de la Réunion se caractérise par une population plus jeune mais aussi plus précaire que celle de la métropole. Les maladies chroniques, et notamment l’asthme, y sont surreprésentées. Pour l’asthme, en particulier, c’est dans l’Ouest que les taux d’hospitalisation et la mortalité sont les plus élevés. Comment est né ce projet de pôle de santé pluriprofessionnel ? Véronique Cochet Médecin généraliste, en charge du projet de l’association Soigner ENSemble « être un homme, c’est bien. Mais il y a encore mieux : être humain. » Jules Romains Exemples de matériels ludiques inventés par le Dr Cochet pour permettre aux enfants d’acquérir des compétences dans la gestion de leur asthme et de leurs traitements. VC : J’ai créé mon cabinet en 1994 et une grande partie de mon activité, environ la moitié, est déjà consacrée à l’asthme. J’avais depuis longtemps le projet de développer un programme d’éducation thérapeutique sur l’asthme. Mais l’ARS m’a clairement indiqué que cela impliquait de constituer une équipe pluridisciplinaire. Au début, je n’avais pas forcément envie de modifier mon mode de fonctionnement. Mais nous sommes aujourd’hui trois médecins généralistes associés dans le cabinet et nous avions déjà l’habitude de travailler de façon informelle en réseau avec d’autres professionnels de santé. Donc, nous nous sommes dit : « Pourquoi ne pas tenter l’aventure du PSPP ? » Parlez-nous de l’intervention de GE Healthcare Performance Solutions. VC : Il y a six projets de maisons ou pôles de santé sur l’île. Nous nous sommes réunis pour examiner l’ensemble des propositions. Nous en avons présélectionné trois. Et puis, après concertation, nous avons choisi GE Healthcare Performance Solutions parce qu’ils étaient les moins-disants et les plus originaux dans leur approche. Je n’ai pas regretté notre choix ! Les consultants ont joué un rôle de chef d’orchestre en animant un comité de pilotage collectif GE Healthcare Performance Solutions nous a aussi donné accès à ce qui se fait en métropole. Ce qui permet de bousculer certaines réticences. Ils nous ont également mobilisés tout un week-end dans une session Cap (change acceleration process) ou processus d’accélération du changement pour nous former à des outils de management qui nous permettent de mieux travailler ensemble. Pendant toute la durée de la mission, les consultants ont vraiment été disponibles. Et nous avons toujours des contacts, même si la mission est officiellement terminée. Pourquoi un pôle de santé et pas une maison de santé ? Change Acceleration Process Une interview du docteur Véronique Cochet, médecin généraliste, en charge du projet de santé pluriprofessionnel (PSPP) de l’association Soigner ENSemble (SENS), réalisée en avril 2013 Quelles sont les spécificités de votre territoire en matière de santé ? qui regroupait les six projets. Nous avons même créé une association qui nous regroupe afin de mutualiser certaines actions. L’approche CAP offre un cadre robuste pour accompagner le changement et développer la conviction des personnes concernées autour d’un projet à mener. Elle permet d’aborder les problématiques de changement de manière rationnelle et très exhaustive au travers d’un processus structuré autour de six paliers à franchir pour mener à bien une transformation. VC : La raison est simple. Les paramédicaux ne souhaitaient pas déménager. Donc chacun reste chez lui pour ses activités de soins habituelles. Ce qui ne nous empêche pas de rechercher un local commun pour les activités spécifiques du pôle Soigner ENSemble. Où en est le projet aujourd’hui ? VC : Nous avons aujourd’hui quatre programmes prêts à démarrer, chacun de ces programmes ayant un porteur différent : – l’asthme, bien entendu, puisque c’est le projet le plus ancien et celui qui a tout initié. Le programme pluri-professionnel d’éducation thérapeutique a obtenu son autorisation fin 2012 et son financement devrait être bouclé cet été ; – le sport sur ordonnance pour des patients en surpoids et en obésité. Le principe est d’éviter des médicaments grâce à des séances de sport. Pour commencer, nous allons cibler des individus sains mais en surpoids. Ils pourront aller dans des clubs ou chez des éducateurs sportifs. Ce programme très novateur inclut aussi les enfants en surpoids. Nous sommes en train de monter le dossier de financement et espérons démarrer là aussi cet été ; – le dépistage des troubles de l’apprentissage chez l’enfant. Il s’agit de dépister des enfants de 5 à 6 ans qui n’ont pas été dépistés par la médecine scolaire et de coordonner leur prise en charge pluridisciplinaire si nécessaire. Nous devrions commencer fin 2013 ou début 2014 ; – la création d’un outil pour renforcer le parcours du patient diabétique. L’idée est de concevoir une fiche de suivi très simple de type feuille A4 afin que le patient n’oublie pas des étapes de son parcours et pour que chaque intervenant puisse facilement contrôler que toutes ces étapes ont été respectées. C’est un programme plus léger qui ne nécessite pas de financements extérieurs et la fiche sera prête cet été. Avec un peu de recul, quel est votre jugement sur cette aventure du PSPP ? VC : Pour résumer en quelques mots : beaucoup de temps passé mais tellement enrichissant sur le plan humain ! 51 52 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions hospitalisation à domicile Projet d’établissement 2011-2014 Santé Service Comment répondre de façon sécurisée dans un environnement en mutation ? Une interview de René Drivet, directeur général de Santé Service, réalisée en mars 2013 Que représente actuellement Santé Service ? RD : Santé Service est aujourd’hui le principal acteur de l’hospitalisation à domicile sur Paris et la région parisienne. Nous représentons à peu près la moitié des 2 400 places qui existent sur Paris et les sept départements limitrophes. Parlez-nous de vos projets d’établissement. René Drivet Directeur général de Santé Service « Lorsqu’une chose évolue, tout ce qui est autour évolue de même. » Paulo Coelho RD : J’utilise plus volontiers le mot de plan stratégique. Pour notre plan 2006-2010, nous étions déjà accompagnés par les équipes de GE Healthcare Performance Solutions, même s’ils ne portaient pas encore ce nom à l’époque. Ce plan s’articulait autour de deux axes : élargir notre ancrage territorial et développer la polyvalence de notre activité. Le plan 2011-2014 s’inscrit bien sûr dans la continuité du précédent, mais introduit deux axes nouveaux : conforter le statut de Santé Service en devenant une fondation et diversifier nos activités. En devenant une fondation, nous aurons une gouvernance renforcée avec notamment la présence d’un représentant du ministère de tutelle. Et nous pourrons recueillir des libéralités pour financer des actions qualitatives, comme financer l’achat par exemple d’une perruque dans des cas de cancer, et aider davantage des personnes en situation de grande précarité. En diversifiant nos activités, nous répondons à l’attente des médecins prescripteurs qui recherchent un acteur polyvalent capable de répondre rapidement et de façon sécurisée. Nous répondons aussi à l’attente de l’ARS qui pousse au décloisonnement et à la mise en place de parcours de patients cohérents et efficients. Et, même si on utilise toujours ce mot avec d’infinies précautions dans le domaine de la santé, nos nouvelles offres nous permettent de nous développer face à une concurrence très active, notamment dans les grandes métropoles. C’est à nouveau GE Healthcare Performance Solutions qui vous accompagne pour ce plan 2011-2014. Pourquoi ? RD : Pour ce nouveau plan, nous avons rédigé un cahier des charges et mené une consultation. Nous faisons régulièrement appel à des conseils extérieurs sur différents sujets. Ce qui est important, « Pour notre plan 2006-2010, nous étions déjà accompagnés par les équipes de GE Healthcare Performance Solutions. » Santé Service Créé en 1958 suite à une conviction exprimée par les cancérologues de l’époque : « on procure une chance supplémentaire aux patients quand ils sont traités à domicile », Santé Service a adopté début 1970 le statut d’association loi 1901 simplement déclarée. Son activité est toujours centrée sur l’hospitalisation à domicile mais s’est considérablement élargie. Les spécificités de Santé Service sont : • la proximité avec une vingtaine d’antennes proches des médecins prescripteurs et cinq sites qui coordonnent l’ensemble des interventions à domicile • la polyvalence avec des prises en charge qui vont des prématurés aux personnes en fin de vie • l’ouverture sur l’environnement médical avec plus de 300 établissements partenaires, 800 équivalents temps plein et une collaboration avec 5 000 professionnels de santé libéraux 53 54 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions FILIÈRES SPéCIALISÉES « Nous étions très satisfaits du travail effectué par les consultants et nous avions apprécié leur double compétence métier et conseil. Cela a beaucoup compté dans notre décision de les reconduire. » c’est bien sûr le positionnement et le savoir-faire du cabinet, mais c’est surtout la qualité de l’équipe qui va réellement travailler avec nous. Pour réussir une telle démarche, il faut que s’instaure une véritable complicité intellectuelle. Nous étions très satisfaits du travail effectué par les consultants de GE Healthcare Performance Solutions et nous avions apprécié leur double compétence métier et conseil. Cela a beaucoup compté dans notre décision de les reconduire. Comment s’est concrètement déroulée la mission ? RD : La valeur ajoutée principale des consultants de GE Healthcare Performance Solutions est leur connaissance de notre environnement et de ses mutations. En interne, nous savons bien qui nous sommes et ce que nous faisons. Mais, pris par le quotidien, il nous manque cette hauteur de vue qui permet de positionner notre structure par rapport à tout ce qui se passe autour. Pour cette mission, qui s’est déroulée sur 2010 et une partie de 2011, nous avions une équipe de trois consultants. Mais, chez nous, plus de quarante personnes étaient mobilisées dans le comité de pilotage et les quatre groupes de travail ! GE Healthcare Performance Solutions est principalement intervenu à trois niveaux : la définition de la méthodologie de travail, l’animation des réunions et l’apport d’informations. Catherine Herbé Sophie Feuerstein Secrétaire générale du Centre hospitalier de Mulhouse et responsable du contrat performance Coordonnatrice générale des soins et chef de projet filières territoriales du Centre hospitalier de Mulhouse Quels sont les premiers résultats du plan 2011-2014 ? RD : Pour la fondation, le dossier est en bonne voie, mais il y a des délais administratifs d’instruction incompressibles. On devrait aboutir avant la fin 2013. Pour la diversification, le schéma se met en place et nous avons déjà créé de nouvelles activités à caractère médico-social. Plus globalement, en interne, les gens se réfèrent régulièrement à ce projet. Ce qui montre qu’il constitue bien la colonne vertébrale de notre activité et de notre dynamisme. Une interview croisée de Catherine Herbé (secrétaire générale du Centre hospitalier de Mulhouse et responsable du contrat performance) et Sophie Feuerstein (coordonnatrice générale des soins et chef de projet filières territoriales du Centre hospitalier de Mulhouse), réalisée en octobre 2012 Mise en place de filières territoriales en sud Alsace Centre hospitalier de Mulhouse Apprendre à travailler ensemble « La valeur ajoutée principale des consultants de GE Healthcare Performance Solutions est leur connaissance de notre environnement et de ses mutations. » « Se réunir est un début ; rester ensemble est un progrès ; travailler ensemble est la réussite. » Henry Ford Quels sont les enjeux de la mise en place de filières territoriales en sud Alsace ? CH : Le besoin est réel et a été identifié par le Centre hospitalier de Mulhouse avant même la signature du contrat performance. C’est en 2010 que le Centre hospitalier de Mulhouse et six autres établissements ont rédigé un projet médical commun puis créé une communauté hospitalière de territoire pour porter ce projet. Mais ensuite, il fallait passer des intentions à leur mise en œuvre. Et là, nous avions besoin d’experts extérieurs pour nous accompagner. Concrètement, le but est de mettre en place des filières structurées et organisées afin de faire vivre notre projet médical commun au sein de notre communauté hospitalière de territoire (CHT). Nous sommes donc complètement dans un schéma d’intelligence collective. SF : Regardons maintenant filière par filière. Pour la filière AVC, un des principaux objectifs est, sur notre territoire, de rendre accessible la thrombolyse au plus grand nombre et dans des délais conformes aux standards de bonnes pratiques. Un second volet est le renforcement de la coordination entre les acteurs qui interviennent pour la rééducation. Les patients victimes d’un AVC doivent pouvoir bénéficier, dans un délai adapté à leur situation, d’un réel programme pour récupérer au mieux. Pour la cancérologie, notre territoire dispose de ressources importantes, tant médecins (oncologues, radiothérapeutes…) qu’auxiliaires médicaux (diététiciens, kinésithérapeutes spécialisés…) Dans une première phase, nous avons réuni tous ces professionnels afin d’établir une cartographie précise de l’ensemble des ressources. Nous rentrons maintenant dans une phase où tous ces professionnels travaillent ensemble et de façon coordonnée au service du patient. Dans la phase de diagnostic, le patient doit pouvoir accéder le plus rapidement possible aux experts dont il a besoin. Dans la phase de traitement, il doit avoir un accès aux soins au plus près de son domicile, et ce avec un niveau de qualité égal, quel que soit l’établissement. Pour les personnes âgées, le travail va démarrer et consistera essentiellement à mettre en œuvre les plans d’actions déjà déterminés. 55 56 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Qu’est-ce qui vous a fait choisir GE Healthcare Performance Solutions pour vous accompagner ? CH : Pour le choix du prestataire, c’est l’Agence nationale d’aide à la performance (ANAP) qui a lancé la consultation. Plusieurs facteurs ont conduit au choix de GE Healthcare Performance Solutions. Tout d’abord, leur expérience dans ce type de problématique était capitale. Ensuite, l’équipe proposée était une équipe de médecins. Pour parler à d’autres médecins, cela nous a paru important. Et puis la démarche proposée était intéressante avec une vraie vision globale. Notre projet médical commun était organisé par thématiques avec près de 70 spécialités. Ils nous ont recommandé de gérer ce projet en raisonnant par filière. Avec sept filières, la mise en œuvre devient beaucoup plus opérationnelle. En quoi consiste l’intervention de GE Healthcare Performance Solutions ? SF : Ils ont permis de mettre autour de la même table des professionnels qui n’étaient pas habitués à réfléchir et à travailler ensemble. Quand vous avez sur un territoire un établissement comme le Centre hospitalier de Mulhouse qui est beaucoup plus gros que les autres, il y a toujours des réticences de la part des établissements de taille plus modeste. Les consultants de GE Healthcare Performance Solutions ont dépassé cette difficulté. Le fait qu’ils soient extérieurs a joué. Mais ils ont réussi à faire en sorte que chacun se sente réellement sur un pied d’égalité. Les échanges se sont faits sur la base des expertises et pas des affectations. Ils ont complètement rempli leur rôle de marginal sécant. Centre hospitalier de Mulhouse CH : Les consultants de GE Healthcare Performance Solutions sont très présents sur place. Ils sont complètement dans l’action. Lorsqu’ils sont là, ils sont vraiment avec nous. C’est une équipe restreinte et expérimentée de médecins et c’est très bien comme ça. Quand on a des gens de qualité, on n’a pas besoin d’avoir toute une série de personnes qui défilent dans nos locaux. Secteur public 1 528 lits Centre hospitalier de Mulhouse • Hôpital du Hasenrain Y a-t-il des premiers résultats concrets de leur intervention ? • Hôpital Emile Muller SF : Oui, indiscutablement. Pour la filière AVC, qui est la plus avancée, des résultats positifs ont déjà été obtenus. Par exemple, en matière de thrombolyse, l’agence régionale de santé (Ars) avait fixé un pourcentage à atteindre. Grâce à la mise en place de la filière qui a permis une meilleure coordination entre l’ensemble des professionnels, nous avons atteint et même dépassé le seuil fixé. Pour la filière cancérologie, la phase d’échanges s’achève et nous allons rentrer dans les actions concrètes. La filière personnes âgées est en démarrage. Mais, compte tenu des succès obtenus avec la filière AVC, nous sommes très confiants ! • Pôle de gérontologie clinique • Institut de formation en soins infirmiers (IFSI) • Psychiatrie infanto-juvénile (3 à 6 ans) • Psychiatrie infanto-juvénile (6 à 12 ans) • Centre de soins ; d’accompagnement et de prévention en addictologie • Deux centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) (Haas et saint-Louis) • Unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) • Deux centres psychothérapiques (Mulhouse) • Crèche • Pôle d’accueil et de consultation des coteaux • Maison d’accueil spécialisée (M.A.S.) Les filières territoriales en sud Alsace incluent aussi les centres hospitaliers de Thann, de Cernay, de Pfastatt, de Thann, de Dannemarie, et d’Altkirch. « Ils ont permis de mettre autour de la même table des professionnels qui n’étaient pas habitués à réfléchir et à travailler ensemble… » Un accès rapide à l’IRM conditionne aussi le devenir d’un patient victime d’un AVC. « Les échanges se sont faits sur la base des expertises et pas des affectations. » 57 58 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 59 Filière spécialisée : Mère-Enfant Optimisation de la prise en charge de la femme, de la mère et de l’enfant Centre hospitalier de Sens De l’audit des services jusqu’au coaching individuel « Les plans d’actions ont été validés en septembre 2012 et 75 % des actions ont déjà été déployées. » Le coaching ? BO : Le changement, c’est aussi accompagner les individus pour les sécuriser et les faire progresser. Nous avons donc demandé à GE Healthcare Performance Solutions de coacher individuellement deux responsables du pôle femme-mère-enfant. Dans un cas, il s’agit principalement de renforcer la compétence organisationnelle. Dans l’autre, il s’agit d’accélérer le processus d’intégration. Ce n’est pas si évident, quand on a été recruté à l’extérieur, de s’adapter à la culture de notre établissement. Ce coaching est en cours. Une interview croisée de Brigitte Ollier, directrice générale, et de Vincent Gervaise, directeur du pôle secrétariat général, qualité et communication, réalisée en mai 2013 Vous êtes arrivée au Centre hospitalier de Sens en 2011. Quelle était la situation ? Quels sont les premiers résultats obtenus ? BO : Quand j’ai pris la tête de cet établissement le 2 mai 2011, il y avait quatre pôles : médecine, chirurgie, gériatrie et prestations transversales. Il n’y avait pas de pôle femme-mère-enfant et les activités étaient ventilées entre médecine et chirurgie. Cette gouvernance avait pour conséquence un manque de coordination médicale. L’enjeu majeur était d’optimiser l’organisation. Ce qui passait nécessairement par une phase d’évaluation. D’où le recours à un consultant ? Brigitte Ollier Directrice générale du Centre hospitalier de Sens VG : Il n’y avait pas de consensus sur la méthode à utiliser pour résoudre ces dysfonctionnements. Certains envisageaient plutôt un audit interne. Un élément décisif a été la position du service de gynéco-obstétrique qui a demandé que l’audit soit externalisé. Et vous avez choisi GE Healthcare Performance Solutions après consultation ? VG : L’enjeu, c’était l’organisation. Les objectifs sont atteints : il y a une véritable coordination médicale, les circuits sont bien définis et respectés, les staffs et les visites sont systématisés, la problématique de la permanence des soins est résolue. Et il y a une vraie dynamique interne entre les médecins et entre les médecins et les sages-femmes ! Centre hospitalier de Sens Secteur public Le centre hospitalier de Sens se compose des pôles, services et unités suivants : BO : Oui, c’est le directoire, qui réunit les médecins chefs de pôle, qui a choisi. Tous les candidats ont été reçus et la décision a été collective. • Pôle médecine Quel est le contenu de la mission ? • Pôle prestations transversales VG : La décision de création du nouveau pôle a été prise avant de lancer l’audit. C’est une décision structurante de direction générale et il ne fallait pas que l’audit apparaisse comme un moyen de la justifier. GE Healthcare Performance Solutions a été choisi en avril 2012. Le comité de pilotage, qui comprend des médecins, a lancé la démarche en mai 2012. Il y a eu un diagnostic quantitatif et un bilan qualitatif. Cette phase d’évaluation s’est terminée en juin 2012 avec la validation du bilan par le comité de pilotage. • Pôle femme-mère-enfant • Pôle gériatrie-autonomie • Pôle chirurgie • Groupement sénonais d’imagerie par résonance magnétique Le Centre hospitalier de Sens emploie : • 144 médecins (y compris les internes) Vincent Gervaise Directeur du pôle secrétariat général, qualité et communication du Centre hospitalier de Sens « La raison d’être d’une organisation est de permettre à des gens ordinaires de faire des choses extraordinaires. » Peter Drucker On est alors entré dans une seconde phase avec la création de trois groupes de travail : analyse du circuit d’obstétrique, analyse du circuit de gynécologie et analyse du circuit de néonatologiepédiatrie. Le but était de repérer les dysfonctionnements et de proposer un plan d’actions. Ces trois groupes étaient pluridisciplinaires et pluriprofessionnels et chacun rassemblait une vingtaine de personnes. Les plans d’actions ont été validés en septembre 2012 et 75 % des actions ont déjà été déployées. La mission d’accompagnement se poursuit avec une évaluation prévue à un an et une autre six mois plus tard. Et il y a le coaching… • 1 250 agents hospitaliers non médicaux Chaque année il accueille entre 1 300 et 1 500 naissances. Pour vous, quelles sont les qualités d’un bon consultant ? BO et VG : Comprendre vite et bien la problématique, écouter, échanger et être proche. Le rôle du consultant n’est pas de décider mais d’aider à prendre les bonnes décisions sur des bases factuelles. C’est aussi d’accompagner les équipes dans le changement en intégrant les synergies et les antagonismes des acteurs. L’hôpital fonctionne aussi avec une logique de corps (médecins, soignants, administratifs, directeurs). Un bon consultant est un trait d’union entre ces cultures socioprofessionnelles très diversifiées. « Le rôle du consultant n’est pas de décider mais d’aider à prendre les bonnes décisions sur des bases factuelles. » 60 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions « La clé du succès, c’est une forte mobilisation des équipes soignantes. Les premiers mois du projet ont permis de poser les bases solides d’une culture sécurité patient, qui perdurera au-delà du départ des consultants et de la visite de certification. » Zaynab Riet, directrice générale de l’établissement public de santé mentale de Ville-Évrard 61 Accompagnement organisationnel 62 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 63 GESTION DES LITS Mise en œuvre d’un chantier pilote sur la gestion des lits Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph Optimiser le taux d’occupation des lits Une interview de Jean-Patrick Lajonchère, directeur général du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, réalisée en novembre 2012 Dans quel cadre s’inscrit cette mission de gestion des lits ? JPL : Notre groupe hospitalier a signé un contrat de performance avec l’Agence nationale d’aide à la performance (ANAP) et l’Agence régionale de santé (ARS). À l’issue du diagnostic flash, neuf chantiers ont été identifiés. Parmi ces niches de performance figurait la gestion des lits. C’est l’ANAP qui a sélectionné GE Healthcare Performance Solutions pour nous accompagner dans ce projet. Quelle était la situation avant cette nouvelle organisation ? Jean-Patrick Lajonchère Directeur général du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph « La qualité n’est jamais un accident ; c’est toujours le résultat d’un effort intelligent. » John Ruskin JPL : Auparavant, la gestion des lits se faisait au jour le jour et au niveau de chaque service. Cela mobilisait beaucoup de monde : treize équivalents temps plein, pour des résultats médiocres. C’est ainsi qu’une vingtaine de lits étaient libres tous les soirs alors que nous avions dirigé des malades depuis nos urgences vers d’autres hôpitaux… Comment s’est déroulée la mission ? JPL : Pour un projet de cette envergure, les facteurs clés de succès sont au nombre de trois : – la direction générale doit s’impliquer, – les équipes de l’hôpital doivent piloter le projet, – le consultant doit intervenir en support pour mobiliser l’intelligence collective. à Saint-Joseph, une centaine de personnes était impliquée dans ce changement d’organisation ! L’équipe de GE Healthcare Performance Solutions a réalisé un état des lieux qui bousculait quelques idées reçues. Elle nous a par exemple démontré que ce ne sont pas les urgences qui sont un facteur de désorganisation car, au final, elles prennent à peu près le même nombre de lits tous les jours. Cette analyse a conduit à des conclusions très opérationnelles. La gestion des lits au niveau d’un service ne peut être efficiente alors qu’au niveau de l’ensemble de l’hôpital c’est probablement l’idéal mais complexe à mettre en œuvre, notamment pour assurer la cohérence et la qualité du suivi médical des patients. La gestion des lits au niveau d’un pôle (qui représente un quart ou un cinquième de l’hôpital) est un progrès énorme parce qu’on raisonne sur un parc de lits suffisamment important et sur un ensemble cohérent. Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph Secteur privé à but non lucratif • 535 lits en hospitalisation complète MCO et 77 places en HDJ • 25 services de spécialités regroupés en 5 pôles d’activités cliniques • 128 médecins temps plein • 211 médecins temps partiel et attachés, 95 internes et 154 externes • 46 627 séjours et 35 865 passages aux urgences • En 2011, résultat positif de 0,1 M€ (-5,4 M€ en 2010) 64 Transformons durablement le système de santé français « Quand vous gérez bien vos lits, les patients restent moins longtemps aux urgences. » Résultats Sur la base d’une analyse détaillée de l’occupation des lits par service et par pôle, une série de mesures ont été mises en œuvre : • la mutualisation des lits par pôle pour limiter la variabilité des flux en travaillant avec un périmètre de ressources plus important • l’introduction de la durée prévisionnelle de séjour dès la programmation et sa mise à jour journalière par les équipes soignantes • la mise en place d’une cellule de gestion des lits, comprenant cinq gestionnaires, soit un par pôle, sur une fonction dédiée • la rédaction de règles d’attribution des lits aux patients, prenant notamment en compte la possible prise en charge de leurs pathologies par un service différent de celui du rattachement d’origine • la mise en œuvre d’un outil informatique spécifique de gestion des lits permettant entre autres de visualiser l’état actuel et prévisionnel d’occupation des lits de chaque pôle par toutes les équipes médicales et paramédicales de chacun d’eux. Performance Solutions L’équipe de GE Healthcare Performance Solutions nous a ensuite accompagnés dans la mise au point et le déploiement de l’outil de gestion. En 9 mois, les 5 pôles ont été déployés. Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur votre nouvelle organisation ? JPL : Sur le plan humain, notre nouvelle organisation repose sur cinq gestionnaires de lits qui travaillent dans le même bureau. Chacun est responsable d’un pôle qu’il connaît bien. Sur le plan technique, elle s’appuie également sur un outil de gestion prévisionnelle des entrées et des sorties au niveau de chaque pôle qui permet une optimisation des taux d’occupation des lits. Son efficacité repose sur une bonne connaissance des durées moyennes de séjour (DMS) et sur une bonne circulation de l’information. Pour une pathologie donnée, on connaît la durée moyenne de séjour. Et c’est vrai dans 80 % des cas ! Pour les 20 % restants, le gestionnaire de lits adapte en fonction des informations que lui transmet chaque jour le corps médical via l’encadrement. Finalement, c’est de la logistique ? GESTION DES LITS Mise en œuvre du projet médical et mutualisation des lits Centre hospitalier de Versailles Mutualiser les lits : une question complexe JPL : C’est de la logistique, mais de la logistique fine qui implique de bien connaître les métiers. On ne peut pas hospitaliser n’importe qui avec n’importe quelle pathologie n’importe où. On ne va pas placer un patient qui est arrivé aux urgences et souffre de pneumopathie dans un service de chirurgie cardiaque où il pourrait contaminer les autres patients… Il faut donc bien connaître les spécialités médicales et les habitudes des services. Il ne faut pas avoir peur des mots. Il faut industrialiser et professionnaliser encore nos méthodes de gestion. C’est tellement plus simple de travailler dans un monde organisé, c’est une démarche citoyenne pour économiser l’argent public. Une interview du Dr Philippe Beaufils, responsable du service chirurgie orthopédique et traumatologique du Centre hospitalier de Versailles, réalisée en avril 2013 Comment s’est posée la problématique de la mutualisation des lits ? PB : La demande est venue du pôle chirurgie. Nous songions depuis un certain temps à l’idée de mutualiser les lits chirurgicaux. Trois éléments ont été les déclencheurs de notre démarche. Le Centre hospitalier de Versailles comprend sept services chirurgicaux. Nos unités sont de ce fait éparpillées, atomisées et nos activités ne sont pas toujours bien coordonnées. Quels sont les principaux résultats ? JPL : Quand vous gérez bien vos lits, vos malades restent moins longtemps aux urgences. Vous ne dirigez pas vers d’autres hôpitaux des malades que vous pouvez accueillir. Et vous avez moins de lits inoccupés. C’est ce qui s’est passé : réduction de 10 % sur un an du temps de passage moyen au service d’accueil des urgences (SAU) pour 5 % de passages supplémentaires ; baisse de 20 % du taux de transfert vers l’externe depuis le SAU ; forte réduction des lits vides à minuit. Tout cela avec cinq personnes qui gèrent bien au lieu de treize qui sont disséminées dans l’hôpital. J’ajoute quelques avantages collatéraux. Si l’on sait que le malade sort le matin, ce n’est pas la peine de préparer son plateau repas. Et l’on attend qu’il soit sorti pour faire le ménage dans sa chambre. On peut avoir tel service qui travaille un peu moins qu’un autre pour des raisons saisonnières, ou des chirurgiens qui doivent assister à des congrès… ou au contraire déployer une activité plus forte à un autre moment. Résultat évident : le déséquilibre ! Philippe Beaufils Responsable du service chirurgie orthopédique et traumatologique du Centre hospitalier de Versailles Cette atomisation crée des lits libres dans un service et un engorgement dans un autre. à ce niveau de gestion des lits, l’optimisation n’existe pas. On s’est aussi rendu compte que 6 % des journées de nos patients du pôle étaient des journées où les patients n’occupaient pas les bons lits ! Vous trouviez, par exemple, des patients de l’orthopédie en stomatologie, des patients de digestif en orthopédie… ce qui ne favorisait pas une prise en charge de qualité. Donc des économies ? Le deuxième élément de notre réflexion a été la gestion des personnels face à la fluctuation des lits. JPL : Oui, mais surtout de la qualité. La qualité, c’est évidemment ce que les patients attendent. Et, avec une bonne organisation, cette qualité coûte moins cher ! Quand vous avez quelques lits inoccupés dans un service – entre deux et cinq – ce nombre n’influe pas sur celui des personnes qui y travaillent. Vous parvenez donc aisément à mutualiser les lits et leurs disponibilités, à retirer du personnel et en optimiser la gestion, notamment en période de vacances. « La réussite d’une production repose sur l’attention prêtée aux détails. » David O. Selznick Le troisième élément souligne notre évolution progressive vers la chirurgie ambulatoire. Il nous est apparu que constituer une unité multidisciplinaire de court séjour accolée à l’ambulatoire nous permettait de créer des passerelles entre ce court séjour et l’ambulatoire, ce qui représente 44 lits, soit 35 % de nos lits d’hospitalisation chirurgicale. Avec à terme l’objectif de favoriser le basculement de la chirurgie de court séjour vers l’ambulatoire. Comment s’est passé le choix du consultant ? PB : C’est à partir de cette vision que nous avons sollicité l’Agence nationale d’aide à la performance (ANAP) pour être aidés notamment sur la chirurgie. Nous sentions bien qu’on ne pouvait y parvenir sans l’apport de l’expertise et du regard neutre d’une personne de l’extérieur car cela touche 65 66 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions beaucoup à la sensibilité de l’appartenance à tel ou tel service. Après un appel d’offres nous avons retenu GE Healthcare Performance Solutions pour travailler sur la problématique de la mutualisation des lits. Quel a été l’essentiel du travail de GE Healthcare Performance Solutions ? « Au fur et à mesure que la mission de GE Healthcare Performance Solutions avançait, elle se révélait d’une complexité rare. » PB : La mission s’est surtout focalisée sur la mutualisation des lits, elle a duré deux ans pour s’achever fin avril 2013. Il a d’abord fallu circonscrire le type d’unité que nous souhaitions. Avec GE Healthcare Performance Solutions, nous avons choisi le court séjour et les moyens de calibrer en dimension cette unité. GE Healthcare Performance Solutions a repris plusieurs années d’activité pour déterminer que le nombre de lits indispensables s’établissait à 29. Après, il a fallu étudier les pathologies à inclure. à l’issue de ce long travail, nous connaissions la typologie de cette unité, nous savions de combien de lits elle disposerait et quelle pathologie allait y séjourner : le périmètre était tracé ! « Avec GE Healthcare Performance Solutions, nous avons réussi parce que nous avons ciblé les bonnes questions. » Comment s’est passée la mission de GE Healthcare Performance Solutions ? PB : Au fur et à mesure que la mission de GE Healthcare Performance Solutions avançait, elle se révélait d’une complexité rare. Au départ, il y a eu la résistance et la réticence au changement de la part des médecins et des chefs de service qui l’ont vécue comme une perte de pouvoir. Appréhension compréhensible puisqu’on passe – et c’est une révolution fondamentale à mon avis – de la notion de service qui recouvre une fonction et une géographie à une notion de service purement fonctionnelle. De « je fais de l’orthopédie (la fonction) et j’occupe tel endroit avec des patients regroupés (la géographie) », on passe à un niveau supérieur : « je fais de l’orthopédie et je trouverai des malades aux autres étages des unités multidisciplinaires » ! Ensuite, nous avons rencontré la crainte des personnels soignants, venus d’unités multidisciplinaires, à prendre en charge des patients venant d’autres services. Cette appréhension de ne pas retrouver ses « marques » sous prétexte qu’on est dans une unité multidisciplinaire est bien réelle. Nous demandions aux personnels soignants de revenir à une certaine polyvalence. Elle a été bien acceptée par les infirmières ; nous n’avons pas eu à imposer quoi que ce soit. Nous avons accompagné le mouvement par la création de protocoles et l’harmonisation des pratiques pour que l’ensemble du circuit chirurgical de nos patients soit à peu près le même partout dans tous les services : les mêmes fiches de suivi postopératoire, les mêmes fiches de programmation, etc. Nous avons formé les personnels dans les différents services du pôle. Si vous deviez conclure ? PB : Mission accomplie. L’objectif de départ – on ne veut plus voir de patients mal dirigés – a été rempli à 100 %. Aucun patient en viscéral ne s’est trouvé en orthopédie et vice versa. Nous avons vécu un processus extraordinairement complexe et qui demande beaucoup d’expertises pour être mis en œuvre. J’ai été moi-même surpris de sa complexité. Avec GE Healthcare Performance Solutions, nous avons réussi parce que nous avons ciblé les bonnes questions et que nous étions habités par une réelle volonté locale d’avancer. Centre hospitalier de Versailles Secteur public Nombre de lits et places installés en 2012 : •7 40 (686 lits et 54 places d’hôpital de jour) Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO) : • 469 lits (dont 16 identifiés soins palliatifs) • 38 places d’hôpital de Jour Psychiatrie : • 45 lits • 8 places d’hôpital de jour Soins de suite et de rééducation (SSR) : • 37 lits • 8 places d’hôpital de jour Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : • 135 lits Le CHV est organisé en 7 pôles : •4 pour le MCO + 1 Psychiatrie +1 Gériatrie + 1 Santé publique Effectifs de personnels : •2 584 Équivalents Temps Plein dont 320 médicaux (14 universitaires) « L’objectif de départ – on ne veut plus voir de patients mal dirigés – a été rempli à 100%. » 67 68 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions gestion des lits / BLOCS OPÉRATOIRES « L’efficacité consiste à faire les bonnes choses. L’efficience consiste à faire les choses de la bonne façon. » Peter Drucker Gestion mutualisée des lits dans trois établissements Centres hospitaliers de Longjumeau, Orsay et Juvisy-sur-Orge Une multiplicité d’actions pour gagner en efficience Quelques chiffres Secteur public • Centre hospitalier de Longjumeau Capacité (lits & places) Médecine : 236 Chirurgie : 83 Gynéco-obstétrique : 50 Moyen séjour : 58 Hébergement : 74 Total : 501 Une interview d’Éric Graindorge, directeur général des Centres hospitaliers de Longjumeau, Orsay et Juvisy-sur-Orge, réalisée en mars 2013 • Centre hospitalier d’Orsay Capacité (lits & places) Médecine : 116 Chirurgie : 35 Gynéco-obstétrique : 25 Total : 176 • Centre hospitalier de Juvisy-sur-Orge Capacité (lits & places) Médecine : 72 Moyen séjour : 28 Total : 100 Pourquoi la gestion des lits ? EG : Nos trois établissements disposent au total d’une capacité de 600 lits. Nous manquons régulièrement de lits et l’analyse des chiffres montre que nous n’avons pas besoin de plus de 500 lits. Il y a donc clairement un problème d’organisation qu’il faut résoudre et, après appel d’offres, nous avons choisi de nous faire accompagner par GE Healthcare Performance Solutions. La mission s’est déroulée en 2012, avec des consultants dont la majorité connaissait bien nos problématiques. « La gestion mutualisée des lits, c’est une révolution culturelle. » Éric Graindorge Directeur général des Centres hospitaliers de Longjumeau, Orsay et Juvisy-sur-Orge D’ou vient cette connaissance ? EG : Dans le cadre d’une réflexion sur un projet médical commun, GE Healthcare Performance Solutions avait établi fin 2011 un diagnostic très complet sur la situation de nos trois établissements. Ils avaient rédigé des fiches action pour des projets de restructuration. Beaucoup de ces projets ont d’ailleurs abouti : chacun des établissements a créé un service de circuit court gériatrique, la permanence des soins avec Longjumeau en recours a été mutualisée, les systèmes d’information des trois services d’urgences ont été mis en commun, etc. 69 70 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 71 chirurgie ambulatoire Benchmark de 15 établissements pionniers en chirurgie ambulatoire Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) « Des recrutements sont en cours pour créer une vraie cellule de gestion des lits. » Impulser une dynamique nationale sur la chirurgie ambulatoire Une interview du docteur Gilles Bontemps, directeur associé à l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP), réalisée en mars 2013 L’efficience est l’optimisation des outils mis en œuvre pour parvenir à un résultat. Quelle est la situation de la chirurgie ambulatoire en France ? Elle se mesure sous la forme d’un rapport entre les résultats obtenus et les ressources utilisées. GB : Nous sommes en France en retard sur la chirurgie ambulatoire par rapport aux pays anglo-saxons et du nord de l’Europe. 39 % des actes chirurgicaux sont pris en charge en chirurgie ambulatoire contre 70 à 80 % dans les pays anglo-saxons. Il faut la distinguer de l’efficacité, qui est le rapport entre les résultats obtenus et les objectifs fixés, et de la rentabilité, qui est le rapport entre les revenus obtenus et les capitaux investis. La chirurgie ambulatoire est extrêmement intéressante car elle illustre ce que pourrait être l’hôpital de demain. L’hôpital était pensé jusqu’à présent en termes de capacités d’hébergement nocturne et l’importance de l’hôpital se mesurait à son nombre de lits. La chirurgie ambulatoire, en replaçant le patient au centre de l’organisation, oblige à la penser différemment autour de la gestion des flux. En cela, la chirurgie ambulatoire est un vrai marqueur de changement organisationnel, les flux constituant les unités de mesure en lieu et place des lits. Optimiser les flux est source de meilleure qualité des soins pour le patient, d’économies en termes de dépenses pour l’Assurance maladie et de meilleure productivité pour les hôpitaux. Gilles Bontemps Directeur associé à l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) Revenons à la gestion des lits. Quels sont les résultats ? EG : Tout n’est pas encore fait. Les check-lists de sortie sont utilisées et les sorties le matin se développent. Et des recrutements sont en cours pour créer une vraie cellule de gestion des lits. Quelles sont les difficultés rencontrées ? EG : La gestion mutualisée des lits est une vraie révolution culturelle. Les lits, cela a un côté patrimonial. Il faut donc obtenir l’adhésion du personnel médical. « Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas, c’est parce que nous n’osons pas qu’elles sont difficiles. » Sénèque Et l’autre mission ? EG : Il s’agit également d’une action sur l’efficience qui a eu lieu en 2012 avec un accompagnement de GE Healthcare Performance Solutions. Elle concerne uniquement les établissements de Longjumeau et Orsay, puisque Juvisy n’a plus de chirurgie. Ce n’est pas spectaculaire mais efficace. Nous avons mis en place des protocoles très précis. Nous avons établi des tableaux de pilotage avec une batterie d’indicateurs : le nombre d’interventions par spécialité et par type de séjour, le taux d’occupation par salle, le taux de débordement par salle, le taux d’ouverture par salle… Nous avons amélioré la saisie de l’ensemble des actes. Et l’ensemble de ces actions produit des résultats. Quelle est la prochaine étape dans la recherche de l’efficience ? EG : Par définition, les missions d’audit et de conseil ont une durée limitée. C’est pourquoi nous avons fait le choix de les prolonger en recrutant un directeur des opérations. C’est un médecin qui a une double compétence médicale et économique. Son rôle est de sensibiliser les médecins à l’efficience économique. Qu’est-ce que la chirurgie ambulatoire ? En France, elle est définie comme une chirurgie programmée et réalisée dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention. Cette thématique est prioritaire pour tous les gouvernements avec une impulsion très forte depuis 2009, date de la création de l’ANAP où on a réussi, aux côtés de la Haute autorité de santé, à sensibiliser les pouvoirs publics sur la nécessité de développer la chirurgie ambulatoire. Pour impulser son développement en France, les pouvoirs publics nous ont demandé de leur fournir des recommandations sur la chirurgie ambulatoire. Votre mission était-elle d’élaborer des recommandations pour faire avancer la chirurgie ambulatoire ? GB : Tout à fait. Pour impulser une dynamique nationale sur la chirurgie ambulatoire, il fallait que nous ayons les instruments appropriés. Or nous n’avions presque rien. Il nous a fallu tout créer. Ce point est capital. Avant même de produire les outils et les recommandations organisationnelles, nous avons regardé attentivement ce qui était publié au niveau international. Nous avons construit avec la Haute autorité de santé un programme de travail commun qui explore l’ensemble des problématiques propres à la chirurgie ambulatoire et dont l’axe central est celui des recommandations organisationnelles. Il a été formalisé dans un document « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire » cosigné par l’ANAP et la Haute autorité de santé. 72 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Comment s’est opéré le choix de GE Healthcare Performance Solutions ? GB : Nous recherchions une méthodologie sur la gestion des flux et une expertise forte sur les théories organisationnelles. Après un appel d’offres, nous avons choisi les savoir-faire de GE Healthcare Performance Solutions tant pour leur connaissance des organisations et de la gestion de flux que pour leur implication dans d’autres secteurs comme celui de l’industrie. Pourquoi faire un benchmark ? GB : Nous n’avions pas de documents disponibles spécifiques sur les organisations de chirurgie ambulatoire. C’est pourquoi nous avons construit ce benchmark pour identifier les facteurs clés de la réussite de son développement dans les hôpitaux les plus expérimentés et en avance. Alors nous avons créé de toutes pièces la méthodologie qui semblait la plus pertinente. « Nous nous sommes toujours concentrés sur le positif. » Le benchmark C’est une démarche d’observation et d’analyse des performances atteintes et des pratiques utilisées par la concurrence ou par des secteurs d’activité pouvant avoir des modes de fonctionnement réutilisables par l’entreprise commanditaire du benchmark. établissements ayant participé au benchmark sur la chirurgie ambulatoire établissements publics • Ile-de-France : Centre hospitalier intercommunal de Poissy / Saint-Germainen-Laye • Lorraine : Sincal-Nancy • Lorraine : Centre hospitalier régional Metz Thionville • Nord-Pas-de-Calais : Centre hospitalier régional universitaire de Lille ; • Picardie : Centre hospitalier de Saint-Quentin Aux côtés des consultants de GE Healthcare Performance Solutions, l’ANAP a mobilisé ses compétences internes et sollicité dix-huit experts-professionnels indépendants. Au total, c’est une vraie équipe pluridisciplinaire qui a été mise en place. Nous avons eu un travail de croisement de compétences et d’expertises complémentaires et multiples. Chacun a apporté sa pierre à l’édifice et, durant ce travail de benchmark qui a duré un an, nous avons assisté à une évolution des opinions des trois acteurs : chacun, ANAP, GE Healthcare Performance Solutions et experts, avait initialement sa propre expérience sur le sujet, puis chacun a évolué pour construire une vision commune, partagée par tous, autour de la chirurgie ambulatoire. Sans qu’il y ait de rapport de rivalité ! Nous sommes donc partis du terrain : quinze établissements de santé, les plus expérimentés et les plus représentatifs en France sur la chirurgie ambulatoire, à la fois du public et du privé. Les recommandations se sont construites à partir des bonnes pratiques constatées chez chacun lors des audits faits pendant plusieurs jours pour identifier les facteurs clés de succès, les freins auxquels ils ont été confrontés et les leviers mis en place pour les dépasser. Nous nous sommes toujours concentrés sur le positif ! à chaque audit, il y avait les trois acteurs : une ou deux personnes de l’ANAP, un ou deux consultants de GE Healthcare Performance Solutions et un ou deux experts. Nous avons interrogé les médecins, les directeurs d’établissement, les infirmières, les contrôleurs de gestion et les brancardiers. La rédaction du rapport d’étude a été réalisée par les trois acteurs et validée par les établissements hospitaliers. Le benchmark n’aurait pas fonctionné si les trois acteurs n’avaient pas uni leurs compétences. Cette démarche innovante s’est concrétisée sous la forme de recommandations organisationnelles assorties d’outils directement utilisables par les établissements pour réussir leur développement en chirurgie ambulatoire. Pour conclure sur la chirurgie ambulatoire, l’ANAP a été pionnière en la matière. La méthodologie du benchmark construite par l’Anap, GE Healthcare Performance Solutions et les experts a été transposée dans un projet européen en vue de produire des recommandations organisationnelles européennes sur la chirurgie ambulatoire. établissements privés • Haute-Normandie : Clinique Mathilde (Rouen) • Lorraine : Hôpital clinique Claude Bernard (Metz) • Pays de la Loire : Centre de la main - Angers Assistance Main • Midi-Pyrénées : Medipôle Garonne ; • Rhône-Alpes : Clinique Du Parc (Saint-Etienne) • île-de-France : Hôpital privé d’Antony • Poitou-Charentes : Centre Clinical (Angoulême) établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) • île-de-France : Fondation ophtalmologique Rothschild • Nord-Pas-de-Calais : Groupe Ahnac (Association hospitalière Nord-ArtoisCliniques) • Rhône-Alpes : Centre Léon Bérard (Lyon) Agence nationale d’aide à la performance « Chacun a évolué pour construire une vision commune, partagée par tous, autour de la chirurgie ambulatoire. » Instituée par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, l’ANAP a pour objet d’aider les établissements de santé et médico‐ sociaux à améliorer le service rendu aux patients et aux usagers, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils dont elle assure le suivi de la mise en œuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d’optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d’accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. L’ANAP doit collaborer de façon très étroite avec les Agences régionales de santé (ARS), principalement selon deux axes : • l’ANAP doit servir de boîte à outils pour les ARS, elle doit fournir des référentiels et des méthodes susceptibles de permettre aux ARS de remplir leurs missions dans les meilleures conditions, Le Dr Gilles Bontemps avec le Dr Guy Bazin, un des 18 expertsprofessionnels indépendants. • les ARS doivent également jouer le rôle de caisse de résonance pour permettre à l’ANAP d’amplifier son action et d’augmenter son impact sur les établissements de santé et médico-sociaux. 73 74 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions chirurgie ambulatoire Appui au développement et à l’organisation de la chirurgie ambulatoire Association hospitalière Nord-Artois-Cliniques (groupe AHNAC) La chirurgie ambulatoire est un accélérateur de performance Une interview de Georges-Hubert Delporte, directeur de cabinet du directeur général du groupe AHNAC, réalisée en avril 2013 Pouvez-vous nous dire quelques mots sur votre groupe ? GHD : Nous appartenons au secteur privé non lucratif et nous cherchons à combiner le meilleur du privé et le meilleur du public. L’accessibilité des soins est un critère important sur notre territoire qui va de Divion à Valenciennes. C’est une zone défavorisée sur le plan sanitaire avec des conditions socioéconomiques difficiles. Après avoir connu de grandes difficultés financières, notre groupe est revenu à l’équilibre grâce à un travail important de réorganisation et de restructuration, le tout sans plan social. Georges-Hubert Delporte Directeur de cabinet du directeur général du groupe AHNAC Et la chirurgie ambulatoire dans ce contexte ? GHD : C’est un formidable accélérateur de performance. Quand vous travaillez sur un séjour de courte durée, la moindre défaillance dans l’organisation et la gestion des flux devient réellement problématique. S’il y a un retard sur un seul maillon, c’est l’ensemble de la chaîne qui est impacté. La chirurgie ambulatoire oblige à mettre en place une organisation optimale. Quel est l’avenir de la chirurgie ambulatoire ? « Certains veulent que ça arrive, d’autres aimeraient que ça arrive, et d’autres font que ça arrive. » Michael Jordan GHD : La chirurgie ambulatoire concerne aujourd’hui des activités qui n’ont pas un niveau de technicité extrêmement élevé. Dans un avenir proche, la chirurgie va devenir majoritairement ambulatoire. C’est une évolution importante au niveau de l’organisation des établissements. Et il est important que les autorités de tutelle accompagnent cette évolution en facilitant l’accès à des missions de conseil. Quel a été l’apport principal de GE Healthcare Performance Solutions ? GHD : Pour nous, l’intérêt du consultant, c’est qu’il aide nos équipes à évoluer en leur apportant un regard extérieur. Et c’est surtout qu’il nous permet de tirer profit de l’expérience des autres établissements qui se sont engagés dans une démarche similaire. Il connaît et maîtrise les bonnes pratiques. Ces bonnes pratiques, il doit les adapter à chaque établissement. Ce n’est pas du copier-coller. Le groupe AHNAC (Association hospitalière Nord-Artois-Cliniques) Établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) Le groupe AHNAC rassemble 6 établissements • Clinique Teissier - Valenciennes • Centre de Réadaptation Les Hautois Oignies • Polyclinique de la Clarence - Divion • Polyclinique d’Hénin-Beaumont - HéninBeaumont • Polyclinique de Riaumont - Liévin • Centre de Psychothérapie Les Marronniers - Bully-les-Mines Il emploie 2 402 salariés ETP. 75 76 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions services d’urgences Le témoignage de Vincent Debriffe, directeur de la polyclinique d’Hénin-Beaumont, interview réalisée en avril 2013 Comment s’est déroulée la mission de GE Healthcare Performance Solutions ? Vincent Debriffe Directeur de la polyclinique d’Hénin-Beaumont VD : Ce cabinet de conseil avait travaillé pour nous afin de développer la chirurgie ambulatoire sur notre établissement de Divion. C’était un succès, donc le groupe AHNAC a décidé d’étendre l’expérience sur les cliniques de Liévin et d’Hénin-Beaumont et a tout naturellement repris le même prestataire sans mise en concurrence. D’ailleurs, nous avons pour l’essentiel appliqué à ces deux établissements ce qui avait bien fonctionné pour Divion. GE Healthcare Performance Solutions nous accompagnait avec un consultant qui connaissait bien l’organisation des blocs opératoires, qui connaissait bien l’ambulatoire d’une façon générale, et qui nous a beaucoup apporté. Mission d’audit et d’accompagnement de l’organisation des urgences gynéco-obstétricales de l’Hôpital Femme-Mère-Enfant Hospices civils de Lyon Quand les processus de travail changent, la culture change Une interview de Corinne Krencker, directrice du groupement hospitalier Est des Hospices civils de Lyon, réalisée en avril 2013 C’était un médecin ? VD : Non, mais au fond le problème n’est pas là. Le problème, c’est l’implication du corps médical dans le projet. Si on veut que les choses bougent, il est indispensable d’impliquer les équipes médicales dans l’évolution des organisations. Sinon, il ne se passe rien. Donc, ce qui est important, ce sont les connaissances et les expériences du consultant. Racontez-nous un peu l’histoire de votre établissement. CK : L’hôpital Femme-Mère-Enfant (HFME) des Hôpitaux civils de Lyon a ouvert en février 2008 pour accueillir, sur le site du groupement hospitalier Est, des activités qui étaient primitivement à édouard Herriot et à Debrousse. Un pôle maternité baptisé Couple-Nouveau-né avec les services de gynécologie, d’obstétrique, de réanimation néonatale et de procréation médicalement assistée (PMA) et un pôle de spécialités pédiatriques qui regroupe l’ensemble des activités pédiatriques des hôpitaux Debrousse et édouard Herriot : c’est une fusion de services avec des géographies différentes. Comment avez-vous travaillé ? « Ce qui est important, ce sont les connaissances et les expériences du consultant. » VD : Le groupe projet a travaillé avec le consultant sous forme d’ateliers. Il y avait un suivi très régulier, avec notamment identification des étapes bloquantes. Et ce sont les chirurgiens et les anesthésistes qui ont présenté les évolutions et les étapes à la communauté médicale. L’apport essentiel de GE Healthcare Performance Solutions, c’est un modèle organisationnel. Des résultats observés ? VD : Aujourd’hui, dans notre groupe, l’ambulatoire représente 42 % de l’activité chirurgicale. Et je pense qu’on atteindra 60 % dans les deux à trois ans. Un beau parcours pour une unité qui était au début un peu marginale ! Et nous avons été sélectionnés par l’ANAP parmi les trente établissements les plus performants de France. Corinne Krencker Directrice du groupement hospitalier Est des Hospices civils de Lyon « Ne rien livrer au hasard, c’est économiser du travail. » Antoine Albalat Quel a été le problème spécifique des urgences ? CK : Avec la relocalisation et l’ouverture de nos services regroupés dans la filière urgences gynécologie-obstétrique, nous avons été confrontés à une activité qui a connu une très forte accélération. Totalement imprévue, elle a provoqué des questionnements autour de la prise en charge des urgences, des délais de leur prise en charge, de la qualité de la prise en charge sachant que nous tournons aujourd’hui à 20 000 passages par an, ce qui est considérable. La pédiatrie et la gynécologie-obstétrique ont été victimes de leur succès ! à l’ouverture de l’hôpital Femme-Mère-Enfant nous avons expérimenté différents modèles d’organisation médicale et paramédicale. Ils avaient tous des avantages et des inconvénients, mais aucun n’apportait la solution unanimement plébiscitée par les équipes sur les flux, les filières et l’organisation. C’est le pôle de gynécologie-obstétrique qui a sollicité auprès de la direction un travail d’audit et d’accompagnement externe pour aider les équipes de terrain à imaginer et mettre en place des solutions qui puissent réellement apporter une meilleure réponse aux patientes des urgences. Comment avez-vous choisi GE Healthcare Performance Solutions ? CK : S’agissant d’un audit, nous avons procédé à un appel d’offres. Plusieurs sociétés étaient en lice. Nous avons attentivement regardé les parcours de chacun, leurs expériences sur les urgences, le nombre de consultants affectés à la mission et leurs compétences. Finalement nous avons retenu GE Healthcare Performance Solutions . La mission a démarré au printemps 2011 et elle a duré six mois. 77 78 Transformons durablement le système de santé français « Nous avons maintenant des équipes de personnel satisfaites, qui ont pu présenter leurs projets et ont été écoutées. » Performance Solutions 79 Comment a travaillé GE Healthcare Performance Solutions ? CK : L’équipe a initié la mission par une phase d’observation sur le site. Parallèlement, nous avons créé un groupe d’une trentaine de personnes que GE Healthcare Performance Solutions a rencontrées. Il y avait des médecins, des chirurgiens obstétriciens, des sages-femmes, des infirmières et des aides-soignantes, tous venant des urgences. GE Healthcare Performance Solutions s’est ensuite livré à un vrai travail d’immersion sur le terrain. Les consultants ont analysé nos fonctionnements, nos flux et les attentes des personnels. Ils ont tracé la cartographie de notre organisation avec ses points forts et ses points améliorables au sein du circuit des patients, établi des diagnostics quantitatifs (délais d’attente, analyse des flux, nombre de patients qui arrivent…) et identifié un certain nombre de points autour de l’équipe elle-même et de son management. Ils ont aussi tenu à rencontrer des patients. Les équipes de l’hôpital Femme-Mère-Enfant ont été force de propositions. Tous les deux mois, le comité de pilotage se réunissait et analysait les panels de propositions classées par priorité. Beaucoup ont été validées. Il y a eu un volet formation sur les managers, le management, l’accompagnement des équipes, l’organisation transversale, la charte de fonctionnement et les principes d’organisation à faire respecter, comment se positionner comme responsable sachant que tout le monde n’a pas été chef de service dans sa vie précédente, comment trier les urgences et reconnaître les différents degrés d’urgence. Tout cela, il a fallu le définir, écrire des fiches de poste, rédiger des protocoles de prise en charge consignables, opposables, consultables et mis à jour régulièrement. En gynécologie-obstétrique, nous n’avions pas de tri médical, nous avons dû définir l’accueil et l’orientation, puis son niveau d’urgence ou de soins, et déclencher les bonnes procédures. Avez-vous pu mesurer les résultats de l’intervention de GE Healthcare Performance Solutions ? Les Hospices civils de Lyon Les Hospices civils de Lyon sont un établissement public et le deuxième Centre hospitalier universitaire de France (CHU). Ils regroupent aujourd’hui 15 établissements. Hôpitaux Nord : • Hôpital Croix-Rousse • Service de consultations et de traitements dentaires Hôpitaux Est : • Hôpital femme-mère-enfant • Aile A1 • Institut d’hématologie et oncologie pédiatrique • Hôpital Louis Pradel • Hôpital Pierre Wertheimer Hôpital Renée Sabran Hôpital Edouard Herriot Hôpitaux gériatriques : • Hôpital des Charpennes • Hôpital Antoine Charial • Hôpital gériatrique Pierre Garraud • Hôpital gériatrique Dr Frédéric Dugoujon Hôpitaux Sud : • Centre hospitalier Lyon-Sud • Hôpital Henry Gabrielle CK : Oui, tout à fait. Nous avons maintenant des équipes de personnel satisfaites, qui ont pu présenter leurs projets et ont été écoutées. Les réunions internes de services sont fréquentes : nous sommes entrés dans une logique d’amélioration permanente avec des protocoles et dès qu’un dysfonctionnement est identifié tout le monde s’interroge ensemble. C’est une vraie vie d’équipe avec une évaluation des pratiques professionnelles. L’intervention de GE Healthcare Performance Solutions nous a permis de rendre le fonctionnement des urgences efficace et reconnu comme tel par les équipes. Ce n’est plus un secteur où les gens ne veulent pas aller travailler. Nous avons acquis de la crédibilité. Hôpital Femme-Mère-Enfant (HCL) Secteur public • 344 lits d’hospitalisation complète • 72 lits d’hôpital de jour • 49 lits d’hôpital de semaine • 8 places d’IVG • 4400 naissances par an • Maternité de niveau 3 • Espace physiologique • Don de sang placentaire « L’intervention de GE Healthcare Performance Solutions nous a permis de rendre le fonctionnement des urgences efficace et reconnu comme tel par les équipes. » 80 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions services d’urgences Réalisation d’un audit du service d’accueil et de traitement des urgences Centre hospitalier universitaire d’Angers Une meilleure organisation pour une meilleure attractivité médicale Une interview de Yann Bubien, directeur général du Centre hospitalier universitaire d’Angers, réalisée en avril 2013 Le problème des urgences était-il plus important au Centre hospitalier universitaire d’Angers que dans d’autres établissements ? Centre hospitalier universitaire d’Angers YB : Comme tous les établissements, nous devons faire face à une augmentation de 5 % par an des passages aux urgences. Nos indicateurs se situent dans la moyenne. Notre vrai problème était notre attractivité médicale. Les médecins urgentistes de la région optaient plus volontiers pour d’autres centres hospitaliers et nous avions du mal à garder nos médecins seniors. La cause en était notre organisation, et notamment le fait que les médecins urgentistes ne travaillaient pas en temps continu. Notre objectif était donc clairement d’améliorer notre organisation pour augmenter notre attractivité médicale. Yann Bubien Secteur public Directeur général du Centre hospitalier universitaire d’Angers • 1 452 lits et places • 7 pôles cliniques et médico-techniques Il emploie : •6 000 hospitaliers dont plus de 1 000 médecins, biologistes, internes « Tout est difficile avant d’être simple. » • près de 3 000 infirmiers et aides-soignants Le Centre hospitalier universitaire d’Angers se définit comme un établissement de premier plan à taille humaine qui capitalise sur l’expertise de ses équipes. Thomas Fuller « Il ne suffit pas de dire “c’est comme ça et il faudrait faire cela” mais il faut indiquer “comment le faire”. » Comment s’est déroulée la mission confiée à GE Healthcare Performance Solutions ? YB : GE Healthcare Performance Solutions a été sélectionné après appel d’offres. Sa mission a couru sur les années 2011 et 2012. Elle s’est déroulée en trois phases : un état des lieux, la mise en place de groupes de travail sur différents thèmes, pour finir, une présentation avec des préconisations et des propositions pour la mise en œuvre de ces préconisations. C’est très important à mes yeux. Il ne suffit pas de dire « c’est comme ça et il faudrait faire cela » mais il faut indiquer « comment le faire ». 81 82 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 83 Réanimation « C’est parce que vous êtes compétent que vous êtes crédible ! » Justement, certaines des préconisations sont-elles déjà mises en œuvre ? YB : Il y en a trois qui sont déjà en place depuis fin 2012. Le circuit patient a été réorganisé et nous sommes passés d’un circuit unique à deux circuits différenciés : un court et un long. Nous avons adopté un organigramme du service plus dynamique avec des délégations de gestion. Et nous avons réorganisé le temps médical en passant au temps continu pour les médecins urgentistes. Un travail est également en cours sur la gestion des lits en aval. Mais là, c’est forcément plus long parce que cela implique l’ensemble des acteurs du Centre hospitalier universitaire d’Angers. Avec quelques mois de recul, quel jugement portez-vous sur la mission de GE Healthcare Performance Solutions ? YB : Pour moi, les critères importants sont le professionnalisme et la bonne connaissance du fonctionnement des établissements de santé. Les consultants de GE Healthcare Performance Solutions étaient de très bon niveau et ont été appréciés par l’ensemble des personnels impliqués. Entre le comité de pilotage et les groupes de travail, cela représente plus d’une cinquantaine de personnes ! Ils ont passé plusieurs jours et plusieurs nuits dans notre service et y ont toujours été très bien reçus. J’ai personnellement rencontré régulièrement deux des consultants de l’équipe, dont le chef de projet. C’était un médecin et, qui plus est, un médecin urgentiste. C’est important en termes de crédibilité et de connaissance du sujet. Les deux sont intimement liés. C’est parce que vous êtes compétent que vous êtes crédible ! Organisation du service de réanimation Centre hospitalier de Valenciennes Un plan d’action pour transformer l’écologie d’un service Une interview du Dr Jean-Luc Chagnon, chef du service réanimation polyvalente, neurochirurgicale et surveillance continue du Centre hospitalier de Valenciennes, réalisée en avril 2013 Pourquoi faire appel à un consultant extérieur ? JLC : Le service réanimation n’était pas demandeur. C’est la direction de l’établissement qui avait pensé qu’un appui extérieur pouvait nous aider à nous orienter vers une meilleure gestion du service. Au départ, nous étions donc sceptiques et nous ne voyions pas très bien ce que cela pouvait nous apporter. Mais nous avons la culture du service public et nous nous sommes inscrits dans le processus. Nous avons joué le jeu et nous avons beaucoup apprécié l’intervention de GE Healthcare Performance Solutions. Et quels étaient vos problèmes d’organisation ? Jean-Luc Chagnon Chef du service réanimation du Centre hospitalier de Valenciennes « L’estime de soi ne se conjugue pas au conditionnel. » Bill Watterson JLC : Depuis huit ans, nous étions confrontés à des épidémies à répétition de bactéries multirésistantes (BMR). Ce problème des BMR est classique dans les services de réanimation qui sont des lieux fermés avec une charge en soins importante. Mais c’était très démotivant pour mes équipes. Et cela avait attiré l’attention de l’Agence régionale de santé (ARS). Donc nous nous sentions un peu épuisés et désemparés. Comme nous venions de déménager dans de nouveaux locaux en janvier 2010, nous nous sommes dit que c’était peut-être le bon moment pour enclencher de nouveaux projets. C’est donc à ce moment que sont arrivés les consultants de GE Healthcare Performance Solutions. 84 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions « Le travail réalisé avec les consultants nous a fait prendre conscience de l’importance de l’image de notre service vis-à-vis du reste de l’établissement. » 85 Comment s’est déroulée la mission ? JLC : C’était une mission de trois mois qui s’est déroulée début 2010 avec une équipe de trois consultants spécialistes du management. Leur mission était de nous aider à bâtir un plan d’actions. Nous avons donc fonctionné en groupes de travail réunissant médecins, équipes d’encadrement et paramédicaux. Personne ne s’est mis de côté et nous avons abouti dans les délais. Quelques mots sur ce plan ? JLC : Notre plan d’action comporte six axes. Un porte sur l’organisation du service. Les cinq autres traitent de thématiques très précises, avec des objectifs très précis. Je vais vous en citer deux : la consommation d’antibiotiques et la formation aux protocoles d’hygiène des mains. Et les résultats ? JLC : Ils ont été atteints, mais pas dans les délais prévus. Cela a pris dix-huit mois de plus. C’est normal. En matière d’hygiène, on ne peut pas avoir des résultats en l’espace de quelques mois. On intervient sur l’écologie du service, c’est-à-dire sur le terrain même sur lequel on est. C’est un travail continu, régulier et efficace. Avec le recul, quelle est votre vision de la mission ? JLC : J’ai adoré ! J’ai trouvé cela très enrichissant. Tout ce qui est méthodologie d’action, c’est pour nous très compliqué. Nous n’avons pas le temps et n’avons pas les outils. Le regard extérieur et l’apport de méthodologie, c’est important. Le plan d’action a maintenant trois ans. Il reste inscrit dans la vie du service et fait toujours sens. La preuve : parmi les six thématiques, je sais qu’il y en a une qui n’a pas encore été correctement traitée… Et il y a quelque chose d’important qui dépasse le cadre de la mission confiée à GE Healthcare Performance Solutions. La réanimation, c’est un total de 150 personnes, avec de fortes personnalités. Le travail réalisé avec les consultants nous a fait prendre conscience de l’importance de l’image de notre service vis-à-vis du reste de l’établissement. Et il a permis de renforcer notre cohésion en mettant un mot sur ce qui était simplement un usage. La valeur partagée par l’ensemble de l’équipe, c’est aujourd’hui le respect de l’autre et de son travail. Centre hospitalier de Valenciennes Secteur public Avec une capacité de près de 2 000 lits dont plus de la moitié en court séjour, le volume d’activité du Centre hospitalier de Valenciennes représente l’offre de soins la plus significative du sud du département du Nord. Quelques chiffres : •2 10 000 personnes accueillies en consultation • 96 775 admissions • 3 345 accouchements •7 3 779 passages aux urgences adultes et enfants •p lus de 16 000 interventions chirurgicales « Personne ne s’est mis de côté et nous avons abouti dans les délais. » 86 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 87 Circuit du médicament Mise en œuvre du projet de sécurisation du circuit du médicament Établissement public de santé mentale de Ville-évrard Une pharmacie unique pour 66 sites répartis sur 32 communes Une interview de Zaynab Riet, directrice générale de l’établissement public de santé mentale de Ville-évrard, réalisée en juillet 2013 Comment se pose la problématique de sécurité du médicament dans votre établissement ? ZR : L’arrêté du 6 avril 2011 renforce les exigences qualitatives et sécuritaires relatives au circuit du médicament. à ce titre et en prévision de la visite de certification de novembre 2013, il était essentiel pour l’établissement de s’assurer de l’adéquation de notre circuit du médicament au regard des nouveaux impératifs. Zaynab Riet Deux facteurs rendent les choses plus complexes pour notre établissement. D’abord, la thérapeutique joue un rôle essentiel en psychiatrie. Et ensuite, nos patients sont pris en charge sur soixante-six sites actifs. Nos dix-huit secteurs de psychiatrie maillent l’ensemble des communes du département de Seine-Saint-Denis avec une présence dans trente-deux communes sur trente-quatre. Et sous une multiplicité de formes : consultation, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel, hôpital de jour… Directrice générale de l’établissement public de santé mentale de Ville-évrard Nous disposons d’une pharmacie à usage interne située à Neuilly-sur-Marne. Vous imaginez bien les problématiques d’approvisionnement et de transport pour gérer soixante-six sites. Mais aussi la difficulté à diffuser une culture de sécurité auprès de l’ensemble des professionnels de santé concernés dans ces soixante-six sites ! Établissement public de santé mentale de Ville-évrard Secteur public • 800 lits et places en psychiatrie (dont 400 lits d’hospitalisation temps complet) En termes d’activité, la file active de l’établissement avoisine depuis plusieurs années les 30 000 patients ce qui représente de 800 à 2 500 patients pour les secteurs de psychiatrie générale à 1 300 à 3 600 patients pour les secteurs infanto-juvéniles. D’où le recours à un consultant ? ZR : Bien entendu. Nous avions besoin d’un regard extérieur pour soutenir les équipes et leur apporter des méthodes d’animation de projets. « Les choses les plus difficiles à guérir, ce ne sont pas les maladies. » Romain Gary Le succès d’une telle mission repose sur l’implication de l’ensemble des acteurs concernés et sur la coordination transversale. C’est pourquoi, en amont de la mission, un groupe de travail plurifonctionnel de douze personnes a rédigé le cahier des charges et mis au point la grille de lecture pour évaluer les différentes propositions. Nous avons ensuite lancé la consultation publique. Dix candidats ont déposé une offre et nous les avons auditionnés pendant trois jours en août 2012. C’est finalement GE Healthcare Performance Solutions qui a été choisi, avec une approche qui n’était pas seulement pharmaceutique mais qui prenait en compte la dimension soins, c’est-àdire les pratiques professionnelles des soignants. « Les consultants de GE Healthcare Performance Solutions ont su être à l’écoute et s’adapter au contexte de la psychiatrie et à la complexité de notre établissement. » La file active des hospitalisations temps complet est de 3 500 patients, celle des Centres de consultations (CMP) de 22 000 patients. Près de 80 % des patients des secteurs de psychiatrie générale sont suivis exclusivement en ambulatoire et/ou à temps partiel, proportion qui atteint les 97 % pour les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Sur le plan des moyens, l’établissement emploie près de 2 500 personnes. 88 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Quelques mots sur le déroulement de la mission ? ZR : Trois consultants travaillent pour nous. Ils ont des expertises complémentaires : l’un est un ancien soignant, un autre est un spécialiste des systèmes d’information et le troisième un professionnel de l’accompagnement au changement. La mission a démarré en septembre 2012 et va s’achever en octobre 2013. Elle comporte trois phases : le lancement, le cadrage et le diagnostic de septembre à décembre 2012, l’accompagnement à l’élaboration et à la mise en œuvre du plans d’actions de janvier à mi-juin 2013 et le coaching de la mise en œuvre de mi-juin à octobre 2013. Les consultants ont d’abord été très présents pour imprimer un rythme, puis ils se sont peu à peu retirés des tâches opérationnelles pour se concentrer sur la stratégie. L’objectif est vraiment que nos équipes s’approprient la démarche. Nous nous sommes d’ailleurs organisés pour cela. Comment ? ZR : Avec un comité décisionnel de cinq personnes qui valide et arbitre si nécessaire et avec un comité opérationnel animé par trois copilotes dont le rôle est de mettre en place le plan d’actions, avec l’aide du consultant. Pour le plan d’actions, qui se décline en sept thématiques, la majorité des sept groupes de travail est maintenant animée par des ressources internes. Circuit du médicament Audit et accompagnement du circuit du médicament Centre hospitalier du Nord-Mayenne Faire autant en si peu de temps : un vrai challenge Une interview de Frédérick Marie, directeur général du Centre hospitalier du Nord-Mayenne, réalisée en mars 2013 Dans quel contexte s’est situé cet audit ? Quels sont les premiers résultats ? FM : Le contexte était double. D’une part, un contexte réglementaire qui s’applique à tous les établissements de santé puisqu’un arrêté d’avril 2011 augmente le niveau d’exigence en termes de sécurisation du circuit du médicament. D’autre part, les opportunités qu’offrait le déménagement de l’ensemble des services de court séjour en janvier 2013 dans un nouvel hôpital situé à proximité de l’ancien site. Nous étions donc en demande d’une action rapide avec des résultats tangibles. ZR : Je vais vous citer un exemple. Le système d’information, c’est la pierre angulaire du système. En faisant travailler une équipe pluridisciplinaire, nous sommes parvenus à des améliorations très concrètes et très opérationnelles. C’est ainsi que la version de notre logiciel a été actualisée. Plus globalement, quel jugement portez-vous sur cette mission ? ZR : La clé du succès, c’est une forte mobilisation des équipes soignantes. Pour entretenir cette mobilisation, les consultants de GE Healthcare Performance Solutions ont su être à l’écoute et s’adapter au contexte de la psychiatrie et à la complexité de notre établissement. Les dix premiers mois du projet ont permis de poser les bases solides d’une culture sécurité patient, qui perdurera au-delà du départ des consultants et de la visite de certification. Plus précisément, quelles étaient vos attentes ? Frédérick Marie Directeur général du Centre hospitalier du Nord-Mayenne FM : Nous avions des attentes de court terme. Comment concevoir et organiser physiquement le circuit du médicament afin d’apporter des améliorations visibles dès notre entrée dans les nouveaux locaux ? Mais nous avions aussi des attentes à échéances plus lointaines. Notre objectif est d’évoluer vers la dispensation journalière individuelle nominative (DJIN). Or sans automatisation, cette DJIN est très consommatrice de ressources humaines. Nous avions donc besoin de disposer d’une étude de marché avec les avantages et inconvénients des différentes formules d’automatisation possibles. Quel était le cadre de la mission confiée à GE Healthcare Performance Solutions ? « Le temps : matière première la plus importante. » Stanislas Jerzy Lec FM : GE Healthcare Performance Solutions a été retenu suite à un appel d’offres, après examen de la qualité des propositions. La mission a duré six mois, du printemps à l’automne 2012, ce qui était très court. Elle a mobilisé trois consultants. C’est une équipe avec qui nous étions en confiance car nous avions travaillé avec elle sur un dossier d’organisation de l’imagerie médicale. Et elle avait donné toute satisfaction. Il y a eu trois phases de travail : un état des lieux mené sur la pharmacie, les blocs opératoires et deux services., une étape de restitution et, pour finir, la présentation d’un plan d’actions ciblé sur certains services expérimentateurs. Quelles ont été les méthodes utilisées dans la phase d’audit ? FM : GE Healthcare Performance Solutions a eu beaucoup recours à des observations terrain pour repérer les dysfonctionnements. Par exemple, un consultant suit une infirmière dans son processus de commande et calcule le nombre de kilomètres qu’elle parcourt dans une journée. C’est aussi Les secteurs de psychiatrie générale de l’établissement public de santé mentale de Ville-évrard sur le département 89 90 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions « L’équipe de GE Healthcare Performance Solutions a su faire preuve de beaucoup de pédagogie avec les équipes de terrain. » l’observation de terrain qui permet de constater qu’une infirmière de bloc opératoire passe une partie significative de son temps à des tâches de manutention, ce qui n’est pas la meilleure manière d’utiliser une ressource rare. Cela donne une photographie pas toujours flatteuse, mais réaliste et incontestable. « Des observations de terrain pour repérer les dysfonctionnements. » Pour l’encadrement, cette mission, avec des délais aussi resserrés, n’a-t-elle pas été chronophage ? FM : Si, bien sûr, car il y avait non seulement un groupe de pilotage, mais aussi des groupes de travail par secteur ou par plan d’actions. Mais le pôle « ressources de soins », qui regroupe chez nous la pharmacie, l’imagerie et la biologie, était demandeur. Et la mobilisation a été excellente. Et comment le personnel a-t-il vécu cette arrivée des consultants ? FM : Au début, quand vous faites rentrer un consultant externe, c’est forcément perçu comme une remise en cause, ce qui n’est pas toujours agréable. Mais ces craintes ont vite été gommées. Les outils de Lean management utilisés étaient très parlants et impliquaient les personnes directement concernées. Et l’équipe de GE Healthcare Performance Solutions a su faire preuve de beaucoup de pédagogie avec les équipes de terrain. Dès la fin de la mission, le personnel a très vite constaté des améliorations. Justement, quels sont les résultats ? Le Lean management Inspiré du système de production de Toyota, le Lean management met à contribution tous les acteurs pour éliminer les gaspillages qui réduisent l’efficacité et la performance. Pour obtenir des résultats pérennes, le Lean management s’appuie sur l’amélioration continue avec une forte implication de tout le personnel concerné par les processus à optimiser. L’objectif est d’éliminer toutes les opérations qui n’apportent pas de valeur ajoutée. La méthode kanban Kanban signifie étiquette en japonais. Mise au point initialement également chez Toyota, cette méthode vise à limiter la production du poste amont aux besoins exacts du poste aval, ce qui permet de limiter les en-cours. Elle repose sur un système de fiches placées sur les bacs. FM : Certaines des propositions sont déjà en cours de déploiement. C’est ainsi que nous avons mis en place la méthode kanban à la pharmacie à usage intérieur et aux blocs opératoires. Pour d’autres propositions, c’est un peu plus long. Pas par manque de pertinence, mais parce qu’elles se heurtent à la complexité de nos systèmes informatiques. Et l’automatisation ? FM : La préconisation de GE Healthcare Performance Solutions est tout à fait valable et conforte d’ailleurs ce que nous pensions. Mais, et nous nous y attendions, elle entraîne un coût qui n’est pas supportable par notre seul établissement. Nous sommes donc à la recherche d’établissements de santé partenaires sur notre territoire. Centre hospitalier du Nord-Mayenne Secteur public Le nouveau bâtiment a une surface de 10 000 m2 répartis sur trois niveaux. À noter que son chauffage est assuré par une chaufferie au bois déchiqueté et 300 m2 de panneaux photovoltaïques. La capacité totale du centre hospitalier est de 630 lits et places : • 97 lits médecine • 60 lits chirurgie • 24 lits gynéco-obstétrique • 4 lits surveillance continue • 12 lits hospitalisation à domicile • 38 lits soins de suite et réadaptation • 149 lits psychiatrie • 152 EHPAD • 47 lits unités de soins et longue durée • 47 lits service de soins infirmiers à domicile 91 92 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions Nous remercions l’ensemble des collaborateurs de GE Healthcare Performance Solutions, filiale conseil stratégique et organisationnel de GE Healthcare, et plus spécialement : Jean-François Penciolelli, initiateur du projet, Florence Barkats, Viviane Lemonnier, Frédéric Véron, coordinateurs du projet. Que soient aussi remerciés ici tous les clients de GE Healthcare Performance Solutions qui, gentiment, ont accepté de se prêter à une séance d’interview, de prises de vues, de lecture et de relecture. Dans l’ordre d’apparition du livre. • Dr Simon Cattan (Président du Collège national des cardiologues des hôpitaux) • M. Félix Faucon (Chef de service – Direction générale de l’offre de soins – Ministère des affaires sociales et de la santé) • Mme Monique Sorrentino (Directrice du pôle performance de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille) • Mme Laurence Vincent (Directrice adjointe, Fondation Saint-Jean-de-Dieu – Clinique Oudinot) • Dr Vincent Martelli (Chef du service des urgences du Centre hospitalier d’Ajaccio, président de la Commission médicale d’établissement) • M. Bernard Monier (Directeur général de l’hôpital Saint Joseph Marseille) • M. Charles Guépratte (Directeur général adjoint de Gustave Roussy) • M. Jean-Michel Gayraud (Directeur général de l’Institut mutualiste Montsouris) • M. Laurent Castaing (Directeur général du Centre hospitalier de Dunkerque) • Mme Régine Delplanque (Directrice par intérim de l’Hôpital maritime de Zuydcoote) • M. Florent Cavelier (Directeur adjoint du Centre hospitalier universitaire de Nancy) • M. Denis Caspard (Directeur général du Centre hospitalier de Mantes-la-Jolie) • Dr Marie-José Maigrat (Médecin généraliste à Saint-Bernard - la Réunion) • Mme Marie Grauvogel (Sage-femme et chef de projet de l’association Kaz’Santé à Sainte-Suzanne - la Réunion) • Dr Véronique Cochet (Médecin généraliste, en charge du projet pôle de santé pluriprofessionnel Soigner ENSemble à Saint-Gilles-les-Hauts - la Réunion) • M. René Drivet (Directeur général de Santé Service) • Mme Catherine Herbé (Secrétaire générale du Centre hospitalier de Mulhouse et responsable du contrat performance) • Mme Sophie Feuerstein (Coordinatrice des soins et chef de projet filières territoriales au Centre hospitalier de Mulhouse) • Mme Brigitte Ollier (Directrice générale du Centre hospitalier de Sens) • M. Vincent Gervaise (Directeur du pôle secrétariat général, qualité et communication du Centre hospitalier de Sens) Un ouvrage conçu et réalisé pour GE Healthcare Performance Solutions par l’agence 3 Ailes, André Lomuscio, Gilles Fauchart Direction artistique et maquette : Thibault Reumaux Impression : Soregraph • M. Jean-Patrick Lajonchère (Directeur général du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph) • Dr Philippe Beaufils (Responsable du service chirurgie orthopédique et traumatologique du Centre hospitalier de Versailles) • M. Éric Graindorge (Directeur général des Centres hospitaliers de Longjumeau, Orsay et Juvisy-sur-Orge) • Dr Gilles Bontemps (Directeur associé à l’Agence nationale d’appui à la performance, ANAP) • Dr Guy Bazin (Expert indépendant) • M. Georges-Hubert Delporte (Directeur de cabinet du directeur général de l’Association hospitalière Nord-Artois-Cliniques) • M. Vincent Debriffe (Directeur de la polyclinique d’Hénin-Beaumont) • Mme Corinne Krencker (Directrice du groupement hospitalier Est des Hospices civils de Lyon) • M. Yann Bubien (Directeur général du Centre hospitalier universitaire d’Angers) • Dr Jean-Luc Chagnon (Chef du service réanimation du Centre hospitalier de Valenciennes) • Mme Zaynab Riet (Directrice générale de l’établissement public de santé mentale de Ville-Évrard) • M. Frédérick Marie (Directeur général du Centre hospitalier du Nord-Mayenne) Crédits photographiques Toutes les photos de cet ouvrage ont été réalisées par Philippe Jumin à l’exception de celles des pages suivantes : GE Healthcare : p. 6, p. 7, p. 53, p. 54, p. 72, p. 73, p 75, p. 94, p. 95 AP-HM : p. 18, p. 19, p. 20 Fondation Saint-Jean-de-Dieu – Clinique Oudinot : p. 22 p. 23 Hôpital Saint Joseph Marseille : p. 27 Centre hospitalier de Dunkerque : p. 38 Maison de santé pluriprofessionnelle Saint-Bernard : p. 46, p. 47 Archivisiotech : p. 48, p. 49 Dr Véronique Cochet : p. 50, p. 51 Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph : p. 63 Établissement public de santé mentale de Ville-Évrard : cartographie p. 88 Nous voudrions aussi remercier nos partenaires qui ont travaillé avec nous sur un grand nombre de missions : Au sein du groupement Expertises et Solutions Santé : A2MO, Arthur Hunt, Auditime, B.Pluriel, Cerclh, Deloitte Conseil, Effigen, Manorg, Perspective, Sopra. Nos autres partenaires : Beaurepaire, Gemme Maïeutique, Horizon2, Les Asclépiades, PMCS, Public Conseil, Santinel. Précision Les missions - Gustave Roussy, Santé Service, Hôpital Saint Joseph Marseille - ont été conduites par le cabinet de conseil Sanesco acquis en mai 2010 par General Electric. 93 94 Transformons durablement le système de santé français Performance Solutions 95