BMR SUD-EST Réseau Sud-Est de Surveillance et de Prévention des bactéries multirésistantes aux antibiotiques Rapport Annuel Avril - Juin 2015 Juillet 2016 BMR SUD-EST Réseau Sud-Est de surveillance et de prévention des bactéries multirésistantes aux antibiotiques Su d-E st Equipe de coordination CClin Sud-Est Dr Mme Mme SAVEY Anne CAILLAT-VALLET Emmanuelle CELLUPICA Valérie médecin coordonnateur biostatisticienne secrétariat Comité de pilotage ATB & BMR Sud-Est Dr Dr Dr Dr Pr Dr Dr Mr Dr Dr Dr Mme Mme Dr Dr Mme Mme BAUD Olivier médecin hygiéniste BELLON Odile microbiologiste CANU Nathalie infectiologue hygiéniste CHAPUIS Catherine médecin hygiéniste CHIDIAC Christian infectiologue DAUWALDER Olivier microbiologiste FASCIA Pascal médecin hygiéniste FASQUELLE Dominique biologiste FOSSE Thierry microbiologiste FUHRMANN Christine microbiologiste GIARD Marine médecin hygiéniste GILLES-AFCHAIN Laurence pharmacien GRAIN Amandine pharmacien GRANDO Jacqueline médecin hygiéniste LEPAPE Alain réanimateur MONIER Sylvie cadre hygiéniste STAMM Catherine pharmacien ARLIN Auvergne CH CH ESPRI Lyon-Rhône Groupement Nord, HCL Groupement Est, HCL Arlin Rhône-Alpes, HCL Hôpitaux du Léman CHU Unicancer CClin Sud-Est OMEDIT Rh-A Auvergne CH Groupement Est, HCL GHLS, HCL CClin Sud-Est OMEDIT Rh-A Auvergne Clermont-Ferrand Aix en Provence Bourg en Bresse Lyon Lyon Lyon Lyon Thonon Nice Lyon Lyon Lyon St Marcellin Lyon Lyon Lyon Lyon Comité de pilotage BMR-RAISIN CClin Paris-Nord CClin Est CClin Ouest CClin Sud-Est CClin Sud-Ouest InVS H. BLANCHARD, V. JARLIER, I. ARNAUD, D. TRYSTRAM O. BAJOLET-LAUDINAT, X. BERTRAND, L. DUGRAVOT, J. CLAVER V. CATTOIR, H. SENECHAL, S. GLORION A. SAVEY, T. FOSSE, E. CAILLAT-VALLET O. BARRAUD, L. CAVALIE, C. DUMARTIN, E. REYRAUD M. COLLOMB-COTINAT Coordination nationale BMR-Raisin : Pr V. JARLIER Analyse des données et rédaction du rapport E. CAILLAT-VALLET, A. SAVEY CClin Sud-Est Remerciements à l'ensemble des professionnels de santé et acteurs de la lutte contre les infections nosocomiales et associées aux soins qui ont participé à cette surveillance en réseau. CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 2 Su d-E st RAPPORT ANNUEL 2015 Réseau BMR SUD-EST Sommaire Lexique ................................................................................................................................................................4 Synthèse des résultats 2011-2015 BMR Sud-Est ......................................................................................................5 Rappels méthodologiques .....................................................................................................................................8 A. Introduction ................................................................................................................................................. 8 B. Objectifs ....................................................................................................................................................... 8 C. Méthodologie ............................................................................................................................................... 8 Résultats détaillés BMR Sud-Est 2015 ..............................................................................................................10 A. Participation ............................................................................................................................................... 10 B. Description des BMR observées ................................................................................................................... 12 C. Description des patients porteurs de BMR .................................................................................................... 14 D. Distribution des BMR par spécialité .............................................................................................................. 15 E. Distribution des BMR par type de prélèvement ............................................................................................. 16 F. Conséquences cliniques des BMR ................................................................................................................. 17 G. Pourcentage de résistance dans l'espèce ...................................................................................................... 17 H. Incidence cumulée des BMR pour 100 admissions en court séjour .................................................................. 18 I. Incidence pour 1000 j d'hospitalisation .......................................................................................................... 19 Distribution des établissements selon le taux d'incidence .....................................................................................20 Evolution dans le temps des indicateurs...............................................................................................................26 A. Comparaisons dans le temps des principaux indicateurs ................................................................................ 26 B. Comparaisons dans le temps par catégories d'établissements ........................................................................ 30 Données concernant les EHPAD (optionnel) .....................................................................................................32 Données régionales 2015 ....................................................................................................................................34 Documents utiles ................................................................................................................................................36 Liste des établissements participant à l'enquête BMR Sud-Est 2015 ......................................................................37 Modèles de fiches de recueil (établissement et patient) .......................................................................................44 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 3 Su d-E Réseau BMR SUD-EST Surveillance et prévention des bactéries multirésistantes aux antibiotiques Lexique BMR Bactérie multirésistante aux antibiotiques SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (ou oxacilline) EBLSE Entérobactérie intermédiaire ou résistante aux céphalosporines de 3e génération par production de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE). Type d'établissement PIC CHU CLCC DIV ELD ESR HOP LOC MCO MEP MIL PSY EHPAD privé d'intérêt collectif (anciennement PSPH : participant au service public hospitalier) centre hospitalier universitaire centre de lutte contre le cancer divers (centre de dialyse…) établissement de soins de longue durée établissement de soins de suite et réadaptation centre hospitalier public (non universitaire) hôpital local centre de soins de court séjour (privé ou PIC) maison d'enfants à caractère sanitaire, pouponnière hôpital des armées centre spécialisé en psychiatrie établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes Type de séjour SCD REA PSY SSR SLD soins de courte durée (court séjour) réanimation psychiatrie soins de suite et réadaptation soins de longue durée JH Adm. journées d'hospitalisation admissions (en court séjour) CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 4 st Synthèse des résultats 2011-2015 BMR Sud-Est Données BMR Sud-Est 2011 2012 2013 2014 2015 296 56 318 62,8 2,4 20,6 8,0 8,6 493 413 4 142 006 50,3 393 69 301 60,7 2,0 22,3 7,4 9,6 580 676 5 120 886 62,3 422 73 703 59,3 1,9 22,3 7,8 10,8 585 349 5 418 459 66,1 423 72 238 59,3 1,6 22,5 7,8 11,5 585 693 5 307 590 64,1 436 81 430 61,8 1,9 22,0 7,5 9,2 667 292 5 948 018 71,7 1,12 1,02 0,94 0,95 0,98 76 77 79 79 78 1440 1894 1 549 2 816 1 408 3 254 1 300 3 301 1 313 4 153 11 12 12 12 12 12 10 11 13 11 % % % % % % 21,4 18,2 14,0 43,0 68,1 22,2 18,2 15,9 13,3 31,9 42,2 24,1 22,0 19,1 17,6 42,5 95,2 17,6 16,7 14,6 13,9 30,8 54,4 24,2 15,0 13,4 14,4 27,5 52,6 10,0 / 100 adm. / 100 adm. / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH / 1000 JH 0,22 0,30 0,35 0,45 1,11 0,26 0,25 0,01 0,39 0,19 0,46 0,61 2,24 0,34 0,23 0,02 0,52 0,24 0,20 0,38 0,30 0,41 1,21 0,21 0,21 0,01 0,36 0,14 0,55 0,79 2,79 0,40 0,21 0,02 0,63 0,29 0,19 0,44 0,26 0,37 1,19 0,18 0,16 0,01 0,31 0,10 0,60 0,85 3,21 0,43 0,29 0,02 0,71 0,26 0,17 0,45 0,24 0,35 1,20 0,15 0,17 0,01 0,30 0,08 0,62 0,90 2,99 0,43 0,24 0,03 0,74 0,25 0,16 0,50 0,22 0,31 1,10 0,12 0,13 0,01 0,26 0,08 0,70 0,99 3,43 0,47 0,21 0,04 0,80 0,30 Centres participants Etablissements Lits SCD (court séjour) dont réa SSR SLD PSY Admissions en SCD Journées d'hospitalisation Représentativité / lits (SAE n-1) n n % % % % % n n % Patient & BMR Sexe H/F Age (en années) médiane BMR observées SARM n EBLSE n Délai de détection des cas acquis en court séj. (j) SARM médiane EBLSE médiane Indicateurs % résistance dans l'espèce (SARM) court séjour dont Réa SSR SLD PSY Incidence cumulée en court séjour SARM EBLSE Incidence SARM court séjour dont Réa SSR SLD PSY Etab. avec majorité de court séj. (A) Etab. avec minorité de court séj. (B) Incidence EBLSE court séjour dont Réa SSR SLD PSY Etab. avec majorité de court séj. (A) Etab. avec minorité de court séj. (B) (A): CHU, CH, MCO, CLC, MIL CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST (B): ESR, ELD, PSY, MEP, DIV 5 Synthèse des données BMR Sud-Est 2015 Participation au réseau BMR Sud-Est L'enquête a concerné 436 établissements (soit 81 430 lits : 59,8% publics, 30,4% privés, 9,8% PIC) pour une période de 3 mois d'avril à juin 2015. La participation est en augmentation par rapport à 2014. Moins de la moitié des lits (38,4%) provient de centres hospitaliers non universitaires, 22,4% d’établissements privés à but lucratif ou d’intérêt collectif (MCO), 18,1% de CHU et 13,1% de ESR-ELD. La taille des centres participants est très variable avec une majorité de petits établissements (39,4% ont entre 100 et 300 lits, et 45,9% ont moins de 100 lits). Le court séjour représente 61,8% des lits (dont 1,9% en réa), le moyen séjour (SSR) 22,0%, le long séjour (SLD) 7,5% et la psychiatrie 9,2%. D'après la base SAE 2014, il existe dans l'inter-région Sud-Est 111 600 lits d'hospitalisation complète en court séjour, SSR, SLD et psychiatrie. La participation au réseau BMR Sud-Est s'élève à 71,7% des lits d'hospitalisation complète ou de semaine (soit 88,1% pour les lits de court séjour, 58,4% des lits de SSR, 77,3% de SLD et 40,5% des lits de psychiatrie). Description des BMR Parmi les 5 466 BMR observées sur 3 mois, 24% sont des SARM et 76% des EBLSE. Plus de ¾ des BMR isolées proviennent du court séjour. On observe une prédominance des EBLSE et les espèces les plus fréquemment représentées parmi les EBLSE sont : E. coli (55,8%), K. pneumoniae (24,8%) et E. cloacae (10,0%). Parmi les entérobactéries EBLSE, si l'on ne considère que les souches testées pour ces deux antibiotiques, on observe 1,0% de souches I/R à l'imipénème et 3,2% I/R à l'ertapénème. Description au niveau Patient (bactério-clinique) Le sex-ratio des patients porteurs de BMR est de 0,98, l'âge moyen est de 72,6 ans (médiane : 78 ans). Les participants identifient 57,5% de cas importés, 37,2% de cas acquis et l'origine de la BMR demeure inconnue dans 5,3% des cas. Cette notion est très importante pour un établissement afin d’évaluer l’impact et les priorités de la lutte contre les BMR. Le délai médian de détection des BMR pour ces cas acquis en court séjour est de 13 jours pour les SARM et 11 jours pour les EBLSE. Les spécialités prépondérantes pour les SARM et les EBLSE sont médecine, chirurgie et SSR. er Les types de prélèvements les plus fréquemment retrouvés lors du 1 isolement de la BMR sont les urines, les hémocultures et les suppurations profondes. La distribution pour chaque type de BMR est le reflet du tropisme de la bactérie : majorité de suppurations (21,1%) pour S. aureus et de prélèvements urinaires (70,9%) pour les EBLSE. Les BMR sont responsables dans 29,9% des cas d'une colonisation et dans 65,1% d'une infection (5% inconnu). Pourcentage de résistance dans l’espèce (SARM) Le pourcentage de résistance à la méticilline au sein de l'espèce est de 15,0% pour S. aureus. Ce pourcentage de résistance dans l'espèce est plus du double en SSR et du triple en SLD en comparaison du court séjour. Le pourcentage de résistance le plus faible se retrouve dans les établissements de plus de 600 lits et le plus élevé dans ceux de moins de 100 lits. Cet indicateur est sensible aux variations du dénominateur (probablement dues à une prescription de prélèvements plus importants en raison du recrutement dans les établissements de grande taille, donc plus d'isolement de souches sensibles). Pour SARM, le pourcentage de résistance dans l'espèce est parti de 32,2% en 2000, puis s'est stabilisé autour de 30% depuis 2004, suivi d'un décrochage en 2008 pour atteindre son minimum en 2015 (15,0%). Evolution du pourcentage de résistance dans l'espèce des SARM sur 5 ans : - 29,9% (de 21,4 à 15,0 ; p < 0,001) Incidence cumulée pour 100 admissions en court séjour Seuls 281 établissements sont concernés par le court séjour et totalisent 667 292 admissions sur les 3 mois. Les taux d'incidence cumulée sont les suivants pour 100 admissions en court séjour : 0,16 pour SARM et 0,50 pour les EBLSE. Ces taux augmentent avec la taille de l'établissement pour les deux types de BMR et varient selon le type d'établissements. Pour SARM, le taux d'incidence cumulée en court séjour atteint un minimum depuis la création du réseau alors que les EBLSE atteignent au contraire un maximum en 2015. Evolution du taux d'incidence cumulée en court séjour des SARM sur 5 ans : - 27,2% (de 0,22 à 0,16 ; p < 0,001) Evolution du taux d'incidence cumulée en court séjour des EBLSE sur 5 ans : + 66,7% (de 0,30 à 0,50 ; p < 0,001) CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 6 Incidence pour 1000 j d’hospitalisation Les 436 établissements totalisent 5 948 018 journées d'hospitalisation sur les 3 mois. Les taux d'incidence sont les suivants pour 1000 j d'hospitalisation: 0,22 pour SARM et 0,70 pour les EBLSE. Ils augmentent avec la taille de l'établissement pour les deux BMR avec un maximum pour les établissements de plus de 600 lits. Sur l'ensemble du réseau, on observe une incidence nulle sur 3 mois pour SARM dans 42 % des établissements (soit 183) et pour EBLSE dans 20 % des établissements (soit 87). Pour les deux types de BMR, l'incidence est plus élevée en réanimation, puis vient le court séjour et le SSR et enfin le SLD. L'incidence en psychiatrie demeure très faible. La prédominance des EBLSE en réanimation est marquée. Les taux d'incidence présentent de grandes variations selon la taille et le type d'établissement, le type de séjour. Les tableaux de données d'incidence de même que les figures de distribution des taux par centre aident à la comparaison au sein du réseau. Sans nécessairement être "outlier" (établissement extrême dans la distribution), un taux élevé, et surtout si une majorité de cas sont "acquis", doit entraîner une réflexion au sein de l'établissement afin d'optimiser la politique de prévention : précautions standard, hygiène de base (hygiène des mains, entretien du matériel et des locaux), bon usage des antibiotiques, système d'alerte, stratégie de mise en place des précautions complémentaires, de signalisation, de dépistage, etc. Les seuils outliers ont été déterminés pour la distribution globale des établissements mais aussi de manière plus spécifique en regroupant d'une part les établissements avec majorité de court séjour et d'autre part les établissements avec une majorité de moyen et long séjour ou de psychiatrie. Le taux d'incidence des SARM qui augmentait depuis le début du réseau (de 0,61 en 2000 à 0,67 en 2003) poursuit la descente amorcée en 2004 pour atteindre cette année le taux le plus bas (0,22). L'incidence des SARM diminue quelque soit la catégorie d’établissement, surtout ceux avec une majorité de court séjour (A). Pour les EBLSE, le taux augmente depuis 2006 avec un maximum en 2015 (0,70), quelle que soit la catégorie d’établissement. Evolution de l'incidence des SARM sur 5 ans : - 37,1% (de 0,35 à 0,22 ; p < 0,001) Evolution de l'incidence des EBLSE sur 5 ans : + 52,2% (de 0,46 à 0,70 ; p < 0,001) Conclusion La surveillance des BMR dans l'inter-région Sud-Est suit la même méthodologie que celle préconisée dans le cadre du RAISIN (définitions, doublons, indicateurs) rendant possible les comparaisons ; l'interprétation de ces résultats est à prendre avec réserve du fait de l'hétérogénéité des établissements pouvant participer et de la grande variation des effectifs selon les régions. Sur l’ensemble du réseau (et cette tendance se confirme sur toute la France), l'incidence des SARM semble continuer à répondre aux efforts de lutte contre les BMR. L'incidence des EBLSE ne cesse de croître, en particulier en court séjour, en réanimation et en SSR. La proportion croissante de souches E. coli BLSE doit inciter à suivre plus particulièrement les patients infectés par cette bactérie. Avec une tendance moins prononcée, K. pneumoniae semble aussi s'associer à cette émergence. La lutte contre les entérobactéries BLSE doit être renforcée car cette augmentation entraine une utilisation accrue des carbapénèmes favorisant l'émergence en France d'entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC) aux possibilités thérapeutiques réduites. Il est enfin rappelé que toute suspicion de production de carbapénémases chez une entérobactérie (EPC) doit conduire à la mise en place de mesures de prévention de la transmission et doit être signalée via e-SIN selon les recommandations nationales. La prévention de la transmission croisée (hygiène des mains, précautions standard et complémentaires, gestion des excréta) associée à une stratégie de bon usage des antibiotiques demeure plus que jamais prioritaire au niveau de chaque établissement. Enfin l'ajout d'un indicateur "Bactériémie acquise à SARM" au tableau de bord "IN" des établissements de santé les incite à réaliser une analyse des causes pour chaque épisode observé, afin que grâce à l'ensemble des actions entreprises, le nombre de bactériémies à SARM évitables tende vers zéro. Les données nationales BMR-RAISIN ainsi que la méthodologie de surveillance sont disponibles sur le site Internet de l'Institut de Veille Sanitaire (rubrique incidence). CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 7 Rappels méthodologiques A. Introduction La maîtrise des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) est un des objectifs prioritaires de la lutte contre les infections nosocomiales (IN) à tous les échelons, rappelés dans le plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins (PSN-PIAS) comme dans le programme de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS 2015axe 2), tant dans le domaine de la surveillance que de la prévention. Dans le cadre de l'amélioration de la qualité des soins, cet objectif de maîtrise est également retenu comme critère dans la procédure de certification des établissements par la Haute Autorité de Santé. Pour répondre à cette priorité, le CClin Sud-Est anime depuis 1998 un réseau de surveillance et de prévention des BMR auquel peuvent adhérer de façon volontaire tous les établissements publics et privés de l’inter-région Sud-Est. Au niveau de l'établissement, la surveillance de l'antibiorésistance doit être couplée avec celle de la consommation des antibiotiques. B. Objectifs inciter les établissements à la mise en place d’outils de contrôle, d’alerte et de prévention visant à maîtriser l'émergence et la diffusion des BMR, évaluer la fréquence des BMR à l’aide d'indicateurs de transmission croisée : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu (EBLSE) évaluer l’impact des mesures préconisées dans le programme de lutte contre les BMR (tendances), permettre aux établissements de se situer par rapport aux autres participants, se comparer aux réseaux BMR des autres CClin. Ces différentes étapes sont possibles grâce à une standardisation de la méthodologie de la surveillance (critères d’inclusion, définitions, dédoublonnage...), au respect strict du protocole et à l'utilisation d'indicateurs adaptés. La finalité de ce cycle d’amélioration continue de la qualité couplant surveillance et prévention est la réduction du taux des BMR ou du moins d'en maîtriser l'émergence et la diffusion pour chaque établissement et au sein de l'inter-région. C. Méthodologie La surveillance BMR Sud-Est est désormais réalisée dans le cadre du RAISIN, le réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales sous l’égide de l’institut de veille sanitaire devenu l’agence Santé Publique France (ANSP), comme la surveillance de la consommation des antibiotiques et d’autres infections associées aux soins (http://www.invs.sante.fr/raisin/). La méthode de surveillance proposée, commune aux 5 CClin, tient compte de la réglementation officielle et des recommandations nationales. L'enquête s'est déroulée du 1er avril au 30 juin 2015 Comme pour tous les réseaux du CClin Sud-Est, la participation est sur la base du volontariat. Les acteurs pour la surveillance sont le chef du laboratoire de (micro)biologie, coordonnateur de la LIN et le référent désigné pour la surveillance (figurant sur l'accord de participation). La surveillance des BMR sera d'autant plus utile à l'établissement si elle est couplée à une stratégie de prévention associant les collaborations de l'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH), de la pharmacie et du comité Antibiotiques de l'établissement et de la direction. Les données ont été saisies en ligne sur une application web et l'exploitation informatisée des données extraites a été effectuée à l'aide du logiciel EPI-INFO. L'ensemble de la méthodologie (mode d'emploi des réseaux, protocole de surveillance) est disponible sur notre site Internet http://cclin-sudest.chu-lyon.fr à la rubrique surveillance. Elle comporte le recueil d'informations pour certains indicateurs choisis pour leur fréquence et leur implication épidémiologique, avec une procédure standardisée de dédoublonnage et de recueil. . Staphylococcus aureus résistant à la méticilline SARM . Entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu EBLSE Le choix des cibles correspond à des marqueurs reflétant prioritairement la diffusion des BMR par transmission croisée (SARM et entérobactéries BLSE). La détermination de la sensibilité aux antibiotiques est réalisée selon la technique habituelle du laboratoire en respectant les recommandations du CA-SFM (Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie) et les procédures du fabricant en particulier pour la détection de la résistance hétérogène vis-à-vis de l'oxacilline (SARM) et de la présence d'une BLSE (EBLSE). Pour cette étude et pour les marqueurs considérés, toutes les souches de sensibilité intermédiaire ont été assimilées résistantes aux antibiotiques (I=R). CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 8 Critères d'inclusion Tout patient hospitalisé dans l'établissement de santé en hospitalisation complète ou de semaine, pour l'ensemble des services de soins : soins de courte durée, soins de suite et réadaptation, soins de longue durée & psychiatrie. Exclusion : - les venues (anesthésie ou chirurgie ambulatoire, hospitalisation de jour ou de nuit), les séances (traitements et cures ambulatoires), les journées de prise en charge (hospitalisation à domicile…) les consultations, les passages (urgences) les journées ou venues de structures d'accueil extrahospitalières (psychiatrie) Il est possible d'inclure le secteur d'hébergement en EHPAD d'un établissement de santé (optionnel). Tout prélèvement à visée diagnostique (significatif ou non, systématique ou non) qui se révèle positif à l'un de ces germes au cours de la période de l'enquête. Exclusion : prélèvements de dépistage, prélèvements d'environnement, suppression des doublons épidémiologiques. Doublons "Toute souche isolée chez un patient pour lequel une souche de même espèce et de même antibiotype a déjà été prise en compte dans l'enquête, quel que soit le prélèvement à visée diagnostique d'où elle a été isolée". On entend par "même antibiotype" l'absence de différence majeure en termes de catégorie clinique de type S R ou R S pour les antibiotiques de la liste standard définie par le CA-SFM. Sur la période d'enquête, pour un type de BMR donné, on ne conserve qu'une souche par patient et par période (le même dédoublonnage doit être effectué avec les souches "sensibles" pour le calcul du pourcentage de résistance dans l'espèce en ce qui concerne les souches de S. aureus). Deux niveaux d'analyse sont proposés sur une période de 3 mois Niveau Etablissement L'analyse de la fiche Etablissement conduit à déterminer l'importance relative d'un type de BMR au sein de son espèce grâce au dénominateur "espèces" : pourcentage de résistance dans l'espèce pour S. aureus (résistance à l'oxacilline). Le dénominateur "nombre d'admissions" sur les 3 mois de l'enquête conduit au calcul de taux d'incidence cumulée des BMR pour 100 admissions, utilisé essentiellement pour le court séjour étant donné le peu d'admissions en moyen et long séjour. Le dénominateur "nombre de journées d'hospitalisation" sur les 3 mois de l'enquête permet d'obtenir le taux d'incidence pour 1000 j d'hospitalisation, indicateur plus favorable aux comparaisons. Niveau Patient Ce niveau comporte des données cliniques pour chaque BMR isolée ce qui implique une organisation plus complexe et une collaboration entre le laboratoire de bactériologie, l'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) et les services cliniques : une fiche est remplie par séjour de patient pour lequel une BMR est isolée. Le niveau patient permet de situer l’impact clinique de la BMR (infection / colonisation, site), le profil des patients porteurs de BMR (âge, sexe, délai d'acquisition par rapport à la date d'entrée dans l'établissement, l'origine acquise ou importée au cours du séjour) et le type de spécialité. Depuis 2005, il revient à l'établissement de décider de l'origine acquise ou importée de la BMR observée, sur un faisceau d'arguments. Cette notion est à considérer pour l'établissement (et non acquis ou importé pour le service) : 1. en faveur d'une origine ACQUISE de la BMR - BMR identifiée par un prélèvement réalisé dans un délai > 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement, - absence de notion de portage ou d'infection à cette même BMR à l'admission dans l'établissement, - forte suspicion de transmission croisée à partir d’un autre (ou d’autres) patient infecté/colonisé par la même souche, - absence d'antécédents d'hospitalisation, d'antibiothérapie ou d'infection dans les 6 derniers mois. CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 2. en faveur d'une origine IMPORTEE - patient connu porteur de cette BMR au moment de l'admission dans l'établissement, - antécédents d'hospitalisation dans les 6 mois précédents, - BMR identifiée par un prélèvement (dépistage ou à visée clinique) réalisé dans un délai < 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement, - antécédents d'infection traitée par antibiotiques dans les 6 mois précédents, - infections chroniques (plaies, escarres…) ou sondage à demeure de longue durée, âge > 70 ans. 9 Résultats détaillés BMR Sud-Est 2015 A. Participation Au total, 436 établissements de santé ont contribué à l’inclusion de données pour le rapport annuel de l'enquête BMR SudEst 2015 totalisant 5 466 BMR observées. La participation est en augmentation de + 3,1% par rapport à 2014 (423 établissements). Trois établissements de santé d’un TOM (Nouvelle Calédonie) et un centre hospitalier extérieur (Monaco) sont inclus dans la participation Sud-Est (mais exclus des données régionales en fin de rapport). Figure 1 Participation au réseau BMR Sud-Est en nombre d'établissements 500 450 422 423 436 n Etablissements 400 393 350 282 300 227 250 181 200 150 196 215 306 279 268 271 296 234 134 100 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 * En 1998, pour la phase pilote du réseau, seul le recueil de données agrégées par établissement était proposé. ** A partir de 2008, le recueil de données au niveau patient est requis pour tous les participants au réseau. Couverture du réseau et représentativité D'après la base SAE 2014 (statistique annuelle des établissements de santé), il existe dans l'inter-région Sud-Est 111 600 lits d'hospitalisation complète en court séjour, SSR, SLD et psychiatrie. En excluant les établissements de Monaco et de Nouvelle Calédonie, la participation au réseau BMR Sud-Est (432 établissements soit 79999 lits) s'élève donc à 71,7 % des lits d'hospitalisation complète ou de semaine. Le court séjour est le plus représenté des différents types de séjour (88,1% de couverture). Tableau 1 Couverture et représentativité selon le type de séjour (nombre de lits) Lits Court séjour SSR SLD Psychiatrie Total BMR Sud-Est (n') 49 102 17 753 5 893 7 251 79 999 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST SAE 2013 (n) 55 705 30 379 7 624 17 892 111 600 10 Participation 88,1% 58,4% 77,3% 40,5% 71,7% Description des établissements participants Tableau 2 Répartition des établissements participants et des lits enquêtés selon leur type Etablissements Type n Lits CHU CLC ELD ESR DIV HAD HOP MCO MIL PSY 15 5 9 107 2 1 127 138 3 29 % 3,4 1,1 2,1 24,5 0,5 0,2 29,1 31,7 0,7 6,7 n 14 748 890 674 10 052 129 35 31 243 18 203 868 4 588 Total 436 100,0 81 430 % 18,1 1,1 0,8 12,3 0,2 0,0 38,4 22,4 1,1 5,6 100,0 Tableau 3 Répartition des établissements participants et des lits enquêtés selon leur statut Statut Privé PIC (PSPH) Public Total Etablissements n % 218 50,0 62 14,2 156 35,8 436 100,0 Lits n 24 730 7 982 48 718 81 430 % 30,4 9,8 59,8 100,0 Tableau 4 Répartition des établissements participants selon leur taille Type d'étab. CHU CLC ELD ESR DIV HAD HOP MCO MIL PSY Total n % < 100 lits 7 68 2 1 47 63 12 200 45,9 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST Taille en nombre de lits [100-300[ [300-600[ 1 1 5 2 38 1 40 28 70 4 2 1 14 3 172 38 39,4 8,7 11 > 600 lits 13 12 1 26 6,0 Description des lits enquêtés Tableau 5 Répartition des lits enquêtés par type de séjour et selon le statut, la taille ou le type d'établissement Type d'étab. CHU CLC ELD ESR DIV HAD HOP MCO MIL PSY Total n (%) Etab. n 15 5 9 107 2 1 127 138 3 29 SCD n lits 11 258 890 15 123 57 35 19 950 16 962 767 25 dont la réa. 646 20 0 0 0 0 535 276 38 0 SSR n lits 1 578 0 70 9 830 57 0 5 111 1 060 33 64 SLD n lits 936 0 448 59 15 0 4 276 181 0 191 PSY n lits 976 0 141 40 0 0 1 906 0 68 4 308 436 50 082 (61,8) 1 515 (1,9) 17 803 (22,0) 6 106 (7,5) 7 439 (9,2) Total n lits 14 748 890 674 10 052 129 35 31 243 18 203 868 4 588 81 430 (100,0) % 18,1 1,1 0,8 12,4 0,2 0,0 38,4 22,4 1,1 5,6 100,0 Les lits concernés par l'enquête appartiennent à 61,8% au court séjour (avec 1,9% pour la réanimation), 22,0% au moyen séjour (SSR), 7,5% au long séjour (SLD) et 9,2% à la psychiatrie (PSY). Figure 2 Répartition des lits concernés par l'enquête par type d'établissement et selon le type de séjour PSY Cséj. hors réa MIL Réa SSR SLD PSY MCO HOP HAD DIV ESR ELD CLC CHU 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 n lits B. Description des BMR observées Tableau 6 Distribution des BMR observées Cibles SARM EBLSE Total n souches 1 313 4 153 5 466 % 24,0 76,0 100,0 Parmi les EBLSE, les entérobactéries les plus fréquentes sont E. coli (55,8%), K. pneumoniae (24,8%) et E. cloacae (10,0%). CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 12 Figure 3 Répartition des espèces d’entérobactéries BLSE Autres Shigella spp Serratia spp Salmonella spp Proteus autres P. mirabilis Morganella spp Klebs autres K. oxytoca K. pneumoniae Hafnia spp. E. coli Enterob autres E. cloacae E. aerogenes Citro autres C. koseri C. freundii Top 3 - BLSE E. coli 55,8 % K. pneumoniae 24,8 % 10,0 % E. cloacae 0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 Tableau 7 Marqueurs de résistance aux antibiotiques Cibles Antibiotique SARM EBLSE E. coli K. pneumoniae E. cloacae C. freundii E. aerogenes P. mirabilis K. oxytoca Morganella spp Autres entérob. EBLSE E. coli K. pneumoniae E. cloacae C. freundii E. aerogenes P. mirabilis K. oxytoca Morganella spp Autres entérob. vancomycine imipénème imipénème ertapénème ertapénème Effectifs n 1 313 4 153 2 319 1 032 414 84 63 30 64 30 117 4 153 2 319 1 032 414 84 63 30 64 30 117 Non testé ou inconnue n % 28 2,1 614 14,8 365 15,7 135 13,1 46 11,1 16 19,0 4 6,3 9 30,0 11 17,2 7 23,3 21 17,9 204 4,9 88 3,8 60 5,8 30 7,2 3 3,6 2 3,2 4 13,3 5 7,8 0 0,0 12 10,3 Sensible n % 1 285 100,0 3 505 99,0 1 950 99,8 885 98,7 364 98,9 68 100,0 57 96,6 20 95,2 52 98,1 20 87,0 89 92,7 3 949 96,7 2221 99,6 943 97,0 316 82,3 75 92,6 50 82,0 25 96,2 59 100,0 30 100,0 101 96,2 Intermédiaire n % 0 0,0 14 0,4 2 0,1 4 0,4 1 0,3 0 0,0 1 1,7 1 4,8 0 0,0 3 13,0 2 2,1 41 1,0 1 0,0 8 0,8 23 6,0 4 4,9 4 6,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,0 Résistant n % 0 0,0 20 0,6 2 0,1 8 0,9 3 0,8 0 0,0 1 1,7 0 0,0 1 1,9 0 0,0 5 5,2 88 2,2 9 0,4 21 2,2 45 11,7 2 2,5 7 11,5 1 3,8 0 0,0 0 0,0 3 2,8 On observe 2,1% de souches SARM non testées ou inconnues pour la vancomycine. La proportion de souches EBLSE non testées est élevée pour l'imipénème (14,8%), moins pour l'ertapénème (4,9%) et 1,2% sont non testées pour les deux. Parmi les entérobactéries EBLSE, si l'on ne considère que les souches testées, on observe 1,0% de souches I/R à l'imipénème et 3,2% I/R à l'ertapénème. Rappelons qu'il est recommandé par l'EUCAST que l'ertapénème soit testé en priorité au sein des carbapénèmes car il possède la meilleure sensibilité pour la détection des EPC, ainsi toute souche non sensible à cet antibiotique doit systématiquement faire rechercher la présence de carbapénémase. CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 13 C. Description des patients porteurs de BMR Sex-ratio 0,98 Age en années (n = 5 466) Moyenne : 72,6 ans 2 706H/ 2 756 F (min : 0, P25 : 65 méd. : 78 P75 : 86 max : 103) Origine acquise ou importée de la BMR Tableau 8 Répartition des cas acquis ou importés selon le type de BMR BMR SARM EBLSE Total n 1 313 4 153 5 466 Acquise n 444 1 591 2 035 Importée % 33,8 38,3 37,2 n 789 2 355 3 144 Inconnue % 60,1 56,7 57,5 n % 6,1 5,0 5,3 80 207 287 La proportion des cas acquis au cours de la période observée est un peu plus faible pour les SARM que pour les EBLSE. Répartition des cas acquis ou importés de BMR Tableau 9 Répartition des cas acquis ou importés selon le type de séjour BMR Court séjour (Réa inclus) SARM EBLSE REA SARM EBLSE SSR SARM EBLSE SLD SARM EBLSE PSY SARM EBLSE n 4 423 1 069 3 354 552 134 418 833 170 663 184 71 113 26 3 23 Acquis n % 1 481 33,5 316 29,6 1165 34,7 310 56,2 67 50,0 243 58,1 398 47,8 76 44,7 322 48,6 147 79,9 51 71,8 96 85,0 9 34,6 1 33,3 8 34,8 Importé n % 2 733 61,8 692 64,7 2 041 60,9 221 40,0 65 48,5 156 37,3 369 44,3 81 47,6 288 43,4 31 16,8 16 22,5 15 13,3 11 42,3 0 0,0 11 47,8 Inconnu n % 209 61 148 21 2 19 66 13 53 6 4 2 6 2 4 4,7 5,7 4,4 3,8 1,5 4,5 7,9 7,6 8,0 3,3 5,6 1,8 23,1 66,7 17,4 Délai de détection des cas de BMR en court séjour Le délai de détection des cas de BMR (en court séjour ou en réanimation) est calculé à l'aide de la date de première détection de la BMR au cours du séjour (qu'il s'agisse cette fois d'un prélèvement à visée clinique ou de dépistage) et la date d'entrée dans l'établissement. CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 14 Tableau 10 Délai de détection des cas acquis de BMR Cible Cas acquis Délai moy. (j) n SARM court séjour dont réa EBLSE court séjour dont réa Délai méd. (j) 316 67 28,4 34,5 13 16 1165 243 28,9 28,5 11 17 Ce délai d'acquisition a beaucoup diminué (de 22j en 2007 à 11 j en 2014 et 12 j cette année). D. Distribution des BMR par spécialité La spécialité est celle du service dans lequel la BMR a été isolée la première fois pour le séjour du patient au cours de la période. Plus des ¾ des BMR proviennent du court séjour. Les spécialités prépondérantes sont médecine, chirurgie et SSR. Cette répartition n'est pas le reflet du risque encouru dans chaque type de spécialité mais simplement la répartition des BMR au sein des différentes spécialités (elle dépend ainsi de la population de patients hospitalisés dans les différentes spécialités). Tableau 11 Distribution des BMR par spécialité SARM n % 1 069 81,4 481 36,6 330 25,1 11 0,8 15 1,1 82 6,2 16 1,2 126 9,6 8 0,6 3 0,2 170 12,9 71 5,4 1 313 100,0 Spécialité Court séjour Médecine Chirurgie Pédiatrie Gynéco-Obst. Urgences Onco-hémato Réa. adulte Réa. péd. Psychiatrie SSR SLD Total hospitalisation EBLSE n 3 354 1 461 868 44 71 387 105 398 20 23 663 113 4 153 % 80,8 35,2 20,9 1,1 1,7 9,3 2,5 9,6 0,5 0,6 16,0 2,7 100,0 Total n % 4 423 80,9 1 942 35,5 1 198 21,9 55 1,0 86 1,6 469 8,6 121 2,2 524 9,6 28 0,5 26 0,5 833 15,2 184 3,4 5 466 100,0 Figure 4 Répartition des BMR selon les types de séjour et de spécialités SLD SSR Psy. Réa. péd. Réa adulte Onco-hém. Urgences Gyn-Obs. Péd. Chir. Méd. SARM BLSE 0 250 500 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 750 1000 1250 15 1500 1750 2000 2250 E. Distribution des BMR par type de prélèvement ère Les types de prélèvements sont ceux pour lesquels la BMR a été isolée la 1 fois pour le séjour du patient au cours de la période. La variable ajoutée pour le repérage des bactériémies à SARM et à EBLSE nécessaire à la construction de l'indicateur national de résultats permet de repérer 40 bactériémies à SARM (+25%) et 136 à EBLSE (+38%) supplémentaires. Cette notion est développée dans le rapport national BMR-RAISIN. Tableau 12 Distribution des BMR selon les types de prélèvement SARM Type de prélèvements n 160 220 60 132 30 251 277 27 31 52 0 73 4 1 313 Hémoculture Supp. Profonde Pulm. distal / protégé Pulm. non protégé Cathéter Urine Supp. Superficielle O.R.L. Génital Escarre LCR Divers Inconnu Total % 12,2 16,8 4,6 10,1 2,3 19,1 21,1 2,1 2,4 4,0 0,0 5,6 0,1 100,0 EBLSE n 352 223 113 152 44 2 944 108 19 45 23 0 126 0 4 153 Total % 8,5 5,4 2,7 3,7 1,1 70,9 2,6 0,5 1,1 0,6 0,0 3,0 0,0 100,0 n % 512 9,4 443 8,1 173 3,2 284 5,2 74 1,4 3 195 58,5 385 7,0 46 0,8 76 1,4 75 1,4 0 0,0 199 3,6 4 0,1 5 466 100,0 Les 3 types de prélèvements les plus fréquemment observés sont les urines, les hémocultures et les suppurations profondes. La distribution pour chaque type de BMR est le reflet des sites préférentiels d'infection pour chaque bactérie : majorité de suppurations pour S. aureus et prélèvements urinaires pour les entérobactéries. Figure 5 Répartition des BMR selon le type de prélèvements Divers LCR SARM BLSE Escarre Génital ORL Supp. superf. Urine Cathéter Pulm. non protégé Pulm. protégé Supp. profonde Hémoc. 0 500 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 1000 1500 2000 16 2500 3000 3500 F. Conséquences cliniques des BMR Tableau 13 Distribution des BMR selon le type de conséquences cliniques BMR n SARM EBLSE Total 1 313 4 153 5 466 colonisation n % 369 28,1 1 266 30,5 1 635 29,9 infection n % 872 66,4 2 687 64,7 3 559 65,1 inconnu n 72 200 272 % 5,5 4,8 5,0 Les conséquences cliniques pour les patients porteurs de ces BMR sont des colonisations dans environ un tiers des cas et des infections dans deux tiers des cas. Cette proportion varie peu selon le type de BMR. La proportion de colonisation varie selon le type de prélèvements ce qui souligne la problématique de la justification clinique des prélèvements ou des stratégies de prélèvements systématiques (limites avec le dépistage). Tableau 14 Distribution des BMR selon le type de conséquences cliniques et par type de prélèvements TYPE PREL. COL (n) 7 21 10 52 11 99 91 11 17 25 25 0 0 Hémoculture Supp. Profonde Pulm. distal protégé Pulm. non protégé Cathéter Urine Supp. Superficielle O.R.L. Génital Divers Escarre LCR Inconnu SARM BLSE Total INF inc. COL INF inc. COL INF (n) (n) (n) (n) (n) (n) (%) (n) (%) 148 5 9 329 14 16 3,1 477 93,2 197 2 24 194 5 45 10,2 391 88,3 39 11 17 88 8 27 15,6 127 73,4 71 9 37 104 11 89 31,3 175 61,6 19 0 19 22 3 30 40,5 41 55,4 140 12 1005 1804 135 1104 34,6 1944 60,8 167 19 39 58 11 130 33,8 225 58,4 14 2 12 7 0 23 50,0 21 45,7 11 3 33 10 2 50 65,8 21 27,6 42 6 60 55 11 85 42,7 97 48,7 24 3 9 14 0 34 45,3 38 50,7 0 0 0 0 0 0 0,0 0 0,0 0 0 2 2 0 2 50,0 2 50,0 inc. (n) (%) 19 3,7 7 1,6 19 11,0 20 7,0 3 4,1 147 4,6 30 7,8 2 4,3 5 6,6 17 8,5 3 4,0 0 0,0 0 0,0 G. Pourcentage de résistance dans l'espèce Le pourcentage de résistance dans l'espèce est de 15,0 % pour Staphylococcus aureus soit 1 313 SARM pour 8 742 souches observées Tableau 15 Pourcentage de résistance dans l'espèce selon la taille de l'établissement Taille < 100 lits [100-300[ [300-600[ > 600 lits Etab. 197 175 38 26 S. aureus méti-résistant n' 102 435 331 445 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST S. aureus total n 559 2 693 1 904 3 586 17 Résistance dans l'espèce % 18,2 16,2 17,4 12,4 Tableau 16 Pourcentage de résistance dans l'espèce selon le type d'établissement S. aureus méti-résistant n' CHU 15 272 CLC 5 12 DIV 2 3 ELD 9 7 ESR 107 86 HOP 127 644 MCO 138 259 MIL 3 26 PSY 29 4 HAD non décrit car 1 seul établissement dans la catégorie. Type d'étab. Etab. Résistance dans l'espèce % 12,0 9,5 50,0 58,3 27,5 18,0 11,5 13,9 17,4 S. aureus total n 2 263 126 6 12 313 3569 2 243 187 23 Tableau 17 Pourcentage de résistance dans l'espèce selon le type de séjour Type de séjour Court séjour dont réa SSR SLD PSY Etab. 281 84 257 101 68 S. aureus méti-résistant n' 1 069 134 170 71 3 Résistance dans l'espèce % 13,4 14,4 27,5 52,6 10,0 S. aureus total n 7 958 931 619 135 30 * Les établissements ne sont pas tous concernés par les différents types de séjour. H. Incidence cumulée des BMR pour 100 admissions en court séjour Cet indicateur n'est pertinent que pour le court séjour, le nombre d'admissions étant trop faible en moyen et long séjour. Seuls 281 établissements sont concernés par le court séjour, totalisant 667 292 admissions sur les 3 mois. Le taux d’incidence cumulée des EBLSE est plus du triple de celui des SARM. Les taux d'incidence cumulée sont de 0,16 SARM / 100 admissions en court séjour soit 1 porteur de SARM tous les 625 admis 0,50 EBLSE / 100 admissions en court séjour soit 1 porteur de EBLSE tous les 200 admis Le taux d'incidence cumulée augmente avec la taille de l'établissement pour les 2 types de BMR. Tableau 18 Incidence cumulée des BMR en court séjour selon la taille de l'établissement Taille < 100 lits [100-300[ [300-600[ > 600 lits Etab. n 100 121 34 26 Admiss. n 50 386 221 355 146 204 249 347 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST SARM Taux 49 0,10 322 0,15 296 0,20 402 0,16 n n 189 1 051 771 1 343 EBLSE Taux 18 0,38 0,47 0,53 0,54 Tableau 19 Incidence cumulée des BMR en court séjour selon le type d'établissement Etab. Admiss. SARM n n n Taux CHU 15 142 040 248 0,17 CLC 5 11 233 12 0,11 DIV 2 668 2 0,30 ESR 4 1 057 1 0,09 HOP 114 289 871 525 0,18 MCO 135 214 447 254 0,12 MIL 3 7 362 26 0,35 * ELD, HAD et PSY non décrits car 1 seul établissement Type d'établ. EBLSE N Taux 842 69 1 7 1502 870 62 0,59 0,61 0,15 0,66 0,52 0,41 0,84 Les taux d'incidence cumulée des ESR sont à interpréter avec beaucoup de réserve car ils comportent très peu d'admissions en comparaison des établissements de court séjour. I. Incidence pour 1000 j d'hospitalisation Cet indicateur est pertinent pour tout type de séjour. Les 436 établissements totalisent 5 948 018 journées d'hospitalisation sur les 3 mois. Les taux d'incidence sont de 0,22 SARM / 1000 j d'hospitalisation 0,70 EBLSE / 1000 j d'hospitalisation Les taux d'incidence augmentent avec la taille des établissements. Tableau 20 Incidence des BMR selon la taille de l'établissement Taille < 100 lits [100-300[ [300-600[ > 600 lits Etab. n 197 175 38 26 J d'hosp. n 843 009 2 092 340 1 158 224 1 854 445 SARM Taux inc. 0,12 0,21 0,29 0,24 n 102 435 331 445 N 394 1 417 863 1 479 EBLSE Taux inc. 0,47 0,68 0,75 0,80 Pour les 2 types de BMR, l'incidence est plus élevée en réanimation, puis vient le court séjour et le SSR et enfin le SLD. L'incidence en psychiatrie demeure très faible. Tableau 21 Incidence des BMR selon le type de séjour Type de séjour Court séj. dont réa SSR SLD PSY Etab. n 281 84 257 101 68 J d'hosp. n 3 401 302 121 819 1 419 709 535 801 591 206 n SARM Taux inc. 1 069 134 170 71 3 0,31 1,10 0,12 0,13 0,01 N 3 354 418 663 113 23 * Les établissements ne sont pas tous concernés par les différents types de séjour. CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 19 EBLSE Taux inc. 0,99 3,43 0,47 0,21 0,04 Tableau 22 Incidence des BMR selon le type d'établissement Type d'étab. CHU CLC DIV ELD ESR HOP MCO MIL PSY Etab. n 15 5 2 9 107 127 138 3 29 J d'hosp. n n 1 066 942 66 210 7 553 56 004 817 500 2 447 094 1 059 489 46 462 378 282 272 12 3 7 86 644 259 26 4 SARM Taux inc. 0,25 0,18 0,40 0,12 0,11 0,26 0,24 0,56 0,01 EBLSE Taux inc. n 936 69 1 10 351 1 790 910 65 20 0,88 1,04 0,13 0,18 0,43 0,73 0,86 1,40 0,05 Pour des raisons de confidentialité, les résultats des catégories où ne figure qu'un établissement ne sont pas indiqués. Distribution des établissements selon le taux d'incidence Rappel des paramètres de distribution Une distribution des établissements par type d’établissement et par catégorie est réalisée dans le rapport annuel permettant à chaque participant de se situer au sein de son groupe. A partir des valeurs calculées pour chaque centre, il est possible de repérer les valeurs minimum, maximum, médiane et quartiles, en étudiant la distribution des participants. La médiane est un paramètre de position tel que la moitié des observations lui sont inférieures (ou égales) et la moitié supérieures (ou égales). C'est donc la valeur qui "sépare" les participants en deux groupes de même effectif. La définition des quartiles d’une série statistique ou d’une distribution de fréquences est analogue à celle de la médiane. Les quartiles se proposent de couper la distribution des centres en 4 parties égales. ème On retrouve donc la médiane encore appelée le deuxième quartile (ou 50 percentile) qui correspond à la valeur centrale qui partage les données (donc les établissements) en deux parties égales. ème ème Si l'on partage chaque moitié en deux, on obtient encore deux valeurs indicatives de la position : les 25 et 75 er ème percentiles encore appelés respectivement les 1 et 3 quartiles. !_________________ !________________!_______________!____________! er e min 1 quartile médiane 3 quartile max ou P25 ou P50 ou P75 Un établissement connaissant ses données peut donc savoir à quel "quart" il appartient. Chaque figure présente la distribution des établissements selon le taux d'incidence des BMR pour 1000 j d'hospitalisation (tous séjours confondus) ainsi que les principaux indicateurs de dispersion : minimum, maximum, quartiles. La flèche indique la médiane. A l'aide des résultats reçus pour un établissement, il est possible de le situer par rapport aux autres participants du réseau de caractéristiques identiques. Un "outlier" est un établissement à taux anormalement élevé ou bas (position extrême) en comparaison des autres participants du réseau. Selon une méthode classique, les bornes (seuils inférieur et supérieur) sont calculées ainsi : Sinf = P25 - 1,5 x intervalle interquartile Ssup = P75 + 1,5 x intervalle interquartile avec intervalle interquartile = P75 – P25 L'incidence des BMR étant très faible, le seuil inférieur est difficilement utilisable pour déterminer "l’outlier" inférieur. (Emerson JD, Strenio J. Boxplots and batch comparison. In: Understanding robust and exploratory data analysis. Hoaglin DC, Mosteller F, Tukey JW, eds. John Wiley & sons, Inc, USA, 1982, 447p.) CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 20 Conduite à tenir en cas de taux élevé Il s'agit, dans une première étape méthodologique, de vérifier que les résultats obtenus reposent sur des données fiables (ce qui a normalement du être fait au cours de l'étape de validation) : . qualité du numérateur : - identification des souches, qualité des antibiogrammes et de leur interprétation, détection des BLSE, - méthodes diagnostiques (nombre et nature des prélèvements réalisés), - méthode de dédoublonnage, respect des critères d'inclusion (patient en hospitalisation complète ou de semaine, exclusion des dépistages et des prélèvements d'environnement), … . qualité du dénominateur : exactitude du nombre d'admissions, de journées d'hospitalisation, respect des définitions … De trop petits effectifs biaisent l'interprétation d'un taux ou de ses variations. ème Dans une 2 étape, on cherchera à interpréter cet écart par un recrutement de patients ou une situation particulière : tout d'abord, il est important de comparer le taux actuel obtenu avec les taux des années précédentes afin de constater s'il s'agit d'un nouveau phénomène ou d'une situation répétée. La surveillance au niveau patient permet de connaître la proportion de cas acquis dans l'établissement et de cas importés. Il peut être nécessaire de rechercher alors une source "émettrice" de BMR (service ou autre établissement) ou un épisode épidémique limité dans le temps. Il peut aussi s’agir de la politique de prélèvement, (ex : prélèvement systématique sans qu'il s'agisse de dépistage à l’admission ou en court de séjour, ou de certaines lésions). ème Enfin, la 3 étape consiste à rechercher des causes possibles et à mettre en place une démarche d'amélioration continue de la qualité (valable que le taux soit élevé ou non) concernant l'organisation des soins et des pratiques en matière de lutte contre les BMR : - hygiène de base (hygiène des mains, hygiène du patient, entretien des locaux et du matériel), - précautions standard, - isolement et signalisation des patients colonisés ou infectés, - suppression des réservoirs (dépistage des patients porteurs, recherche d'une source environnementale éventuellement…), - mise en place ou réévaluation de la stratégie d'utilisation des antibiotiques par la commission anti-infectieux (antibiothérapie empirique, antibioprophylaxie, prescription contrôlée, surveillance de la consommation des antibiotiques)… Ces actions pourront faire appel à des audits, enquêtes et à une sensibilisation du personnel et nécessitent le choix par l'établissement d'autres indicateurs de suivi. Le CClin Sud-Est et les Arlin de chaque région demeurent à la disposition des établissements pour réaliser une telle démarche. Ne pas hésiter à les contacter. Concernant le tableau de bord infections nosocomiales des établissements de santé, rappelons que l’indice SARM (taux triennal) a été remplacé par l’indicateur "bactériémies nosocomiales à SARM". Cet indicateur permet d'inciter tous les établissements à évaluer leur politique en matière de prévention de la diffusion des BMR et de gestion du risque associé à ces bactéries. Il est centré sur les rares infections nosocomiales invasives (bactériémies), dont il est attendu qu’elles tendent vers zéro compte tenu de leur évitabilité potentielle. Pour cela, il reflète l’exigence qu’en cas de survenue d’un tel évènement, celui-ci fasse l’objet d’une analyse approfondie suivant une méthodologie reconnue. L’objectif premier de l’indicateur est donc que tous les épisodes de bactériémie nosocomiale à SARM fassent l’objet d’une analyse des causes. Son objectif secondaire est que les actions entreprises à la suite de ces analyses fassent tendre vers zéro le nombre de bactériémies nosocomiales à SARM évitables. Les tableaux ci-après reprennent les taux d'incidence des BMR par type d'établissement et décrivent la distribution des établissements (moyenne, min, max, médiane). CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 21 Tableau 23 Taux d'incidence des SARM / 1000 J d'hospitalisation et distribution des taux selon le type d'établissement Etab. Type d'établ. Incidence SARM 0,25 0,18 n 15 5 2 9 107 127 138 3 29 CHU CLC DIV ELD ESR HOP MCO MIL PSY 0,40 0,12 0,11 0,26 0,24 0,56 0,01 moy. 0,24 0,24 0,57 0,25 0,09 0,24 0,22 0,62 0,01 Distribution min 0,00 0,06 0,18 0,00 0,00 0,00 0,00 0,34 0,00 méd. 0,22 0,17 0,57 0,18 0,00 0,20 0,14 0,50 0,00 max 0,52 0,54 0,95 1,01 1,88 1,47 1,93 1,01 0,04 Tableau 24 Taux d'incidence des EBLSE / 1000 J d'hospitalisation et distribution des taux selon le type d'établissement Etab. Type d'établ. Incidence EBLSE 0,88 1,04 0,13 0,18 0,43 0,73 0,86 1,40 0,05 n 15 5 2 9 107 127 138 3 29 CHU CLC DIV ELD ESR HOP MCO MIL PSY moy. 0,85 0,84 0,24 0,15 0,39 0,66 0,81 1,53 0,04 Distribution min 0,22 0,13 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,86 0,00 méd. 0,86 0,89 0,24 0,00 0,31 0,62 0,63 0,98 0,00 max 1,49 1,77 0,47 0,49 1,55 2,49 3,71 2,77 0,42 Regroupement par grandes catégories d'établissement Afin de pouvoir obtenir des effectifs plus pertinents pour les distributions et en essayant des regroupements par type de séjour, il est possible de proposer la répartition suivante : Groupe A Groupe B Etablissements comprenant une majorité de lits de court séjour = CHU, CLC, HOP, MCO, MIL. Etablissements avec une majorité de lits de moyen et long séjour = DIV, ELD, ESR, MEP, PSY. La distribution des taux d'incidence des SARM et EBLSE pour 1000 j d'hospitalisation en regroupant par catégorie d'établissement est la suivante. Tableau 25 Taux d'incidence des SARM et distribution des taux selon les catégories d'établissement Catég. A B Total Etab. n 288 148 436 SARM Incidence 0,26 0,08 0,22 moy. 0,23 0,09 0,19 min 0,00 0,00 0,00 P25 0,00 0,00 0,00 Distribution méd. P75 0,17 0,35 0,00 0,12 0,11 0,26 max 1,93 1,88 1,93 seuil outlier 0,87 0,31 0,65 Sur l'ensemble du réseau, 42 % des établissements ont une incidence de SARM égale à 0 soit 183 établissements. Parmi ceux-ci, 100 n'ont pas isolé du tout de S. aureus (toutes sensibilités confondues) en 3 mois. Il s'agit essentiellement de petits établissements (39 ESR, 20 PSY, 3 ELD) et quelques HOP (20) et MCO (17). CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 22 Tableau 26 Taux d'incidence des EBLSE et distribution des taux selon les catégories d'établissement Etab. n Catég. A B Total 288 148 436 Distribution méd. P75 EBLSE Incidence moy. 0,80 0,30 0,70 0,75 0,30 0,60 min 0,00 0,00 0,00 P25 0,37 0,00 0,17 0,65 0,21 0,48 1,02 0,49 0,89 max 3,71 1,55 3,71 seuil outlier 2,00 1,21 1,97 Sur l'ensemble du réseau, 20 % des établissements ont une incidence d'EBLSE égale à 0 (soit 87 établissements). La distribution peut également se représenter graphiquement à l'aide d'un graphe en "boîte à moustaches". Distribution graphique des établissements en boites à moustaches Légende * extrême > P75+3 IIQ éloigné > P75+1,5 IIQ maximum hors outliers P75 médiane P25 minimum Les limites basses et hautes de la boîte correspondent aux percentiles 25 et 75. La médiane est symbolisée par la barre centrale. Les barres de fin des "moustaches" représentent les maximum et minimum (hors outliers) selon la formule P75 + 1,5 x (espace interquartile). Les centres outliers concernant l'incidence du SARM sont : catégorie A : catégorie B : centres centres 101 10 263 85 339 200 417 622 427 631 516 649 610 3137 675 3138 3177 74 101 177 183 189 417 461 511 835 Les centres outliers concernant l'incidence des EBLSE sont : catégorie A : catégorie B : centres centres CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 3 69 465 527 85 356 23 Figure 6 Distribution des établissements selon l'incidence des SARM et par catégories (2015) A - établissements comprenant une majorité de lits de court séjour (CHU, HOP, MCO, MIL, CLC) B- établissements avec une majorité de lits de moyen et long séjour (DIV, MEP, PSY, ESR, ELD) CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 24 Figure 7 Distribution des établissements selon l'incidence des EBLSE et par catégories (2015) A - établissements comprenant une majorité de lits de court séjour (CHU, HOP, MCO, MIL, CLC) B- établissements avec une majorité de lits de moyen et long séjour (DIV, MEP, PSY, ESR, ELD) CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 25 Evolution dans le temps des indicateurs A. Comparaisons dans le temps des principaux indicateurs Ces résultats sont présentés à titre uniquement descriptif. Le recrutement des patients (case-mix) et la nature des soins prodigués (type de séjour) influencent grandement les résultats. De plus, la participation au réseau est variable d'une année sur l'autre. Tableau 27 Evolution par année de la participation et des BMR renseignées Année 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Etab. n 134 181 227 196 215 234 171 179 279 268 271 296 393 422 423 436 Lits n 39 586 44 655 50 522 46 113 52 233 55 207 37 471 37 382 54 323 53 254 52 137 56 318 69 301 73 703 71 471 81 430 SARM n 2 298 2 288 2 431 2 251 2 410 2 438 1 561 1 388 1 732 1 527 1 464 1 440 1 549 1 408 1 300 1 313 EBLSE N 671 653 650 704 657 568 656 1 171 1 352 1 449 1 894 2 816 3 254 3 301 4 153 Les EBLSE sont plus nombreuses que les SARM depuis 2011. Figure 8 Distribution par année des BMR observées 100% 80% 60% 40% SARM BLSE 20% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 26 • Evolution à 5 ans des différents indicateurs (2011-2015) SARM Evolution du pourcentage de résistance dans l'espèce sur 5 ans : Evolution du taux d'incidence cumulée en court séjour sur 5 ans : Evolution de l'incidence (tous séjours) des SARM sur 5 ans : - 29,9% (de 21,4 à 15,0 ; p < 0,001) - 27,2% (de 0,22 à 0,16 ; p < 0,001) - 37,1% (de 0,35 à 0,22 ; p < 0,001) BLSE Evolution du taux d'incidence cumulée en court séjour sur 5 ans : Evolution de l'incidence (tous séjours) sur 5 ans : + 66,7% (de 0,30 à 0,50 ; p < 0,001) + 52,2% (de 0,46 à 0,70 ; p < 0,001) Tableau 28 Evolution par année des indicateurs SARM SARM 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Etab. n % Rce ds l'esp. 134 181 227 196 215 234 171 179 279 268 271 296 393 422 423 436 32,2 32,5 32,7 31,9 29,5 30,0 31,0 30,0 26,9 24,3 23,4 21,4 18,2 22,0 16,7 15,0 Tx /100 adm. court séjour tout séjour 0,61 0,64 0,66 0,67 0,64 0,59 0,56 0,48 0,43 0,39 0,39 0,35 0,30 0,26 0,24 0,22 0,49 0,51 0,49 0,47 0,47 0,41 0,34 0,30 0,25 0,25 0,22 0,20 0,19 0,17 0,16 court séjour 0,60 0,73 0,81 0,81 0,79 0,77 0,74 0,65 0,59 0,51 0,49 0,45 0,41 0,37 0,35 0,31 Incidence /1000 j réa SSR 3,06 2,71 2,36 2,19 2,25 2,26 2,40 1,74 1,98 1,43 1,11 1,11 1,21 1,19 1,20 1,10 SLD PSY 0,20 0,26 0,25 0,21 0,16 0,17 0,13 0,01 0,05 0,05 0,03 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,44 0,45 0,44 0,46 0,42 0,41 0,38 0,33 0,29 0,35 0,30 0,26 0,21 0,18 0,15 0,12 Tableau 29 Evolution par année des indicateurs EBLSE EBLSE 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Etab. n 134 181 227 196 215 234 171 179 279 268 271 296 393 422 423 436 Tx /100 adm. court séjour 0,15 0,12 0,13 0,15 0,17 0,22 0,24 0,26 0,30 0,38 0,44 0,45 0,50 tout séjour 0,19 0,18 0,17 0,19 0,16 0,20 0,23 0,29 0,34 0,38 0,46 0,55 0,60 0,62 0,70 court séjour 0,22 0,21 0,22 0,21 0,27 0,33 0,42 0,48 0,51 0,61 0,79 0,85 0,90 0,99 Incidence /1000 j réa SSR 1,18 1,12 0,67 0,66 1,03 1,00 1,82 1,68 1,77 2,24 2,79 3,21 2,99 3,43 SLD 0,12 0,10 0,13 0,10 0,14 0,13 0,17 0,28 0,27 0,34 0,40 0,43 0,43 0,47 0,12 0,19 0,23 0,21 0,29 0,24 0,21 PSY 0,00 0,01 0,00 < 0,01 < 0,01 0,01 0,02 0,02 0,02 0,03 0,04 Le taux d'incidence global des SARM poursuit sa décroissance depuis 2003 pour atteindre son minimum actuellement. CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 27 Le taux d'incidence globale des EBLSE augmente de façon alarmante depuis 2006 et a dépassé celle des SARM à partir de 2010. Cette augmentation de l'incidence des entérobactéries BLSE essentiellement due à l'émergence de l'espèce E. coli, avec une tendance moins prononcée, K. pneumoniae semble aussi s'associer à cette émergence. Figure 9 Evolution par année de l'incidence (pour 10 000 JH) des EBLSE selon les espèces 8 ENT AER ENT CLO 7 7 6 6 ESC COL 5 KLE PNE TOT ENB 5,5 4,6 3,8 4 3,4 3,2 2,9 3 1,9 1,8 2 1 0,2 1,7 0,2 0,2 1,9 0,5 2 2,3 2,3 1,6 0,5 6,2 1,6 0,6 3,5 3,6 3,9 2,6 1,9 0,9 0 L'évolution par type de séjour montre que plus la densité de soins est élevée, plus le "croisement" des courbes s'est effectué précocement : en 2009 pour la réanimation, 2010 pour le court séjour, 2011 pour le SSR et 2012 pour le SLD. A partir de 2009, les soins de longue durée (SLD) ont été individualisés des soins de suites et réadaptation (SSR). Ceci explique la "remontée" en 2009 des taux de SARM en SSR. Figure 10 Evolution par année des taux d'incidence des BMR / 1 000 JH (court séjour) 1 0,9 SARM cs 0,8 EBLSE cs 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 28 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 0 Figure 11 Evolution par année des taux d'incidence des BMR / 1 000 JH (réanimation) 4 SARM rea 3,5 EBLSE réa 3 2,5 2 1,5 1 0,5 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 0 Figure 12 Evolution par année des taux d'incidence des BMR / 1 000 JH (SSR-SLD) 0,8 SARM ssr 0,7 EBLSE ssr 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 2015 2012 2012 2014 2011 2011 2013 2010 2010 2008 2008 2009 2007 2007 2009 2006 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 0 0,5 0,45 SARM sld 0,4 EBLSE sld 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 29 2015 2014 2013 2005 2004 2003 2002 2001 2000 0 B. Comparaisons dans le temps par catégories d'établissements L'évolution des taux d'incidence par type d'établissement peut être étudiée par année sur l'ensemble du réseau, dans le tableau suivant. Rappel : A : établissement avec une majorité de lits de court séjour = HOP, CHU, CLC, MCO, MIL. B : établissement avec une majorité de lits de moyen et long séjour = DIV, PSY, ESR, ELD. Tableau 30 Evolution de l'incidence des SARM par catégorie d'établissements SARM 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 catég. A 0,66 0,72 0,72 0,69 0,63 0,59 0,52 0,48 0,43 0,43 0,39 0,36 0,31 0,30 0,26 catég. B 0,43 0,38 0,38 0,36 0,37 0,35 0,34 0,24 0,22 0,21 0,19 0,14 0,10 0,08 0,08 total 0,64 0,66 0,67 0,64 0,59 0,56 0,48 0,43 0,39 0,39 0,35 0,30 0,26 0,24 0,22 Tableau 31 Evolution de l'incidence des EBLSE par catégorie d'établissements EBLSE 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 catég. A 0,20 0,18 0,18 0,19 0,16 0,20 0,24 0,32 0,38 0,43 0,52 0,63 0,71 0,74 0,80 catég. B 0,09 0,14 0,09 0,15 0,13 0,20 0,16 0,17 0,19 0,18 0,24 0,29 0,26 0,25 0,30 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST total 0,19 0,18 0,17 0,19 0,16 0,20 0,23 0,29 0,34 0,38 0,46 0,55 0,60 0,62 0,70 30 Figure 13 Evolution de l'incidence des SARM selon la catégorie d'établissement 1 0,9 A.SARM B.SARM 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Figure 14 Evolution de l'incidence des EBLSE selon la catégorie d'établissement 0,9 0,8 A.EBLSE 0,7 B.EBLSE 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 La tendance à la baisse des SARM semble évoluer de façon parallèle dans les établissements à majorité de court séjour (A) et les autres (B). En revanche, les établissements à majorité de court séjour (A) sont beaucoup plus affectés par la hausse des EBLSE que les autres (B). CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 31 Données concernant les EHPAD (optionnel) De nombreuses USLD autrefois comprises dans les établissements de santé sont en train de se transformer en EHPAD qui correspondent à des établissements médico-sociaux (séjours comptabilisés en journées d'hébergement). De plus, l'importance grandissante des flux de patients entre EHPAD et établissements de santé a justifié le fait que l'on a proposé d'étendre la surveillance au secteur médico-social s'occupant de personnes âgées dépendantes. Le comité de pilotage s'est adapté à cette évolution en permettant, depuis 2009, aux établissements de santé d'inclure les patients relevant de l'hébergement en EHPAD qui leur sont rattachés. Cette année, 110 établissements de santé ont souhaité inclure 15 949 lits d’EHPAD, totalisant 1 405 357 journées d’hébergement versus 73 établissements (+50,7%) avec 8 824 lits d’EHPAD (+80,7%) en 2009. EHPAD CHU n lits 401 ELD ESR 471 48 HOP < 300 lits 9 535 HOP > 300 lits 5 154 MCO < 100 lits 77 MCO > 100 lits 0 PSY 263 Total 15 949 Tableau 33 Participation (option EHPAD) Etablissements Statut Type Région privé PIC (PSPH) public HOP CHU MCO PSY ELD ESR AUV-RHA Auvergne Rhône-Alpes COR LGR PACA REU Total n 4 5 101 96 4 1 2 6 1 59 14 45 2 16 32 1 110 % 3,6 4,5 91,8 87,3 3,6 0,9 1,8 5,5 0,9 53,6 12,7 40 9 1,8 14,5 29,1 0,9 100,0 Sur ces 110 EHPAD, 69 structures ont inclus 201 BMR sur 3 mois (tandis que 41 n’en ont observé aucun). Il s’agit d’Ehpad relevant de 60 CH, 4 CHU, 3 SLD et 2 SSR. Tableau 34 Indicateurs (option EHPAD) SARM EBLSE n 58 143 % 28,9 71,1 % résistance / espèce 40,6 Incidence / 10 000 JH * 0,41 1,02 * dénominateur différent de celui des établissements de santé du fait de la rareté de l'évènement (10 000 j d'hébergement). BMR En comparaison de l'incidence en SLD, l'incidence trouvée en EHPAD est très inférieure que ce soit pour SARM (÷3,2) ou EBLSE (÷2,1). Les 201 résidents ayant présenté des BMR sont caractérisés par un âge moyen de 87,1 ans (méd. 88,0 ans) et un sex-ratio de 0,51 (68 H / 133 F). Le délai médian de détection des BMR pour les cas acquis est de 616 j (moy. 870,6 j). CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 32 Tableau 35 Description des BMR observées parmi les résidents (option EHPAD) n % 160 28 13 79,6 13,9 6,5 4 4 1 1 153 24 2 4 3 5 2,0 2,0 0,5 0,5 76,1 11,9 1,0 2,0 1,5 2,5 72 125 4 35,8 62,2 2,0 Origine Cas acquis Cas importés Inconnu Type de prélèvement Hémoculture Suppuration profonde Pulm. non protégé Cathéter Urine Supp. Superficielle O.R.L. Génital Escarre Divers Conséquences cliniques Colonisation Infection Inconnu Les mêmes tendances que dans les établissements de santé sont observées (baisse des SARM, hausse des EBLSE) avec en 5 ans, un rapport des incidences inversé entre SARM et EBLSE. Tableau 36 Evolution à 5 ans des différents indicateurs parmi les résidents (option EHPAD) BMR Sud-Est - Données EHPAD Année Etablissements Lits Journées d'hébergement SARM observées BLSE observées % résistance dans l'espèce (SARM) Incidence SARM Incidence EBLSE n n n n n % / 10 000 JH / 10 000 JH 2011 2012 2013 2014 2015 92 17 642 943 448 80 61 63,5 0,85 0,65 109 13 851 1 206 992 72 77 23,8 0,60 0,64 113 14 991 1 299 617 81 99 44,8 0,62 0,76 110 15 282 110 15 949 1 405 357 58 143 40,6 0,41 1,02 1 339 273 67 139 42,9 0,50 1,04 * dénominateur différent de celui des établissements de santé soit 10 000 JH, du fait de la rareté de l'évènement. Figure 15 Evolution de l'incidence des SARM et EBLSE pour 10 000 JH depuis 2009 (option EHPAD) 1,5 SARM EBLSE 1 0,5 Incidence / 10 000 JH 0 2009 2010 2011 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST 2012 2013 2014 33 2015 Données régionales 2015 Participation et couverture du réseau par région Tableau 38 Participation selon les régions (estimation selon la base SAE 2014) Région Auvergne/Rhône-Alpes Auvergne Rhône-Alpes Corse Languedoc-R. PACA Réunion/Mayotte Total BMR S-E n' 173 38 135 8 74 170 7 432 Etablissements sollicités n 357 67 290 24 167 307 28 883 % 48,5 56,7 46,6 33,3 44,3 55,4 25,0 48,9 BMR S-E n' 37397 8132 29265 1165 10806 28457 2174 79999 Lits SAE 2014 (n) 50407 10631 39776 1947 19111 36451 3684 111600 Couverture % 74,2 76,5 73,6 59,8 56,5 78,1 59,0 71,7 Description des établissements et lits enquêtés par région Tableau 39 Répartition des établissements participants selon le type d'établissement et par région Type d'étab. CHU CLC ELD ESR DIV HAD HOP MCO MIL PSY Total Auv-RhA 8 2 6 35 0 0 63 46 1 12 173 Auv RhA 1 1 0 8 0 0 17 8 0 3 38 7 1 6 27 0 0 46 38 1 9 135 Etablissements (n) Corse LGR 0 0 0 1 0 1 1 19 0 1 1 0 2 21 4 27 0 0 0 4 8 74 PACA 6 2 2 52 1 0 37 56 2 12 170 REU/MAY 1 0 0 0 0 0 2 4 0 0 7 PACA 4 650 352 173 5 276 42 0 9 269 6 845 585 1 265 28 457 REU/MAY 623 0 0 0 0 0 1 082 469 0 0 2 174 Tableau 40 Répartition des lits enquêtés selon le type d'établissement et par région Type d'étab. CHU CLC ELD ESR DIV HAD HOP MCO MIL PSY Total Auv-RhA 9 465 323 421 3 080 0 0 14 423 6 890 283 2 502 37 397 Auv 1 793 110 0 546 0 0 3 889 1 282 0 512 8 132 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST RhA 7 682 213 421 2 534 0 0 10 534 5 608 283 1 990 29 265 Lits enquêtés (n) Corse 0 0 0 103 0 35 757 270 0 0 1 165 34 LGR 0 215 80 1 593 87 0 4 691 3 527 0 613 10 806 Indicateurs BMR par région Rappel : catég. A = étab. avec majorité de court séjour catég. B = étab. avec minorité ou absence de court séjour (PSY, ESR, ELD) Tableau 41 Indicateurs par région et par catégories d'établissements Etablissement A B Lits A B JH n n (%) n (%) n n (%) n (%) n A B SARM n A B S. aureus (dénom.) n A B EBLSE n A B % rés. espèce S. aureus A B Inc. SARM / 1000 JH Patient Court séjour SSR-SLD-PSY Etabl. A B Inc. EBLSE / 1000 JH Patient Court séjour SSR-SLD-PSY Etabl. A B Auv-RhA 173 120 (69,4) 53 (30,6) 37 397 31 394 (83,9) 6 003 (16,1) 2 709 792 2226505 483 287 581 550 31 4 175 40 30 145 1 771 1 669 102 13,9 13,6 21,4 0,21 0,30 0,10 0,25 0,06 0,65 0,94 0,29 0,75 0,21 CClin Sud-Est / Rapport 2015 BMR SUD-EST Auv 38 27 (71,1) 11 (28,9) 8 132 7 074 (87,0) 1 058 (13,0) 580 553 493 724 86 829 189 180 9 835 819 16 329 309 20 22,6 22,0 56,3 0,33 0,49 0,12 0,36 0,10 0,57 0,85 0,23 0,63 0,23 COR RhA 135 93 (68,9) 42 (31,1) 29 265 24 320 (83,1) 4 945 (16,9) 2 129 239 1 732 781 396 458 392 370 22 3 340 3 211 129 1 442 1 360 82 11,7 11,5 17,1 0,18 0,25 0,10 0,21 0,06 0,68 0,96 0,31 0,78 0,21 35 LGR 8 6 (75,0) 2 (25,0) 1 165 81 335 21 117 95 17,9 0,26 0,29 0,20 1,17 1,56 0,31 - 74 49 (66,2) 25 (33,8) 10 806 8 433 (78,0) 2373 (22,0) 790 408 597 685 192 723 170 145 25 891 850 41 432 375 57 19,1 17,1 61,0 0,22 0,30 0,11 0,24 0,13 0,55 0,78 0,26 0,63 0,30 PACA 170 103 (60,6) 67 (39,4) 28 457 21 701 (76,3) 6756 (23,7) 2 104 200 1 547 044 557 156 449 405 44 2 878 2 711 167 1 652 1 439 213 15,6 14,9 26,3 0,21 0,31 0,08 0,26 0,08 0,79 1,11 0,37 0,93 0,38 REU/MAY 7 7 (100) 0 (0) 2174 156 085 24 311 129 7,7 0,15 0,17 0,05 0,83 0,92 0,27 - Documents utiles Textes officiels Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Circulaire DHOS/E 2 - DGS/SD5A n° 2002-272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux. Instruction du 19 juin 2015 relative à la mise en œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des Agences régionales de santé Instruction du 15 juin 2015 relative au programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) 2015 Recommandations Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) Juin 2015. Ministère des affaires sociales et de la santé. 92 p. Instruction du 31 juillet 2014 relative aux indicateurs précisés dans l’arrêté du 18 novembre 2013 fixant le modèle de rapport d’étape annuel servant de base à l’évaluation du contrat de bon usage mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale Recommandations 2016, V1.0 CASFM-EUCAST (Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie). http://www.sfm-microbiologie.org Instruction du 14 janvier 2014 relative aux recommandations pour la prévention de la transmission croisée des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) HCSP - Conduite à tenir lors d’épisodes de cas groupés d’infections cutanées suppuratives liées aux souches de SARM Co. 2014/07, 48 pages. Arrêté du 18 novembre 2013 fixant le modèle de rapport d'étape annuel servant de base à l'évaluation du contrat de bon usage mentionné à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale HCSP - Prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe). 2013, 79 pages. SF2H - Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : Air ou Gouttelettes. Recommandations pour la pratique clinique (RPC). 2013. 60 pages. Circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé. AFSSAPS - Antibioprophylaxie en chirurgie oculaire. 2011, 8 pages. Plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016. Ministère de la santé. 2011, 77 pages. SFAR - Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes). 2010. 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Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé HCSP - Rapport relatif à la maîtrise de l'émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. 2010, 19 pages. Circulaire DGS/RI/DGOS/PF n° 2010-413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en oeuvre de mesure de contrôles des cas importés d'entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) HCSP,SF2H - Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. 2010. Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé. SF2H - Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. 2009. Circulaire n°272 du 26 août 2009 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013 (PROPIN). 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Réanimation 2002, 11: 1-7. 36 Liste des établissements participant à l'enquête BMR Sud-Est 2015 D’autres établissements ont pu également participer au réseau mais ne figurent pas dans ce rapport pour divers raisons (données incomplètes ou arrivées tardivement). AUVERGNE (38) Centre Hospitalier Spécialisé Interdépartemental Centre Hospitalier de Secteur d'Ambert Centre Médico-Chirurgical de Tronquières CRFPA Michel Barbat Clinique La Châtaigneraie Centre Hospitalier de Billom Centre Hospitalier de Bourbon l'Archambault Centre Hospitalier de Brioude Centre Médical Les Sapins Centre de Médecine Physique et Réadaptation Notre Dame Clinique des Six Lacs Centre Hospitalier Pierre Raynal Clinique des Chandiots Pôle Santé République Clinique de la Plaine Centre Jean Perrin CHU Clermont-Ferrand Polyclinique Saint François Saint Antoine Clinique du Grand Pré Centre Hospitalier Paul Ardier Clinique les Sorbiers Centre Hospitalier Pierre Gallice Clinique du Chambon Sur Lignon Clinique Bon Secours Centre Hospitalier Général Emile Roux Centre Hospitalier Spécialisé Sainte Marie Centre Hospitalier de Mauriac Centre Hospitalier Général de Montluçon Centre Hospitalier de Moulins – Yzeure Polyclinique Saint Odilon Centre Hospitalier de Néris Les Bains Centre Médical d'Oussoulx Centre Hospitalier Guy Thomas Centre Hospitalier de Saint-Flour Centre Hospitalier du Secteur de Thiers Centre Hospitalier Départemental du Bourbonnais Centre Médical Maurice Delort Centre Hospitalier Général de Vichy AINAY LE CHATEAU AMBERT AURILLAC BEAUMONT BEAUMONT BILLOM BOURBON L'ARCHAMBAULT BRIOUDE CEYRAT CHAMALIERES CHAMALIERES CHAUDES AIGUES CLERMONT FERRAND CLERMONT FERRAND CLERMONT FERRAND CLERMONT FERRAND CLERMONT FERRAND DESERTINES DURTOL ISSOIRE ISSOIRE LANGEAC LE CHAMBON SUR LIGNON LE PUY EN VELAY LE PUY EN VELAY LE PUY EN VELAY MAURIAC MONTLUCON MOULINS MOULINS NERIS LES BAINS PAULHAGUET RIOM SAINT FLOUR THIERS TRONGET VIC SUR CERE VICHY CORSE (8) Centre Hospitalier de la Miséricorde Centre de Rééducation du Finosello Centre Hospitalier Général de Bastia Clinique du Docteur Filippi Polyclinique Maymard HAD Centre Raoul François Maymard Polyclinique de Furiani Polyclinique du Sud de la Corse AJACCIO AJACCIO BASTIA BASTIA BASTIA BASTIA FURIANI PORTO VECCHIO LANGUEDOC-ROUSSILLON (74) Centre Hospitalier Général d'Alès Clinique Bonnefon SSR spécialisé en Pneumologie Centre Hospitalier Louis Pasteur Hôpital Local de Bédarieux Polyclinique des Trois Vallées Centre Hospitalier Général de Béziers Clinique Champeau - Méditerranée ALES ALES ANTRENAS BAGNOLS SUR CEZE BEDARIEUX BEDARIEUX BEZIERS BEZIERS CClin Sud-Est / Rapport 2010 BMR SUD-EST Centre de réadaptation fonctionnelle le Val d’Orb Polyclinique Saint Privat Polyclinique médipôle Saint Roch Centre Hospitalier Général Antoine Gayraud Polyclinique Montréal Clinique du Parc Clinique Médicale Les Jardins de Sophia Centre Hospitalier Jean Pierre Cassabel Clinique du Vallespir Clinique Soins de Suite le Christina Hôpital Local de Clermont l'Hérault Centre de Réadaptation Fonctionnelle Mer Air Soleil Clinique d'Otologie Jean Causse GCS Maison de santé médicale Clinique Les Oliviers Languedoc Santé - Polyclinique Saint Louis Clinique mutualiste Jean Léon Centre de Rééducation la Petite Paix Clinique Ster Centre de Soins de Rééducation et d'Education Centre de Convalescence Le Colombier Centre Hospitalier Paul Coste Floret Centre Hospitalier de Langogne Centre de Post Cure Alcoolique Centre de rééducation fonctionnelle le Floride Centre Le Vallespir Centre Hospitalier le Vigan CH Limoux-Quillan site de Limoux ASM Limoux Aragou Centre Hospitalier de Lodève Hôpital Local de Lunel Clinique Via Domitia Pôle de Santé Site de Marvejols CH de Mende Centre Hospitalier de Marvejols Centre Hospitalier Gui de Chauliac Clinique Saint Antoine Centre Régional de Lutte contre le Cancer Clinique Clémentville Centre Mutualiste Neurologique Propara Clinique du Millénaire Clinique Mutualiste Beau Soleil Polyclinique Saint Roch Centre Hospitalier Général de Narbonne Polyclinique Le Languedoc Polyclinique Kenval - Site Kennedy Clinique Chirurgicale les Franciscaines Polyclinique du Grand Sud Clinique les Sophoras Polyclinique Kenval - Site de Valdegour Institut Saint Pierre Centre Hospitalier de Perpignan Clinique Notre Dame de l'Espérance Clinique Saint Pierre Clinique Mutualiste Catalane Polyclinique Pasteur Hôpital Local de Pont Saint Esprit Hôpital Local de Prades Clinique Saint Michel Centre Hospitalier Spécialisé François Tosquelles Centre Hospitalier Fanny Ramadier Centre de Rééducation Motrice Ster Clinique La Pinède CRF SSR les Cadières Centre Hospitalier Intercommunal du Bassin de Thau Polyclinique Sainte Thérèse CClin Sud-Est / Guide de Surveillance BMR Sud-Est 2016 BOUJAN SUR LIBRON BOUJAN SUR LIBRON CABESTANY CARCASSONNE CARCASSONNE CASTELNAU LE LEZ CASTELNAU LE LEZ CASTELNAU LE LEZ CASTELNAUDARY CERET CHALABRE CLERMONT L'HERAULT COLLIOURE COLOMBIERS ERR GALLARGUES LE MONTUEUX GANGES LA GRANDE MOTTE LAMALOU LES BAINS LAMALOU LES BAINS LAMALOU LES BAINS LAMALOU LES BAINS LAMALOU LES BAINS LANGOGNE LANUEJOLS LE BARCARES LE BOULOU LE VIGAN LIMOUX LIMOUX LODEVE LUNEL LUNEL MARVEJOLS MARVEJOLS MENDE MONTARNAUD MONTPELLIER MONTPELLIER MONTPELLIER MONTPELLIER MONTPELLIER MONTPELLIER NARBONNE NARBONNE NIMES NIMES NIMES NIMES NIMES PALAVAS LES FLOTS PERPIGNAN PERPIGNAN PERPIGNAN PERPIGNAN PEZENAS PONT SAINT ESPRIT PRADES PRADES SAINT ALBAN SUR LIMAGNOLE SAINT CHELY D'APCHER SAINT CLEMENT DE RIVIERE SAINT ESTEVE SAINT PRIVAT DES VIEUX SETE SETE 38 PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR (170) Clinique psychiatrique la Jauberte Centre hospitalier intercommunal d’Aix-Pertuis Centre de Convalescence Sibourg Centre les Feuillades Centre de Gérontologie Saint Thomas de Villeneuve Clinique Axium Polyclinique du Parc Rambot Polyclinique du Parc Rambot - Clinique Provençale GCS Centre Cardio Axium Rambot Centre Hospitalier Louis Brunet Centre Hospitalier Général d'Antibes - Juan Les Pin Centre de Soins de Suite et Réadaptation Wilson Centre Hospitalier du Pays d'Apt Clinique Jeanne d'Arc Centre Hospitalier Joseph Imbert Centre Hospitalier Edmond Garcin Clinique La Casamance Institut Sainte Catherine Centre Hospitalier Général Henri Duffaut Clinique du Docteur Montagard Polyclinique Urbain V Centre de convalescence et rééducation du Lavarin Clinique Rhône-Durance Hôpital Local Louis Pasteur Centre Saint Christophe Clinique La Chenaie Centre de Pneumo-Allergologie Les Acacias Centre Médical Montjoy Maison d'Enfants Les Jeunes Pousses Fondation Edith Seltzer Centre Hospitalier Général Jean Marcel Polyclinique Saint Jean Centre de Cardiologie La Chenevière Centre Hospitalier Général Pierre Nouveau Institut Polyclinique de Cannes Hôpital Privé Cannes Oxford Clinique Le Méridien Centre Hospitalier Général de Carpentras Centre Médical du Ventoux Polyclinique Synergia Centre Hospitalier Intercommunal de Cavaillon-Lauris Centre Chirurgical Saint Roch Centre Hospitalier de Digne les Bains Centre Hospitalier Général de Draguignan CRF du Bessillon Centre Provence Azur Maison d'Enfants Le Futur Antérieur Centre Hospitalier d'Embrun Centre Cardio - Vasculaire d'Eyguières Clinique les Espérels CHI de Fréjus Saint Raphaël Maison de Santé Jean Lachenaud – SLD Clinique Les Lauriers Polyclinique des Alpes du Sud CHICAS Centre Hospitalier - Pôle de Santé du Golfe de Saint Tropez Clinique chirurgicale du Golfe de Saint Tropez Hôpital Local de Gordes Centre Hospitalier Général de Grasse SAS Clinique du Palais Clinique Orsac Mont Fleuri MECS Les Airelles Centre Hospitalier Général Marie-Josée Treffot Centre de Gériatrie Beauséjour Clinique Sainte Marguerite CClin Sud-Est / Guide de Surveillance BMR Sud-Est 2016 AIX EN PROVENCE AIX EN PROVENCE AIX EN PROVENCE AIX EN PROVENCE AIX EN PROVENCE AIX EN PROVENCE AIX EN PROVENCE AIX EN PROVENCE AIX EN PROVENCE ALLAUCH ANTIBES ANTIBES APT ARLES ARLES AUBAGNE AUBAGNE AVIGNON AVIGNON AVIGNON AVIGNON AVIGNON AVIGNON BOLLENE BOUC BEL AIR BOUC BEL AIR BRIANCON BRIANCON BRIANCON BRIANCON BRIGNOLES CAGNES SUR MER CALLIAN CANNES CANNES CANNES CANNES LA BOCCA CARPENTRAS CARPENTRAS CARPENTRAS CAVAILLON CAVAILLON DIGNE LES BAINS DRAGUIGNAN DRAGUIGNAN EGUILLES EMBRUN EMBRUN EYGUIERES FIGANIERES FREJUS FREJUS FREJUS GAP GAP GASSIN GASSIN GORDES GRASSE GRASSE GRASSE GRASSE HYERES HYERES HYERES 39 HCL - Hôpital Renée Sabran Etablissement de Soins de Suite Saint Marie des Anges Institut de Rééducation Fonctionnelle Pomponiana – Olbia Institut Hélio Marin de la Côte d’Azur Hôpital Léon Bérard Centre Médical National Pierre Chevalier MGEN Clinique de l'Etang de l'Olivier Etablissement de Post Cure psychiatrique Médiazur Centre Hospitalier de La Ciotat Centre de Rééducation Fonctionnelle Notre Dame de Bon Voyage Clinique de la Ciotat Clinique de Soins de Suite Clinique du Château de Florans Association Rio Vert/Edelweiss Institut Médicalisé de Mar Vivo Clinique du Cap d'Or Centre de Gériatrie Sainte Thérèse Hôpital Local Départemental Centre de Gérontologie Les Oliviers Centre Hospitalier Général de Manosque Clinique Toutes Aures Clinique médicale SSR Jean Giono Clinique Générale de Marignane APHM – Hôpital de la Conception APHM – Hôpital de la Timone adulte APHM – Hôpital Nord APHM – Groupement Sud – Sainte Marguerite Hôpital Saint Joseph Clinique Monticelli Clinique Spécialisée Saint Martin Hôpital Européen Hôpital d'Instruction des Armées Laveran Institut J. Paoli – Calmettes Centre Hospitalier Psychiatrique de Valvert Clinique Mutualiste de Bonneveine HP Résidence du Parc Centre Hospitalier Privé Beauregard Clinique Bouchard 8 Centre Hospitalier Privé Clairval Centre Hospitalier Edouard Toulouse Maison de Santé Sainte Marthe Polyclinique La Phoceanne Clinique Juge Clinique Vert Coteau Clinique l’Angelus Centre Gérontologique Départemental de Marseille Clinique Emeraude Clinique Chantecler Clinique Madeleine Remuzat SSR Centre Saint Martin Sud Clinique la Phoceanne Sud Centre Hospitalier général de Martigues Centre Hospitalier la Palmosa Centre de Rééducation Cardio-Respiratoire de Gorbio Centre de Rééducation Paul Cezanne SSR Pédiatrique Val Pré Vert Clinique Médicale Plein Ciel Maison de Santé La Grangea Clinique de l'Espérance Centre de convalescence et de Soins de Suite Saint Basile Polyclinique Saint François Centre de Long Séjour Le Mont d'Azur Centre Antoine Lacassagne Groupe St George – Clinique Saint George Clinique Saint Antoine Clinique Saint Dominique CClin Sud-Est / Guide de Surveillance BMR Sud-Est 2016 40 HYERES HYERES HYERES HYERES HYERES HYERES ISTRES LA BOUILLADISSE LA CIOTAT LA CIOTAT LA CIOTAT LA ROQUE D'ANTHERON LA ROQUE D'ANTHERON LA SAULCE LA SEYNE SUR MER LA SEYNE SUR MER LE BEAUSSET LE LUC EN PROVENCE LE PUY SAINTE REPARADE MANOSQUE MANOSQUE MANOSQUE MARIGNANE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARSEILLE MARTIGUES MENTON MENTON MIMET MIMET MOUGINS MOUGINS MOUGINS MOUGINS NANS LES PINS NANS LES PINS NICE NICE NICE NICE Centre de convalescence La Serena Polyclinique Saint François Clinique du Parc Impérial Centre de Soins de Suite Atlantis CHU Nice Polyclinique Santa Maria Polyclinique Mutualiste Henri Malartic Polyclinique Les Fleurs Centre Hospitalier Louis Giorgi CAPIO Clinique d’Orange Clinique du Val d'Estreilles Société Méditerranéenne de Diététique Centre Hospitalier Spécialisé Henri Guérin Maternité Catholique de Provence Clinique Saint Didier Institut Arnault Tzanck Maison de Convalescence Les Magnolias Centre Cardio Medico Chirurgical Tzanck Centre Médical La Source Clinique Chirurgicale du Docteur Vignoli Centre Hospitalier Général de Salon de Provence SSR le Mylord Centre Hospitalier Clinique Fontvert - Avignon Nord Centre Hospitalier Saint Eloi Hôpitaux des Portes de Camargues Hôpital d'Instruction des Armées Sainte Anne CHITS - Hôpital Sainte Musse Clinique Saint Jean Clinique Saint Michel Clinique Saint Roch Centre Hospitalier de Vaison La Romaine Centre de Long Séjour de Vallauris Centre Hospitalier Jules Niel Clinique la Maison du Mineur Clinique Médicale et Pédagogique Les Cadrans Solaires Maison d'Enfants La Guisane SSR pédiatrique les Hirondelles Clinique Générale de l'Etang de Berre NICE NICE NICE NICE NICE NICE OLLIOULES OLLIOULES ORANGE ORANGE PEGOMAS PEGOMAS PIERREFEU DU VAR PUYRICARD SAINT DIDIER SAINT LAURENT DU VAR SAINT LAURENT DU VAR SAINT LAURENT DU VAR SAINT LEGER LES MELEZES SALON DE PROVENCE SALON DE PROVENCE SARRIANS SAULT SORGUES SOSPEL TARASCON TOULON TOULON TOULON TOULON TOULON VAISON LA ROMAINE VALLAURIS VALREAS VENCE VENCE VILLARD SAINT PANCRACE VILLARD SAINT PANCRACE VITROLLES REUNION-MAYOTTE (7) Cliniques Jeanne d’Arc Les Orchidées le Port Clinique Durieux GHER Saint André - Saint Benoît Centre Hospitalier Universitaire Félix Guyon Hôpital d’enfants de Saint Denis Groupe Hospitalier Sud Réunion Clinique de Sainte Clotilde LE PORT LE TAMPON SAINT BENOIT SAINT DENIS SAINT DENIS SAINT PIERRE SAINTE CLOTILDE RHONE-ALPES (135) Clinique Herbert Centre de Rééducation Fonctionnelle Gustav Zander Centre Hospitalier Gériatrique du Mont d’Or Clinique Générale d'Annecy Hôpital Privé Pays de Savoie Clinique des Cévennes Centre Hospitalier Général Clinique d'Argonay CRF du Mont Veyrier – Groupe Korian Polyclinique du Beaujolais Centre Hospitalier d'Ardèche méridionale Clinique du Vivarais Centre Médical de l'Argentière Centre Hospitalier Spécialisé de Savoie Hôpital Local de Beaujeu AIX LES BAINS AIX LES BAINS ALBIGNY SUR SAONE ANNECY ANNEMASSE ANNONAY ANNONAY ARGONAY ARGONAY ARNAS AUBENAS AUBENAS AVEIZE BASSENS BEAUJEU CClin Sud-Est / Guide de Surveillance BMR Sud-Est 2016 41 Hôpital de Belleville Centre Hospitalier du Docteur Récamier Hôpital Local Intercommunal Bourg de Thizy Centre Hospitalier Fleyriat Centre Psychothérapique de l'Ain Clinique Chirurgicale du Docteur Convert Centre les Arbelles Centre Hospitalier Général Pierre Oudot Clinique Saint Vincent de Paul Centre Psychothérapique Nord Dauphiné Annexe du Centre de Soins de Virieu HCL Groupement Est Infirmerie Protestante Hôpital privé Médipôle de Savoie Centre Hospitalier Métropole Savoie Centre Hospitalier de Chazelles Sur Lyon Clinique Le Coteau Maison de Convalescence Notre Dame du Grand Port Clinique du Grand Large Clinique des Cèdres Clinique du Val d'Ouest - Vendôme Centre Hospitalier Général de Feurs Centre Hospitalier Général de Firminy Etablissement Pédiatrique Médicalisé La Maisonnée Centre Hospitalier du Pays de Gex Centre Hospitalier Montgelas Hôpital de Grandris Haute Azergues CHU de Grenoble Hôpital Privé Drôme-Ardèche Centre Hospitalier Public d'Hauteville Centre Hospitalier Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes HCL – Hôpital Edouard Herriot Centre Léon Bérard Clinique Mutualiste de Lyon USLD les Hibiscus CMCR des Massues Clinique de la Sauvegarde Hôpital de Fourvière Clinique du Parc Lyon Clinique Médicale de Champvert Clinique Emilie de Vialar Centre IRIS La Maison d’Hestia Pôle Géronto Croix-Rouge - Charmettes Centre Hospitalier Saint Joseph Saint Luc Hôpital Privé Jean Mermoz Clinique de La Part Dieu HCL - Groupement Nord Maison de convalescence les Ormes Hôpital Privé Natecia HCL – Groupement gériatrique CRF IRIS SA Les Genêts Clinique Lyon Lumière Clinique la Majolane CRF Romans-Ferrari Centre Hospitalier du Forez Clinique nouvelle du Forez Centre Hospitalier Général Clinique Kennedy Centre Hospitalier de Morestel Hôpital Intercommunal Gériatrique de Neuville et Fontaine sur Saône Hôpital Local ATRIR Clinique Les Rieux Centre Hospitalier du Haut Bugey HCL Groupement Sud CClin Sud-Est / Guide de Surveillance BMR Sud-Est 2016 42 BELLEVILLE BELLEY BOURG DE THIZY BOURG EN BRESSE BOURG EN BRESSE BOURG EN BRESSE BOURG EN BRESSE BOURGOIN JALLIEU BOURGOIN JALLIEU BOURGOIN JALLIEU BOURGOIN JALLIEU BRON CALUIRE ET CUIRE CHALLES LES EAUX CHAMBERY CHAZELLES SUR LYON CLAIX COLLONGES AU MONT D’OR DECINES CHARPIEU ECHIROLLES ECULLY FEURS FIRMINY FRANCHEVILLE GEX GIVORS GRANDRIS GRENOBLE GUILHERAND GRANGES HAUTEVILLE LOMPNES LAMASTRE LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON LYON MARCY L'ETOILE MEYZIEU MEYZIEU MIRIBEL MONTBRISON MONTBRISON MONTELIMAR MONTELIMAR MORESTEL NEUVILLE SUR SAONE NYONS NYONS OYONNAX PIERRE BENITE Sancellemoz Centre Hospitalier Centre Hospitalier CH Ain Val de Saône Centre Hospitalier Annecy Genevois Centre Hospitalier Général des Vals d'Ardèche Hôpital Psychiatrique Sainte Marie de l'Assomption Clinique Rillieux Lyon Nord Clinique du Renaison Centre Hospitalier Général de Roanne Hôpitaux Drôme Nord Clinique Saint Charles Centre Hospitalier Centre Hospitalier Privé de Moze Centre Hospitalier du Pays de Gier Centre Médical de Chavanne Centre Hospitalier Spécialisé de Saint Cyr au Mont d’Or Centre Gérontologique de La Chaux CLYRESS Centre de Rééducation Fonctionnelle Ets Médical pour Enfants La Fougeraie Centre Hospitalier Spécialisé Alpes Isère Clinique Mutualiste AIMV Centre Médical des 7 Collines CHU Etienne Centre Hospitalier USLD de l’Hôpital local CSSR MGEN Alexis Léaud-Hôpital Camille Blanc Centre Hospitalier Général Hôpital Intercommunal de Saint Laurent de Chamousset Centre Hospitalier Centre Michel Philibert Centre Médical Germaine Revel Centre SSR IRIS Saint Priest Hôpital Privé de l'Est Lyonnais Institut de Cancérologie Lucien Neuwirth Le Clos Champirol Hôpital Local de Saint Symphorien sur Coise Clinique Trenel Centre Hospitalier de Sainte Foy Les Lyon Clinique Médico-Chirurgicale Charcot Hôpitaux du Mont Blanc (CH de Sallanches et Chamonix) L'Hôpital Nord-Ouest Tarare CHI Hôpitaux du Léman Clinique Korian les Deux Lys Centre Hospitalier de Tournon sur Rhône Centre Hospitalier Montpensier Hôpital Local Clinique de Vaugneray Les Althéas ACPPA Clinique Mutualiste Les Portes du Sud L'Hôpital Nord-Ouest Villefranche Clinique du Tonkin Centre Bayard Centre de Soins de Virieu PLATEAU D'ASSY PONT DE BEAUVOISIN PONT DE VAUX PONT DE VEYLE PRINGY PRIVAS PRIVAS RILLIEUX LA PAPE ROANNE ROANNE ROMANS SUR ISERE ROUSSILLON RUMILLY SAINT AGREVE SAINT CHAMOND SAINT CHAMOND SAINT CYR AU MONT D'OR SAINT CYR AU MONT D'OR SAINT DIDIER AU MONT D'OR SAINT DIDIER AU MONT D'OR SAINT EGREVE SAINT ETIENNE SAINT ETIENNE SAINT ETIENNE SAINT FELICIEN SAINT GALMIER SAINT JEAN D'AULPS SAINT JEAN DE MAURIENNE SAINT LAURENT DE CHAMOUSSET SAINT MARCELLIN SAINT MARTIN D'HERES SAINT MAURICE SUR DARGOIRE SAINT PRIEST SAINT PRIEST SAINT PRIEST EN JAREZ SAINT PRIEST EN JAREZ SAINT SYMPHORIEN SUR COISE SAINTE COLOMBE LES VIENNE SAINTE FOY LES LYON SAINTE FOY LES LYON SALLANCHES TARARE THONON LES BAINS THYEZ TOURNON SUR RHONE TREVOUX VALLON PONT D’ARC VAUGNERAY VAULX EN VELIN VENISSIEUX VILLEFRANCHE SUR SAONE VILLEURBANNE VILLEURBANNE VIRIEU SUR BOURBRE EXTERIEUR (4) Centre Hospitalier Princesse Grace de Monaco Centre Hospitalier Territorial de Nouvelle Calédonie Clinique Baie des Citrons Centre Hospitalier Spécialisé Albert Bousquet MONACO NOUMEA NOUMEA NOUMEA CClin Sud-Est / Guide de Surveillance BMR Sud-Est 2016 43 Modèles de fiches de recueil (établissement et patient) CClin Sud-Est / Guide de Surveillance BMR Sud-Est 2016 44 CClin Sud-Est / Guide de Surveillance BMR Sud-Est 2016 45