Le dossier du patient en odontologie

UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Laboratoire d’Ethique Médicale
et Médecine Légale
Directeur : Professeur Christian HERVÉ
DIPLÔME UNIVERSITAIRE de RÉPARATION JURIDIQUE
du DOMMAGE CORPOREL
OPTION: ODONTOLOGIE
LE DOSSIER DU PATIENT EN ODONTOLOGIE
Par le Docteur Axel BONAN
Directeur du mémoire: Dr P.SIMONET
Année 2009/2010

Le dossier du patient en odontologie
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Sommaire
INTRODUCTION ...................................................................................................................... 2
1. LE DOSSIER DU PATIENT ET LA LOI ............................................................................. 3
2. LE DOSSIER DU PATIENT ET LE CODE DE DEONTOLOGIE ..................................... 4
3. LE DOSSIER DU PATIENT ET LA SECURITE SOCIALE ............................................... 5
4. LE CONTENU DOSSIER ..................................................................................................... 5
4.1 Les données administratives................................................................................................. 6
4.2 Les données médicales ......................................................................................................... 8
5. DOSSIER ET INFORMATISATION ................................................................................. 16
6. L’ACCÈS AU DOSSIER ..................................................................................................... 19
6.1 La réception et gestion de la demande ............................................................................... 20
6.2 Le coût de l’accès au dossier .............................................................................................. 22
6.3 Cas particulier des ayants droit .......................................................................................... 22
6.3 Cas particuliers des mineurs ............................................................................................... 24
7. SPECIFICITES LIES A UNE PRATIQUE D’EXERCICE EXCLUSIVE :
IMPLANTOLOGIE, ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE, ENDODONTIE,
PARODONTOLOGIE ET CHIRURGIE. ................................................................................. 25
7.1 L’implantologie .................................................................................................................. 26
7.2 L’Orthopédie Dento-Faciale .............................................................................................. 28
CONCLUSIONS ...................................................................................................................... 30
BIBLIOGRAPHIE : ................................................................................................................. 31
ANNEXES……………………………………………………………………………………33

Le dossier du patient en odontologie
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INTRODUCTION
En chirurgie dentaire comme dans toutes les branches de la médecine, le praticien se doit de
créer ou d’alimenter un dossier médical pour chaque patient. Ce dossier a plusieurs rôles
importants. Il permet de consigner l’état du patient, les traitements prodigués, les pronostics
et les contrôles. Il contient donc tous les identifiants du patient.
Les informations que peuvent contenir le dossier sont une base de travail pour le praticien et
pour ses confrères. Il doit contenir une anamnèse, des informations sur le diagnostic, les
raisons du traitement, et des informations sur les traitements effectués ou prévus. Ce dossier
permet ainsi un exercice médical de qualité.
De plus, il devrait permettre d’être une base pour la recherche scientifique, pour le suivi, la
qualité des soins, sans oublier l’identification médico-légale. Le chirurgien-dentiste doit donc
être capable de fournir aux patients et aux organismes officiels cette documentation. Il faut
aussi savoir que le dossier du patient est un des éléments lors d’un litige pour la constitution
de la responsabilité.1
C’est pourquoi nous allons voir ce que dit la loi, le code déontologie et la sécurité sociale par
rapport au dossier du patient. Ensuite nous allons voir ce que doit contenir précisément ce
dossier et comment on peut y avoir accès. Enfin, nous aborderons le cas de pratique
spécifique de spécialités dans le domaine de l’odontologie.

Le dossier du patient en odontologie
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1. LE DOSSIER DU PATIENT ET LA LOI
Aucune loi n’impose au chirurgien dentiste de tenir un dossier médical, ni même aucunes
règles ne définissent le contenu du dossier.
Cependant la loi du 4 mars 2002 pose le principe d’un accès direct du patient aux données
concernant sa santé dans des conditions qui supposent l’existence d’un dossier.2
De plus, nous savons que la responsabilité médicale d’un praticien peut être engagée pour une
durée de 30 ans : article 2262 du Code civil.(« Toutes les actions, tant réelles que
personnelles, sont prescrites par trente ans, sans que celui qui allègue cette prescription soit
obligé d'en rapporter un titre ou qu'on puisse lui opposer l'exception déduite de la mauvaise
foi »).
On est donc dans l’obligation de conserver les dossiers de nos patients durant trente années. Si
l’on a à faire à un patient mineur, le délai peut être augmenté du nombre d’années séparant les
faits de la majorité du patient. Ce délai peut donc être de 48 ans maximum.
Mais par l’article L.1142-28 du code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 a
ramené ce délai à 10 ans à compter de la consolidation du dommage.
On peut dès lors s’interroger sur l’étendue exacte des effets de l’abaissement de la durée de
prescription en matière de responsabilité sur la durée de conservation des archives.3
Pour autant qu'ils aient commencé leur activité avant le 5 mars 2002, ils restent soumis à la
prescription trentenaire. Si le délai de prescription a été ramené à 10 ans, le point de départ -
la consolidation du dommage - fait planer une incertitude sur la durée de conservation.
Le dossier du patient est conservé sous la responsabilité du praticien. Par conséquent,
lorsqu’il cesse son activité, le praticien doit s’assurer du devenir des dossiers. En cas de
cessation temporaire, ils sont transmis au remplaçant. Si le praticien cesse définitivement son
activité, les dossiers doivent être mis à disposition du successeur ; à défaut de successeur, ils
sont conservés par le praticien lui-même (ou par ses ayants-droits en cas de décès du
chirurgien-dentiste)4
Par ailleurs, le praticien doit veiller à préserver la confidentialité des dossiers médicaux
notamment selon l’article 29 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978.
La tenue du dossier médical doit être compatible avec l’exigence du secret professionnel :
local non accessible au public ou meuble fermant à clef.
Pour préserver ce secret, les logiciels devront assurer la confidentialité des données, rendre
impossible toute duplication ou falsification et empêcher toute utilisation par des tiers.

Le dossier du patient en odontologie
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Rappelons que tout fichier informatisé doit faire l’objet d’une déclaration préalable à la
Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés. (CNIL) : article 16 de la loi n° 78-
17 du 6 Janvier 1978.
Le matériel utilisé doit être sécurisé et certifié. Il faut par ailleurs sauvegarder régulièrement
les données pour en éviter la perte ou la destruction accidentelle des données qui doivent être
actualisées aussi souvent que nécessaires. Notons enfin que l’écrit sur support informatique a
la même force probante que l’écrit sur papier. Il n’est donc pas nécessaire d’imprimer les
données du dossier informatisé.5
2. LE DOSSIER DU PATIENT ET LE CODE DE DEONTOLOGIE
Dans notre code de déontologie, aucun article ne nous indique que le chirurgien dentiste doit
créer un dossier médical. Cependant deux articles évoquent implicitement l’existence du
dossier médical, ce qui signifie par conséquence qu’il existe. Les deux articles faisant
référence à ce dossier sont :
L’Article R4127-208 du Code de la santé publique: Art 5-2 : En vue de respecter le secret
professionnel, tout chirurgien dentiste doit veiller à la protection contre toute indiscrétion des
fiches cliniques, des documents et des supports informatiques qu'il peut détenir ou utiliser
concernant des patients. Lorsqu'il utilise ses observations médicales pour des publications
scientifiques, il doit faire en sorte que l'identification des patients soit impossible.6
L’Article R4127-264 du Code de la santé publique: Art. 57 : Le chirurgien dentiste peut
accueillir dans son cabinet, même en dehors de toute urgence, tous les patients relevant de son
art quel que soit leur chirurgien dentiste traitant. Si le patient fait connaître son intention de
changer de chirurgien dentiste, celui-ci doit lui remettre les informations nécessaires pour
assurer la continuité et la qualité des soins.6
Ainsi à la lecture de ces deux articles, on devine l’existence sous-jacente du dossier médical
que doit tenir le chirurgien-dentiste. Il doit le protéger de toute indiscrétion, doit pouvoir
donner des informations nécessaires au suivi des soins.