Le dossier du patient en odontologie
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Laboratoire d’Ethique Médicale et Médecine Légale Directeur : Professeur Christian HERVÉ DIPLÔME UNIVERSITAIRE de RÉPARATION JURIDIQUE du DOMMAGE CORPOREL OPTION: ODONTOLOGIE LE DOSSIER DU PATIENT EN ODONTOLOGIE Par le Docteur Axel BONAN Directeur du mémoire: Dr P.SIMONET Année 2009/2010 Le dossier du patient en odontologie Sommaire INTRODUCTION ...................................................................................................................... 2 1. LE DOSSIER DU PATIENT ET LA LOI ............................................................................. 3 2. LE DOSSIER DU PATIENT ET LE CODE DE DEONTOLOGIE ..................................... 4 3. LE DOSSIER DU PATIENT ET LA SECURITE SOCIALE ............................................... 5 4. LE CONTENU DOSSIER ..................................................................................................... 5 4.1 Les données administratives................................................................................................. 6 4.2 Les données médicales ......................................................................................................... 8 5. DOSSIER ET INFORMATISATION ................................................................................. 16 6. L’ACCÈS AU DOSSIER ..................................................................................................... 19 6.1 La réception et gestion de la demande ............................................................................... 20 6.2 Le coût de l’accès au dossier .............................................................................................. 22 6.3 Cas particulier des ayants droit .......................................................................................... 22 6.3 Cas particuliers des mineurs ............................................................................................... 24 7. SPECIFICITES LIES A UNE PRATIQUE D’EXERCICE EXCLUSIVE : IMPLANTOLOGIE, ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE, ENDODONTIE, PARODONTOLOGIE ET CHIRURGIE . ................................................................................. 25 7.1 L’implantologie .................................................................................................................. 26 7.2 L’Orthopédie Dento-Faciale .............................................................................................. 28 CONCLUSIONS ...................................................................................................................... 30 BIBLIOGRAPHIE : ................................................................................................................. 31 ANNEXES……………………………………………………………………………………33 1 Le dossier du patient en odontologie INTRODUCTION En chirurgie dentaire comme dans toutes les branches de la médecine, le praticien se doit de créer ou d’alimenter un dossier médical pour chaque patient. Ce dossier a plusieurs rôles importants. Il permet de consigner l’état du patient, les traitements prodigués, les pronostics et les contrôles. Il contient donc tous les identifiants du patient. Les informations que peuvent contenir le dossier sont une base de travail pour le praticien et pour ses confrères. Il doit contenir une anamnèse, des informations sur le diagnostic, les raisons du traitement, et des informations sur les traitements effectués ou prévus. Ce dossier permet ainsi un exercice médical de qualité. De plus, il devrait permettre d’être une base pour la recherche scientifique, pour le suivi, la qualité des soins, sans oublier l’identification médico-légale. Le chirurgien-dentiste doit donc être capable de fournir aux patients et aux organismes officiels cette documentation. Il faut aussi savoir que le dossier du patient est un des éléments lors d’un litige pour la constitution de la responsabilité.1 C’est pourquoi nous allons voir ce que dit la loi, le code déontologie et la sécurité sociale par rapport au dossier du patient. Ensuite nous allons voir ce que doit contenir précisément ce dossier et comment on peut y avoir accès. Enfin, nous aborderons le cas de pratique spécifique de spécialités dans le domaine de l’odontologie. 2 Le dossier du patient en odontologie 1. LE DOSSIER DU PATIENT ET LA LOI Aucune loi n’impose au chirurgien dentiste de tenir un dossier médical, ni même aucunes règles ne définissent le contenu du dossier. Cependant la loi du 4 mars 2002 pose le principe d’un accès direct du patient aux données concernant sa santé dans des conditions qui supposent l’existence d’un dossier.2 De plus, nous savons que la responsabilité médicale d’un praticien peut être engagée pour une durée de 30 ans : article 2262 du Code civil.(« Toutes les actions, tant réelles que personnelles, sont prescrites par trente ans, sans que celui qui allègue cette prescription soit obligé d'en rapporter un titre ou qu'on puisse lui opposer l'exception déduite de la mauvaise foi »). On est donc dans l’obligation de conserver les dossiers de nos patients durant trente années. Si l’on a à faire à un patient mineur, le délai peut être augmenté du nombre d’années séparant les faits de la majorité du patient. Ce délai peut donc être de 48 ans maximum. Mais par l’article L.1142-28 du code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 a ramené ce délai à 10 ans à compter de la consolidation du dommage. On peut dès lors s’interroger sur l’étendue exacte des effets de l’abaissement de la durée de prescription en matière de responsabilité sur la durée de conservation des archives.3 Pour autant qu'ils aient commencé leur activité avant le 5 mars 2002, ils restent soumis à la prescription trentenaire. Si le délai de prescription a été ramené à 10 ans, le point de départ la consolidation du dommage - fait planer une incertitude sur la durée de conservation. Le dossier du patient est conservé sous la responsabilité du praticien. Par conséquent, lorsqu’il cesse son activité, le praticien doit s’assurer du devenir des dossiers. En cas de cessation temporaire, ils sont transmis au remplaçant. Si le praticien cesse définitivement son activité, les dossiers doivent être mis à disposition du successeur ; à défaut de successeur, ils sont conservés par le praticien lui-même (ou par ses ayants-droits en cas de décès du chirurgien-dentiste)4 Par ailleurs, le praticien doit veiller à préserver la confidentialité des dossiers médicaux notamment selon l’article 29 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978. La tenue du dossier médical doit être compatible avec l’exigence du secret professionnel : local non accessible au public ou meuble fermant à clef. Pour préserver ce secret, les logiciels devront assurer la confidentialité des données, rendre impossible toute duplication ou falsification et empêcher toute utilisation par des tiers. 3 Le dossier du patient en odontologie Rappelons que tout fichier informatisé doit faire l’objet d’une déclaration préalable à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés. (CNIL) : article 16 de la loi n° 7817 du 6 Janvier 1978. Le matériel utilisé doit être sécurisé et certifié. Il faut par ailleurs sauvegarder régulièrement les données pour en éviter la perte ou la destruction accidentelle des données qui doivent être actualisées aussi souvent que nécessaires. Notons enfin que l’écrit sur support informatique a la même force probante que l’écrit sur papier. Il n’est donc pas nécessaire d’imprimer les données du dossier informatisé.5 2. LE DOSSIER DU PATIENT ET LE CODE DE DEONTOLOGIE Dans notre code de déontologie, aucun article ne nous indique que le chirurgien dentiste doit créer un dossier médical. Cependant deux articles évoquent implicitement l’existence du dossier médical, ce qui signifie par conséquence qu’il existe. Les deux articles faisant référence à ce dossier sont : L’Article R4127-208 du Code de la santé publique: Art 5-2 : En vue de respecter le secret professionnel, tout chirurgien dentiste doit veiller à la protection contre toute indiscrétion des fiches cliniques, des documents et des supports informatiques qu'il peut détenir ou utiliser concernant des patients. Lorsqu'il utilise ses observations médicales pour des publications scientifiques, il doit faire en sorte que l'identification des patients soit impossible.6 L’Article R4127-264 du Code de la santé publique: Art. 57 : Le chirurgien dentiste peut accueillir dans son cabinet, même en dehors de toute urgence, tous les patients relevant de son art quel que soit leur chirurgien dentiste traitant. Si le patient fait connaître son intention de changer de chirurgien dentiste, celui-ci doit lui remettre les informations nécessaires pour assurer la continuité et la qualité des soins.6 Ainsi à la lecture de ces deux articles, on devine l’existence sous-jacente du dossier médical que doit tenir le chirurgien-dentiste. Il doit le protéger de toute indiscrétion, doit pouvoir donner des informations nécessaires au suivi des soins. 4 Le dossier du patient en odontologie 3. LE DOSSIER DU PATIENT ET LA SECURITE SOCIALE Comme précédemment, la sécurité sociale n’impose pas au chirurgien dentiste la création du dossier médical. Cependant, il est mentionné dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : ● Chapitre VII, Section I¸ article premier: .../... 4°) Soins de la pulpe et des canaux Pulpotomie, pulpectomie coronaire avec obturation de la chambre pulpaire (traitement global) Pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des canaux et soins consécutifs à une gangrène pulpaire (traitement global) : -groupe incisivo-canin -groupe prémolaires -groupe molaires Pour les actes mentionnés au 4° ci-dessus, les clichés radiographiques, pré-opératoires et postopératoires, dont la nécessité est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient.7 ● Chapitre VII, Section III, article 2: Prothèse dentaire conjointe Couronne dentaire faisant intervenir une technique de coulée métallique, quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation. Le ou les clichés radiographiques pré-opératoires, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient.7 La sécurité sociale est donc dans le droit de demander des documents qui sont normalement conservés dans le dossier médical et que le praticien doit être en mesure de produire. 4. LE CONTENU DOSSIER Des recommandations ont été élaborées par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé : « Le dossier du patient en odontologie » mai 2000. Ces recommandations recouvrent l’ensemble du dossier patient en odontologie. Ainsi, il n’a pas été élaboré de modèles de dossiers et de questionnaires médicaux, car : l’exercice de 5 Le dossier du patient en odontologie l’odontologie présente selon le mode d’exercice et selon l’orientation plus ou moins spécialisée des spécificités qui leurs sont propres.8 Des conseils pour l’élaboration de dossiers types ont pu être mis en exergue. On peut ainsi distinguer des données d’ordre administratives, des données d’ordres médicales et des données concernant le suivi du traitement. La tenue d’un dossier complet et mis à jour permet une approche globale du patient et favorise un exercice de qualité plus rationnel.9 La bonne tenue des dossiers permet 8: • d’utiliser au mieux les données diverses recueillies dans le dossier pour se remémorer : – l'anamnèse médicale et surtout les alertes médicales, – les traitements effectués, – le plan de traitement ; • de planifier les traitements et donc agir avec logique et sans perte de temps ; • d’expliquer et discuter des traitements avec le patient à partir d'éléments du dossier ; • d’avoir trace des traitements effectués et pourquoi ; • d’avoir un élément de référence pour les identifications ; • de favoriser la gestion administrative ; • de retrouver rapidement et sans risque d'erreur le dossier du patient ; • de favoriser la transmission des informations du dossier à un autre professionnel de la santé. 4.1 Les données administratives9 Tout dossier médical doit comporter des données administratives nécessaires à l’identification du patient et concourant à la bonne marche du cabinet dentaire. Il y a certaines de ces données qui sont indispensables, d’autres préférables c'est-à-dire qu’elles seront recueillies selon le bon vouloir du praticien. On peut donc les classer en deux catégories : indispensables et préférables. 6 Le dossier du patient en odontologie Les données dites indispensables sont : Numéro de consultant : En général, le classement des dossiers se fait par ordre numérique. C’est plus sur et plus rapide. Nom et Prénom : Pour les femmes, on notera leur nom de jeune fille et leur nom marital. Sexe : Certains prénoms ne nous permettent pas de distinguer le sexe du patient. Date de naissance : La détermination de l’âge de notre patient peut être un élément clé dans la conduite de nos soins. Adresse complète Téléphone domicile : Données très importantes pour la communication du cabinet dentaire avec le patient. Numéro de sécurité sociale : Permet la communication avec la caisse de sécurité sociale du patient. Date du premier soin ou rendez-vous : Pour la recherche sélective de dossier, cette donnée est importante surtout dans le cas de dossier informatique. Codification de l’organisme de remboursement pour la part obligatoire : En cas de télétransmission informatique des feuilles de soins. Cette rubrique est indispensable en cas de dossier informatique. Elle permet d'établir les feuilles de remboursement adéquates ou la télétransmission avec l'organisme de remboursement. Tuteur, curateur, tiers payant : Permet d’adresser la note d’honoraire à la bonne personne. Pour les personnes mineures ou pour les personnes sous tutelle, il faudra préalablement recueillir le consentement aux soins de la personne responsable. Correspondants : Nom du médecin traitant de notre patient ou de tout autre correspondant. Les données dites préférables sont : Symbole pour les homonymes : Il est rare que deux patients aient les mêmes nom et prénom cependant il faut le signaler par un symbole si tel est le cas. Titre civil : Monsieur, Madame, Mademoiselle Lieu de naissance : Peut aider à diagnostiquer certaines pathologies (fluorose dentaire) Téléphone professionnel : Penser à actualiser ces trois dernières rubriques Code du chef de famille : Ce code permet de rattacher un patient à une famille. En cas de dossier informatique, le logiciel gère souvent automatiquement les familles. En cas de dossier papier ou si le logiciel ne gère pas les familles on peut mettre le numéro de consultant du chef de famille. 7 Le dossier du patient en odontologie Profession : Cet élément nous permet de savoir dans quelle sphère socioprofessionnelle est amené à évoluer notre patient et donc d’établir une relation plus cordiale. Il faut penser à actualiser cette rubrique. Date du dernier soin ou rendez-vous : Nous permet de nous remémorer quand le patient est venu pour la dernière fois. Nom et prénom de l’assuré Codification de l’assurance complémentaire : Cette donnée n'est pas encore indispensable, mais de nombreux organismes d'assurance complémentaire gèrent également la part obligatoire de l'assurance maladie (par exemple : MGEN). Les organismes d'assurances complémentaires préparent également le passage à la télétransmission des honoraires pour les remboursements. 4.2 Les données médicales Un certain nombre d’informations médicales doivent être consignées dans le dossier médical. Le motif de consultation : C’est un élément clef qui nous permet d’évaluer l’attente de notre patient et qui doit rentrer en compte lors de l’élaboration du plan de traitement. En général, les logiciels informatiques de gestion du cabinet dentaire permettent de gérer plusieurs praticiens, il faut donc veiller que l’on soit sur son compte praticien ou ne pas oublier de mentionner son nom en cas de consultation en urgence ou de patient suivi habituellement par un autre praticien du cabinet dentaire.10 L’anamnèse médicale : Elle détermine la façon dont les traitements et la prise en charge du patient vont se dérouler, et donc réduisent les complications médicales. Il existe deux moyens de pratiquer l’anamnèse médicale : le questionnaire écrit et l’interrogatoire oral. La meilleure des méthodes est de combiner les deux méthodes. C'est-à-dire que l’on fait remplir au patient un questionnaire médical écrit, détaillé, et qui permette de déterminer le risque thérapeutique sans ambiguïté. Si le patient a des difficultés pour remplir correctement le questionnaire, il sera aidé du praticien. Une fois le questionnaire rempli, un interrogatoire oral complémentaire réalisé par le praticien est essentiel, il a pour but de préciser certains points, l’état de santé et d’affirmer de manière sûre les risques médicaux. 8 Le dossier du patient en odontologie Il faut ensuite rajouter sur le questionnaire médical du patient, les éléments complémentaires obtenus grâce à l’interrogatoire oral. (Annexe 1) On va donc pouvoir évaluer grâce à cette anamnèse les risques allergiques, infectieux ou hémorragiques et les risques de complications possibles dues au stress, aux pathologies existantes actuelles ou anciennes et aux interactions médicamenteuses.8 peut être annexé à cette anamnèse, la date et les résultats du dernier examen médical et les détails concernant la dernière hospitalisation. Il faut que l’on sache avec exactitude, le détail des prescriptions médicamenteuses prises par le patient. (Nom des médicaments, fréquence et dosage.) En cas de doute ou de besoin d’informations complémentaires, un courrier au médecin traitant sera réalisé. Les habitudes de vie du patient sont aussi notées : nombre de cigarettes par jour, alcool, drogues. Ces dernières pourraient influencer sur nos traitements et sur la santé oral et générale du patient. Le questionnaire médical écrit est daté et signé par le patient. Il est aussi conseillé au praticien de le dater et signer une fois l’interrogatoire oral complémentaire fait. Si des facteurs de risque ont été mis en avant lors de l’anamnèse alors il convient de les noter en début de dossier et de la même façon pour tous les dossiers. En général, lorsqu’il s’agit d’un dossier informatisé des messages d’alertes apparaissent. Il convient d’actualiser régulièrement le questionnaire médical en interrogeant le patient. Si de gros bouleversements sont survenus, il faut alors faire de nouveau remplir, dater et signer un questionnaire médical au patient.9 Anamnèse odontologique : Elle nous permet de refaire l’historique concernant les traitements reçus par notre patient avant sa venue. On consigne alors la date du dernier contrôle dentaire, des dernières radiographies et les symptômes pouvant être ressentis par notre patient sont aussi notés. Un bon historique rend compte des habitudes d’hygiène buccodentaire et des parafonctions.11 Examen clinique 11: Il comprend l’examen extra-oral et intra-oral ; Examen extra-oral : Téguments Morphologie 9 Le dossier du patient en odontologie Examen fonctionnel de l’appareil manducateur Présence d’adénopathie cervico-faciales Examen intra-oral : État dentaire existant détaillé : Dents présentes, absentes, traitements existants, dyschromies Relation inter-arcades ; Liste des pathologies bucco-dentaires existantes Évaluation de la qualité de l’hygiène bucco-dentaire o Examen parodontal : l’établissement d’un bilan parodontal complet est recommandé chez les adultes o Muqueuse buccale L’examen clinique est complété par des examens permettant d’établir un diagnostic et un plan de traitement. Examens radiographiques : Panoramique : Cette radio en général réalisée lors de la prise en charge initiale du patient nous permet de : dresser un bilan général de l’état bucco-dentaire, visualiser les dents incluses ou en désinclusion, surnuméraires ou absentes détecter des foyers infectieux et des pathologies osseuses avoir un élément de preuve légale de l’état du patient au début de sa prise en charge. Rétrocoronaires : Ces radios sont faites généralement lors des examens de contrôle pour détecter les caries proximales. Rétroalvéolaires :Elles sont nécessaires pour des diagnostics spécifiques et besoins thérapeutiques.(odontologie conservatrice, endodontie, parodontologie, prothèse, chirurgie) Autres examens d’imagerie : indiqués en fonction des besoins. 10 Le dossier du patient en odontologie Il ne faut pas hésiter à prendre autant de clichés que nécessaire. Les clichés doivent être datés et on doit savoir quel praticien les a réalisés. Clichés photographiques : Dans tous les cas cliniques où le praticien juge intéressant la prise de clichés photographiques, en général numérique, il n’hésitera pas à en prendre pour étayer le dossier clinique. En particulier dans des cas où l’esthétique rentre en jeu. Modèles d’études et moulages : Les moulages font partie intégrante du dossier. Il faut les identifier grâce au numéro de dossier du patient, les dater et indiquer le praticien. Il se pose alors le problème d’archivage et de stockage. Il peut exister une solution grâce à la numérisation des modèles en trois dimensions. C’est une technique qui reste récente et se pose à long terme le problème de pouvoir relire cette numérisation avec un format compatible dans le temps. Les moulages font partie intégrante du dossier médical, il faut donc les conserver durant la même durée que le dossier médical. (Se référer à 1. Le dossier du patient et la loi : page 3) Autres examens : Tous examens complémentaires demandés tel qu’analyses biologiques, correspondances avec les confrères ou les médecins sont conservés dans le dossier médical. (on gardera les pièces originales.) Diagnostic : Tous les diagnostics réalisés par le praticien, concernant les pathologies buccodentaires, sont notés en détail dans le dossier. Plan de traitement : La réalisation du plan de traitement n’est possible qu’une fois que tous les éléments précédemment cités ont été recueillis. Ainsi, un projet de traitement chronologique en tenant compte de l’ensemble des problèmes et des désirs du patient est alors effectué. Un plan de traitement détaillé doit être écrit dans le dossier. Il doit être motivé. Il est conseillé de noter le motif du traitement ou non. Le plan de traitement peut être amené à être modifié au cours de l’avancement des traitements et des difficultés éventuellement rencontrées. 11 Le dossier du patient en odontologie Si une modification du plan de traitement intervient, il convient de le noter et d’en motiver la raison. La motivation du patient peut être notée, car c’est un élément influençant le plan de traitement. À l’issu du plan de traitement, un devis est alors établi et remis au patient. Il convient au patient de signer et dater le devis lorsqu’il accepte le traitement. On veillera à espacer le premier rendez-vous de traitement et la signature du plan de traitement sauf urgence de manière à laisser au patient un délai de réflexion suffisant. On comprend que le temps de réflexion que l’on peut laisser au patient reste proportionnel à l’importance et la complexité du traitement à réaliser. Plusieurs plans de traitement et devis sont en général établi laissant au patient la décision finale, le praticien ayant préalablement expliqué les avantages et les inconvénients de chaque solution. Dans les cas d’un traitement multidisciplinaire où toute une équipe de praticien intervient, il faut veiller à la bonne circulation de l’information. Ainsi, il est nécessaire d’établir une lettre au confrère à qui l’on adresse le patient en lui indiquant la raison. Chaque praticien doit constituer un dossier médical avec en particulier des devis concernant leur partie du traitement. Chaque praticien doit faire signer un consentement et prévenir des risques de leur propre intervention en précisant au patient que chacun des intervenants doit le faire sur leur propre partie du plan de traitement. Des comptes rendus des différentes interventions doivent être faits et envoyer au praticien qui prend la suite du traitement. En sachant qu’il faut que le dernier praticien en général l’élaborateur de la prothèse ait eu compte de tout ce qui a pu être fait préalablement. De plus, un suivi particulier de ce qui se passe chez ses confrères doit être réalisé afin de ne pas laisser un patient sans suivi.8 Traitements : Une fois le plan de traitement et le devis acceptés, nous rentrons dans les différentes phases de traitements. Ainsi à chaque séance, il est recommandé de noter les soins, les prescriptions et les conseils prodigués aux patients. On notera le type et les doses d’anesthésique utilisées, les produits médicamenteux utilisés, et les matériaux d’obturation mis en bouche. Ensuite lors des différentes séances de soins, le praticien devra porter une attention particulière à noter tous les actes réalisés, les éventuelles difficultés rencontrées et les ressentis du patient en précisant les éventuelles plaintes exprimées et les réponses que le 12 Le dossier du patient en odontologie praticien y a apportées. Effectivement le patient qui se considère victime d'un dommage commis par un praticien doit rapporter la preuve d'une faute de ce dernier en rapport direct et certain avec cette atteinte. C’est donc grâce à l’analyse notamment du dossier, que l’on pourra connaître les faits. Ainsi si rien n’est mentionné sur le dossier, il sera alors considéré que tout s’est déroulé d’une façon normale or si le patient a exprimé des plaintes et que rien n’a été noté, la responsabilité du praticien pourra être mise en cause concernant la non prise en compte des doléances du patient.12 Suivi thérapeutique : On peut classer le suivi en deux catégories : Les contrôles de routine, on indique au patient à quelle fréquence, il est préférable, d’effectuer une visite. Cela varie en fonction du patient et de son état bucco-dentaire. Les traitements qui exigent un suivi périodique : surveillance de l’hygiène, suivi parodontologique, maintenance prothétique… De la même façon, des rappels périodiques sont à mettre en place de façon à permettre la pérennité de nos traitements. Ainsi, il faut noter dans le dossier la fréquence de ces suivis et le type d’acte à effectuer lors de ces visites. C’est en particulier dans le consentement éclairé que signe le patient qu’il faut préciser la périodicité des contrôles et leurs nécessités. Dans un dossier papier, on met cela en avant dans le dossier. De façon informatique, il est possible de mettre des rappels périodiques de façon plus pratique et plus automatique. Bien sûr, il est nécessaire d’obtenir le consentement éclairé du patient lors de la mise en place ces rappels périodiques. (Annexe 2) Prévention : La prévention bucco-dentaire ayant fait la preuve de son efficacité, il est recommandé d’établir un calendrier des actes de prévention en fonction des besoins spécifiques du patient. Pièces à conserver, traçabilité : L’ensemble des pièces que l’on va être amené à conserver est indispensable pour des raisons de responsabilité médicale. Il faut conserver l’ensemble du dossier, en particulier : les fiches de consentement aux soins, 13 Le dossier du patient en odontologie les fiches d’incidents de toutes sortes, les devis, les doubles des ordonnances et des certificats, les radiographies. Concernant la durée de conservation de ces pièces, il s’agit encore d’une partie du dossier médical. Il faut donc les conserver durant la même durée que ce dernier. (Se référer à 1.Le dossier du patient et la loi : page 3). Si le patient désire récupérer ses radios, on les lui remet contre un reçu ou dans l’idéal on conserve un double des radiographies dans le dossier.9 Désormais, il existe une obligation des chirurgiens-dentistes : la traçabilité Il faut distinguer : traçabilité des dispositifs médicaux et traçabilité de la procédure de stérilisation. La traçabilité fait suite aux directives européennes sur les Dispositifs médicaux et la création de comités de Matériovigilance. La traçabilité est obligatoire depuis le 14 juin 1998, et doit permettre le suivi des dispositifs médicaux depuis leur phase de fabrication jusqu’à leur mise en service, puis pendant leur période d’utilisation. La traçabilité des dispositifs médicaux fait le lien entre un dispositif médical et le patient. Elle ne peut être mise en place qu’après marquage des dispositifs médicaux et informatisation du circuit. Conformément aux exigences du marquage CE des dispositifs médicaux (arrêté du 20 avril 2006 fixant les conditions de mise en œuvre des exigences essentielles applicables aux dispositifs médicaux) et selon la norme NF EN 17664, le fabricant doit indiquer les procédés appropriés pour le nettoyage, la désinfection et la stérilisation de son dispositif ainsi que toutes les restrictions concernant le nombre possible d’utilisations.8 La réglementation exige que le dispositif médical fasse l’objet de documents établissant sa transparence quant au prix et à l’origine de la fabrication : nature et composition des produits utilisés, fiche de données techniques, fiches de données de sécurité, bon de livraison avec Nº de lot, notices d’utilisation, consignes de maintenance. Chaque déclaration de conformité établie par le fabricant ou le mandataire pour chaque dispositif médical sur mesure réalisé doit comprendre : Le nom et l’adresse du fabricant, les données permettant d'identifier le dispositif en question, une déclaration selon laquelle le dispositif médical est destiné à l'usage exclusif d'un patient déterminé et les moyens d'identifier celui-ci (nom, code patient ou acronyme), le nom du professionnel de santé ou d’une autre personne autorisée qui a établi la prescription et, le cas 14 Le dossier du patient en odontologie échéant, l'établissement de soins concerné, les caractéristiques spécifiques du dispositif indiquées dans la prescription médicale correspondante.13 Elle est datée, signée et mentionne le statut du déclarant (fabricant, mandataire) . Le fabricant ou mandataire la transmet au professionnel de santé et en conserve une copie. Ainsi, le professionnel de santé tient à disposition de son patient la déclaration de conformité de la prothèse posée en bouche. (Annexe 3) La traçabilité de la procédure de stérilisation8 doit permettre de faire le lien entre un dispositif médical, un cycle et un patient. Elle doit être effectuée pour chaque cycle de stérilisation. Elle est assurée grâce à : L’étiquetage de chaque dispositif stérilisé qui indique le numéro de cycle, le numéro du stérilisateur, la date de la stérilisation, la date limite d’utilisation. Le numéro de la charge correspond au numéro du cycle. C’est ce numéro de cycle qui peut être indiqué dans le dossier du patient pour assurer le lien décrit ci-dessus. La constitution d’un dossier de traçabilité par charge constitué de la description de la charge, du numéro de cycle, de la date de stérilisation, de l’identité de la personne ayant réalisé la stérilisation, et éventuellement, des intégrateurs physico-chimiques dans le cas où l’utilisation de sonde embarquée n’est pas systématique. L’archivage. D’une façon générale, il faut conserver les informations relatives à la traçabilité et se conformer aux textes en vigueur. Forme ou structure du dossier : Le dossier doit être clair et lisible. Toute personne écrivant dans le dossier doit s’identifier. Il faut écrire de façon indélébile. Le dossier du patient doit être systématisé. Il est préférable de noter le schéma dentaire en début de traitement et en fin de traitement. Des fiches d’alertes en début de dossier doivent être faites pour les informations importantes. Il est préférable de séparer les données comptables et médicales. Le dossier doit pouvoir évoluer sans problème.9 Mise à jour du dossier : Les patients sont, en général, suivis de longues années par leur praticien. Il est recommandé de mettre à jour systématiquement le dossier chaque fois qu'un long laps de temps s'est écoulé depuis la dernière consultation. 15 Le dossier du patient en odontologie L'état général du patient peut changer rapidement, il est recommandé de prévoir quelques questions de routine destinées à déterminer si aucun changement n'est intervenu dans l'état de santé général du patient depuis le dernier rendez-vous. Il est préférable de noter dans le dossier que le patient n'a rien signalé. Dossier et qualité des soins : Le fait de bien tenir des dossiers n'implique pas nécessairement un bon exercice. À l'inverse, une pratique satisfaisante peut exister sans pour autant que le dossier soit bien tenu. Tenir un bon dossier nécessite d'y passer du temps. On sait aussi qu’en cas d’expertise, le dossier médical est indispensable et sera un des points clés du dossier. Ce sera un des éléments permettant de reconstituer l’ensemble de l’histoire médicale et des éventuelles responsabilités. L'analyse de la littérature14, 15 montre que dans les pays où des systèmes d'évaluation des pratiques médicales ont été mis en place, le dossier médical est un des éléments qui permet d'évaluer la qualité des soins. Les études montrent en général qu'un dossier bien tenu correspond à un exercice satisfaisant, tant pour le praticien que pour le patient. Un dossier médical bien tenu permet d'évaluer les pratiques professionnelles et contribue à améliorer l'exercice de la chirurgie dentaire. Un dossier clair, où les informations sont facilement et rapidement accessibles, permet d'optimiser son exercice. Il permet d'organiser au mieux ses journées de travail, il évite ainsi des pertes de temps génératrices de stress. 5. DOSSIER ET INFORMATISATION Depuis une quinzaine d’années, l’informatique a pris une place grandissante au sein du cabinet dentaire. Les dossiers informatiques contribuent à l’amélioration de la conduite des soins et donc de leur qualité. L’utilisation de l’informatique nécessite quelques précautions afin de rester dans le cadre législatif, de ne pas enfreindre les droits du patient et de conserver les données enregistrées. C’est l’ensemble des données contenues dans le dossier médical qui doivent être protégées.8 En matière de télétransmission, on doit conserver la trace des feuilles de soins électroniques transmises à l’assurance maladie pendant 90 jours. 16 Le dossier du patient en odontologie Ensuite, concernant le secret médical, l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, et notre code de déontologie précise les modalités : Article R. 4127-208 : En vue de respecter le secret professionnel, tout chirurgien-dentiste doit veiller à la protection contre toute indiscrétion des fiches cliniques, des documents et des supports informatiques qu'il peut détenir ou utiliser concernant des patients. Lorsqu'il utilise ses observations médicales pour des publications scientifiques, il doit faire en sorte que l'identification des patients soit impossible. Nous devons donc assurer la protection de nos données. Par ailleurs, l’accès à ces données par des tiers doit être garanti. Pour assurer cette protection, un certain nombre de mesures sont à prendre5 : Des sauvegardes quotidiennes sont absolument indispensables. Elles concernent l’ensemble des données générées par le logiciel (données administratives, médicales, de télétransmission et comptables.) Les sauvegardes doivent se faire sur plusieurs supports différents. Les sauvegardes doivent être testées, on doit pouvoir récupérer les données en cas de perte de celles-ci. La sauvegarde est toujours effectuée en dehors du cabinet dentaire. Si la sauvegarde est incrémentale, elle doit être réinitialisée au moins deux fois par mois. Il faut changer régulièrement les mots de passe En cas d’absence, ne pas laisser la carte CPS dans le lecteur, éteindre l’ordinateur ou le mettre en veille en protégeant sa sortie de veille par un mot de passe. Ne pas laisser un écran avec une fiche patient visible par les autres patients. Faire attention aux virus informatiques. Pour cela, utiliser un antivirus actif sur l’ordinateur en le mettant à jour plusieurs fois par jour. Ne pas confondre ordinateur personnel et professionnel. Mettre à jour régulièrement son système d’exploitation permettant de lutter contre les failles de sécurité. Il se pose la question d’une perte de données médicales. Dans ce cas-là, le Conseil de l'Ordre devra avoir été averti de cette destruction. La loi ne prévoit rien dans ce cas précis, mais cette situation risque d'être défavorable au praticien qui ne pourrait être en mesure d'apporter les 17 Le dossier du patient en odontologie éléments d'un dossier lors d'une affaire traitée par la justice. Ce peut être l’hypothèse d’un incendie ou d’un dégât des eaux survenu au cabinet médical ou dans l’établissement. En cas d’action en responsabilité mettant en cause la qualité des soins, le patient aura des difficultés pour établir la faute du professionnel de santé, et ce dernier ne pourra apporter par exemple la preuve de la chronologie des soins ou de l’information donnée au patient. Il faudra alors que le praticien apporte la preuve de ce que le dossier a été détruit du fait d’un évènement extérieur, afin d’établir sa bonne foi. Mais même dans cette hypothèse, la responsabilité du professionnel de santé peut être retenue, comme dans un arrêt de la Cour d’Appel de Toulouse du 17 avril 2001 qui a estimé que la perte du dossier médical par le professionnel de santé a pour effet de faire perdre au patient une chance de gagner son procès : l’établissement a été condamné à indemniser le patient de 80 % de son préjudice. Le pourcentage de perte de chance retenu est fonction du degré d’importance des pièces perdues. Enfin, un dernier point, il faut respecter le cadre législatif ; pour préserver toute atteinte aux libertés individuelles et à la vie privée des patients, la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 définit des règles à respecter lors de la collecte, du traitement, de la conservation et de la transmission des informations nominatives. Les informations nominatives ne peuvent être recueillies et traitées que pour une finalité déterminée et légitime. Ainsi les informations que vous recueillez sur vos patients ne peuvent être utilisées que pour faciliter leur suivi médical et dans les conditions déterminées par la loi, pour les besoins de la santé publique en particulier dans le domaine de la recherche médicale. Elles ne peuvent en aucun cas faire l’objet d’une exploitation commerciale.5 En effet, en application de la loi Informatique et Libertés ; l’usage d’un logiciel dentaire impose de faire une déclaration du fichier informatique à la Commission Nationale Informatique et Liberté. (CNIL).5 Cette obligation incombe au chirurgien dentiste. La CNIL n’agrée, ni ne labellise aucun logiciel. Pour déclarer le fichier, il suffit de compléter le formulaire sur le site internet de la CNIL. (www.cnil.fr): Délibération n°2005-296 du 22/11/2005 portant adoption d'une norme simplifiée relative aux traitements automatisés de données à caractère personnel mis en 18 Le dossier du patient en odontologie œuvre par les membres des professions médicales et paramédicales exerçant à titre libéral à des fins de gestion de leur cabinet. La CNIL envoie ensuite un récépissé attestant de l’accomplissement des formalités. Toute modification substantielle (ex. : Changement de logiciel, mis en réseau...) doit être portée à la connaissance de la Commission. La CNIL met également à disposition, à l’attention des patients, des modèles de note d’information à afficher : « Ce cabinet dentaire dispose d’un système informatique destiné à faciliter la gestion des dossiers des patients et à assurer la facturation des actes et la télétransmission des feuilles de soins aux caisses de sécurité sociale. Les informations recueillies lors de votre consultation feront l’objet, sauf opposition justifiée de votre part, d’un enregistrement informatique réservé à l’usage de ce cabinet. Vous pouvez avoir accès à votre dossier en vous adressant à votre chirurgien-dentiste. (Loi nº 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). 6. L’ACCÈS AU DOSSIER Le dossier médical est un outil de travail et d’échanges avec les autres professionnels permettant de consigner la démarche diagnostique, thérapeutique, préventive et les soins prodigués. C’est aussi un support d’informations pour améliorer les connaissances en santé et les pratiques dans le respect des règles en vigueur.4 D’une manière plus globale, le dossier offre les meilleures conditions pour le recueil et la conservation des informations détenues par les professionnels de santé et les établissements de santé. Toute demande de consultation ou de transmission d’informations de la part de professionnels de santé comme de la personne doit pouvoir être satisfaite. C’est pourquoi une bonne tenue du dossier est indispensable. Le dossier doit donc être structuré, exploitable et lisible.8 La loi du 4 mars 2002, et le décret du 29 avril 2002 pose le principe de l'accès direct du patient à l'ensemble des informations de santé le concernant.4 19 Le dossier du patient en odontologie La communication du dossier médical ne doit plus transiter par un médecin désigné à cette fin. Ce droit d'accès est prévu par l'article L.1111-7 du Code de la santé publique énonce que3 : "toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenue par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé (...) à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Et qu'elle peut accéder à ces informations (...) au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie..." Il en résulte que : La communication du dossier constitue une obligation pour l'établissement de santé et un droit pour le patient. Cette communication peut s'effectuer directement ou par l'intermédiaire d'un médecin désigné par le patient. 6.1 La réception et gestion de la demande L’article R.1111-1 du code de la santé publique décrit les modalités de demande d’accès au dossier11 : “L'accès aux informations relatives à la santé d'une personne (...) est demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire. (...)” La majorité des demandes peuvent se faire de façon orale dans le cadre de la relation de soin. Le professionnel de santé se doit d’y répondre et ce processus est encouragé. Cependant, il y a un dispositif spécifique prévu par la loi. Avant de traiter toute demande, il faut s’assurer de l’identité du demandeur, par la présentation de pièces justificatives 20 Le dossier du patient en odontologie dépendant de l’identité de la qualité du demandeur. Aucune demande ne sera traitée s’il y a un doute sur l’identité du demandeur. Le traitement de la demande est facilité si16 : L’identité peut être vérifiée. (Carte d’identité) La nature de la demande est précisée : ensemble du dossier ou partie du dossier correspondant à une hospitalisation ou particulière ou pièces particulières du dossier. Les modalités souhaitées de communication sont précisées : envoi postal, communication sur place à l’hôpital ou au cabinet, envoi à un médecin désigné. La demande n’a pas à être motivée par la personne demandeuse, sauf si elle a la qualité d’ayant droit. Il existe des contraintes de délais imposées pour les réponses aux demandes d’accès aux informations selon les cas prévus par l'article L. 1111-7 : la personne peut accéder aux informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne et en obtenir communication au plus tard dans les 8 jours suivants sa demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48 heures aura été observé si les informations médicales datent de moins de 5 ans à compter de la date à laquelle l’information médicale a été constituée.4 Ce délai est porté à 2 mois si les informations médicales datent de plus de 5 ans à compter de la date à laquelle l’information médicale a été constituée.4 Dans tous les cas, il est recommandé au professionnel, à l’établissement ou à l’hébergeur16 : d’accuser réception de la demande par tout moyen d’informer la personne sur les éventuels coûts liés à la reproduction et à l’envoi des documents du fait de la nature et du volume du dossier de décrire et proposer l’accompagnement prévu par l’établissement, que la personne peut refuser. Si la personne n’a pas précisé dans sa demande les modalités de communication du dossier, il est recommandé de : 21 Le dossier du patient en odontologie de lui proposer de remplir un formulaire type afin de lui faciliter le traitement de sa demande. de lui décrire la procédure qui s’applique par défaut par le professionnel de santé ou par l’établissement dans le cas où aucune précision n’est donnée quant à la communication du dossier. 6.2 Le coût de l’accès au dossier Il est recommandé que la personne puisse connaître le coût de la communication des copies du dossier qu’elle souhaite détenir afin de l’aider à prendre une décision sur sa demande de reproduction de tout ou partie de son dossier.16 La loi précise que la consultation du dossier sur place est gratuite. En cas de demande de copies, quel qu’en soit le support seuls les coûts de reproduction et d’envoi sont facturables au demandeur. Il convient de se limiter au coût du consommable et de l’amortissement du matériel.4 Il est recommandé de prendre en considération la situation personnelle des demandeurs démunis afin de leur permettre de faire valoir leur droit d’accès aux informations concernant leur santé. 6.3 Cas particulier des ayants droit Quant le patient est décédé, le droit de consulter le dossier médical est ouvert à ses ayants droits sous d'importantes restrictions.16 En effet, le décès ne permet pas la levée du secret médical. L'article L. 1110-4 alinéa 4 dispose à cette fin que « le secret médical ne fasse pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit", dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. L'accès au dossier médical du défunt doit permettre à sa famille4 : d'avoir une connaissance précise des circonstances de la mort 22 Le dossier du patient en odontologie de pouvoir défendre la mémoire du défunt de faire valoir leurs droits. Dans un arrêt du 26 septembre 2005, le Conseil d'État a décidé que : « le législateur a entendu autoriser la communication aux ayants droit d'une personne décédée des seules informations nécessaires à la réalisation de l'objectif poursuivi par ces ayants droit, à savoir la connaissance des causes de la mort, la défense de la mémoire du défunt ou la protection de leurs droits ; que les dispositions attaquées, qui prévoient que la communication aux ayants droit peut porter sur l'ensemble des informations figurant dans le dossier médical, méconnaissent ces principes». Le Conseil d'État impose donc aux médecins de sélectionner les informations contenues dans le dossier médical pour ne communiquer aux ayants droit que les seuls éléments nécessaires à la poursuite de celui des trois objectifs qui les animent. À la suite de cet arrêt, un arrêté en date du 3 janvier 2007, précise les conditions de communication du dossier médical aux ayants droits :« L'ayant droit (...) a accès aux seuls éléments du dossier médical nécessaires à la réalisation d'un tel objectif». Le texte poursuit : « En ce qui concerne la portée de la qualité d'ayant droit, il s'agit dans tous les cas de successeurs légaux du défunt, conformément au code civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé ». Sont donc successeurs légaux : le conjoint survivant, les descendants, les père et mère, les frères et sœurs et les descendants de ces derniers, les ascendants autres que les père et mère, les collatéraux autres que les frères et sœurs et les descendants de ces derniers. Cependant, il ne faut pas renverser le principe : L'article 1110-4 du CSP, et l'arrêté du 3 janvier 2007 consacrent le droit des héritiers du patient à l'accès au dossier médical de leur 23 Le dossier du patient en odontologie auteur pour défendre leurs intérêts : une interprétation trop restrictive ne doit pas avoir pour effet d'interdire aux héritiers du patient décédé de défendre leurs intérêts En effet, la Cour de Cassation admet que, sauf preuve contraire, le défunt n'entendait pas priver ses héritiers des moyens de prouver leurs droits. Le professionnel ou l’établissement de santé doit donc s’assurer avant toute communication4 : - de l’identité du demander et de sa qualité d’ayant droit - du motif de la demande afin de déterminer si elle correspond à l’un des cas prévus par la loi - de l’absence d’opposition du défunt. 6.3 Cas particuliers des mineurs Les titulaires de l’autorité parentale exercent le droit d’accès à l’ensemble des informations concernant la santé du mineur. Mais ce droit est exercé sous réserve de l’opposition du mineur ou de sa demande que les titulaires de l’autorité parentale n’accèdent aux informations concernant sa santé que par l’intermédiaire d’un médecin.8 On peut alors distinguer deux cas4 : le cas général, le droit d’accès est exercé par les titulaires de l’autorité parentale ; le mineur ne peut s’opposer à cette demande. Cependant, il peut demander que l’accès ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin le cas prévu à l’article L. 1111-5, où le mineur qui souhaite garder le secret a obtenu que le médecin accepte de pratiquer des soins nécessaires pour sauvegarder sa santé sans obtenir de consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale. A cette occasion, l’article R. 1111-6 prévoit que le mineur peut s’opposer à la communication aux détenteurs de l’autorité parentale des informations correspondant à cette situation particulière. Dans ce cas, l’opposition du mineur est consignée au dossier et, en cas de demande d’accès par les titulaires de l’autorité parentale, le professionnel doit s’efforcer de convaincre le mineur de lever son opposition. Lorsque le mineur lève son opposition, il peut demander que le droit d’accès du ou des titulaires de l’autorité parentale soit exercé par l’intermédiaire d’un médecin que 24 Le dossier du patient en odontologie ces derniers auront désigné. L’opposition ou la limitation peut ne concerner que l’un des deux parents. Si la demande de communication du dossier émane d’un mineur, l’article L.1111-7 n’a pas prévu que le mineur soit titulaire du droit d’accès aux informations détenues par les professionnels et établissements de santé. Mais la loi : Art L. 1111-2 du code de la santé publique et 371-1 du Code civil prévoit que le mineur a le droit de recevoir lui-même une information et de participer à la prise de décision le concernant d’une manière adaptée à son degré de maturité. Il est donc souhaitable qu’une attention particulière soit portée à une telle demande d’accès aux éléments du dossier. Elle doit permettre au mineur de compléter l’information reçue et de bénéficier d’explications supplémentaires, compte tenu de l’âge atteint lorsqu’il effectue cette demande. Il peut être très utile de reprendre avec lui les éléments de son dossier et leurs incidences sur sa vie d’adulte. Il paraît utile d'indiquer que la faculté d'opposition du mineur sur la communication d'informations médicales le concernant se limite aux informations relatives à un seul traitement ou une seule intervention. Il devra réitérer son opposition à chaque nouvel acte médical afin de priver le ou les titulaires (s) s de l'autorité parentale de leur droit d'accès aux informations médicales de leur enfant. En effet, l'article R. 1111-6 du Code de la santé publique permet au mineur de s'opposer "à ce que le médecin qui a pratiqué ce traitement ou cette intervention communique au titulaire de l'autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet". 7. SPECIFICITES LIES A UNE PRATIQUE D’EXERCICE EXCLUSIVE : IMPLANTOLOGIE, ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE, ENDODONTIE, PARODONTOLOGIE ET CHIRURGIE 8,17,18. La chirurgie dentaire ne comporte, légalement, qu'une seule spécialité, l'orthopédie dentofaciale, exercée d'une manière exclusive par les confrères qui s'y consacre. On observe la mise en place d’un internat qualifiant permettant de reconnaître diverses spécialités à la rentrée prochaine. De plus, certains praticiens ont acquis une spécificité de connaissances dans divers domaines : l’endodontie, la parodontologie, l’implantologie, la chirurgie. 25 Le dossier du patient en odontologie On peut donc alors penser qu’il puisse exister des particularités dans le dossier médical lors de l’exercice de chacune de ces « spécialités ». Nous allons développer les spécificités lors de la pratique de l’implantologie et de l’orthopédie dento-faciale. Cela nous permettant d’avoir un aperçu général sur ces particularités. Les autres pratiques d’exercice exclusif ayant des particularités selon les actes réalisés. 7.1 L’implantologie L’implantologie est un acte technique à haut risque de sinistralité et de procédure qui nécessite une compétence et une formation spécifique. Un certain nombre de précautions simples permettent de limiter le risque de conflit et donc de procédure en implantologie. Le dossier médical est le premier élément qui est demandé par l’expert judiciaire ou assurantiel en cas de conflit. Il doit comporter l’interrogatoire médical sur les différentes pathologies éventuelles du patient ainsi que la recherche d’éventuelles contre-indications à la pose d’implants (valvulopathie cardiaque, diabète mal équilibré, tabagisme, corticothérapie au long cours, absence de calage postérieur). un bilan radiologique minimal est une obligation de moyens.8 L’interprétation du bilan radiographique par le praticien implantologiste doit figurer dans le dossier. Le devis est une obligation médico-légale. Il doit être daté et signé par le praticien et par le patient. En cas de modification du plan de traitement (nécessité d’une greffe osseuse par exemple), un avenant du devis doit être établi et à nouveau signé par les parties. L’information doit être claire, loyale et intelligible. Ce qui a été expliqué au patient doit être précisé dans le dossier4. Rappelons que c’est désormais au praticien de faire la preuve qu’il a bien donné l’information au patient par tout moyen. (Annexe 4) 26 Le dossier du patient en odontologie Celle-ci doit comporter : le descriptif du projet prothétique implantaire qui est envisagé, avec la nature des matériaux utilisés, le nombre d’implants, leur marque, la nécessité d’une greffe osseuse éventuelle ; les alternatives prothétiques envisageables (bridge conventionnel, prothèses amovibles) ; le montant des honoraires ; les risques encourus (déficit d’ostéointégration, periimplantite, lésion du nerf alvéolaire inférieur, communication bucco-sinusienne, ostéite, etc.). Il apparaît important de délivrer une information orale adaptée à la compréhension du patient, ainsi que des courriers adressés au correspondant (avec copie au patient) qui viennent en complément des formulaires de consentement éclairé établis par les sociétés savantes qui sont souvent incomplets et peu intelligibles par les patients et donc opposables au praticien.17 L’implantologie fait souvent appel à une prise en charge multidisciplinaire (avec un praticien qui met en place une greffe osseuse, un autre praticien qui pose les implants et un troisième praticien qui réalise la partie prothétique). Dans ce cas une parfaite concertation entre les praticiens est indispensable avec notamment une consultation commune et un plan de traitement écrit et chiffré détaillé par chacun des praticiens afin de déterminer le rôle de chacun des intervenants.17 Le dossier ne doit pas se résumer à un document comptable récapitulant des honoraires perçus au restant à percevoir. Il doit également mentionner toutes les étapes du traitement, les complications éventuelles, les difficultés rencontrées, les modifications de stratégies prothétiques.18 Le dossier doit également comporter les comptes rendus radiographiques (scanner, panoramique dentaire, bilans long cône), les échanges de courrier avec les correspondants et, bien évidemment, les éléments de traçabilité du matériel implanté (implants, biomatériaux, stérilisation). 27 Le dossier du patient en odontologie 7.2 L’Orthopédie Dento-Faciale Lorsqu'un traitement orthodontique est imminent, on réalise une documentation qui se compose de 17: Documentation de base : elle est obligatoire et légale. Elle comprend : modèles d'études taillés en occlusion ; un orthopantomogramme ou un status de radiographies apicales; une téléradiographie de profil et son analyse; des photos de face, de profil, intrabuccales; Cette documentation peut être complétée par des modèles montés en articulateur; des radiographies apicales supplémentaires, 2 radiographies bite-wings; une radiographie occlusale; des tomographies des articulations temporo-mandibulaires; une téléradiographie de face; radio palmaire pour analyser la croissance, si nécessaire. La documentation orthodontique permet d'établir une liste des problèmes. Cette liste serait incomplète sans anamnèse et sans examen clinique.. Ensuite, un plan de traitement est élaboré avec la liste des appareils nécessaires à la correction puis à la stabilisation des malpositions dentaires et squelettiques. Et la détermination de la durée des diverses étapes du traitement est faîte. Avant d'appareiller l'enfant, une séance d'information aux parents, en présence de l'enfant permet de : montrer les modèles et les radiographies ; résumer les problèmes à résoudre ; montrer les appareils prévus ; expliquer la durée du traitement ; informer des problèmes que pose un traitement d'orthodontie : 28 Le dossier du patient en odontologie Collaboration (temps de port d'appareils amovibles, par exemple 14 heures par jour pour une traction, etc.). Hygiène rigoureuse avec les appareils multibagues. Aliments à éviter : durs ou collants. Nombreux contrôles (les rendez-vous longs pendant les heures d'école) ; présenter une estimation d'honoraires et discuter d'un plan de paiement échelonné sur toute la durée du traitement ; répondre aux questions des parents. 29 Le dossier du patient en odontologie CONCLUSIONS Le dossier médical en odontologie, mais aussi quelque soit la spécialité médicale envisagée reste un élément clé pour envisager un traitement dans des conditions sereines. On voit que les législateurs n’ont pas imposé de critères fixes pour l’élaboration de celui-ci de par la spécificité selon les traitements envisagés. Cependant, la tenue d’un tel dossier semble désormais obligatoire. Nous savons qu’en cas de mise en jeu de la responsabilité du praticien, le dossier médical reste la base de travail pour engager ou non la responsabilité médicale. Il faut donc porter une attention particulière à la tenue du dossier patient. La loi du 4 mars 2002 a notamment permis au patient de pouvoir accéder à ses données médicales. Et ce fut une véritable avancée permettant entre autres d’envisager une relation de confiance entre le patient et le praticien sachant que le patient pourrait accéder à son dossier avec moins de difficultés. A plus long terme, on pourrait envisager un dossier médical universel commun à chaque spécialité grâce à l’élaboration de normes standards. Chaque patient pourrait ainsi posséder sur sa carte d’assurance maladie ou sur clé USB son propre dossier médical, facilitant la communication entre professionnels et permettant une meilleure prise en charge tout en veillant au respect le plus strict de la confidentialité. Il faut donc veiller désormais à ce que chaque dossier soit rempli avec la plus grande rigueur. 30 Le dossier du patient en odontologie BIBLIOGRAPHIE : 1. Eveillard P. Dossier médical personnel: l’esprit de la loi du 4 mars 2002. Rev. Prat. Novembre 2004. 2. Laude A. La Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, Propos introductif. Les Petites Affiches, 2002, n°122, p 3. 3. Code de Santé Publique (art. 1111-2 à art. 1111-7). 4. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé-art. 11. Journal Officiel du 5 mars 2002. 5. CNIL http://www.cnil.fr 6. Ordre National des Chirurgiens-Dentistes. Code de déontologie 2004. 7. UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance maladie). Nomenclature Générale des Actes Professionnels 12 Mars 2005. 8. Béry A, Delprat L. Droits et obligations du chirurgien dentiste. Editions du Puits Fleuri Octobre 2006. 9. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Le dossier du patient en odontologie. Paris : ANAES ; mai 2000. 10. Honnorat C. Le Dossier Médical. Apprentissage de l’exercice médical. Faculté de Médecine de Rennes 14 novembre 2005. 11. Girard P, Penne G, Missika P. « L'examen clinique du patient ». Médecine et chirurgie dentaire Problèmes médicaux en pratique quotidienne. Paris: Éditions CDP; 1988. p.1-22. 12. Charles D. Dossier chirurgie « Pas de mention spécifique au dossier : tout est normal ! » Le sou médical MACSF 24/07/2008. 13. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Guide pour la mise sur le marché de dispositifs médicaux sur mesure appliqué au secteur dentaire. 6/04/2010 14. Oberbreckling PJ. The components of quality dental records. Dent Econ 1993;83:2934. 15. Ray AE, Staffa J. The importance of maintaining adequate dental records. N Y State Dent J 1993;59:55-60. 31 Le dossier du patient en odontologie 16. Haute Autorité de la Santé. Accès aux informations concernant la santé d’une personne-Modalités pratiques et accompagnement. Décembre 2005. 17. Missika P, Rahal B. Droit et chirurgie dentaire Prévention, expertises et litiges. Editions CdP 2006. 18. Sabek M. Les responsabilités du Chirurgien-Dentiste. Les études hospitalières Octobre 2003. 32 Le dossier du patient en odontologie 33 Le dossier du patient en odontologie ANNEXE 1 : Exemple de questionnaire médical Les pathologies bucco-dentaires ainsi que les soins et traitements pouvant être entrepris peuvent interférer avec votre état de santé actuel ou une maladie même ancienne. Aussi, nous vous demandons de remplir ce questionnaire médical avec précision. Les problèmes médicaux particuliers seront réexaminés en consultations. Ce questionnaire est à remplir par le(la) patient(e), ou par un parent ou tuteur le cas échéant Nom : Prénom : Adresse : Date de naissance : Code Postal : Ville : Profession : Comment avez-vous eu nos coordonnés : □ Pages jaunes □ Internet □ M ou Mme Autres : A quand remonte votre dernier examen médical ? Etes-vous actuellement suivi par un médecin, un spécialiste ou un service hospitalier ? Nom et adresse du médecin : Prenez-vous actuellement des médicaments? Précisez noms et posologies dans le cadre en bas Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? NON NON Avez-vous été hospitalisé au cours des deux dernières années ? NON OUI Pourquoi ? OUI OUI NON Lesquelles : OUI Pourquoi ? Avez-vous, ou avez-vous eu une ou plusieurs affections ou traitements de la liste suivante ? (si oui, cochez la case correspondante) -Hypertension artérielle - Asthme -Ulcère - Angine de poitrine -Insuffisance respiratoire -Maladie du foie - Infarctus du myocarde - Bronchite chronique - Insuffisance cardiaque -Diabète -Maladie de la thyroïde -Tuberculose -Affection valvulaire -Hémorragies -Insuffisance rénale - Malformation cardiaque -Maladies du sang - Dialyse -Trouble du rythme -Transfusion - Régime particulier -Endocardite -Epilepsie ou convulsions - Traitement par irradiations -Troubles circulatoires -Crises de tétanie -Chimiothérapie -Chirurgie cardiaque - Perte de connaissance -Corticothérapie -Pace-maker -Accident vasculaire cérébral -Sérologie HIV Positive -Rhumatisme articulaire aigu - Dépression -Pathologie oculaire -Infection grave -Troubles psychiatriques -Pathologie ORL Autres maladies ou traitements particulier(e)s non répertorié(e)s : Connaissez-vous votre tension artérielle ? Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies locales ou au cours de soins dentaires ? Avez-vous déjà eu des allergies ? Avez-vous eu des saignements allongés à la suite d’interventions chirurgicales, d’extractions dentaires ou de blessures ? A ma connaissance j’atteste l’exactitude Pour les femmes : êtes vous ou supposez vous être enceinte : de ces renseignements. En cas de modification(s) de mon état de santé et/ou Date prévue de l’accouchement de mes prescriptions médicales, j’en Médicaments actuellement prescrits (noms et informerai le praticien qui me soigne au posologies) rendez vous prochain. DATE : 34 SIGNATURE : Le dossier du patient en odontologie ANNEXE 2 : Exemple de lettre de rappel pour le suivi de soins Docteur…… Date :……. Adresse…….. Tel……….. Monsieur, Lors de notre dernier rendez-vous à mon cabinet le …..nous avions prévu un rendez-vous de contrôle le… à… heures. Vous ne vous y êtes pas présenté ou (vous l’avez décommandé) sans convenir d’un autre rendez-vous. Je vous rappelle que les contrôles réguliers sont indispensables afin de suivre l’évolution du traitement que nous avons entrepris. En l’absence d’assiduité et de collaboration de votre part, il me sera impossible de répondre des conséquences qui pourraient être préjudiciables à la pérennité du traitement et à votre état de santé. Je vous remercie de confirmer par téléphone dans les meilleurs délais l’un des deux rendezvous que je vous propose :…….ou bien de convenir une autre date. Par avance, je vous remercie de votre compréhension et vous prie de croire, monsieur, à l’expression de ma considération distinguée. Signature : …… 35 Le dossier du patient en odontologie ANNEXE 3 : Exemple de déclaration de conformité Je soussigné(e), Monsieur, Madame ……………………..…… (Statut du déclarant *), (coordonnées complètes de la société) assure et déclare, sous ma seule responsabilité, que le dispositif médical sur mesure de référence……………………..., est mis sur le marché pour l'usage exclusif de M…………………. (Identifiant du patient : nom, acronyme ou code numérique), suivant les caractéristiques spécifiques du produits indiquées par la prescription de M… ……………………. (Identifiant du prescripteur et des caractéristiques indiquées dans la prescription). Je déclare que ce dispositif sur mesure est conforme aux exigences essentielles des articles R.5211-21 à R.5211-24 et de l’arrêté du 15 mars 2010 fixant les conditions de mise en œuvre des exigences essentielles applicables aux dispositifs médicaux, pris en application de l'article R. 5211-24 du code de la santé publique. Date, nom, signature * : Si la déclaration est établie par le mandataire, elle devra en outre comporter le nom et l’adresse du fabricant. 36 Le dossier du patient en odontologie ANNEXE 4: Exemple d’informations préalables aux traitements implantaires. (Autorisation demandée) 37 Le dossier du patient en odontologie 38 Le dossier du patient en odontologie 39 Le dossier du patient en odontologie Résumé : Le dossier patient en odontologie reste un élément clé et incontournable dans la relation patient-praticien. En effet, le praticien devra consigner dans ce dossier tous les éléments qui lui ont permis d’établir une relation de soins avec le patient. De plus, la tenue correcte du dossier médical permet d’augmenter la qualité des soins prodigués et permet un meilleur suivi du patient. La loi du 4 Mars 2002 a notamment permis de faciliter l’accès au dossier médical par le patient en fixant des modalités d’accès rapides, pratiques et précises. En cas de litige avec un patient, le dossier médical restera un élément central permettant d’établir ou non la responsabilité médicale du praticien. On voit donc l’importance de remplir avec la plus grande attention le dossier patient. Il faut cependant regretter qu’aucune véritable norme internationale ni nationale ne viennent fixer précisément les éléments qu’il faut consigner dans ce dossier. On espère donc qu’un consensus vienne fixer des règles claires et strictes concernant le dossier patient en odontologie. Mots clés : Odontostomatologie/droit Dossier patient Dossier médical Loi 4 Mars 2002 Données médicales Obligations légales 40
