Rééducation après accident vasculaire cérébral E. ANTONELLO – 2014 2015 1 I. AVC - Définition AVC caractérise toute anomalie clinique secondaire à une lésion anatomique d’un ou plusieurs vaisseaux cérébraux AVC ischémique ou infarctus cérébral (80%) AIC > 24H AIT < 24H AVC hémorragique (20%) HÉMIPLEGIE Atteinte motrice mais aussi souvent sensitive ou sensorielle et cognitive 2 Origine AVC -traumatique -vasculaire Définition de l’hémiplégie vasculaire: -infectieuse -tumorale Atteinte motrice de l’hémicorps lié à une lésion unilatérale de la voie motrice principale au niveau du motoneurone central lors d’un AVC. Hémiplégie Droit = lésion cerveau gauche Hémiplégie gauche = lésion cerveau Droit (Revoir les voies de la motricité et de la sensibilité +vascularisation du cerveau) Le + souvent, l’atteinte est corticale, souscorticale ou au niveau de la capsule interne. 3 Rappel: la Fonction motrice La motricité dépend de structures nerveuses hiérarchisées dont l’intégrité est nécessaire pour assurer le déroulement correct du mouvement. processus qui va de la prise de décision de réaliser une action jusqu’au contrôle de son exécution (Jeannerod). 4 Chaque mouvement nécessite: Une force motrice suffisante Un tonus musculaire apte à être ajusté en permanence en fonction des différentes activités réalisées La coordination de différents muscles Une sensibilité efficace. Des réactions d’équilibration correctes . Des fonctions supérieures efficientes. 5 Proposer une PEC efficace 6 Proposer une PEC efficace, c’est: METTRE EN LIEN 3 TYPES DE CONNAISSANCES Connaitre la pathologie et son évolution: (cf cours) Savoir évaluer (bilans MK+ échelles): établir pente de progression Connaître les différentes techniques de rééducation (leur niveau d’efficacité) ÉTABLIR UN PRONOSTIC DE RÉCUPÉRATION ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE CONSTRUIRE UN PROJET THÉRAPEUTIQUE adapté au patient POSER DES OBJECTIFS CIBLÉS tenant compte du projet du patient 7 Que sait on ? 8 I. La récupération après AVC: (quel pronostic de récupération) 9 1. La récupération neurologique après AVC: - La récupération après AVC est liée à la mise en jeu de la plasticité cérébrale. Enjeu actuel et futur = il s’agit d’ influencer ces mécanismes par des techniques de rééducation spécifiques pour réduire les déficiences du patient. - La récupération: plusieurs façons de la décrire: 10 récupération non linéaire: 2 profils - Les 3 à 6 premiers mois = récupération rapide - De 3 à 6mois à 1 an = progression lente 2 modes de récupération: - Un mode proximo-distal*: + fréquent (atteintes sylviennes) - Un mode disto-proximal*: + rare (atteinte Cérébrale Ant) 11 Récupération et types de mouvements* que le patient peut effectuer: - Motricité globale en flex-ext d’un membre. - Motricité dissociée: possibilité de flex-ext de façon isolée d’une articulation - Motricité analytique: mouvements fins et dissociés de la main et des doigts, pince bi ou tridigitale, pronosupination possible. Stratégies de compensation*: mises en évidence par AQM si elles sont non souhaitables → stratégie pour les combattre si elles sont nécessaires → les conserver et/ou les améliorer. 12 2. La récupération motrice liée à la plasticité cérébrale Selon Stein J, 2004, on distingue: 2.1. Le rétablissement de la fonction Ce Phénomène postule qu’il existe une représentation redondante d’une capacité fonctionnelle à l’intérieur d’un centre nerveux ou d’une région spécialisée (aires corticales et voies nerveuses) Ce fait par 4 mécanismes: - Par régression de la zone de pénombre: Après l’AVC les parties intactes récupèrent leur fonctionnement normal (levée d’inhibition de la zone périlésionnelle ou zone de pénombre). 13 - Par la plasticité au niveau de l’hémisphère cérébral lésé: Activation des aires corticales péri lésionnelles dès le stade précoce. Réorganisation de la représentation somatotopique du cortex sensori-moteur (par ex: extension de la représentation de la main vers la face). - Par l’implication des voies motrices controlatérales: Cette activation est mise en évidence dès le stade initial de la récupération. Mais cette activation bilatérale serait corrélée à une moins bonne récupération motrice. - 14 - Par la mise en jeu de nouvelles voies de conduction motrice: Voies poly synaptiques cortico-réticulo-spinales. Implication du système proprio spinal 2.2. La réorganisation de la fonction: compensation* Ce phénomène postule qu’une fonction peut réapparaitre après destruction des centres qui les gèrent. La création de nouveaux systèmes fonctionnels est liée à des stimulations fortes et répétées (motrices, sensitives, cognitives) dans un milieu extérieur modifié (enrichi) mettant en place des stratégies comportementales différentes (apprentissages moteurs). 15 3. Que sait-on d’autre sur la plasticité cérébrale ? Il faut agir tôt: intérêt des PEC en UNV suivis par MPR - 3à6 premiers mois(études F. Woimant) Eviter la non utilisation acquise++ (voir cours CIT) L’âge a une importance pour une meilleure récupération (plasticité cérébrale - Moindre efficacité avec l’âge) Effet accru : rééducation plus précoce chez des sujets plus jeunes. Effet intensité de la rééducation (le + est le mieux) 16 Plus le tableau clinique est complexe (atteintes multiples sensitivo-motrices et cognitives), plus la récupération est difficile; (sans compter les comorbidités du sujet âgé) S’il n’y a aucun signe de réapparition de la sensibilité dans les 15jours post AVC, la récupération du MS ne sera pas fonctionnelle. Les troubles des Fonctions Sup (en particulier la NSU) sont des facteurs péjoratifs de récupération (plus lent), idem pour l’incontinence 17 II. L’efficacité des techniques de rééducation 18 1) Approche traditionnelle maintien des amplitudes articulaires, renforcement des muscles parétiques, marche et préhension +/- aidées. 2) Rééducation sensitive et sensorielle Stimulation de toutes les sensibilités pour assurer le rétrocontrôle du geste moteur. 3 types de rétroaction: vision, proprioception et vestibules voir rééducation par plateforme 19 Utilisation des différentes entrées sensitives chez le patient hémiplégique Six conditions possibles de stimulation: toutes modalités sensitives absence d’afférences visuelles afférences visuelles distordues afférences proprioceptives distordues absence d’afférences visuelles + afférences proprioceptives distordues afférences proprioceptives et visuelles distordues (conflit visuo-vestibulaire) Dépendance excessive des patients AVC vis a vis des afférences visuelles => renforcer afférences vestibulaires et sensitives +++ Bonan I, Yelnik A, et al, Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:274-8 20 3) Techniques neuromotrices de 1ère génération - Bobath :cf cours. Utilisation de réflexes et réactions automatiques primaires de stimuli sensitifs dans le but de faciliter une réponse motrice après avoir inhibé la spasticité. - Knott et Voss ou Kabat « proprioceptive neuromuscular facilitation » : recherche de facilitation par des schémas de facilitation en spirale ou diagonale. 4) Technique sensitivomotrice cognitive: Perfetti recherche de la commande motrice voire sensitive avec stimulation des fonctions cognitives. Le mouvement est construit à partir d’ informations sensitives et se régule par la sensibilité (cf cours) 21 5) Techniques fonctionnelles etTechniques neuromotrices de seconde génération Les principes : une mobilisation précoce du malade, un travail tronculaire, un réveil proprioceptif. + a) Techniques électriques fonctionnelles (SEF) b) Techniques dynamiques de seconde génération « Motor relearning program » CARR ET SHEPHERD ( voir cours) 22 Techniques dynamiques de 2nde génération Techniques électriques fonctionnelles EMG biofeedback SEF stimulation électrique fonctionnelle muscle ou nerf [Carr et Shepherd (MRP)] = Apprentissages moteurs et Réentraînement à l’effort Améliore phase oscillante EMG stim Entraînement de tâches fonctionnelles répétées Suspension partielle du poids du corps et marche Utilisation forcée du membre supérieur ou inferieur 23 déficitaire (TCI) a) Techniques électro-physiologiques But de l’EMG biofeedback : favoriser la récupération motrice la plus sélective possible et inhibant la spasticité mais … bénéfice plus fonctionnel qu’analytique! But de la SEF : stimulation électrique excito motrice en vue d’obtenir une contraction musculaire et inhiber la spasticité. But de l’EMG-STIM : l’amorce de contraction dans un territoire entraîne la stimulation accrue de ce même territoire. De nombreuses études montrent que ces techniques sont efficaces couplées à aux techniques de rééducation neuromotrices 24 b)Technique fonctionnelle: Tâche orientée / répétition de gestes (Voir cours) La répétition de la tâche concrète (que le cerveau connaît) améliore l’apprentissage moteur. Utilisation d’objets concrets comme cibles. La tâche peut être séquencée pour faciliter l’apprentissage La répétition du geste d’un innombrable nombre de fois permet l’apprentissage. La compensation n’est pas permise, la correction est contrainte par manipulation de l’environnement (rôle du MK) 25 La reconnaissance de l’efficacité de la technique fonctionnelle (ou tâche orientée répétition de gestes ) → l’apparition du concept de marche précoce (tâche orientée) → la marche en suspension la marche mécanisée L’apparition du concept de contrainte CIT Marche contrainte, tronc contraint…. 27 c) Marche « allégée »: les dispositifs Suspension et allègement + marche au sol entre des barres parallèles Suspension et allègement + marche sur tapis roulant Avec assistance physique (un à trois thérapeutes) Sans assistance physique (marche mécanisée) • Gait Trainer (Dr Hesse, Berlin) www.reha-hesse.de • Lokomat (G Colombo, Suisse) www.hocoma.ch • Réo Ambulator (motorika, USA) www.motorika.com 28 Principes « marche allégée » Vitesse du tapis roulant confortable mais recherche vitesse plus rapide que la déambulation normale ( rôle tapis roulant / générateur spinal de marche, rôle de la vitesse dans la récupération de la marche ) Reproduire des mouvements articulaires les plus proches possible de la normale, le plus tôt possible et le plus longtemps possible* (favoriser l’extension de hanche, alternance flexion/extension du genou, placement du pied (éviter l’utilisation d’orthèses) Synchronisation et coordination entre les deux membres inférieurs en phase portante/ phase oscillante. 29 Éviter l’appui des membres supérieurs, favoriser la coordination épaules et bassin (gait trainer > lokomat). Nouvelle formule du lokomat permet les mouvements du bassin (2014) Rechercher un grand nombre de répétitions de cycles de marche (en fonction de la fatigabilité) ++++ 3 à 5 séances par semaine, 30 à 60 minutes, 1 à 5 mois, à la phase aigue ou chronique 30 Résultats de la rééducation de la marche allégée Résultats intéressants, sans conclusion définitive Chez des patients très dépendants n’ayant pas acquis la marche Pas d’indication à ne pas faire marcher les patients ++ Effet spécifique de la tâche (apprentissages moteurs) Effet de la répétition précoce des cycles de marche Mise en jeu du générateur spinal de marche En routine dans les protocoles de rééducation ? Gait trainer Réentraînement de la marche, global, intensif, répétitif améliore le contrôle moteur sans augmenter la spasticité 31 Moseley et al 2003, Teasell et al 2003 d) Contrainte Induite (voir cours) Concept d’apprentissage de la non utilisation acquise Technique qui consiste à empêcher l’activité du membre sain pour susciter l’activité du membre hémiplégique +++ Principe de « Façonnage »* CIT études pour le MS (Taub) Résultats : > autonomie AVQ + Fonction motrice MS Technique qui ne peut pas être utilisée d’emblée car nécessite un minimum de contrôle moteur ++ (technique complémentaire) CIT études pour le MI (rééducation robotisée) CIT études pour le tronc 32 6) Autres types de Rééducation (cf cours) Types de rééducations qui s’ajoutent aux rééducations sensitivo motrices de base pour augmenter le temps de rééducation apprentissage des techniques pour pouvoir gérer de façon autonome Technique Bon St Come (technique spécifique, effets sur la NSU) Le mouvement imaginé la rééducation en miroir (effets sur douleur, sur NSU) La réalité virtuelle et robotisation La stimulation magnétique transcrânienne ou application d’un courant continu transcrânien Technique apprentissages moteurs éco-contraints 33 WWW.has-santé.fr AVC:méthodes de reeducation de la fonction motrice chez l’adulte – argumentaire scientifique - (juin 2012) Autres évaluations plus récentes (voir site cidessus) Montrent des effets sur certains paramètres de la rééducation pris isolément soit en phase chronique soit en phase subaigüe mais peu de résultats marquants à long terme 34 Au total qu’en penser ?. 35 Rééducation de l’ancien… au nouveau … Les anciennes techniques Toujours enseignées Efficacité non prouvée Mais aussi non invalidée Les nouvelles techniques Un petit peu plus de preuves … Du matériel : un coût important … 36 ET….. Si aucune méthode n’a su se montrer supérieure à une autre, la rééducation a sa place dans l’arsenal thérapeutique Il importe qu’elle soit commencée tôt avec des temps de soins de rééducation importants A la phase sub-aigue, un travail de qualité associant techniques neuromotrices et effet de répétition de tâches orientées est proposé de principe tout en visant à limiter les complications et à améliorer le résultat fonctionnel 37 La quantité de travail étant un +, on ajoute à ces techniques, des techniques compléméntaires A la phase chronique, les études montrent que la rééducation motrice est toujours efficace et qu’elle doit être continuée si le potentiel moteur continue d’évoluer L’information du patients et de son entourage fait évoluer la prise en charge vers l’autorééducation 38 III. L’évaluation des troubles (bilan kiné) 39 Pourquoi évaluer ? Quantifier la sévérité des troubles et plus tard, quantifier l’efficacité du traitement Guider choix techniques et programme thérapeutique Evaluer pour prévoir, anticiper en tenant compte des connaissances précédemment citées, réaliser une prise en charge de kinésithérapie dans le cadre d’un programme de soins personnalisé. Démarche bénéfice / risque : prise en charge en kinésithérapie selon les bonnes pratiques professionnelles. 40 Quoi évaluer , Les différentes fonctions pouvant être atteintes: Fonctions supérieures, cutané-trophique, respiratoire-déglutition, sphinctériennes, douleur, articulaire, tonus postural, contrôle musculaire volontaire, motricité segmentaire et globale MI et tronc , équilibre, marche, motricité segmentaire et globale MS et préhension, AVQ,. 41 Comment évaluer: Les échelles… Glasgow coma scale, Glasgow outcome scale, NIHSS Mini Mental State Nottingham Sensory Assessment (modifié) EVA, EN, DN4,Doloplus2,… Trunk control test, Indice de Bourgès, posturologie, PASS, BREF Berg balance scale, Timed up and go, Tinetti (personnes agées..) Medical Research Council, Held et Pierrot-Deseiligny, Motricity index (Demeurisse)… Ashworth modifiée, Held et Tardieu, spasmes de Pen 42 ARAT, Fugl Meyer, Nine Holes Peg, classification fonctionnelle de la préhension d’Enjalbert, Frenchey Arm Test,… Vitesse de marche 10m, 6mn, périmètre de marche, Functionnal Ambulation Classification modified,…MIF, index de Barthel, Echelle d’Hamilton London handicap scale Sickness impact profile, medical outcome study Et toutes les autres échelles….. 43 BILAN KINE 44 1. Etude du dossier médical: Prise d’informations essentielles avant le bilan kiné plus ciblé Age, situation sociale (activité, mode de vie, habitat), Lunettes ?, surdité ? antécédents médicaux , latéralité, histoire de la maladie, bilan neurologiques (mode d ’installation du déficit, état de conscience du malade…), examens complémentaires, diagnostic médical, traitement médical. Aboutit à une prescription de rééducation. 45 2. Bilan MK: Bilan des fonctions cognitives: Les troubles de la communication (aphasie) (écrit + oral) Aphasie: Broca, Wernicke, mixte Les troubles praxiques, Les troubles perceptuels (schéma corporel), Troubles de l ’organisation spatiale, Les troubles de l ’attention et de la mémoire, L’ Abstraction, jugement, raisonnement (dysexécutifs) 3 grands tableaux selon la localisation et le type de lésion: 46 Troubles des fonctions cognitives Lésion hémisphère Gauche Lésion hémisphère Droit Lésion diffuse des Hémisphères Hémiplégie droite Hémiplégie gauche Hémiplégie HLH HLH sensitivo motrice Aphasie NSU + schéma corporel droite ou gauche Apraxies gestuelles Apraxie constructive + Apraxie habillage Toubles dysexécutifs + et/ou Troubles attention syndrome frontal non latéralisée 47 Bilan cutané, trophique, circulatoire: Escarres ou irritations cutanées, œdèmes du MS ou du MI (AND ou phlébite). Bilan cardio-respiratoire: FC max, FC repos, VO2 max, SaO2, calcul FC cible pour réadaptation à effort dès le début de la PRC. Surtout à la période flasque, recherche d ’encombrement, respiration paradoxale, troubles de déglutition. Bilan sphinctérien: Recherche d’une incontinence persistante (pronostic défavorable) 48 Bilan articulaire (goniométrie) Réalisé de façon systématique sur toutes les articulations des membres, y compris le côté sain. Rechercher: Une subluxation fréquente de l ’épaule atteinte Des rétractions capsulaires ou capsulo-tendineuses Des structures douloureuses à la mobilisation (Abd + RL épaule++) ou à la palpation Un œdème des tissus mous (poignet main) et des troubles vasomoteurs. → doit faire penser à un SDRC 1 Des hypo-extensibilités et rétractions : attitude « classique » (flex MS, Ext MI, recul hémi-bassin H) (Les POA : para ostéo arthropathies) 49 Les douleurs: Neurologiques , morales, ostéoarticulaires, spasticité, rachialgies, digestives, uro-gynécologiques, post chutes, … de l ’épaule associée ou non à la subluxation glénohumérale: craindre une algo-neuro-dystrophie-réflexe ou syndrome épaule-main, ou SDR 1, marquée par 3 étapes d ’évolution: douleur et signes inflammatoires, œdème de la main, troubles vasomoteurs, chaleur des téguments, hypersudation capsulite rétractile et raideur articulaire des doigts. Pb : retard de la récupération progressive rééducation 50 Le bilan sensitif: Tests utilisés, réponses Examen de la sensibilité (Nottingham Sensory Assessment revised) superficielle, profonde+++ Possibilité d ’hyperpathie (atteinte du thalamus) Possibilité d ’extinction sensitive (FSup) Reconnaissance tactile des objets : stéréognosie (trouble cognitif) Bonne coopération patient Démarche méthodique Variabilité des performances : doigts / tronc 51 Le bilan des troubles du tonus: La spasticité touche préférentiellement les muscles fléchisseurs du MS et les extenseurs au MI. Échelles d ’évaluation de la spasticité : • Échelle d’ASHWORTH , ASHWORTH modifié (globale) • Échelle de HELD et TARDIEU (plus précise) Syncinésie : contraction involontaire d'un muscle qui apparaît à l’occasion d’un autre mouvement, celui-ci volontaire. Globale - de coordination - d’imitation Dystonie : contractions musculaires involontaires, puissantes suivies de contractures toniques prolongées. L'origine se situe entre les noyaux gris centraux et le cervelet. 52 Bilan de la motricité volontaire: Evaluation de la commande motrice volontaire selon « HELD et PIERROT-DESEILLIGNY (générique) « Motricity index » (validation internationale) Demeurisse, Wade+++ « Trunk control test ». (validation internationale)+ Recommandations HAS 53 Ex à tester au membre inférieur Maintien du membre inférieur en flexion, talon au sol, Contrôle de l'abduction de hanche, Contrôle de l‘Add + RI de hanche, L’atteinte prédomine sur: Soulèvement du bassin, •Psoas Flexion de cuisse, genou étendu, •Abducteurs Abduction de cuisse, genou étendu, •Rot Int Hanche •Flech genou Extension du genou, hanche fléchie, •Releveurs pied Flexion dorsale du pied, genou fléchi, Flexion dorsale du pied, genou étendu, Flexion du genou, hanche étendue, Extension de hanche, genou fléchi, Contrôle du varus en extension du membre inférieur. Mais aussi : cou et tronc : spinaux, abdominaux, … 54 EX à tester au membre supérieur Maintien de l'épaule en antépulsion, Bras au corps et coude fléchi à 90°, Maintien du poignet, main ouverte en supination, Antépulsion de l'épaule, coude étendu, L’atteinte prédomine sur : Flexion, extension du coude, • abducteurs et rotateurs bras tendu, externes de l’épaule Prono-supination, coude étendu, • extenseurs de l’avantbras, du poignet et des Extension du poignet, coude à 90°, doigts, Flexion des doigts sans flexion • supinateurs du poignet, • inter-osseux Extension des doigts sans flexion du poignet, • opposants Extension de doigts et du poignet, Ecartement dissocié du pouce, 55 Opposition du pouce. Examen du tronc et activités globales associées: Séquence de redressement et Indice de Bourges : EPA - EPD Décubitus dorsal : asymétrie faciale, inclinaison de la tête, du cou et du tronc (fermeture du côté atteint), hypotonie, R.O.T., contrôle position hanche et genoux fléchis. Décubitus dorsal à décubitus latéral : possibilité ou non, d’un côté et de l’autre, repérage d’un point fixe, synergie MS / MI avec flexion du MI, trouble visuospatial suspecté. 56 Décubitus latéral à assis : par le côté atteint et / ou par le côté sain : possible ou non, gêné par syncinésies. Station assise : possible ou non (EPA) maintien du tronc, étude des réactions d’équilibration et parachutes : déséquilibres antérieurs, postérieurs et latéraux, étude de la répartition du poids du corps sur les ischions . 57 Quadrupédie : cette position ne peut pas toujours être explorée en raison de la précarité de l’équilibre et des risques pour le membre supérieur. Étudier la stabilité, la position des ceintures, les possibilités de déambulation. A genoux dressé : possible ou non, commande frontale et sagittale du bassin, hanche fléchie, syncinésie d’extension du MI, déséquilibre adducteurs / chaîne externe, évaluation du passage vers debout (seul, avec aide, avec appui) 58 Évaluation du passage assis debout : déficit des rotateurs internes de hanche avec MI placé en rotation externe, contraction prédominante des muscles varisants du pied, bascule du coté HP possible ou non : transfert du poids du corps sur le côté atteint / sain ; contrôle du genou ; appui total (EPD) Évaluation du passage de la position bipodale à unipodale Évaluation de l’oscillation du membre inférieur hémiplégique en décharge. 59 Examen de l’équilibre: En partie testé à travers la séquence de redressement + Tester le sens de la verticalité et le sens du droit devant TUG, PASS, Berg balance scale et autres tests (Mini Best test pour les + évolués) Evaluation de l’équilibre debout et de la répartition des appuis (Plate forme Satel) 60 Le bilan fonctionnel : maintien et déplacements, transferts, marche, préhension: Le bilan fonctionnel décrit non seulement les incapacités mais aussi les conséquences sur les habitudes de vie de l ’individu. La récupération fonctionnelle n’évolue pas au même rythme que la récupération proprement neurologique car elle fait intervenir des mécanismes d ’adaptation. Les épreuves de motricité fine de la main (préhension fine et vitesse d ’exécution) ne s ’adressent qu’à une minorité de patients (20%). La marche représente un des principaux objectifs de la 61 rééducation de l ’hémiplégique Le bilan fonctionnel de la marche Son évaluation détaillée est importante pour définir : le type de marche, (pas portant, pas oscillant, pas ant, pas post, égalité du pas dans le temps, dans l’espace, défauts de marche, spasticité gênante) la nécessité d ’aides techniques et/ou d ’orthèses, Evaluer le plafonnement des acquisitions. FAC, TM 6, 10 m chrono, périmètre de marche, steptest, escaliers Evaluation de la cinématique et de la cinétique (AQM) 62 Le bilan fonctionnel du membre supérieur (1) Si atteintes globales : La fonction transport d’objet (complexe épaulescapula + flex-ext coude) la fonction orientation de la main (prono supination) La fonction de saisie et les différentes prises La manipulation bi manuelle Echelles utilisée pour tester la fonction globale du MS: ARAT Fugel Meyer Nine Hole Peg Test….. 63 Le bilan fonctionnel du membre supérieur (2) Si atteinte frustre : Faire les cornes, index montreur, Ouvrir et fermer rapidement la main, claquer des doigts, Attraper une balle de ping-pong qui rebondit sur la table, la renvoyer, la faire rouler, Adaptation à 2 volumes différents, 2 poids, Attraper une pièce sur une table, tourner une clé (prise bidigitale, latéro-pulpaire), Mais aussi à la face (facial inférieur, diminution de la mimique) 64 Bilan fonctionnel: AVQ Les activités de la vie quotidienne (A.V.Q.) distinguer : les activités corporelles élémentaires (A.C.E.) (Barthel, M.I.F.) qui explorent la déambulation, les transferts, la toilette, l’habillage, l’utilisation des W.C., l’alimentation, la communication, l’interaction sociale... les activités dites instrumentales : faire ses courses, se faire à manger, retirer de l’argent à la banque, téléphoner, gérer son budget etc... Font intervenir les fonctions cognitives. 65 Mesure d’indépendance fonctionnelle: MIF: mesure d’indépendance fonctionnelle reprend les item de Barthel en plus sensible ajoute de nouvelles catégories d’importance: la communication et le comportement psychosocial. Au total 18 activités réparties en 6 domaines principaux, 7 niveaux de mesure suivant l ’aide apportée à la réalisation de l ’activité. Score sur 126, indiquer les items qui font chuter le score. 66 DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE 67 Démarche orientée (mise en lien l’ensemble des bilans) Pronostic MK : (se poser des questions, anticiper) Quels sont les objectifs à atteindre ? Sont ils réalistes et réalisables en fonction du patient et des moyens disponibles? Comment évaluer leur progression? Proposition thérapeutique (objectifs hiérarchisés) Critères permettant d’évaluer l’efficacité du geste et/ou du soin réalisé Traçabilité, communication 68 OBJECTIFS DE LA REEDUCATION 69 Réamorcer la commande volontaire Mobilisation-manuelle,sollicitation-sensorielle, sollicitation des synergies primitives et motricités réflexes, techniques de facilitation, répétition de tâches orientées, finalisation du geste, tonification musculaire, électrostimulation fonctionnelle, rééducation mécanisée, balnéothérapie…. Prévenir les répercussions orthopédiques Éducation aux risques spécifiques, installation segmentaire, posture manuelle ou instrumentale, éducation à l’utilisation d’orthèses et d’aides techniques, éducation posturale et gestuelle (auto mobilisation) 70 Récupérer la posture et l’équilibre en station assise et debout (implication tête, tronc, MI), travailler le sens de la verticalité et du droit devant. Développer la marche précoce, la mobilité du MS et la préhension et leur utilisation en vie quotidienne Développer des compensations fonctionnelles Apprentissage analytique et global des compensations, choix et éducation à l’utilisation des aides techniques, mises en situations fonctionnelles variées, éducation gestuelle, adaptation de l’environnement. 71 LES PHASES DE LA REEDUCATION 72 On distingue 3 grandes phases: Phase initiale : (UNV) éviter les troubles de décubitus et stimuler la motricité déficitaire Phase secondaire : (MPR) redonner au patient “ l’envie de faire ” (motivation et stimulation motrice), réorganiser le schéma corporel et spatial, redonner des sensations variées, réadapter à l’effort, redonner une indépendance dans activités corporelles élémentaires : élément clé de la réinsertion sociale et familiale. Adaptation posturale, équilibre, transferts, Déplacements, marche, préhension Phase tertiaire: (MPR) réadaptation et développement des compensations si récupération s’arrête . 73 Détail du traitement au cours des différentes phases Phase 1 : Choc, coma, hypotonique communication très perturbée ou absente, Phase 2 : Emergence de la conscience, réponse aux ordres simples, apparition de la spasticité, Positionnement en phase Phase 3 : Conscience normale, capacité aiguë +Déglutition+ΣANDR à exécuter des enchaînements moteurs +/- complexes, Phase 4 : Travail centré sur l’équilibre, la station debout et le transport d’objets pour le MS, Spasticité, Bobath, …. Phase 5 : Sélectivité du mouvement : adresse et vitesse d’exécution et prises pour le membre supérieur, équilibration et adaptabilité pour le membre inférieur, marche, 74 escaliers, terrains variés. QUELQUES POINTS CLES DE LA REEDUCATION 75 1) Intérêt du positionnement du patient hémiplégique en phase aiguë 76 Le positionnement Composante importante du programme de réadaptation dès la phase aiguë. Technique d’installation des patients dans des positions thérapeutiques permettant de lutter ou de réduire le risque d’apparition de troubles toniques, trophiques, orthopédiques ou algiques. Les consignes Attention à l’épaule +++ Organisation spatiale de la chambre Ne pas faire à la place du patient Autorisation médicale de premier lever 77 Les consignes Stimuler le coté hémiplégique Placer le membre supérieur hémiplégique dans le champ visuel du patient. Lutter contre troubles neuro-orthopédiques et œdème. Stimuler l’intégration du coté hémiplégique dans le schéma corporel. Entraîner le malade Aux changements de position dans le lit, Aux transferts, Au maintien de l’équilibre assis et à la position debout. 78 Positionnement d’un patient hémiplégique Choix des supports De couchage D’assise au fauteuil Au lit trois alternatives de positionnement Couché sur le côté atteint Couché sur le côté non atteint Couché sur le dos Au fauteuil ou au fauteuil roulant 79 Positionnement au lit d’un patient hémiplégique sur le côté atteint Quand ? Pourquoi? Le plus tôt possible après l’accident vasculaire cérébral Pas en position fœtale Prise de conscience du côté atteint Favorise la normalisation du tonus postural 80 Positionnement au lit d’un patient hémiplégique sur le côté atteint • Dégager l’épaule hémiplégique en abduction et rotation externe sans tirer sur le bras. • Légère Flexion du coude , main tournée vers le plafond. • Idéalement, tourner le patient sur le côté à 30 ° / coussin ou cale. • Bras non atteint sur le corps ou en arrière vers le coussin dorsal. • Membre inférieur atteint : si possible, rectitude de hanche, flexion du genou. • Oreiller sous la jambe (confort). 81 Positionnement au lit d’un patient hémiplégique sur le côté non atteint • Tête sur un oreiller. • Guider l’épaule en avant par l’omoplate. • Placer le bras devant, sans le tirer, sur un oreiller. • Placer la hanche et le genou en flexion sur un oreiller ou un coussin. • Si possible garder le tronc en rectitude. 82 Positionnement d’un patient hémiplégique sur le dos • Peut accroître un tonus musculaire anormal. • Risques d’escarres. • Troubles fonctions : respiratoire, intestinale. • Surélever l’omoplate. • Avant bras sur un oreiller, coude en extension, main à plat; • Rouler une alèse sous l’hémibassin et la cuisse pour éviter la rotation externe de la hanche. 83 Positionnement d’un patient hémiplégique sur le dos 84 Aide au positionnement Cale de latéralisation Mémoflex ® Cale de décubitus Alova ® 85 Positionnement segmentaire à l’aide d’orthèses Pour soutenir un membre pendant la marche (pas systématique) Écharpe Pour suppléer une fonction Releveur 86 Premier lever Prescription médicale Surveiller la tension artérielle Contention des membres inférieurs Choix fauteuil et coussin anti-escarre Redressement si possible côté atteint Recherche de l’équilibre assis au bord du lit Écharpe de soutien du membre supérieur Passage au fauteuil Durée … progressivement croissante 87 Retournements et transferts Absence de coopération du patient :2 soignants Coopération active du patient : 1 soignant Utiliser le côté sain (au début) (attention!!! apprentissage de la non utilisation) Consignes simples Ne jamais tirer/ pousser sur l’épaule hémiplégique 88 Principes de positionnement au fauteuil roulant Bassin : stabilité, équilibre des appuis Hanches en flexion 90° Genoux et pieds : hauteur cale-pieds Tronc : soutenu, largeur dossier adaptée Épaules et bras : gouttière avant bras Tête : regard à l’horizontale 89 Conclusion Le positionnement contribue à la prévention de phénomènes douloureux pouvant être à l'origine d'un retard dans la récupération fonctionnelle. Travail d’équipe : consensus sur les positionnements et la périodicité de leurs changements. Concilier confort du patient / ergonomie des soignants Éduquer le patient et sa famille. 90 2) Rééducation du MS déficitaire 91 Quand le bilan MK montre: sensibilité et/ou la motricité du MS ne récupère pas dans les 15j qui suivent l’AVC MS non fonctionnel à terme Le pronostic fonctionnel du MS est sombre pour son utilisation dans les AVQ L’Objectif majeur de la rééducation devient: éviter le Σ ANDR-1 92 Eviter le SANDR-1 Installation du MS au FR et écharpe de soutien de gléno-humérale en position debout ou strapping (pas systématique - surtout quand il y a douleur) Ne jamais tirer sur l’épaule hémiplégique (ne pas aggraver le diastasis) Stimuler les muscles sustenteurs de la glénohumérale (deltoïde, rotateurs, long biceps) = stimulation électrique, stimulation du contrôle volontaire, renforcement..) 93 Prévenir ou diminuer la douleur et les troubles trophiques (drainage lymphatique, position déclive, massage , bains écossais…infiltration de corticoides) Conserver les amplitudes articulaires (mobilisation douce active aidée si possible, en deçà de la douleur) Éviter la spasticité , élément de majoration du syndrome inflammatoire ( traiter les épines irritatives, utiliser toute technique de régulation de l’hypertonie) 94 3) Rééducation des troubles de déglutition 95 AVC et troubles de la déglutition Approche pluridisciplinaire médecin, kinésithérapeute, orthophoniste, infirmière, aide-soignante, diététicienne … Les troubles de la déglutition existent dans 50% des cas d’AVC 10% génèreront des complications Triple système de contrôle Centre bulbaire de la déglutition : contrôle de l’activité réflexe Cortex par les voies pyramidales : contrôle de l’activité volontaire Voies cérébelleuses : coordination Les problèmes : inhalations, fausses routes, troubles de déglutition à dépister ++ 96 Physiologie de la déglutition Temps buccal : volontaire prise alimentaire, mastication, fragmentation, insalivation du bol alimentaire, propulsion des aliments vers le pharynx Temps pharyngien : automatico-réflexe ascension du larynx et fermeture du rhino-pharynx Temps œsophagien : réflexe Relâchement du sphincter supérieur de l’œsophage, progression du bol vers l’estomac, redescente larynx et os hyoïde et reprise de la respiration 97 Quelques éléments de bilan Bilan de la phase orale Bavage Anomalies de prise en bouche (hypertonie des masseters, position de langue / de la tête,…) Difficulté à mâcher temps trop long pour former le bol Difficulté à nettoyer la bouche Bilan de la phase de compression Pas de déglutition Étouffement ou toux « contemporaine » Toux à la ré-inspiration Reflux par le nez Sensation de nourriture « dans la gorge » Soins de bouche +++ 98 Conduite à tenir Évaluer les troubles de déglutition Adapter la texture alimentaire et de l’hydratation Mixé, mouliné, normal Épaississement des liquides, eau gazeuse, eau plate Évoluer vers le plus sec, aliments peu homogènes en dernier De la cuillérée à la cuillère à soupe Position de sécurité pour la déglutition En décubitus : fausses routes ++ Redressement du buste à 60° Assis, flexion du tronc à 110°, inclinaison côté sain 99 Quelques précautions …par rapport au repas Dans le calme, prendre le temps nécessaire ! Présenter la cuillère vers la bouche sous la ligne du regard du patient Introduire les aliments horizontalement Presser la cuillère sur la langue => fermeture bouche, élévation langue Ôter la cuillère horizontalement Ne pas récupérer les aliments bavés S’assurer de l’évacuation du bol alimentaire 100 4) Spasticité 101 Définition (Lance 1980) Hyperactivité de l'arc réflexe myotatique entraînant une augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique d'étirement avec exagération des R.O.T. Un des éléments du syndrome pyramidal auquel s'associent la paralysie et la perte de sélectivité du mouvement Elle n'est responsable que d'une partie de la gêne fonctionnelle liée à la lésion des voies descendantes: Trouble de la commande volontaire, Spasmes en flexion et en extension, Syncinésies Dystonies Mouvements anormaux Troubles sensitifs 102 Evaluation clinique Phénomène MIS EN EVIDENCE par l'examen passif Evaluée selon la cotation de: Tardieu et Held. Ashworth Modifié Variable en fonction de nombreux facteurs : environnement,température,bruits, états émotionnels, changements de position, contractions contre résistance, efforts physiques, épines irritatives, perturbations de la sensibilité, décalage entre étirement passif et mouvement volontaire. 103 Options de prise en charge de la spasticité Rééducation Traitement médical Chirurgie (neuro- Première intention orthopédie) Première intention èContrôle spasticité: è inhibition (Bobath,…) è Conservation: è capital articulaire è extensibilité musculaire è Renforcement des antagonistes è Entretien + amélioration de la fonction èGénéral agents oraux (baclofène, dantrium, benzodiazépine,...) è efficacité modérée è è è Régional è baclofène en intra-thécal è peu efficace AVC Spasticité sévère Neurotomie è Neurectomie è Geste associé è tendineux è osseux è articulaire è Focal è injection toxine botulique-A è bloc par phénolisation 104 Traitements médicaux/ chirurgicaux de la spasticité Par voie générale : Dantrolene, baclofene, benzodiazepines, tizanidine (sirdalud), catapressan, periactine, dihydan, tegretol, progabide Localement : alcoolisation, toxine botulinique, baclofene intrathecal Techniques non conservatrices sélectives , but : rééquilibrer la balance agonistes / antagonistes et prévenir les déformations orthopédiques. Chirurgie orthopédique : allongement du tendon d’Achille, valgisation du jambier antérieur 105 Kinésithérapie et parésie spastique Techniques de base Installation, positionnement, mobilisations, postures, étirements mobilisations, Techniques neuromotrices Technique de Bobath, de Kabat, de Brunnstrom Techniques sensitivo motrices Technique de Perfetti, de Rood Electrothérapie Electrostimulation, stimulation électrique biofeedback, vibrations tendineuses auto- fonctionnelle, Physiothérapie Cryothérapie, thermothérapie 106 107 108 Parésie spastique et étirements musculo-tendineux Mk : vitesse lente, sous le seuil de déclenchement du réflexe myotatique, plusieurs secondes …. Efficacité entre 30 mn et 3h/jour Patient : programme d’auto-étirements entre les séances de rééducation Facteur de croissance musculaire (Cox, Kelley, Carson..) Facilite la commande volontaire (Tremblay, Carey, Brouwer) Diminue le réflexe à l’étirement / spasticité Lutte contre les rétractions Moseley1997, Singer 2002 109 Parésie spastique, marche et énergie Un muscle spastique augmente sa consommation en oxygène car: augmentation du travail mécanique (stiff knee, équin), baisse rendement musculaire (spasticité, co-contractions) vitesse : une marche lente entraîne une augmentation consommation d’énergie Augmentation de la consommation liée au travail mécanique total l’augmentation du travail mécanique « vertical » du membre inférieur sain pour élever et accélérer le centre de masse production de la marche double appui majoré coté sain, ½ pas antérieur par le membre hémiplégique, augmentation ++ du travail du membre inférieur sain donc il convient de renforcer le membre sain. 110 Toxine botulique de type A : indications et résultats Bloque la jonction neuromusculaire en empêchant la sécrétion d’acétylcholine au niveau de la membrane présynaptique des terminaisons nerveuses Action dès J 2, pic à 1 mois, durée 3 à 4 mois Muscles cibles en fonction de l’évaluation Nombre de muscles injectés en moyenne 4 à 5 groupes, après repérage par électrostimulation Résultats des études sur patients AVC stade chronique Amélioration nursing membre supérieur (grade 1) Amélioration motricité active membre inférieur et de la marche (grade 2) Diminution des douleurs et amélioration du positionnement spontané des membres 111 Rééducation et toxine Prise en charge en kinésithérapie immédiate Etirements des muscles toxinés maximal et prolongé ++ voire orthèses ou plâtres de posture diurne ou nocturne Travail des muscles antagonistes en position courte Travail fonctionnel orienté vers la tâche (redonner un nouveau schéma de marche) 112 Conclusion L'alcoolisation nerf du sciatique poplité interne diminue la spasticité du triceps et peut démasquer la commande des releveurs du pied. L'injection de toxine botulinique est efficace sur la spasticité du triceps et améliore le déroulement du pas. Efficacité 3 mois. La chirurgie de la spasticité se discute si l'état est stable et la spasticité fonctionnellement gênante. Les neurotomies fasciculaires sélectives sont efficaces sur la spasticité du triceps et la griffe des orteils. La chirurgie orthopédique est indiquée en cas de rétractions tendineuses. Pied spastique rétracté. Pied syncinétique et dystonique ? L'efficacité comparée de la neurotomie et de la chirurgie 113 orthopédique reste à évaluer. 5) Rééducation posturale et de l’équilibre 114 Conséquences des troubles posturaux Limitation d’activité (cf CIF) Chutes et peur de la chute objectifs de la rééducation posturale Prévenir le risque de chute Améliorer l’autonomie Restitution fonctionnelle : rééducation de l’équilibre Compensation : augmenter la base de support par cannes, fauteuil, main courante 115 Pourquoi évaluer les troubles posturaux ? Quantifier la sévérité des troubles Quantifier l’efficacité du traitement Guider les choix techniques et le programme thérapeutique Mécanismes de compensation Asymétrie d’appui Problème d’orientation et /ou de stabilisation par rapport à la verticale 116 Programme de rééducation posturale Évaluation et rééducation posturale sont indissociables Excellents outils de sévérité de mesure des troubles de l’équilibre (PASS, Berg, TUG, posturographie) Grande sensibilité aux changements de ces 4 outils 117 Rééducation des troubles posturaux: pourquoi? Principal problème post AVC équilibre instable, asymétrique (manque de sensibilité, manque de force, mauvaise appréciation de la verticalité, NSU…) perte de capacités d’ajustement postural rapide perte d’autonomie, risque de chutes ++ Rééducation basée sur la rétro-information Stimulation de la notion de verticalité , espace droit/espace gauche l’exploration de l’ espace : engagement postural l’exécution spécifique de tâches posturales l’entraînement implicite à contrôler l’équilibre l’optimisation des ressources attentionnelle l’utilisation d’ orthèses l’ajustement aux capacités des patients 118 D. Perennou et al 2005 Un cadre théorique pour l’amélioration de l’équilibre (1) Troubles par problème mécanique Instabilité par pied équin Optimiser les effecteurs Améliorer la commande motrice, développer la force musculaire Optimiser le traitement de l’information sensorielle Capture, transmission, pondération sensorielle (rééducation multisensorielle vestibulaire) Optimiser la coordination inter segmentaire Recalibrer le système de coordonnées biaisés Ex : erreur sur la notion de verticale 119 Un cadre théorique pour l’amélioration de l’équilibre (2) Changement de stratégie de stabilisation : nouvelles synergies musculaires Si incapacité de contrôle musculaire de cheville : passer en stratégie de hanche Le côté sain ipsi lésionnel ne compense pas le côté hémiparétique donc augmenter la force du membre sain Changement de segment de référence à stabiliser : souvent la tête est stabilisée mais cela peut être le tronc comme par exemple dans les pathologies vestibulaires Développer l’apprentissage moteur Répétition de tâches posturales Favoriser la mise en place de stratégies de compensation 120 Un cadre théorique pour l’amélioration de l’équilibre (3) Réponses aux perturbations Entraînement postural à des tâches spécifiques Bio feed back postural mettre du poids à gauche par exemple // aller vers des cibles à gauche augmentation d’appui sur le membre parétique Optimisation des ressources attentionnelles assis ou debout sur plate forme Rééducation posturale implicite apprentissage moteur par répétitions +++ ex : double tâche en fin de programme de rééducation Ajuster les exercices au niveau de confiance du patient Rééducation du sens de la verticalité 121 Marche et hémiplégie Validation de la toxine botulique ( Burbaud et al 1996) Pas d’ études comparatives: chirurgie ( neurotomies ou tendineuses) vs toxine B , vs orthèses Etudes controlées en cours: neurotomies vs toxine (P Dehail, E Cuny), toxine vs orthèse Chignon, toxine+orthèse ( JY Salle) 122 Conclusion Où en est-on de la rééducation posturale ? Les bases neuro physiologiques sont mieux comprises Rééducation efficace en globalité Mais augmenter le niveau de preuve Précocité des exercices ?? Effet de l’intensité quotidienne de la rééducation ?? 123 6) Ré entraînement à l’effort et AVC 124 Ré entraînement à l’effort et AVC Les patients AVC sont susceptibles d’être globalement déconditionnés à l’effort : inadéquation entre les dépenses requises et le crédit énergétique insuffisant. altérations musculaires altérations des réactions à l’effort : pathologies cardiaques, inactivité, syndrome d’immobilisation. Les programmes de ré entraînement sont autorisés – initialement – et à distance limites dues à la spasticité ?????? 125 Le déconditionnement et AVC Diminution de 28% de la VO2 max, de 26% du débit cardiaque Mais aussi … atteinte des muscles extenseurs et anti-gravitaires diminution de la fonction contractile, amyotrophie, modifications de métabolisme musculaire, modifications de la typologie fibrillaire, apparition de micro-lésions de la myofibrille. Et donc … fatigabilité, diminution du goût à produire une activité, altération de la qualité de vie, diminution de l’indépendance fonctionnelle dans la vie quotidienne . 126 Efficacité du réentraînement à l’effort : pourquoi ? Evolution des paramètres cardiaques, vasculaires, circulatoires Gain de force : hypertrophie musculaire, adaptation de la forme de la myosine, modification des angles de pennation musculaire, modification des propriétés contractiles, modification de la visco-élastcité. Participation neurologique modification qualitative et quantitative de la réorganisation de la commande de l’acte moteur 127 Réentraînement à l’effort Renforcement musculaire (INABA 1973, LOGIGIAN 1983, SHAEP 1997) Réentraînement et exercices cardiovasculaires sur cyclo ergomètre améliore VO 2 max, diminue la fréquence cardiaque de repos améliore distance au test de marche de 6 mn • 2 à 3 séances par semaine, 30mn, 30 à 50% de P max ou 60% fréquence cardiaque de réserve Efficace sur : gain de force musculaire (ADA 2006), améliore la capacité de locomotion (PATTERSON 2007), 128 améliore le fonctionnel sans augmenter la spasticité. Renforcement musculaire …côté sain et côté parétique! Evaluation de la force au dynamomètre en excentrique 4/5 RM maxi pour muscler Cycloergomètre, travail en résistance directe progressive La force du quadriceps après renforcement améliore la vitesse de marche sans augmenter la spasticité (Rouleaud, Ann Radapt Med Phys 2000) Programme d’exercices actifs à effort maximal pendant une durée déterminée (ex: nombre de mouvements en 1 mn) Evaluer par : index moteur, Ashworth, consommation de pharmacologie, MIF/ Barthel, vitesse de marche (TDM6, 10m chono), temps de montée des escaliers, cadence de 129 marche, qualité de vie,… Conclusion Difficile de déterminer la supériorité d ’une technique par rapport à une autre. Efficacité de la rééducation des troubles moteurs et cognitifs d’origine vasculaire. Importance de l’effet thérapeutique fonction de la précocité, et de l’intensité du traitement. (rééducation de base et rééducations complémentaires MK + pluridiscipinaire) Même si le début est tardif la rééducation peut apporter un bénéfice. Leur rôle joué dans la récupération neurologique n ’est pas prouvé. Dépression post AVC 130 BIBLIOGRAPHIE G.Rode; S. Jaquin-Courtois; A. Yelnik; Rééducation des AVC – Cofemer (Module système nerveux central et MPR) – 2008 Le Breton F; Davenne. B; Accident vasculaire cérébral et MPR. Actualités en 2010 – I. Bonan; Le MS après AVC: les nouvelles techniques de rééducation en pratique courante -2010 Sous la direction de J. Frager; J. Pelissier; Rééducation instrumentalisée après cérébro-lésion vasculaire – problèmes en médecine de rééducation – Elsevier Masson – 2008 www.has-sante.fr :Accident vasculaire cérébral: Méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte (argumentation scientifique) - 2012 131 J. Carr, R. Shepherd: Stroke rehabilitation. Butterworth-Heinemann –Elsevier Science – 2003. Roberta Shepherd, Janet Carr : Rééducation neurologique: les données de la science pour la pratique clinique - Kinésithérapies, les Annales N° 38-39 - Fév- mars 2005, p 42-49. J.P. Didier: La plasticité de la fonction motrice. Collection de l’Académie Européenne de Médecine de Réadaptation – Springer – Verlag France, Paris, 2005, p 317-406. 132