Prise en charge des troubles de la fertilité techniques de

Préservation de fertilité et cancer.
CECOS FRANCHE-COMTE – BOURGOGNE
Site Besançon
Dr Oxana Blagosklononov
Responsable CECOS
Service de Biologie de la Reproduction
–Cryobiologie, CECOS Franche-Comté
Les effets de la chimiothérapie
sur la fertilité dépendent de :
•
•
•
•
•
•
Type de molécule ++
Doses cumulées ++
Fréquence des cures
Associations médicamenteuses
Susceptibilité individuelle
Etat initial de la fonction gonadique (homme/femme)
Le cancer lui-même peut également altérer la
gamétogenèse indépendamment de tout traitement
potentiellement stérilisant préalable (Van Casteren, 2010, Bujanet al,
2012, 2014)
• Amélioration de la survie après cancer
Survie à 5 ans > 80 % cancer du sein, Hodgkin et KT
• 1 enfant sur 460 aura un cancer au cours des quinze
premières années de sa vie.
Préparer l’après-cancer
Tentative de préservation de fertilité
Infertilité = pathologie à part entière pour l’OMS
OBJECTIF
• Sensibiliser tous les soignants sur la PF avant
ttt potentiellement stérilisant
• Obligation médico-légale d’information des
patient(e)s
• Orienter si besoin les patients vers un centre
référent de préservation de la fertilité.
• Développer un travail en réseau entre les soignants et les
centres de préservation de la fertilité  Mise en place de
RCP multidisciplinaire spécifique.
loi relative à la bioéthique 2004
Article L 2141-11
En vue de la réalisation ultérieure d’une
assistance à la procréation, toute personne peut
bénéficier du recueil et de la conservation de ses
gamètes ou du tissu germinal, avec son
consentement et, le cas échéant, celui de l’un des
titulaires de l’autorité parentale, ou du tuteur….,
lorsqu’une prise en charge médicale est
susceptible d’altérer sa fertilité, ou lorsque sa
fertilité risque d’être prématurément altérée.
Obligation de moyens…?
Conditions générales
L’information sur la possibilité de PF pour tout patient
Quel que soit :
• son sexe,
• son âge (enfant, adulte),
• sa situation familiale (célibataire, en couple avec ou
sans désir d’enfant),
• son pronostic vital et le handicap éventuel,
• Avant tout traitement potentiellement stérilisant et/ou
mutagène.
Conditions préalables à la préservation de fertilité





Compréhension de la maladie
Compréhension des risques d’infertilité
Acceptation d’une AMP (IIU,FIV, ICSI)
Consentement éclairé
Bilan sanitaire avant la congélation
HIV 1 et 2
HTLV 1 et 2
Hépatite B
Hépatite C
CMV (IgG + IgM)
Syphilis
Le consentement du patient
"consentement éclairé" loi de Bioéthique de 1994:
La demande de conservation est strictement
personnelle,
Les gamètes ne seront remises qu’au patient(e)
lui(elle)-même, présent(e) et consentant(e).
Le patient (la patiente) est informé qu'il(elle) sera
interrogé tous les ans sur son souhait de continuer ou
d'annuler la cryoconservation.
Si le(a) patient(e) est mineur, l'autorisation parentale est
nécessaire. Le(a) patient(e) doit être revu(e) à 18 ans.
Possibilités actuelles de préservation de fertilité en
fonction du sexe et de l’âge des patients :
- Après la puberté (+ simple)
- Avant la puberté
1- Autoconservation de gamètes:
- dès la puberté (Spermatozoïdes, ovocytes)
2 sexes inégaux :
congélation ovocytaire donne des résultats très inferieurs à la congélation du
sperme en terme de survie à la décongélation et de potentiel de fécondation
2- Autoconservation de tissus gonadiques:
- ovaire (adulte ou prépubère)
- testicule (adulte ou prépubère)
Prise en charge à 100%
pour toute la durée de
conservation
Le coût de la cryoconservation
gamètes / embryons
tissus germinaux
B 150
BHN 250
40,50 € par an
67,50 € par an
 relances annuelles
Le coût de la congélation
sperme
ovocytes
embryons
tissus ovarien
tissus testiculaire
B 350
BHN 800
BHN 800
BHN 1000
BHN 700
94,5 €
216 €
216 € ou B 350
270 €
189 €
1. CONGELATION DE GAMETES
1.1 -AUTOCONSERVATION DE SPERME
Pratiquée en France depuis 1973.
• en 1980 < 400 patients/ an
• à partir de 2010 > 4000 patients/ an (toutes indications
comprises, dont > 50% ttt de cancer)
Autoconservation avant un traitement potentiellement stérilisant et /ou gonadotoxique depuis 1974
70
(CECOS Besançon)
60
50
40
30
20
0
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
10
18-20 ans
15-17 ans
11-14 ans
Préservation de fertilité dans le cadre des traitements anticancéreux :
Bilan Fédération des CECOS 2013
308 16
Pat =
patients qui se sont
présentés
pat
pat
Azoo
Hogkin
14 202
Echec
Rec.
pat.
7
pat
Azoo
LMNH
16 228 10
Echec
Rec.
pat.
pat
Azoo
13 1035 42
Echec
Rec.
Indications
hémato : autres
pat.
pat
Azoo
K test.
22 341 21
Echec
Rec.
pat.
pat
Azoo
20
Echec
Rec.
Autres Cancers
En France, 2 114 patients ont demandé une préservation de fertilité en 2013
Echec de préservation de fertilité pour ~ 10% de patients
A Besançon
En cours de conservation au 01/01/2015:
 plus de 1700 spermes - 41 700 « paillettes » :
 dont ¾ de prélèvements dans le cadre de
préservation de fertilité
 2015 : 1085 patients – 32 075 paillettes
 conservation à long terme: 10% de réutilisation
- une grossesse après 17 ans de conservation
-une demande après 24 ans de conservation (19862010)
> de 100 naissances
Indications de préservation de fertilité
masculine. CECOS de Besançon (2009-2014)
180
165
160
140
120
100
80
60
40
20
0
38
39
10
6
11
5
3
Diagnostic et
programmation
d’un ttt
ttt non stérilisant,
mais génotoxique
Changement de
protocole de ttt ?
Contraception
indispensable
pendant 12 à
24mois
ttt à haut risque
stérilisant
Diagnostic et
programmation
d’un ttt
ttt non stérilisant,
mais génotoxique
Changement de
protocole de ttt ?
Autoconservation
déconseillé +++
Autoconservation
Contraception
indispensable
pendant 12 à
24mois
Spermogramme de
contrôle 2 ans après
arrêt du ttt
ttt à haut risque
stérilisant
Récupération de la fonction
reproductive ou réutilisation
des spermatozoïdes
congelés
Cryoconservation de sperme
• QUI?
Tout homme jeune, devant subir un traitement stérilisant
quel que soit son statut matrimonial
• QUAND?
Avant tout ttt potentiellement stérilisant et dès l'évocation
du diagnostic
protéger la fertilité masculine
protéger le patrimoine génétique paternel du futur embryon d'effets
mutagènes, clastogènes de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie.
• COMMENT? RdV au CECOS 03.81.21.80.21
Fiche de renseignement rempli par le médecin
Accompagné d’un parent si patient mineur
Site de la fédération
CECOS.org
Urgence : patients toujours reçus rapidement,
pour permettre plusieurs prélèvements si
nécessaire.
Mais pas d’astreinte !
NB. Risque de difficultés pour le prélèvement en raison d'une
fatigue liée à la maladie, ou barrage psychologique
Si la thérapeutique ne peut attendre, un seul prélèvement
sera congelé (le conditionnement de plvt adaptée au
volume, à la concentration des gamètes et la technique de
réutilisation éventuelle)
Démarche psychologiquement
TRES importante pour le patient!
Quelles informations sont données au patient ?
• Information sur le risque d'infertilité
Risque d'hypofertilité / stérilité
Risque de transmissions d'anomalies à l'enfant conçu pendant
le traitement (1 à 2 ans de contraception)
• Spermogramme de contrôle 2 ans après arrêt du ttt
• Moyen de réutilisation du prélèvement autoconservé
sperme normal IIU, FIV
sperme déficient FIV avec ICSI
Il est important de se rappeler que l'on ne sait
pas et ne peut savoir quel patient risque une
stérilité définitive.
La Cryoconservation de sperme est
la "PRÉCAUTION" nécessaire.
Le conditionnement du sperme
•
cryoprotecteur à base de glycérol.
•
paillettes de plastique: identifiées au nom du patient.
•
La congélation par paliers dans un congélateur
programmable
Constitution d'un stock de paillettes
Stockage à - 196°C (Azote liquide)
CRYOBANQUE et SECURITE AZOTE, CECOS BESANCON, Juillet 2013
I- Module S170
II- Module S300
La durée de la conservation est sans
influence sur la mobilité après
décongélation, ni sur le pouvoir
fécondant du sperme conservé
III- PC industriel: Logiciels
• Enfant : préservation de la fertilité
A partir de 13-14 ans : spermatozoïdes
Avant 13-14 ans
• Risque de ne pas avoir de spermatozoïdes éjaculés
• Cellules souches germinales mâles : spermatogonies
Cryoconservation du tissus testiculaire des garçons pré
pubères
Techniques en cours de validation
et protocoles de recherches
• Vitrification des ovocytes
(autorisé par la loi de bioéthique
du 7 juillet 2011 – dans le cadre de l’AMP et de la préservation de
fertilité)
2016 - Premières naissances en France suite à la réutilisation
des ovocytes vitrifiés dans le cadre de préservation de
fertilité
• Cryoconservation du tissus ovarien
• Cryoconservation du tissus testiculaire des
garçons pré pubères
- replacement de spermatogonies,
- spermatogenèse in vitro...
(non encore validée dans l’espèce humaine)
Plusieurs options permettent de préserver la
fertilité chez les patientes dont la réserve
ovarienne est menacée:
• blocage ovarien par analogues de la GnRH
• transposition des ovaires ( si > 6Gy au niveau des ovaires)
• vitrification des embryons
• vitrification des ovocytes
• cryopréservation du tissu ovarien
Le choix dépend de plusieurs paramètres :
• le type et l'urgence de la chimiothérapie
• l'âge de la patiente et la présence ou non d'un
partenaire.
• le type de cancer
1min
2min
2min
10min
VS
Equilibration avec CP
30 sec
Dilution sucrose
2 min
Suc 0.125M
Suc 0.25M
Suc 0.5M
Cancer du sein non métastatique
chimiothératie ou non
< 39 ans
Diagnostic et
programmation
d’un ttt
RCP
Cancer du sein
Cs préservation
de fertilité:
ttt potentiellement
stérilisant
Cs avec le gynécologue du
centre d’AMP
CF + AMH
Bilan sérologique
Information sur la préservation
fertilité et les différentes techniques
Consultation initiale avec
l'Oncologue / le Chirurgien
Information sur l’existence d’une
prise en charge pour la
préservation de fertilité
Cs avec le biologiste de CECOS
Explication de la technique de
congélation et conservation des
ovocytes et des embryons
Informations sur les limites
techniques
Signatures de consentements
Ponction ovocytaire
Traitement de stimulation
ovarienne (2 semaines)
follow up
Fertilité chez les survivantes d’un cancer du sein
Incidence des grossesses
• 8% chez des femmes de moins de 35 ans Blakely et al.,
Cancer 2004
• 6% chez des femmes de moins de 40 ans Oven Ustaalioglu
et al., J BUON 2011
• 3% chez des femmes de moins de 45 ans Mueller et al.,
Cancer 2004
Age, CF et BH important +++
Cryopréservation du tissu ovarien
Principales indications:
-irradiation corporelle totale (dose > 14GY)
-agents alkylants à doses importantes
-association radio-chimiothérapie (Hodgkin…)
-ovariectomies bilatérales
QQ PROBLEMES PRATIQUES
• AGE:<35 ans
Au-delà: CF ↓↓
Prévoir un laps de temps pour la programmation de la
réutilisation +++
• Balance perte folliculaire liée au traitement/ perte
liée à la cryopréservation
• Possibilité de réaliser une greffe : risque de
réintroduction de la maladie?
• Possibilité de mener à terme une grossesse
• Quantité ovaire à prélever?
Grande variabilité interindividuelle post traitement
Femme:1 ovaire entier
Enfant : 1/2 ovaire
Enfant: technique très intéressante
L’ après cancer…
Evaluer la reprise de la fonction de reproduction
Homme :
un spermogramme de contrôle / grossesse spontanée
dans le couple
Femme :
Reprise des cycles /grossesse spontanée;
BH, CF +/- Traitement hormonal substitutif.
+/- vitrfication ovo avant une IOP
Enfant :
Adresser au Référent endocrinologue pédiatre pour
évaluation et prise en charge du déficit.
Surveillance /si besoin, induction pubertaire.
si puberté spontanée discuter une cryoconservation
des ovocytes si signes biologiques et échographiques
d’IOP en voie d’installation.
Merci de votre attention