La dépression

26.02.2010
UE.2.6.S2
La dépression
Rappels
Le signe clinique essentiel de la dépression est l’effondrement de l’humeur = humeur dépressive=
humeur morale.
Humeur= « disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité
agréable ou désagréable, oscillant entre les pôles extrême du plaisir et de la douleur ».
L’un des aspects de la douleur morale est la « tristesse de l’humeur ».
Il s’agit d’une tristesse pathologique, qui est à distinguer de la tristesse « normale ».
La tristesse normale :



Est en lien avec in objet déterminé
Elle laisse la place à d’autres affects$
Elle ne s’accompagne pas d’autres symptômes
La tristesse pathologique :
-
Fait « tâche d’huile », elle envahit tte la vie du sujet, il n’y a plus de place pour un autre
affect.
Elle s’accompagne d’autres symptômes, touchant, notamment le fonctionnement
intellectuel et le corps
« l’objet » en jeu ici, c’est le fait même de vivre
La tristesse pathologique peut se lire sur le visage… (Comme tte douleur intense).
Avec ce classique dessin des sourcils et des plis du front : le fameux « oméga mélancolique ».
La dépression est donc plus que l’effondrement de l’humeur. Elle a un retentissement :
-
Intellectuel
Somatique
Relationnel
La douleur morale, telle qu’elle est vécue par le déprimé, altère son jugement. Il n’a pas l’impression
d’être malade…mais coupable.
La douleur physique, en médecine G, renvois plus clairement à la maladie.
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Notions épidémiologiques
-
-
Prévalence : 10% de la population G
1 patient/10 chez le généraliste
1/3 seulement des dépressifs serait traité
Et parmi les patients traités, la moitié seulement le sont correctement :
 Prescription inappropriée des antidépresseurs : posologie insuffisante durée
insuffisante du ttt
 Prescription de « fortifiant », « magnésium »…
 Prescription isolé d’hypnotique pour un trouble du sommeil en fait symptomatique
d’une dépression.
Projection OMS pour 2010 : deuxième cause d’invalidité dans le monde après les maladies
cardio-vasculaires
Sémiologie G des états dépressifs
La douleur morale
La douleur morale est le prisme à travers lequel le déprimé va désormais appréhender ses rapports à
lui même et au monde. Un prisme dont les facettes ne sont qu’impasse, impuissance, ratage…
La douleur morale, incommunicable en tant que telle s’accompagne d’idéations morbides
-
Ces idéations concernent les diverses pertes que subit le dépressif
Ces idéations peuvent parfois être délirantes, dans la mélancolie délirante
Le vécu des pertes :
-
-
Perte d’élan vitale = perte de l’envie de vivre pouvant aller jusqu’aux idées suicidaires
Perte d’intérêt
Perte de plaisir (anhédonie)
Perte d’espoir (pessimisme)
Perte d’estime de soi (auto-dévalorisation), indignité (à vivre)
Perte de la capacité à éprouver des sentiments : indifférence affective, voire anesthésie
affective
Conscience douloureuse +++ et culpabilité
Remarque : parfois la culpabilité est remplacée par un auto-apitoiement
Les thèmes délirants
-
Ruine : morale, financière et corporelle
Indignité
Auto-accusation et culpabilité délirante : le déprimé revisite son passé pour en utiliser contre
lui-même les failles
Incurabilité (svt idées suicidaires associées)
Damnation
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-
Le syndrome de COTARD associe
 Négation, notamment celle des organes
 Enormité
 Damnation
 immortalité
Le ralentissement psychomoteur (inhibition psychomotrice)
Dans une certaines mesure, il « protège » le dépressif…
Ralentissement moteur
-
traduction « visible » de la perte d’élan vital, de la perte d’énergie
traduit aussi la perte de la volonté (aboulie)
concerne : gestes, mimique, parole
Ralentissement psychique
-
bradypsychie
difficulté de compréhension, latence des réponses
troubles attentionnels (incapacité à se concentrer sur une tâche)
troubles de la mémoire (subjectifs)
appauvrissement de la pensée : « monoïdéisme »
L’anxiété
« Sentiment d’attente pénible d’un danger imminent et imprécis »
-
 Traduction comportementale :
agitation : maque le ralentissement : déambulation. Risque de passage à l’acte (raptus).
Inhibition (« paralysie » par l’anxiété)
 Traduction somatique : boule à l’estomac, gorge serrée, difficulté à avaler, palpitation,
chaud-froid, diarrhée, tremblement
Les troubles de caractère
-
Le sujet change de caractère (rapporté par l’entourage)
Irritabilité, impulsivité
Accroit le risque de passage à l’acte
Les symptômes somatiques
-
Anesthésie (fatigue dépressive) ! surtout difficulté au démarrage matinal
Trouble du sommeil
 Insomnie : endormissement : réveil nocturnes-réveil précoce +++
 Hypersomnie (« refuge », …)
 De toute façon : sommeil non récupérateur
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-
-
-
Troubles de l’appétit (avec amaigrissement consécutif)
 Anorexie proprement dite (perte élan vital, perte plaisir)
 Angoisse (gorge et estomac « noués »)
 Equivalent suicidaire
 Délirant : empoisonnement, punition, syndrome de COTARD
Plaintes somatiques diverses
 Surtt douloureuses : céphalées, mal au dos (« plein le dos » ?)
 Troubles digestifs
 Neuromusculaires
Troubles sexuels
Importance de l’examen clinique : un délire hypochondriaque peut coexister avec une occlusion !
Le retentissement social
-
-
Perturbation relationnelles
 Evitement des relations sociales
 Ou dépendance à autrui
 Risque de rejet par le milieu
Perturbation des activités professionnelles
La question du suicide : idées et passage à l’acte
Risque majeur à tous les stades : début de la dépression (suicide inaugural) - durant l’épisode – après
l’instauration du ttt (« levée de l’inhibition » par les antidépresseurs) – en fin d’épisode (« queue de
mélancolie »).
Idées suicidaires chez 80% des déprimés.
Passage à l’acte


Réfléchi, élaboré
Ou impulsif (raptus)
Equivalence suicidaires
-
Refus d’alimentation
Refus/arrêt d’un ttt
Abus d’alcool (impulsivement = dyspsomanie), drogues
Prise de risque en voiture
Relations sexuelles non protégées
Conduites délictueuses (kleptomanie, exhibition, hétéroagressivité) ; par recherche
inconsciente de la punition
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Distinctions arbitraire selon le type de dépression : mélancolique ou réactionnelle
-
-
Dépression mélancolique
 Mort = seule solution
 Parfois le sujet est « déjà mort »
 Parfois « peine de mort » méritée
 Parfois « suicide altruiste »
 Moyens « efficaces »…
Dépression réactionnelle
 Désir de mort G moins fort
 « TS » : pouvant être considérée comme une dde d’aide
 Les patients en parlent avant…mais ça n’enlève pas le risque de passage à l’acte
 Moyens classiquement « moins efficaces », …
Evaluation du risque
Difficile, d’autant que la dissimilation des intentions peut tromper.
Ce métier des parents qui ont l’air résigné et qui sourient…ou qui disent : « je ne le ferai pas à cause
de mes enfants », « je suis croyant, docteur… ».
Facteurs de risque :
-
Intensité de l’état dépressif : pas forcément
Degré d’anxiété +++
Troubles caractériels +++
Sexe masculin
Isolement
Facteurs d’environnement (« perte d’objet »)
Comorbidité : schizophrénie, alcoolisme
On décrit un syndrome pré-suicidaire :
-
Idées suicidaires de plus en plus obsédantes
Désinvestissement de la réalité
Repli sur soi même
Inhibition de l’hémoagressivité
Et parfois le sujet donne l’impression d’aller mieux, il se sent apaisé (bien sur, puisqu’il a
trouvé la « solution »)
Et une TS est un indicateur de risque suicidaire (10% des sujets ayant fait une TS vont mourir de
suicide). Donc : bien interroger un dépressif sur ses ATC de TS.
Et…on observe parfois une période d’euphorie après une TS : risque de récidive +++.
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La prévention
Penser que dépression = risque suicidaire
Travailler sur les idées reçues :
-
« ceux qui prennent des mdts ne veulent pas mourir »
« ce qui en parlent ne le font pas »
« s’ils n’en parlent pas, ils le feront »
« il ne faut pas en parler, pas poser la question, ça risque de donner des idées »+++
« pour se suicider il faut être courageux »
« les personnes qui pensent au suicide souffrent svt d’une maladie mentale »
Formes cliniques symptomatiques
Remarque : le critère de durée
OMS : durée minimale de deux semaines des symptômes pour porter le diagnostic de dépression.
Formes anxieuses
-
Mélancolie anxieuse :
 On parle aussi de mélancolie agitée
 Tableau d’agitation anxieuse
 Idées suicidaires +/- constantes
 Risque de raptus
 Ne pas laisser abuser l’aspect parfois théâtral
Formes délirantes = mélancolie délirante
Délire centrifuge (divergent) et extensif : c’est du sujet que vient le mal.
Thèmes :
-
Congruents : culpabilité auto-accusation, indignité, incurabilité, ruine, hypochondriaque,
syndrome de COTARD
Non congruents : persécution, préjudice, possession, empoisonnement…
Le mélancolique en reconnait le bien-fondé « puisque » ces précautions sont la conséquence
de ses « crimes ».
Mécanismes
-
Interprétations
Intuition
Imagination
Illusions
Hallucinations : acoustico-verbales (voies accusatrices, qui prononce le « verdict », ou pousse
au suicide…), psychiques, cénesthésiques, olfactives, …
+ Onirisme nocturne terrifiant (cauchemar : exécution, cercueil…)
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Organisation : pauvre
Vécu : +++ (avec risque suicidaire)
Dépression stuporeuse
-
Ralentissement psychomoteur à son maximum
Ni mvt, ni mimique (ou douleur : « oméga mélancolique »)
Mutisme
Refus alimentaire et hydrique
Vécu délirant possible… mais non verbalisable par cette « statue »
Risque de raptus +++ (suicidaire surtout)
Dépression masquées
Absence apparente de plainte dépressive, mais…
-
Plainte somatique
 Douleurs persistantes, variables (céphalées, douleur cervicales, rachidiennes,
précordiales…), symptômes digestifs…
 Les examens complémentaires sont normaux
 Les antalgiques ne marchent pas, aggravent la crainte d’une maladie grave 
iatrogénisation
 Voir si variation nycthémérales : maximum matinal ++
 Anamnèse +++ (ATC, facteur déclenchant…)
 Penser dépression si trouble sommeil associé
-
Troubles isolés du comportement alimentaire
Difficultés sexuelles
Alcoolisme, toxicophilie
-
Un autre masque possible : la mélancolie souriante
o Sourie plaqué, superficiel
o Discours « ca va… je ne sais pas… »
o L’entourage signale un changement de comportement
o Rechercher les signes somatique (insomnie ++)
Dépression hostile
-
Irritabilité, agressivité
Moyen de défense pour évacuer sur autrui la souffrance
Retard au diagnostic
Pénalisation socio familiale
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Dépressions saisonnières
-
SAD « Saesonnal Affective Disorder »
Triade : hypersomnie + hyperphagie + prise de poids
Ttt : photothérapie
Formes clinique en fonction du terrain
Chez le sujet âgé
-
Pathologie fréquente et grave
Risque suicidaire : x13 pour un homme de 85ans/20ans et ratio TS/suicide proche de 1
(contre 7/1 plus jeune)
Cliniquement :
 Dépression masquées +++
 Dépressions avec troubles cognitifs prévalents  « dépressions pseudo-démentielles »
 Formes délirantes à thème persécutif (« troubles délirants tardifs »)
Dépression et grossesse
En cours de grossesse : rare
Post partum blues
-
Très fréquent, contemporain de la montée laiteuse (3-5ème jour)
Ne dure que qqs jours, surtout si milieu rassurant
Labilité émotionnelle (jubilation aux larmes, asthénie, irritabilité….
Dépression du post partum
-
De type mélancolique : délire centré sur le bébé (bébé substitué, voir déni de la naissance)
Dépression trainante du post-partum : tableau dépressif masqué derrière des difficultés à
élever le bébé
Relation mère-enfant pauvre, défectueuse
Possibilité de diagnostic devant pbs du bb : mauvaise courbe de poids, pleurs prolongés…
Dépression et pathologie psychiatrique
Schizophrénie
-
-
Dépression « atypique » comme mode d’entrée dans la maladie, chez un sujet jeune
« Atypique »
bizarres…
Encore plus suspect si idées délirantes
Dépression post-psychotique, après une poussée délirante. Comme si le sujet ressentait un
vide insupportable (« perte d’objet »).
Effet dépressogène des neuroleptiques classiques.
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Paranoïa
-
Phases dépressives de forme parfois mélancolique
Risque suicidaire
… mais moment favorable pour la prise en charge
Névroses
-
-
Obsessionnelle : l’obsessionnel lutte, il met en place des mécanismes de défense +/- solides…
Mais parfois ca casse…  possibilité d’accès mélancolique
Etudes sur les « TOC » : la moitié des patients font une dépression au cours de leur maladie
Hystérique : possibilité d’accès mélancolique
Le théâtralisme ne doit pas tromper.
Troubles de la personnalité
-
Psychopathes : l’instabilité de l’humeur fait partie intégrante du « déséquilibre psychique »
Possibilité d’accès dépressif brutal, avec passage à l’acte
Etat limites (« personnalité émotionnellement labile » : dépression d’abandon
Pathologie alcoolique
-
-
Dépression au cours de l’alcoolisme
Probablement ½ des alcooliques chroniques
Diagnostic difficile (car minimisation alcoolisme)
Risque suicidaire
Mais moment privilégié de prise en charge
Dépression de sevrage
 Dans les 1ères semaines : risque de rechute
 Plus tardivement : probablement lié à la perte d’objet, (difficulté de réaménagement
psychologique)
Toxicomanies
Appartenance culturel et dépression
Certains symptômes sont universels : humeurs dépressive, symptômes symptomatiques…
D’autres sont dépendants du milieu culturel, notamment les thèmes délirants :
-
Culpabilité dans les civilisations judéo-chrétiennes et japonaises
Persécution et possessions dans les cultures arabes et africaines
Nosographie des états dépressifs
Il existe plus d’une dizaine de classifications des dépressions…
CIM 10 : « une classification des troubles de l’humeur ne pourra être acceptées de façon universelles
que lorsque les relations entre les facteurs étiologiques, les symptômes, les processus biochimiques
sous-jacents, la réponse.. »
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Proposition du jour… une classification étiologique
Dépression primaires


Endogènes
Exogènes = psychogènes = réactionnelles
Dépressions secondaires



A la pathologie somatique
A la pathologie psychiatrique
A la iatrogénie
Dépression primaires
-
« primaires » parce que le pb de santé = la dépression
La classique distinction « endogène » versus « psychogène »
Elle est due à Kraepelin
La CIM 10 remet cette distinction en cause : « certains concepts classiques comme ceux de
dépression névrotique ou de dépression endogènes ont été éliminés »
On peut en effet les opposer schématiquement (comme on oppose schématiquement
psychose et névrose)
La dépression endogène
Elle est « psychotique » : sa cause se trouve dans une prédisposition interne au sujet (= « endo… »), il
n’y a pas de facteurs externe repérable
 C’est la forme la plus grave
La dépression psychogène
Elle est « névrotique » : face à un facteur de stress, les capacités d’adaptation sont dépassées
 Elle est moins grave
Sauf que :
-
Une dépression psychogène peut être grave, suicidaire
Que le facteur réactionnel n’est pas toujours repéré
Que même dans les dépressions endogènes on sait que les facteurs de stress ont aussi leur
importance
Et puis : chez les sujets qui font des dépressions psychogènes à répétition (dépression
récurrente de la CIM10), ces dépressions ont progressivement un caractère de plus en plus
« endogène ».
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Pour reprendre, de façon plus classique…
La dépression endogène :
-
Elle correspond à la cirse de mélancolie de la psychose maniaco-dépressive (trouble
bipolaire)
Rappel sémiologiques
 Max de signes le matin : réveil précoce
 Douleur morale majeur, résistance aux sollicitations extérieures
Dépression primaire :
-
Idées délirantes
Inhibition et ralentissement majeurs
Anxiété : surtout vespérale
Asthénie : dès le matin, non amélioré par le repos
Troubles somatiques possibles
Absence d’idées délirantes
MAIS : risque suicidaire
Même si la signification de l’acte est différente
Les différentes formes
-
Dépression réactionnelle
Dépression névrotique
Dépression d’épuisement : surmenage
Dépressions de déracinement
Dépression psychogène :
-
Rappels sémiologiques
 Description en négatif de la mélancolie
 Max vespéral
 Douleur morale moins profonde - le névrosé dde qu’on le plaigne, parfois position de
victime
 Réactivité au milieu extérieur +++
 Loueur d’espoir +++
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Dépressions secondaires
A la pathologie somatique
L’épisode dépressif peut révéler la pathologie somatique sous jacente ++.
Parfois note confusionnelle
-
Pathologie neurologique
 Maladie de Parkinson
 1/3 de formes inaugurales
 Démences
 Sclérose en plaques
 Tumeurs cérébrales
 Epilepsie : plus de 50%
 AVC : 25 à 80%, surtout de l’hémisphère mineur.
-
Pathologie endocriniennes
 Pathologie surrénalienne
 Pathologie thyroïdienne
 Pathologie de parathyroïdes
 Diabète : de 10 à 25%
-
Pathologie infectieuse : surtout graves, prolongées, avec pronostic vital compromis :
tuberculose, SIDA, hépatites virales…. Association tp méconnue.
Dépression et maladies chroniques
Dépression et cancer : surtout si douleur associée
-
A la pathologie psychiatrique
-
Psychose
Névroses
Troubles de la personnalité
Addiction
A la iatrogénie
-
Neuroleptiques
Anti-hypertenseurs, notamment centraux
β-bloquants
Corticoïdes
Immunosuppresseurs, ….
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Diagnostic différentiel
Normalité : tristesse « normale »
Pathologie psychiatrique
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Troubles anxieux
Devant un ralentissent, voire une stupeur : syndrome confusionnel, schizophrénie déficitaire,
état second hystérique…
Devant un ralentissement psychique : démence
Pathologie somatique
-
Recherche une dépression devant une pathologie somatique
Recherche une maladie somatique devant une dépression
Aspects évolutifs
D’un épisode
-
Non traité : le destin d’une dépression est de guérir… en 4 à 12 mois (durée spontanée d’un
accès mélancolique)
Traité : 3 à 9 semaines dans 70% des cas
A long terme :
-
-
Dépression récurrente
La maladie dépressive est de plus en plus considérée comme une maladie à rechutes.
50% des sujets ayant eu un épisode aigu connaitront une récurrence
Trouble bipolaire : cours spécifique
La question des intervalles libres
-
Bcp de patients présenteraient des troubles persistants
20 à 30% selon les études
Axes de recherche : neuro-toxicité des épisodes dépressifs.
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