La dépression

26.02.2010
UE.2.6.S2
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La dépression
Rappels
Le signe clinique essentiel de la dépression est l’effondrement de l’humeur = humeur dépressive=
humeur morale.
Humeur= « disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité
agréable ou désagréable, oscillant entre les pôles extrême du plaisir et de la douleur ».
L’un des aspects de la douleur morale est la « tristesse de l’humeur ».
Il s’agit d’une tristesse pathologique, qui est à distinguer de la tristesse « normale ».
La tristesse normale :
 Est en lien avec in objet déterminé
 Elle laisse la place à d’autres affects$
 Elle ne s’accompagne pas d’autres symptômes
La tristesse pathologique :
- Fait « tâche d’huile », elle envahit tte la vie du sujet, il n’y a plus de place pour un autre
affect.
- Elle s’accompagne d’autres symptômes, touchant, notamment le fonctionnement
intellectuel et le corps
- « l’objet » en jeu ici, c’est le fait même de vivre
La tristesse pathologique peut se lire sur le visage… (Comme tte douleur intense).
Avec ce classique dessin des sourcils et des plis du front : le fameux « oméga mélancolique ».
La dépression est donc plus que l’effondrement de l’humeur. Elle a un retentissement :
- Intellectuel
- Somatique
- Relationnel
La douleur morale, telle qu’elle est vécue par le déprimé, altère son jugement. Il n’a pas l’impression
d’être malade…mais coupable.
La douleur physique, en médecine G, renvois plus clairement à la maladie.

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Notions épidémiologiques
- Prévalence : 10% de la population G
- 1 patient/10 chez le généraliste
- 1/3 seulement des dépressifs serait traité
- Et parmi les patients traités, la moitié seulement le sont correctement :
 Prescription inappropriée des antidépresseurs : posologie insuffisante durée
insuffisante du ttt
 Prescription de « fortifiant », « magnésium »…
 Prescription isolé d’hypnotique pour un trouble du sommeil en fait symptomatique
d’une dépression.
- Projection OMS pour 2010 : deuxième cause d’invalidité dans le monde après les maladies
cardio-vasculaires
Sémiologie G des états dépressifs
La douleur morale
La douleur morale est le prisme à travers lequel le déprimé va désormais appréhender ses rapports à
lui même et au monde. Un prisme dont les facettes ne sont qu’impasse, impuissance, ratage…
La douleur morale, incommunicable en tant que telle s’accompagne d’idéations morbides
- Ces idéations concernent les diverses pertes que subit le dépressif
- Ces idéations peuvent parfois être délirantes, dans la mélancolie délirante
Le vécu des pertes :
- Perte d’élan vitale = perte de l’envie de vivre pouvant aller jusqu’aux idées suicidaires
- Perte d’intérêt
- Perte de plaisir (anhédonie)
- Perte d’espoir (pessimisme)
- Perte d’estime de soi (auto-dévalorisation), indignité (à vivre)
- Perte de la capacité à éprouver des sentiments : indifférence affective, voire anesthésie
affective
Conscience douloureuse +++ et culpabilité
- Remarque : parfois la culpabilité est remplacée par un auto-apitoiement
Les thèmes délirants
- Ruine : morale, financière et corporelle
- Indignité
- Auto-accusation et culpabilité délirante : le déprimé revisite son passé pour en utiliser contre
lui-même les failles
- Incurabilité (svt idées suicidaires associées)
- Damnation

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- Le syndrome de COTARD associe
 Négation, notamment celle des organes
 Enormité
 Damnation
 immortalité
Le ralentissement psychomoteur (inhibition psychomotrice)
Dans une certaines mesure, il « protège » le dépressif…
Ralentissement moteur
- traduction « visible » de la perte d’élan vital, de la perte d’énergie
- traduit aussi la perte de la volonté (aboulie)
- concerne : gestes, mimique, parole
Ralentissement psychique
- bradypsychie
- difficulté de compréhension, latence des réponses
- troubles attentionnels (incapacité à se concentrer sur une tâche)
- troubles de la mémoire (subjectifs)
- appauvrissement de la pensée : « monoïdéisme »
L’anxiété
« Sentiment d’attente pénible d’un danger imminent et imprécis »
 Traduction comportementale :
- agitation : maque le ralentissement : déambulation. Risque de passage à l’acte (raptus).
- Inhibition (« paralysie » par l’anxiété)
 Traduction somatique : boule à l’estomac, gorge serrée, difficulté à avaler, palpitation,
chaud-froid, diarrhée, tremblement
Les troubles de caractère
- Le sujet change de caractère (rapporté par l’entourage)
- Irritabilité, impulsivité
- Accroit le risque de passage à l’acte
Les symptômes somatiques
- Anesthésie (fatigue dépressive) ! surtout difficulté au démarrage matinal
- Trouble du sommeil
 Insomnie : endormissement : réveil nocturnes-réveil précoce +++
 Hypersomnie (« refuge », …)
 De toute façon : sommeil non récupérateur

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- Troubles de l’appétit (avec amaigrissement consécutif)
 Anorexie proprement dite (perte élan vital, perte plaisir)
 Angoisse (gorge et estomac « noués »)
 Equivalent suicidaire
 Délirant : empoisonnement, punition, syndrome de COTARD
- Plaintes somatiques diverses
 Surtt douloureuses : céphalées, mal au dos (« plein le dos » ?)
 Troubles digestifs
 Neuromusculaires
- Troubles sexuels
Importance de l’examen clinique : un délire hypochondriaque peut coexister avec une occlusion !
Le retentissement social
- Perturbation relationnelles
 Evitement des relations sociales
 Ou dépendance à autrui
 Risque de rejet par le milieu
- Perturbation des activités professionnelles
La question du suicide : idées et passage à l’acte
Risque majeur à tous les stades : début de la dépression (suicide inaugural) - durant l’épisode – après
l’instauration du ttt (« levée de l’inhibition » par les antidépresseurs) – en fin d’épisode (« queue de
mélancolie »).
Idées suicidaires chez 80% des déprimés.
Passage à l’acte
 Réfléchi, élaboré
 Ou impulsif (raptus)
Equivalence suicidaires
- Refus d’alimentation
- Refus/arrêt d’un ttt
- Abus d’alcool (impulsivement = dyspsomanie), drogues
- Prise de risque en voiture
- Relations sexuelles non protégées
- Conduites délictueuses (kleptomanie, exhibition, hétéroagressivité) ; par recherche
inconsciente de la punition

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Distinctions arbitraire selon le type de dépression : mélancolique ou réactionnelle
- Dépression mélancolique
 Mort = seule solution
 Parfois le sujet est « déjà mort »
 Parfois « peine de mort » méritée
 Parfois « suicide altruiste »
 Moyens « efficaces »…
- Dépression réactionnelle
 Désir de mort G moins fort
 « TS » : pouvant être considérée comme une dde d’aide
 Les patients en parlent avant…mais ça n’enlève pas le risque de passage à l’acte
 Moyens classiquement « moins efficaces », …
Evaluation du risque
Difficile, d’autant que la dissimilation des intentions peut tromper.
Ce métier des parents qui ont l’air résigné et qui sourient…ou qui disent : « je ne le ferai pas à cause
de mes enfants », « je suis croyant, docteur… ».
Facteurs de risque :
- Intensité de l’état dépressif : pas forcément
- Degré d’anxiété +++
- Troubles caractériels +++
- Sexe masculin
- Isolement
- Facteurs d’environnement (« perte d’objet »)
- Comorbidité : schizophrénie, alcoolisme
On décrit un syndrome pré-suicidaire :
- Idées suicidaires de plus en plus obsédantes
- Désinvestissement de la réalité
- Repli sur soi même
- Inhibition de l’hémoagressivité
- Et parfois le sujet donne l’impression d’aller mieux, il se sent apaisé (bien sur, puisqu’il a
trouvé la « solution »)
Et une TS est un indicateur de risque suicidaire (10% des sujets ayant fait une TS vont mourir de
suicide). Donc : bien interroger un dépressif sur ses ATC de TS.
Et…on observe parfois une période d’euphorie après une TS : risque de récidive +++.