Débuter et optimiser l`insulinothérapie au cabinet: mission possible

10/05/2010
Débuter et optimiser
l'insulinothérapie au cabinet: mission
possible en interdisciplinarité!
Forum de
médecine familiale
Rachel Rouleau, B. Pharm., M. Sc.
Xavier Huppé, R2, médecine de famille
Divulgation de potentiel de conflits
d’intérêts de l’expert
Membres des comités consultatifs et aviseurs


Expert sur l’asthme comité de suivi et de l’utilisation optimale,
Conseil du Rx , Comité scientifique du RQAM
Recherche clinique


Université Laval (évaluative, chaire en développement, profil
l d) U
lourd),
Université
i
ité d
de M
Montréal
t é l ((publication
bli ti en cours))

Affiliations

Autres


Université de Sherbrooke, Montréal et Laval
Plusieurs ateliers: U Laval, Sherbrooke, GSK, Merck, AZ, BI, Pfizer,
Apo, etc.
Rémunération pour cette conférence
Présentation: participants, partenaires impliqués


Objectifs

À la fin de cet atelier, les participants seront en
mesure de



Comprendre le traitement du diabète en vue
d’atteindre les cibles glycémiques à l'aide de différents
régimes
é i
d'i
d'insulinothérapie
li hé i ;
Comprendre le fonctionnement du service d’initiation de
l’insulinothérapie et le rôle des intervenants (médecins,
pharmaciens, infirmières, diététistes);
Discuter de cas cliniques chez les diabétiques de types
et de type 2;
1
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Plan

Rappel
 Diabète
 Insulinothérapie
 Cibles
C

Clinique d’insulinothérapie
 Indications
 Fonctionnement
 Rôle

des intervenants
Cas de patients
Physiopathologie: Diabète type 1





Représente 5-10% des diabétiques
Insulino-dépendance (déficience ≈80% en insuline)
Cause
 Réaction auto-immune amenant destruction des cellules
Bêta des Îlots de Langerhans du pancréas sécrétant
l’insuline
Âge d’apparition
 En moyenne <30ans (surtout entre 12 et 14ans)
ATCD familiaux
 Peu ou pas
Physiopathologie: Diabète type 2


Représente environ 90% des diabétiques
Cause
 Insulinorésistance
périphérique
a/n du foie et muscles squelettiques
 amène hyperinsulinémie (+ pour entrer glucose dans cellules)

 Diminution


progressive efficacité cellules Bêta
 sécrétion insuline (épuisement) et  action insuline
Âge d’apparition
 Majoritairement

après 40ans
ATCD familiaux
 Courant
(environs 60-90% des cas)
2
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Prise en charge global

Étapes :
o
1. Amorcer la protection vasculaire (ASA) si nécessaire
o
2. Traiter HTA si TA > 130/80
o
3. Amorcer la protection rénale
o
4. Traiter la dyslipidémie
Prise en charge global
Bonne hygiène de vie (alimentation, exercices, etc.)
 Observance
 Suivi de la TA, fonction rénale, dyslipidémie
 Garder glucagon à la portée de la main
 Examen des pieds (neuropathie et blessures)
 Examen des yeux (rétinopathie)

Diabète
3
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Sécrétion d’insuline

Système de rétroinhibition
 Glucagon
g vs. Insuline
ou
Hypoglycémie vs.
Hyperglycémie
Insulines sur le marché
Types d’insulines
Début d’action
Pic d’action
Durée d’action
Rapide
Humalog (Lispro)
NovoRapid (Aspart)
Aprida (Glulisine)
5 à 15 minutes
1 à 2 heures
3 à 5 heures
15 à 30 minutes
2 à 4 heures
5 à 8 heures
1 à 2 heures
6 à 10 heures
16 à 18 heures
2 à 4 heures
idem
Aucun
idem
20 à 24 heures
18 à 24 heures
(moy. 20hrs)
Régulière
Humulin R
Novolin ge Toronto
Intermédiaire
Humulin N
Novolin ge NPH
Action Prolongée
Lantus (Glargine)
Lévémir (Détémir)
Insulines sur le marché
4
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Insulines sur le marché

Insulines Mix
 Humulin

 Novolin

(R + N)
30/70
ge (Toronto + NPH)
30/70, 40/60 et 50/50
 Humalog

Mix (lispro + lispro-protamine)
25/75 et 50/50
Rapide (vs. régulière)

Avantages
 Reproduit
+ précisément sécrétion de l’insuline PC
d’hypoglycémie (durée d’action + courte)
 Injectée
j
jjuste avant ou p
pendant repas
p ((+ souplesse)
p
)
 Moins

Désavantages
 3x
rapide vs. 2x régulière
des glucides pour dosage
 Calcul

Controverse
 Réduction
complications liés au diabète
significative HbA1c (%)
 Amélioration
Action Prolongée vs. Intermédiaire

Avantages
Moins de risque d’hypoglycémie (pas de pics d’action)
par jour, Absorption + stable
 Pas v
variation d’absorption
p
en fct des sites d’injection
j

 1x

Désavantages
 Ne
PAS mélanger avec les autres insulines (pH 4,0 vs pH 7)
couvre pas glycémies postprandiales
 $$$ Ex: Lantus cart : 90,28$ Humulin N cart : 35,20$
 Ne

Controverse
 Pas
de différence HbA1c (%) entre NPH et Prolongée
5
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Insuline mix

Avantages
 Moins

de manipulations (déjà mélangé)
Désavantages
 Peu
de flexibilité
minimale glycémie
 Contrôle
Cible thérapeutique
Cible optimale
HbA1c (%)
≤7,0
Gl é i à jjeun et AC ((mmol/L)
Glycémie
l/L)
4,0-7,0
Glycémie 2h PC (mmol/L)
5,0-10,0
(5,0-8,0 si HbA1C non atteinte)
Cibles chez le diabétique

American Association of Clinical Endocrinologist
 HbA1c

American Diabete Association
 HbA1c

6,5 % ou moins
7 % ou moins
Canadian Diabete Association
 Indivisualisé
 HbA1c

les objectifs à chaque patient
7 % ou moins (pour la plupart)
American Geriatric Society
 HbA1c
 HbA1c
7 % ou moins (patient en santé et bon statut fonct.)
8 % ou moins (patient frêle ou espérance vie limitée)
6
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L’équilibre glycémique au Canada
Dans la moitié des cas de diabète de type 2 au Canada, la
cible glycémique n’est pas atteinte (HbA1c < 7 %).
Plus récentes mesures du taux d’HbA1c ((n = 2 337))
Taux d’HbA1c
déséquilibré : 49 %
Taux d’HbA1c
équilibré : 51 %
L’équilibre glycémique selon la
durée de la maladie
% de patients ayant atteint lla
cible glycémique (HbA1c < 7 %
%)
L’équilibre glycémique se détériore avec le temps :
seulement 38 % des patients atteints de diabète depuis 15
ans ou plus présentent un équilibre adéquat.
100
69 %
80
58 %
47 %
60
38 %
33 %
40
20
0 ≤ 2 ans
(n = 449)
3 à 5 ans
(n = 591)
6 à 9 ans
(n = 455)
10 à 14 ans
(n = 364)
15 ans ou +
(n = 310)
Guide de pratique 2008
Exercice et diète
A1C <9.0%
A1C ≥9.0%
Pharmacothérapie immédiate
metformine
hyperglycémie avec
décompensation
métabolique
Débuter metformine + I autre agent
Insuline
insuline
+ ou metformine
Cible non atteinte
Ajouter un 2ème Rx individualisé:
• acarbose
• incrétinomimétique ou inhibiteur de la DDP4
• Insuline
• sécrétagogue
Cible non atteinte
• ajouter 1 autre RX ou
• débuter insuline basale au
coucher
• Intensifier le Rx à l’insuline
• TZD
• agents pour perte du poids
2008 CDA Guidelines
7
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Besoins insuliniques

Dose journalière (lors tx intensif)
 0,5

Lors d’acidocétose ou maladie

 1,0

- 0,8 U/kg/jr
En gériatrie : début avec 0,5 U/kg/jr pour éviter
hypoglycémie et réévaluer ensuite selon glycémie...
- 1,5 U/kg/jr (augmentation consommation d’énergie)
Lors ajout insuline aux hypoglycémiants oraux
 0,1-0,2U/kg/jr

Seulement N ou Prolongée
Schéma posologique #1

Lors traitement intensif à l’insuline:
Dose quotidienne d’insuline
(0,5-0,8U/kg/jr)
2/3 dose quotidienne:
le matin
1/3 dose du matin :
R
(Déjeuner)
2/3 dose du matin :
N
(Déjeuner)
1/3 dose quotidienne:
le soir
1/2 dose du soir :
R
(Souper)
1/2 dose du soir :
N
(Souper ou HS)
Schéma posologique #1
8
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Schéma posologique #2

Lors traitement intensif à l’insuline (ou 40% lente,
20% très rapide à chaque repas)
Dose quotidienne d’insuline
(0,5-0,8U/kg/jr)
30% dose quotidienne:
Très rapide
(Déjeuner)
22,5% dose quotidienne:
Très rapide
(Dîner)
25% dose quotidienne:
Lantus ou Levemir
(Souper ou HS)
22,5% dose quotidienne:
Très rapide
(Souper)
Schéma posologique #2
Lispro,
p , Glulisine ou Aspart
p
Glargine ou Detemir
Réguliere  Rapide
Passage selon l’état réel du contrôle glycémique et
 Dose pour dose
 Selon calcul des glucides

 1U
= 10g glucides ou selon le facteur de sensibilité à
l’insuline

Mesure des glycémies postprandiales
 Insuline
rapide voit effet après le repas actuel et non le
prochain…
9
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Intermédiaire  Prolongée


Selon l’état réel du contrôle glycémique et
Si dose insuline N ≥40U/jr
 U/jr



de N moins 10 à 15% = dose d’insuline prolongée
Exemple:
N 20U le matin + N 30U le soir (50U total de N par jour)
= 42-45 U d’insuline prolongée
Si dose insuline N <40U/jr
 Ratio

1:1 entre N et prolongée
Exemple:

N 12U le matin + N 18U le soir (30U total de N par jour)
= 30 U d’insuline prolongée
Modification n° 10 à la Liste de
médicaments
INSULINE très lente (glargine, détémir):

pour le traitement du diabète lorsqu’un essai
préalable avec une insuline à action
intermédiaire ou prolongée nn’a
a pas permis
de contrôler de façon adéquate le profil
glycémique sans causer un épisode
d’hypoglycémie grave ou de fréquents
épisodes d’hypoglycémie;
Initier l’insulinothérapie
10
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Rôle du médecin




Diagnostic;
Suivi des maladies concomitantes (HTA,
dyslipidémie, néphropathie, rétinopathie,…)
Décision d
d’initier
initier les traitements
Collaborer avec les autres professionnels
Quand initier l’insuline?
Quand le patient le veut!!!
 TOUS les diabètes de type 1

risques rétinopathie, néphropathie et neuropathie
(Étude DCCT Diabetes Control and Complications Trial)

Chez les diabètes de type 2:
 Pas
de consensus…
HbA1c ≥8,5% + 2 hypoglycémiants oraux à doses maximales
(ex. metformine 850mg TID + glyburide 10mg BID)
 +++ Sx hyperglycémie

Rôle de l’infirmière
Sur référence du médecin traitant
 Enseignement complet
 Avant d’initier l’insuline:
 Enseignement
 Glycémie
de base
capillaire, carnet de glycémie et lecteur de
glycémie
 Hypoglycémies
et comment les corriger
et cible glycémique
 Hyperglycémies
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Rôle de la nutritionniste
Sur référence du médecin traitant ou d’autres
professionnels
 Enseignement nutritionnel
 Comportement alimentaire
 Contenu en glucide
 La
base du calcul des glucides
Rôle du pharmacien

Avant d’initier l’insuline:
 S’assurer
que l’enseignement de base est acquis:
 Compléter



avec
Injection de l’insuline (aiguille, stylo, etc.)
Choisir l’insuline et les doses avec le médecin
traitant
Ajuster les doses d’insuline (ou effectuer toutes
autres interventions non-pharmacologiques) afin
d’atteindre les cibles recommandées ou celles
précisées par le médecin traitant
Méthode d’ajustement

Vérifier si présence d’hypoglycémie

Vérifier si valeurs glycémie anormalement élevées

Faire calcul moyenne glycémie sur 1 semaine
 Trouver
 Trouver
la cause…
la cause…
cause
 Éliminer
 Matin,
les valeurs aberrantes
diner, souper et coucher
12
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Méthode d’ajustement


Corrige les hypoglycémies
Corriger les hyperglycémies
 En
général
 ou
10% la dose
une seule insuline à la fois
 Attendre 2-3 jours constater changement (tendance)
 Modifie

Si + d’un changement à faire
 Débuter
par AM
Avant d’ajuster






S’assurer que les valeurs de glycémie sont les
bonnes et les mêmes dans carnet, glucomètre
S’assurer de l’adhésion
Méthode d
d’injection
injection adéquate (longueur aiguille
aiguille,
méthode inj. s.c.,
Pas de maladie concomitante influençant l’équilibre
glycémique
Alimentation stable
Exercice stable
Quels sont les objectifs du traitement?
1- Hémoglobine glyquée (HbA1c) : ≤ 7%
2- Glycémie à jeun ou prépandiale: entre 4 et 7 mmol/L
3- Glycémie postprandiale (2hres) : entre 5 et 10 mmol/L
(entre 5 et 8 mmol/L si HbA1c ≥ 7% → Cet objectif est
q
la glycémie
gy
à jjeun et
habituellement visé en troisième lieu,, quand
l’HbA1c sont dans les valeurs cibles
Le tout en:
Viser un contrôle adéquat de l’HbA1c en 6 à 12 mois
13
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Cas clinique #1
Déjeuner : N 12 R 4
Souper : N 6 R 3
Avant
déjeuner
Avant
diner
Avant
souper
Avant
coucher
Lundi
13.3
6.9
8.4
5.4
Mardi
10.4
5.9
9.0
6.9
Mercredi
12.4
6.8
7.4
7.0
Jeudi
12.2
7.4
7.9
8.0
Vendredi
11.1
5.8
6.8
5.9
Samedi
12.4
7.9
9.0
8.0
Dimanche
10.6
6.2
7.1
7.6
Moyenne
11.8
6.7
7.9
7.0
Cas clinique #1
Déjeuner : N 12 R 4
Souper : N 6 R 3
Avant
déjeuner
Avant
diner
Avant
souper
Avant
coucher
5.4
Lundi
13.3
6.9
8.4
Mardi
10.4
5.9
9.0
6.9
Mercredi
12.4
6.8
7.4
7.0
Jeudi
12.2
7.4
7.9
8.0
Vendredi
11.1
5.8
6.8
5.9
Samedi
12.4
7.9
9.0
8.0
Dimanche
10.6
6.2
7.1
7.6
Moyenne
11.8
6.7
7.9
7.0
Cas clinique #1
Solution possible ?
14
10/05/2010
Cas clinique #1
Solution possible ?
Cas clinique #2: type 1, 60 Kg
Déjeuner : N 18 R 6
Souper : N 10 R 4
Avant
déjeuner
Avant
diner
Avant
souper
Avant
coucher
Lundi
4.0
2.7
5.8
5.2
Mardi
5,3
8.3
6.4
7.0
Mercredi
6.2
7.0
7.4
5.0
Jeudi
4.1
3.1
5.9
8.4
Vendredi
4.7
2.9
7.0
5.0
4.3
Samedi
5.6
6.8
4.3
Dimanche
4.5
6.1
5.8
5.2
Moyenne
4.9
5.2
6.1
5.7
Avant
diner
Avant
souper
Avant
coucher
5.2
Cas clinique #2
Déjeuner : N 18 R 6
Souper : N 10 R 4
Avant
déjeuner
Lundi
4.0
2.7
5.8
Mardi
53
5,3
83
8.3
64
6.4
70
7.0
Mercredi
6.2
7.0
7.4
5.0
Jeudi
4.1
3.1
5.9
8.4
Vendredi
4.7
2.9
7.0
5.0
4.3
Samedi
5.6
6.8
4.3
Dimanche
4.5
6.1
5.8
5.2
Moyenne
4.9
5.2
6.1
5.7
15
10/05/2010
Cas clinique #2
Solution possible ?
Cas clinique #2
Solution possible ?
Plus rapide
rapide Plus lent
Abdomen  Bras  Cuisses  Derrière
16
10/05/2010
Cas clinique # 3





Patient déjà sous Levemir BID + Glucophage + Diabeta et
contrôle glycémique non adéquat
HbA1c: 9,6%
Md veut introduire Humalog aux repas et cesser Diabeta
Référence au département de pharmacie pour suggestion et
suivi
100 Kg
Cas clinique # 3
Histoire médicamenteuse
 Levemir 45U AM + 35U HS
 Glucophage 850 mg TID
 Diabeta 10 mg BID
 Monocor 5 mg DIE
 Vasotec 40 mg DIE
 ASA 80 mg DIE
 HCT 12.5 mg DIE
 Crestor 5 mg DIE
 Nitro 0.4 mg S.L. PRN
 Folvite 10 mg le jeudi
 MTX 10 mg le mercredi
Quels sont les objectifs du traitement?
17
10/05/2010
Cas clinique # 3
Levemir 45-0-0-35
Glycémies
Date
Déjeuner
23-janv
11,2
27-janv
12,4
03-févr
10,7
04-févr
20
Dîner
Souper
Coucher
18,3
13,6
16,7
Le 4 Février, vous le voyez pour la première fois,
quel serait votre plan de traitement ?
Principe d’ajustement

Objectif 1: Éviter toutes hypoglycémies


Objectif 2: Normaliser les glycémies du matin


Si hypo, trouver la cause. Diminuer les doses d’insuline, si besoin
Si hyper, trouver la cause. Attention à effet Somoguy. Augmenter ou
diminuer les doses d’insuline selon la glycémie nocturne.
Objectif 3: Normaliser les glycémies élevées du reste de la
journée

Trouver la cause. Augmenter les doses d’insuline si besoin.
Principe d’ajustement




Faire une moyenne des glycémies sur une semaine
en enlevant les valeurs aberrantes
 ou  les doses de 10% en commençant toujours
par corriger
p
g les hypoglycémies
yp g y
et les glycémies
gy
du
matin, si absence d’hypo
Respecter les volontés du patient
Si besoin d’effet plus rapide et glycémie en haut de
10, il est possible de modifier plus d’une insuline à
la fois ou la même de plus de 10%.
18
10/05/2010
Cas clinique # 3
Qu’auriez-vous fait?
Cas clinique # 3
Doses d'insuline
Date
11-févr
14-févr
15-févr
Glycémies
Type
Déj
Dîner
Souper
HS
Novorapid
28
24
26
0
Levemir
35
0
0
50
Novorapid
30
26
28
0
Levemir
35
0
0
50
Novorapid
30
26
28
0
Levemir
35
0
0
50
Moyenne

Déjeuner
Dîner
Souper
HS
18
15
10.6
8.8
12.3
12.4
6.3
17.7
10
10
13.2
9.4
14
15.5
14.5
15.3
Quelques jours plus tard, monsieur obtient ces valeurs de glycémie
capillaire. Que faites-vous?
Cas clinique # 3
Que proposez-vous?
1- Cesser Levemir
2 Commencer
2C
N
Novolin
li ge NPH 35
35-0-0-50
0 0 50
19
10/05/2010
Différence insuline analogue et
intermédiaire
Analogues
 Effet plus prévisible donc
mois de risque
d’hypoglycémie
 Prise DIE ou BID
 Levemir : moins de gain
poids vs intermédiaire et
Lantus?
Intermédiaires
 Effet moins prévisible donc
plus de risque
d’hypoglycémie
 Prise BID habituellement
 Présence d’un pic
À quelle dose auriez-vous débuté
votre
t NPH?
20
10/05/2010
Passage très lente à intermédiaire
La ligne de conduite dépend d’où l’on part:
 Si glycémie normale:
 Pour passer d’une insuline très lente à une insuline
intermédiaire, il faut habituellement ↓ la dose de 10%
car apparition
pp
d’un p
pic q
qui fait craindre les
hypoglycémies
 Par contre, si les glycémies du patient sont élevées
avant le changement, il est possible de faire le
changement dose pour dose car nous savons de toute
façon qu’il faudrait augmenter les doses de
l’intermédiaire sous peu
Qu’auriez-vous fait avec le présent cas?

Ajustement des doses quand
changement d’insuline basale


Pour le cas de monsieur R.L., un changement dose
pour dose à été effectué car ses glycémies n’étaient
pas encore stabilisées
Levemir 35-0-0-50 à Novolin ge NPH
35-0-0-50
Effets du changement pour NPH
Novorapid 30-26-28-0
NPH 35-0-0-50
Glycémies
Date
Déjeuner
Dîner
Souper
Coucher
16-févr
10,7
9,4
13,3
12,5
17-févr
13,5
10
5,1
7,1
18-févr
6,9
12
5,5
5,9
19-févr
7,2
8,4
5,5
8,6
Moyenne
9,3
9,9
7,3
8,5
Ancienne
14
15,5
14,5
15,3
21
10/05/2010
Un peu plus tard…
Novorapid 30-18-39-0
Novolin ge NPH 32-0-0-50
Glycémies
Date
Déjeuner
Dîner
Souper
Coucher
07-mai
5,5
4,2
3,6
5,4
08-mai
8,3
2,8
4,7
09-mai
6,9
6,2
10-mai
8,6
11-mai
7,2
5,1
3,6
Moyenne
7,3
4,5
4
3,4
4,7
3,5
Comment ajustez-vous ses insulines selon ces résultats et que se passe-t-il?
Cas clinique # 3

Solution?
Effets indésirables
1.
2.
3.
4.
Hypoglycémie
Gain pondéral: déjà une grande
préoccupation pour monsieur. A pris 8 kg
depuis
p
q
quelques
q
mois
Insulinorésistance
Réactions locales aux sites d’injection:
induration, prurit, atrophie,
*Attention longueur aiguilles utilisées
22
10/05/2010
Suivi
•
•
•
•
Observance
Amélioration des glycémies (viser objectif
en 6 à 12 mois))
HbA1c ≤ 7% (q3mois)
Absence d’hypoglycémie et méthode pour
y faire face
Suivi
•
•
•
•
•
Préparation à l’exercice
Auto ajustement des doses si possible
Sites injections et utilisation du lecteur de
glycémie (vérifier lecteur q année)
Comorbidités et complications du diabète
Interaction si nouvelle médication
Bibliographie

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical
Practice Guidelines for the Prevention and
Management of Diabetes in Canada. Septembre
2008/volume 32/supplement 1
23