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Réseau Oncoleman- Document qualité – date d’impression : 31 mars 2014 - 1/11
SUIVI DES EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS - INFIRMIERS
Crée le : 11/06 /2010
Par : M. ROUTHIER
Validée le : 18/04/11
Par :
Version : 2
Nombre de pages : 9
Remplir :
 la DEMARCHE DE SOINS INFIRMIER sur formulaire Cerfa N° 12104*01
voir le modèle joint en Annexe 1
 Remplir l’identification du patient
 Diagnostics infirmiers
 Objectif global du soins – cocher : surveiller, prévenir, éduquer
 Surveillance clinique et prévention (AIS 4) avec la fréquence
 Dater, signer et tampon
Envoyer : au médecin conseil de la caisse d’assurance maladie du patient :
 DEMARCHE DE SOINS INFIRMIER PRESCRIPTION – volet 2
 DEMARCHE DE SOINS INFIRMIER – les 2 volets
Suivi du patient hebdomadaire :
 Contrôle des paramètres et observation du patient
 Remplir le guide de surveillance des effets secondaires des traitements ( et le garder
dans le dossier de l’IDE)
 Transmettre cette fiche au réseau Oncoleman
 Si problèmes aigües appeler l’oncologue
Cotation :
 Chaque visite est cotée AIS 4
 Attention : « Cet acte ne peut être coté qu’une fois par semaine. Il ne peut l’être
pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers,
ni pendant la mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée, ni avec des
actes incluant une surveillance dans leur cotation. Le cumul avec un autre acte
médico-infirmier inscrit au présent titre a lieu conformément à l’article 11B des
dispositions générales. »
Renouvellement de DSI :
 Remplir à nouveau un formulaire DEMARCHE DE SOINS INFIRMIER
 Cocher la case : « 2 eme démarche de soins »
 Faire signer par le médecin
 Adresser au médecin conseil de la caisse d’assurance maladie du patient :
DEMARCHE DE SOINS INFIRMIER – les 2 volets

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ANNEXE 1

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ANNEXE 3
GUIDE DE SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS
Nom : Prénom :
Cure n°
date
Fait par
Toxicités
0
1
2
3
4
Grade
Alopécie
absence
partielle ou en plaques
complète
-
-
|____|
Réaction cutanée main-
pied
absence
modification cutanée
minime ou dermite (ex :
érythème) sans douleur
modification cutanée
(desquamation, vésicules,
saignement, œdème) ou douleurs
sans troubles fonctionnels
dermite ulcérée ou modification
cutanée douloureuse, avec
troubles fonctionnels
-
|____|
Paresthésies
absence
Légers picotements
modérées
sévères
Invalidantes
|____|
Rash
absence
maculaire ou papulaire,
éruption ou érythème
asymptomatiques
maculaire ou papulaire, éruption ou
érythème associés à un prurit ou
autres symptômes ; desquamations
localisées ou autres lésions
atteignant < 50% de la surface
corporelle
sévère, éruption
érythrodermique, maculaire ,
papulaire ou vésiculaire
généralisée, desquamation >50%
de la surface corporelle
exfoliatif généralisé,
ulcéré, ou dermatite
bulleuse
|____|
Mucite /
Stomatite
absence
muqueuse
érythémateuse.
(pas de symptômes,
alimentation normale)
ulcérations isolées ou
pseudomembranes
(symptomatique, alimentation
adaptée possible)
ulcérations confluentes ou
pseudomembranes saignant suite
à un traumatisme mineur.
(symptomatique, alimentation
solide ou liquide impossible)
nécrose tissulaire ;
saignement spontané
significatif ; menace
vitale
|____|
Nausées
absence
perte d’appétit sans
changement des
habitudes alimentaires
diminution de l’alimentation orale
sans perte significative du poids,
déshydratation ou malnutrition;
remplissage IV <24h
alimentation orale insuffisante,
nutrition entérale ou parentérale
(NPT) >24h
menaçant la vie
|____|
Vomissements
absence
1 épisode/24h
2-5 épisodes/24h; remplissage
IV<24h
> 6 épisodes/24h; remplissage IV
ou NPT> 24h
menaçant la vie
|____|
Constipation
absence
intermittente ; laxatifs,
modification du régime
ou lavement
occasionnels
persistante avec utilisation régulière
de laxatifs ou de lavements
symptômes gênant les activités
quotidiennes ; constipation
opiniâtre, indication de
l’évacuation manuelle
menaçant la vie. (ex :
obstruction, mégacôlon
toxique)
|____|
Diarrhée
absence
< 4 selles de plus par
jour par rapport à l’état
de base
entre 4 et 6 selles de plus / jour,
remplissage IV<24h ; ne gênant
pas les activités quotidiennes
>7 selles de plus / jour ;
incontinence, remplissage
IV>24h, hospitalisation ;
gênant les activités quotidiennes
menaçant la vie. (ex :
collapsus)
|____|
Fatigue
absence
légère
modérée ou gênant certaines
activités quotidiennes
sévère gênant les activités
quotidiennes
invalidante
|____|
Anorexie
absence
perte de l’appétit
nette diminution de l’alimentation
orale sans perte de poids
perte significative de poids ou
malnutrition nécessitant une
hydratation IV
menaçant la vie,
nécessitant nutrition
entérale ou parentérale
|____|
Neutropénie fébrile
absence
-
-
présente
menaçant la vie. (ex :
choc septique,
hypotension, acidose,
nécrose)
|____|
Infection
absence
-
localisée, traitement local
traitement antibiotique IV,
antifongique, ou antiviral, ou
intervention
menaçant la vie. (ex :
choc septique,
hypotension, acidose,
nécrose)
|____|
Cardiovasculaire
…………………….
absence
légère
modérée
sévère
menaçant la vie ou
invalidante
|____|
Réaction allergique
absence
rougeur fugace ou rash,
fièvre liée aux
médicaments < 38°C
rash; rougeur, urticaire; dyspnée;
fièvre liée aux médicaments >38°C
bronchospasme symptomatique
avec ou sans urticaire, traitement
parentéral, œdème allergique,
œdème de Quincke, hypotension
anaphylaxie
|____|
Douleurs
Sites:
absence
légères douleurs sans
troubles fonctionnels
douleurs modérées ; troubles
fonctionnels liés aux douleurs ou
aux analgésiques, ne gênant pas les
activités quotidiennes
douleurs intenses ; forte gêne des
activités quotidiennes liée aux
douleurs ou aux analgésiques
invalidantes
Les grades 1 et 2 doivent être signalés au médecin traitant

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Les grades 3 et 4 doivent être transmis à l’oncologue
Surveillance clinique
TA
Pouls
Poids
T°
Indice de performance OMS
Capable d'une activité identique à celle précédent la maladie, sans aucune restriction
0
Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail
1
Ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de travailler. Alité moins de 50 % de son temps
2
Capables de seulement quelques soins personnels. Alité ou en chaise plus de 50 % du temps
3
Incapable de prendre soin de lui-même, alité ou en chaise en permanence
4
Evaluation de l’observance
Outils pour favoriser l’observance
Cocher les cases
Tableau de suivi hebdomadaire
Pilulier
Plan d’administration
Autre :
Date délivrance des traitements
comprimés restant
remarques
Le patient a-t-il ?
Oui
Non
remarques
Rempli son carnet de suivi hebdomadaire ?
Respecté les horaires de prise ?
Eu des vomissements après la prise d’un
traitement ?
Rencontrés des difficultés pour prendre son
traitement ?
Oublié des doses ?
Arrêté son traitement ?
Date de l’arrêt :
Comment vit il ce traitement ?
Autres commentaires ou remarques
Cette fiche doit être remplie et retournée au Réseau Oncoleman pour faire une synthèse qui sera
adressée à l’Oncologue et au médecin traitant par :
Fax : [phone]- Mail : [e-mail]

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