Pacte Climat F701 – Formulaire de demande d’audit 12 septembre 2013 / version 1.0 Informations générales Ce formulaire est à compléter lors de toute demande d’audit et de certification dans le cadre au pacte climat. La procédure de traitement des demandes d’audit et de certification est décrite dans le fichier « P700 – Procédure de demande d’audit et de certification1 ». myenergy s’engage à respecter la confidentialité des informations fournies dans le formulaire et des documents y annexés. Le formulaire dûment complété et signé doit être adressé ou déposé à l’adresse suivante : myenergy 28, rue Michel Rodange L-2430 Luxembourg Veuillez également envoyer une copie électronique du présent formulaire à l’adresse suivante : [email protected] 1 Disponible auprès de myenergy ou sur le site internet www.pacteclimat.lu, rubrique « certification » 2 Chapitre 1 Demande d’audit avec motivation à l’appui Signatures Par la présente, l’Administration communale de des bourgmestre et échevins, composé de : , représentée par son collège ; ; ; ; ; souhaite procéder, dans le cadre du pacte climat, à la demande d’un audit en vue de l’obtention de la certification : de catégorie 1 (40%) . de catégorie 2 (50%) . de catégorie 3 (75%) . Chapitre 2 Portrait de la Commune : structure, organisation, indicateurs, objectifs et résumé des principales actions en matière de la politique énergétique et climatique de la Commune. Portrait de la commune Chapitre 3 Etat de la situation : bilan actualisé de la politique énergétique et climatique de la Commune et aperçu de l’évolution des résultats (doit être réalisé sur base du eea Management Tool, https://tool.european-energy-award.org; rubrique « catalogue »). Chapitre 4 Références et documentation : rapport d’activités actualisé présentant les activités de manière synthétique et compréhensible (doit être réalisé sur base du eea Management Tool, https://tool.european-energy-award.org; rubrique « activités ») (Uniquement les activités réalisées ou approuvées par le conseil communal sont prises en considération). 3 , le 4 .