formulaire-de-demande-d-audit

Pacte Climat
F701 – Formulaire de demande
d’audit
12 septembre 2013 / version 1.0

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Informations générales
Ce formulaire est à compléter lors de toute demande d’audit et de certification dans
le cadre au pacte climat. La procédure de traitement des demandes d’audit et de
certification est décrite dans le fichier « P700 – Procédure de demande d’audit et de
certification
1
».
myenergy s’engage à respecter la confidentialité des informations fournies dans le
formulaire et des documents y annexés.
Le formulaire dûment complété et signé doit être adressé ou déposé à l’adresse
suivante :
myenergy
28, rue Michel Rodange
L-2430 Luxembourg
Veuillez également envoyer une copie électronique du présent formulaire à l’adresse
suivante :
[e-mail]
1
Disponible auprès de myenergy ou sur le site internet www.pacteclimat.lu, rubrique « certification »

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Chapitre 1
Demande d’audit avec motivation à l’appui
Signatures
Par la présente, l’Administration communale de , représentée par son collège
des bourgmestre et échevins, composé de :
;
;
;
;
;
souhaite procéder, dans le cadre du pacte climat, à la demande d’un audit en vue de
l’obtention de la certification :
de catégorie 1 (40%) .
de catégorie 2 (50%) .
de catégorie 3 (75%) .
Chapitre 2
Portrait de la Commune : structure, organisation, indicateurs, objectifs et résumé des
principales actions en matière de la politique énergétique et climatique de la
Commune.
Portrait de la commune
Chapitre 3
Etat de la situation : bilan actualisé de la politique énergétique et climatique de la
Commune et aperçu de l’évolution des résultats (doit être réalisé sur base du eea
Management Tool, https://tool.european-energy-award.org; rubrique « catalogue »).
Chapitre 4
Références et documentation : rapport d’activités actualisé présentant les activités
de manière synthétique et compréhensible (doit être réalisé sur base du eea
Management Tool, https://tool.european-energy-award.org; rubrique « activités »)
(Uniquement les activités réalisées ou approuvées par le conseil communal sont
prises en considération).

4
, le .