Fievre au retour d`outre-mer - Collège PACA de Médecine d`Urgence
publicité
COPACAMU 2008 Urgences et pathologie des voyages : fièvre au retour d’outre-mer Dr Puidupin Urgences et pathologie des voyages : fièvre au retour d’outre-mer C. Gourjault*, A. Puidupin*, F. Simon** Introduction La situation de l’HIA Laveran dans une zone de Marseille fortement peuplée de migrants, tout comme l’augmentation des voyages internationaux, contribue à l’augmentation des consultations au service des urgences pour fièvre au retour d’outre-mer, soit directement, soit par l’intermédiaire du médecin généraliste. (1) La prise en charge de ces fièvres au service des urgences doit toujours évoquer principalement le paludisme, sans négliger les autres étiologies tropicales ou cosmopolites, et pouvoir reconnaître l’urgence thérapeutique individuelle comme l’urgence épidémiologique, en particulier celles présentant un risque de dissémination infectieuse majeur. La démarche proposée associe le regard et l’expérience des différents intervenants que sont l’urgentiste, le réanimateur et l’infectiologue. Démarche diagnostique La démarche diagnostique s’appuie sur un interrogatoire recherchant systématiquement devant toute fièvre la notion d’un voyage récent en pays d’endémie. L’examen clinique et les examens complémentaires donnent des signes d’orientation avec une priorité imposée : l’identification d’un paludisme à Plasmodium falciparum. (5) Dans un 2ème temps, il faut distinguer : • Les infections pulmonaires • Les diarrhées (salmonelloses…) et les ictères fébriles (amibiase hépatique, hépatites virales…) • Les fièvres nues (arboviroses…) Les infections communautaires doivent être systématiquement évoquées car elles représentent environ 10% des fièvres investiguées au retour d’outre-mer. Evaluation de la gravité L’approche de l’urgentiste doit évaluer la gravité individuelle et définir l’orientation secondaire qui va de l’admission en réanimation au traitement ambulatoire. La conférence de consensus de 1999 sur la prise en charge et la prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum a été révisée en 2007 et des recommandations pour la pratique clinique ont été publiées, redéfinissant en particulier les critères de gravité. L’orientation donnée au patient relève d’une organisation concertée entre le médecin urgentiste, le médecin réanimateur et le médecin d’infectiologie. Les patients présentant au moins un critère de gravité doivent être admis en unité de réanimation ou de soins continus, le choix entre ces 2 types de prise en charge devant être discuté avec le médecin réanimateur en fonction du contexte de l’établissement. L’appréciation de la gravité des fièvres non palustres ne présente pas de spécificité. La gravité est aussi collective liée à la méningite et à certaines infections émergentes qui imposent des processus d’isolement (fièvre hémorragique virale, SRAS). (2, 3, 4). Traitement Deux situations peuvent se présenter dans un service d’urgence. Le diagnostic de la fièvre est certain ou probable conduisant à une prise en charge spécifique, ou l’étiologie de la fièvre n’est pas retrouvée, posant le problème du choix d’une antibiothérapie de couverture. (1, 5, 6, 7, 8, 9). Dans tous les cas, le traitement ne peut être différé. 1 COPACAMU 2008 Urgences et pathologie des voyages : fièvre au retour d’outre-mer Dr Puidupin Eléments d’aide à la décision et l’orientation Les conférences de consensus, référentiels, recommandations La pathologie d’outre-mer, si elle interpelle les médecins qui en ont la pratique (médecins militaires, coopérants, humanitaires ou exerçant dans des zones à fort taux de migrants), est rarement rencontrée en France et donc mal connue. Les conférences de consensus sont un support pour les prises de décision sachant que tout retard de diagnostic peut grever lourdement le pronostic (6, 9). Les éléments épidémiologiques Premier interlocuteur et examinateur de personnes fébriles revenant de zones à risque du SRAS, chikunguya, fièvre hémorragique virale…, le médecin urgentiste est le premier maillon de l’alerte épidémiologique. Il doit se documenter régulièrement et suivre l’évolution des données épidémiologiques sur des sources comme le Bulletin épidémiologique hebdomadaire, les Flash EDISAN ou la base de données BEDOUIN. Conclusion La prise en charge des fièvres au retour d’outre mer doit prendre en compte l’urgence individuelle dominée par plasmodium falciparum sans oublier pour autant grâce à une mise à jour fréquente épidémiologique une éventuelle urgence collective. Le deuxième élément est la décision thérapeutique et permettre l’orientation adéquate en fonction des signes de gravité qui doivent apparaître dans le dossier médical. Références 1. Fièvre au retour de voyage 2007, EMC, V.Martinez, E. Caumes Médecine d’urgence, 25090-A-3 2. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge et prévention du paludisme à Plasmodium falciparum Révision 2007 de la Conférence de Consensus de 1999 2. BEH 7 novembre 2006/n°43/44, n° thématique – Fièvres hémorragiques virales 3. InVS note du Département International Tropical sur la méningite à méningocoque du 22/03/07 4. WHO, aide mémoire n°141 révisé en mai 2003 sur la méningite à méningocoque 5. Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum. Révision 2007 de la conférence de consensus 1999 6. Fièvre du retour, page 510-512 ; 19ème édition PILLY 2004 7. Fièvre X. Nicolas, M. André, F. Simon, F. Klotz. EMC, Maladies infectieuses, 8-003-P-10 8. SFAR, Recommandations pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique, octobre 2005 9. Antibiogarde 2007 2
