UE 4. 5. S4 Soins Infirmiers et Gestion des risques

UE 4. 5. S4
Soins Infirmiers et Gestion des
risques
N. DELFORGE
F. ROGER
CORRECTION EVENEMENTS
INDESIRABLES

A PARTIR DU DOSSIER DE SOIN

Analyse Action
Reconnaissance. Perte d’un dentier:
-Notification fiche d’entretien IDE pas de dentier
-16 nov: notification absence de dentiers, sa famille lui apportera par la suite,
-17 nov: refus de manger: pourquoi?
-19 nov: collation donnée (Bloc de nouveau annulé)
préparation bloc faite pas de contrôle des dentiers
-21 nov: dentier introuvable depuis le 19 nov ou 20 nov, dentier non présent lors
de la préparation bloc nuit du 19 au 20 nov: signalement à faire demain SVP
-22 nov: épouse en colère, ne retrouve pas le dentier, dit l’avoir apporté à la
demande du service le 19 nov, Equipe prévenue du courrier fait par la famille à la
cellule «droit des malades».
Prise en charge 21 nov: alimentation moulinée commandée refusée par patient, famille réclame
pâte et œufs, et information de la famille (risque fausse route), vu pour
alimentation hachée.,
22 nov: appel au cadre: voir le pb avec l’équipe présente le 19 nov.
Se poser la question pourquoi le patient refuse le repas le 17 nov.
Information mise à contre temps: pas de contrôle du dentier lors de la
préparation au bloc (surveillance incomplète), notifiée à postériori.
Signalement Signalement demandé le 21 nov (équipe de nuit). QUI : fait par le cadre, mais
aussi responsabilité IDE? Dès la découverte de la perte cad le 19 ou 20/11/10.

Analyse Action
Reconnaissance. Chute le 23 nov à 11h, tentative de se recoucher seul,
patient retrouvé assis devant le fauteuil
Prise en charge IDG prévenu, vu le patient, Bon Rx contrôle envoyée à
14h,
Rx faite dans l’après midi, vu par médecin RAS
Transmissions orales ?
Soins au patient non notifiés, état du patient non
notifié (cohérent ou confus, agité ou calme,
douloureux : EN ou EVA).
Actes de mise en sécurité non explicités.
Signalement Déclaration de chute remplie par IDG, le 23 nov. (une
copie reste dans le dossier patient)
Déclaration faite sur Osiris (Organisation du Signalement
des Risques).

A PARTIR DES FICHES D'EVENEMENTS
INDESIRABLES