Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE PLACE DE L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES TOME III : LES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES Novembre 2011 Service Évaluation des actes professionnels Service Évaluation économique et santé publique Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III L’argumentaire scientifique de cette évaluation Ce rapport d’évaluation technologique est téléchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorité de Santé Service documentation – information des publics 2, avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0)1 55 93 74 35 Ce rapport d’évaluation technologique a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en novembre 2011. © Haute Autorité de Santé – 2011. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Cette évaluation de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS), dans le traitement des cinq pathologies non cancéreuses, a donné lieu à la rédaction de six documents, dont cinq consacrés chacun à une de ces pathologie et un dernier consacré à l’aspect médico-économique et aux données de l’enquête de pratiques. LES MÉNINGIOMES TOME I LES ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES TOME II LES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES TOME III LES MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES TOME IV LA NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU TOME V ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE TOME VI Le présent document est consacré à l’évaluation de l’IICS dans le traitement des schwannomes vestibulaires. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III ÉQUIPE Pour la partie clinique, l’évaluation a été réalisée par Mme Nadia ZEGHARI-SQUALLI, chef de projet au Service Évaluation des actes professionnels, sous la responsabilité de M. Denis-Jean DAVID, adjoint au chef de service, et de Mme Sun-Hae LEE-ROBIN, chef de service. Pour la partie médico-économique, l’évaluation a été réalisée par Mme Anne-Isabelle POULLIE, économiste de la santé, chef de projet au Service Évaluation économique et santé publique, sous la responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service et de Mme Catherine RUMEAUPICHON, chef de service. Une partie de l’évaluation concernant l’analyse des données publiées et l’enquête de pratiques a été réalisée avec la contribution des prestataires externes : pour la littérature scientifique et médicale, Mme Agnès CHARLEMAGNE de la société CEMKA-EVAL et pour la partie économique, M. Stève BENARD de la société ST[È]VE CONSULTANTS. La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS, sous la responsabilité de Mme Christine DEVAUD, adjointe au chef de service, et de Mme Frédérique PAGES, chef de service. L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Stéphanie BANKOUSSOU et Mme Sabrina MISSOUR. _________________________________ Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 Courriel : [email protected] Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III TABLE DES MATIÈRES ÉQUIPE ................................................................................................................................ 4 LISTE DES ABRÉVIATIONS ............................................................................................... 8 INTRODUCTION .................................................................................................................. 9 I. DEMANDE ..................................................................................................................... 9 II. OBJECTIFS ET CHAMP D’ÉVALUATION ...............................................................10 II.1 Objectifs de l’évaluation......................................................................................................................................10 II.2 Aspects exclus du champ de l’évaluation ...........................................................................................................10 CONTEXTE SUR L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUE ..............................................................................................................11 SCHWANNOMES VESTIBULAIRES..................................................................................12 MÉTHODE D’ÉVALUATION...............................................................................................14 I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE .................................................................................14 I.1 Bases automatisées de données bibliographiques..............................................................................................14 I.2 Sites internet .........................................................................................................................................................15 I.3 Littérature identifiée............................................................................................................................................17 II. SÉLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIÉS .........................................................17 II.1 Critères de sélection.............................................................................................................................................17 II.2 Résultats de la sélection des articles ...................................................................................................................17 III. GROUPE DE TRAVAIL.............................................................................................18 III.1 Composition..........................................................................................................................................................18 III.2 Déclaration d’intérêts ..........................................................................................................................................18 III.3 Recueil de la position argumentée du groupe de travail...................................................................................19 ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ......................................................................................20 I. I.1 PRÉSENTATION DES ÉTUDES ..................................................................................20 Caractéristiques des patients ..............................................................................................................................20 Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III I.2 Suivi des patients..................................................................................................................................................20 I.3 Critères de jugement............................................................................................................................................20 II. ANALYSE DE LA QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUES DES ÉTUDES .......................22 III. RÉSULTATS D’EFFICACITÉ....................................................................................24 III.1 Radiochirurgie par Gamma Knife .....................................................................................................................24 III.2 Radiochirurgie par accélérateur Linac ..............................................................................................................31 III.3 Radiothérapie stéréotaxique fractionnée ...........................................................................................................31 IV. SÉCURITÉ ET COMPLICATIONS ............................................................................32 IV.1 Complications.......................................................................................................................................................32 IV.2 Facteurs de risque de complications...................................................................................................................33 IV.3 Risque de cancer radio-induit .............................................................................................................................34 V. COMPARAISON DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES ........................................38 V.1 Radiothérapie stéréotaxique fractionnée versus radiochirurgie stéréotaxique ..............................................38 V.2 Radiochirurgie versus chirurgie .........................................................................................................................38 VI. PLACE DE L’IICS DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE................................43 VII. CONCLUSIONS DE L’ANALYSE DE LA LITTÉRATURE........................................45 POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ..............................................................................47 I. CARACTÉRISTIQUES DE LA MALADIE ....................................................................47 II. ÉVALUATION DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES AVANT TRAITEMENT ..47 III. CRITÈRES DE JUGEMENT......................................................................................48 III.1 Contrôle tumoral..................................................................................................................................................48 III.2 Préservation de l’audition ...................................................................................................................................48 IV. SUIVI DES PATIENTS ..............................................................................................49 V. SÉCURITÉ-COMPLICATIONS .................................................................................49 VI. INDICATIONS ...........................................................................................................49 VI.1 Quelles indications pour la radiochirurgie ? .....................................................................................................50 Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III VI.2 Quelles indications pour la radiothérapie stéréotaxique fractionnée ? ...........................................................50 VII. CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL ...........................................................51 CONCLUSION GÉNÉRALE ET PERSPECTIVES..............................................................52 ANNEXES ...........................................................................................................................53 ANNEXE I : DÉLIBÉRATION DE L’ASN RELATIVE À L’AMÉLIORATION DE LA RADIOPROTECTION LORS DE L’EXERCICE DE LA RADIOTHÉRAPIE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES ....................................................................................53 ANNEXE II : CR DE RÉUNION D’INFORMATION AVEC LE DEMANDEUR ....................56 ANNEXE III : MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉLABORATION D’UN RAPPORT D’ÉVALUATION D’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ .......................................................57 ANNEXES IV : TABLEAUX D’ANALYSE DES ÉTUDES...................................................59 RÉFÉRENCES ....................................................................................................................70 Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III LISTE DES ABRÉVIATIONS Abréviation Signification ACR American College of Radiology ANAES Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ASN Autorité de sûreté nucléaire CNEDIMTS Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé GPMED Groupe permanant d’experts en radioprotection médicale GK Gamma Knife GKS Gamma Knife Surgery GT-STX Groupe de travail stéréotaxie IICS Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques IRM Imagerie par résonnance magnétique IRSA International Radiosurgery Association IRSN Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire LINAC Linear accelerator (accélérateur linéaire) MAVc Malformation artério-veineuse cérébrale MSAC Medical Services Advisory Committee NICE National Institute for Health and Clinical Excellence RC Radiochirurgie RTSIF Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée SEAP Service évaluation des actes professionnels SEESP Service évaluation économique et santé publique Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III INTRODUCTION I. DEMANDE Le demandeur de cette évaluation est l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), direction des rayonnements ionisants et de la santé. Suite aux accidents d’exposition de patients à des doses excessives de rayonnements, survenus à l’hôpital de Toulouse en juillet 2007, l’ASN a alors demandé un certain nombre de travaux sur l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques. 1. L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) a été saisi : - dans un premier temps, pour une vérification des protocoles expérimentaux d’étalonnage des microfaisceaux, avant et après correction du dysfonctionnement, et pour analyser le risque de complications neurologiques à long terme des patients surexposés. Ces deux aspects ont fait l’objet de deux rapports d’expertise publiés respectivement en juillet 20071 et février 20082 ; - dans un deuxième temps, l’IRSN a été saisi pour établir un protocole national d’étalonnage des microfaisceaux utilisés en radiothérapie stéréotaxique. L’IRSN3 a publié, en décembre 2008, son rapport qui recommandait notamment de faire le point sur les données cliniques relatives à l’utilisation des microfaisceaux de photons X délivrés par les accélérateurs linéaires et les photons gamma délivrés par le Gamma Knife (1). 2. Le groupe permanant d’experts en radioprotection médicale (GPMED) a été saisi pour établir des recommandations sur les conditions d’exercice de la radiothérapie stéréotaxique et de la radiophysique médicale associée. Un groupe de travail, appelé « groupe de travail sur la stéréotaxie » (GT-STX) a été désigné par le GPMED pour réaliser cette mission. Les conclusions de ce travail ont fait l’objet d’un rapport (qui sera publié courant 2011). Le GPMED a rendu d’ores et déjà son avis sur la base de ce rapport, et notamment sur les propositions de modification du décret n° 2007-365 du 19 mars 2007, relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités de soins de neurochirurgie (2) (cf. Annexe I). 3. La Haute Autorité de Santé (HAS) a été saisie pour évaluer les données cliniques de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques dans les pathologies non cancéreuses (cf. Annexe II). L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques peut être réalisée selon deux modalités : la radiochirurgie stéréotaxique (dose élevée et session unique) et la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (la dose totale est délivrée en plusieurs séances d’irradiations en doses réduites). L’ASN souhaitait que la HAS évalue les bénéfices et les risques de la radiochirurgie stéréotaxique (RC) et de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RTSIF) dans les principales indications non cancéreuses et, qu’elle compare, si possible, l’efficacité des différentes appareils utilisés (irradiations par photons X ou gamma). Il s’agissait d’actualiser le rapport de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) de 2000, préconisant une évaluation comparative de l’efficacité des accélérateurs linéaires et du Gamma Knife (3). 1 L’accident de radiochirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse. Vérification des protocoles expérimentaux d’étalonnage des microfaisceaux avant et après correction du dysfonctionnement. Rapport DRPH/200704. 2 L’accident de radiochirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse. Évaluation dosimétrique et clinique, analyse de risques. Rapport DRPH/2008-3. 3 Mesure de la dose absorbée dans les faisceaux de photons de très petites dimensions utilisés en radiothérapie stéréotaxique (1). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III II. OBJECTIFS ET CHAMP D’ÉVALUATION Lors de la phase de cadrage de ce sujet (cf. « Document de cadrage » mis en ligne sur le site de la HAS http://www.has-sante.fr), il a été retenu pour évaluation de l’IICS les cinq indications pour lesquelles cette technique est la plus fréquemment utilisée (4) : - les méningiomes ; - les malformations artério-veineuses ; - les schwannomes vestibulaires ; - les adénomes hypophysaires ; - les névralgies trigéminales. Le présent document est consacré à l’évaluation de l’IICS dans les schwannomes vestibulaires. II.1 Objectifs de l’évaluation Évaluer les bénéfices de deux modalités de l’IICS, la RCS et la RTSIF, dans le traitement des schwannomes vestibulaires selon les principaux critères de jugements suivants : le contrôle tumoral et la préservation de l’audition. 1. Évaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables posttraitement. 2. Comparer la balance bénéfice-risques si les données le permettent, entre : - l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques et la chirurgie ; - la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée et la radiochirurgie stéréotaxique ; - les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires). II.2 Aspects exclus du champ de l’évaluation II.2.1 Surexposition et radioprotection Sont exclus du champ de cette évaluation tous les aspects ayant fait l’objet d’un précédent travail de l’IRSN notamment : - l’analyse du risque de complications neurologiques à long terme des patients surexposés (rapport IRSN février 2008) ; - l’aspect sécurité et radioprotection a été traité dans un rapport qui établit des recommandations et un protocole national d’étalonnage des microfaisceaux utilisés dans les différentes techniques de radiothérapie stéréotaxique (1). II.2.2 Précision des conditions de réalisation Les conditions de mise en œuvre de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques ne seront pas traitées dans le cadre de cette évaluation. Ce travail est réalisé sous l’égide de l’ASN par le groupe de travail stéréotaxie GT-STX. Il a été validé par le collège de l’ASN, dont l’avis a été publié le 30 août 2011 (cf. Annexe I). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III CONTEXTE SUR L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUE Les éléments de contexte sur l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques sont décrits dans le premier volume de ce travail d’évaluation (cf. « Méningiomes » Tome I http://www.hassante.fr), ils ne seront pas rappelés dans ce document. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III SCHWANNOMES VESTIBULAIRES Le schwannome du nerf vestibulaire, appelé aussi neurinome de l’acoustique, est la forme la plus fréquente de neurinome, tumeur bénigne des nerfs crâniens ou rachidien. Le schwannome représente 5 à 8 % des tumeurs cérébrales. La tumeur qui se développe dans le canal osseux naît la plupart du temps de la gaine du nerf vestibulaire, et entraîne des vertiges et des troubles de l’équilibre. Elle provoque également des lésions du nerf auditif, entraînant une surdité progressive et des acouphènes. Une tumeur évoluée peut également comprimer le nerf facial et provoquer une paralysie faciale, puis comprimer le tronc cérébral ou le cervelet, si elle sort du canal du nerf vestibulaire. En général, le schwannome est unilatéral, sauf dans les cas de maladie génétique, où l’on peut observer des formes bilatérales. La plus fréquente de ces maladies est la neurofibromatose de type II (NF2), affection héréditaire se transmettant généralement sur un mode autosomique dominant, mais pouvant également fréquemment être due à une nouvelle mutation. Son incidence est estimée à 1/50 000. Cliniquement, la NF2 peut présenter trois groupes de manifestations : - des schwannomes bilatéraux multiples des nerfs crâniens, le nombre et l'âge d'apparition de ces tumeurs sont variables d'un sujet à l'autre ; d'autres tumeurs nerveuses centrales, des méningiomes essentiellement, plus rarement des épendymomes, sont présentes chez la moitié des patients ; - des schwannomes sous-cutanés et des neurofibromes ; - des manifestations oculaires (opacités cristalliniennes) présentes la plupart du temps dès l'enfance (5). Les schwannomes sporadiques, non génétiques, représentent 95 % des schwannomes, et sont légèrement plus fréquents chez la femme que chez l’homme. Ils apparaissent généralement vers 45-50 ans, alors que les schwannomes survenant dans le cadre d’une NF2 apparaissent plutôt vers l’âge de 30 ans (6). L’incidence des schwannomes est de l’ordre de 1 à 2 pour 100 000 personnes, selon deux études américaines (7) et danoise (8,9). Les équipes de ces mêmes pays rapportent une augmentation linéaire de la fréquence du schwannome depuis les années soixante-dix. Elles relient cette augmentation à une amélioration des méthodes diagnostiques, tout en précisant qu’il faudrait également mieux explorer l’impact des facteurs de risque potentiels (10,11). L’équipe danoise mentionne une augmentation de la fréquence des schwannomes chez la femme après la ménopause (10). Bien qu’il s’agisse de tumeurs le plus souvent bénignes, on observe chaque année entre 20 et 30 décès par tumeurs des nerfs crâniens en France. Ces décès surviennent majoritairement après 55 ans, d’après les données du CépiDc-Inserm (12). En termes de taille, les tumeurs peuvent être considérées comme petites si leur taille est inférieure à 10 mm, moyennes entre 10 et 25 mm, grosses entre 25 et 40 mm et géantes au-delà de 40 mm (13). L’étude de l’histoire naturelle de la maladie montre que les schwannomes ont généralement une croissance tumorale lente. Sur une cohorte de 325 patients, ayant au début du suivi une tumeur inférieure à 20 mm, la croissance tumorale est en moyenne de 1,15 mm par an avec une courbe de progression non linéaire (14). Dans cette même étude, la survenue d’une détérioration de l’audition affecte 20 à 50 % des patients suivis entre 4 et 10 ans. On retrouve les mêmes chiffres de croissance dans l’étude de Stangerup et al. au Danemark, qui précisent que la croissance se fait principalement dans les 5 années suivant le diagnostic (9). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III La progression de la maladie passe par les stades suivants : (6). - Stade I : appelé aussi stade intra-canalaire, la tumeur envahit lentement le conduit auditif interne. C'est souvent à ce stade que se manifestent les premiers symptômes, acouphènes et perte unilatérale de l'audition ; - Stade II : elle commence à sortir du conduit côté cerveau, et envahit l'angle ponto-cérébelleux (APC) sans toucher le cervelet ni le tronc cérébral ; - Stade III : la tumeur est en contact avec le cervelet et/ou tronc cérébral, mais sans les déformer. Elle peut atteindre le nerf trijumeau entraînant une insensibilité de la cornée et de la face, ou le nerf facial produisant une paralysie faciale unilatérale plus ou moins marquée. Une atteinte des nerfs mixtes entraîne une paralysie du voile, voix rauque et paralysie de la langue ; - Stade IV : si elle n'est pas traitée, la tumeur déforme le cervelet entraînant des difficultés d'écriture et de marche, puis le tronc cérébral lui-même provoquant des symptômes tels que l'hydrocéphalie (surpression intracrânienne) et même le coma ou le décès. Le schwannome vestibulaire impacte également la qualité de vie des patients porteurs, même en cas de petite tumeur faisant l’objet d’une surveillance (14). L’objectif du traitement est de prévenir les conséquences fonctionnelles de l’augmentation de volume de la tumeur et l’impact sur l’audition, en préservant les nerfs de l’angle pontocérébelleux. Le traitement du schwannome fait principalement appel à la chirurgie et aux techniques de radiochirurgie ou de radiothérapie stéréotaxique. Le traitement microchirurgical comporte deux approches : - l’approche radicale, qui a l’avantage de permettre une meilleure exposition de la lésion et donc de réduire le risque de résidu et de récurrence. Ce sont essentiellement les voies translabyrinthiques qui permettent de sauvegarder au mieux les fonctions vitales et de préserver la fonction du nerf facial ; - l’approche conservatrice, qui tente de conserver l’acuité auditive. Il s’agit de la voie rétrosigmoïde et de la voie sus-pétreuse ; - l’abstention thérapeutique, avec surveillance clinique et paraclinique régulière, peut également être décidée, en cas de petites tumeurs sans expression clinique (15,16). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III MÉTHODE D’ÉVALUATION La méthode d’évaluation technologique de la Haute Autorité de Santé (cf. Annexe III) est fondée sur : 1. l’analyse critique des données la littérature scientifique ; 2. la position argumentée des professionnels réunis dans un groupe de travail. I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE En 2006, l’agence australienne d’évaluation des technologies de santé le Medical Services Advisory Committee (MSAC) a publié un rapport d’évaluation sur la radiochirurgie par Gamma Knife. Les principales pathologies non cancéreuses évaluées dans ce rapport sont : les méningiomes, les malformations artério-veineuses, les schwannomes vestibulaires et les adénomes hypophysaires. Compte tenu de la qualité satisfaisante de ce rapport, dont la recherche bibliographique couvrait la période 2001–2005, la période de recherche de la littérature pour ce sujet a été restreinte à 2005– 2010, avec une veille documentaire réalisée jusqu’en mars 2011. I.1 Bases automatisées de données bibliographiques I.1.1 Liste des bases interrogées Les sources suivantes ont été interrogées : - pour la littérature internationale : la base de données Medline et la base de données NHS-EED ; - pour la littérature francophone : la Banque de données en santé publique ; - la Cochrane Library ; - les sites internet publiant des recommandations, des rapports d’évaluation technologique ou économique ; - les sites internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié. Cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les documents analysés. I.1.2 Stratégie d’interrogation des bases et résultats L’évaluation s’appuie sur une recherche bibliographique systématique, avec une procédure de sélection standardisée et une analyse critique. La stratégie de recherche dans les bases de données bibliographiques est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des termes libres (du titre ou du résumé). Ils sont combinés avec les termes décrivant les types d’études. La stratégie d’interrogation des bases précisait, pour chaque question et/ou types d’étude, les termes de recherche utilisés, les opérateurs booléens et la période de recherche. Les termes de recherche étaient soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH pour Medline), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils étaient combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs booléens « ET », « OU » et « SAUF ». La recherche a porté sur les publications en langue anglaise, française. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Une recherche initiale a porté sur la période de janvier 2005 à mai 2010. Une veille documentaire a été réalisée jusqu’en mars 2011. Le tableau 1 présente, de façon synthétique, les étapes successives de cette interrogation et les résultats en matière de nombre total de références obtenues. Dans ce tableau 1, la dénomination indiquée du type de document correspond à celle fournie par les bases. Elle ne constitue pas le résultat de l’appréciation méthodologique, réalisée par la HAS lors de l’analyse critique – postérieure à la recherche documentaire – des documents concernés, ce qui explique la différence entre les résultats de ce tableau 1 et les résultats de l’analyse (cf. infra). Tableau 1. Stratégie de recherche dans la base de données Medline. Type d’étude/sujet Termes utilisés Période Nombre de références Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques – Recommandations Étape 1 ET Étape 2 01/2005 – 03/2011 "Radiosurgery"/de OR radiosurg*/ti,ab OR ((stereota*/ti,ab OR "Stereotaxic Techniques"/de) AND (radiotherap*/ti,ab OR "Radiotherapy"/de)) (guidelines as topic OR practice guidelines as topic OR health planning guidelines OR consensus development conferences as topic OR consensus development conferences, NIH as topic)/de OR (practice guideline OR guideline OR consensus development conference OR consensus development conference, NIH)/pt OR (recommendation* OR guideline*)/ti 48 Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques – Schwannomes vestibulaires – Méta-analyses et revues systématiques Étape 10 01/2005 – 03/2011 "Neuroma, Acoustic"/de OR ((neurinoma* OR neurilemoma* OR neurilemmoma* OR schwannoma*) AND (acoustic OU vestibular))/ti,ab ET Étape 1 ET Étape 4 – Essais contrôlés 01/2005 – 03/2011 Étape 10 ET Etape 1 ET Étape 5 – Études de cohortes 01/2005 – 03/2011 Étape 10 ET Étape 1 ET Étape 6 – Autres essais cliniques, études comparatives, études de cas contrôles Étape 10 ET Étape 1 ET Étape 7 – Études de cas Étape 10 ET Étape 1 ET Étape 8 – Autres types d’études Étape 10 ET Étape 1 Étape 4 OR Étape 5 OR Étape 6 OR Étape 7 OR Étape 8 SAUF 10 3 48 01/2005 – 03/2011 89 01/2005 – 03/2011 28 01/2005 – 03/2011 70 de : descriptor ; ti : title ; ab : abstract. I.2 Sites internet Sur les sites internet, sont recherchés les revues systématiques, les méta-analyses, les rapports d’évaluation de technologie de santé ou les recommandations de bonnes pratiques publiées par différents organismes (agence d’éducation, société savante, ministère de la santé, etc.). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Liste des sites consultés Adelaide Health Technology Assessment – AHTA ; Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé – AETMIS ; Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ ; Alberta Heritage Foundation for Medical Research – AHFMR ; Alberta Medical Association (Toward Optimized Practice) – TOP ; American College of Physicians – ACP ; American College of Radiology – ACR ; American Society of Clinical Oncology – ASCO ; Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical – ASERNIP ; Autorité de sûreté nucléaire – ASN ; Bibliothèque médicale Lemanissier ; Bibliothèque interuniversitaire de médecine – BIUM ; Blue Cross Blue Shield Association – Technology Evaluation Center – BCBS ; BMJ Clinical Evidence – BMJ CE ; Bristish Columbia Cancer Agency – BC Cancer ; California Technology Assessment Forum – CTAF ; Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health – CADTH ; Canadian Task Force on Preventive Health Care – CTFPHC ; Cancer Care Ontario – CCO ; Catalogue et index des sites médicaux francophones – CISMeF ; CDC Infection Control Guidelines – CDC ; Centre fédéral d'expertise des soins de santé – KCE ; Centre for Clinical Effectiveness – CCE ; Centre for Reviews and Dissemination databases ; Clinical Knowledge Summaries ; CMA Infobase ; Cochrane Library ; College of Physicians and Surgeons of Alberta – CPSA ; Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques – CEDIT ; CRD databases ; Euroscan ; Évaluation des technologies de santé pour l'aide à la décision (Fédération hospitalière de France) – ETSAD ; Expertise collective de l'INSERM – INSERM ; Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer – FNCLCC ; GIN (Guidelines International Network) ; Guideline Advisory Committee – GAC ; Guidelines and Protocols Advisory Committee – GPAC ; Guidelines Finder (National Library for Health) ; Health Services Technology Assessment Text – HSTAT ; Horizon Sanning – HS ; Institut national du cancer – INCa ; Institute for Clinical Evaluative Sciences – ICES ; Institute for Clinical Systems Improvement – ICSI ; Institute for Health Economics Alberta – IHE ; International RadioSurgery Association – IRSA ; Intute Health & Life Sciences – INTUTE ; Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers – MeaH ; Medical Services Advisory Committee – MSAC ; Minnesota Department of Health – Health Technology Avisory Committee (jusqu'à 2002) – HTAC ; National Comprehensive Cancer Network – NCCN ; National Coordinating Centre for Health Technology Assessment – NCCHTA ; National Guideline Clearinghouse – NGC ; National Health and Medical Research Council – NHMRC ; National Horizon Scanning Centre – NHSC ; National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE ; New Zealand Guidelines Group – NZGG ; New Zealand Health Technology Assessment – NZHTA ; Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Oncoline ; Ontario Health Technology Advisory Committee – OHTAC ; Royal College of Radiologists – Coin Guidelines – RCR ; Public Health Agency of Canada – Diseases Prevention and Control Guidelines – PHAC ; Santé et services sociaux Québec – Pratique clinique en oncologie ; Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN ; Singapore Ministry of Health ; Société française de médecine générale – SFMG ; Société française de physique médicale – SFPM ; Société française de radiothérapie oncologique – SFRO ; State of the art Oncology in Europe – START ; The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care – SBU ; Tripdatabase ; U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF ; Veterans Affairs Technology Assessment Program ; Veterans affairs, Dep. Of Defense Clinical practice guidelines ; West Midlands Health Technology Assessment Collaboration – WMHTA. I.3 Littérature identifiée L’interrogation des bases de données et les consultations des sites internet décrites plus haut a permis d’identifier : - un rapport d’évaluation technologique (6) ; - les recommandations de pratique de l’IRSA, (15) ; - un rapport de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) (17) ; - 248 articles. II. SÉLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIÉS II.1 Critères de sélection Une première sélection a été réalisée par la lecture et l’analyse des titres et résumés de ces documents. Elle a permis d’exclure les articles généraux et les doublons, et de retenir les articles : - qui évaluent la RC et la RTSIF ; - dont les données d’efficacité et/ou de sécurité étaient renseignées ; - dont les critères de jugement d’efficacité sont : le contrôle tumoral et/ou la préservation auditive ; - dont l’effectif de patients traités par radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique est supérieur à 30 patients. II.2 Résultats de la sélection des articles À l’issue de cette sélection, 44 articles ont été retenus pour l’évaluation de : - la radiochirurgie par Gamma Knife : 22 articles et 2 revues de méta-analyses ; - la radiochirurgie par accélérateur linéaire (LINAC) : 1 article ; - la radiothérapie stéréotaxique fractionnée : 5 articles ; - la comparaison de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée à la radiochirurgie : 1 article ; - la comparaison de la chirurgie à la radiochirurgie : 7 articles ; - des complications et facteurs de risque : 6 articles. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III III. GROUPE DE TRAVAIL La méthode de constitution du groupe de travail est décrite dans le premier volume de ce travail d’évaluation (cf. « Méningiomes Tome I » http://www.has-sante.fr), elle ne sera pas rappelée dans ce document. III.1 Composition Dix-sept membres ont participé au groupe de travail dédié aux adénomes hypophysaires : - Pr Serge BLOND, neurochirurgien, Hôpital Roger-Salengro, Lille ; - Dr Franck BONNETAIN, méthodologiste, Centre Georges-François-Leclerc, Dijon ; - Pr Serge BRACARD, neuroradiologue, Hôpital Saint-Julien, Nancy ; - Mme Catherine BURON-VAN-DE-VOORDE, économiste de la santé, Hospices civil, Lyon ; - Pr Philippe CORNU, neurochirurgien, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris ; - Pr Vincent DARROUZET, oto-rhino-laryngologue, chirurgien de la face et du cou, Hôpital Pellegrin, Bordeaux ; - Dr Igor LATORZEFF, oncologue radiothérapeute, Clinique du Parc, Toulouse ; - Pr Marc André MAHE, oncologue radiothérapeute, Centre René-Gauducheau, Nantes ; - Dr Dominique MENEGALLI-BOGELLI, neurochirurgien, Hôpital Laennec, Nantes ; - Mme Karine MOSCHETTI, responsable en recherche économie, CHUV Université, LaÉtatsUnisnne ; - M. Denis PORCHERON, physicien médical, CHU de la Timone, Marseille ; - Pr Jean REGIS, neurochirurgien, Hôpital d’adulte de la Timone, Marseille ; - Pr Jean SABATIER, neurochirurgien, Hôpital de Rangueil, Toulouse ; - M. Thierry SARRAZIN, physicien médical, CRLCC Oscar-Lambret, Lille ; - Pr Olivier STERKERS, oto-rhino-laryngologue, chirurgien de la face et du cou, Hôpital Beaujon, Clichy ; - Dr François VIALLET, neurologue, CH du Pays d’Aix ; - M. Charles WINTREBERG, économiste de la santé, APHP, direction de la recherche clinique et du développement, Paris. Trois autres experts (un onco-radiothérapeutes, un neurochirurgien et un neuroradiologue) avaient accepté de participer au groupe de travail, mais ne se sont pas présentés à la réunion de travail. Un quatrième expert (radiothérapeute) a fourni une déclaration publique d’intérêt incomplète, il n’a pas souhaité la compléter malgré de nombreuses demandes ; il n’a pas été retenu dans le groupe de travail. III.2 Déclaration d’intérêts Les membres du groupe de travail ont rempli une déclaration publique d’intérêts, disponible sur le site internet de la HAS. La HAS les a analysées selon le « Guide des déclarations d’intérêts et de gestion des conflits d’intérêts » de mars 2010, puis a estimé que ces experts pouvaient faire partie du groupe de travail de cette évaluation, compte tenu du contenu de ces déclarations. Un expert a fourni une déclaration publique d’intérêt incomplète comme mentionné ci-dessus. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III III.3 Recueil de la position argumentée du groupe de travail Le groupe de travail sur les adénomes hypophysaires s’est réuni le 9 décembre 2010. Le compterendu de cette réunion est intégré dans le rapport dans la rubrique « Position du groupe de travail ». Ce compte-rendu a été validé par l’ensemble des membres du groupe de travail, qui ont par ailleurs accepté que leur nom figure dans ce rapport. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III ANALYSE DE LA LITTÉRATURE I. PRÉSENTATION DES ÉTUDES I.1 Caractéristiques des patients La moyenne d’âge ou l’âge médian des patients inclus dans les études se situe entre 45 et 62 ans. Mais la plupart des séries incluent des patients de 80 ans et plus. Le sexe-ratio est légèrement en faveur des femmes (environ 12 % de plus que les hommes)4. Le volume tumoral moyen ou médian est généralement compris entre 0,75 et 10,8 cm3. Une étude portant exclusivement sur les schwannomes intra-canalaires a inclus des patients avec un volume tumoral médian de 0,122 mm3 très inférieur aux autres séries (18). Pour les études où les antécédents de chirurgie préalable sont précisés, la fréquence de la chirurgie préalable varie de 13 % (dans des séries de patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnées) à 39 % dans une série de patients traités par Gamma Knife. Sept séries de patients traités par Gamma Knife (19-25) et la série de patients traités par Linac portent exclusivement sur des patients n’ayant pas eu de traitement microchirurgical préalable. Dans cinq autres séries de patients traités par Gamma Knife (18,26-29) et dans deux séries de patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnée (30,31), les antécédents de chirurgie antérieure ne sont pas clairement précisés. Enfin, certaines études ciblent des patients ayant un niveau d’audition « utile » (cf. « Définition » dans le chapitre « Critères de jugement ») au moment du traitement par radiochirurgie. D’autres études excluent uniquement les patients atteints de surdité profonde et d’autres études incluent tous les patients. I.2 Suivi des patients La durée et les modalités de suivi des patients varient suivant les séries. Le plus souvent, un premier contrôle est fait à 6 mois, puis à 1 an et 2 ans, et ensuite le suivi est réalisé à intervalle de 2 à 3 ans. Les études retenues permettent d’avoir des données de suivi avec un bon recul dans le temps, puisque la durée moyenne ou médiane de suivi varie entre 14 mois et 12 ans. Les perdus de vue, lorsqu’ils sont précisés sont généralement exclus de l’étude. I.3 Critères de jugement I.3.1 Contrôle tumoral ou réduction tumorale Le contrôle tumoral représente le cumul des patients (en %) ayant une réduction et/ou une stabilité de la tumeur. Il atteste de l’efficacité de la radiochirurgie, indépendamment du résultat clinique fonctionnel. Selon les études, les critères de définition d’une progression ou d’une réduction de la taille de la tumeur ne sont pas toujours précisés dans les articles, et varient d’une étude à une autre. Le contrôle tumoral peut être exprimé en pourcentage en fonction de la durée moyenne de suivi des patients dans la série ou de manière actuarielle à 1 an, 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, 10 ans, pour tenir compte de la durée de suivi des patients. 4 Calculé sur l’ensemble de la population des séries analysées. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Dans les 6 mois suivant la radiochirurgie, on observe généralement un gonflement de la tumeur avant que ne s’amorce la diminution de volume perceptible environ 2 ans après le traitement (3234). La définition des échecs est complexe, et nécessite un suivi IRM régulier. Delsanti et al. considèrent comme des échecs les cas où la tumeur continue à progresser de manière continue à 3 ans après la radiochirurgie (32). Certains auteurs expriment les résultats en termes de survie sans progression de la tumeur, avec des chiffres à peu près comparables au contrôle tumoral actuariel, dans la mesure où peu de décès sont décrits (35,36). I.3.2 Préservation de l’audition Au-delà du contrôle tumoral, la préservation de l’audition est le grand enjeu de l’irradiation en conditions stéréotaxiques et de la chirurgie. Les critères de définition et de mesure de la préservation de l’audition sont hétérogènes. La majorité des études utilisent l’échelle Gardner-Robertson qui fournit des résultats en grades de I à V, les grades I et II correspondant à un niveau d’audition « utile » (serviceable hearing) (37). Dans les études analysées, c’est l’échelle la plus utilisée (19 études/l’ensemble des études) (1826,35,36,38-47). D’autres classifications sont également utilisées, comme celle de l’Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery (AAO-HNS) (48) en 4 grades de A à D (18,49). D’après l’étude de Niranjan et al., qui utilise les deux types de scores, les résultats en termes de préservation d’une audition utile sont un peu plus favorables si on utilise l’échelle de GardnerRobertson qu’avec la classification de l’AAO-HNS (18). D’autres études présentent des résultats en termes d’audition basés sur des examens audiométriques (audiométrie subjective ou audiogramme) (28-30,50) et, dans une étude, les résultats sont seulement présentés en perte d’audition en décibels (dB) (51). D’une étude à l’autre, les résultats sont présentés de manière assez hétérogène, la préservation de l’audition est exprimée soit par rapport à l’état antérieur, soit en audition utile, soit en audition utile rapportée à la population ayant une audition utile avant traitement. Pour faciliter les comparaisons, les résultats en termes d’audition utile ont été privilégiés, mais cela ne garantit pas une homogénéité des résultats. Cependant, il est difficile d’utiliser la préservation de l’audition comme critère de jugement de l’efficacité du traitement, sachant qu’un trouble de l’audition peut faire partie, en l’absence de traitement, de l’évolution naturelle de la maladie comme il peut également survenir à la suite d’un traitement. Plusieurs études ont étudié spécifiquement le lien entre la croissance tumorale et la préservation de l’audition. Sughrue et al. dans une méta-analyse, incluant au total 982 patients suivis en moyenne entre 26 et 52 mois, montrent que le taux de préservation de l’audition est inversement lié au taux de croissance tumorale (52). Stangerup et al. montrent, dans une cohorte de 1 144 patients inscrits dans une stratégie d’observation (wait and scan policy), dont 53 % avaient une bonne audition au moment du diagnostic, que 59 % d’entre eux ont conservé une bonne audition au terme d’un suivi moyen de 4,7 ans, et que l’évolution de l’audition est liée au niveau d’audition au moment du diagnostic (53). La perte de l’audition s’accélère à partir du moment où la croissance tumorale dépasse 2,5 mm par an (54). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III I.3.3 Retentissement fonctionnel sur les autres nerfs crâniens Il s’agit principalement du retentissement sur le fonctionnement du nerf facial. L’échelle de House-Brackman est celle qui est le plus fréquemment utilisée dans les études pour évaluer la fonction du nerf facial (17 études) (18,19,23,24,29,30,35,36,38-40,42,43,45,46,55,56). Le grade 1 correspond à une fonction normale, le grade 6 à une paralysie faciale complète (57). Les auteurs, qui n’utilisent pas ces échelles, utilisent parfois des questionnaires spécifiquement élaborés pour évaluer l’audition, les vertiges ou les troubles de l’équilibre, mais le plus souvent l’outil n’est pas précisé et l’évaluation du critère si elle est mentionnée repose vraisemblablement sur des éléments cliniques. L’impact sur le nerf trijumeau est également un critère fréquemment détaillé dans les indicateurs de résultats, mais évalué cliniquement, sans échelle spécifique. Ces critères sont également des critères définissant des complications, notamment en l’absence de symptômes avant la radiochirurgie. Les résultats en termes de fonctionnement des nerfs crâniens sont donc plutôt présentés dans le chapitre sur la sécurité du traitement. I.3.4 Qualité de vie La qualité de vie est mesurée dans les études, au moyen de 3 questionnaires différents : - le SF-36 (45,58) ; - le Glasgow Benefit Inventory (GBI), qui est un questionnaire de la qualité de vie spécialement conçu pour évaluer le résultats d’un traitement en oto-neurologie (14,45) ; - le questionnaire de l’Acoustic Neuroma Association conçu pour que le patient évalue ses propres symptômes sur des échelles semi-quantitatives (14). II. ANALYSE DE LA QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUES DES ÉTUDES Il s’agit principalement d’études rétrospectives, descriptives, avec seulement trois études prospectives (26,28,51). Les séries présentent de nombreux éléments d’hétérogénéité entre elles, soit : - l'hétérogénéité de population : taille et localisation des tumeurs (intra-canalaire et/ou extracanalaire), avec exclusion dans les séries de patients atteints de neurofibromatose de type 2, ce qui fait varier la part de tumeurs multiples dans la population, exclusion ou non des patients ayant bénéficié d’un traitement par chirurgie avant la radiochirurgie ; - l’hétérogénéité des méthodes de mesure de la taille de la tumeur : ce qui introduit une variabilité dans les modalités de calcul du contrôle tumoral ; - l’hétérogénéité du mode de calcul du contrôle tumoral : calculé par rapport un une durée médiane de suivi ou en mode actuariel ; - l’hétérogénéité dans l’analyse de l’évolution de l’audition ; - l’hétérogénéité des modalités de suivi et de la durée de suivi. De plus, toutes les séries présentent des faiblesses méthodologiques (biais de sélection, absence de définition de la diminution du volume tumoral, exclusion des perdus de vue du résultat du contrôle tumoral, hétérogénéité des méthodes de mesure entre patients, etc.) qui ne permettent pas de conclure avec un niveau de preuve élevé. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Concernant les deux méta-analyses : La méta-analyse de Pannullo et al. (59) regroupe des séries de faible niveau de preuve (niveau d’évidence III), très hétérogènes (volume tumoral, doses de traitement, délai moyen de suivi, proportion de patients ayant eu une chirurgie antérieure, etc.). La méthode statistique d’analyse des données est décrite selon des principes généraux, sans précision exacte du modèle utilisé. Dans ce contexte, les données analysées ne peuvent être considérées comme méthodologiquement fiables. La deuxième est une revue de la littérature avec méta-analyse (60) qui s’apparente plus à une revue systématique descriptive. La procédure de sélection bibliographique n’est pas suffisamment détaillée ; les critères de sélection des articles sont peu nombreux et discutables. Une grande hétérogénéité existe entre les études. La synthèse quantitative est limitée à une pondération des résultats par l'effectif d'étude sans analyse d'hétérogénéité interétude. La validité statistique des résultats globaux qui regroupe les résultats des différentes études ne peut donc être établie. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III III. RÉSULTATS D’EFFICACITÉ III.1 Radiochirurgie par Gamma Knife L’évaluation repose sur l’analyse de 2 méta-analyses (59,60) et de 22 articles (18-29,35,36,3842,47,51,61) (cf. Tableau 2) qui portent sur des séries hospitalières de 50 à 829 patients totalisant en tout plus de 3 000 patients. Trois études sont présentées comme prospectives (26,28,51). Deux articles portent exclusivement sur des patients atteints de neurofibromatose de type 2 (180 patients) (41,42), mais plus de la moitié des articles ont exclus les neurofibromatoses de type 2. III.1.1 Analyse des articles - Caractéristiques des traitements Les études décrivent (cf. Tableau 2) généralement la mise en œuvre du traitement par GKS, avec les caractéristiques de dose marginale et/ou de dose maximale, d’isodoses, d’isocentres, mais toutes ces caractéristiques ne sont pas systématiquement renseignées. Ainsi selon les études, la dose marginale moyenne ou médiane varie entre 11 et 14 Gy, avec un minimum observé de 8 et un maximum de 20 ; la dose maximale moyenne ou médiane varie de 20 à 28 Gy, avec un minimum observé de 15 et un maximum de 36 ; le nombre moyen ou médian d’isocentres varie de 4 à 11, avec un minimum de 1 et un maximum de 45. En général, les doses marginales utilisées sont de l’ordre de 15 à 16 Gy ; une dose marginale moyenne de 16 Gy est également retrouvée dans la revue de littérature avec méta-analyse de Yang et al. (60). Cependant, certaines études rapportent que des doses plus faibles de 12 ou 13 Gy permettent de limiter les effets indésirables de type surdité ou atteinte des autres nerfs crâniens, sans réduire l’efficacité en termes de contrôle tumoral (27,35,39). Mais, cette position n’est pas partagée par tous les auteurs. Un autre travail de 2006 concluait à l’absence de données suffisantes pour conclure à une efficacité équivalente de doses faibles par rapport aux doses élevées pour le contrôle tumoral à long terme (62). - Résultats de contrôle tumoral Le contrôle tumoral, mesuré dans 19 études sur 22 (2 600 patients) varie de 87 % à 99 %, (cf. Tableau 2). Lorsque les résultats sont présentés en taux de réduction de la taille de la tumeur, celui-ci varie entre 46 et 65 %. Dans certaines études, une augmentation transitoire de la taille de la tumeur après traitement est rapportée. Nagano et al. retrouvent cette augmentation chez 77 % des patients, avec un pic vers 8,6 mois et un retour à la taille initiale au bout de 18 mois (61). - Résultats de préservation de l’audition Le maintien d’une audition efficace, utile ou fonctionnelle, varie entre 37 % et 89 % avec cependant une majorité d’études (13 études sur les 19) donnant des résultats plutôt autour de 60 à 70 %. Le taux d’audition préservée diminue avec la durée de suivi des patients, dans l’étude de Lunsford et al. qui analyse les résultats sur 829 patients, dont plus de 252 sont suivis au-delà de 10 ans (39). Un taux d’audition préservée de 51 % est enregistré à 5 et 10 ans. Dans l’étude de Mathieu et al., sur 62 patients atteints de neurofibromatose de type 2, le taux actuariel de préservation d’une audition utile passe de 73 % à 1 an, à 59 % à 2 ans et 48 % à 5 ans (42) (cf. Tableau 2). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Deux études présentent des résultats en termes de perte moyenne d’audition : soit en dB, comme dans l’étude de Wowra et al. qui rapporte une perte moyenne de (-10 dB) sur 111 patients suivis sur un délai médian de 7 ans (51) ; soit à l’audiogramme comme dans l’étude de Hempel et al. où la perte auditive moyenne enregistrée est de 18 % après 98 mois de suivi (29) (cf. Tableau 2). Les résultats, présentés de cette façon, donnent plus de poids aux sujets ayant une forte baisse auditive et négligent la part des sujets améliorés ou stabilisés. - Patients atteints de neurofibromatose de type 2 Deux études traitent spécifiquement des schwannomes dans le cadre d’une neurofibromatose de type 2 ; elles évaluent respectivement 96 et 62 patients. Le taux de contrôle est de 52 % dans la première étude (41) et de 85 % à 5 ans, 81 % à 10 et 15 ans dans la deuxième étude (42) (cf. Tableau 2). Les auteurs retrouvent le volume tumoral comme principal facteur prédictif du contrôle tumoral chez ces patients atteints de neurofibromatose de type 2. Les résultats, en termes de préservation de l’audition, sont de 37 % dans la première étude (41) et de 73 %, 59 % et 48 % à 1 an, 2 ans et 5 ans dans la deuxième étude (42). - Facteurs influençant les résultats d’efficacité Quatre études analysent les facteurs prédictifs d’un meilleur contrôle tumoral (27,35,36,39). Les principaux facteurs rapportés dans ces études sont le volume tumoral initial (inversement corrélé au contrôle tumoral), le type de tumeur, le nombre d’isocentres utilisés, la dose marginale et le traitement chirurgical préalable (35). En analyse multivariée, seul le facteur volume tumoral reste associé au taux de contrôle tumoral (36). D’autres auteurs ne retrouvent pas d’effet de la dose (27,39). Deux facteurs de risque de récidive ont également été rapportés : il s’agit la présence d’une neurofibromatose de type 2 ou d’une dose particulièrement faible (51). Des facteurs prédictifs positifs, associés à la préservation de l’audition, ont également été décrits dans la littérature. Kano et al. rapportent qu’un niveau élevé d’audition au départ (stade GR I) est associé à un meilleur taux de préservation de l’audition (22). Cette association est retrouvée également dans d’autres études évoquant par ailleurs d’autres facteurs tels l’âge inférieur à 50 ans, les stades d’évolution au moment du traitement (21,23), la dose marginale (18) et la dose au niveau de la cochlée (20). L’aggravation de l’audition semble par ailleurs être associée à plusieurs facteurs : une dose maximale plus élevée (> 13 Gy, notamment au niveau de la cochlée), au volume de la tumeur et à sa localisation dans le canal auditif interne, au niveau de l’audition en per-opératoire (28,35,60). En revanche, il ne semble pas y avoir de lien entre l’apparition d’une tumescence et l’aggravation de l’audition (26). III.1.2 Analyse des revues de la littérature et méta-analyses - Méta-analyse de Pannullo et al. (59). Cette étude a été publiée en décembre 2010 par Pannullo et al. (59). Elle s’appuie sur une recherche exhaustive des études publiées jusqu’à fin 2008. Trente-sept études ont été incluses, totalisant environ 3 677 patients. Sur le plan méthodologique, cette étude regroupe des séries de faible niveau de preuves (de niveau d’évidence III), très hétérogènes en termes de volume tumoral moyen/médian qui varie entre 0,008 à 37,5 cm3, de suivis moyens/médians compris entre 12 et 110 mois, de taux d’intervention Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III chirurgicale antérieure qui varie de 0 à 100 %, avec cependant plus de la moitié des études ayant 20 à 40 % d’interventions chirurgicales antérieures. De plus, il y a des variations importantes de doses maximales moyennes/médianes (15 à 53 Gy) et de doses marginales moyennes/médianes (7,5 à 25,2 Gy). Les résultats d’efficacité sont comparables à ceux des séries publiées, le taux de stabilisation de la maladie (contrôle tumoral) moyen recalculé est de 92,2 % (IC 95 % : 89,1–92,8). Le taux de préservation d’une audition utile recalculé est de 59,3 % (IC 95 % : 81,9–66,4). Le taux de résection chirurgicale à la suite d’un traitement par radiochirurgie est de 3,7 % (59). - Revue de littérature avec méta-analyse de Yang et al. (60). Cette revue de littérature avec méta-analyse a été publiée en 2009 (60). Elle a retenu les articles répondant aux critères suivant : 1) présentation des taux de préservation de l’audition ; 2) évaluation de l’audition avec l’échelle de l’Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) ou l’échelle de Gardner-Robertson ; 3) présentation des résultats en termes de contrôle tumoral monitoré par IRM ; 4) taille de la tumeur initiale documentée. Les études analysées ont majoritairement été publiées dans les années quatre-vingt-dix et au début des années 2000, mais quelques études publiées en 2005, 2006 et 2007 font également partie de la sélection d’articles retenus pour la présente évaluation. Soixante-quatorze articles sont retenus, totalisant 5 825 patients, dont 36 % ont une audition préservée avant traitement par radiochirurgie. En termes d’efficacité, les taux retrouvés sont sensiblement les même que ceux qui se dégagent de l’analyse des articles de radiochirurgie par GK, le contrôle tumoral est de 94 % et la préservation de l’audition présente un taux recalculé de 57 % (60). Dans cette revue de littérature, il n’est pas retrouvé d’effet significatif de l’âge sur la préservation de l’audition, de même qu’il n’est pas retrouvé de lien avec le volume tumoral initial (60). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Tableau 2. Études d’efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GKS) dans le traitement du schwannome vestibulaire. Étude Effectif Chung et al., 2005 (38) Étude rétrospective Lunsford et al., 2005 (39) Étude rétrospective 195 Wowra et al., 2005 (51) Étude rétrospective Van Eck et Horstmann, 2005 (26) Étude Prospective 111 Volume tumoral initial Chirurgie antérieure Moy : 4,1 cm3 (0,04 à 23,1) 39 % Dose maximale médiane (Gy) Dose marginale médiane (Gy) Durée de suivi (mois) Perdus de vue Contrôle tumoral Préservation de l’audition Sur 187 patients : Au dernier contrôle : 93,6 % À 10 ans : 96,8 % Audition efficace : 60 % Audition : Niveau inchangé entre 5 et 10 ans : 51 % Résultats avec technique actuelle 313 patients depuis 1991 Audition inchangée : 70,3 % Audition efficace préservée 78,6 % Perte de l'audition : -10 dB (+20 à -70) (corrélée à âge et tumescence de la tumeur) Dose maximale med : 21,9 Gy (17,1 à 34) Dose marginale med : 13 Gy (11 à 18,2) Med : 31 mois (1 à 110) 20 % Dose marginale med : 13 Gy (10 à 20) Med ou moy : NR Suivi de plus de 10 ans pour 252 patients Contrôle tumoral à 10 ans : 98 % Med : 1,6 cm3 (0,08 à 8,7) 33,3 % Dose maximale med : 22,7 Gy (15,3 à 31,1) Dose marginale med : 13 Gy (10 à 16) Med : 7 ans (5 à 9,6) Contrôle tumoral à 6 ans : 95 % 78 Moy : 2,28 cm3 (0,1 à 11,7) NR Moy : 22 mois Contrôle tumoral clinique : 97,4 % Contrôle tumoral radiologique : 87 % Audition préservée : 69,2 % Hasegawa et al., 2005 (35) Étude rétrospective 317 Moy : 5,6 cm3 (0,2 à 36,7) 22,7 % Dose maximale med : 20 Gy (18,7 à 36) Dose marginale med : 13 Gy sur la ligne Isodose 65 % Dose maximale moy : 26,2 Gy (15 à 36) Dose marginale moy : 13,2 Gy (10 à 18) Med : 93 mois Suivi imagerie chez 301 patients Contrôle tumoral au dernier suivi : 94,4 % Survie sans progression de la tumeur : - à 5 ans : 93 % - à 10 ans : 92 % Préservation de l’audition efficace selon dose marginale : Dose ≤ 13 Gy : 67,5 % Dose > 13 Gy : 12,5 %) p < 0,001 Hasegawa et al., 2005 (36) Étude rétrospective 73 Contrôle tumoral au dernier suivi : 94,5 % Survie sans progression à 10 ans : 87 % Audition efficace maintenue : 36,8 % Hempel et al., 2006 (29) Étude rétrospective 123 NR Audition subjective inchangée : 47,3 % 829 Moy : 2,5 cm3 Perte auditive : 91 % Audition efficace : (30,6 % Moy : 6,3 cm3 (0,2 à 36,7) Audition efficace : 26 % Med : 1,6 cm3 (0,1 à 9,9) 26 % Dose maximale med : 28,4 Gy (16 à 36) Dose marginale med : 13 Gy (10 à 18) Dose maximale med : 22,7 Gy (15,6 à 32,5) Dose marginale med : 13 Gy (10 à 14,5) 2 perdus de vue 29 perdus de vue dans les 5 ans exclus Med : 135 mois 7 perdus de vue exclus Moy : 98 mois (63 à 129) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Effectif Volume tumoral initial Chirurgie antérieure Dose maximale médiane (Gy) Dose marginale médiane (Gy) Durée de suivi (mois) Perdus de vue Contrôle tumoral Préservation de l’audition Liu et al., 2006 (40) Étude rétrospective 74 Moy : 10,8 cm3 (0,11 à 27,8) 25,6 % Dose maximale moy : 24,9 Gy (21 à 30) Dose marginale moy : 12,3 Gy (12 à 14) Med : 68,3 mois (30 à 122) Contrôle tumoral : 95,9 % à 5 et à 10 ans Préservation de l'audition Compréhension maintenue : 34/47 (72,3 %) Hudgins et al., 2006 (27) Étude rétrospective Chopra et al., 2007 (19) Étude rétrospective Massager et al., 2007 (20) Étude rétrospective Niranjan et al., 2008 (18) Étude rétrospective 159 Moy : 3,3 cm3 NR Dose marginale med : 14 Gy (8 à 20) Moyenne recalculée : 12 ans Contrôle tumoral au dernier point : 96,4 % NR 216 Med : 1,3 cm3 (0,08 à 37,5) 0% Dose maximale med : 26 Gy (20 à 26) Dose marginale med : 13 Gy (12 à 13) Med : 68 mois (Max : 143) Contrôle tumoral : 98,3 % sans résection à 10 ans Maintien audition utile : 56,6 % 82 NR 0% Med : 2 ans (1 à 4) Contrôle tumoral : 98,8 % Audition utile maintenue : 65 % Préservation audition globale : 96,3 % 96 Med : 0,112 (0,1 à 0,447) (tumeur intracanalaire) Dose marginale : 12 Gy Dose med à la cochlée : 4,15 GY (1,3 à 10) Dose maximale med : 26 Gy (18,7 à 36) Dose marginale med : 13 Gy (10 à 18) Med : 28 mois (12 à 144) Contrôle tumoral : 99 % Régis et al., 2008 (21) Étude rétrospective Timmer et al., 2009 (28) Étude prospective 184 NR 0% Dose marginale < 13 Gy Suivi moy : 7 ans (3 à 13) NR Audition maintenue selon AAO-HNS préopératoire - Classe A : 31/40 (77,5 %) - Classe A ou B. : 47/77 (61,0 %) - Classe A, B, C : 59/80 (73,8 %) Audition maintenue selon le grade GR préopératoire : - Grade 1 ou 2 : 50/79 (63,3 %) - Grade 1, 2, 3 : 78/92 (84,8 %) Préservation auditive fonctionnelle à 3 ans : 60 % NR Dose maximale moy : 19,7 Gy (16 à 25,5) Dose marginale moy : 11 Gy (9,3 à 12,5) Moy : 14 mois (3 à 56) Perdus de vue : 16 NR mm3 NR Stade GardnerRobertson I et II 69 Moy : 2,28 cm3 (0,02 à 10,2) Audition préservée : 75 % Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Effectif Kano et al., 2009 (22) Étude rétrospective 77 Tamura et al., 2009 (23) Étude rétrospective 74 Franzin et al., 2009 (24) 50 Volume tumoral initial Chirurgie antérieure Med : 0,75 cm3 (0,07 à 7,7) 0% 0% Stade GardnerRobertson : - Stade I : 46 - Stade II : 31 Moy : 1,35 cm3 (0,06 à 4,6) GardnerRobertson : I Nagano et al., 2010 (61) 87 (sur 104 traités) Gerosa et al., 2010 (25) 74 Sur 602 patients traités Med : 0,73 cm3 (0,03 à 6,6) 0% Audition utile grade GR I ou II Moy : 2,5 cm3 (0,1 à 13,2) Moy : 2,7 cm3 (0,06 à 10,4) 31 % 0% Audition préservée grade GR I ou III Lobato-Polo et al., 2009 (47) 55 (de moins de 40 ans) Moy : 2,3 (0,1 à 10,4) cm3 Audition grade GR I à IV : 75 % 24 % Dose maximale médiane (Gy) Durée de suivi (mois) Perdus de vue Contrôle tumoral Préservation de l’audition Dose maximale med : 25 Gy (18,6 à 26) Dose marginale med : 12,5 Gy (12 à 13) Isodose 50 % dans 65 cas Med : 20 mois (6 à 40) Contrôle tumoral : 97,4 % au dernier suivi Pas de nouvelle procédure Préservation de l'audition utile : - à 1 an 89,3 % - à 2 ans 66,8 % Dose marginale med : 12 Gy (9 à 13) Isodose : 50 % (dose marginale). Nb med isocentres : 8 (2 à 45) Dose marginale med : 13 Gy (12 à 16) Moy : 55,6 mois (3 à 11 ans) Contrôle tumoral au dernier contrôle : 93 %. Préservation audition Stade GR Classe 1 et 2 : 78,4 % à 3 ans Med : 36 mois (6 à 96) 96 % au dernier suivi Maintien audition utile : 68 % Moy : 90 mois (60133) 89,9 % Réduction tumorale moyenne : 31 % NR Moy : 50 mois (1274) 96 % Med : 64 mois (48240) 92 % Réduction VT : 66 % Préservation globale de l’audition : 72 % Stade GR Classe 1 : 81,2 % Classe 2 : 60 % Classe 3 :79 % Préservation de l’audition (même stade GR qu’avant traitement) : 93 % à 3 ans 87 % à 5 ans 87 % à 10 ans Chez les patients avec audition utile avant traitement, maintien de l’audition utile : 100 % à 3 ans 93 % à 5 ans 93 % à 10 ans Dose marginale médiane (Gy) Dose périphérique med : 12 Gy (10,5 à 13) Isodose med : 50 % Nb med isocentres : 15 (4 à 39) Dose périphérique moy : 12,4 Gy (10 à 13) Isodose med : 52 % Nb moy isocentres : 15 (1 à 23) Dose maximale med : 26 Gy Dose marginale med : 13 Gy (11 à 20) Isodose : NR. Nb med isocentres : NR Études portant exclusivement sur des patients atteints de neurofibromatose de type 2. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Effectif Mathieu et al., 2007 (42) Étude rétrospective 62 patients (74 tumeurs) Rowe et al., 2008 (41) Étude rétrospective Série 1 : 96 (122 tumeurs) Série 2 : 22 (24 tumeurs) Volume tumoral initial Chirurgie antérieure Med : 5,7 cm3 (0,2 à 21,1) 27 % des patients NR 1 chirurgie : 20 tumeurs >1 chirurgie : 5 tumeurs Dose maximale médiane (Gy) Dose marginale médiane (Gy) Dose maximale moy : 27,5 Gy (21,8 à 40) Dose marginale moy : 14 Gy (11 à 20) Durée de suivi (mois) Perdus de vue Med : 53 mois (4 à 196) 2 perdus de vue. Dose marginale moy : 13,4 Gy (depuis 1993) *Contrôle tumoral calculé à partir des résultats de l’étude en ajoutant les réductions tumorales et les tumeurs stables ; NR : Non renseigné. Contrôle tumoral Préservation de l’audition Contrôle tumoral au dernier point 83,4 % Contrôle tumoral actuariel : à 5 ans : 85 % à 10 ans : 81 % à 15 ans : 81 % Taux actuariel de préservation auditive utile : à 1 an : 73 % à 2 ans : 59 % à 5 ans : 48 % Contrôle tumoral à 8 ans dans la série 1 : 52 % Gardner-Robertson stable : 23/61 (37,7 %) diminué : 26/61 (42,6 %) surdité : 12/61 (19,7 %) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III III.2 Radiochirurgie par accélérateur Linac Une seule étude américaine porte sur l’efficacité de la radiochirurgie par Linac. Il s’agit d’une étude rétrospective sur 390 patients avec 11 % de perdus de vue (63). Cette étude montre une bonne efficacité en termes de contrôle tumoral : 98 % à 1 et 2 ans, 90 % à 5 ans (cf. Tableau 3). Tableau 3. Études d’efficacité de la radiochirurgie par accélérateur Linac dans le traitement du schwannome. Étude Effectif Chirurgie antérieure Dose marginale médiane (Gy) Friedman et al., 2006 (63) Étude rétrospective 390 patients 20 % 12,5 (10 à 22,5) III.3 Durée de suivi moyen Perdus de vue Contrôle tumoral Suivi moyen : 40 mois 42 perdus de vue Pour 295 patients - à 1 an : 98 % - à 2 ans : 98 % - à 5 ans. : 90 % Préservation de l’audition NR Radiothérapie stéréotaxique fractionnée L’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée est analysée dans 5 études rétrospectives (30,31,43,44,55) (cf. Tableau 4) : 2 équipes aux États-Unis (1 utilisant Linac et 1 utilisant CyberKnife), une au Canada utilisant un X-Knife et une en Allemagne utilisant un Linac. Les équipes utilisant le Linac réalisent le traitement en 30 séances sur 6 semaines, avec une dose totale médiane de 54 et 58 Gy, l’équipe canadienne utilisant le X-Knife réalise le traitement en 25 séances sur 5 semaines avec une dose totale de 50 Gy, et l’équipe utilisant le CyberKnife procède en 3 séances espacées de 24 heures avec une dose totale délivrée de 18 ou de 21Gy. En termes de contrôle tumoral, les résultats varient de 93 à 98 % à 5 ans ou au dernier point (avec un suivi médian de 48 mois). En termes de préservation de l’audition, les taux rapportés dans les études varient entre 77 et 95 %. Deux études ont recherché les facteurs prédictifs de l’efficacité : - Combs et al. n’ont pas mis en évidence de facteurs prédictifs du contrôle tumoral, mais observent un moins bon taux de préservation de l’audition en cas de neurofibromatose de type 2 (64 % vs 98 %, p = 0,00062) (44) ; - Chan et al. ont rapporté un risque plus important de reprise chirurgicale après radiochirurgie lorsque le volume tumoral initial est important (p = 0,001) (55). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Tableau 4. Études d’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement du schwannome. Effectif Étude Volume tumoral initial Chirurgie antérieure Caractéristique du traitement Total Med : 3,9 cm3 (2,7 à 30,7) NF2 Med : 12 cm3 (6,4 à 30,7) Sporadique Med : 3,4 cm3 (0,3 à 23,7) Med : 2,4 cm3 (0,05 à 21,1) 16 % 21 % Combs et al., 2005 (44) Étude rétrospective 106 Chan et al., 2005 (55) Étude rétrospective 70 Chang et al., 2005 (43) Étude rétrospective 61 Diamètre moy : 18,5 mm (5 à 32) 13 % Koh et al., 2007 (30) Étude rétrospective 60 Med : 4,9 cm3 (0,3 à 49) NR Kapoor et al., 2010 (31) Série prospective 385 avec suivi min de 18 mois (sur 496 traités par RSF) IV. Durée de suivi Perdus de vue Contrôle tumoral Préservation de l’audition RSF par accélérateur linéaire Linac 57,6 Gy en 5 fractions par semaine sur 6 semaines Suivi med : 48,5 mois (3 à 172) Pas de perdu de vue Contrôle tumoral actuariel : - à 3 ans : 94,3 % - à 5 ans : 93 % Préservation d'une audition efficace - Total à 5 ans : 94 % - NF2 à 5 ans : 64 % - Sporadique à 5 ans : 98 % RSF par accélérateur linéaire Linac 54 Gy en 5 fractions par semaine sur 6 semaines Radiochirurgie par Cyberknife – en 3 séances toutes les 24 heures Dose marginale : 21 Gy pour les 14 premiers patients puis 18 Gy RSF par X-Knife 50 Gy en 25 fractions sur 5 semaines Suivi med : 45 mois Suivi imagerie med : 41 mois Contrôle tumoral actuariel : à 3 ans 100 % à 5 ans 98 % Audition préservée à 3 et 5 ans : 84 % Suivi moy : 48 mois (36 à 62) Au dernier point : 98,4 % Audition préservée : Grade initial GR 1 à 3 : 89,6 % Grade initial GR 1 à 2 : 74,3 % Suivi med : 31,9 mois (6,1 à 107,4) Contrôle tumoral actuariel : - à 5 ans : 96,2 % (IC 95 91,1 – 100) Contrôle tumoral : 67 % Préservation de l'audition : 77,3 % Pas de perdu de vue Med : 0,89 3 cm NR RSF par Brainlab 35 Gy en 5 fractions (89 % des patients) ou 30 Gy en 10 fractions Suivi med : 57 mois (18 à 138) NR SÉCURITÉ ET COMPLICATIONS IV.1 Complications Les complications observées dans les études sont présentées sur les tableaux 5, 6 et 7 respectivement pour les séries Gamma Knife, Linac et RTSIF. Pour les séries traitées par Gamma Knife, 4 séries analysées pour l’efficacité ne détaillent pas les complications et ne sont pas reprises dans ce tableau (20-24), Linac ou radiothérapie stéréotaxique. En général, toutes modalités de traitement confondues, les principales complications sont des complications neurologiques concernant l’atteinte des nerfs crâniens, en particulier le nerf facial et le nerf du trijumeau (64). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III La fréquence des atteintes du nerf facial retrouvée dans les études varie entre 1 et 7 %, dont environ 50 % sont transitoires. La fréquence des atteintes du nerf trijumeau varie entre 1 et 6 %, avec également une partie des atteintes qui sont transitoires. Dans la revue de la littérature de Yang et al. (65), 23 publications traitent de l’aspect préservation du nerf facial après traitement par radiochirurgie, soit plus de 2 000 patients dont 1 900 n’ont pas d’atteinte fonctionnelle du nerf facial avant traitement. Les auteurs rapportent un taux de préservation du nerf facial de 96,2 % après radiochirurgie par Gamma Knife. Des complications de type engourdissement facial sont décrites dans quelques études avec des fréquences variant de 3 à 9 % (36,63). Des complications de type tumescence de la tumeur sont décrites dans 2 études : respectivement chez respectivement 6 % (39) et 39 % des patients (51). Des complications à type d’œdème sont rarement décrites : 1,7 % dans une étude (35). Un cas de macrokyste est décrit dans une étude (40). Des cas d’hydrocéphalie, souvent nécessitant un shunt, sont décrits dans 4 études (29,35,36,40), mais il est difficile de faire la part entre complication et absence d’efficacité, l’hydrocéphalie étant un des symptômes de l’évolution de la maladie. Roche et al. ont analysé spécifiquement l’impact de la radiochirurgie sur la survenue ou l’aggravation d’une hydrocéphalie dans une série de 1 000 patients consécutifs traités par radiochirurgie pour un schwannome. Ils ont conclu que la radiochirurgie ne conduisait généralement pas à une aggravation d’une hydrocéphalie préexistante, et que les cas de survenue d’une hydrocéphalie après radiochirurgie étaient rares et survenaient dans un délai court après le traitement (66). Dans une autre revue de littérature, les auteurs estiment qu’il n’y a pas de relation entre la dose administrée et la survenue d’une hydrocéphalie (67). Parmi les études analysées, 6 études rapportent des décès, mais il s’agit principalement de décès liés à d’autres causes (30,35,38,40,42,55). Seulement deux études mentionnent des décès liés à la tumeur : - 4 décès sur 317 patients dans une étude japonaise de patients traités par Gamma Knife, dont 1 rapporté à 1 œdème (35) ; - 1 décès lié à la tumeur dans une série canadienne de 60 patients, traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnée (30). Dans la méta-analyse de Pannullo et al., il est retrouvé un taux global recalculé de complications autres que des atteintes des paires crâniennes (ajusté pour tenir compte de certains biais des publications), de 5,6 % (IC 95 % : 4,2–7,6) ; il s’agit principalement d’hydrocéphalie, de troubles de l’équilibre, d’œdème réfractaire, de nécrose cérébelleuse et d’hémorragies intra-tumorales (59). IV.2 Facteurs de risque de complications Quatre études analysent les facteurs favorisant l’apparition de complications (55,64,65,67). Dans l’étude de Chihara et al. (64), le principal facteur de risque de survenue d’une surdité totale semble être la présence d’une neurofibromatose de type 2, de même que les facteurs de risque de paralysie faciale semblent être la chirurgie préalable, les tumeurs de grande taille et une dose périphérique élevée. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Le risque lié à la chirurgie préalable est également retrouvé dans l’étude de Chan et al. sur la radiothérapie stéréotaxique fractionnée (55). L’étude de Yang et al. (65) rapporte que l’atteinte du nerf facial est moins fréquente lorsque la dose administrée est inférieure ou égale à 13 Gy, lorsque la tumeur initial est plus petite (volume inférieur ou égale à 1,5 cm3) et également lorsque les patients sont jeunes (moins de 60 ans). Pour les facteurs de risque d’atteinte du trijumeau, la dose périphérique élevée est également retrouvée dans les études de Chihara et al. (64) et Sughrue et al. (67). IV.3 Risque de cancer radio-induit Le risque de cancer radio-induit après radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique est l’un des points clé de cette évaluation, car elle porte sur des pathologies le plus souvent bénignes, pour lesquelles il est encore moins tolérable d’observer des cancérisations secondaires, que lorsque il s’agit de pathologies cancéreuses au départ. Parmi l’ensemble des études analysées, 3 études (30,41,56) mentionnent chacune un cas de tumeur cérébrale maligne survenue au cours du suivi après traitement. Un cas après radiochirurgie gamma Knife (56), 1 cas après GK chez un patient atteint de neurofibromatose de type 2 (41), un glioblastome après radiothérapie stéréotaxique fractionnée (30). Aucune de ces tumeurs n’est considérée par les auteurs comme imputable au traitement par radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique. Une étude anglaise, sur 5 000 patients traités par Gamma Knife (30 000 personnes-années de suivi), dont 856 patients traités pour un schwannome, rapporte un seul cas de survenue d’une tumeur maligne, ne concernant pas de patient porteur d’un schwannome (68). Une autre étude, sur près de 500 patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnée pour un schwannome vestibulaire, rapporte 2 cas de « possible néoplasie radio-induite », soit 0,5 % de la population traitée, mais l’auteur ne donne pas plus de détails sur ces cas (31). Une publication récente (2011) rapporte un cas de sarcome radio-induit à la suite d’un traitement par Gamma Knife (69). Les auteurs de cet article ont fait une revue de littérature sur les cas de tumeurs malignes histologiquement prouvées, et survenant dans des territoires irradiés en conditions stéréotaxiques. Ils ont relevé 11 cas précédents, publiés entre 1998 et 2007, mais ils soulignent la difficulté de prouver une transformation maligne en l’absence d’examen histologique initial avant traitement par radiochirurgie. Ces mêmes cas avaient par ailleurs déjà été répertoriés dans une publication antérieure, qui rapportait des cas de glioblastome survenus après radiothérapie stéréotaxique réalisée sur des schwannomes vestibulaires (70). Une autre publication rapporte un cas de tumeur maligne des gaines, consécutive à une radiochirurgie pour un schwannome (71). Ce cas ne fait pas partie de la revue de bibliographie précédente mais, en revanche, il remplit les critères de Cahan pour définir une tumeur radioinduite (72). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Tableau 5. Complications de la radiochirurgie par Gamma Knife dans le traitement du schwannome. Étude Chung et al., 2005 (38) Étude rétrospective Lunsford et al., 2005 (39) Étude rétrospective Effectif Effets indésirables 195 829 Déficit facial de type transitoire : 2/135 (1,5 %) Neuropathie du trijumeau apparue chez 2/185 (1,1 %) 3 décès dans le suivi : traumacrânien postchute, infarctus du myocarde, cancer de l'ovaire Paires crâniennes Dose marginale 13 Gy - Risque déficit facial < 1 % - trouble sensitif trijumeau 3,1 % Dose marginale 14 Gy - Risque déficit facial 2,5 % Quand tumeur intra-canalaire pas d'atteinte du V et VII Tumescence de 1 à 2 mm : 6 % régressant dans la majorité des cas Pas de dégénérescence maligne Tumescence : 38,7 % Déficit facial modéré et transitoire : 2,7 % Neuropathie du trijumeau : 11,7 % (corrélée au volume tumoral) Wowra et al., 2005 (51) Étude rétrospective 111 Van Eck et Horstmann, 2005 (26) Étude Prospective Hasegawa et al., 2005 (35) 78 Atteinte nerf facial aggravée : 1,2 % Atteinte trijumeau aggravée : 3,8 % 317 Œdème : 5 (1,7 %) Parésie faciale : - Dose > 13 Gy : 8 cas (6 %) persistante : 5 - Dose ≤13 Gy transitoire : 2 Engourdissement facial : - Dose >13 Gy : 5 cas (4 %) persistante : 4 - Dose ≤13 Gy : 4 cas (2 %) persistante : 2 Hydrocéphalie nécessitant shunt : 21 Hasegawa et al., 2005 (36) Étude rétrospective 73 Hempel et al., 2006 (29) Étude rétrospective 123 Liu et al., 2006 (40) Étude rétrospective 74 Hudgins et al., 2006 (27) Étude rétrospective Chopra et al., 2007 (19) 159 16 décès dont 4 pour progression ou œdème Paralysie faciale persistante : 5 transitoire : 3 Délai survenue 6 à 15 mois Engourdissement face persistant : 4 transitoire : 2 Délai survenue 6 à 13 mois Pas de dégénérescence maligne Hydrocéphalie nécessitant shunt : 9 Déficit du facial : Pas de modification Apparition anomalie trijumeau 5,8 % Gonflement postradiation : 49 (42,2 %) Hydrocéphalie nécessitant shunt : 3 Nerf facial Dégradation : 3 patients (5 %), dont 1 permanente 1 (1,59 %) Nerf trijumeau Dégradation : 7 % dont 2 permanentes (2,7 %) Hydrocéphalie : 4/74 dont 2 nécessitant 1 shunt Macrokyste persistant Délai med 7 mois. Signes cliniques chez 2 patients régressant après aspiration et pose d'un réservoir Ommaya. 21 décès indépendants de la maladie 216 Pas de neuropathie faciale Neuropathie du trijumeau : 3,7 % survenant dans des délais de 5 à 48 mois Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Effectif Effets indésirables Niranjan et al., 2008 (18) Étude rétrospective 96 Déficit facial permanent : 0 Déficit trijumeau permanent : 0 Timmer et al., 2009 (28) Étude prospective Nagano et al., 2010 (61) 69 Déficit facial temporaire : 7 % Déficit transitoire de la sensibilité de la de la face : 9 % 87 (sur 104 traités) NR Gerosa et al., 2010 (25) Lobato-Polo et al., 2009 (47) 74 Sur 602 patients traités 55 (de moins de 40 ans) Mathieu et al., 2007 (42) Étude rétrospective 62 patients avec NF2 Pas de nouveau déficit du trijumeau ou du nerf facial Pas de complication neurologique majeure Déficit facial permanent : 1 patient (ayant reçu 2 sessions) Déficit trijumeau : 4 patients (7 %), dont 2 avec engourdissement facial Névralgie du trijumeau typique : 1 patient Neuropathie trigéminale : 1 patient Pas de tumeur secondaire Neuropathie faciale : 8 % Neuropathie trigéminale : 4 % Dysfonction vestibulaire : 4 % Pas de dégénérescence maligne Rowe et al., 2008 (41) Étude rétrospective 118 patients NF2 Décédés pendant le suivi : 16 délai médian 91,5 mois (Décès non lié à NF2 : 2 Décès liés à d’autres complications de la NF2 : 14 Risque de : déficit facial : 5 % neuropathie du V : 2 % Tumeur maligne : 2 dont 1 préexistait avant la radiochirurgie Tableau 6. Complication de la radiochirurgie par Linac dans le traitement des schwannomes. Étude Friedman et al., 2006 (63) Étude rétrospective Effectif Caractéristiques des patients 390 Effets indésirables Déficit facial : 17/390 (4,4 %) dont 2 avaient dose < 12,5 Gy Le volume tumoral et la dose reçue sont prédictifs d'un déficit facial Engourdissement facial : 14/390 (3,6 %), dont 2 avaient dose < 12,5 Gy Le volume tumoral et la dose reçue sont prédictifs d'un déficit facial Tableau 7. Complications de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement des schwannomes. Étude Combs et al., 2005 (44) Étude rétrospective Effectif Caractéristiques des patients 106 Effets indésirables Dysesthésie du trijumeau développée après traitement 5 patients dont 2 préexistaient et détérioré. Risque 3/87 (3,4 %) Dysfonction faciale 2 atteints de NF2. Risque 2/88 (2,3 %) 12 décès indépendants du traitement Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Effectif Caractéristiques des patients Chan et al., 2005 (55) Étude rétrospective 70 Koh et al., 2007 (30) Étude rétrospective 60 Chang et al., 2005 (43) Étude rétrospective Kapoor et al., 2010 (31) Série prospective 61 496 Effets indésirables Préservation fonction du VII : - 1 nouveau déficit chez un Grade 2 Taux actuariel sans déficit à 5 ans : 99 % - Spasmes et tics chez 8 patients Taux actuariel sans spasme/tic à 3 et 5 ans : 91 % et 85 % Préservation fonction du V : Taux actuariel sans altération du V à 3 et 5 ans : 96 % Facteurs prédictifs : chirurgie antérieure Pas de transformation maligne Engourdissement initial du V stable : 5/6 Névralgie du trijumeau initiale : améliorée 2/3, stable 1/3 Autres : Vertiges initiaux inchangés 7/8 1 vrai vertige inchangé 1 glioblastome à 5,8 ans 1 décès lié à la tumeur 2 autres décès Déficit facial Pas de nouveau déficit Trijumeau : pas d'atteinte Nouveau déficit facial : 8 patients (1,6 %) Possible néoplasie radio-induite chez 2 patients (0,5 %) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III V. COMPARAISON DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES V.1 Radiothérapie stéréotaxique fractionnée versus radiochirurgie stéréotaxique Une étude allemande présente des résultats comparés de la radiochirurgie par accélérateur Linac et de la radiothérapie stéréotaxique, sur respectivement 68 et 47 patients (cf. Tableau 8). En termes de contrôle tumoral et de préservation de l’audition, il n’y a pas de différence entre les deux techniques (73). Cependant, il s’agit d’une étude, rétrospective, non randomisée, avec des populations qui diffèrent en termes d’âge médian (6 3,2 ans vs 56 ans), de volume tumoral initial moyen (1,24 cm3 vs 5,79 cm3) et de niveau d’audition initiale (meilleur dans le groupe radiothérapie stéréotaxique fractionnée Il est difficile, dans ce contexte de faible niveau de preuve, de conclure à l’équivalence ou à la supériorité d’un traitement par rapport à l’autre. Tableau 8. Comparaison de la radiochirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement des schwannomes. Étude Kopp et al., 2010 (73) Radiochirurgie (Linac) Radiothérapie stéréotaxique (Linac) N = 68 Âge med : 63,2 ans (40 à 80) Sexe M/F36/32 N=47 Âge moy : 56 ans (24 à 81) Sexe M/F 21/26 Volume tumoral initial moy : 1,24 Audition initiale (Gardner-Robertson) GR I ou II : 57 % GR III ou IV : 41 % GR V : 2 % Atteinte initiale du nerf trijumeau : 12 % Atteinte initiale du nerf facial : 7 % Volume tumoral initial moy : 5,79 Audition initiale (Gardner-Robertson) GR I ou II : 70 % GR III ou IV : 26 % GR V : 4 % Atteinte initiale du nerf trijumeau : 19 % Atteinte initiale du nerf facial : 11 % Suivi méd : 30,1 mois (1,2-105,6) Suivi méd : 32,1 mois (2,4-97,2) Efficacité/sécurité Contrôle tumoral : 98,5 % Évolution de l’audition : - Amélioration : 6 % - Stabilité : 85 % - Dégradation : 9 % Atteinte du nerf trijumeau : 18 % Atteinte du nerf facial : 7 % Efficacité/sécurité Contrôle tumoral : 97,9 % Évolution de l’audition : - Amélioration : 4 % - Stabilité : 79 % - Dégradation : 17 % Atteinte du nerf trijumeau : 13 % Atteinte du nerf facial : 4 % Allemagne V.2 Radiochirurgie versus chirurgie Huit études sont identifiées dans la littérature comparant la radiochirurgie à la chirurgie sur des critères de jugement très hétérogènes. Sur l’ensemble de ces études, les patients traités par radiochirurgie sont significativement plus âgés que les patients traités par chirurgie. Cinq études comparent la radiochirurgie et la chirurgie en termes d’efficacité (cf. Tableau 9). L’étude prospective de Myrseth et al. (45) compare sur deux groupes de 60 et 28 patients, traités respectivement par Gamma Knife et chirurgie. Le volume tumoral initial moyen est comparable dans les deux groupes (> 25 mm) de même que le taux initial de patients avec une audition utile (Grade A ou B) : il est de 42 % dans le groupe radiochirurgie versus 46 % dans le groupe chirurgie Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Cette étude rapporte une bonne efficacité de la radiochirurgie, avec un seul cas de progression tumorale et de meilleurs résultats à 2 ans sur la préservation de l’audition (28 % vs 0 % pour la chirurgie) et sur la conservation de la fonction du nerf facial (2 % de déficit avec la radiochirurgie vs 46 % avec la chirurgie). Les indicateurs de qualité de vie sont également favorables à la radiochirurgie (45). Cependant, il est difficile de conclure à la supériorité de la radiochirurgie, compte tenu de la méthodologie discutable de l’étude, des biais de sélection notamment sur l’âge, significativement supérieur dans le groupe radiochirurgie et du déséquilibre d’effectifs. Une étude rétrospective de 2005, du même auteur (56), compare l’efficacité clinique et la qualité de vie de la radiochirurgie et de la chirurgie. Dans les deux groupes, la taille tumorale initiale est ≤ 30 mm. Cependant, le groupe radiochirurgie compte 83,5 % des patients, dont les tumeurs sont ≤ 20 mm contre 68,5 % dans le groupe chirurgie. Les patients traités par radiochirurgie sont significativement plus âgés que les patients du groupe chirurgie (60 vs 50 ans). Les auteurs concluent à une efficacité statistiquement comparable, en termes de contrôle tumoral (89 % vs 94 %, p = 0,5), à une efficacité supérieure dans le groupes radiochirurgie en termes de préservation de la fonction du nerf facial (95 % vs 80 %, p = 0,0026). En ce qui concerne la qualité de vie, les scores apparaissent plus altérés chez les patients traités par chirurgie par rapport aux patients traités par radiochirurgie (56). Cette étude souffre des mêmes faiblesses méthodologiques que la précédente, et ne permet pas de conclure à la supériorité la radiochirurgie. L’étude de Pollock et al. compare deux groupes de patients, dont la taille initiale de la tumeur est supérieure à 30 mm. Les effectifs sont respectivement de 46 et 36 patients dans le groupe radiochirurgie et le groupe chirurgie, et les patients sont significativement plus jeunes dans le groupe chirurgie (48,2 vs 53,9 ans). Après un suivi moyen de 42 mois, les résultats d’efficacité en termes de contrôle tumoral semblent être comparables (96 % vs 100 %, p = 0,5). En revanche, l’étude apparaît plus favorable à la radiochirurgie pour le contrôle de l’audition (63 % vs 5 %, p < 0,001) et le taux de préservation du nerf facial (100 % vs 69 %, p < 0,001) (49). Cependant, comme pour les deux précédentes études, il est difficile, compte tenu de la qualité méthodologique de l’étude, de conclure à la supériorité ou équivalence d’une modalité de traitement par rapport à une autre. Plus récemment, Pollock a publié une revue de la littérature comparant les deux techniques (74), sur 5 études rétrospectives publiées entre 1995 et 2005, dont celle de Myrseth et al. de 2005 (56). Les auteurs concluent à de meilleurs résultats avec la radiochirurgie, en termes d’audition et de fonctionnement du nerf facial L’étude de Tamura et al. ne décrit pas les caractéristiques initiales des patients avant traitement. Elle ne présente pas les résultats en termes de contrôle tumoral, mais rapporte une fréquence moindre des complications du nerf facial et à type de troubles du goût avec la radiochirurgie (75). Concernant les complications, une seule étude non randomisée compare rétrospectivement des groupes de patients traités par chirurgie et par radiochirurgie, et rapporte un risque de développer une hydrocéphalie communicante plus élevé dans le groupe traité par radiochirurgie : 10 % des patients dans le groupe radiochirurgie (9/90) versus 0,68 % des patients dans le groupe traité par chirurgie (1/146) (76). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Tableau 9. Comparaison de la radiochirurgie par Gamma Knife et de la chirurgie dans le traitement des schwannomes. Étude Méthode Myrseth et al., 2009 (45) Étude prospective Norvège Radiochirurgie Chirurgie N = 60/63 traités Âge Moy : 57,5 ans (36 à 79) Sexe M/F 26/34 Audition initiale : - Gardner-Robertson (GR) GR A ou B : 25/60 (42 %) N = 28 Âge Moy : 52,5 ans (26 à 73) Sexe M/F 12/16 Audition initiale : - Gardner-Robertson (GR) GR A ou B : 13/28 (46 %) Efficacité/sécurité - Audition à 2 ans : GR A ou B : 17/60 (28 %) - Fonctionnement nerf facial (House-Brackmann) déficit : 1/60 (2 %) - Progression tumorale : 1 patient (2 %) N = 103 Âge Moy : 60 ans (22 à 82) Efficacité/sécurité Audition à 2 ans : GR A ou B : 0/28 (0 %) - Fonctionnement nerf facial (House-Brackmann) : déficit : 13/28 (46 %) Contrôle tumoral : 91/102 (89 %) Réduction volume : 50/102 (49 %) Augmentation volume 11/102 (11 %) Déficit auditif : Nerf facial normal : HB Classe 1 et 2 (95 %) Hydrocéphalie : 4, dont 2 nécessitant un shunt tumeur cérébrale maligne non imputée à RS : 1 Décès : 15 N = 46 Âge moy : 54 ans Sexe M/F : 27/19 Contrôle tumoral : 81/86 (94 %) Suppression tumeur 79/86 (92 %) Traitement complémentaire par RS : 5 (6 %) Nerf facial normal : HB Classe 1 et 2 (80 %) Décès : 6 N = 36 Âge moy : 48 ans Sexe M/F : 19/17 Contrôle tumoral : 96 % Contrôle tumoral : 100 % Fonctionnement du nerf facial : Normal : 96 % au dernier suivi Fonctionnement du nerf facial : Normal : 75 % au dernier suivi Préservation de l’audition : 63 % Préservation de l’audition : 5 % Questionnaire N = 68/200 patients traités Questionnaire N = 99/200 patients traités Fonctionnement du nerf facial : Normal : 100 % Troubles du goût : 8 % Fonctionnement du nerf facial : Normal : 42 % Troubles du goût : 45 % Test de Shirmer N = 135 Étude rétrospective Test de Shirmer N = 66 Amélioration des secrétions lacrymales : 51 % des patients qui avaient un déficit N = 90 236 patients/291 patients traités Âge moy : 56 ans(21 à 83) Sexe M/F : 30/60 Âge moy : 53 ans (23 à 78) Sexe M/F : 63/83 Exclusions : Signes évoacateurs Développement d’une hydrocéphalie communicante : Développement d’une hydrocéphalie communicante : Stratégie choisie par le patient Pas de randomisation Contre-indication opératoire ont eu RS Exclusions : Âge < 20 ans NF 2 diamètre tumoral > 25 mm Myrseth et al., 2005 (56) Norvège Suivi à 2 ans Étude rétrospective 189 patients avec diamètre tumoral ≤3 0 mm parmi 219 patients traités 1988 à 1999 Suivi Moy : 5,9 ans (1 à 14) Évolution volume tumoral : réduction : < 70 % augmentation : > 140 % Pollock et al., 2006 (49) États-Unis (2000 à 2002) Tamura et al., 2008 (75) France (Marseille) Période non précisée Jeon et al., 2010 (76) Étude Prospective 82 patients/132 patients traités Exclusions : Âge < 18 ans : 3 NF 2 : 11 tumeur > 30 mm : 11 mauvais candidat à la chirurgie : 10 Récurrence : 8 Refus : 3 Suivi moyen : 42 mois (12 à 62) Étude rétrospective Plusieurs sousgroupes différents, car plusieurs volets d’enquête Pas d’élément sur les caractéristiques des patients N = 86 Âge Moy : 50 ans (25 à 83) N = 146 Corée (2002 à 2007) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Méthode d’hydrocéphalie avant traitement : 40 patients ayant reçu les 2 types de traitement (GKS et chirurgie) : 15 Radiochirurgie 9 patients (10 %) Chirurgie 1 patient (0,68 %) Suivi moyen : 53 mois (5 à 157) En termes de qualité de vie, Tran Ba Huy et al. ont comparé trois groupes de patients présentant un schwannome vestibulaire : des patients faisant l’objet d’une surveillance, des patients opérés et des patients traités par radiochirurgie. Ils rapportent que la qualité de vie est moins bonne dans le groupe des patients opérés que dans les groupes des patients surveillés ou traités par radiochirurgie dans lesquels, par ailleurs, les scores de qualité de vie sont comparables. Ce constat pourrait être simplement lié au fait que les patients opérés sont porteurs de tumeurs plus grosses. Cependant, même lorsque la comparaison est limitée aux patients porteurs de tumeurs inférieures à 2 cm, les mêmes différences sont observées (14). Les résultats de cette étude sont néanmoins contradictoires avec ceux d’une étude prospective canadienne comparant 47 patients placés en observation, 48 patients recevant un traitement par radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique (par accélérateur Linac) et 134 patients opérés (58). Il n’y a pas de différence, entre les trois groupes, de niveau de qualité de vie (mesurée par le SF36) avant traitement. Au cours du suivi, la qualité de vie reste stable dans les groupes observation et radiochirurgie/radiothérapie stéréotaxique. Dans le groupe chirurgie, les auteurs observent une amélioration significative de la qualité de vie à 2 ans pour les patients avec une tumeur de taille initiale inférieure à 3 cm de diamètre et, dans une moindre mesure, chez les patients avec une tumeur initiale de plus de 3 cm de diamètre (58). Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Tableau 10. Comparaison de la radiochirurgie par Gamma Knife et de la chirurgie dans le traitement des schwannomes Étude Méthode Radiochirurgie Chirurgie Surveillance Tran Ba Huy et al., 2008 (14) Étude rétrospective N = 23 Âge moy : 66,6 ans Taille initiale de la tumeur : 11,4 mm (+/- 6,2 mm) N= 198 Âge moy : 56,5 ans Taille initiale de la tumeur : 17,9mm (+/- 8,7 mm) N = 135 Âge moy : 61,1 ans Taille initiale de la tumeur : 10,9 mm (+/- 6,5 mm) Score GBI Score général : 3,3 +/- 19,4 Score GBI Score général : -25,6 +/- 29,7 Score physique : -9,1 +/- 25,2 Score soutien social 12,37 +/23,2 Score GBI Score général : -11,0 +/- 20,2 Score physique : -3,6 +/- 19,3 Score soutien social 5,9 +/- 15,9 ) N = 134 N = 47 Tumeur < 30 mm Âge moy : 48,6 ans (23,4-67,4) Taille initiale de la tumeur : 18mm (5-30) Suivi moy : 32,3 mois (3-72) Tumeur >30 mm Âge moy : 45,8 ans (26-73,6) Taille initiale de la tumeur : 37 mm (31-55) Suivi moy : 28,1 mois (3-60) Âge moy : 52,5 ans (30,5 à 85,0) Taille initiale de la tumeur : 13 mm (3 à 25) Suivi moy : 27,1 mois (6 à 60) Score SF36 Tumeur < 30 mm Score global à 1,5 mois : Dégradation Score global à 2 ans : amélioration significative Score global au dernier suivi : pas de changement significatif Tumeur < 30 mm Score global à 1,5 mois : Amélioration significative Score global à 2 ans : amélioration significative Score global au dernier suivi : Amélioration Score SF36 Score global à 1,5 mois : non renseigné Score global à 2 ans : pas de changement significatif Score global au dernier suivi : pas de changement significatif France 1990 à 2005 Di Maio et Akagami, 2009 (58) Canada 760 patients pris en charge : 349 traités par chirurgie 25 traités par radiochirurgie 386 faisant l’objet d’une surveillance Score physique : -6,5 +/- 19,9 Score soutien social 0,7 +/- 22,1 Étude prospective N = 48 (23 radiothérapie stéréotaxique fractionnée, 25 radiochirurgie) Âge moy : 60,0 ans (19,3-80,3) Taille initiale de la tumeur : 19 mm (8-29) Suivi moy : 36,4 mois (1-84) 2003 à 2007 Exclusions : Neurofibromatose de type II Traitement en dehors de la province Patients décédés au cours du suivi Étude de la qualité de vie (SF 36) sur 264 patients, avec un taux de réponse de 77,7 %, soit 205 patients Score SF36 Pas de donnée chiffrée : données graphiques d’évolution à 1,5 mois, 2 ans et au dernier suivi Différence P < 0,001 Étude de la qualité de vie (Global BenefitInventory [GBI]) sur 356 patients (après exclusion des perdus de vue, des décédés et un taux de réponse à l’enquête postale de 71,5 % 295 patients traités pour schwannome vestibulaires. Score SF36 Score global à 1,5 mois : non renseigné Score global à 2 ans : pas de changement significatif Score global au dernier suivi : pas de changement significatif Score GBI Score général : -11,0 +/- 20,2 Score physique : -3,6 +/- 19,3 Score soutien social 5,9 +/- 15,9) P = 0,14 P < 0,001 Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III VI. PLACE DE L’IICS DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Les différentes alternatives thérapeutiques pour les schwannomes vestibulaires sont la chirurgie, la radiochirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique et l’abstention thérapeutique avec surveillance clinique et paraclinique régulière (15,16). À l’analyse des études, il apparaît que pour les petites tumeurs, le principe d’une surveillance initiale semble justifié, étant donné la croissance lente de ces tumeurs (14). Cependant, une étude récente, non randomisée, rapporte que dans les schwannomes intra-canalaires de petit volume, les chances de préserver l’audition sont moins bonnes dans un groupe de patients mis en observation (groupe) wait and see que dans un groupe de patients traités par radiochirurgie : 43 et 14 % à 2 et 5 ans, versus 79 % et 60 % à 2 et 5 ans (77). Une récente revue de littérature a également conclu à la place de l’irradiation en conditions stéréotaxiques en première intention, dans les schwannomes de petite et moyenne taille et en cas de récurrence, en traitement isolé ou combiné (78). En revanche, dans les schwannomes de grandes tailles, la décision de traiter semble indiscutable, le pronostic vital est en jeu, et il faut également tenter de préserver les nerfs crâniens. Dans ce cas, le choix entre chirurgie et radiochirurgie repose sur des critères liés à la tumeur (taille), à son retentissement fonctionnel et l’état général du patient, mais également à ses préférences. L’option thérapeutique s’oriente plutôt vers une résection subtotale qui pourrait être complétée par une radiochirurgie (79). L’équipe indienne de Misra et al. réserve généralement la radiochirurgie aux schwannomes de moins de 2,5 cm de diamètre (80), mais la décision dépend également de l’âge du patient. Les avantages de la radiochirurgie sont l’absence d’anesthésie générale, une réduction des durées d’hospitalisation. Cette équipe a proposé un arbre décisionnel pour le traitement des schwannomes vestibulaires extra-canalaires, reproduit dans la figure 1. Figure 1. Algorithme de traitement des schwannomes vestibulaires extra-canalaires (d’après Mirsa et al., 2009 (80). Schwannome vestibulaire extracanalaire Symptomatique • Plus de 2,5 cm Chirurgie • Moins de 2,5 cm o Jeune Chirurgie o Personnes âgée et/ou comorbidités Radiochirurgie Asymptomatique Jeune Personne âgée Chirurgie Observation Croissance / symptômes * HPN = Hydrocéphalie à pression normale < 3 cm Radiochirurgie ≥ 3 cm Chirurgie HPN* Shunt Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Recommandations de l’IRSA Les recommandations de l’International RadioSurgery Association (IRSA) de 2006 ont été élaborées dans l’objectif d’aboutir à un consensus d’experts sur la pratique de la radiochirurgie dans le traitement du schwannome vestibulaire (15). Leur méthode d’élaboration repose essentiellement sur avis d’experts et sur une analyse de la littérature. Une recherche de la littérature a été réalisée sur la période 1966–janvier 2006, mais les critères de sélection des articles ainsi que la méthode d’analyse ne sont pas décrits. Cette recommandation place la radiochirurgie en première intention selon des critères d’âge, de volume de la tumeur (intra-canalaires et < 3 cm) et d’état de santé du patient. Le choix de la modalité de traitement est décidé selon le schéma défini par l’algorithme reproduit sur la figure 2. Ce travail a conclu également à la possibilité de recourir à la radiochirurgie en cas d’échec de la chirurgie ou de chirurgie incomplète, mais souligne la difficulté de réaliser la chirurgie en deuxième intention, après échec d’un traitement par radiochirurgie (15). Slattery corrobore cette conclusion et recommande de ne pas réaliser de geste chirurgical dans les 2 ans suivant une radiochirurgie (81). Figure 2. Algorithme de traitement recommandations de l’IRSA, 2006 (15). des schwannomes vestibulaires (d’après les Concernant la comparaison de l’efficacité de la radiochirurgie et de la chirurgie, les agences d’évaluation des technologies de santé australienne et canadiennes ont réalisé respectivement en 2006 et 2009 deux rapports d’évaluation. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Rapport du Medical Services Advisory Committee (MSAC) de 2006 L’évaluation australienne de 2006 du MSAC a conclu que la radiochirurgie conduit à une moindre mortalité et à un moindre taux de complications à moyens termes, mais que les données étaient insuffisantes pour conclure sur les résultats à long terme (6). Dans cette évaluation, la chirurgie reste considérée comme le traitement de référence. Rapport de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) L’évaluation technologique canadienne de septembre 2009 (17) est basée sur une recherche de la littérature sur la période 2004–5-2009. La stratégie de recherche a été limitée aux rapports d’évaluation technologique, aux méta-analyses et aux études observationnelles comparatives. Seuls trois articles ont été identifiés. Ces articles sont présentés dans la partie comparaison radiochirurgie versus chirurgie, il s’agit des deux études de Myrseth et al. (45,56) et l’étude de Pollock et al. (49). Les auteurs du rapport considèrent que le niveau de preuves des études est insuffisant pour permettre une comparaison rigoureuse entre les techniques, en termes d’efficacité et d’impact sur la qualité de vie, et concluent que pour une évaluation plus pertinente de l’efficacité, il est nécessaire de disposer de résultats d’études avec des caractéristiques associées à une forte validité interne. En conclusion, il est difficile, à l’heure actuelle, de définir avec précision les stratégies thérapeutiques compte tenu de l’absence d’études, suffisamment bien conduites, qui permettent de comparer, chez des patients aux caractéristiques communes, les bénéfices et les risques des différents traitements (82). VII. CONCLUSIONS DE L’ANALYSE DE LA LITTÉRATURE Les données cliniques sur l’efficacité et la sécurité de la radiochirurgie, toutes techniques confondues (Gamma Knife, Linac et CyberKnife), et de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement des schwannomes vestibulaires reposent sur 2 méta-analyses, dont la validité statistique est discutable et de 19 articles (2 600 patients) correspondant à des séries monocentriques avec des multiples facteurs d’hétérogénéité (caractéristiques des patients, la modalité et la durée de suivi, les échelles mesure de la douleur, etc.). L’efficacité de deux modalités d’irradiation en conditions stéréotaxique est évaluée principalement sur des critères de contrôle tumoral et de préservation de l’audition. Le contrôle tumoral, pouvant être évalué chez tous les patients, alors que la préservation de l’audition est un critère intéressant surtout chez les patients ayant encore une audition utile au moment de l’intervention. De ce point de vue, les patients inclus sont très différents d’une étude à l’autre. Les méthodes de mesures des critères de jugement sont également très variables, comme le souligne une récente revue de la littérature portant sur la radiothérapie dans les schwannomes et incluant des études sur la radiochirurgie par Gamma Knife et par Linac. La radiochirurgie par Gamma Knife est la technique la plus étudiée, mais la qualité méthodologique des études impose d’être prudent quant aux données d’efficacité et de sécurité publiées. En considérant les limites méthodologiques évoquées plus haut, il est néanmoins possible de faire une synthèse des résultats sur les points suivants : - le taux de contrôle tumoral varie de 87 à 99 % ; Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III - la préservation de l’audition de 37 à 89 %, avec une majorité d’études donnant des taux de préservation de l’audition de l’ordre de 60 à 70 % ; - les principaux facteurs prédictifs de l’efficacité semblent être la taille initiale de la tumeur, la dose, l’étiologie, avec un pronostic qui semble sensiblement moins bon dans les neurofibromatoses de type 2 ; - les complications les plus fréquemment décrites sont les atteintes du nerf facial et du nerf du trijumeau (1 à 7 %), mais ces atteintes sont souvent transitoires ; - le risque de paralysie faciale apparaît augmenté lorsque la radiochirurgie fait suite à un geste chirurgical invasif ; - la taille de la tumeur et la dose délivrée sont également retrouvées dans certaines études comme associées au risque de complications sur les paires crâniennes ; - en ce qui concerne le risque de cancer en territoire irradié, très peu de cas sont répertoriés dans la littérature, et leur lien avec le traitement par irradiation n’a pas été clairement établi. La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée est très peu décrite dans la littérature ; seulement 4 études de faible niveau de preuves et des techniques et de doses d’irradiation très hétérogènes entre ces études. Compte tenu de la qualité méthodologique et le faible nombre des articles publiés, il est difficile de conclure sur l’efficacité et la sécurité de cette modalité d’irradiation. Concernant la comparaison des modalités et techniques thérapeutiques Aucune étude ne permet de comparer les techniques (Gamma Knife, Linac, CyberKnife) entre elles. Seules quelques études rétrospectives ou prospectives de faible niveau, comparant la radiochirurgie à la chirurgie, ont été publiées. Elles sont très hétérogènes en termes de critères de jugement utilisés et de populations étudiées. Il est, par conséquent, impossible de conclure quant à l’équivalence ou à la supériorité d’une modalité de traitement par rapport à une autre avec les éléments actuellement disponibles. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL I. CARACTÉRISTIQUES DE LA MALADIE Les membres du GT considèrent que dans l’analyse les schwannomes vestibulaires, il est important de séparer les schwannomes sporadiques des schwannomes liés à une neurofibromatose5. Le GT précise que l’importante variabilité morphologique dans les schwannomes vestibulaires est associée à des retentissements cliniques très différents. De ce fait, il est recommandé de classer les tumeurs en 4 stades, qui définissent la taille des lésions en fonction de leur rapport aux structures adjacentes et en particulier d’effet de masse sur le tronc. Une atteinte audio-vestibulaire est présente dans les 2 premiers stades et un retentissement neurologique central pour les stades 3 et 4. Les indications thérapeutiques dépendent, par ordre de priorité décroissante, du volume de la tumeur, de l’âge du patient, du retentissement fonctionnel (audition homo et controlatérale, équilibre et autres symptômes). Le GT considère que c’est en fonction de ces paramètres essentiels, de la concertation avec le patient puisqu’il s’agit d’une tumeur bénigne à évolution lente et de l’exposition des avantages et inconvénients des différentes options, que doivent être décidées, dans un cadre multidisciplinaire : - soit une surveillance (clinique, paraclinique et radiologique), - soit une exérèse menée en collaboration oto-neurochirurgicale, - soit une radiochirurgie stéréotaxique, - soit une radiothérapie stéréotaxique fractionnée. II. ÉVALUATION DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES AVANT TRAITEMENT La définition de l’évolutivité tumorale est variable selon les études ; les experts du GT considèrent qu’il n’y a pas encore suffisamment de consensus, en amont du traitement. En général, la croissance des schwannomes vestibulaire est lente (1 à 2 mm/an) et, dans la notion d'évolutivité, il faut considérer les aspects clinique et anatomique. Sur le plan anatomique : il faut une analyse volumétrique précise à l’IRM ; c’est un prérequis pour éviter les biais de mesure. Le volume tumoral mesuré sur imagerie IRM peut considérablement être modifié par le choix des séquences IRM et/ou la quantité de produit injecté. Alors que ces éléments avaient déjà été soulignés lors de la précédente évaluation de la radiochirurgie par l’ANAES, il apparaît encore nécessaire de mieux standardiser les modalités d’analyse et de présentation des résultats de neuroradiologie, avec des graphes d’évolution volumétrique. 5 Lors de la validation du compte-rendu de la réunion, un membre du GT a tenu à préciser les caractéristiques de ces deux types de schwannomes. Ces précisions ont été rajoutées à la partie contexte du rapport d’évaluation. Il a tenu par ailleurs à souligner que : « le risque d’induire par l’irradiation intracrânienne des transformations malignes tumorales est plus important chez les patients NF2 que chez les patients porteurs d’un schwannome sporadique ». NB : dans la majorité des études analysées (toutes sauf 2), les patients avec une NF2 ont été exclus des séries. * GT : groupe de travail. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Les membres du groupe de travail soulignent la nécessité que la Société française de radiologie (SFR) soit saisie par les sociétés françaises de neurochirurgie et d’ORL, pour une définition claire des paramètres permettant de mesurer le volume d’un schwannome vestibulaire en IRM. Une recommandation de la SFR à l’ensemble des radiologues permettrait d’uniformiser les données radiologiques sur le territoire français. Sur le plan clinique : Le GT considère que l'évolutivité clinique peut se concevoir sous différentes formes : soit par la baisse de l'audition, soit sous la forme d'acouphènes, de troubles de l'équilibre, de vertiges ou de signes d'atteinte des autres paires crâniennes (parésie faciale de type périphérique, signes de souffrance trigéminale, etc.). - Évaluation audiométrique Dans les études analysées, les scores utilisés sont hétérogènes et probablement souvent mal utilisés. Dans ces études, le score de Gardner-Robertson est le plus utilisé, mais on ne sait pas si les équipes mesurent systématiquement l’audiométrie tonale et l’audiométrie vocale. Selon l’avis des experts ORL du GT, l’audition doit être mesurée par une audiométrie tonale et une audiométrie vocale. En ce qui concerne l’audiométrie vocale, il vaut mieux utiliser des listes de mots monosyllabiques. Ce n’est qu’en utilisant une audiométrie vocale en liste monosyllabique que l’on peut utiliser soit l’échelle recommandée par l’American Academy d’Oto-Rhino-Laryngology, soit l’échelle de Gardner et Robertson. Cette échelle peut être critiquée, car elle fait une corrélation entre l’audiométrie tonale et l’audiométrie vocale, alors que par définition, le moyen diagnostic d’un schwannome vestibulaire est de mettre en évidence une dissociation entre l’audiométrie tonale et la vocale, cette dernière étant effondrée du fait de la compression du nerf auditif. L’évaluation de l’audiométrie vocale en liste monosyllabique n’est pas la pratique généralisée en France. - Évaluation fonctionnelle En complément de l’évaluation de la qualité de l’acuité auditive résiduelle, le GT considère que l’évaluation devrait comprendre systématiquement la mesure de l’équilibre par des échelles d’autoévaluation et des tests vestibulaires (vidéonystagmographie) ainsi que l’évaluation de la fonction motrice faciale et de la lacrymation. III. CRITÈRES DE JUGEMENT En corollaire de l’absence de consensus sur l’évaluation initiale de la maladie, le GT considère qu’il n’y a pas non plus de consensus suffisant pour l’évaluation de l’évolution après traitement. III.1 Contrôle tumoral Le GT propose de reprendre les critères recommandés pour l’évaluation du volume initial, et notamment l’évaluation volumétrique de la tumeur. Seul le critère de l’absence de croissance volumétrique de la tumeur peut être pris en compte pour indiquer un contrôle tumoral. III.2 Préservation de l’audition Dans la littérature analysée, le critère de préservation de l’audition n’est pas évalué de manière homogène. Le critère de jugement le plus largement adopté est l’audition utile, qui signifie que le patient peut encore bénéficier d’un appareillage. Cependant, cette définition est considérée comme parcellaire par les experts chirurgiens ORL du groupe de travail qui considèrent que la notion d’audition binaurale comprend l'intelligibilité Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III dans le bruit et la localisation sonore, souvent non prise en compte. L’un des experts indique que : - chez des patients qui ont perdu complètement l’audition du fait de la voie translabyrinthique, il a été noté une amélioration de l’audition vraisemblablement par la suppression de la gêne provenant de l’oreille atteinte, facteur de distorsions sonores ; - par ailleurs, les reliquats auditifs, même s’ils ne peuvent être amplifiés par une aide auditive, permettent dans certains cas le maintien d’une certaine audition dans le bruit et la localisation sonore. Cette dernière mériterait d’être prise en compte dans l’évaluation de l’équilibre qui est un facteur de troubles postthérapeutiques. IV. SUIVI DES PATIENTS Dans la littérature analysée, le risque de rechutes à 5 ans ou 10 ans semble faible, mais pour en être sûr, il faut suivre les patients très longtemps. Sur le plan pratique, il est difficile de suivre un patient pendant 50 ans, la tendance de la littérature est d’arrêter la surveillance à 7 ans. Ce délai n’est pas validé et mériterait, selon un expert du GT, une étude prospective au plan national. Il existe aujourd’hui une inconnue sur l’évolution de ces tumeurs pour lesquelles il a été enregistré des rechutes à 10, voire 15 ans après traitement.6 Le GT souligne, par ailleurs, l’importance de définir le terme « rechutes » qui ne doit être utilisé que si une croissance effective a été identifiée avant la prise en charge thérapeutique. V. SÉCURITÉ-COMPLICATIONS Les principales complications, décrites dans la littérature pour ces deux modalités de traitement, sont des complications neurologiques et concernent l’atteinte sur les autres paires crâniennes, notamment le nerf facial et le nerf trijumeau. Pendant la réunion, un membre du GT a tenu à souligner la sous-estimation des complications consécutives à l’irradiation dans les articles de littérature spécialisée. Il a par ailleurs rapporté sa difficulté personnelle à faire publier des cas de cancers induits, refusés par les journaux sous l’argument que ce ne sont pas des événements nouveaux7. La question des cancers radio-induits ayant été évoquée à propos des différentes indications, elle est traitée dans un point séparé en fin de ce compte-rendu. VI. INDICATIONS La prise en charge des patients par surveillance, radiochirurgie, radiothérapie stéréotaxique ou chirurgie, est variable d’un centre à l’autre. Un expert en chirurgie ORL du groupe de travail pense qu’on pourrait faire plus souvent une surveillance initiale, et ne traiter que des tumeurs considérées comme évolutives. Dans ce cas, chaque patient pourrait être considéré comme son propre contrôle. 6 Lors de la validation du CR de la réunion, un membre du GT a tenu à préciser : « qu’il est important de signaler qu’après la chirurgie conventionnelle dite radicale la littérature fait état de 5 à 10 % de récidives à dix ans et donc la nécessité d’un suivi à long terme qui se justifie autant pour l’exérèse microchirurgicale que pour la radiochirurgie ». 7 Lors de la validation du CR de la réunion, certains membres du GT ont également souligné l’absence d’exhaustivité dans la description des complications concernant les deux modalités d’irradiation. Les remarques des experts ont été appuyées par des références bibliographiques. Ces références seront analysées, et éventuellement intégrées au rapport d’évaluation si elles répondent aux critères de sélection des articles définis pour l’évaluation de ce sujet. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III D’après l’expérience de ce même expert, pour les tumeurs intra-canalaires, 90 % des patients sont surveillés initialement, 50 % de ces patients sont toujours surveillés à 3 ans. Pour les tumeurs de stade II, les deux tiers des tumeurs sont initialement surveillés ; à 3 ans seuls 20 % des tumeurs sont toujours surveillés. Toutes les tumeurs de stade III et IV sont opérées après 1 an. Cet expert souligne le problème des perdus de vue important : il est observé, durant la première année de prise en charge, et concerne 16 % des patients (25 % pour les stades I et 14 % pour les stades II). Par ailleurs, un expert neurochirurgien du groupe de travail rappelle que le problème de la prise en charge de type wait and see réside dans le pourcentage élevé de patients perdus de vue rapporté par tous les auteurs qui ont pu prôner cette attitude. Il considère, qu’avec cette stratégie, les patients se trouvent exposés à des complications dues à cette « prise en charge attentiste » et échappent à la surveillance de leur médecin. Il conclut que cette information devrait être délivrée au patient au moment de la décision thérapeutique, et qu’un suivi séquentiel prudent peut être proposé lorsque le choix porte sur la surveillance thérapeutique, tout en recommandant une radiochirurgie tant que l’audition utile est préservée. Devant l’absence de consensus entre les experts de différentes spécialités, un expert propose une étude prospective comparant deux séries appariées de tumeurs qui sont soit surveillées, soit irradiées de première intention. VI.1 Quelles indications pour la radiochirurgie ? Les stades II sont une très bonne indication pour la radiochirurgie. La décision de traitement doit néanmoins être discutée, en fonction des caractéristiques de la tumeur et des avantages de la radiochirurgie par rapport aux autres alternatives thérapeutiques. Pour les stades III, il n’y a pas de consensus. Certains experts estiment que les stades III sont de bonnes indications de la radiochirurgie, d’autres estiment qu’il faut s’orienter vers la chirurgie ou vers les traitements combinés (chirurgie partielle suivie d’une radiochirurgie). Pour les stades IV volumineux, il semble y avoir un consensus pour s’orienter vers la chirurgie conventionnelle ou des traitements combinés. Pour les tumeurs intra-canalaires (stade I), il n’y a pas véritablement de consensus. Selon certains experts, si la tumeur intra-canalaire est petite, avec une audition préservée, une prise en charge précoce augmente les chances de préserver l’audition, en partant du principe que le degré de dégradation de l'audition serait moins marqué après radiochirurgie que selon la stratégie du wait and see. Mais d’autres experts estiment que la littérature ne valide pas systématiquement ces arguments8. Si le patient présente déjà une surdité totale ou subtotale, selon certains experts, il est possible d’attendre et ne traiter que si la taille de la tumeur augmente. Mais, dans cette situation également, ce n’est pas l’avis de tous les experts ; certains estiment qu’il ne faut pas attendre une compression du nerf facial. VI.2 Quelles indications pour la radiothérapie stéréotaxique fractionnée ? Dans les 4 publications de radiothérapie stéréotaxique fractionnée (RSF), les études souffrent d’un certain nombre de biais de sélection. Il existe une grande hétérogénéité entre elles, notamment pour les régimes de traitement (appareil et fractionnement), pour les populations et 8 Référence citée pendant la réunion du GT : Wackym PA, Runge-Samuelson CL, Nash JJ, Poetker DM, Albano K, Bovi J, et al. Gamma knife surgery of vestibular schwannomas : volumetric dosimetry correlations to hearing loss suggest stria vascularis devascularization as the mechanism of early hearing loss. Otol Neurotol 2010;31(9):1480-7. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III les durées de suivi. Ces études sont donc difficilement comparables, et ne permettent pas de conclure. La RSF est plutôt réalisée chez des personnes plus à risque et ayant des tumeurs plus grosses. Théoriquement, ces personnes ont moins de chance d’avoir de bons résultats, sachant que l’efficacité du traitement diminue quand la taille de la tumeur augmente. Selon les experts, la radiothérapie stéréotaxique fractionnée apparaît potentiellement intéressante dans le cas des tumeurs de stade IV évolutives, et entraînant une compression du tronc cérébral, lorsqu’il existe une contre-indication absolue à la chirurgie. Dans ce cas, l’audition est souvent déjà perdue, et le principal critère reste le volume lésionnel sur lequel on peut obtenir une bonne efficacité. Pour les neurinomes de petite taille, les experts en radiochirurgie ne voient pas l’intérêt du fractionnement quand il est possible de traiter par radiochirurgie, présentant un moindre risque lié à l’irradiation. Il semble, en effet, y avoir un consensus du GT sur le fait que le risque d’irradiation des zones saines est moindre avec la radiochirurgie. Cependant, il a été également souligné que les logiciels pour le fractionnement se sont améliorés, et que le risque d’irradiation avec la radiothérapie stéréotaxique fractionnée diminue. VII. CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL Il n’y a pas de consensus sur l’algorithme de prise en charge proposé par l’IRSA, même s’il n’apparaît pas contraignant. Il n’y a pas non plus de consensus sur les modalités de traitement des schwannomes vestibulaires ni sur la décision de traiter d’emblée ou de suivre l’évolution de la maladie. Suivant l’accessibilité aux différentes techniques et suivant les difficultés de l’imagerie, une grande variabilité de pratiques existe. En général, la radiochirurgie peut être proposée pour les schwannomes de stade II et III ainsi que pour les petites tumeurs intra-canalaires quand l’audition est préservée et lorsqu’une croissance est démontrée. La radiothérapie stéréotaxique est, en revanche, réservée aux moyennes et grosses tumeurs inopérables par contre-indication absolue à la chirurgie pour différentes raisons (âge, état général, comorbidité, etc.). En tout état de multidisciplinaire, radiothérapeutes) chaque modalité stéréotaxique). cause, la décision du traitement doit être prise de façon collégiale et en associant toutes les spécialités impliquées (ORL, neurochirurgiens, qui peuvent évaluer ensemble les risques et les chances d’efficacité de de traitement (surveillance, chirurgie, radiochirurgie et radiothérapie Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III CONCLUSION GÉNÉRALE ET PERSPECTIVES En s’appuyant sur l’analyse des données de la littérature identifiée (de faible niveau de preuve et très hétérogène en ce qui concerne la population, les critères de jugement et le suivi) et notamment sur la position du groupe de travail, l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée) apparaît comme une modalité possible de traitement des schwannomes vestibulaires. Les autres options thérapeutiques sont la chirurgie, un traitement combiné associant les différentes modalités (chirurgie et IICS) et l’abstention thérapeutique ou la surveillance. Il n’a pas été identifié de donnée de stratégie (littérature et position du groupe de travail) permettant de définir avec précision la place des différentes options de prise en charge. Quelques éléments sont néanmoins à noter, notamment les paramètres qui conditionnent la décision de traitement d’un schwannome vestibulaire et qui sont : le volume de la tumeur, l’âge du patient et le retentissement fonctionnel. Pour les schwannomes de stade I, il n’y a pas de consensus sur la décision de traiter ou de surveiller l’évolution de la maladie. Pour les schwannomes de stade II, III et IV la décision de traiter est établie, mais la modalité de traitement (IICS et/ou chirurgie) dépend de plusieurs paramètres liés aux patients, à l’accessibilité aux différentes techniques et à la variabilité des pratiques. En ce qui concerne le traitement des schwannomes par irradiation en conditions stéréotaxique : - la radiochirurgie stéréotaxique peut être proposée pour les schwannomes de stade II et III ainsi que pour les petites tumeurs intra-canalaires, quand l’audition est préservée et que la croissance est démontrée ; - la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée peut être proposée aux tumeurs de stade IV évolutives, entrainant une compression du tronc cérébral et inopérables par contreindication absolue à la chirurgie. Dans tous les cas, la décision de recourir à une irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques doit être prise après une concertation pluridisciplinaire, avec une représentation des spécialités impliquées dans la prise en charge des patients présentant un schwannome vestibulaire (ORL, neurochirurgien, radiothérapeute, neuroradiologue, etc.). Le choix entre les différentes modalités de traitement ne doit pas se faire par défaut de disponibilité humaine ou technique. Il existe peu de données sur la sécurité à long terme de l’utilisation de cette technique. Un suivi régulier et à long terme des patients traités est recommandé, notamment pour acquérir plus de données sur les tumeurs pouvant apparaître en territoire irradié. Par ailleurs, il est important que le contrôle IRM soit standardisé, et qu’il comporte systématiquement une analyse volumétrique précise. Compte tenu du faible niveau de preuves des études, du caractère rétrospectif de la majorité des études publiées, il est nécessaire de réaliser une étude prospective multicentrique, avec un protocole clair définissant les critères d’inclusion des patients, les critères de jugement de l’efficacité, de la sécurité et des coûts, ainsi que les outils spécifiques d’évaluation de l’efficacité. Une étude prospective multicentrique, comparant pour les petits schwannomes intra-canalaires un traitement par radiochirurgie en première intention versus une abstention thérapeutique avec surveillance, est aujourd’hui nécessaire. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III ANNEXES ANNEXE I : DÉLIBÉRATION DE L’ASN RELATIVE À L’AMÉLIORATION DE LA RADIOPROTECTION LORS DE L’EXERCICE DE LA RADIOTHÉRAPIE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III ANNEXE II : CR DE RÉUNION D’INFORMATION AVEC LE DEMANDEUR Évaluation de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne réunion téléphonique du 09 octobre 2009 Objet : Précision de la saisine de l’ASN du 17 juillet 2007 (références ASN ; DEP-DIS-N°0306-2007). Représentants de l’ASN : M. Jean-Luc GODET et M. Coffi MEGNIGBETO. Représentants de la HAS/SEAP : Dr Sun-Hae Lee Robin, Dr Nadia Zeghari-Squalli. En application du principe de justification fixé par l’article L. 1333-1 du Code de la santé publique, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a saisi la HAS en juillet 2007 d’une demande, dont l’objet était la justification de la radiothérapie stéréotaxique par le système GAMMA KNIFE marque LEKSELL (type PERFEXION) dans les pathologies non cancéreuses. L’ASN confirme sa demande pour les indications non cancéreuses, mais souhaite néanmoins une extension du champ d’évaluation à toutes les techniques de radiothérapie stéréotaxique intracrânienne (GAMMA KNIFE, accélérateur linéaire dédiés ou adaptés et CyberKnife). L’objet de la saisine est ainsi reformulé : « Justification de la radiothérapie intracrânienne en conditions stéréotaxiques pour le traitement de pathologies non cancéreuses ». Des incidents de surexposition, survenus en 2009 dans le domaine de la neurologie interventionnelle, ont imposé une nouvelle orientation à la demande formulée en 2007. L’urgence aujourd’hui concerne, de façon générale, les pathologies non cancéreuses et plus particulièrement les malformations artério-veineuse (MAV), domaine pathologique pour lequel la prise en charge thérapeutique ne semble pas être standardisée. Pour les MAV, l’ASN voudrait une évaluation de l’efficacité comparée des trois modalités de traitement disponibles : l’embolisation par voie endo-vasculaire (neuroradiologie), la chirurgie et la radiochirurgie stéréotaxique (ou radiothérapie stéréotaxique). Elle souhaite l’élaboration d’un guide d’indications et de recommandations de bonnes pratiques à l’adresse des professionnels. Ce guide pourrait être élaboré conjointement par la HAS et les sociétés savantes concernées. Pour ce sujet, l’ASN adressera prochainement une nouvelle saisine à la HAS. Par ailleurs, les conditions de mise en œuvre de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne et extra-crânienne ont fait l’objet d’une saisine du « Groupe d’experts en radioprotection médicale », coordonné par le Pr Gérard, radiothérapeute du centre de Nice. Afin d’éviter une duplication du travail sur ce champ et de pouvoir suivre l’évolution de cette réflexion, la HAS a demandé à assister aux réunions de ce groupe de travail. En résumé : - la demande initiale a été précisée : efficacité/sécurité et place de la radiothérapie stéréotaxique dans le traitement des pathologies non cancéreuses. Pour ce sujet, un document de cadrage sera finalisé en décembre 2009 ; - une nouvelle demande sera adressée à la HAS sur la prise en charge médicale des MAV, en comparant les différentes technologies disponibles actuellement (radiothérapie stéréotaxique, neuroradiologie interventionnelle et neurochirurgie). Cette demande pourrait être examinée dans le cadre de l’élaboration du programme 2010 en cours ; - ces deux demandes de l’ASN seront intégrées dans l’accord cadre ASN-HAS. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III ANNEXE III : MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉLABORATION D’ÉVALUATION D’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ D’UN RAPPORT L’évaluation des technologies de santé est, selon l’Institute of Medicine (1985) « une démarche dont l’objet est d’examiner les conséquences à court et à long terme, de l’États-Unisge d’une technologie particulière sur les individus et sur la société dans son ensemble. Elle prend en compte la sécurité, l’efficacité expérimentale et pragmatique d’une technologie, ainsi que son impact économique (coût, rapport coûts/résultats et implications budgétaires) ; elle analyse également ses implications sociales et éthiques et met à jour les points à approfondir en termes de direction de recherche ». L’objectif est d’éclairer la décision publique par un avis argumenté prenant en compte les différentes dimensions du sujet. Analyse critique des données identifiées de la littérature scientifique Une recherche documentaire méthodique est effectuée d’abord par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites internet utiles (agences gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires, pouvant avoir un rapport avec le thème, sont consultés. Les recherches initiales sont mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Le paragraphe « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche propres à ce rapport d’évaluation. Position argumentée de professionnels de santé Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur le sujet, et pour proposer une liste d'experts de la technique à évaluer, des autres options thérapeutiques ou de la pathologie étudiée. Le groupe de travail est composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (public et libéral, universitaire et non universitaire) et de différentes localisations géographiques. Chaque membre du groupe de travail a rempli une déclaration publique d’intérêts examinée par la HAS. En cas d’intérêts déclarés, la HAS a estimé qu’ils étaient compatibles avec participation des personnes concernées, au groupe de travail, eu égard à leur expertise par rapport au sujet. La déclaration publique d’intérêts de chacun des membres est mise en ligne sur le site internet de la HAS ; le cas échéant, les intérêts déclarés, pouvant avoir un lien avec le sujet évalué, sont présentés dans le rapport. Le groupe de travail se réunit en général une fois. Un rapport présentant la problématique, le champ, la méthode et l'analyse critique de la littérature est envoyé aux membres du groupe de travail, avec un questionnaire pour recueillir leur position de manière formalisée et standardisée avant la réunion. Lors de la réunion, les membres du groupe de travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des différents critères permettant d’estimer la validité de la technique (ratio efficacité/sécurité, indications, place dans la stratégie de prise en charge, conditions de réalisation, etc.), et aboutissent, le cas échéant, à un consensus. Les réunions sont menées d’une manière structurée en s’appuyant sur une liste de questions. Les comptes-rendus des réunions (discussion et position finale) sont rédigés par la HAS et envoyés aux membres du groupe de travail pour validation. Un chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail et en assure l'encadrement méthodologique. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Au vu de l'analyse critique de la littérature identifiée et de la position argumentée des professionnels de santé du groupe de travail, le Collège de la HAS, après examen et validation du dossier par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) conclut quant à la validité de la technologie de santé étudiée en précisant, selon les cas, ses indications, sa place dans la stratégie de prise en charge des patients, les conditions de sa bonne réalisation, les conséquences de son introduction dans le système de soins. La composition du Collège de la HAS et de la CNEDIMTS sont présents sur le site internet de la HAS. Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III ANNEXES IV : TABLEAUX D’ANALYSE DES ÉTUDES Tableau 1. Études d’efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GKS) dans le traitement du schwannome vestibulaire. Étude Chung et al., 2005 (38) Chine 1993–2003 Étude rétrospective Lunsford et al., 2005 (39) États-Unis 1987–2002 Effectif Âge Sexe 195 patients/211 après exclusion de 16 NF2 Âge moy : 51 ans (11 à 82) Sexe M/F : 82/113 829 patients Âge : NR Sexe M/F : 411/418 Étude rétrospective Wowra et al., 2005 (51) 111/174 patients traités Allemagne 1999–NR Exclusions : Volume ≥ 10 cm3 Suivi < 5 ans Étude rétrospective Volume tumoral Traitement chirurgical antérieur Moy : 4,1 cm3 (0,04 à 23,1) 39 % Localisation intracanalaire : 34 Citerne pontocérébelleuse : 37 Les deux : 124 Moy : 2,5 cm3 20 % NF2 : 7,5 % Résection totale : 4,2 % Résection subtotale : 15,7 % Perte auditive : 91 % Déséquilibre/ataxie : 51 % Acouphènes : 44 % Perte sensibilité face : 15 % Déficit facial : Grade 1 : 78 % Grade 2 à 6 : 22 % Med : 1,6 cm3 (0,08 à 8,7) NF2 : 9 % 33,3 % Caractéristiques du traitement Durée de suivi (mois) Perdus de vue Dose maximale med : 21,9 Gy (17,1 à 34) Dose marginale med : 13 Gy (11 à 18,2) La dose était plus élevée au début de l'étude. Isodose med à la marge 65 % (50 à 94 %) Nb isocentres moy : 10 (2 à 19) Dose marginale med : 13 Gy (10 à 20) Depuis 1992 dose de 12,5 à 13 Gy prescrite comme isodose 50 % Avant 1992, dose marginale moyenne : 16 Gy Suivi med : 31 mois (1 à 110) Dose maximale med : 22,7 Gy (15,3 à 31,1) Dose marginale med : 13 Gy (10 à 16) isodose à la marge Med : 55 % (45 à 85) Nb isocentres med : 8 (1 à 25) Suivi med : 7 ans (5 à 9,6) Suivi audiométrique med : 31 mois 2 perdus de vue Med ou moy NR Suivi de plus de 10 ans pour 252 patients Contrôle tumoral 187 patients avec ≥ 1 image de contrôle Contrôle tumoral au dernier bilan - Réduction : 109/187 - Stable : 66/187 (35,3 %) - Augmentation : 12/187 (6,4 %), dont 3 ont eu craniotomie, 2 chirurgie et 7 sous surveillance Signes cliniques préopératoire - Améliorés : 9 - Stables : 174 - Dégradés : 7 dont 5 ont eu craniotomie, 1 radiochirurgie, un shunt ventriculopéritonéal Le taux de contrôle à 10 ans : 96,8 % Contrôle tumoral à 10 ans : 98 % Réintervention tardive pour progression : 3 Traitement hydrocéphalie : 7/829 (0,8 %) Contrôle tumoral à 6 ans : 95 % Réduction du volume tumoral à 4 ans : 65,5 % Nouvelle radiochirurgie : 10 Chirurgie : 1 Audition Audition efficace : 60 % Audition : Niveau inchangé entre 5 et 10 ans : 51 % Résultats avec technique actuelle 313 patients depuis 1991 Audition inchangée : 70,3 % Audition efficace préservée 78,6 % Perte de l'audition : -10 dB (+20 à -70) (corrélée à âge et tumescence de la tumeur) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Van Eck et Horstmann, 2005 (26) Allemagne 2000–2003 Étude Prospective Hasegawa et al., 2005 (35) Japon 1991–1998 Effectif Âge Sexe Volume tumoral Traitement chirurgical antérieur 78 / 95 patients traités Moy : 2,28 cm3 (0,1 à 11,7) NR Dose maximale med : 20 Gy (18,7 à 36) Dose marginale med : 13 Gy sur la ligne isodose 65 % Suivi moy : 22 mois Contrôle tumoral clinique : 97,4 % 4/78 ont eu augmentation de volume durée >1,5 ans, dont 2 ont eu chirurgie, 1 n'a pu être opéré et 1 avait NF2. Contrôle tumoral radiologique : 87 % Audition : Altéré : 14,1 % Perte d’audition chez les GR stade I et II : 16,7 % Moy : 3 5,6 cm (0,2 à 36,7) 22,7 % Dose maximale moy : 26,2 Gy (15 à 36) Dose marginale moy : 13,2 Gy (10 à 18) Isodoses à la marge moy : 51 % (40 à 80) Nb isocentres moy : 4 (1 à 12) Suivi med : 93 mois Suivi imagerie chez 301 patients Augmentation ou régression tumorale : Variation ≥ 2 mm dans une direction de la taille Évolution taille de la tumeur Au dernier suivi Rémission complète : 2/301 (0,7 %) Rémission partielle : 184 (61,1 %) Tumeur stable : 93 (30,9 %) Progression : 17 (5,6 %) délai échec avant 3 ans : 20 après 3 ans : 2 (kyste, transformation maligne) Survie sans progression à 5 et 10 ans : 93 % et 92 % Agrandissement de la tumeur : 42/254 (16,5 %) traitement additionnel : 17 Traitement additionnel : 27 craniotomie : 21 dont 1 pour hémorragie intra tumorale Nouvelle GKS : 6 dont 3 a eu une craniotomie Hydrocéphalie nécessitant shunt : 21 Préservation de l’audition efficace selon dose marginale : Dose ≤ 13 Gy : 50/74 (67,5 %) Dose > 13 Gy : 2 /16 (12,5 %) p < 0,001 Exclu suivi < 12 mois Caractéristiques du traitement Durée de suivi (mois) Perdus de vue Contrôle tumoral Audition Âge moy : 58 ans (23 à 84) 317/346 patients Âge moy : 54 ans (18 à 79) Sexe M/F 118/199 Classe : - Solide : 243 (76,6 %) - Kystique ± solide : 74 (21,3 %) Type - Intra-canalaire : 42 (13,2 %) - Angle pontocérébelleux : 141 (44,5 %) - Compression tronc cérébral 77 (24,3 %) - Déviation 4e ventricule : 57 (18 %) Audition efficace : 97/317 (30,6 %) 29 perdus de vue dans les 5 ans exclus Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Hasegawa et al., 2005 (36) Japon Étude rétrospective 1991–1993 Effectif Âge Sexe Volume tumoral 73 / 80 patients traités Moy : 6,3 cm3 (0,2 à 36,7) Âge moy : 52 ans (18 à 79) Sexe M/F : 25/48 Type compression tronc cérébral Oui : 34/73 (46,6 %) Non : 39/73 (53,4 %) Traitement chirurgical antérieur 26 % Caractéristiques du traitement Durée de suivi (mois) Perdus de vue Dose maximale med : 28,4 Gy (16 à 36) Dose marginale med : 13 Gy (10 à 18) Isodoses à la marge moy : 52 % (40 à 80) Nb isocentres moy : 4,8 (1 à 12) Med : 135 mois Dose maximale med : 22,7 Gy (15,6 à 32,5) Dose marginale med : 13 Gy (10 à 14,5) Isodose med : 55 % (40 à 85) Nb isocentres med : 6 (1 à 23) Suivi moy : 98 mois (63 à 129) 7 perdus de vue exclus Audition efficace : 19/73 (26 %) Facial normal : 57/73 (78,1 %) Hempel et al., 2006 (29) 123 Patients Allemagne 1994–2000 Âge med : 59 ans (19 à 85) Sexe M/F : 60/63 Étude rétrospective Exclusions : NF2 Med : 1,6 cm3 (0,1 à 9,9) Contrôle tumoral Agrandissement ou régression : Variation ≥ 2 mm dans une direction de la taille Échec : Progression tumorale ou œdème nécessitant résection. Évolution taille de la tumeur Au dernier suivi Rémission partielle : 48 (65,8 %) Tumeur stable : 14 (19,2 %) Progression : 5 (6,8 %) Œdème : 4 (5,5 %) délai échec 3 à 27 mois Survie sans progression à 10 ans : 87 % Traitement additionnel craniotomie : 7 Nouvelle GKS : 4, dont 1 a eu une 3e GKS et une craniotomie Hydrocéphalie nécessitant shunt : 9 5 décès dont 1 pour œdème postradique NR Audition Audition Inchangée : 47/69 (68,1 %) Détériorée : 22/69 (31,9 %) Audition efficace maintenue : 7/19 (36,8 %) Audition subjective Inchangée : 53/112 (47,3 %) Altérée : 52/112 (46,4 %) Améliorée : 7/112 (6,3 %) Audiogramme - perte auditive moy : 18 % - inchangé : 17/63 (27 %) Acouphènes : Avant chirurgie : 84 Apparus : 5 Disparus : 7 Persistants : 77 Vertiges : Avant chirurgie : 68 Apparus : 16 Disparus : 8 Persistants : 77 Inchangé : 96/120 (80 %) Facteur favorisant : âge Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Effectif Âge Sexe Volume tumoral Traitement chirurgical antérieur Liu et al., 2006 (40) 74 / 112 patients traités Moy : 10,8 cm3 (0,11 à 27,8) 25,6 % 1995–2003 Âge moy : 45 ans (19 à 76) Sexe M/F : 33/41 Étude rétrospective Exclusions : NF2 Hudgins et al., 2006 (27) 159 patients/189 traités États-Unis 1989–2004 Âge moy : 59,5 ans (22 à 89) Sexe M/F : 70/89 Exclus : patients sans suivi pour déménagement. Étude rétrospective Chopra et al., 2007 (19) États-Unis 1992–2000 216 patients Âge med : 56,5 ans (22 à 88) Sexe M/F : 116/100 Moy : 3,3 cm3 NR Tumeur intracanalaire : 34,6 % Med : 1,3 cm3 (0,08 à 37,5) 0% Caractéristiques du traitement Durée de suivi (mois) Perdus de vue Contrôle tumoral Variation : ≥ 1 mm du diamètre moyen intracrânien ≥ 2 mm dans une direction Audition Dose maximale moy : 24,9 Gy (21 à 30) Dose marginale moy : 12,3 Gy (12 à 14) (Dose plus élevée les 2 premières années moy : 18 vs 14 Gy) Nb isocentres moy : 8 (3 à 17) Dose marginale med : 14 Gy (8 à 20) 65 % des patients traités avec isodose 50 % à la marge Suivi med : 68,3 mois (30 à 122) Suivi moyen recalculé : 12 ans - Agrandissement ou réduction tumorale si variation du volume > 40 % Volume moyen à la dernière visite 2,0 ± 2,7 cm3 (réduction 39,4 %) Contrôle tumoral Réduction : 73/159 (45,9 %) Agrandissement 7/159 (4,4 %) NR Dose maximale med : 26 Gy (20 à 26) Dose marginale med : 13 Gy (12 à 13) Isodoses à la marge - 50 % : 199 - 55 % : 12 - 60 % : 4 - 65 % : 1 Nb isocentres med : 6 (1 à 16) Suivi med : 68 mois (Max : 143) Contrôle tumoral : 2 critères Audition Maintien audition utile : 56,6 % 100/163 : (61,3 %) Contrôle tumoral : 95,9 % à 5 et à 10 ans Critère 1 : absence de progression Critère 2 : Indépendant de la résection (Progression : augmentation ≥ 1 mm dans 2 dimensions ou ≥ 2 mm dans une dimension) Contrôle tumoral : 98,3 % sans résection à 10 ans Préservation de l'audition Compréhension maintenue : 34/47 (72,3 %) Amélioration de l'audition : 13 Détérioration de l'audition : 13/62 (21 %) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Effectif Âge Sexe Massager et al., 2007 (20) 82/165 patients traités Belgique 2000–2004 Âge med : 57 ans (19 à 89) Étude rétrospective Sexe M/F 47/35 Étude de l'audition Niranjan et al., 2008 (18) États-Unis 1987–2003 Étude rétrospective Préservation de l'audition dans les schwannomes intra-canalaires Exclusions : NF2 : 9 Sourds : 43 Suivi < 1an : 31 96 patients traités pour tumeur intracanalaire Âge med : 54 ans (22 à 80) Sexe M/F : 65/31 Volume tumoral Traitement chirurgical antérieur VT NR 0% Dose marginale : 12 Gy prescrite à 50 % isodose Nb isocentres med : 11 (1 à 27) Dose med à la cochlée : 4,15 GY (1,3 à 10) Suivi med : 2 ans (1 à 4) Contrôle tumoral : 98,8 % NR Dose maximale med : 26 Gy (18,7 à 36) Dose marginale med : 13 Gy (10 à 18) Imagerie Suivi med : 28 mois (12 à 144) Contrôle tumoral : 99 % Gardner Robertson : Stade I : 36 Stade II : 24 Audition utile : 60 Stade III : 21 Stade IV : 1 Audition non utile : 22 med : 0,112 (0,1 à 0,447) mm3 Caractéristiques du traitement Durée de suivi (mois) Perdus de vue Contrôle tumoral Audition Audition Sans altération au dernier suivi : 52/82 (63,4 %) (grade GR idem : 50, amélioré : 2) Altération : 30 - Altération 1 niveau : 24 - Altération 2 niveaux : 1 - Altération 3 niveaux : 1 - Passage Grade V : 3 Audition utile maintenue : 65 % (39/60) Préservation audition globale : 96,3 % (79/82) Audition selon AAO-HNS - Classe A préopératoire : 40 Audition utile maintenue 31/40 (77,5 %) - Classe A ou B préop. : 77 Audition utile maintenue 47/77 (61,0 %) - Classe A, B, C préop : 80 Audition utile maintenue 59/80 (73,8 %) Selon GR - Grade 1 préop : 49 Audition utile maintenue 37/49 (75,5 %) - Grade 1ou 2 préop : 79 Audition utile maintenue 50/79 (63,3 %) - Grade 1, 2, 3 préop : 92 Audition utile maintenue 78/92 (84,8 %) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Régis et al., 2008 (21) France 1992–? Étude rétrospective Timmer et al., 2009 (28) Hollande 2003–2007 Effectif Âge Sexe 184 patients - avec atteinte unilatérale - stade Gardner Robertson I ou II - suivi > 3 ans Volume tumoral Traitement chirurgical antérieur VT NR Caractéristiques du traitement Durée de suivi (mois) Perdus de vue 0% Dose marginale <13 Gy Suivi moy : 7 ans (3 à 13) NR Préservation auditive fonctionnelle à 3 ans : 60 % Moy : 2,28 cm3 (0,02 à 10,2) NR Doses maximale moy : 19,7 Gy (16 à 25,5) Dose marginale moy : 11 Gy (9,3 à 12,5) Isodose 90 % : 64 % (51 % à 75 %) Suivi moyen entre GKS et contrôle de l’audition : 14 mois (3-56) Perdus de vue : 16 NR Audition préservée : 75 % Med : 0,75 cm3 (0,07 à 7,7) 0% Dose maximale med : 25 Gy (18,6 à 26) Dose marginale med : 12,5 Gy (12 à 13) Isodose 50 % dans 65 cas Suivi med : 20 mois (6 à 40) Contrôle tumoral : 97,4 % au dernier suivi Pas de nouvelle procédure Préservation de l'audition utile : - à 1 an 89,3 % - à 2 ans 66,8 % États-Unis 2004–2007 Étude rétrospective Audition Stade GardnerRobertson : Stade I : 74 Stade II : 110 Âge moy : 52 ans (17 à 82) Exclusions : NF2 69 patients/111 traités Âge moy : 53 ans (24 à 76) Sexe M/F 38/31 Étude prospective Kano et al., 2009 (22) Contrôle tumoral 77 patients Âge med : 52 ans (22 à 82) Sexe M/F : 40/37 Exclusions : - NF2 - Absence d’audition utile avant GKS (GR classe III à V) - Atcd de chirurgie - Suivi < 6 mois Gardner-Robertson (GR) - Stade I : 46 - Stade II : 31 Acouphènes : 57 Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Tamura et al., 2009 (23) France 1992 à 2003 Étude rétrospective Préservation long terme de l'audition chez patients avec fonction normale GRC 1 Franzin et al., 2009 (24) Italie 2001–2007 Effectif Âge Sexe 74 patients Âge moy : 47,5 ans (17 à 76) Exclusions : - NF2 - Atcd chirurgie - dose marginale >13 Gy - Suivi < 3 ans Traitement chirurgical antérieur Volume tumoral Volume tumoral : Moy : 1,35 cm3 (0,06 à 4,6) Caractéristiques du traitement Durée de suivi (mois) Perdus de vue Contrôle tumoral Audition 0% Dose marginale med : 12 Gy (9 à 13) Isodose : 50 % (dose marginale). Nb med isocentres : 8 (2 à 45) Moy : 55,6 mois (3 à 11 ans) Contrôle tumoral au dernier contrôle : 93 %. Préservation audition Stade GR Classe 1 et 2 : 78,4 % à 3 ans 0% Dose marginale med : 13 Gy (12 à 16) Isodose : 50 % Nb isocentres med : 11 (1 à 25) Suivi med : 36 mois (6 à 96) 96 % au dernier suivi Maintien audition utile : 68 % Symptômes initiaux : Baisse audition : 29 Acouphènes : 22 Instabilité : 9 Vertige : 4 Stade GardnerRobertson : I 50 patients Âge med : 54 ans (24-78) Sexe M/F : 18/32 Med : 0,73 cm3 (0,03 à 6,6) Audition utile grade GR I ou II *Contrôle tumoral calculé à partir des résultats de l’étude en ajoutant les réductions tumorales et les tumeurs stables. Tableau 2. Études d’efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife dans le traitement des schwannomes dans le cadre d’une neurofibromatose de type 2. Étude Mathieu et al., 2007 (42) États-Unis Effectif Âge Sexe 62 patients avec NF2, dont 12 avec atteinte bilatérale, soit au total Volume tumoral Med : 5,7 cm3 (0,2 à 21,1) Traitement chirurgical antérieur Caractéristiques du traitement Durée de suivi (mois) Perdus de vue Contrôle tumoral Audition 21 tumeurs chez 17 patients. Dose maximale moy : 27,5 Gy (21,8 à 40) Dose marginale Suivi chez 60 patients Med : 53 mois (4 à 196) Contrôle local : 63/72 (87,5 %) Taux actuariel de contrôle local : Préservation auditive audition mesurable - préRS : 41 - Dernier suivi : 17 (41,5 %) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Étude Effectif Âge Sexe 1987–2005 74 tumeurs Étude rétrospective Volume tumoral Âge med : 33 ans (11 à 79) Royaume-Uni 2 séries 1986–2000 2001–2004 Étude rétrospective Série 1 : 96 patients avec 122 VS Âge moy : 29 ans sexe M/F : 50 %/50 % Série 2 : 22 patients avec 24 VS, 23 méningiomes 4 neurinomes du V Âge moy : 32 ans Caractéristiques du traitement Durée de suivi (mois) Perdus de vue Indications RCS : - progression des résidus : 17, - récurrence : 4 moy : 14 Gy (11 à 20) Nb isocentres moy : 7 (1 à 16) 2 perdus de vue. Radiothérapie préalable : 1 Sexe M/F : 29/33 Rowe et al., 2008 (41) Traitement chirurgical antérieur NR 1 chirurgie : 20 tumeurs > 1 chirurgie : 5 tumeurs Dose marginale moy : 13,4 Gy (depuis 1993) Contrôle tumoral Audition 5,10 et 15 ans : 85 %, 81 %, 81 % Évolution tumorale au dernier suivi : Régression : 28/72 tumeurs (39 %) Stable 32/72 : (44,4 %) Augmentation : 12/72 (16,7 %) Réintervention : 9 tumeurs Chirurgie : 7 RCS : 1 Résection puis RCS : 1 Shunt pour hydrocéphalie : 3 À 8 ans dans la série 1 - traitement complémentaire : 21 % - Contrôle 52 % (absence traitement complémentaire, agrandissement tumeur, symptômes liés à agrandissement tumeur) Préservation audition utile - PréRS : 25 - Dernier suivi : 10 (40 %) Taux actuariel de préservation auditive utile 1, 2, 5 ans : 73 %, 59 %, 48 % Gardner-Robertson stable : 23/61 (37,7 %) diminué : 26/61 (42,6 %) surdité : 12/61 (19,7 %) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Tableau 3. Études d’efficacité de la radiochirurgie par accélérateur Linac dans le traitement du schwannome. Étude Friedman et al., 2006 (63) Ètats-Unis 1988–2005 Étude rétrospective Effectif Période d’étude Caractéristiques des tumeurs Caractéristiques du traitement 390 patients Âge med : 62 ans (19 à 88) Sexe : 182M/208F Traitement chirurgical préalable : 20 % - Dose marginale med : 12,5 Gy (10 à 22,5) (Depuis 1994 presque toutes les tumeurs ont reçu 12,5 Gy) - Isodoses (70 à 80) - 1 isocentre : 114 patients - 2 isocentres : 154 patients Durée de suivi (mois) Perdus de vue Suivi moyen : 40 mois 42 perdus de vue Critères d’efficacité Contrôle local (échec si augmentation de la taille de la tumeur au dernier contrôle) Résultats Contrôle local disponible pour 295 patients - Contrôle tumoral actuariel : 98 % à 1 et 2 ans et 90 % à 5 ans. - Augmentation du volume tumoral : 13 patients dont 4 ayant nécessité intervention chir. 99 % des patients n'ont pas nécessité de nouvelle intervention - Pas de facteur prédictif du contrôle tumoral Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Tableau 4. Études d’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement du schwannome. Étude Combs et al., 2005 (44) Allemagne 1989–2004 Durée de suivi (mois) Perdus de vue Effectif Période d’étude Caractéristiques des tumeurs Caractéristiques du traitement 106 patients NF2 : 13 patients Localisation : Intra/extra canalaires : 89 Intra-canalaire : 13 Extra-canalaire : 4 Traitement chirurgical préalable : 16 %, dont 4 avec interventions multiples RSF par accélérateur linéaire Dose totale med : 57,6 Gy en fractions médianes de 5 x 1,8 Gy par semaine pendant 6 sem Isodose : 90 % Suivi med : 48,5 mois (3 à 172) Pas de perdu de vue Contrôle tumoral Audition Contrôle tumoral : 101 au dernier point Taux actuariel de contrôle - à 3 ans : 94,3 % - à 5 ans : 93 % Pas de facteur prédictif : (âge NF2) Préservation d'une audition efficace - Total à 5 ans : 94 % - NF2 à 5 ans : 64 % - Sporadique à 5 ans : 98 % RSF par accélérateur linéaire Linac Dose totale med : 54 Gy en fractions de 1,8 Gy prescrites à la ligne isodose 95 % Suivi Med : 45 mois Suivi imagerie med : 41 mois Contrôle tumoral évalué par imagerie chez 68 patients Fonctionnement nerf facial avec HouseBrackmann Régression tumorale : 53 % Délai med : 22 mois (6 à 74) Taux actuariel de régression : à 3 ans 36 % à 5 ans 62 % Contrôle tumoral actuariel : à 3 ans 100 % à 5 ans 98 % Taux actuariel sans résection chirurgicale : à 3 ans 98 % à 5 ans 92 % - 1 récidive nécessitant chirurgie - 3 tumeurs persistantes nécessitant chirurgie Facteur prédictif de résection : Volume tumoral < 8 cm3 Audition préservée 0 3 et 5 ans : 84 % Âge med : 61 ans (19 à 81) Sexe : M/F 47/59 Étude rétrospective Critères d’efficacité Résultats Volume cible Total Med : 3,9 cm3 (2,7 à 30,7) Moy : 6,6 cm3 NF2 Med : 12 cm3 (6,4 à 30,7) Moy 6,6 cm3 Sporadique Med : 3,4 cm3 (0,3 à 23,7) Moy : 6 cm3 Chan et al., 2005 (55) États-Unis 1992–2001 Étude rétrospective 70 patients Âge med : 53 ans (17 à 82) Sexe M/F : 25/45 NF 2 : 11 patients Volume tumoral : Med : 2,4 cm3 (0,05 à 21,1) Moy : 4,5 cm3 Tumeur bilatérale : 11/70 (15,7 %) Traitement chirurgical préalable : 21 % dont 13 pour récidive et 2 pour résidus nombre interventions > 1 chez 10 % des patients Délai med chirurgie RSF : 28 mois (3 à 167) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III Durée de suivi (mois) Perdus de vue Effectif Période d’étude Caractéristiques des tumeurs Caractéristiques du traitement 61 patients traités Âge moy : 54 ans (27 à 79) Sexe M/F : 29/32 Diamètre moy : 18,5 mm (5 à 32) Traitement chirurgical préalable : 8/61 (13 %) Radiochirurgie par CyberKnife Dose totale a été répartie en 3 séances toutes les 24 heures Dose marginale : 21 Gy pour les 14 premiers patients puis 18 Gy, en 3 fraction de 6 ou 7 Gy Suivi clinique et imagerie Suivi moy : 48 mois (36 à 62) Koh et al., 2007 (30) 60 patients parmi 66 traités Volume tumoral : Med : 4,9 cm3 (0,3 à 49) RSF par X-Knife Dose : 50 Gy en 25 fractions sur 5 semaines Suivi med : 31,9 mois (6,1 à 107.4) Canada 1996–2005 Exclus : Arrêt à la demande du patient : 2 Radiochirurgie : 1 3 NF2 avec atteinte bilatérale Étude Chang et al., 2005 (43) États-Unis 1999–2001 Étude rétrospective Étude rétrospective Âge med : 58 ans (18 à 80) Sexe M/F : 31/29 Pas de perdu de vue Critères d’efficacité Contrôle tumoral réduction du volume et volume stable Suivi audition avec Gardner-Robertson (GR) Fonctionnement nerf facial avec HouseBrackmann Résultats Contrôle tumoral : 60/62 (98,4 %) Réduction 29 (47,5 %) Volume stable 31 (50,8 %) Audition 43/48 avec grade GR 1 à 3 ont maintenu le score (89,6 %) 26/35 avec grade GR 1 à 2 ont maintenu le score (74,3 %) 2/48 (4,2 %) ont eu amélioration du déficit facial Pas de nouveau déficit Survie sans progression à 5 ans : 92,8 % (IC 95 84,8–100) Taux actuariel avec contrôle à 5 ans : 96,2 % (IC 95 91,1–100) Progression : 2 dont 1 décès 2 décès pour cancer Maintenance de l'audition : 17/22 (77,3 %) Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires - Rapport d’évaluation : Tome III RÉFÉRENCES 1. 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