radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE
PLACE DE L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES
(RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE)
DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES
TOME III
: LES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES
Novembre 2011
Service Évaluation des actes professionnels
Service Évaluation économique et santé publique
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
L’argumentaire scientifique de cette évaluation
Ce rapport d’évaluation technologique est téléchargeable sur
www.has-sante.fr
Haute Autorité de Santé
Service documentation – information des publics
2, avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0)1 55 93 74 35
Ce rapport d’évaluation technologique a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en novembre 2011.
© Haute Autorité de Santé – 2011.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Cette évaluation de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS), dans le traitement des
cinq pathologies non cancéreuses, a donné lieu à la rédaction de six documents, dont cinq consacrés
chacun à une de ces pathologie et un dernier consacré à l’aspect médico-économique et aux données de
l’enquête de pratiques.
LES MÉNINGIOMES
TOME I
LES ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES
TOME II
LES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES
TOME III
LES MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES
TOME IV
LA NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU
TOME V
ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE
TOME VI
Le présent document est consacré à l’évaluation de l’IICS dans le traitement des schwannomes
vestibulaires.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
ÉQUIPE
Pour la partie clinique, l’évaluation a été réalisée par Mme Nadia ZEGHARI-SQUALLI, chef de projet
au Service Évaluation des actes professionnels, sous la responsabilité de M. Denis-Jean DAVID,
adjoint au chef de service, et de Mme Sun-Hae LEE-ROBIN, chef de service.
Pour la partie médico-économique, l’évaluation a été réalisée par Mme Anne-Isabelle POULLIE,
économiste de la santé, chef de projet au Service Évaluation économique et santé publique, sous la
responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service et de Mme Catherine RUMEAUPICHON, chef de service.
Une partie de l’évaluation concernant l’analyse des données publiées et l’enquête de pratiques a
été réalisée avec la contribution des prestataires externes : pour la littérature scientifique et
médicale, Mme Agnès CHARLEMAGNE de la société CEMKA-EVAL et pour la partie économique,
M. Stève BENARD de la société ST[È]VE CONSULTANTS.
La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec l’aide de
Mme Sylvie LASCOLS, sous la responsabilité de Mme Christine DEVAUD, adjointe au chef de
service, et de Mme Frédérique PAGES, chef de service.
L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Stéphanie
BANKOUSSOU et Mme Sabrina MISSOUR.
_________________________________
Pour tout contact au sujet de ce rapport :
Tél. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
Courriel : [email protected]
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
TABLE DES MATIÈRES
ÉQUIPE ................................................................................................................................ 4
LISTE DES ABRÉVIATIONS ............................................................................................... 8
INTRODUCTION .................................................................................................................. 9
I.
DEMANDE ..................................................................................................................... 9
II.
OBJECTIFS ET CHAMP D’ÉVALUATION ...............................................................10
II.1
Objectifs de l’évaluation......................................................................................................................................10
II.2
Aspects exclus du champ de l’évaluation ...........................................................................................................10
CONTEXTE SUR L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS
STÉRÉOTAXIQUE ..............................................................................................................11
SCHWANNOMES VESTIBULAIRES..................................................................................12
MÉTHODE D’ÉVALUATION...............................................................................................14
I.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE .................................................................................14
I.1
Bases automatisées de données bibliographiques..............................................................................................14
I.2
Sites internet .........................................................................................................................................................15
I.3
Littérature identifiée............................................................................................................................................17
II.
SÉLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIÉS .........................................................17
II.1
Critères de sélection.............................................................................................................................................17
II.2
Résultats de la sélection des articles ...................................................................................................................17
III.
GROUPE DE TRAVAIL.............................................................................................18
III.1
Composition..........................................................................................................................................................18
III.2
Déclaration d’intérêts ..........................................................................................................................................18
III.3
Recueil de la position argumentée du groupe de travail...................................................................................19
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ......................................................................................20
I.
I.1
PRÉSENTATION DES ÉTUDES ..................................................................................20
Caractéristiques des patients ..............................................................................................................................20
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
I.2
Suivi des patients..................................................................................................................................................20
I.3
Critères de jugement............................................................................................................................................20
II.
ANALYSE DE LA QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUES DES ÉTUDES .......................22
III.
RÉSULTATS D’EFFICACITÉ....................................................................................24
III.1
Radiochirurgie par Gamma Knife .....................................................................................................................24
III.2
Radiochirurgie par accélérateur Linac ..............................................................................................................31
III.3
Radiothérapie stéréotaxique fractionnée ...........................................................................................................31
IV.
SÉCURITÉ ET COMPLICATIONS ............................................................................32
IV.1
Complications.......................................................................................................................................................32
IV.2
Facteurs de risque de complications...................................................................................................................33
IV.3
Risque de cancer radio-induit .............................................................................................................................34
V.
COMPARAISON DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES ........................................38
V.1
Radiothérapie stéréotaxique fractionnée versus radiochirurgie stéréotaxique ..............................................38
V.2
Radiochirurgie versus chirurgie .........................................................................................................................38
VI.
PLACE DE L’IICS DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE................................43
VII.
CONCLUSIONS DE L’ANALYSE DE LA LITTÉRATURE........................................45
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ..............................................................................47
I.
CARACTÉRISTIQUES DE LA MALADIE ....................................................................47
II.
ÉVALUATION DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES AVANT TRAITEMENT ..47
III.
CRITÈRES DE JUGEMENT......................................................................................48
III.1
Contrôle tumoral..................................................................................................................................................48
III.2
Préservation de l’audition ...................................................................................................................................48
IV.
SUIVI DES PATIENTS ..............................................................................................49
V.
SÉCURITÉ-COMPLICATIONS .................................................................................49
VI.
INDICATIONS ...........................................................................................................49
VI.1
Quelles indications pour la radiochirurgie ? .....................................................................................................50
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
VI.2
Quelles indications pour la radiothérapie stéréotaxique fractionnée ? ...........................................................50
VII.
CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL ...........................................................51
CONCLUSION GÉNÉRALE ET PERSPECTIVES..............................................................52
ANNEXES ...........................................................................................................................53
ANNEXE I : DÉLIBÉRATION DE L’ASN RELATIVE À L’AMÉLIORATION DE LA
RADIOPROTECTION LORS DE L’EXERCICE DE LA RADIOTHÉRAPIE EN
CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES ....................................................................................53
ANNEXE II : CR DE RÉUNION D’INFORMATION AVEC LE DEMANDEUR ....................56
ANNEXE III : MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉLABORATION D’UN RAPPORT
D’ÉVALUATION D’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ .......................................................57
ANNEXES IV : TABLEAUX D’ANALYSE DES ÉTUDES...................................................59
RÉFÉRENCES ....................................................................................................................70
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
LISTE DES ABRÉVIATIONS
Abréviation
Signification
ACR
American College of Radiology
ANAES
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
ASN
Autorité de sûreté nucléaire
CNEDIMTS
Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies
de santé
GPMED
Groupe permanant d’experts en radioprotection médicale
GK
Gamma Knife
GKS
Gamma Knife Surgery
GT-STX
Groupe de travail stéréotaxie
IICS
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques
IRM
Imagerie par résonnance magnétique
IRSA
International Radiosurgery Association
IRSN
Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
LINAC
Linear accelerator (accélérateur linéaire)
MAVc
Malformation artério-veineuse cérébrale
MSAC
Medical Services Advisory Committee
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
RC
Radiochirurgie
RTSIF
Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée
SEAP
Service évaluation des actes professionnels
SEESP
Service évaluation économique et santé publique
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
INTRODUCTION
I.
DEMANDE
Le demandeur de cette évaluation est l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), direction des
rayonnements ionisants et de la santé.
Suite aux accidents d’exposition de patients à des doses excessives de rayonnements, survenus à
l’hôpital de Toulouse en juillet 2007, l’ASN a alors demandé un certain nombre de travaux sur
l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques.
1.
L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) a été saisi :
- dans un premier temps, pour une vérification des protocoles expérimentaux d’étalonnage des
microfaisceaux, avant et après correction du dysfonctionnement, et pour analyser le risque de
complications neurologiques à long terme des patients surexposés. Ces deux aspects ont fait
l’objet de deux rapports d’expertise publiés respectivement en juillet 20071 et février 20082 ;
- dans un deuxième temps, l’IRSN a été saisi pour établir un protocole national d’étalonnage des
microfaisceaux utilisés en radiothérapie stéréotaxique. L’IRSN3 a publié, en décembre 2008, son
rapport qui recommandait notamment de faire le point sur les données cliniques relatives à
l’utilisation des microfaisceaux de photons X délivrés par les accélérateurs linéaires et les
photons gamma délivrés par le Gamma Knife (1).
2.
Le groupe permanant d’experts en radioprotection médicale (GPMED) a été saisi pour
établir des recommandations sur les conditions d’exercice de la radiothérapie stéréotaxique et de la
radiophysique médicale associée. Un groupe de travail, appelé « groupe de travail sur la
stéréotaxie » (GT-STX) a été désigné par le GPMED pour réaliser cette mission. Les conclusions
de ce travail ont fait l’objet d’un rapport (qui sera publié courant 2011). Le GPMED a rendu d’ores et
déjà son avis sur la base de ce rapport, et notamment sur les propositions de modification du décret
n° 2007-365 du 19 mars 2007, relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux
activités de soins de neurochirurgie (2) (cf. Annexe I).
3.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a été saisie pour évaluer les données cliniques de
l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques dans les pathologies non cancéreuses (cf.
Annexe II).
L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques peut être réalisée selon deux modalités : la
radiochirurgie stéréotaxique (dose élevée et session unique) et la radiothérapie stéréotaxique
intracrânienne fractionnée (la dose totale est délivrée en plusieurs séances d’irradiations en doses
réduites).
L’ASN souhaitait que la HAS évalue les bénéfices et les risques de la radiochirurgie stéréotaxique
(RC) et de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RTSIF) dans les principales
indications non cancéreuses et, qu’elle compare, si possible, l’efficacité des différentes appareils
utilisés (irradiations par photons X ou gamma). Il s’agissait d’actualiser le rapport de l'Agence
nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) de 2000, préconisant une évaluation
comparative de l’efficacité des accélérateurs linéaires et du Gamma Knife (3).
1
L’accident de radiochirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse. Vérification des protocoles
expérimentaux d’étalonnage des microfaisceaux avant et après correction du dysfonctionnement. Rapport DRPH/200704.
2
L’accident de radiochirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse. Évaluation dosimétrique et
clinique, analyse de risques. Rapport DRPH/2008-3.
3
Mesure de la dose absorbée dans les faisceaux de photons de très petites dimensions utilisés en radiothérapie
stéréotaxique (1).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
II.
OBJECTIFS ET CHAMP D’ÉVALUATION
Lors de la phase de cadrage de ce sujet (cf. « Document de cadrage » mis en ligne sur le site de la
HAS http://www.has-sante.fr), il a été retenu pour évaluation de l’IICS les cinq indications pour
lesquelles cette technique est la plus fréquemment utilisée (4) :
- les méningiomes ;
- les malformations artério-veineuses ;
- les schwannomes vestibulaires ;
- les adénomes hypophysaires ;
- les névralgies trigéminales.
Le présent document est consacré à l’évaluation de l’IICS dans les schwannomes vestibulaires.
II.1 Objectifs de l’évaluation
Évaluer les bénéfices de deux modalités de l’IICS, la RCS et la RTSIF, dans le traitement des
schwannomes vestibulaires selon les principaux critères de jugements suivants : le contrôle tumoral
et la préservation de l’audition.
1. Évaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables posttraitement.
2.
Comparer la balance bénéfice-risques si les données le permettent, entre :
- l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques et la chirurgie ;
- la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée et la radiochirurgie stéréotaxique ;
- les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires).
II.2 Aspects exclus du champ de l’évaluation
II.2.1 Surexposition et radioprotection
Sont exclus du champ de cette évaluation tous les aspects ayant fait l’objet d’un précédent travail
de l’IRSN notamment :
- l’analyse du risque de complications neurologiques à long terme des patients surexposés
(rapport IRSN février 2008) ;
-
l’aspect sécurité et radioprotection a été traité dans un rapport qui établit des recommandations
et un protocole national d’étalonnage des microfaisceaux utilisés dans les différentes techniques
de radiothérapie stéréotaxique (1).
II.2.2 Précision des conditions de réalisation
Les conditions de mise en œuvre de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques ne
seront pas traitées dans le cadre de cette évaluation. Ce travail est réalisé sous l’égide de l’ASN par
le groupe de travail stéréotaxie GT-STX. Il a été validé par le collège de l’ASN, dont l’avis a été
publié le 30 août 2011 (cf. Annexe I).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
CONTEXTE SUR L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN
CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUE
Les éléments de contexte sur l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques sont décrits
dans le premier volume de ce travail d’évaluation (cf. « Méningiomes » Tome I http://www.hassante.fr), ils ne seront pas rappelés dans ce document.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
SCHWANNOMES VESTIBULAIRES
Le schwannome du nerf vestibulaire, appelé aussi neurinome de l’acoustique, est la forme la plus
fréquente de neurinome, tumeur bénigne des nerfs crâniens ou rachidien.
Le schwannome représente 5 à 8 % des tumeurs cérébrales.
La tumeur qui se développe dans le canal osseux naît la plupart du temps de la gaine du nerf
vestibulaire, et entraîne des vertiges et des troubles de l’équilibre. Elle provoque également des
lésions du nerf auditif, entraînant une surdité progressive et des acouphènes. Une tumeur
évoluée peut également comprimer le nerf facial et provoquer une paralysie faciale, puis
comprimer le tronc cérébral ou le cervelet, si elle sort du canal du nerf vestibulaire.
En général, le schwannome est unilatéral, sauf dans les cas de maladie génétique, où l’on peut
observer des formes bilatérales. La plus fréquente de ces maladies est la neurofibromatose de
type II (NF2), affection héréditaire se transmettant généralement sur un mode autosomique
dominant, mais pouvant également fréquemment être due à une nouvelle mutation. Son
incidence est estimée à 1/50 000. Cliniquement, la NF2 peut présenter trois groupes de
manifestations :
- des schwannomes bilatéraux multiples des nerfs crâniens, le nombre et l'âge d'apparition de
ces tumeurs sont variables d'un sujet à l'autre ; d'autres tumeurs nerveuses centrales, des
méningiomes essentiellement, plus rarement des épendymomes, sont présentes chez la moitié
des patients ;
- des schwannomes sous-cutanés et des neurofibromes ;
- des manifestations oculaires (opacités cristalliniennes) présentes la plupart du temps dès
l'enfance (5).
Les schwannomes sporadiques, non génétiques, représentent 95 % des schwannomes, et sont
légèrement plus fréquents chez la femme que chez l’homme. Ils apparaissent généralement vers
45-50 ans, alors que les schwannomes survenant dans le cadre d’une NF2 apparaissent plutôt
vers l’âge de 30 ans (6).
L’incidence des schwannomes est de l’ordre de 1 à 2 pour 100 000 personnes, selon deux études
américaines (7) et danoise (8,9). Les équipes de ces mêmes pays rapportent une augmentation
linéaire de la fréquence du schwannome depuis les années soixante-dix. Elles relient cette
augmentation à une amélioration des méthodes diagnostiques, tout en précisant qu’il faudrait
également mieux explorer l’impact des facteurs de risque potentiels (10,11). L’équipe danoise
mentionne une augmentation de la fréquence des schwannomes chez la femme après la
ménopause (10).
Bien qu’il s’agisse de tumeurs le plus souvent bénignes, on observe chaque année entre 20 et
30 décès par tumeurs des nerfs crâniens en France. Ces décès surviennent majoritairement
après 55 ans, d’après les données du CépiDc-Inserm (12).
En termes de taille, les tumeurs peuvent être considérées comme petites si leur taille est
inférieure à 10 mm, moyennes entre 10 et 25 mm, grosses entre 25 et 40 mm et géantes au-delà
de 40 mm (13).
L’étude de l’histoire naturelle de la maladie montre que les schwannomes ont généralement une
croissance tumorale lente. Sur une cohorte de 325 patients, ayant au début du suivi une tumeur
inférieure à 20 mm, la croissance tumorale est en moyenne de 1,15 mm par an avec une courbe
de progression non linéaire (14). Dans cette même étude, la survenue d’une détérioration de
l’audition affecte 20 à 50 % des patients suivis entre 4 et 10 ans. On retrouve les mêmes chiffres
de croissance dans l’étude de Stangerup et al. au Danemark, qui précisent que la croissance se
fait principalement dans les 5 années suivant le diagnostic (9).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
La progression de la maladie passe par les stades suivants : (6).
- Stade I : appelé aussi stade intra-canalaire, la tumeur envahit lentement le conduit auditif
interne. C'est souvent à ce stade que se manifestent les premiers symptômes, acouphènes et
perte unilatérale de l'audition ;
- Stade II : elle commence à sortir du conduit côté cerveau, et envahit l'angle ponto-cérébelleux
(APC) sans toucher le cervelet ni le tronc cérébral ;
- Stade III : la tumeur est en contact avec le cervelet et/ou tronc cérébral, mais sans les
déformer. Elle peut atteindre le nerf trijumeau entraînant une insensibilité de la cornée et de la
face, ou le nerf facial produisant une paralysie faciale unilatérale plus ou moins marquée. Une
atteinte des nerfs mixtes entraîne une paralysie du voile, voix rauque et paralysie de la langue ;
- Stade IV : si elle n'est pas traitée, la tumeur déforme le cervelet entraînant des difficultés
d'écriture et de marche, puis le tronc cérébral lui-même provoquant des symptômes tels que
l'hydrocéphalie (surpression intracrânienne) et même le coma ou le décès.
Le schwannome vestibulaire impacte également la qualité de vie des patients porteurs, même en
cas de petite tumeur faisant l’objet d’une surveillance (14).
L’objectif du traitement est de prévenir les conséquences fonctionnelles de l’augmentation de
volume de la tumeur et l’impact sur l’audition, en préservant les nerfs de l’angle pontocérébelleux. Le traitement du schwannome fait principalement appel à la chirurgie et aux
techniques de radiochirurgie ou de radiothérapie stéréotaxique.
Le traitement microchirurgical comporte deux approches :
- l’approche radicale, qui a l’avantage de permettre une meilleure exposition de la lésion et donc
de réduire le risque de résidu et de récurrence. Ce sont essentiellement les voies
translabyrinthiques qui permettent de sauvegarder au mieux les fonctions vitales et de préserver
la fonction du nerf facial ;
- l’approche conservatrice, qui tente de conserver l’acuité auditive. Il s’agit de la voie rétrosigmoïde et de la voie sus-pétreuse ;
- l’abstention thérapeutique, avec surveillance clinique et paraclinique régulière, peut également
être décidée, en cas de petites tumeurs sans expression clinique (15,16).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
MÉTHODE D’ÉVALUATION
La méthode d’évaluation technologique de la Haute Autorité de Santé (cf. Annexe III) est fondée
sur :
1.
l’analyse critique des données la littérature scientifique ;
2.
la position argumentée des professionnels réunis dans un groupe de travail.
I.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE
En 2006, l’agence australienne d’évaluation des technologies de santé le Medical Services Advisory
Committee (MSAC) a publié un rapport d’évaluation sur la radiochirurgie par Gamma Knife. Les
principales pathologies non cancéreuses évaluées dans ce rapport sont : les méningiomes, les
malformations artério-veineuses, les schwannomes vestibulaires et les adénomes hypophysaires.
Compte tenu de la qualité satisfaisante de ce rapport, dont la recherche bibliographique couvrait la
période 2001–2005, la période de recherche de la littérature pour ce sujet a été restreinte à 2005–
2010, avec une veille documentaire réalisée jusqu’en mars 2011.
I.1
Bases automatisées de données bibliographiques
I.1.1 Liste des bases interrogées
Les sources suivantes ont été interrogées :
-
pour la littérature internationale : la base de données Medline et la base de données NHS-EED ;
-
pour la littérature francophone : la Banque de données en santé publique ;
-
la Cochrane Library ;
-
les sites internet publiant des recommandations, des rapports d’évaluation technologique ou
économique ;
-
les sites internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié.
Cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les
documents analysés.
I.1.2 Stratégie d’interrogation des bases et résultats
L’évaluation s’appuie sur une recherche bibliographique systématique, avec une procédure de
sélection standardisée et une analyse critique.
La stratégie de recherche dans les bases de données bibliographiques est construite en utilisant,
pour chaque sujet, soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des termes libres (du titre
ou du résumé). Ils sont combinés avec les termes décrivant les types d’études.
La stratégie d’interrogation des bases précisait, pour chaque question et/ou types d’étude, les
termes de recherche utilisés, les opérateurs booléens et la période de recherche.
Les termes de recherche étaient soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH pour
Medline), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils étaient combinés en autant
d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs booléens « ET », « OU » et « SAUF ». La
recherche a porté sur les publications en langue anglaise, française.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Une recherche initiale a porté sur la période de janvier 2005 à mai 2010. Une veille documentaire a
été réalisée jusqu’en mars 2011.
Le tableau 1 présente, de façon synthétique, les étapes successives de cette interrogation et les
résultats en matière de nombre total de références obtenues.
Dans ce tableau 1, la dénomination indiquée du type de document correspond à celle fournie par
les bases. Elle ne constitue pas le résultat de l’appréciation méthodologique, réalisée par la HAS
lors de l’analyse critique – postérieure à la recherche documentaire – des documents concernés, ce
qui explique la différence entre les résultats de ce tableau 1 et les résultats de l’analyse (cf. infra).
Tableau 1. Stratégie de recherche dans la base de données Medline.
Type d’étude/sujet
Termes utilisés
Période
Nombre de
références
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques
– Recommandations
Étape 1
ET
Étape 2
01/2005 – 03/2011
"Radiosurgery"/de OR radiosurg*/ti,ab OR ((stereota*/ti,ab OR
"Stereotaxic Techniques"/de) AND (radiotherap*/ti,ab OR
"Radiotherapy"/de))
(guidelines as topic OR practice guidelines as topic OR health
planning guidelines OR consensus development conferences as
topic OR consensus development conferences, NIH as topic)/de
OR (practice guideline OR guideline OR consensus development
conference OR consensus development conference, NIH)/pt OR
(recommendation* OR guideline*)/ti
48
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques – Schwannomes vestibulaires
– Méta-analyses et revues systématiques
Étape 10
01/2005 – 03/2011
"Neuroma, Acoustic"/de OR ((neurinoma* OR neurilemoma* OR
neurilemmoma* OR schwannoma*) AND (acoustic OU
vestibular))/ti,ab
ET
Étape 1 ET Étape 4
– Essais contrôlés
01/2005 – 03/2011
Étape 10 ET Etape 1 ET Étape 5
– Études de cohortes
01/2005 – 03/2011
Étape 10 ET Étape 1 ET Étape 6
– Autres essais cliniques, études comparatives, études de cas
contrôles
Étape 10 ET Étape 1 ET Étape 7
– Études de cas
Étape 10 ET Étape 1 ET Étape 8
– Autres types d’études
Étape 10 ET Étape 1
Étape 4 OR Étape 5 OR Étape 6 OR Étape 7 OR Étape 8
SAUF
10
3
48
01/2005 – 03/2011
89
01/2005 – 03/2011
28
01/2005 – 03/2011
70
de : descriptor ; ti : title ; ab : abstract.
I.2
Sites internet
Sur les sites internet, sont recherchés les revues systématiques, les méta-analyses, les rapports
d’évaluation de technologie de santé ou les recommandations de bonnes pratiques publiées par
différents organismes (agence d’éducation, société savante, ministère de la santé, etc.).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Liste des sites consultés
Adelaide Health Technology Assessment – AHTA ;
Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé – AETMIS ;
Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ ;
Alberta Heritage Foundation for Medical Research – AHFMR ;
Alberta Medical Association (Toward Optimized Practice) – TOP ;
American College of Physicians – ACP ;
American College of Radiology – ACR ;
American Society of Clinical Oncology – ASCO ;
Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical – ASERNIP ;
Autorité de sûreté nucléaire – ASN ;
Bibliothèque médicale Lemanissier ;
Bibliothèque interuniversitaire de médecine – BIUM ;
Blue Cross Blue Shield Association – Technology Evaluation Center – BCBS ;
BMJ Clinical Evidence – BMJ CE ;
Bristish Columbia Cancer Agency – BC Cancer ;
California Technology Assessment Forum – CTAF ;
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health – CADTH ;
Canadian Task Force on Preventive Health Care – CTFPHC ;
Cancer Care Ontario – CCO ;
Catalogue et index des sites médicaux francophones – CISMeF ;
CDC Infection Control Guidelines – CDC ;
Centre fédéral d'expertise des soins de santé – KCE ;
Centre for Clinical Effectiveness – CCE ;
Centre for Reviews and Dissemination databases ;
Clinical Knowledge Summaries ;
CMA Infobase ;
Cochrane Library ;
College of Physicians and Surgeons of Alberta – CPSA ;
Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques – CEDIT ;
CRD databases ;
Euroscan ;
Évaluation des technologies de santé pour l'aide à la décision (Fédération hospitalière de France) – ETSAD ;
Expertise collective de l'INSERM – INSERM ;
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer – FNCLCC ;
GIN (Guidelines International Network) ;
Guideline Advisory Committee – GAC ;
Guidelines and Protocols Advisory Committee – GPAC ;
Guidelines Finder (National Library for Health) ;
Health Services Technology Assessment Text – HSTAT ;
Horizon Sanning – HS ;
Institut national du cancer – INCa ;
Institute for Clinical Evaluative Sciences – ICES ;
Institute for Clinical Systems Improvement – ICSI ;
Institute for Health Economics Alberta – IHE ;
International RadioSurgery Association – IRSA ;
Intute Health & Life Sciences – INTUTE ;
Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers – MeaH ;
Medical Services Advisory Committee – MSAC ;
Minnesota Department of Health – Health Technology Avisory Committee (jusqu'à 2002) – HTAC ;
National Comprehensive Cancer Network – NCCN ;
National Coordinating Centre for Health Technology Assessment – NCCHTA ;
National Guideline Clearinghouse – NGC ;
National Health and Medical Research Council – NHMRC ;
National Horizon Scanning Centre – NHSC ;
National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE ;
New Zealand Guidelines Group – NZGG ;
New Zealand Health Technology Assessment – NZHTA ;
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Oncoline ;
Ontario Health Technology Advisory Committee – OHTAC ;
Royal College of Radiologists – Coin Guidelines – RCR ;
Public Health Agency of Canada – Diseases Prevention and Control Guidelines – PHAC ;
Santé et services sociaux Québec – Pratique clinique en oncologie ;
Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN ;
Singapore Ministry of Health ;
Société française de médecine générale – SFMG ;
Société française de physique médicale – SFPM ;
Société française de radiothérapie oncologique – SFRO ;
State of the art Oncology in Europe – START ;
The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care – SBU ;
Tripdatabase ;
U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF ;
Veterans Affairs Technology Assessment Program ;
Veterans affairs, Dep. Of Defense Clinical practice guidelines ;
West Midlands Health Technology Assessment Collaboration – WMHTA.
I.3
Littérature identifiée
L’interrogation des bases de données et les consultations des sites internet décrites plus haut a
permis d’identifier :
-
un rapport d’évaluation technologique (6) ;
-
les recommandations de pratique de l’IRSA, (15) ;
-
un rapport de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) (17) ;
-
248 articles.
II.
SÉLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIÉS
II.1 Critères de sélection
Une première sélection a été réalisée par la lecture et l’analyse des titres et résumés de ces
documents. Elle a permis d’exclure les articles généraux et les doublons, et de retenir les
articles :
-
qui évaluent la RC et la RTSIF ;
-
dont les données d’efficacité et/ou de sécurité étaient renseignées ;
-
dont les critères de jugement d’efficacité sont : le contrôle tumoral et/ou la préservation
auditive ;
-
dont l’effectif de patients traités par radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique est supérieur à
30 patients.
II.2 Résultats de la sélection des articles
À l’issue de cette sélection, 44 articles ont été retenus pour l’évaluation de :
-
la radiochirurgie par Gamma Knife : 22 articles et 2 revues de méta-analyses ;
-
la radiochirurgie par accélérateur linéaire (LINAC) : 1 article ;
-
la radiothérapie stéréotaxique fractionnée : 5 articles ;
-
la comparaison de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée à la radiochirurgie : 1 article ;
-
la comparaison de la chirurgie à la radiochirurgie : 7 articles ;
-
des complications et facteurs de risque : 6 articles.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
III.
GROUPE DE TRAVAIL
La méthode de constitution du groupe de travail est décrite dans le premier volume de ce travail
d’évaluation (cf. « Méningiomes Tome I » http://www.has-sante.fr), elle ne sera pas rappelée dans
ce document.
III.1 Composition
Dix-sept membres ont participé au groupe de travail dédié aux adénomes hypophysaires :
-
Pr Serge BLOND, neurochirurgien, Hôpital Roger-Salengro, Lille ;
-
Dr Franck BONNETAIN, méthodologiste, Centre Georges-François-Leclerc, Dijon ;
-
Pr Serge BRACARD, neuroradiologue, Hôpital Saint-Julien, Nancy ;
-
Mme Catherine BURON-VAN-DE-VOORDE, économiste de la santé, Hospices civil, Lyon ;
-
Pr Philippe CORNU, neurochirurgien, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris ;
-
Pr Vincent DARROUZET, oto-rhino-laryngologue, chirurgien de la face et du cou, Hôpital
Pellegrin, Bordeaux ;
-
Dr Igor LATORZEFF, oncologue radiothérapeute, Clinique du Parc, Toulouse ;
-
Pr Marc André MAHE, oncologue radiothérapeute, Centre René-Gauducheau, Nantes ;
-
Dr Dominique MENEGALLI-BOGELLI, neurochirurgien, Hôpital Laennec, Nantes ;
-
Mme Karine MOSCHETTI, responsable en recherche économie, CHUV Université, LaÉtatsUnisnne ;
-
M. Denis PORCHERON, physicien médical, CHU de la Timone, Marseille ;
-
Pr Jean REGIS, neurochirurgien, Hôpital d’adulte de la Timone, Marseille ;
-
Pr Jean SABATIER, neurochirurgien, Hôpital de Rangueil, Toulouse ;
-
M. Thierry SARRAZIN, physicien médical, CRLCC Oscar-Lambret, Lille ;
-
Pr Olivier STERKERS, oto-rhino-laryngologue, chirurgien de la face et du cou, Hôpital Beaujon,
Clichy ;
-
Dr François VIALLET, neurologue, CH du Pays d’Aix ;
-
M. Charles WINTREBERG, économiste de la santé, APHP, direction de la recherche clinique et
du développement, Paris.
Trois autres experts (un onco-radiothérapeutes, un neurochirurgien et un neuroradiologue) avaient
accepté de participer au groupe de travail, mais ne se sont pas présentés à la réunion de travail. Un
quatrième expert (radiothérapeute) a fourni une déclaration publique d’intérêt incomplète, il n’a pas
souhaité la compléter malgré de nombreuses demandes ; il n’a pas été retenu dans le groupe de
travail.
III.2 Déclaration d’intérêts
Les membres du groupe de travail ont rempli une déclaration publique d’intérêts, disponible sur le
site internet de la HAS. La HAS les a analysées selon le « Guide des déclarations d’intérêts et de
gestion des conflits d’intérêts » de mars 2010, puis a estimé que ces experts pouvaient faire partie
du groupe de travail de cette évaluation, compte tenu du contenu de ces déclarations. Un expert a
fourni une déclaration publique d’intérêt incomplète comme mentionné ci-dessus.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
III.3 Recueil de la position argumentée du groupe de travail
Le groupe de travail sur les adénomes hypophysaires s’est réuni le 9 décembre 2010. Le compterendu de cette réunion est intégré dans le rapport dans la rubrique « Position du groupe de travail ».
Ce compte-rendu a été validé par l’ensemble des membres du groupe de travail, qui ont par ailleurs
accepté que leur nom figure dans ce rapport.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE
I.
PRÉSENTATION DES ÉTUDES
I.1
Caractéristiques des patients
La moyenne d’âge ou l’âge médian des patients inclus dans les études se situe entre 45 et 62 ans.
Mais la plupart des séries incluent des patients de 80 ans et plus. Le sexe-ratio est légèrement en
faveur des femmes (environ 12 % de plus que les hommes)4.
Le volume tumoral moyen ou médian est généralement compris entre 0,75 et 10,8 cm3. Une étude
portant exclusivement sur les schwannomes intra-canalaires a inclus des patients avec un volume
tumoral médian de 0,122 mm3 très inférieur aux autres séries (18).
Pour les études où les antécédents de chirurgie préalable sont précisés, la fréquence de la
chirurgie préalable varie de 13 % (dans des séries de patients traités par radiothérapie
stéréotaxique fractionnées) à 39 % dans une série de patients traités par Gamma Knife. Sept séries
de patients traités par Gamma Knife (19-25) et la série de patients traités par Linac portent
exclusivement sur des patients n’ayant pas eu de traitement microchirurgical préalable. Dans cinq
autres séries de patients traités par Gamma Knife (18,26-29) et dans deux séries de patients traités
par radiothérapie stéréotaxique fractionnée (30,31), les antécédents de chirurgie antérieure ne sont
pas clairement précisés.
Enfin, certaines études ciblent des patients ayant un niveau d’audition « utile » (cf. « Définition »
dans le chapitre « Critères de jugement ») au moment du traitement par radiochirurgie. D’autres
études excluent uniquement les patients atteints de surdité profonde et d’autres études incluent
tous les patients.
I.2
Suivi des patients
La durée et les modalités de suivi des patients varient suivant les séries. Le plus souvent, un
premier contrôle est fait à 6 mois, puis à 1 an et 2 ans, et ensuite le suivi est réalisé à intervalle de
2 à 3 ans.
Les études retenues permettent d’avoir des données de suivi avec un bon recul dans le temps,
puisque la durée moyenne ou médiane de suivi varie entre 14 mois et 12 ans.
Les perdus de vue, lorsqu’ils sont précisés sont généralement exclus de l’étude.
I.3
Critères de jugement
I.3.1 Contrôle tumoral ou réduction tumorale
Le contrôle tumoral représente le cumul des patients (en %) ayant une réduction et/ou une stabilité
de la tumeur. Il atteste de l’efficacité de la radiochirurgie, indépendamment du résultat clinique
fonctionnel.
Selon les études, les critères de définition d’une progression ou d’une réduction de la taille de la
tumeur ne sont pas toujours précisés dans les articles, et varient d’une étude à une autre. Le
contrôle tumoral peut être exprimé en pourcentage en fonction de la durée moyenne de suivi des
patients dans la série ou de manière actuarielle à 1 an, 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, 10 ans, pour
tenir compte de la durée de suivi des patients.
4
Calculé sur l’ensemble de la population des séries analysées.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Dans les 6 mois suivant la radiochirurgie, on observe généralement un gonflement de la tumeur
avant que ne s’amorce la diminution de volume perceptible environ 2 ans après le traitement (3234). La définition des échecs est complexe, et nécessite un suivi IRM régulier. Delsanti et al.
considèrent comme des échecs les cas où la tumeur continue à progresser de manière continue à
3 ans après la radiochirurgie (32).
Certains auteurs expriment les résultats en termes de survie sans progression de la tumeur, avec
des chiffres à peu près comparables au contrôle tumoral actuariel, dans la mesure où peu de décès
sont décrits (35,36).
I.3.2
Préservation de l’audition
Au-delà du contrôle tumoral, la préservation de l’audition est le grand enjeu de l’irradiation en
conditions stéréotaxiques et de la chirurgie.
Les critères de définition et de mesure de la préservation de l’audition sont hétérogènes.
La majorité des études utilisent l’échelle Gardner-Robertson qui fournit des résultats en grades de I
à V, les grades I et II correspondant à un niveau d’audition « utile » (serviceable hearing) (37). Dans
les études analysées, c’est l’échelle la plus utilisée (19 études/l’ensemble des études) (1826,35,36,38-47).
D’autres classifications sont également utilisées, comme celle de l’Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery (AAO-HNS) (48) en 4 grades de A à D (18,49).
D’après l’étude de Niranjan et al., qui utilise les deux types de scores, les résultats en termes de
préservation d’une audition utile sont un peu plus favorables si on utilise l’échelle de GardnerRobertson qu’avec la classification de l’AAO-HNS (18).
D’autres études présentent des résultats en termes d’audition basés sur des examens
audiométriques (audiométrie subjective ou audiogramme) (28-30,50) et, dans une étude, les
résultats sont seulement présentés en perte d’audition en décibels (dB) (51).
D’une étude à l’autre, les résultats sont présentés de manière assez hétérogène, la préservation de
l’audition est exprimée soit par rapport à l’état antérieur, soit en audition utile, soit en audition utile
rapportée à la population ayant une audition utile avant traitement. Pour faciliter les comparaisons,
les résultats en termes d’audition utile ont été privilégiés, mais cela ne garantit pas une
homogénéité des résultats.
Cependant, il est difficile d’utiliser la préservation de l’audition comme critère de jugement de
l’efficacité du traitement, sachant qu’un trouble de l’audition peut faire partie, en l’absence de
traitement, de l’évolution naturelle de la maladie comme il peut également survenir à la suite d’un
traitement.
Plusieurs études ont étudié spécifiquement le lien entre la croissance tumorale et la préservation de
l’audition.
Sughrue et al. dans une méta-analyse, incluant au total 982 patients suivis en moyenne entre 26 et
52 mois, montrent que le taux de préservation de l’audition est inversement lié au taux de
croissance tumorale (52).
Stangerup et al. montrent, dans une cohorte de 1 144 patients inscrits dans une stratégie
d’observation (wait and scan policy), dont 53 % avaient une bonne audition au moment du
diagnostic, que 59 % d’entre eux ont conservé une bonne audition au terme d’un suivi moyen de
4,7 ans, et que l’évolution de l’audition est liée au niveau d’audition au moment du diagnostic (53).
La perte de l’audition s’accélère à partir du moment où la croissance tumorale dépasse 2,5 mm par
an (54).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
I.3.3 Retentissement fonctionnel sur les autres nerfs crâniens
Il s’agit principalement du retentissement sur le fonctionnement du nerf facial.
L’échelle de House-Brackman est celle qui est le plus fréquemment utilisée dans les études pour
évaluer la fonction du nerf facial (17 études) (18,19,23,24,29,30,35,36,38-40,42,43,45,46,55,56). Le
grade 1 correspond à une fonction normale, le grade 6 à une paralysie faciale complète (57).
Les auteurs, qui n’utilisent pas ces échelles, utilisent parfois des questionnaires spécifiquement
élaborés pour évaluer l’audition, les vertiges ou les troubles de l’équilibre, mais le plus souvent
l’outil n’est pas précisé et l’évaluation du critère si elle est mentionnée repose vraisemblablement
sur des éléments cliniques.
L’impact sur le nerf trijumeau est également un critère fréquemment détaillé dans les indicateurs de
résultats, mais évalué cliniquement, sans échelle spécifique.
Ces critères sont également des critères définissant des complications, notamment en l’absence de
symptômes avant la radiochirurgie. Les résultats en termes de fonctionnement des nerfs crâniens
sont donc plutôt présentés dans le chapitre sur la sécurité du traitement.
I.3.4 Qualité de vie
La qualité de vie est mesurée dans les études, au moyen de 3 questionnaires différents :
-
le SF-36 (45,58) ;
-
le Glasgow Benefit Inventory (GBI), qui est un questionnaire de la qualité de vie spécialement
conçu pour évaluer le résultats d’un traitement en oto-neurologie (14,45) ;
-
le questionnaire de l’Acoustic Neuroma Association conçu pour que le patient évalue
ses propres symptômes sur des échelles semi-quantitatives (14).
II.
ANALYSE DE LA QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUES DES ÉTUDES
Il s’agit principalement d’études rétrospectives, descriptives, avec seulement trois études
prospectives (26,28,51).
Les séries présentent de nombreux éléments d’hétérogénéité entre elles, soit :
-
l'hétérogénéité de population : taille et localisation des tumeurs (intra-canalaire et/ou extracanalaire), avec exclusion dans les séries de patients atteints de neurofibromatose de type 2, ce
qui fait varier la part de tumeurs multiples dans la population, exclusion ou non des patients
ayant bénéficié d’un traitement par chirurgie avant la radiochirurgie ;
-
l’hétérogénéité des méthodes de mesure de la taille de la tumeur : ce qui introduit une variabilité
dans les modalités de calcul du contrôle tumoral ;
-
l’hétérogénéité du mode de calcul du contrôle tumoral : calculé par rapport un une durée
médiane de suivi ou en mode actuariel ;
-
l’hétérogénéité dans l’analyse de l’évolution de l’audition ;
-
l’hétérogénéité des modalités de suivi et de la durée de suivi.
De plus, toutes les séries présentent des faiblesses méthodologiques (biais de sélection, absence
de définition de la diminution du volume tumoral, exclusion des perdus de vue du résultat du
contrôle tumoral, hétérogénéité des méthodes de mesure entre patients, etc.) qui ne permettent pas
de conclure avec un niveau de preuve élevé.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Concernant les deux méta-analyses :
La méta-analyse de Pannullo et al. (59) regroupe des séries de faible niveau de preuve (niveau
d’évidence III), très hétérogènes (volume tumoral, doses de traitement, délai moyen de suivi,
proportion de patients ayant eu une chirurgie antérieure, etc.). La méthode statistique d’analyse des
données est décrite selon des principes généraux, sans précision exacte du modèle utilisé. Dans ce
contexte, les données analysées ne peuvent être considérées comme méthodologiquement fiables.
La deuxième est une revue de la littérature avec méta-analyse (60) qui s’apparente plus à une
revue systématique descriptive. La procédure de sélection bibliographique n’est pas suffisamment
détaillée ; les critères de sélection des articles sont peu nombreux et discutables. Une grande
hétérogénéité existe entre les études. La synthèse quantitative est limitée à une pondération des
résultats par l'effectif d'étude sans analyse d'hétérogénéité interétude.
La validité statistique des résultats globaux qui regroupe les résultats des différentes études ne peut
donc être établie.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
III.
RÉSULTATS D’EFFICACITÉ
III.1
Radiochirurgie par Gamma Knife
L’évaluation repose sur l’analyse de 2 méta-analyses (59,60) et de 22 articles (18-29,35,36,3842,47,51,61) (cf. Tableau 2) qui portent sur des séries hospitalières de 50 à 829 patients totalisant
en tout plus de 3 000 patients. Trois études sont présentées comme prospectives (26,28,51). Deux
articles portent exclusivement sur des patients atteints de neurofibromatose de type 2 (180 patients)
(41,42), mais plus de la moitié des articles ont exclus les neurofibromatoses de type 2.
III.1.1 Analyse des articles
-
Caractéristiques des traitements
Les études décrivent (cf. Tableau 2) généralement la mise en œuvre du traitement par GKS, avec
les caractéristiques de dose marginale et/ou de dose maximale, d’isodoses, d’isocentres, mais
toutes ces caractéristiques ne sont pas systématiquement renseignées.
Ainsi selon les études,
la dose marginale moyenne ou médiane varie entre 11 et 14 Gy, avec un minimum observé
de 8 et un maximum de 20 ;
la dose maximale moyenne ou médiane varie de 20 à 28 Gy, avec un minimum observé de
15 et un maximum de 36 ;
le nombre moyen ou médian d’isocentres varie de 4 à 11, avec un minimum de 1 et un
maximum de 45.
En général, les doses marginales utilisées sont de l’ordre de 15 à 16 Gy ; une dose marginale
moyenne de 16 Gy est également retrouvée dans la revue de littérature avec méta-analyse de
Yang et al. (60). Cependant, certaines études rapportent que des doses plus faibles de 12 ou 13 Gy
permettent de limiter les effets indésirables de type surdité ou atteinte des autres nerfs crâniens,
sans réduire l’efficacité en termes de contrôle tumoral (27,35,39). Mais, cette position n’est pas
partagée par tous les auteurs. Un autre travail de 2006 concluait à l’absence de données
suffisantes pour conclure à une efficacité équivalente de doses faibles par rapport aux doses
élevées pour le contrôle tumoral à long terme (62).
-
Résultats de contrôle tumoral
Le contrôle tumoral, mesuré dans 19 études sur 22 (2 600 patients) varie de 87 % à 99 %,
(cf. Tableau 2).
Lorsque les résultats sont présentés en taux de réduction de la taille de la tumeur, celui-ci varie
entre 46 et 65 %.
Dans certaines études, une augmentation transitoire de la taille de la tumeur après traitement est
rapportée. Nagano et al. retrouvent cette augmentation chez 77 % des patients, avec un pic vers
8,6 mois et un retour à la taille initiale au bout de 18 mois (61).
-
Résultats de préservation de l’audition
Le maintien d’une audition efficace, utile ou fonctionnelle, varie entre 37 % et 89 % avec cependant
une majorité d’études (13 études sur les 19) donnant des résultats plutôt autour de 60 à 70 %.
Le taux d’audition préservée diminue avec la durée de suivi des patients, dans l’étude de Lunsford
et al. qui analyse les résultats sur 829 patients, dont plus de 252 sont suivis au-delà de 10 ans (39).
Un taux d’audition préservée de 51 % est enregistré à 5 et 10 ans. Dans l’étude de Mathieu et al.,
sur 62 patients atteints de neurofibromatose de type 2, le taux actuariel de préservation d’une
audition utile passe de 73 % à 1 an, à 59 % à 2 ans et 48 % à 5 ans (42) (cf. Tableau 2).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Deux études présentent des résultats en termes de perte moyenne d’audition :
soit en dB, comme dans l’étude de Wowra et al. qui rapporte une perte moyenne de (-10 dB)
sur 111 patients suivis sur un délai médian de 7 ans (51) ;
soit à l’audiogramme comme dans l’étude de Hempel et al. où la perte auditive moyenne
enregistrée est de 18 % après 98 mois de suivi (29) (cf. Tableau 2).
Les résultats, présentés de cette façon, donnent plus de poids aux sujets ayant une forte baisse
auditive et négligent la part des sujets améliorés ou stabilisés.
-
Patients atteints de neurofibromatose de type 2
Deux études traitent spécifiquement des schwannomes dans le cadre d’une neurofibromatose de
type 2 ; elles évaluent respectivement 96 et 62 patients. Le taux de contrôle est de 52 % dans la
première étude (41) et de 85 % à 5 ans, 81 % à 10 et 15 ans dans la deuxième étude (42)
(cf. Tableau 2).
Les auteurs retrouvent le volume tumoral comme principal facteur prédictif du contrôle tumoral chez
ces patients atteints de neurofibromatose de type 2.
Les résultats, en termes de préservation de l’audition, sont de 37 % dans la première étude (41) et
de 73 %, 59 % et 48 % à 1 an, 2 ans et 5 ans dans la deuxième étude (42).
-
Facteurs influençant les résultats d’efficacité
Quatre études analysent les facteurs prédictifs d’un meilleur contrôle tumoral (27,35,36,39).
Les principaux facteurs rapportés dans ces études sont le volume tumoral initial (inversement
corrélé au contrôle tumoral), le type de tumeur, le nombre d’isocentres utilisés, la dose marginale et
le traitement chirurgical préalable (35). En analyse multivariée, seul le facteur volume tumoral reste
associé au taux de contrôle tumoral (36). D’autres auteurs ne retrouvent pas d’effet de la dose
(27,39).
Deux facteurs de risque de récidive ont également été rapportés : il s’agit la présence d’une
neurofibromatose de type 2 ou d’une dose particulièrement faible (51).
Des facteurs prédictifs positifs, associés à la préservation de l’audition, ont également été décrits
dans la littérature. Kano et al. rapportent qu’un niveau élevé d’audition au départ (stade GR I) est
associé à un meilleur taux de préservation de l’audition (22). Cette association est retrouvée
également dans d’autres études évoquant par ailleurs d’autres facteurs tels l’âge inférieur à 50 ans,
les stades d’évolution au moment du traitement (21,23), la dose marginale (18) et la dose au niveau
de la cochlée (20).
L’aggravation de l’audition semble par ailleurs être associée à plusieurs facteurs : une dose
maximale plus élevée (> 13 Gy, notamment au niveau de la cochlée), au volume de la tumeur et à
sa localisation dans le canal auditif interne, au niveau de l’audition en per-opératoire (28,35,60).
En revanche, il ne semble pas y avoir de lien entre l’apparition d’une tumescence et l’aggravation
de l’audition (26).
III.1.2 Analyse des revues de la littérature et méta-analyses
- Méta-analyse de Pannullo et al. (59).
Cette étude a été publiée en décembre 2010 par Pannullo et al. (59). Elle s’appuie sur une
recherche exhaustive des études publiées jusqu’à fin 2008. Trente-sept études ont été incluses,
totalisant environ 3 677 patients.
Sur le plan méthodologique, cette étude regroupe des séries de faible niveau de preuves (de niveau
d’évidence III), très hétérogènes en termes de volume tumoral moyen/médian qui varie entre 0,008
à 37,5 cm3, de suivis moyens/médians compris entre 12 et 110 mois, de taux d’intervention
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
chirurgicale antérieure qui varie de 0 à 100 %, avec cependant plus de la moitié des études ayant
20 à 40 % d’interventions chirurgicales antérieures.
De plus, il y a des variations importantes de doses maximales moyennes/médianes (15 à 53 Gy) et
de doses marginales moyennes/médianes (7,5 à 25,2 Gy).
Les résultats d’efficacité sont comparables à ceux des séries publiées, le taux de stabilisation de la
maladie (contrôle tumoral) moyen recalculé est de 92,2 % (IC 95 % : 89,1–92,8). Le taux de
préservation d’une audition utile recalculé est de 59,3 % (IC 95 % : 81,9–66,4). Le taux de résection
chirurgicale à la suite d’un traitement par radiochirurgie est de 3,7 % (59).
-
Revue de littérature avec méta-analyse de Yang et al. (60).
Cette revue de littérature avec méta-analyse a été publiée en 2009 (60). Elle a retenu les articles
répondant aux critères suivant : 1) présentation des taux de préservation de l’audition ;
2) évaluation de l’audition avec l’échelle de l’Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
(AAO-HNS) ou l’échelle de Gardner-Robertson ; 3) présentation des résultats en termes de contrôle
tumoral monitoré par IRM ; 4) taille de la tumeur initiale documentée. Les études analysées ont
majoritairement été publiées dans les années quatre-vingt-dix et au début des années 2000, mais
quelques études publiées en 2005, 2006 et 2007 font également partie de la sélection d’articles
retenus pour la présente évaluation.
Soixante-quatorze articles sont retenus, totalisant 5 825 patients, dont 36 % ont une audition
préservée avant traitement par radiochirurgie.
En termes d’efficacité, les taux retrouvés sont sensiblement les même que ceux qui se dégagent de
l’analyse des articles de radiochirurgie par GK, le contrôle tumoral est de 94 % et la préservation de
l’audition présente un taux recalculé de 57 % (60).
Dans cette revue de littérature, il n’est pas retrouvé d’effet significatif de l’âge sur la préservation de
l’audition, de même qu’il n’est pas retrouvé de lien avec le volume tumoral initial (60).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Tableau 2. Études d’efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GKS) dans le traitement du schwannome vestibulaire.
Étude
Effectif
Chung et al.,
2005
(38)
Étude
rétrospective
Lunsford et al.,
2005
(39)
Étude
rétrospective
195
Wowra et al.,
2005
(51)
Étude
rétrospective
Van Eck et
Horstmann, 2005
(26)
Étude Prospective
111
Volume tumoral
initial
Chirurgie
antérieure
Moy : 4,1 cm3
(0,04 à 23,1)
39 %
Dose maximale
médiane (Gy)
Dose marginale
médiane (Gy)
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Contrôle tumoral
Préservation de l’audition
Sur 187 patients :
Au dernier contrôle : 93,6 %
À 10 ans : 96,8 %
Audition efficace :
60 %
Audition :
Niveau inchangé entre 5 et 10 ans :
51 %
Résultats avec technique actuelle
313 patients depuis 1991
Audition inchangée : 70,3 %
Audition efficace préservée 78,6 %
Perte de l'audition : -10 dB (+20
à -70) (corrélée à âge et
tumescence de la tumeur)
Dose maximale med :
21,9 Gy (17,1 à 34)
Dose marginale med :
13 Gy (11 à 18,2)
Med : 31 mois (1
à 110)
20 %
Dose marginale med :
13 Gy (10 à 20)
Med ou moy : NR
Suivi de plus de
10 ans pour 252
patients
Contrôle tumoral à 10 ans : 98 %
Med : 1,6 cm3
(0,08 à 8,7)
33,3 %
Dose maximale med :
22,7 Gy (15,3 à 31,1)
Dose marginale med :
13 Gy (10 à 16)
Med : 7 ans (5 à
9,6)
Contrôle tumoral à 6 ans : 95 %
78
Moy : 2,28 cm3
(0,1 à 11,7)
NR
Moy : 22 mois
Contrôle tumoral clinique : 97,4 %
Contrôle tumoral radiologique : 87 %
Audition préservée : 69,2 %
Hasegawa et al.,
2005
(35)
Étude
rétrospective
317
Moy :
5,6 cm3 (0,2 à 36,7)
22,7 %
Dose maximale med :
20 Gy (18,7 à 36)
Dose marginale med :
13 Gy sur la ligne
Isodose 65 %
Dose maximale moy :
26,2 Gy (15 à 36)
Dose marginale moy :
13,2 Gy (10 à 18)
Med : 93 mois
Suivi imagerie chez
301 patients
Contrôle tumoral au dernier suivi : 94,4 %
Survie sans progression de la tumeur :
- à 5 ans : 93 %
- à 10 ans : 92 %
Préservation de l’audition
efficace selon dose marginale :
Dose ≤ 13 Gy : 67,5 %
Dose > 13 Gy : 12,5 %) p < 0,001
Hasegawa et al.,
2005
(36)
Étude
rétrospective
73
Contrôle tumoral au dernier suivi : 94,5 %
Survie sans progression à 10 ans : 87 %
Audition efficace maintenue :
36,8 %
Hempel et al.,
2006
(29)
Étude
rétrospective
123
NR
Audition subjective inchangée :
47,3 %
829
Moy : 2,5 cm3
Perte auditive :
91 %
Audition efficace :
(30,6 %
Moy : 6,3 cm3
(0,2 à 36,7)
Audition efficace :
26 %
Med : 1,6 cm3
(0,1 à 9,9)
26 %
Dose maximale med :
28,4 Gy (16 à 36)
Dose marginale med :
13 Gy (10 à 18)
Dose maximale med :
22,7 Gy (15,6 à 32,5)
Dose marginale med :
13 Gy (10 à 14,5)
2 perdus de vue
29 perdus de vue
dans les 5 ans
exclus
Med : 135 mois
7 perdus de vue
exclus
Moy : 98 mois
(63 à 129)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Effectif
Volume tumoral
initial
Chirurgie
antérieure
Dose maximale
médiane (Gy)
Dose marginale
médiane (Gy)
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Contrôle tumoral
Préservation de l’audition
Liu et al., 2006
(40)
Étude
rétrospective
74
Moy : 10,8 cm3
(0,11 à 27,8)
25,6 %
Dose maximale moy :
24,9 Gy (21 à 30)
Dose marginale moy :
12,3 Gy (12 à 14)
Med : 68,3 mois (30
à 122)
Contrôle tumoral : 95,9 % à 5 et à 10 ans
Préservation de l'audition
Compréhension maintenue : 34/47
(72,3 %)
Hudgins et al.,
2006
(27)
Étude
rétrospective
Chopra et al.,
2007
(19)
Étude
rétrospective
Massager et al.,
2007
(20)
Étude
rétrospective
Niranjan et al.,
2008
(18)
Étude
rétrospective
159
Moy : 3,3 cm3
NR
Dose marginale med :
14 Gy (8 à 20)
Moyenne
recalculée : 12 ans
Contrôle tumoral au dernier point :
96,4 %
NR
216
Med : 1,3 cm3
(0,08 à 37,5)
0%
Dose maximale med :
26 Gy (20 à 26)
Dose marginale med :
13 Gy (12 à 13)
Med : 68 mois
(Max : 143)
Contrôle tumoral :
98,3 % sans résection à 10 ans
Maintien audition utile : 56,6 %
82
NR
0%
Med : 2 ans (1 à 4)
Contrôle tumoral : 98,8 %
Audition utile maintenue :
65 %
Préservation audition globale :
96,3 %
96
Med : 0,112
(0,1 à 0,447)
(tumeur intracanalaire)
Dose marginale : 12
Gy
Dose med à la
cochlée : 4,15 GY
(1,3 à 10)
Dose maximale med :
26 Gy (18,7 à 36)
Dose marginale med :
13 Gy (10 à 18)
Med : 28 mois
(12 à 144)
Contrôle tumoral : 99 %
Régis et al.,
2008
(21)
Étude
rétrospective
Timmer et al.,
2009
(28)
Étude prospective
184
NR
0%
Dose marginale
< 13 Gy
Suivi moy : 7 ans
(3 à 13)
NR
Audition maintenue
selon AAO-HNS préopératoire
- Classe A : 31/40 (77,5 %)
- Classe A ou B. : 47/77 (61,0 %)
- Classe A, B, C : 59/80 (73,8 %)
Audition maintenue selon le grade
GR préopératoire :
- Grade 1 ou 2 : 50/79 (63,3 %)
- Grade 1, 2, 3 : 78/92 (84,8 %)
Préservation auditive fonctionnelle à
3 ans : 60 %
NR
Dose maximale moy :
19,7 Gy (16 à 25,5)
Dose marginale moy :
11 Gy (9,3 à 12,5)
Moy : 14 mois
(3 à 56)
Perdus de vue : 16
NR
mm3
NR
Stade GardnerRobertson I et II
69
Moy : 2,28 cm3
(0,02 à 10,2)
Audition préservée : 75 %
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Effectif
Kano et al.,
2009
(22)
Étude
rétrospective
77
Tamura et al.,
2009
(23)
Étude
rétrospective
74
Franzin et al.,
2009
(24)
50
Volume tumoral
initial
Chirurgie
antérieure
Med : 0,75 cm3
(0,07 à 7,7)
0%
0%
Stade
GardnerRobertson :
- Stade I : 46
- Stade II : 31
Moy :
1,35
cm3
(0,06 à 4,6)
GardnerRobertson : I
Nagano et al.,
2010
(61)
87
(sur 104 traités)
Gerosa et al.,
2010
(25)
74
Sur 602 patients
traités
Med : 0,73 cm3
(0,03 à 6,6)
0%
Audition utile
grade GR I ou II
Moy :
2,5
cm3
(0,1 à 13,2)
Moy : 2,7 cm3 (0,06
à 10,4)
31 %
0%
Audition préservée
grade GR I ou III
Lobato-Polo et al.,
2009
(47)
55
(de moins de 40
ans)
Moy :
2,3
(0,1 à 10,4)
cm3
Audition
grade GR I à IV :
75 %
24 %
Dose maximale
médiane (Gy)
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Contrôle tumoral
Préservation de l’audition
Dose maximale med :
25 Gy (18,6 à 26)
Dose marginale med :
12,5 Gy (12 à 13)
Isodose 50 % dans
65 cas
Med : 20 mois
(6 à 40)
Contrôle tumoral : 97,4 % au dernier suivi
Pas de nouvelle procédure
Préservation de l'audition utile :
- à 1 an 89,3 %
- à 2 ans 66,8 %
Dose marginale med :
12 Gy (9 à 13)
Isodose : 50 % (dose
marginale).
Nb med isocentres : 8
(2 à 45)
Dose marginale med :
13 Gy (12 à 16)
Moy : 55,6 mois
(3 à 11 ans)
Contrôle tumoral au dernier contrôle :
93 %.
Préservation audition
Stade GR
Classe 1 et 2 : 78,4 % à 3 ans
Med : 36 mois
(6 à 96)
96 % au dernier suivi
Maintien audition utile : 68 %
Moy : 90 mois (60133)
89,9 %
Réduction tumorale moyenne : 31 %
NR
Moy : 50 mois (1274)
96 %
Med : 64 mois (48240)
92 %
Réduction VT : 66 %
Préservation globale de l’audition :
72 %
Stade GR
Classe 1 : 81,2 %
Classe 2 : 60 %
Classe 3 :79 %
Préservation de l’audition (même
stade GR qu’avant traitement) :
93 % à 3 ans
87 % à 5 ans
87 % à 10 ans
Chez les patients avec audition utile
avant traitement, maintien de
l’audition utile :
100 % à 3 ans
93 % à 5 ans
93 % à 10 ans
Dose marginale
médiane (Gy)
Dose périphérique
med : 12 Gy (10,5 à
13)
Isodose med : 50 %
Nb med isocentres :
15 (4 à 39)
Dose périphérique
moy : 12,4 Gy (10 à
13)
Isodose med : 52 %
Nb moy isocentres :
15 (1 à 23)
Dose maximale med :
26 Gy
Dose marginale med :
13 Gy (11 à 20)
Isodose : NR.
Nb med isocentres :
NR
Études portant exclusivement sur des patients atteints de neurofibromatose de type 2.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Effectif
Mathieu et al.,
2007
(42)
Étude
rétrospective
62 patients
(74 tumeurs)
Rowe et al.,
2008
(41)
Étude
rétrospective
Série 1 : 96
(122 tumeurs)
Série 2 : 22
(24 tumeurs)
Volume tumoral
initial
Chirurgie
antérieure
Med : 5,7 cm3
(0,2 à 21,1)
27 % des
patients
NR
1
chirurgie :
20
tumeurs
>1
chirurgie :
5 tumeurs
Dose maximale
médiane (Gy)
Dose marginale
médiane (Gy)
Dose maximale moy :
27,5 Gy (21,8 à 40)
Dose marginale moy :
14 Gy (11 à 20)
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Med : 53 mois (4 à
196)
2 perdus de vue.
Dose marginale moy :
13,4 Gy
(depuis 1993)
*Contrôle tumoral calculé à partir des résultats de l’étude en ajoutant les réductions tumorales et les tumeurs stables ;
NR : Non renseigné.
Contrôle tumoral
Préservation de l’audition
Contrôle tumoral au dernier point 83,4 %
Contrôle tumoral actuariel :
à 5 ans : 85 %
à 10 ans : 81 %
à 15 ans : 81 %
Taux actuariel de préservation
auditive utile :
à 1 an : 73 %
à 2 ans : 59 %
à 5 ans : 48 %
Contrôle tumoral à 8 ans dans la série 1 :
52 %
Gardner-Robertson
stable : 23/61 (37,7 %)
diminué : 26/61 (42,6 %)
surdité : 12/61 (19,7 %)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
III.2
Radiochirurgie par accélérateur Linac
Une seule étude américaine porte sur l’efficacité de la radiochirurgie par Linac. Il s’agit d’une
étude rétrospective sur 390 patients avec 11 % de perdus de vue (63). Cette étude montre une
bonne efficacité en termes de contrôle tumoral : 98 % à 1 et 2 ans, 90 % à 5 ans
(cf. Tableau 3).
Tableau 3. Études d’efficacité de la radiochirurgie par accélérateur Linac dans le traitement du
schwannome.
Étude
Effectif
Chirurgie
antérieure
Dose marginale
médiane (Gy)
Friedman et al.,
2006
(63)
Étude
rétrospective
390 patients
20 %
12,5 (10 à 22,5)
III.3
Durée de suivi
moyen
Perdus de vue
Contrôle tumoral
Suivi moyen :
40 mois
42 perdus de
vue
Pour 295 patients
- à 1 an : 98 %
- à 2 ans : 98 %
- à 5 ans. : 90 %
Préservation de
l’audition
NR
Radiothérapie stéréotaxique fractionnée
L’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée est analysée dans 5 études
rétrospectives (30,31,43,44,55) (cf. Tableau 4) : 2 équipes aux États-Unis (1 utilisant Linac et 1
utilisant CyberKnife), une au Canada utilisant un X-Knife et une en Allemagne utilisant un Linac.
Les équipes utilisant le Linac réalisent le traitement en 30 séances sur 6 semaines, avec une
dose totale médiane de 54 et 58 Gy, l’équipe canadienne utilisant le X-Knife réalise le
traitement en 25 séances sur 5 semaines avec une dose totale de 50 Gy, et l’équipe utilisant le
CyberKnife procède en 3 séances espacées de 24 heures avec une dose totale délivrée de
18 ou de 21Gy.
En termes de contrôle tumoral, les résultats varient de 93 à 98 % à 5 ans ou au dernier point
(avec un suivi médian de 48 mois). En termes de préservation de l’audition, les taux rapportés
dans les études varient entre 77 et 95 %.
Deux études ont recherché les facteurs prédictifs de l’efficacité :
-
Combs et al. n’ont pas mis en évidence de facteurs prédictifs du contrôle tumoral, mais
observent un moins bon taux de préservation de l’audition en cas de neurofibromatose de
type 2 (64 % vs 98 %, p = 0,00062) (44) ;
-
Chan et al. ont rapporté un risque plus important de reprise chirurgicale après radiochirurgie
lorsque le volume tumoral initial est important (p = 0,001) (55).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Tableau 4. Études d’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement du
schwannome.
Effectif
Étude
Volume
tumoral
initial
Chirurgie
antérieure
Caractéristique
du traitement
Total Med :
3,9 cm3
(2,7 à 30,7)
NF2 Med :
12 cm3
(6,4 à 30,7)
Sporadique
Med : 3,4
cm3
(0,3 à 23,7)
Med : 2,4
cm3 (0,05 à
21,1)
16 %
21 %
Combs et al.,
2005
(44)
Étude
rétrospective
106
Chan et al.,
2005
(55)
Étude
rétrospective
70
Chang et al.,
2005
(43)
Étude
rétrospective
61
Diamètre
moy :
18,5 mm
(5 à 32)
13 %
Koh et al.,
2007
(30)
Étude
rétrospective
60
Med : 4,9
cm3
(0,3 à 49)
NR
Kapoor et al.,
2010
(31)
Série
prospective
385
avec
suivi
min de
18
mois
(sur
496
traités
par
RSF)
IV.
Durée de suivi
Perdus de vue
Contrôle
tumoral
Préservation de
l’audition
RSF
par
accélérateur
linéaire Linac
57,6 Gy en
5 fractions par
semaine sur
6 semaines
Suivi med :
48,5 mois
(3 à 172)
Pas de perdu
de vue
Contrôle
tumoral
actuariel :
- à 3 ans :
94,3 %
- à 5 ans :
93 %
Préservation
d'une
audition
efficace
- Total à 5 ans :
94 %
- NF2 à 5 ans :
64 %
- Sporadique
à
5 ans : 98 %
RSF
par
accélérateur
linéaire Linac
54 Gy en 5
fractions par
semaine sur
6 semaines
Radiochirurgie
par Cyberknife –
en 3 séances
toutes les 24
heures
Dose marginale :
21 Gy pour les 14
premiers patients
puis 18 Gy
RSF par X-Knife
50 Gy en 25
fractions sur 5
semaines
Suivi med :
45 mois
Suivi imagerie
med : 41 mois
Contrôle
tumoral
actuariel :
à 3 ans
100 %
à 5 ans 98 %
Audition
préservée à 3 et
5 ans : 84 %
Suivi moy :
48 mois
(36 à 62)
Au dernier
point :
98,4 %
Audition
préservée :
Grade initial GR
1 à 3 : 89,6 %
Grade initial GR
1 à 2 : 74,3 %
Suivi med : 31,9
mois (6,1 à
107,4)
Contrôle
tumoral
actuariel :
- à 5 ans :
96,2 %
(IC 95 91,1 –
100)
Contrôle
tumoral :
67 %
Préservation de
l'audition : 77,3 %
Pas de perdu
de vue
Med : 0,89
3
cm
NR
RSF par Brainlab
35 Gy en 5
fractions
(89 %
des patients)
ou 30 Gy en 10
fractions
Suivi med : 57
mois (18 à 138)
NR
SÉCURITÉ ET COMPLICATIONS
IV.1 Complications
Les complications observées dans les études sont présentées sur les tableaux 5, 6 et 7
respectivement pour les séries Gamma Knife, Linac et RTSIF.
Pour les séries traitées par Gamma Knife, 4 séries analysées pour l’efficacité ne détaillent pas
les complications et ne sont pas reprises dans ce tableau (20-24), Linac ou radiothérapie
stéréotaxique.
En général, toutes modalités de traitement confondues, les principales complications sont des
complications neurologiques concernant l’atteinte des nerfs crâniens, en particulier le nerf facial
et le nerf du trijumeau (64).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
La fréquence des atteintes du nerf facial retrouvée dans les études varie entre 1 et 7 %, dont
environ 50 % sont transitoires.
La fréquence des atteintes du nerf trijumeau varie entre 1 et 6 %, avec également une partie
des atteintes qui sont transitoires.
Dans la revue de la littérature de Yang et al. (65), 23 publications traitent de l’aspect
préservation du nerf facial après traitement par radiochirurgie, soit plus de 2 000 patients dont
1 900 n’ont pas d’atteinte fonctionnelle du nerf facial avant traitement. Les auteurs rapportent
un taux de préservation du nerf facial de 96,2 % après radiochirurgie par Gamma Knife.
Des complications de type engourdissement facial sont décrites dans quelques études avec
des fréquences variant de 3 à 9 % (36,63).
Des complications de type tumescence de la tumeur sont décrites dans 2 études :
respectivement chez respectivement 6 % (39) et 39 % des patients (51).
Des complications à type d’œdème sont rarement décrites : 1,7 % dans une étude (35).
Un cas de macrokyste est décrit dans une étude (40).
Des cas d’hydrocéphalie, souvent nécessitant un shunt, sont décrits dans 4 études
(29,35,36,40), mais il est difficile de faire la part entre complication et absence d’efficacité,
l’hydrocéphalie étant un des symptômes de l’évolution de la maladie.
Roche et al. ont analysé spécifiquement l’impact de la radiochirurgie sur la survenue ou
l’aggravation d’une hydrocéphalie dans une série de 1 000 patients consécutifs traités par
radiochirurgie pour un schwannome. Ils ont conclu que la radiochirurgie ne conduisait
généralement pas à une aggravation d’une hydrocéphalie préexistante, et que les cas de
survenue d’une hydrocéphalie après radiochirurgie étaient rares et survenaient dans un délai
court après le traitement (66).
Dans une autre revue de littérature, les auteurs estiment qu’il n’y a pas de relation entre la dose
administrée et la survenue d’une hydrocéphalie (67).
Parmi les études analysées, 6 études rapportent des décès, mais il s’agit principalement de
décès liés à d’autres causes (30,35,38,40,42,55). Seulement deux études mentionnent des
décès liés à la tumeur :
-
4 décès sur 317 patients dans une étude japonaise de patients traités par Gamma Knife,
dont 1 rapporté à 1 œdème (35) ;
-
1 décès lié à la tumeur dans une série canadienne de 60 patients, traités par radiothérapie
stéréotaxique fractionnée (30).
Dans la méta-analyse de Pannullo et al., il est retrouvé un taux global recalculé de
complications autres que des atteintes des paires crâniennes (ajusté pour tenir compte de
certains biais des publications), de 5,6 % (IC 95 % : 4,2–7,6) ; il s’agit principalement
d’hydrocéphalie, de troubles de l’équilibre, d’œdème réfractaire, de nécrose cérébelleuse et
d’hémorragies intra-tumorales (59).
IV.2 Facteurs de risque de complications
Quatre études analysent les facteurs favorisant l’apparition de complications (55,64,65,67).
Dans l’étude de Chihara et al. (64), le principal facteur de risque de survenue d’une surdité
totale semble être la présence d’une neurofibromatose de type 2, de même que les facteurs de
risque de paralysie faciale semblent être la chirurgie préalable, les tumeurs de grande taille et
une dose périphérique élevée.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Le risque lié à la chirurgie préalable est également retrouvé dans l’étude de Chan et al. sur la
radiothérapie stéréotaxique fractionnée (55).
L’étude de Yang et al. (65) rapporte que l’atteinte du nerf facial est moins fréquente lorsque la
dose administrée est inférieure ou égale à 13 Gy, lorsque la tumeur initial est plus petite
(volume inférieur ou égale à 1,5 cm3) et également lorsque les patients sont jeunes (moins de
60 ans).
Pour les facteurs de risque d’atteinte du trijumeau, la dose périphérique élevée est également
retrouvée dans les études de Chihara et al. (64) et Sughrue et al. (67).
IV.3 Risque de cancer radio-induit
Le risque de cancer radio-induit après radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique est l’un des
points clé de cette évaluation, car elle porte sur des pathologies le plus souvent bénignes, pour
lesquelles il est encore moins tolérable d’observer des cancérisations secondaires, que lorsque
il s’agit de pathologies cancéreuses au départ.
Parmi l’ensemble des études analysées, 3 études (30,41,56) mentionnent chacune un cas de
tumeur cérébrale maligne survenue au cours du suivi après traitement. Un cas après
radiochirurgie gamma Knife (56), 1 cas après GK chez un patient atteint de neurofibromatose
de type 2 (41), un glioblastome après radiothérapie stéréotaxique fractionnée (30).
Aucune de ces tumeurs n’est considérée par les auteurs comme imputable au traitement par
radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique.
Une étude anglaise, sur 5 000 patients traités par Gamma Knife (30 000 personnes-années de
suivi), dont 856 patients traités pour un schwannome, rapporte un seul cas de survenue d’une
tumeur maligne, ne concernant pas de patient porteur d’un schwannome (68).
Une autre étude, sur près de 500 patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnée
pour un schwannome vestibulaire, rapporte 2 cas de « possible néoplasie radio-induite », soit
0,5 % de la population traitée, mais l’auteur ne donne pas plus de détails sur ces cas (31).
Une publication récente (2011) rapporte un cas de sarcome radio-induit à la suite d’un
traitement par Gamma Knife (69). Les auteurs de cet article ont fait une revue de littérature sur
les cas de tumeurs malignes histologiquement prouvées, et survenant dans des territoires
irradiés en conditions stéréotaxiques. Ils ont relevé 11 cas précédents, publiés entre 1998 et
2007, mais ils soulignent la difficulté de prouver une transformation maligne en l’absence
d’examen histologique initial avant traitement par radiochirurgie.
Ces mêmes cas avaient par ailleurs déjà été répertoriés dans une publication antérieure, qui
rapportait des cas de glioblastome survenus après radiothérapie stéréotaxique réalisée sur des
schwannomes vestibulaires (70).
Une autre publication rapporte un cas de tumeur maligne des gaines, consécutive à une
radiochirurgie pour un schwannome (71). Ce cas ne fait pas partie de la revue de bibliographie
précédente mais, en revanche, il remplit les critères de Cahan pour définir une tumeur radioinduite (72).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Tableau 5. Complications de la radiochirurgie par Gamma Knife dans le traitement du schwannome.
Étude
Chung et al., 2005
(38)
Étude rétrospective
Lunsford et al., 2005
(39)
Étude rétrospective
Effectif
Effets indésirables
195
829
Déficit facial
de type transitoire : 2/135 (1,5 %)
Neuropathie du trijumeau
apparue chez 2/185 (1,1 %)
3 décès dans le suivi : traumacrânien postchute, infarctus du
myocarde, cancer de l'ovaire
Paires crâniennes
Dose marginale 13 Gy
- Risque déficit facial < 1 %
- trouble sensitif trijumeau 3,1 %
Dose marginale 14 Gy
- Risque déficit facial 2,5 %
Quand tumeur intra-canalaire pas d'atteinte du V et VII
Tumescence de 1 à 2 mm : 6 % régressant dans la majorité des cas
Pas de dégénérescence maligne
Tumescence : 38,7 %
Déficit facial modéré et transitoire : 2,7 %
Neuropathie du trijumeau : 11,7 % (corrélée au volume tumoral)
Wowra et al., 2005
(51)
Étude rétrospective
111
Van Eck et Horstmann,
2005 (26)
Étude Prospective
Hasegawa et al., 2005
(35)
78
Atteinte nerf facial aggravée : 1,2 %
Atteinte trijumeau aggravée : 3,8 %
317
Œdème : 5 (1,7 %)
Parésie faciale :
- Dose > 13 Gy : 8 cas (6 %)
persistante : 5
- Dose ≤13 Gy transitoire : 2
Engourdissement facial :
- Dose >13 Gy : 5 cas (4 %)
persistante : 4
- Dose ≤13 Gy : 4 cas (2 %)
persistante : 2
Hydrocéphalie nécessitant shunt : 21
Hasegawa et al., 2005
(36)
Étude rétrospective
73
Hempel et al., 2006
(29)
Étude rétrospective
123
Liu et al., 2006
(40)
Étude rétrospective
74
Hudgins et al., 2006
(27)
Étude rétrospective
Chopra et al., 2007
(19)
159
16 décès dont 4 pour progression ou œdème
Paralysie faciale
persistante : 5
transitoire : 3
Délai survenue 6 à 15 mois
Engourdissement face
persistant : 4
transitoire : 2
Délai survenue 6 à 13 mois
Pas de dégénérescence maligne
Hydrocéphalie nécessitant shunt : 9
Déficit du facial :
Pas de modification
Apparition anomalie trijumeau
5,8 %
Gonflement postradiation : 49 (42,2 %)
Hydrocéphalie nécessitant shunt : 3
Nerf facial
Dégradation : 3 patients (5 %), dont 1 permanente 1 (1,59 %)
Nerf trijumeau
Dégradation : 7 % dont 2 permanentes (2,7 %)
Hydrocéphalie : 4/74 dont 2 nécessitant 1 shunt
Macrokyste persistant Délai med 7 mois. Signes cliniques chez 2
patients régressant après aspiration et pose d'un réservoir Ommaya.
21 décès indépendants de la maladie
216
Pas de neuropathie faciale
Neuropathie du trijumeau : 3,7 % survenant dans des délais de 5 à
48 mois
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Effectif
Effets indésirables
Niranjan et al., 2008
(18)
Étude rétrospective
96
Déficit facial permanent : 0
Déficit trijumeau permanent : 0
Timmer et al., 2009
(28)
Étude prospective
Nagano et al., 2010
(61)
69
Déficit facial temporaire : 7 %
Déficit transitoire de la sensibilité de la de la face : 9 %
87
(sur 104 traités)
NR
Gerosa et al., 2010
(25)
Lobato-Polo et al.,
2009 (47)
74
Sur 602 patients traités
55
(de moins de 40 ans)
Mathieu et al., 2007
(42)
Étude rétrospective
62 patients avec NF2
Pas de nouveau déficit du trijumeau ou du nerf facial
Pas de complication neurologique majeure
Déficit facial permanent : 1 patient (ayant reçu 2 sessions)
Déficit trijumeau : 4 patients (7 %), dont 2 avec engourdissement
facial
Névralgie du trijumeau typique : 1 patient
Neuropathie trigéminale : 1 patient
Pas de tumeur secondaire
Neuropathie faciale : 8 %
Neuropathie trigéminale : 4 %
Dysfonction vestibulaire : 4 %
Pas de dégénérescence maligne
Rowe et al., 2008
(41)
Étude rétrospective
118 patients NF2
Décédés pendant le suivi : 16 délai médian 91,5 mois (Décès non lié
à NF2 : 2
Décès liés à d’autres complications de la NF2 : 14
Risque de :
déficit facial : 5 %
neuropathie du V : 2 %
Tumeur maligne :
2 dont 1 préexistait avant la radiochirurgie
Tableau 6. Complication de la radiochirurgie par Linac dans le traitement des schwannomes.
Étude
Friedman et al., 2006
(63)
Étude rétrospective
Effectif
Caractéristiques des patients
390
Effets indésirables
Déficit facial : 17/390 (4,4 %) dont 2 avaient dose < 12,5 Gy
Le volume tumoral et la dose reçue sont prédictifs d'un déficit facial
Engourdissement facial : 14/390 (3,6 %), dont 2 avaient dose
< 12,5 Gy
Le volume tumoral et la dose reçue sont prédictifs d'un déficit facial
Tableau 7. Complications de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement des
schwannomes.
Étude
Combs et al., 2005
(44)
Étude rétrospective
Effectif
Caractéristiques des patients
106
Effets indésirables
Dysesthésie du trijumeau développée après traitement
5 patients dont 2 préexistaient et détérioré. Risque 3/87 (3,4 %)
Dysfonction faciale
2 atteints de NF2. Risque 2/88 (2,3 %)
12 décès indépendants du traitement
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Effectif
Caractéristiques des patients
Chan et al., 2005
(55)
Étude rétrospective
70
Koh et al., 2007
(30)
Étude rétrospective
60
Chang et al., 2005
(43)
Étude rétrospective
Kapoor et al., 2010
(31)
Série prospective
61
496
Effets indésirables
Préservation fonction du VII :
- 1 nouveau déficit chez un Grade 2
Taux actuariel sans déficit à 5 ans : 99 %
- Spasmes et tics chez 8 patients
Taux actuariel sans spasme/tic à 3 et 5 ans : 91 % et 85 %
Préservation fonction du V :
Taux actuariel sans altération du V à 3 et 5 ans : 96 %
Facteurs prédictifs : chirurgie antérieure
Pas de transformation maligne
Engourdissement initial du V stable : 5/6
Névralgie du trijumeau initiale : améliorée 2/3, stable 1/3
Autres :
Vertiges initiaux inchangés 7/8
1 vrai vertige inchangé
1 glioblastome à 5,8 ans
1 décès lié à la tumeur
2 autres décès
Déficit facial
Pas de nouveau déficit
Trijumeau : pas d'atteinte
Nouveau déficit facial : 8 patients (1,6 %)
Possible néoplasie radio-induite chez 2 patients (0,5 %)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
V.
COMPARAISON DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
V.1 Radiothérapie stéréotaxique fractionnée versus radiochirurgie stéréotaxique
Une étude allemande présente des résultats comparés de la radiochirurgie par accélérateur
Linac et de la radiothérapie stéréotaxique, sur respectivement 68 et 47 patients (cf. Tableau 8).
En termes de contrôle tumoral et de préservation de l’audition, il n’y a pas de différence entre
les deux techniques (73).
Cependant, il s’agit d’une étude, rétrospective, non randomisée, avec des populations qui
diffèrent en termes d’âge médian (6 3,2 ans vs 56 ans), de volume tumoral initial moyen (1,24
cm3 vs 5,79 cm3) et de niveau d’audition initiale (meilleur dans le groupe radiothérapie
stéréotaxique fractionnée
Il est difficile, dans ce contexte de faible niveau de preuve, de conclure à l’équivalence ou à la
supériorité d’un traitement par rapport à l’autre.
Tableau 8. Comparaison de la radiochirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans
le traitement des schwannomes.
Étude
Kopp et al.,
2010
(73)
Radiochirurgie
(Linac)
Radiothérapie stéréotaxique
(Linac)
N = 68
Âge med : 63,2 ans (40 à 80)
Sexe M/F36/32
N=47
Âge moy : 56 ans (24 à 81)
Sexe M/F 21/26
Volume tumoral initial moy : 1,24
Audition initiale (Gardner-Robertson)
GR I ou II : 57 %
GR III ou IV : 41 %
GR V : 2 %
Atteinte initiale du nerf trijumeau : 12 %
Atteinte initiale du nerf facial : 7 %
Volume tumoral initial moy : 5,79
Audition initiale (Gardner-Robertson)
GR I ou II : 70 %
GR III ou IV : 26 %
GR V : 4 %
Atteinte initiale du nerf trijumeau : 19 %
Atteinte initiale du nerf facial : 11 %
Suivi méd : 30,1 mois (1,2-105,6)
Suivi méd : 32,1 mois (2,4-97,2)
Efficacité/sécurité
Contrôle tumoral : 98,5 %
Évolution de l’audition :
- Amélioration : 6 %
- Stabilité : 85 %
- Dégradation : 9 %
Atteinte du nerf trijumeau : 18 %
Atteinte du nerf facial : 7 %
Efficacité/sécurité
Contrôle tumoral : 97,9 %
Évolution de l’audition :
- Amélioration : 4 %
- Stabilité : 79 %
- Dégradation : 17 %
Atteinte du nerf trijumeau : 13 %
Atteinte du nerf facial : 4 %
Allemagne
V.2 Radiochirurgie versus chirurgie
Huit études sont identifiées dans la littérature comparant la radiochirurgie à la chirurgie sur des
critères de jugement très hétérogènes.
Sur l’ensemble de ces études, les patients traités par radiochirurgie sont significativement plus
âgés que les patients traités par chirurgie.
Cinq études comparent la radiochirurgie et la chirurgie en termes d’efficacité (cf. Tableau 9).
L’étude prospective de Myrseth et al. (45) compare sur deux groupes de 60 et 28 patients,
traités respectivement par Gamma Knife et chirurgie. Le volume tumoral initial moyen est
comparable dans les deux groupes (> 25 mm) de même que le taux initial de patients avec une
audition utile (Grade A ou B) : il est de 42 % dans le groupe radiochirurgie versus 46 % dans le
groupe chirurgie
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Cette étude rapporte une bonne efficacité de la radiochirurgie, avec un seul cas de progression
tumorale et de meilleurs résultats à 2 ans sur la préservation de l’audition (28 % vs 0 % pour la
chirurgie) et sur la conservation de la fonction du nerf facial (2 % de déficit avec la
radiochirurgie vs 46 % avec la chirurgie). Les indicateurs de qualité de vie sont également
favorables à la radiochirurgie (45).
Cependant, il est difficile de conclure à la supériorité de la radiochirurgie, compte tenu de la
méthodologie discutable de l’étude, des biais de sélection notamment sur l’âge,
significativement supérieur dans le groupe radiochirurgie et du déséquilibre d’effectifs.
Une étude rétrospective de 2005, du même auteur (56), compare l’efficacité clinique et la
qualité de vie de la radiochirurgie et de la chirurgie. Dans les deux groupes, la taille tumorale
initiale est ≤ 30 mm. Cependant, le groupe radiochirurgie compte 83,5 % des patients, dont les
tumeurs sont ≤ 20 mm contre 68,5 % dans le groupe chirurgie. Les patients traités par
radiochirurgie sont significativement plus âgés que les patients du groupe chirurgie (60 vs
50 ans).
Les auteurs concluent à une efficacité statistiquement comparable, en termes de contrôle
tumoral (89 % vs 94 %, p = 0,5), à une efficacité supérieure dans le groupes radiochirurgie en
termes de préservation de la fonction du nerf facial (95 % vs 80 %, p = 0,0026).
En ce qui concerne la qualité de vie, les scores apparaissent plus altérés chez les patients
traités par chirurgie par rapport aux patients traités par radiochirurgie (56).
Cette étude souffre des mêmes faiblesses méthodologiques que la précédente, et ne permet
pas de conclure à la supériorité la radiochirurgie.
L’étude de Pollock et al. compare deux groupes de patients, dont la taille initiale de la tumeur
est supérieure à 30 mm. Les effectifs sont respectivement de 46 et 36 patients dans le groupe
radiochirurgie et le groupe chirurgie, et les patients sont significativement plus jeunes dans le
groupe chirurgie (48,2 vs 53,9 ans). Après un suivi moyen de 42 mois, les résultats d’efficacité
en termes de contrôle tumoral semblent être comparables (96 % vs 100 %, p = 0,5). En
revanche, l’étude apparaît plus favorable à la radiochirurgie pour le contrôle de l’audition (63 %
vs 5 %, p < 0,001) et le taux de préservation du nerf facial (100 % vs 69 %, p < 0,001) (49).
Cependant, comme pour les deux précédentes études, il est difficile, compte tenu de la qualité
méthodologique de l’étude, de conclure à la supériorité ou équivalence d’une modalité de
traitement par rapport à une autre.
Plus récemment, Pollock a publié une revue de la littérature comparant les deux techniques
(74), sur 5 études rétrospectives publiées entre 1995 et 2005, dont celle de Myrseth et al. de
2005 (56). Les auteurs concluent à de meilleurs résultats avec la radiochirurgie, en termes
d’audition et de fonctionnement du nerf facial
L’étude de Tamura et al. ne décrit pas les caractéristiques initiales des patients avant
traitement. Elle ne présente pas les résultats en termes de contrôle tumoral, mais rapporte une
fréquence moindre des complications du nerf facial et à type de troubles du goût avec la
radiochirurgie (75).
Concernant les complications, une seule étude non randomisée compare rétrospectivement des
groupes de patients traités par chirurgie et par radiochirurgie, et rapporte un risque de
développer une hydrocéphalie communicante plus élevé dans le groupe traité par
radiochirurgie : 10 % des patients dans le groupe radiochirurgie (9/90) versus 0,68 % des
patients dans le groupe traité par chirurgie (1/146) (76).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Tableau 9. Comparaison de la radiochirurgie par Gamma Knife et de la chirurgie dans le traitement
des schwannomes.
Étude
Méthode
Myrseth et al.,
2009
(45)
Étude prospective
Norvège
Radiochirurgie
Chirurgie
N = 60/63 traités
Âge Moy : 57,5 ans (36 à 79)
Sexe M/F 26/34
Audition initiale :
- Gardner-Robertson (GR) GR A
ou B : 25/60 (42 %)
N = 28
Âge Moy : 52,5 ans (26 à 73)
Sexe M/F 12/16
Audition initiale :
- Gardner-Robertson (GR) GR A
ou B : 13/28 (46 %)
Efficacité/sécurité
- Audition à 2 ans : GR A ou B :
17/60 (28 %)
- Fonctionnement nerf facial
(House-Brackmann) déficit :
1/60 (2 %)
- Progression tumorale : 1 patient
(2 %)
N = 103
Âge Moy : 60 ans (22 à 82)
Efficacité/sécurité
Audition à 2 ans : GR A ou B :
0/28 (0 %)
- Fonctionnement nerf facial
(House-Brackmann) : déficit :
13/28 (46 %)
Contrôle tumoral : 91/102
(89 %)
Réduction volume : 50/102
(49 %)
Augmentation volume 11/102
(11 %)
Déficit auditif :
Nerf facial normal : HB Classe 1
et 2 (95 %)
Hydrocéphalie : 4, dont 2
nécessitant un shunt
tumeur cérébrale maligne non
imputée à RS : 1
Décès : 15
N = 46
Âge moy : 54 ans
Sexe M/F : 27/19
Contrôle tumoral : 81/86 (94 %)
Suppression tumeur 79/86 (92 %)
Traitement complémentaire par
RS : 5 (6 %)
Nerf facial normal : HB Classe 1
et 2 (80 %)
Décès : 6
N = 36
Âge moy : 48 ans
Sexe M/F : 19/17
Contrôle tumoral : 96 %
Contrôle tumoral : 100 %
Fonctionnement du nerf facial :
Normal : 96 % au dernier suivi
Fonctionnement du nerf facial :
Normal : 75 % au dernier suivi
Préservation de l’audition :
63 %
Préservation de l’audition : 5 %
Questionnaire
N = 68/200 patients traités
Questionnaire
N = 99/200 patients traités
Fonctionnement du nerf facial :
Normal : 100 %
Troubles du goût : 8 %
Fonctionnement du nerf facial :
Normal : 42 %
Troubles du goût : 45 %
Test de Shirmer
N = 135
Étude rétrospective
Test de Shirmer
N = 66
Amélioration des secrétions
lacrymales : 51 % des patients
qui avaient un déficit
N = 90
236 patients/291
patients traités
Âge moy : 56 ans(21 à 83)
Sexe M/F : 30/60
Âge moy : 53 ans (23 à 78)
Sexe M/F : 63/83
Exclusions :
Signes évoacateurs
Développement d’une
hydrocéphalie communicante :
Développement d’une
hydrocéphalie communicante :
Stratégie choisie par
le patient
Pas de
randomisation
Contre-indication
opératoire ont eu RS
Exclusions :
Âge < 20 ans
NF 2
diamètre tumoral
> 25 mm
Myrseth et al.,
2005
(56)
Norvège
Suivi à 2 ans
Étude rétrospective
189 patients avec
diamètre tumoral
≤3 0 mm parmi
219 patients traités
1988 à 1999
Suivi Moy : 5,9 ans
(1 à 14)
Évolution volume
tumoral :
réduction : < 70 %
augmentation : >
140 %
Pollock et al.,
2006
(49)
États-Unis
(2000 à 2002)
Tamura et al.,
2008
(75)
France
(Marseille)
Période non
précisée
Jeon et al.,
2010
(76)
Étude
Prospective
82 patients/132
patients traités
Exclusions :
Âge < 18 ans : 3
NF 2 : 11
tumeur > 30 mm : 11
mauvais candidat à
la chirurgie : 10
Récurrence : 8
Refus : 3
Suivi moyen : 42
mois (12 à 62)
Étude rétrospective
Plusieurs sousgroupes différents,
car plusieurs volets
d’enquête
Pas d’élément sur
les caractéristiques
des patients
N = 86
Âge Moy : 50 ans (25 à 83)
N = 146
Corée
(2002 à 2007)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Méthode
d’hydrocéphalie
avant traitement : 40
patients ayant reçu
les 2 types de
traitement (GKS et
chirurgie) : 15
Radiochirurgie
9 patients (10 %)
Chirurgie
1 patient (0,68 %)
Suivi moyen : 53
mois (5 à 157)
En termes de qualité de vie, Tran Ba Huy et al. ont comparé trois groupes de patients présentant
un schwannome vestibulaire : des patients faisant l’objet d’une surveillance, des patients opérés
et des patients traités par radiochirurgie. Ils rapportent que la qualité de vie est moins bonne dans
le groupe des patients opérés que dans les groupes des patients surveillés ou traités par
radiochirurgie dans lesquels, par ailleurs, les scores de qualité de vie sont comparables. Ce
constat pourrait être simplement lié au fait que les patients opérés sont porteurs de tumeurs plus
grosses. Cependant, même lorsque la comparaison est limitée aux patients porteurs de tumeurs
inférieures à 2 cm, les mêmes différences sont observées (14).
Les résultats de cette étude sont néanmoins contradictoires avec ceux d’une étude prospective
canadienne comparant 47 patients placés en observation, 48 patients recevant un traitement par
radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique (par accélérateur Linac) et 134 patients opérés (58).
Il n’y a pas de différence, entre les trois groupes, de niveau de qualité de vie (mesurée par le SF36) avant traitement.
Au cours du suivi, la qualité de vie reste stable dans les groupes observation et
radiochirurgie/radiothérapie stéréotaxique. Dans le groupe chirurgie, les auteurs observent une
amélioration significative de la qualité de vie à 2 ans pour les patients avec une tumeur de taille
initiale inférieure à 3 cm de diamètre et, dans une moindre mesure, chez les patients avec une
tumeur initiale de plus de 3 cm de diamètre (58).
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Tableau 10. Comparaison
de
la
radiochirurgie
par
Gamma
Knife
et
de
la
chirurgie
dans
le
traitement
des
schwannomes
Étude
Méthode
Radiochirurgie
Chirurgie
Surveillance
Tran Ba Huy et al.,
2008 (14)
Étude rétrospective
N = 23
Âge moy : 66,6 ans
Taille initiale de la tumeur : 11,4 mm
(+/- 6,2 mm)
N= 198
Âge moy : 56,5 ans
Taille initiale de la tumeur :
17,9mm (+/- 8,7 mm)
N = 135
Âge moy : 61,1 ans
Taille initiale de la tumeur : 10,9 mm
(+/- 6,5 mm)
Score GBI
Score général : 3,3 +/- 19,4
Score GBI
Score général : -25,6 +/- 29,7
Score physique : -9,1 +/- 25,2
Score soutien social 12,37 +/23,2
Score GBI
Score général : -11,0 +/- 20,2
Score physique : -3,6 +/- 19,3
Score soutien social 5,9 +/- 15,9
)
N = 134
N = 47
Tumeur < 30 mm
Âge moy : 48,6 ans (23,4-67,4)
Taille initiale de la tumeur : 18mm
(5-30)
Suivi moy : 32,3 mois (3-72)
Tumeur >30 mm
Âge moy : 45,8 ans (26-73,6)
Taille initiale de la tumeur :
37 mm (31-55)
Suivi moy : 28,1 mois (3-60)
Âge moy : 52,5 ans (30,5 à 85,0)
Taille initiale de la tumeur : 13 mm
(3 à 25)
Suivi moy : 27,1 mois (6 à 60)
Score SF36
Tumeur < 30 mm
Score global à 1,5 mois :
Dégradation
Score global à 2 ans :
amélioration significative
Score global au dernier suivi : pas
de changement significatif
Tumeur < 30 mm
Score global à 1,5 mois :
Amélioration significative
Score global à 2 ans :
amélioration significative
Score global au dernier suivi :
Amélioration
Score SF36
Score global à 1,5 mois : non
renseigné
Score global à 2 ans : pas de
changement significatif
Score global au dernier suivi : pas
de changement significatif
France
1990 à 2005
Di Maio et Akagami,
2009 (58)
Canada
760 patients pris en charge :
349 traités par chirurgie
25 traités par radiochirurgie
386 faisant l’objet d’une
surveillance
Score physique : -6,5 +/- 19,9
Score soutien social 0,7 +/- 22,1
Étude prospective
N = 48 (23 radiothérapie
stéréotaxique fractionnée, 25
radiochirurgie)
Âge moy : 60,0 ans (19,3-80,3)
Taille initiale de la tumeur : 19 mm
(8-29)
Suivi moy : 36,4 mois (1-84)
2003 à 2007
Exclusions :
Neurofibromatose de type II
Traitement en dehors de la
province
Patients décédés au cours du
suivi
Étude de la qualité de vie (SF
36) sur 264 patients, avec un
taux de réponse de 77,7 %, soit
205 patients
Score SF36
Pas de donnée chiffrée :
données graphiques d’évolution
à 1,5 mois, 2 ans et au dernier
suivi
Différence
P < 0,001
Étude de la qualité de vie
(Global BenefitInventory [GBI])
sur 356 patients (après
exclusion des perdus de vue,
des décédés et un taux de
réponse à l’enquête postale de
71,5 %
295 patients traités pour
schwannome
vestibulaires.
Score SF36
Score global à 1,5 mois : non
renseigné
Score global à 2 ans : pas de
changement significatif
Score global au dernier suivi : pas
de changement significatif
Score GBI
Score général : -11,0 +/- 20,2
Score physique : -3,6 +/- 19,3
Score soutien social 5,9 +/- 15,9)
P = 0,14
P < 0,001
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
VI. PLACE DE L’IICS DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Les différentes alternatives thérapeutiques pour les schwannomes vestibulaires sont la
chirurgie, la radiochirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique et l’abstention thérapeutique avec
surveillance clinique et paraclinique régulière (15,16).
À l’analyse des études, il apparaît que pour les petites tumeurs, le principe d’une surveillance
initiale semble justifié, étant donné la croissance lente de ces tumeurs (14). Cependant, une
étude récente, non randomisée, rapporte que dans les schwannomes intra-canalaires de petit
volume, les chances de préserver l’audition sont moins bonnes dans un groupe de patients mis
en observation (groupe) wait and see que dans un groupe de patients traités par radiochirurgie :
43 et 14 % à 2 et 5 ans, versus 79 % et 60 % à 2 et 5 ans (77).
Une récente revue de littérature a également conclu à la place de l’irradiation en conditions
stéréotaxiques en première intention, dans les schwannomes de petite et moyenne taille et en
cas de récurrence, en traitement isolé ou combiné (78).
En revanche, dans les schwannomes de grandes tailles, la décision de traiter semble
indiscutable, le pronostic vital est en jeu, et il faut également tenter de préserver les nerfs
crâniens. Dans ce cas, le choix entre chirurgie et radiochirurgie repose sur des critères liés à la
tumeur (taille), à son retentissement fonctionnel et l’état général du patient, mais également à
ses préférences. L’option thérapeutique s’oriente plutôt vers une résection subtotale qui pourrait
être complétée par une radiochirurgie (79).
L’équipe indienne de Misra et al. réserve généralement la radiochirurgie aux schwannomes de
moins de 2,5 cm de diamètre (80), mais la décision dépend également de l’âge du patient. Les
avantages de la radiochirurgie sont l’absence d’anesthésie générale, une réduction des durées
d’hospitalisation. Cette équipe a proposé un arbre décisionnel pour le traitement des
schwannomes vestibulaires extra-canalaires, reproduit dans la figure 1.
Figure 1. Algorithme de traitement des schwannomes vestibulaires extra-canalaires (d’après
Mirsa et al., 2009 (80).
Schwannome vestibulaire extracanalaire
Symptomatique
• Plus de 2,5 cm
Chirurgie
• Moins de 2,5 cm
o Jeune
Chirurgie
o Personnes âgée
et/ou comorbidités
Radiochirurgie
Asymptomatique
Jeune
Personne âgée
Chirurgie
Observation
Croissance / symptômes
* HPN = Hydrocéphalie à pression
normale
< 3 cm
Radiochirurgie
≥ 3 cm
Chirurgie
HPN*
Shunt
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Recommandations de l’IRSA
Les recommandations de l’International RadioSurgery Association (IRSA) de 2006 ont été
élaborées dans l’objectif d’aboutir à un consensus d’experts sur la pratique de la radiochirurgie
dans le traitement du schwannome vestibulaire (15). Leur méthode d’élaboration repose
essentiellement sur avis d’experts et sur une analyse de la littérature. Une recherche de la
littérature a été réalisée sur la période 1966–janvier 2006, mais les critères de sélection des
articles ainsi que la méthode d’analyse ne sont pas décrits.
Cette recommandation place la radiochirurgie en première intention selon des critères d’âge, de
volume de la tumeur (intra-canalaires et < 3 cm) et d’état de santé du patient. Le choix de la
modalité de traitement est décidé selon le schéma défini par l’algorithme reproduit sur la
figure 2.
Ce travail a conclu également à la possibilité de recourir à la radiochirurgie en cas d’échec de la
chirurgie ou de chirurgie incomplète, mais souligne la difficulté de réaliser la chirurgie en
deuxième intention, après échec d’un traitement par radiochirurgie (15).
Slattery corrobore cette conclusion et recommande de ne pas réaliser de geste chirurgical dans
les 2 ans suivant une radiochirurgie (81).
Figure 2. Algorithme de traitement
recommandations de l’IRSA, 2006 (15).
des
schwannomes
vestibulaires
(d’après
les
Concernant la comparaison de l’efficacité de la radiochirurgie et de la chirurgie, les agences
d’évaluation des technologies de santé australienne et canadiennes ont réalisé respectivement
en 2006 et 2009 deux rapports d’évaluation.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Rapport du Medical Services Advisory Committee (MSAC) de 2006
L’évaluation australienne de 2006 du MSAC a conclu que la radiochirurgie conduit à une
moindre mortalité et à un moindre taux de complications à moyens termes, mais que les
données étaient insuffisantes pour conclure sur les résultats à long terme (6). Dans cette
évaluation, la chirurgie reste considérée comme le traitement de référence.
Rapport de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)
L’évaluation technologique canadienne de septembre 2009 (17) est basée sur une recherche
de la littérature sur la période 2004–5-2009. La stratégie de recherche a été limitée aux
rapports d’évaluation technologique, aux méta-analyses et aux études observationnelles
comparatives. Seuls trois articles ont été identifiés. Ces articles sont présentés dans la partie
comparaison radiochirurgie versus chirurgie, il s’agit des deux études de Myrseth et al. (45,56)
et l’étude de Pollock et al. (49).
Les auteurs du rapport considèrent que le niveau de preuves des études est insuffisant pour
permettre une comparaison rigoureuse entre les techniques, en termes d’efficacité et d’impact
sur la qualité de vie, et concluent que pour une évaluation plus pertinente de l’efficacité, il est
nécessaire de disposer de résultats d’études avec des caractéristiques associées à une forte
validité interne.
En conclusion, il est difficile, à l’heure actuelle, de définir avec précision les stratégies
thérapeutiques compte tenu de l’absence d’études, suffisamment bien conduites, qui
permettent de comparer, chez des patients aux caractéristiques communes, les bénéfices et les
risques des différents traitements (82).
VII. CONCLUSIONS DE L’ANALYSE DE LA LITTÉRATURE
Les données cliniques sur l’efficacité et la sécurité de la radiochirurgie, toutes techniques
confondues (Gamma Knife, Linac et CyberKnife), et de la radiothérapie stéréotaxique
fractionnée dans le traitement des schwannomes vestibulaires reposent sur 2 méta-analyses,
dont la validité statistique est discutable et de 19 articles (2 600 patients) correspondant à des
séries monocentriques avec des multiples facteurs d’hétérogénéité (caractéristiques des
patients, la modalité et la durée de suivi, les échelles mesure de la douleur, etc.).
L’efficacité de deux modalités d’irradiation en conditions stéréotaxique est évaluée
principalement sur des critères de contrôle tumoral et de préservation de l’audition.
Le contrôle tumoral, pouvant être évalué chez tous les patients, alors que la préservation de
l’audition est un critère intéressant surtout chez les patients ayant encore une audition utile au
moment de l’intervention. De ce point de vue, les patients inclus sont très différents d’une étude
à l’autre.
Les méthodes de mesures des critères de jugement sont également très variables, comme le
souligne une récente revue de la littérature portant sur la radiothérapie dans les schwannomes
et incluant des études sur la radiochirurgie par Gamma Knife et par Linac.
La radiochirurgie par Gamma Knife est la technique la plus étudiée, mais la qualité
méthodologique des études impose d’être prudent quant aux données d’efficacité et de sécurité
publiées.
En considérant les limites méthodologiques évoquées plus haut, il est néanmoins possible de
faire une synthèse des résultats sur les points suivants :
-
le taux de contrôle tumoral varie de 87 à 99 % ;
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
-
la préservation de l’audition de 37 à 89 %, avec une majorité d’études donnant des taux de
préservation de l’audition de l’ordre de 60 à 70 % ;
-
les principaux facteurs prédictifs de l’efficacité semblent être la taille initiale de la tumeur, la
dose, l’étiologie, avec un pronostic qui semble sensiblement moins bon dans les
neurofibromatoses de type 2 ;
-
les complications les plus fréquemment décrites sont les atteintes du nerf facial et du nerf
du trijumeau (1 à 7 %), mais ces atteintes sont souvent transitoires ;
-
le risque de paralysie faciale apparaît augmenté lorsque la radiochirurgie fait suite à un
geste chirurgical invasif ;
-
la taille de la tumeur et la dose délivrée sont également retrouvées dans certaines études
comme associées au risque de complications sur les paires crâniennes ;
-
en ce qui concerne le risque de cancer en territoire irradié, très peu de cas sont répertoriés
dans la littérature, et leur lien avec le traitement par irradiation n’a pas été clairement établi.
La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée est très peu décrite dans la
littérature ; seulement 4 études de faible niveau de preuves et des techniques et de doses
d’irradiation très hétérogènes entre ces études. Compte tenu de la qualité méthodologique et le
faible nombre des articles publiés, il est difficile de conclure sur l’efficacité et la sécurité de cette
modalité d’irradiation.
Concernant la comparaison des modalités et techniques thérapeutiques
Aucune étude ne permet de comparer les techniques (Gamma Knife, Linac, CyberKnife) entre
elles.
Seules quelques études rétrospectives ou prospectives de faible niveau, comparant la
radiochirurgie à la chirurgie, ont été publiées. Elles sont très hétérogènes en termes de critères
de jugement utilisés et de populations étudiées.
Il est, par conséquent, impossible de conclure quant à l’équivalence ou à la supériorité d’une
modalité de traitement par rapport à une autre avec les éléments actuellement disponibles.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
I.
CARACTÉRISTIQUES DE LA MALADIE
Les membres du GT considèrent que dans l’analyse les schwannomes vestibulaires, il est
important de séparer les schwannomes sporadiques des schwannomes liés à une
neurofibromatose5.
Le GT précise que l’importante variabilité morphologique dans les schwannomes vestibulaires
est associée à des retentissements cliniques très différents. De ce fait, il est recommandé de
classer les tumeurs en 4 stades, qui définissent la taille des lésions en fonction de leur rapport
aux structures adjacentes et en particulier d’effet de masse sur le tronc.
Une atteinte audio-vestibulaire est présente dans les 2 premiers stades et un retentissement
neurologique central pour les stades 3 et 4.
Les indications thérapeutiques dépendent, par ordre de priorité décroissante, du volume de la
tumeur, de l’âge du patient, du retentissement fonctionnel (audition homo et controlatérale,
équilibre et autres symptômes).
Le GT considère que c’est en fonction de ces paramètres essentiels, de la concertation avec le
patient puisqu’il s’agit d’une tumeur bénigne à évolution lente et de l’exposition des avantages
et inconvénients des différentes options, que doivent être décidées, dans un cadre
multidisciplinaire :
-
soit une surveillance (clinique, paraclinique et radiologique),
-
soit une exérèse menée en collaboration oto-neurochirurgicale,
-
soit une radiochirurgie stéréotaxique,
-
soit une radiothérapie stéréotaxique fractionnée.
II.
ÉVALUATION DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES AVANT TRAITEMENT
La définition de l’évolutivité tumorale est variable selon les études ; les experts du GT
considèrent qu’il n’y a pas encore suffisamment de consensus, en amont du traitement.
En général, la croissance des schwannomes vestibulaire est lente (1 à 2 mm/an) et, dans la
notion d'évolutivité, il faut considérer les aspects clinique et anatomique.
Sur le plan anatomique : il faut une analyse volumétrique précise à l’IRM ; c’est un prérequis
pour éviter les biais de mesure. Le volume tumoral mesuré sur imagerie IRM peut
considérablement être modifié par le choix des séquences IRM et/ou la quantité de produit
injecté.
Alors que ces éléments avaient déjà été soulignés lors de la précédente évaluation de la
radiochirurgie par l’ANAES, il apparaît encore nécessaire de mieux standardiser les modalités
d’analyse et de présentation des résultats de neuroradiologie, avec des graphes d’évolution
volumétrique.
5
Lors de la validation du compte-rendu de la réunion, un membre du GT a tenu à préciser les caractéristiques de ces
deux types de schwannomes. Ces précisions ont été rajoutées à la partie contexte du rapport d’évaluation. Il a tenu
par ailleurs à souligner que : « le risque d’induire par l’irradiation intracrânienne des transformations malignes
tumorales est plus important chez les patients NF2 que chez les patients porteurs d’un schwannome sporadique ».
NB : dans la majorité des études analysées (toutes sauf 2), les patients avec une NF2 ont été exclus des séries.
* GT : groupe de travail.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Les membres du groupe de travail soulignent la nécessité que la Société française de
radiologie (SFR) soit saisie par les sociétés françaises de neurochirurgie et d’ORL, pour une
définition claire des paramètres permettant de mesurer le volume d’un schwannome
vestibulaire en IRM. Une recommandation de la SFR à l’ensemble des radiologues permettrait
d’uniformiser les données radiologiques sur le territoire français.
Sur le plan clinique : Le GT considère que l'évolutivité clinique peut se concevoir sous
différentes formes : soit par la baisse de l'audition, soit sous la forme d'acouphènes, de troubles
de l'équilibre, de vertiges ou de signes d'atteinte des autres paires crâniennes (parésie faciale
de type périphérique, signes de souffrance trigéminale, etc.).
-
Évaluation audiométrique
Dans les études analysées, les scores utilisés sont hétérogènes et probablement souvent
mal utilisés. Dans ces études, le score de Gardner-Robertson est le plus utilisé, mais on ne
sait pas si les équipes mesurent systématiquement l’audiométrie tonale et l’audiométrie
vocale.
Selon l’avis des experts ORL du GT, l’audition doit être mesurée par une audiométrie tonale
et une audiométrie vocale. En ce qui concerne l’audiométrie vocale, il vaut mieux utiliser des
listes de mots monosyllabiques. Ce n’est qu’en utilisant une audiométrie vocale en liste
monosyllabique que l’on peut utiliser soit l’échelle recommandée par l’American Academy
d’Oto-Rhino-Laryngology, soit l’échelle de Gardner et Robertson. Cette échelle peut être
critiquée, car elle fait une corrélation entre l’audiométrie tonale et l’audiométrie vocale, alors
que par définition, le moyen diagnostic d’un schwannome vestibulaire est de mettre en
évidence une dissociation entre l’audiométrie tonale et la vocale, cette dernière étant
effondrée du fait de la compression du nerf auditif.
L’évaluation de l’audiométrie vocale en liste monosyllabique n’est pas la pratique
généralisée en France.
-
Évaluation fonctionnelle
En complément de l’évaluation de la qualité de l’acuité auditive résiduelle, le GT considère
que l’évaluation devrait comprendre systématiquement la mesure de l’équilibre par des
échelles d’autoévaluation et des tests vestibulaires (vidéonystagmographie) ainsi que
l’évaluation de la fonction motrice faciale et de la lacrymation.
III.
CRITÈRES DE JUGEMENT
En corollaire de l’absence de consensus sur l’évaluation initiale de la maladie, le GT considère
qu’il n’y a pas non plus de consensus suffisant pour l’évaluation de l’évolution après traitement.
III.1
Contrôle tumoral
Le GT propose de reprendre les critères recommandés pour l’évaluation du volume initial, et
notamment l’évaluation volumétrique de la tumeur.
Seul le critère de l’absence de croissance volumétrique de la tumeur peut être pris en compte
pour indiquer un contrôle tumoral.
III.2
Préservation de l’audition
Dans la littérature analysée, le critère de préservation de l’audition n’est pas évalué de manière
homogène. Le critère de jugement le plus largement adopté est l’audition utile, qui signifie que
le patient peut encore bénéficier d’un appareillage.
Cependant, cette définition est considérée comme parcellaire par les experts chirurgiens ORL
du groupe de travail qui considèrent que la notion d’audition binaurale comprend l'intelligibilité
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
dans le bruit et la localisation sonore, souvent non prise en compte. L’un des experts indique
que :
- chez des patients qui ont perdu complètement l’audition du fait de la voie translabyrinthique,
il a été noté une amélioration de l’audition vraisemblablement par la suppression de la gêne
provenant de l’oreille atteinte, facteur de distorsions sonores ;
- par ailleurs, les reliquats auditifs, même s’ils ne peuvent être amplifiés par une aide auditive,
permettent dans certains cas le maintien d’une certaine audition dans le bruit et la
localisation sonore. Cette dernière mériterait d’être prise en compte dans l’évaluation de
l’équilibre qui est un facteur de troubles postthérapeutiques.
IV.
SUIVI DES PATIENTS
Dans la littérature analysée, le risque de rechutes à 5 ans ou 10 ans semble faible, mais pour
en être sûr, il faut suivre les patients très longtemps. Sur le plan pratique, il est difficile de suivre
un patient pendant 50 ans, la tendance de la littérature est d’arrêter la surveillance à 7 ans. Ce
délai n’est pas validé et mériterait, selon un expert du GT, une étude prospective au plan
national.
Il existe aujourd’hui une inconnue sur l’évolution de ces tumeurs pour lesquelles il a été
enregistré des rechutes à 10, voire 15 ans après traitement.6
Le GT souligne, par ailleurs, l’importance de définir le terme « rechutes » qui ne doit être utilisé
que si une croissance effective a été identifiée avant la prise en charge thérapeutique.
V.
SÉCURITÉ-COMPLICATIONS
Les principales complications, décrites dans la littérature pour ces deux modalités de
traitement, sont des complications neurologiques et concernent l’atteinte sur les autres paires
crâniennes, notamment le nerf facial et le nerf trijumeau.
Pendant la réunion, un membre du GT a tenu à souligner la sous-estimation des complications
consécutives à l’irradiation dans les articles de littérature spécialisée. Il a par ailleurs rapporté
sa difficulté personnelle à faire publier des cas de cancers induits, refusés par les journaux sous
l’argument que ce ne sont pas des événements nouveaux7.
La question des cancers radio-induits ayant été évoquée à propos des différentes indications,
elle est traitée dans un point séparé en fin de ce compte-rendu.
VI.
INDICATIONS
La prise en charge des patients par surveillance, radiochirurgie, radiothérapie stéréotaxique ou
chirurgie, est variable d’un centre à l’autre.
Un expert en chirurgie ORL du groupe de travail pense qu’on pourrait faire plus souvent une
surveillance initiale, et ne traiter que des tumeurs considérées comme évolutives. Dans ce cas,
chaque patient pourrait être considéré comme son propre contrôle.
6
Lors de la validation du CR de la réunion, un membre du GT a tenu à préciser : « qu’il est important de signaler
qu’après la chirurgie conventionnelle dite radicale la littérature fait état de 5 à 10 % de récidives à dix ans et donc la
nécessité d’un suivi à long terme qui se justifie autant pour l’exérèse microchirurgicale que pour la radiochirurgie ».
7
Lors de la validation du CR de la réunion, certains membres du GT ont également souligné l’absence d’exhaustivité
dans la description des complications concernant les deux modalités d’irradiation. Les remarques des experts ont été
appuyées par des références bibliographiques. Ces références seront analysées, et éventuellement intégrées au
rapport d’évaluation si elles répondent aux critères de sélection des articles définis pour l’évaluation de ce sujet.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
D’après l’expérience de ce même expert, pour les tumeurs intra-canalaires, 90 % des patients
sont surveillés initialement, 50 % de ces patients sont toujours surveillés à 3 ans. Pour les
tumeurs de stade II, les deux tiers des tumeurs sont initialement surveillés ; à 3 ans seuls 20 %
des tumeurs sont toujours surveillés. Toutes les tumeurs de stade III et IV sont opérées après
1 an.
Cet expert souligne le problème des perdus de vue important : il est observé, durant la première
année de prise en charge, et concerne 16 % des patients (25 % pour les stades I et 14 % pour
les stades II).
Par ailleurs, un expert neurochirurgien du groupe de travail rappelle que le problème de la prise
en charge de type wait and see réside dans le pourcentage élevé de patients perdus de vue
rapporté par tous les auteurs qui ont pu prôner cette attitude.
Il considère, qu’avec cette stratégie, les patients se trouvent exposés à des complications dues
à cette « prise en charge attentiste » et échappent à la surveillance de leur médecin.
Il conclut que cette information devrait être délivrée au patient au moment de la décision
thérapeutique, et qu’un suivi séquentiel prudent peut être proposé lorsque le choix porte sur la
surveillance thérapeutique, tout en recommandant une radiochirurgie tant que l’audition utile est
préservée.
Devant l’absence de consensus entre les experts de différentes spécialités, un expert propose
une étude prospective comparant deux séries appariées de tumeurs qui sont soit surveillées,
soit irradiées de première intention.
VI.1
Quelles indications pour la radiochirurgie ?
Les stades II sont une très bonne indication pour la radiochirurgie. La décision de traitement
doit néanmoins être discutée, en fonction des caractéristiques de la tumeur et des avantages
de la radiochirurgie par rapport aux autres alternatives thérapeutiques.
Pour les stades III, il n’y a pas de consensus. Certains experts estiment que les stades III sont
de bonnes indications de la radiochirurgie, d’autres estiment qu’il faut s’orienter vers la chirurgie
ou vers les traitements combinés (chirurgie partielle suivie d’une radiochirurgie).
Pour les stades IV volumineux, il semble y avoir un consensus pour s’orienter vers la chirurgie
conventionnelle ou des traitements combinés.
Pour les tumeurs intra-canalaires (stade I), il n’y a pas véritablement de consensus. Selon
certains experts, si la tumeur intra-canalaire est petite, avec une audition préservée, une prise
en charge précoce augmente les chances de préserver l’audition, en partant du principe que le
degré de dégradation de l'audition serait moins marqué après radiochirurgie que selon la
stratégie du wait and see. Mais d’autres experts estiment que la littérature ne valide pas
systématiquement ces arguments8.
Si le patient présente déjà une surdité totale ou subtotale, selon certains experts, il est possible
d’attendre et ne traiter que si la taille de la tumeur augmente. Mais, dans cette situation
également, ce n’est pas l’avis de tous les experts ; certains estiment qu’il ne faut pas attendre
une compression du nerf facial.
VI.2 Quelles indications pour la radiothérapie stéréotaxique fractionnée ?
Dans les 4 publications de radiothérapie stéréotaxique fractionnée (RSF), les études souffrent
d’un certain nombre de biais de sélection. Il existe une grande hétérogénéité entre elles,
notamment pour les régimes de traitement (appareil et fractionnement), pour les populations et
8
Référence citée pendant la réunion du GT : Wackym PA, Runge-Samuelson CL, Nash JJ, Poetker DM, Albano K,
Bovi J, et al. Gamma knife surgery of vestibular schwannomas : volumetric dosimetry correlations to hearing loss
suggest stria vascularis devascularization as the mechanism of early hearing loss. Otol Neurotol 2010;31(9):1480-7.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
les durées de suivi. Ces études sont donc difficilement comparables, et ne permettent pas de
conclure.
La RSF est plutôt réalisée chez des personnes plus à risque et ayant des tumeurs plus grosses.
Théoriquement, ces personnes ont moins de chance d’avoir de bons résultats, sachant que
l’efficacité du traitement diminue quand la taille de la tumeur augmente.
Selon les experts, la radiothérapie stéréotaxique fractionnée apparaît potentiellement
intéressante dans le cas des tumeurs de stade IV évolutives, et entraînant une compression du
tronc cérébral, lorsqu’il existe une contre-indication absolue à la chirurgie.
Dans ce cas, l’audition est souvent déjà perdue, et le principal critère reste le volume lésionnel
sur lequel on peut obtenir une bonne efficacité.
Pour les neurinomes de petite taille, les experts en radiochirurgie ne voient pas l’intérêt du
fractionnement quand il est possible de traiter par radiochirurgie, présentant un moindre risque
lié à l’irradiation.
Il semble, en effet, y avoir un consensus du GT sur le fait que le risque d’irradiation des zones
saines est moindre avec la radiochirurgie. Cependant, il a été également souligné que les
logiciels pour le fractionnement se sont améliorés, et que le risque d’irradiation avec la
radiothérapie stéréotaxique fractionnée diminue.
VII. CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL
Il n’y a pas de consensus sur l’algorithme de prise en charge proposé par l’IRSA, même s’il
n’apparaît pas contraignant.
Il n’y a pas non plus de consensus sur les modalités de traitement des schwannomes
vestibulaires ni sur la décision de traiter d’emblée ou de suivre l’évolution de la maladie.
Suivant l’accessibilité aux différentes techniques et suivant les difficultés de l’imagerie, une
grande variabilité de pratiques existe.
En général, la radiochirurgie peut être proposée pour les schwannomes de stade II et III ainsi
que pour les petites tumeurs intra-canalaires quand l’audition est préservée et lorsqu’une
croissance est démontrée.
La radiothérapie stéréotaxique est, en revanche, réservée aux moyennes et grosses tumeurs
inopérables par contre-indication absolue à la chirurgie pour différentes raisons (âge, état
général, comorbidité, etc.).
En tout état de
multidisciplinaire,
radiothérapeutes)
chaque modalité
stéréotaxique).
cause, la décision du traitement doit être prise de façon collégiale et
en associant toutes les spécialités impliquées (ORL, neurochirurgiens,
qui peuvent évaluer ensemble les risques et les chances d’efficacité de
de traitement (surveillance, chirurgie, radiochirurgie et radiothérapie
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
CONCLUSION GÉNÉRALE ET PERSPECTIVES
En s’appuyant sur l’analyse des données de la littérature identifiée (de faible niveau de preuve
et très hétérogène en ce qui concerne la population, les critères de jugement et le suivi) et
notamment sur la position du groupe de travail, l’irradiation intracrânienne en conditions
stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée)
apparaît comme une modalité possible de traitement des schwannomes vestibulaires.
Les autres options thérapeutiques sont la chirurgie, un traitement combiné associant les
différentes modalités (chirurgie et IICS) et l’abstention thérapeutique ou la surveillance.
Il n’a pas été identifié de donnée de stratégie (littérature et position du groupe de travail)
permettant de définir avec précision la place des différentes options de prise en charge.
Quelques éléments sont néanmoins à noter, notamment les paramètres qui conditionnent la
décision de traitement d’un schwannome vestibulaire et qui sont : le volume de la tumeur, l’âge
du patient et le retentissement fonctionnel.
Pour les schwannomes de stade I, il n’y a pas de consensus sur la décision de traiter ou de
surveiller l’évolution de la maladie.
Pour les schwannomes de stade II, III et IV la décision de traiter est établie, mais la modalité de
traitement (IICS et/ou chirurgie) dépend de plusieurs paramètres liés aux patients, à
l’accessibilité aux différentes techniques et à la variabilité des pratiques.
En ce qui concerne le traitement des schwannomes par irradiation en conditions stéréotaxique :
- la radiochirurgie stéréotaxique peut être proposée pour les schwannomes de stade II et III
ainsi que pour les petites tumeurs intra-canalaires, quand l’audition est préservée et que la
croissance est démontrée ;
- la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée peut être proposée aux tumeurs de
stade IV évolutives, entrainant une compression du tronc cérébral et inopérables par contreindication absolue à la chirurgie.
Dans tous les cas, la décision de recourir à une irradiation intracrânienne en conditions
stéréotaxiques doit être prise après une concertation pluridisciplinaire, avec une représentation
des spécialités impliquées dans la prise en charge des patients présentant un schwannome
vestibulaire (ORL, neurochirurgien, radiothérapeute, neuroradiologue, etc.). Le choix entre les
différentes modalités de traitement ne doit pas se faire par défaut de disponibilité humaine ou
technique.
Il existe peu de données sur la sécurité à long terme de l’utilisation de cette technique. Un suivi
régulier et à long terme des patients traités est recommandé, notamment pour acquérir plus de
données sur les tumeurs pouvant apparaître en territoire irradié.
Par ailleurs, il est important que le contrôle IRM soit standardisé, et qu’il comporte
systématiquement une analyse volumétrique précise.
Compte tenu du faible niveau de preuves des études, du caractère rétrospectif de la majorité
des études publiées, il est nécessaire de réaliser une étude prospective multicentrique, avec un
protocole clair définissant les critères d’inclusion des patients, les critères de jugement de
l’efficacité, de la sécurité et des coûts, ainsi que les outils spécifiques d’évaluation de
l’efficacité.
Une étude prospective multicentrique, comparant pour les petits schwannomes intra-canalaires
un traitement par radiochirurgie en première intention versus une abstention thérapeutique avec
surveillance, est aujourd’hui nécessaire.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
ANNEXES
ANNEXE I : DÉLIBÉRATION DE L’ASN RELATIVE À L’AMÉLIORATION DE LA
RADIOPROTECTION LORS DE L’EXERCICE DE LA RADIOTHÉRAPIE EN
CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
ANNEXE II : CR DE RÉUNION D’INFORMATION AVEC LE DEMANDEUR
Évaluation de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne
réunion téléphonique du 09 octobre 2009
Objet : Précision de la saisine de l’ASN du 17 juillet 2007
(références ASN ; DEP-DIS-N°0306-2007).
Représentants de l’ASN : M. Jean-Luc GODET et M. Coffi MEGNIGBETO.
Représentants de la HAS/SEAP : Dr Sun-Hae Lee Robin, Dr Nadia Zeghari-Squalli.
En application du principe de justification fixé par l’article L. 1333-1 du Code de la santé
publique, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a saisi la HAS en juillet 2007 d’une
demande, dont l’objet était la justification de la radiothérapie stéréotaxique par le système
GAMMA KNIFE marque LEKSELL (type PERFEXION) dans les pathologies non
cancéreuses.
L’ASN confirme sa demande pour les indications non cancéreuses, mais souhaite
néanmoins une extension du champ d’évaluation à toutes les techniques de
radiothérapie stéréotaxique intracrânienne (GAMMA KNIFE, accélérateur linéaire
dédiés ou adaptés et CyberKnife).
L’objet de la saisine est ainsi reformulé : « Justification de la radiothérapie
intracrânienne en conditions stéréotaxiques pour le traitement de pathologies non
cancéreuses ».
Des incidents de surexposition, survenus en 2009 dans le domaine de la neurologie
interventionnelle, ont imposé une nouvelle orientation à la demande formulée en 2007.
L’urgence aujourd’hui concerne, de façon générale, les pathologies non cancéreuses et
plus particulièrement les malformations artério-veineuse (MAV), domaine pathologique
pour lequel la prise en charge thérapeutique ne semble pas être standardisée. Pour les
MAV, l’ASN voudrait une évaluation de l’efficacité comparée des trois modalités de
traitement disponibles : l’embolisation par voie endo-vasculaire (neuroradiologie), la
chirurgie et la radiochirurgie stéréotaxique (ou radiothérapie stéréotaxique). Elle souhaite
l’élaboration d’un guide d’indications et de recommandations de bonnes pratiques à
l’adresse des professionnels. Ce guide pourrait être élaboré conjointement par la HAS et
les sociétés savantes concernées. Pour ce sujet, l’ASN adressera prochainement une
nouvelle saisine à la HAS.
Par ailleurs, les conditions de mise en œuvre de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne et extra-crânienne ont fait l’objet d’une saisine du « Groupe d’experts en
radioprotection médicale », coordonné par le Pr Gérard, radiothérapeute du centre de
Nice. Afin d’éviter une duplication du travail sur ce champ et de pouvoir suivre l’évolution
de cette réflexion, la HAS a demandé à assister aux réunions de ce groupe de travail.
En résumé :
- la demande initiale a été précisée : efficacité/sécurité et place de la radiothérapie
stéréotaxique dans le traitement des pathologies non cancéreuses. Pour ce sujet, un
document de cadrage sera finalisé en décembre 2009 ;
- une nouvelle demande sera adressée à la HAS sur la prise en charge médicale des
MAV, en comparant les différentes technologies disponibles actuellement (radiothérapie
stéréotaxique, neuroradiologie interventionnelle et neurochirurgie). Cette demande
pourrait être examinée dans le cadre de l’élaboration du programme 2010 en cours ;
-
ces deux demandes de l’ASN seront intégrées dans l’accord cadre ASN-HAS.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
ANNEXE III : MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉLABORATION
D’ÉVALUATION D’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ
D’UN
RAPPORT
L’évaluation des technologies de santé est, selon l’Institute of Medicine (1985) « une démarche
dont l’objet est d’examiner les conséquences à court et à long terme, de l’États-Unisge d’une
technologie particulière sur les individus et sur la société dans son ensemble. Elle prend en
compte la sécurité, l’efficacité expérimentale et pragmatique d’une technologie, ainsi que son
impact économique (coût, rapport coûts/résultats et implications budgétaires) ; elle analyse
également ses implications sociales et éthiques et met à jour les points à approfondir en termes
de direction de recherche ». L’objectif est d’éclairer la décision publique par un avis argumenté
prenant en compte les différentes dimensions du sujet.
Analyse critique des données identifiées de la littérature scientifique
Une recherche documentaire méthodique est effectuée d’abord par interrogation systématique
des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à
chaque thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être
consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement
les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues
systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et
international. Tous les sites internet utiles (agences gouvernementales, organisations
professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents non accessibles par les circuits
conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) sont recherchés par tous les
moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires, pouvant avoir un
rapport avec le thème, sont consultés. Les recherches initiales sont mises à jour jusqu’au terme
du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner
des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les
membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre
fonds bibliographique. Le paragraphe « Recherche documentaire » présente le détail des
sources consultées ainsi que la stratégie de recherche propres à ce rapport d’évaluation.
Position argumentée de professionnels de santé
Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur le
sujet, et pour proposer une liste d'experts de la technique à évaluer, des autres options
thérapeutiques ou de la pathologie étudiée. Le groupe de travail est composé d’une quinzaine
de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (public et libéral,
universitaire et non universitaire) et de différentes localisations géographiques. Chaque
membre du groupe de travail a rempli une déclaration publique d’intérêts examinée par la HAS.
En cas d’intérêts déclarés, la HAS a estimé qu’ils étaient compatibles avec participation des
personnes concernées, au groupe de travail, eu égard à leur expertise par rapport au sujet. La
déclaration publique d’intérêts de chacun des membres est mise en ligne sur le site internet de
la HAS ; le cas échéant, les intérêts déclarés, pouvant avoir un lien avec le sujet évalué, sont
présentés dans le rapport. Le groupe de travail se réunit en général une fois. Un rapport
présentant la problématique, le champ, la méthode et l'analyse critique de la littérature est
envoyé aux membres du groupe de travail, avec un questionnaire pour recueillir leur position de
manière formalisée et standardisée avant la réunion. Lors de la réunion, les membres du
groupe de travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des
différents critères permettant d’estimer la validité de la technique (ratio efficacité/sécurité,
indications, place dans la stratégie de prise en charge, conditions de réalisation, etc.), et
aboutissent, le cas échéant, à un consensus. Les réunions sont menées d’une manière
structurée en s’appuyant sur une liste de questions. Les comptes-rendus des réunions
(discussion et position finale) sont rédigés par la HAS et envoyés aux membres du groupe de
travail pour validation. Un chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail et en
assure l'encadrement méthodologique.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Au vu de l'analyse critique de la littérature identifiée et de la position argumentée des
professionnels de santé du groupe de travail, le Collège de la HAS, après examen et validation
du dossier par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des
technologies de santé (CNEDIMTS) conclut quant à la validité de la technologie de santé
étudiée en précisant, selon les cas, ses indications, sa place dans la stratégie de prise en
charge des patients, les conditions de sa bonne réalisation, les conséquences de son
introduction dans le système de soins. La composition du Collège de la HAS et de la
CNEDIMTS sont présents sur le site internet de la HAS.
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
ANNEXES IV : TABLEAUX D’ANALYSE DES ÉTUDES
Tableau 1. Études d’efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GKS) dans le traitement du schwannome vestibulaire.
Étude
Chung et al.,
2005 (38)
Chine
1993–2003
Étude
rétrospective
Lunsford et al.,
2005 (39)
États-Unis
1987–2002
Effectif
Âge
Sexe
195 patients/211
après exclusion
de 16 NF2
Âge moy : 51 ans
(11 à 82)
Sexe M/F :
82/113
829 patients
Âge : NR
Sexe M/F :
411/418
Étude
rétrospective
Wowra et al.,
2005 (51)
111/174 patients
traités
Allemagne
1999–NR
Exclusions :
Volume ≥ 10 cm3
Suivi < 5 ans
Étude
rétrospective
Volume tumoral
Traitement
chirurgical
antérieur
Moy : 4,1 cm3
(0,04 à 23,1)
39 %
Localisation intracanalaire : 34
Citerne pontocérébelleuse : 37
Les deux : 124
Moy : 2,5 cm3
20 %
NF2 : 7,5 %
Résection
totale :
4,2 %
Résection
subtotale :
15,7 %
Perte auditive : 91 %
Déséquilibre/ataxie :
51 %
Acouphènes : 44 %
Perte sensibilité
face : 15 %
Déficit facial :
Grade 1 : 78 %
Grade 2 à 6 : 22 %
Med : 1,6 cm3 (0,08
à 8,7)
NF2 : 9 %
33,3 %
Caractéristiques du
traitement
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Dose maximale
med : 21,9 Gy
(17,1 à 34)
Dose marginale
med : 13 Gy (11 à
18,2)
La dose était plus
élevée au début de
l'étude.
Isodose med à la
marge 65 % (50 à
94 %)
Nb isocentres moy :
10 (2 à 19)
Dose
marginale
med : 13 Gy (10 à 20)
Depuis 1992 dose de
12,5 à 13 Gy prescrite
comme isodose 50 %
Avant 1992, dose
marginale moyenne :
16 Gy
Suivi med : 31
mois (1 à 110)
Dose
maximale
med :
22,7
Gy
(15,3 à 31,1)
Dose marginale
med : 13 Gy (10 à 16)
isodose à la marge
Med : 55 % (45 à 85)
Nb isocentres med : 8
(1 à 25)
Suivi med : 7 ans
(5 à 9,6)
Suivi audiométrique
med : 31 mois
2 perdus de vue
Med ou moy NR
Suivi de plus de
10 ans pour
252 patients
Contrôle tumoral
187 patients avec ≥ 1 image de contrôle
Contrôle tumoral au dernier bilan
- Réduction : 109/187
- Stable : 66/187 (35,3 %)
- Augmentation : 12/187 (6,4 %), dont 3
ont eu craniotomie, 2 chirurgie et 7
sous surveillance
Signes cliniques préopératoire
- Améliorés : 9
- Stables : 174
- Dégradés : 7 dont 5 ont eu craniotomie,
1
radiochirurgie,
un
shunt
ventriculopéritonéal
Le taux de contrôle à 10 ans : 96,8 %
Contrôle tumoral à 10 ans : 98 %
Réintervention tardive pour progression :
3
Traitement hydrocéphalie : 7/829 (0,8 %)
Contrôle tumoral à 6 ans : 95 %
Réduction du volume tumoral à 4 ans :
65,5 %
Nouvelle radiochirurgie : 10
Chirurgie : 1
Audition
Audition efficace :
60 %
Audition :
Niveau inchangé entre 5 et 10 ans :
51 %
Résultats avec technique actuelle
313 patients depuis 1991
Audition inchangée : 70,3 %
Audition efficace préservée 78,6 %
Perte de l'audition : -10 dB (+20 à
-70) (corrélée à âge et tumescence
de la tumeur)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Van Eck et
Horstmann,
2005 (26)
Allemagne
2000–2003
Étude
Prospective
Hasegawa et al.,
2005 (35)
Japon
1991–1998
Effectif
Âge
Sexe
Volume tumoral
Traitement
chirurgical
antérieur
78 / 95 patients
traités
Moy : 2,28 cm3
(0,1 à 11,7)
NR
Dose maximale med :
20 Gy (18,7 à 36)
Dose marginale med :
13 Gy sur la ligne
isodose 65 %
Suivi moy : 22
mois
Contrôle tumoral clinique : 97,4 %
4/78 ont eu augmentation de volume
durée >1,5 ans, dont 2 ont eu chirurgie, 1
n'a pu être opéré et 1 avait NF2.
Contrôle tumoral radiologique : 87 %
Audition :
Altéré : 14,1 %
Perte d’audition chez les GR stade I
et II : 16,7 %
Moy :
3
5,6 cm (0,2 à 36,7)
22,7 %
Dose maximale
moy : 26,2 Gy
(15 à 36)
Dose marginale
moy : 13,2 Gy
(10 à 18)
Isodoses à la marge
moy : 51 % (40 à 80)
Nb isocentres moy : 4
(1 à 12)
Suivi med : 93
mois
Suivi imagerie chez
301 patients
Augmentation ou régression
tumorale : Variation ≥ 2 mm dans une
direction de la taille
Évolution taille de la tumeur
Au dernier suivi
Rémission complète : 2/301 (0,7 %)
Rémission partielle : 184 (61,1 %)
Tumeur stable : 93 (30,9 %)
Progression : 17 (5,6 %)
délai échec avant 3 ans : 20
après 3 ans : 2 (kyste, transformation
maligne)
Survie sans progression à 5 et 10 ans :
93 % et 92 %
Agrandissement de la tumeur : 42/254
(16,5 %)
traitement additionnel : 17
Traitement additionnel : 27
craniotomie : 21 dont 1 pour hémorragie
intra tumorale
Nouvelle GKS : 6 dont 3 a eu une
craniotomie
Hydrocéphalie nécessitant shunt : 21
Préservation de l’audition
efficace selon dose marginale :
Dose ≤ 13 Gy : 50/74 (67,5 %)
Dose > 13 Gy : 2 /16 (12,5 %)
p < 0,001
Exclu suivi <
12 mois
Caractéristiques du
traitement
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Contrôle tumoral
Audition
Âge moy : 58 ans
(23 à 84)
317/346 patients
Âge moy : 54 ans
(18 à 79)
Sexe M/F
118/199
Classe :
- Solide : 243
(76,6 %)
- Kystique ± solide :
74 (21,3 %)
Type
- Intra-canalaire : 42
(13,2 %)
- Angle pontocérébelleux : 141
(44,5 %)
- Compression tronc
cérébral 77
(24,3 %)
- Déviation 4e
ventricule : 57
(18 %)
Audition efficace :
97/317 (30,6 %)
29 perdus de vue
dans les 5 ans
exclus
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Hasegawa et al.,
2005 (36)
Japon
Étude
rétrospective
1991–1993
Effectif
Âge
Sexe
Volume tumoral
73 / 80 patients
traités
Moy :
6,3 cm3 (0,2 à 36,7)
Âge moy : 52 ans
(18 à 79)
Sexe M/F : 25/48
Type
compression tronc
cérébral
Oui : 34/73 (46,6 %)
Non : 39/73 (53,4 %)
Traitement
chirurgical
antérieur
26 %
Caractéristiques du
traitement
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Dose maximale
med : 28,4 Gy
(16 à 36)
Dose marginale
med : 13 Gy (10 à 18)
Isodoses à la marge
moy : 52 % (40 à 80)
Nb isocentres moy :
4,8 (1 à 12)
Med : 135 mois
Dose
maximale
med : 22,7 Gy (15,6 à
32,5)
Dose marginale
med : 13 Gy (10 à
14,5)
Isodose med : 55 %
(40 à 85)
Nb isocentres med : 6
(1 à 23)
Suivi moy : 98 mois
(63 à 129)
7 perdus de vue
exclus
Audition efficace :
19/73 (26 %)
Facial normal :
57/73 (78,1 %)
Hempel et al.,
2006 (29)
123 Patients
Allemagne
1994–2000
Âge med : 59 ans
(19 à 85)
Sexe M/F : 60/63
Étude
rétrospective
Exclusions :
NF2
Med : 1,6 cm3
(0,1 à 9,9)
Contrôle tumoral
Agrandissement ou régression :
Variation ≥ 2 mm dans une direction de
la taille
Échec : Progression tumorale ou œdème
nécessitant résection. Évolution taille
de la tumeur
Au dernier suivi
Rémission partielle : 48 (65,8 %)
Tumeur stable : 14 (19,2 %)
Progression : 5 (6,8 %)
Œdème : 4 (5,5 %)
délai échec 3 à 27 mois
Survie sans progression à 10 ans : 87 %
Traitement additionnel
craniotomie : 7
Nouvelle GKS : 4, dont 1 a eu une 3e
GKS et une craniotomie
Hydrocéphalie nécessitant shunt : 9
5 décès dont 1 pour œdème postradique
NR
Audition
Audition
Inchangée : 47/69 (68,1 %)
Détériorée : 22/69 (31,9 %)
Audition efficace maintenue : 7/19
(36,8 %)
Audition subjective
Inchangée : 53/112 (47,3 %)
Altérée : 52/112 (46,4 %)
Améliorée : 7/112 (6,3 %)
Audiogramme
- perte auditive moy : 18 %
- inchangé : 17/63 (27 %)
Acouphènes :
Avant chirurgie : 84
Apparus : 5
Disparus : 7
Persistants : 77
Vertiges :
Avant chirurgie : 68
Apparus : 16
Disparus : 8
Persistants : 77
Inchangé : 96/120 (80 %)
Facteur favorisant : âge
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Effectif
Âge
Sexe
Volume tumoral
Traitement
chirurgical
antérieur
Liu et al., 2006
(40)
74 / 112 patients
traités
Moy : 10,8 cm3
(0,11 à 27,8)
25,6 %
1995–2003
Âge moy : 45 ans
(19 à 76)
Sexe M/F : 33/41
Étude
rétrospective
Exclusions : NF2
Hudgins et al.,
2006 (27)
159 patients/189
traités
États-Unis
1989–2004
Âge moy :
59,5 ans (22 à 89)
Sexe M/F : 70/89
Exclus : patients
sans suivi pour
déménagement.
Étude
rétrospective
Chopra et al.,
2007 (19)
États-Unis
1992–2000
216 patients
Âge med :
56,5 ans (22 à 88)
Sexe M/F :
116/100
Moy : 3,3 cm3
NR
Tumeur intracanalaire : 34,6 %
Med : 1,3 cm3
(0,08 à 37,5)
0%
Caractéristiques du
traitement
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Contrôle tumoral
Variation :
≥ 1 mm du diamètre moyen intracrânien
≥ 2 mm dans une direction
Audition
Dose maximale
moy : 24,9 Gy
(21 à 30)
Dose marginale
moy : 12,3 Gy
(12 à 14)
(Dose plus élevée les
2 premières années
moy : 18 vs 14 Gy)
Nb isocentres moy : 8
(3 à 17)
Dose marginale
med : 14 Gy (8 à 20)
65 % des patients
traités avec isodose
50 % à la marge
Suivi med : 68,3
mois (30 à 122)
Suivi moyen
recalculé : 12 ans
- Agrandissement ou réduction tumorale
si variation du volume > 40 %
Volume moyen à la dernière visite
2,0 ± 2,7 cm3 (réduction 39,4 %)
Contrôle tumoral
Réduction : 73/159 (45,9 %)
Agrandissement 7/159 (4,4 %)
NR
Dose maximale
med : 26 Gy (20 à 26)
Dose marginale
med : 13 Gy (12 à 13)
Isodoses à la marge
- 50 % : 199
- 55 % : 12
- 60 % : 4
- 65 % : 1
Nb isocentres med : 6
(1 à 16)
Suivi med : 68 mois
(Max : 143)
Contrôle tumoral : 2 critères
Audition
Maintien audition utile : 56,6 %
100/163 : (61,3 %)
Contrôle tumoral : 95,9 % à 5 et à 10 ans
Critère 1 : absence de progression
Critère 2 :
Indépendant de la résection
(Progression : augmentation ≥ 1 mm
dans 2 dimensions ou ≥ 2 mm dans une
dimension)
Contrôle tumoral :
98,3 % sans résection à 10 ans
Préservation de l'audition
Compréhension maintenue : 34/47
(72,3 %)
Amélioration de l'audition : 13
Détérioration de l'audition : 13/62
(21 %)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Effectif
Âge
Sexe
Massager et al.,
2007 (20)
82/165 patients
traités
Belgique
2000–2004
Âge med : 57 ans
(19 à 89)
Étude
rétrospective
Sexe M/F 47/35
Étude de
l'audition
Niranjan et al.,
2008 (18)
États-Unis
1987–2003
Étude
rétrospective
Préservation de
l'audition dans
les
schwannomes
intra-canalaires
Exclusions :
NF2 : 9
Sourds : 43
Suivi < 1an : 31
96 patients traités
pour tumeur intracanalaire
Âge med : 54 ans
(22 à 80)
Sexe M/F : 65/31
Volume tumoral
Traitement
chirurgical
antérieur
VT NR
0%
Dose marginale : 12
Gy prescrite à 50 %
isodose
Nb isocentres med :
11 (1 à 27)
Dose med à la
cochlée : 4,15 GY
(1,3 à 10)
Suivi med : 2 ans
(1 à 4)
Contrôle tumoral : 98,8 %
NR
Dose
maximale
med : 26 Gy (18,7 à
36)
Dose marginale
med : 13 Gy (10 à 18)
Imagerie
Suivi med : 28 mois
(12 à 144)
Contrôle tumoral : 99 %
Gardner
Robertson :
Stade I : 36
Stade II : 24
Audition utile : 60
Stade III : 21
Stade IV : 1
Audition non utile :
22
med : 0,112
(0,1 à 0,447)
mm3
Caractéristiques du
traitement
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Contrôle tumoral
Audition
Audition
Sans altération au dernier suivi :
52/82 (63,4 %) (grade GR idem :
50, amélioré : 2)
Altération : 30
- Altération 1 niveau : 24
- Altération 2 niveaux : 1
- Altération 3 niveaux : 1
- Passage Grade V : 3
Audition utile maintenue :
65 % (39/60)
Préservation audition globale :
96,3 % (79/82)
Audition
selon AAO-HNS
- Classe A préopératoire : 40
Audition utile maintenue 31/40
(77,5 %)
- Classe A ou B préop. : 77
Audition utile maintenue 47/77
(61,0 %)
- Classe A, B, C préop : 80
Audition utile maintenue 59/80
(73,8 %)
Selon GR
- Grade 1 préop : 49
Audition utile maintenue 37/49
(75,5 %)
- Grade 1ou 2 préop : 79
Audition utile maintenue 50/79
(63,3 %)
- Grade 1, 2, 3 préop : 92
Audition utile maintenue 78/92
(84,8 %)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Régis et al.,
2008 (21)
France
1992–?
Étude
rétrospective
Timmer et al.,
2009 (28)
Hollande
2003–2007
Effectif
Âge
Sexe
184 patients
- avec atteinte
unilatérale
- stade Gardner
Robertson I ou II
- suivi > 3 ans
Volume tumoral
Traitement
chirurgical
antérieur
VT NR
Caractéristiques du
traitement
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
0%
Dose marginale <13
Gy
Suivi moy : 7 ans
(3 à 13)
NR
Préservation auditive
fonctionnelle à 3 ans : 60 %
Moy : 2,28 cm3
(0,02 à 10,2)
NR
Doses maximale moy :
19,7 Gy (16 à 25,5)
Dose marginale
moy : 11 Gy (9,3 à
12,5)
Isodose 90 % : 64 %
(51 % à 75 %)
Suivi moyen entre
GKS et contrôle de
l’audition : 14 mois
(3-56)
Perdus de vue : 16
NR
Audition préservée : 75 %
Med : 0,75 cm3
(0,07 à 7,7)
0%
Dose
maximale
med : 25 Gy (18,6 à
26)
Dose marginale
med : 12,5 Gy (12 à
13)
Isodose 50 % dans
65 cas
Suivi med : 20
mois (6 à 40)
Contrôle tumoral : 97,4 % au dernier
suivi
Pas de nouvelle procédure
Préservation de l'audition utile :
- à 1 an 89,3 %
- à 2 ans 66,8 %
États-Unis
2004–2007
Étude
rétrospective
Audition
Stade GardnerRobertson :
Stade I : 74
Stade II : 110
Âge moy : 52 ans
(17 à 82)
Exclusions : NF2
69 patients/111
traités
Âge moy : 53 ans
(24 à 76)
Sexe M/F 38/31
Étude
prospective
Kano et al.,
2009 (22)
Contrôle tumoral
77 patients
Âge med : 52 ans
(22 à 82)
Sexe M/F : 40/37
Exclusions :
- NF2
- Absence
d’audition utile
avant GKS (GR
classe III à V)
- Atcd de
chirurgie
- Suivi < 6 mois
Gardner-Robertson
(GR)
- Stade I : 46
- Stade II : 31
Acouphènes : 57
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Tamura et al.,
2009 (23)
France
1992 à 2003
Étude
rétrospective
Préservation
long terme de
l'audition chez
patients avec
fonction normale
GRC 1
Franzin et al.,
2009 (24)
Italie
2001–2007
Effectif
Âge
Sexe
74 patients
Âge moy : 47,5
ans (17 à 76)
Exclusions :
- NF2
- Atcd chirurgie
- dose marginale
>13 Gy
- Suivi < 3 ans
Traitement
chirurgical
antérieur
Volume tumoral
Volume tumoral :
Moy : 1,35 cm3 (0,06
à 4,6)
Caractéristiques du
traitement
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Contrôle tumoral
Audition
0%
Dose marginale
med : 12 Gy (9 à 13)
Isodose : 50 % (dose
marginale).
Nb med isocentres : 8
(2 à 45)
Moy : 55,6 mois
(3 à 11 ans)
Contrôle tumoral au dernier contrôle :
93 %.
Préservation audition
Stade GR
Classe 1 et 2 : 78,4 % à 3 ans
0%
Dose marginale
med : 13 Gy (12 à 16)
Isodose : 50 %
Nb isocentres med :
11 (1 à 25)
Suivi med : 36 mois
(6 à 96)
96 % au dernier suivi
Maintien audition utile : 68 %
Symptômes
initiaux :
Baisse audition : 29
Acouphènes : 22
Instabilité : 9
Vertige : 4
Stade GardnerRobertson : I
50 patients
Âge med : 54 ans
(24-78)
Sexe M/F : 18/32
Med : 0,73 cm3 (0,03
à 6,6)
Audition utile
grade GR I ou II
*Contrôle tumoral calculé à partir des résultats de l’étude en ajoutant les réductions tumorales et les tumeurs stables.
Tableau 2. Études d’efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife dans le traitement des schwannomes dans le cadre d’une neurofibromatose de type 2.
Étude
Mathieu et al.,
2007 (42)
États-Unis
Effectif
Âge
Sexe
62 patients avec
NF2, dont 12 avec
atteinte bilatérale,
soit au total
Volume
tumoral
Med : 5,7 cm3
(0,2 à 21,1)
Traitement chirurgical
antérieur
Caractéristiques du
traitement
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Contrôle tumoral
Audition
21 tumeurs chez
17 patients.
Dose maximale
moy : 27,5 Gy
(21,8 à 40)
Dose marginale
Suivi chez
60 patients
Med : 53 mois
(4 à 196)
Contrôle local : 63/72
(87,5 %)
Taux actuariel de contrôle
local :
Préservation auditive
audition mesurable
- préRS : 41
- Dernier suivi : 17 (41,5 %)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Étude
Effectif
Âge
Sexe
1987–2005
74 tumeurs
Étude
rétrospective
Volume
tumoral
Âge med : 33 ans
(11 à 79)
Royaume-Uni
2 séries
1986–2000
2001–2004
Étude
rétrospective
Série 1 : 96
patients avec 122
VS
Âge moy : 29 ans
sexe M/F :
50 %/50 %
Série 2 : 22
patients avec 24
VS,
23 méningiomes
4 neurinomes du
V
Âge moy : 32 ans
Caractéristiques du
traitement
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Indications RCS :
- progression des résidus :
17,
- récurrence : 4
moy : 14 Gy (11 à 20)
Nb isocentres moy :
7 (1 à 16)
2 perdus de vue.
Radiothérapie
préalable : 1
Sexe M/F : 29/33
Rowe et al.,
2008 (41)
Traitement chirurgical
antérieur
NR
1 chirurgie : 20 tumeurs
> 1 chirurgie : 5 tumeurs
Dose
marginale
moy : 13,4 Gy
(depuis 1993)
Contrôle tumoral
Audition
5,10 et 15 ans : 85 %, 81 %,
81 %
Évolution tumorale au
dernier suivi :
Régression : 28/72 tumeurs
(39 %)
Stable 32/72 : (44,4 %)
Augmentation : 12/72 (16,7 %)
Réintervention : 9 tumeurs
Chirurgie : 7
RCS : 1
Résection puis RCS : 1
Shunt pour hydrocéphalie : 3
À 8 ans dans la série 1
- traitement complémentaire :
21 %
- Contrôle 52 %
(absence traitement
complémentaire,
agrandissement tumeur,
symptômes liés à
agrandissement tumeur)
Préservation audition utile
- PréRS : 25
- Dernier suivi : 10 (40 %)
Taux actuariel de
préservation auditive utile
1, 2, 5 ans : 73 %, 59 %,
48 %
Gardner-Robertson
stable : 23/61 (37,7 %)
diminué : 26/61 (42,6 %)
surdité : 12/61 (19,7 %)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Tableau 3. Études d’efficacité de la radiochirurgie par accélérateur Linac dans le traitement du schwannome.
Étude
Friedman et al.,
2006 (63)
Ètats-Unis
1988–2005
Étude
rétrospective
Effectif
Période d’étude
Caractéristiques
des tumeurs
Caractéristiques du
traitement
390 patients
Âge med :
62 ans (19 à 88)
Sexe :
182M/208F
Traitement chirurgical
préalable : 20 %
- Dose marginale med :
12,5 Gy (10 à 22,5)
(Depuis 1994 presque
toutes les tumeurs ont
reçu 12,5 Gy)
- Isodoses (70 à 80)
- 1 isocentre : 114 patients
- 2 isocentres : 154 patients
Durée de suivi (mois)
Perdus de vue
Suivi moyen : 40 mois
42 perdus de vue
Critères d’efficacité
Contrôle local
(échec si
augmentation de la
taille de la tumeur au
dernier contrôle)
Résultats
Contrôle local disponible pour 295 patients
- Contrôle tumoral actuariel : 98 % à 1 et 2 ans et
90 % à 5 ans.
- Augmentation du volume tumoral :
13 patients dont 4 ayant nécessité intervention
chir.
99 % des patients n'ont pas nécessité de nouvelle
intervention
- Pas de facteur prédictif du contrôle tumoral
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Tableau 4. Études d’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement du schwannome.
Étude
Combs et al.,
2005 (44)
Allemagne
1989–2004
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Effectif
Période d’étude
Caractéristiques
des tumeurs
Caractéristiques du
traitement
106 patients
NF2 : 13 patients
Localisation :
Intra/extra canalaires : 89
Intra-canalaire : 13
Extra-canalaire : 4
Traitement chirurgical
préalable : 16 %, dont 4
avec interventions multiples
RSF
par
accélérateur
linéaire
Dose totale med : 57,6 Gy
en fractions médianes de 5 x
1,8 Gy par semaine pendant
6 sem
Isodose : 90 %
Suivi med :
48,5 mois (3 à 172)
Pas de perdu de
vue
Contrôle tumoral
Audition
Contrôle tumoral : 101 au dernier point
Taux actuariel de contrôle
- à 3 ans : 94,3 %
- à 5 ans : 93 %
Pas de facteur prédictif : (âge NF2)
Préservation d'une audition efficace
- Total à 5 ans : 94 %
- NF2 à 5 ans : 64 %
- Sporadique à 5 ans : 98 %
RSF
par
accélérateur
linéaire Linac
Dose totale med : 54 Gy en
fractions de 1,8 Gy
prescrites à la ligne isodose
95 %
Suivi Med :
45 mois
Suivi imagerie
med : 41 mois
Contrôle tumoral
évalué par imagerie
chez 68 patients
Fonctionnement
nerf facial
avec HouseBrackmann
Régression tumorale : 53 %
Délai med : 22 mois (6 à 74)
Taux actuariel de régression :
à 3 ans 36 %
à 5 ans 62 %
Contrôle tumoral actuariel :
à 3 ans 100 %
à 5 ans 98 %
Taux actuariel sans résection
chirurgicale :
à 3 ans 98 %
à 5 ans 92 %
- 1 récidive nécessitant chirurgie
- 3 tumeurs persistantes nécessitant
chirurgie
Facteur prédictif de résection : Volume
tumoral < 8 cm3
Audition préservée 0 3 et 5 ans : 84 %
Âge med : 61 ans
(19 à 81)
Sexe : M/F 47/59
Étude rétrospective
Critères
d’efficacité
Résultats
Volume cible
Total Med : 3,9 cm3 (2,7 à
30,7) Moy : 6,6 cm3
NF2 Med : 12 cm3 (6,4 à
30,7) Moy 6,6 cm3
Sporadique Med : 3,4 cm3
(0,3 à 23,7) Moy : 6 cm3
Chan et al.,
2005 (55)
États-Unis
1992–2001
Étude rétrospective
70 patients
Âge med : 53 ans
(17 à 82)
Sexe M/F : 25/45
NF 2 : 11 patients
Volume tumoral :
Med : 2,4 cm3 (0,05 à 21,1)
Moy : 4,5 cm3
Tumeur bilatérale : 11/70
(15,7 %)
Traitement chirurgical
préalable : 21 % dont 13
pour récidive et 2 pour
résidus
nombre interventions > 1
chez 10 % des patients
Délai med chirurgie RSF : 28
mois (3 à 167)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Rapport d’évaluation : Tome III
Durée de suivi
(mois)
Perdus de vue
Effectif
Période d’étude
Caractéristiques
des tumeurs
Caractéristiques du
traitement
61 patients traités
Âge moy : 54 ans
(27 à 79)
Sexe M/F : 29/32
Diamètre moy : 18,5 mm
(5 à 32)
Traitement chirurgical
préalable : 8/61 (13 %)
Radiochirurgie
par
CyberKnife
Dose totale a été répartie
en 3 séances toutes les 24
heures
Dose marginale :
21 Gy pour les 14 premiers
patients puis 18 Gy, en 3
fraction de 6 ou 7 Gy
Suivi clinique et
imagerie
Suivi moy : 48 mois
(36 à 62)
Koh et al.,
2007 (30)
60 patients parmi
66 traités
Volume tumoral :
Med : 4,9 cm3 (0,3 à 49)
RSF par X-Knife
Dose : 50 Gy en 25 fractions
sur 5 semaines
Suivi med : 31,9
mois (6,1 à 107.4)
Canada
1996–2005
Exclus :
Arrêt à la demande
du patient : 2
Radiochirurgie : 1
3 NF2 avec atteinte
bilatérale
Étude
Chang et al.,
2005 (43)
États-Unis
1999–2001
Étude rétrospective
Étude rétrospective
Âge med : 58 ans
(18 à 80)
Sexe M/F : 31/29
Pas de perdu de
vue
Critères
d’efficacité
Contrôle tumoral
réduction du
volume et volume
stable
Suivi audition avec
Gardner-Robertson
(GR)
Fonctionnement
nerf facial
avec HouseBrackmann
Résultats
Contrôle tumoral : 60/62 (98,4 %)
Réduction 29 (47,5 %)
Volume stable 31 (50,8 %)
Audition
43/48 avec grade GR 1 à 3 ont maintenu
le score (89,6 %)
26/35 avec grade GR 1 à 2 ont maintenu
le score (74,3 %)
2/48 (4,2 %) ont eu amélioration du
déficit facial
Pas de nouveau déficit
Survie sans progression à 5 ans :
92,8 % (IC 95 84,8–100)
Taux actuariel avec contrôle à 5 ans :
96,2 % (IC 95 91,1–100)
Progression : 2 dont 1 décès
2 décès pour cancer
Maintenance de l'audition : 17/22
(77,3 %)
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires - Rapport d’évaluation : Tome III
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires - Rapport d’évaluation : Tome III
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