Protocole audit nursing 2014 ARLIN Lorraine

Outil d’évaluation
Des soins de nursing
Protocole d’audit
Juin 2014
COORDINATION
Dr Emilie Poirier, Karine Guerre – ARLIN Lorraine
GROUPE DE TRAVAIL
ACKERER Murielle – IDE Coordinatrice - HOPITAL LOCAL – CHATEL SUR MOSELLE - 88
ALIOUA Elhassane – IDE - CLINIQUE JEANNE D’ARC – LUNEVILLE- 54
AMARD Isabelle – IDE Hygiéniste - ALPHA SANTE – HAYANGE - 57
AMIOT Béatrice – IDE référent - HOPITAL LOCAL & EHPAD – LAMARCHE - 88
ARBOGAST M.-Christine - IDE Hygiéniste - C.H. SPECIALISE – FAINS VEEL - 55
CANOVA Magali – IHH - C.H. – SAINT DIE DES VOSGES - 88
COLNOT Isabelle – Pharmacien Hygiéniste - C.H. INTERCOMMUNAL – GOLBEY - 88
CUGNOT Floriane – IDE - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE - EPINAL - 88
DEFER Jocelyne – IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – VITTEL - 88
DESPRES Anne-Laure – IDE - CENTRE HOSPITALIER – REMIREMONT - 88
DEXEMPLE Martine – Cadre Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – NEUFCHATEAU - 88
GAUTHIER Françoise - Cadre Hygiéniste - CENTRE DE REEDUCATION FLORENTIN – NANCY - 54
GONZALEZ Laurence - IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – NEUFCHATEAU - 88
GUILLAUME Lorella - IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – PONT A MOUSSON - 54
GURY Sandrine – IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – SAINT NICOLAS DE PORT - 54
HANEN Renée-Claire - IDE Hygiéniste - HOPITAUX PRIVES METZ - 57
LANG Dominique - IDE Hygiéniste - HOSPITALOR – SAINT AVOLD - 57
LEFEBVRE Carole - TLAM Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – NEUFCHATEAU - 88
MERTEL Nadine – Cadre de Santé - C.H. ROBERT PAX – SARREGUEMINES - 57
MICHEL Anne - IDE Hygiéniste - HOPITAL SPECIALISE - LORQUIN - 57
NAGIEL Frédérique – Aide-Soignante - HOPITAL LOCAL & EHPAD – LAMARCHE - 88
PELTRE Brigitte – Cadre Hygiéniste - HOPITAL EHPAD ST JOSEPH – SARRALBE - 57
PERRIN Sabrina – IDE - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE – EPINAL - 88
POUYET Odette – Cadre de Santé - OHS - FLAVIGNY SUR MOSELLE – 54
PROUTEAU Sandrine - IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – SARREBOURG - 57
PRUDENT Véronique - IDE Hygiéniste - OHS - FLAVIGNY SUR MOSELLE - 54
QUENEY Agnès - IDE Hygiéniste – CHU NANCY - 54
RAPHENNE Denis - IDE Hygiéniste - CENTRE JACQUES PARISOT – BAINVILLE/MADON - 54
RENEL Sylvie – IDE - CENTRE HOSPITALIER – NEUFCHATEAU- 88
ROBERT Nadine - IDE Hygiéniste - CHR METZ-THIONVILLE - 57
TRESSEL Véronique – Aide-Soignante - CLINIQUE NOTRE DAME – THIONVILLE - 57
VERNIER Nathalie – Cadre Hygiéniste - MDR « LATAYE » - ETAIN - 55
WINCKELMULLER Sylvie – Aide-Soignante - MUTUELLE LE CHATEAU – BACCARAT - 54
WOLFF Odile - IDE Hygiéniste - CH INTERCOMMUNAL – POMPEY - 54
ETABLISSEMENTS TESTS
O.H.S - Bainville Sur Madon – 54
EHPAD « Lataye » - Etain - 55
Hôpitaux Privés - Metz - 57
Hôpital Saint Joseph – Sarralbe – 57
Audit Toilette – ARLIN Lorraine – 2013 - Version juin 2014
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SOMMAIRE
Méthodologie
1. Contexte
4
2. Objectifs et principe de l’audit
4
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Objectifs
Référentiels
Type d’étude
Champs d’application
Données recueillies
Critères évalués
Taille et constitution de l’échantillon
4
4
5
5
5
6
6
3. Organisation de l’audit
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
7
Le coordonnateur de l’audit
L’équipe projet
Les auditeurs internes (Fiche Professionnels)
Mise en œuvre
Validation des données
Saisie informatique des données
Résultats attendus
Rétro information
Plan d’actions d’amélioration et réévaluation
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7
8
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Méthodologie
1. Contexte
La toilette et les changes, soins de nursing, piliers de l’hygiène corporelle, présentent un risque important de
transmission croisée, en particulier de micro-organismes d’origine fécale. Il s’agit de soins complexes, multiformes,
dont le degré d’implication des soignants varie en fonction de l’état de dépendance des patients/résidents. Un
ensemble de grands principes sont cependant à respecter, notamment l’application des précautions standard (PS), de
manière à garantir une hygiène corporelle fondamentale à la prévention des infections associées aux soins (IAS) et le
confort des patients/résidents.
Le programme national de prévention des infections nosocomiales 2009-2013 [1] demande aux établissements de
travailler sur la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes (BMR), ainsi que sur la prévention de la
transmission croisée. Une des priorités concerne notamment la maîtrise de la diffusion des entérobactéries
productrices de β-lactamase à spectre étendu (EBLSE), représentant le péril fécal. Cette maîtrise sous-tend des
pratiques extrêmement rigoureuses en terme d’hygiène des mains, de protection de la tenue, d’entretien de
l’environnement et de gestion des excréta. La toilette et les changes, soins mouillants, potentiellement souillants et
souvent concernés par le risque de diffusion de bactéries fécales, sont des pratiques à maîtriser dans le cadre de la
lutte contre le « péril fécal ».
La Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) a publié des recommandations générales « Surveiller et prévenir
les infections associées aux soins » en 2010 [2], dont un chapitre est consacré aux soins de nursing. L’ARLIN Lorraine et
son groupe de travail régional ont également conçu une fiche technique [3] destinée aux professionnels de terrain.
Ces deux outils servent de référentiel pour l’évaluation proposée dans ce protocole.
Prenant pour modèle la méthodologie des audits généraux « hygiène des mains » [4], « précautions standard » [5] et
« précautions complémentaires » [6] proposés par le Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière
(Grephh), le groupe de travail du réseau Lorrain des professionnels en hygiène propose aux établissements un outil
d’évaluation des soins de nursing.
Il a pour objectif d’aider les structures à évaluer leur organisation, les moyens mis à disposition et leurs pratiques pour
une bonne application des grands principes à respecter dans le cadre des soins de nursing et des mesures de
prévention de la transmission croisée.
Cet outil est mis à la disposition des établissements, une évaluation régionale est prévue en 2015.
2. Objectifs et principe de l’audit
2.1 Objectifs
Principal
Evaluer la prise en charge des patients dans le cadre de la toilette ou d’un change dans les établissements de santé
et/ou médico-sociaux en terme d’organisation, de moyens mis en œuvre et de pratiques des soignants/personnels.
Secondaires
-
Au niveau établissement : évaluer l’organisation et les moyens disponibles
Au niveau professionnel : évaluer les pratiques
2.2 Référentiels
L’audit s’appuie sur des recommandations nationales issues du référentiel suivant : « surveiller et prévenir les
infections associées aux soins ». - HCSP, SFHH. 2010, 175 pages [1] (http://nosobase.chu-lyon.fr), mais aussi sur la
fiche technique « Fiche "Toilette et/ou change d'un patient/résident dépendant », ARLIN Lorraine, avril 2012
(http://arlin-lorraine.chu-nancy.fr/documentation-recommandations/documents-arlin/fiches-reflexes/ficheprevention-de-la-transmission-croisee).
Audit Toilette – ARLIN Lorraine – 2013 - Version juin 2014
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2.3 Type d’étude
Audit mixte
-
Documentaire (procédures), de ressources (matériel, consommables) et de pratiques
Niveaux de l’audit
-
Etablissement
Professionnel : s’adresse au personnel soignant (paramédical) et aux autres professionnels prenant en charge
régulièrement la toilette et/ou le change des patients
2.4 Champs d’application
Etablissements concernés
-
Tout établissement de santé, quel que soit son statut (public, privé, ESPIC) et sa catégorie (CHU/CHR, CH et
CHG, hôpital local, clinique MCO, SSR, SLD, HIA, établissement psychiatrique, ILC, HAD)
Tout établissement médico-social (Ehpad, FAM et MAS, SSIAD …).
Patients concernés
Tout patient/résident pour lequel un professionnel intervient au cours de la toilette ou d’un change
Critère d’exclusion : tout patient/résident pour lequel la mise en place de précautions complémentaires est
nécessaire.
Professionnels concernés (annexe 1.b.)
Infirmiers, aides-soignants, auxiliaires de puériculture, aides médico-psychologiques, kinésithérapeutes,
ergothérapeutes, rééducateurs, étudiants paramédicaux, autres professionnels amenés à prendre en charge la toilette
ou le change des patients (éducateurs…)
2.5 Données recueillies
Deux modules sont mis à disposition : Etablissement et Professionnels.
Documents de recueil des données (Cf. fiches de recueil)
-
Fiche Etablissement : évaluation de l’organisation et des moyens mis à disposition
Fiches Professionnels : évaluation des pratiques des professionnels en situation de prise en charge d’un
patient pour sa toilette ou un change.
o Fiche professionnel – audit toilette - observation : recueil des pratiques par observation (auditeur
externe)
o Fiche professionnel - audit toilette – autoévaluation : autoévaluation par le ou les professionnels
venant d’effectuer une toilette
o Fiche professionnel – audit change – observation : recueil des pratiques par observation (auditeur
externe)
o Fiche professionnel - audit change – autoévaluation : autoévaluation par le ou les professionnels
venant d’effectuer un change
Méthodes de mesure
-
Au niveau établissement : questionnaire rempli par un professionnel (praticien, sage-femme, infirmier) de
l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) ou par toute autre personne ayant une forte implication dans la lutte
contre les infections associées aux soins (IAS) au sein de l’établissement. Les réponses à toutes les questions
sont obligatoires.
-
Au niveau des pratiques professionnelles, le questionnaire est rempli :
o
de préférence par un auditeur externe au service, à partir des observations réalisées :
soit lors de la prise en charge d’un patient
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o
soit à l’aide d’un mannequin, il s’agit dans ce cas de figure, de placer le professionnel évalué
dans des conditions identiques à celles rencontrées dans sa pratique quotidienne.
Cet auditeur doit maîtriser la pratique de la toilette corporelle et du change ainsi que les modalités
de mise en œuvre.
Il est également possible de procéder par questionnaire d’autoévaluation rempli par le ou les
personnels concernés, immédiatement après la réalisation du soin.
2.6 Critères évalués (Cf. fiches de recueil)
Fiche Etablissement
Evaluation de l’organisation et du matériel mis à disposition :
- critère A :
Existence et validation d'un protocole "Toilette d'un patient/résident"
- critère B :
Contenu du protocole "Toilette d'un patient/résident"
- critère C :
Organisation
- critère D :
Matériel disponible
Fiches Professionnel
Fiche professionnel – audit toilette - observation :
- critère A :
Préparation du soin
- critère B :
Tenue du personnel
- critère C :
Déroulement du soin
- critère D :
Après le soin
- critère E :
Respect des grands principes généraux
Fiche professionnel – audit toilette - autoévaluation :
- critère A :
Formation/Information
- critère B :
Préparation du soin
- critère C :
Tenue professionnelle
- critère D :
Déroulement du soin
- critère E :
Après le soin
- critère F :
Respect des grands principes généraux)
Fiche professionnel – audit change - observation :
- critère A :
Préparation du soin
- critère B :
Tenue professionnelle
- critère C :
Déroulement du soin
- critère D :
Fin du soin : gestion de l’environnement
- critère E :
En cas d’interruption du soin
Fiche professionnel – audit change – autoévaluation :
- critère A :
Préparation du soin
- critère B :
Tenue professionnelle
- critère C :
Déroulement du soin
- critère D :
Fin du soin : gestion de l’environnement
- critère E :
En cas d’interruption du soin
2.7 Taille et constitution de l’échantillon
Principe général de réalisation de l’audit
Les deux modules proposés (évaluation de l’organisation et du matériel au niveau établissement et évaluation des
pratiques professionnelles) sont à réaliser. Il est possible pour le module professionnel de choisir l’évaluation des
changes ou celle de la toilette. Un établissement peut aussi choisir d’évaluer les deux pratiques. En respectant ce
cadre, les modalités de réalisation de l’audit sont laissées au choix du coordonnateur de l’audit en fonction des
objectifs et des moyens de l’établissement.
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Détail par module
Fiche Etablissement
-
Fiche obligatoire
Réponse obligatoire à toutes les questions
Une seule fiche à remplir par établissement (l’établissement peut faire le choix de remplir une fiche
établissement par pôle, site ou service, en plus de celle concernant l’ensemble de l’établissement afin d’avoir
une vision plus fine de l’organisation)
Fiches Professionnel
-
Choix obligatoire d’au moins une des fiches (toilette-observation, toilette-autoévaluation, changeobservation, change-autoévaluation)
Toutes les toilettes et/ou les changes pour lesquelles l’intervention d’un professionnel est effective, peuvent
être incluses, l’objectif étant si possible d’obtenir 30 observations pour chaque type de soins choisi
Un même professionnel, ne pourra faire l’objet que de trois observations maximum pour un même soin,
pendant la période de l’audit
Calendrier
-
Période d’audit libre
Durée de l’audit variable en fonction du nombre de professionnels inclus
En cas d’un nombre insuffisant de fiches, définir une période d’étude permettant de s’approcher au plus près
des 30 fiches
La HAS préconise de ne pas dépasser une période d’audit de 6 à 8 semaines
Communication rapide des résultats dans les services audités
Mise en œuvre d’un plan d’actions
Programmation d’une nouvelle évaluation selon les mêmes modalités d’audit
*Le fait de ne pas atteindre 30 fiches n’empêche pas l’identification d’éventuelles anomalies, mais dans ce cas,
l’analyse sera uniquement qualitative et les pourcentages seront à interpréter avec prudence.
3. Organisation de l’audit
3.1. Le coordonnateur de l’audit
Le coordonnateur de l’audit est un professionnel de l’EOH ou un référent de l’établissement en charge de la lutte
contre les IAS (médecin ou infirmier coordonnateur). Le coordonnateur de l’audit est aidé dans sa démarche par une
équipe projet.
La coordination de l’audit consiste à :
- informer la Direction de l’établissement et les instances du déroulement de l’audit
- déterminer la composition de l'équipe projet et la coordonner
- organiser les différentes étapes de l’audit (de sa préparation jusqu’à la diffusion des résultats)
- s’assurer de la validation des fiches
- présenter les résultats au niveau des instances de l’établissement.
3.2. L’équipe projet
Si la taille de l’établissement le permet, l’équipe projet doit être multi-professionnelle.
Elle peut se composer :
- d’acteurs de soins
- de professionnels ayant une expertise ou impliqués en hygiène hospitalière : EOH, Clin, correspondants en
hygiène
- des professionnels ayant une expertise sur le thème ou sur la méthode d’audit.
Missions de l’équipe projet :
- choisir le périmètre de l’évaluation : toilette, change, ou les deux soins
- déterminer le cadre de l’étude : évaluation par observation (patient ou atelier) ou par autoévaluation (un
seul mode d’évaluation devra être choisi par période)
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-
-
créer la liste des services en fonction des résultats souhaités :
o si l’on souhaite des résultats par service, il est nécessaire de rattacher chaque fiche Professionnel à
un service
établir la liste des auditeurs internes pour l’évaluation des pratiques professionnelles
former les auditeurs internes
planifier les différentes étapes de l'audit, notamment l’information des services
centraliser le recueil des fiches et procéder à la vérification avant saisie
organiser le traitement des données (saisie, analyse et édition du rapport)
organiser la restitution des résultats (instances, services)
établir un plan d’actions à partir des axes d’amélioration proposés
programmer le suivi des réajustements (réévaluer).
3.3. Les auditeurs internes (fiche Professionnels)
Les auditeurs sont des personnes, si possible, externes au service. Ils doivent maîtriser les pratiques concernant la
toilette et/ou les changes d’un patient, les modalités de mises en œuvre et être formés à la méthodologie de l’audit.
Ils sont membres de l’EOH ou correspondants en hygiène d’un autre service.
Leur rôle consiste à :
- réaliser le recueil d’informations en veillant à limiter au maximum les données manquantes
- remettre les fiches d’évaluation au responsable de l’audit.
3.4. Mise en œuvre
Les outils de recueil des données sont constitués de 5 fiches :
- 1 fiche Etablissement remplie une seule fois par un membre de l’EOH (praticien ou IDE en hygiène
hospitalière) ou une personne en charge de la lutte contre les IAS
- 4 fiches Professionnels remplie par :
o l’auditeur externe pour chaque toilette observée, dans le cadre d’un audit par observation
o le ou les professionnels venant d’effectuer une toilette, dans le cadre d’une autoévaluation
o l’auditeur externe pour chaque change observé, dans le cadre d’un audit par observation
o le ou les professionnels venant d’effectuer un change, dans le cadre d’une autoévaluation
3.5. Validation des données
La validation consiste à vérifier l’absence de données manquantes et à analyser la cohérence des données. Cette
étape est nécessaire avant la saisie informatique. La validation garantit la qualité de l'information saisie. Elle est
effectuée sous le contrôle du responsable de l’audit.
3.6. Saisie informatique des données
La saisie se fera à l’aide des tableurs Excel fournie par l’ARLIN Lorraine. Ces outils sont à disposition sur le site de
l’ARLIN Lorraine. Un guide informatique est fourni pour aider à la saisie des données.
Après validation des données, la saisie des fiches papier est réalisée localement sous le contrôle du responsable de
l’audit.
Hormis la fiche Etablissement, chaque fiche comporte en haut à droite une case « N° fiche», à attribuer lors de la
saisie informatique et doit être reporté sur chaque fiche papier en fin de saisie.
3.7. Résultats attendus
Les résultats sont présentés en terme de pourcentage de conformité ou de pratiques. Ceux-ci sont détaillés par
question pour l’ensemble de l’établissement dans un rapport automatisé.
Pour chaque fiche, un point est attribué à chaque pratique conforme, certains items ne font pas l’objet de cotation
(pas de possibilité de déterminer une conformité, mais ils sont seulement informatif au niveau de l’établissement). Un
pourcentage d’objectifs atteints est calculé pour chaque critère et pour l’ensemble de la fiche. Le pourcentage
d’objectifs atteints est obtenu selon la formule : nombre de points obtenus X 100 / nombre maximal de points
attendus. Les réponses NA (non appropriées à la situation évaluée) sont exclues du numérateur et du dénominateur.
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3.8. Rétro information
Pour être efficace, la restitution des résultats aux équipes auditées doit être autant que possible rapide et ciblée. Au
cours de cette rétro-information, les observations attendues des fiches Professionnel doivent être apportées avec
l’argumentaire correspondant, en référence aux recommandations (Cf. document argumentaire). Un plan d’actions
d’amélioration doit accompagner cette restitution.
Les modes de diffusion et les supports peuvent être multiples tels que affichage, bulletin, distribution large, intranet.
3.9. Plan d’actions d’amélioration et réévaluation
Pour toute conformité inférieure à 80% des observations, des points d’amélioration doivent être proposés.
Si des écarts entre les réponses attendues et les réponses obtenues sont mis en évidence, le coordonnateur de l’audit
présente les axes d’amélioration au responsable de l’établissement, coordonnateur de la lutte contre les IAS et aux
professionnels impliqués dans le projet pour argumenter un plan d’actions d’amélioration et de réévaluation
précisant :
- les mesures correctives, dont la priorité est définie en fonction des écarts et de la nature des actions
- le calendrier prévisionnel des actions
- le responsable de chaque action.
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