Protocole audit nursing 2014 ARLIN Lorraine

Outil d’évaluation
Des soins de nursing
Protocole d’audit
Juin 2014

Audit Toilette – ARLIN Lorraine – 2013 - Version juin 2014 2/9
C OORDINATION
Dr Emilie Poirier, Karine Guerre – ARLIN Lorraine
G ROUPE DE TRAVAIL
ACKERER Murielle – IDE Coordinatrice - HOPITAL LOCAL – CHATEL SUR MOSELLE - 88
ALIOUA Elhassane – IDE - CLINIQUE JEANNE D’ARC – LUNEVILLE- 54
AMARD Isabelle – IDE Hygiéniste - ALPHA SANTE – HAYANGE - 57
AMIOT Béatrice – IDE référent - HOPITAL LOCAL & EHPAD – LAMARCHE - 88
ARBOGAST M.-Christine - IDE Hygiéniste - C.H. SPECIALISE – FAINS VEEL - 55
CANOVA Magali – IHH - C.H. – SAINT DIE DES VOSGES - 88
COLNOT Isabelle – Pharmacien Hygiéniste - C.H. INTERCOMMUNAL – GOLBEY - 88
CUGNOT Floriane – IDE - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE - EPINAL - 88
DEFER Jocelyne – IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – VITTEL - 88
DESPRES Anne-Laure – IDE - CENTRE HOSPITALIER – REMIREMONT - 88
DEXEMPLE Martine – Cadre Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – NEUFCHATEAU - 88
GAUTHIER Françoise - Cadre Hygiéniste - CENTRE DE REEDUCATION FLORENTIN – NANCY - 54
GONZALEZ Laurence - IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – NEUFCHATEAU - 88
GUILLAUME Lorella - IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – PONT A MOUSSON - 54
GURY Sandrine – IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – SAINT NICOLAS DE PORT - 54
HANEN Renée-Claire - IDE Hygiéniste - HOPITAUX PRIVES METZ - 57
LANG Dominique - IDE Hygiéniste - HOSPITALOR – SAINT AVOLD - 57
LEFEBVRE Carole - TLAM Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – NEUFCHATEAU - 88
MERTEL Nadine – Cadre de Santé - C.H. ROBERT PAX – SARREGUEMINES - 57
MICHEL Anne - IDE Hygiéniste - HOPITAL SPECIALISE - LORQUIN - 57
NAGIEL Frédérique – Aide-Soignante - HOPITAL LOCAL & EHPAD – LAMARCHE - 88
PELTRE Brigitte – Cadre Hygiéniste - HOPITAL EHPAD ST JOSEPH – SARRALBE - 57
PERRIN Sabrina – IDE - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE – EPINAL - 88
POUYET Odette – Cadre de Santé - OHS - FLAVIGNY SUR MOSELLE – 54
PROUTEAU Sandrine - IDE Hygiéniste - CENTRE HOSPITALIER – SARREBOURG - 57
PRUDENT Véronique - IDE Hygiéniste - OHS - FLAVIGNY SUR MOSELLE - 54
QUENEY Agnès - IDE Hygiéniste – CHU NANCY - 54
RAPHENNE Denis - IDE Hygiéniste - CENTRE JACQUES PARISOT – BAINVILLE/MADON - 54
RENEL Sylvie – IDE - CENTRE HOSPITALIER – NEUFCHATEAU- 88
ROBERT Nadine - IDE Hygiéniste - CHR METZ-THIONVILLE - 57
TRESSEL Véronique – Aide-Soignante - CLINIQUE NOTRE DAME – THIONVILLE - 57
VERNIER Nathalie – Cadre Hygiéniste - MDR « LATAYE » - ETAIN - 55
WINCKELMULLER Sylvie – Aide-Soignante - MUTUELLE LE CHATEAU – BACCARAT - 54
WOLFF Odile - IDE Hygiéniste - CH INTERCOMMUNAL – POMPEY - 54
E TABLISSEMENTS T ESTS
O.H.S - Bainville Sur Madon – 54
EHPAD « Lataye » - Etain - 55
Hôpitaux Privés - Metz - 57
Hôpital Saint Joseph – Sarralbe – 57

Audit Toilette – ARLIN Lorraine – 2013 - Version juin 2014 3/9
S OMMAIRE
Méthodologie
1. Contexte 4
2. Objectifs et principe de l’audit 4
2.1 Objectifs 4
2.2 Référentiels 4
2.3 Type d’étude 5
2.4 Champs d’application 5
2.5 Données recueillies 5
2.6 Critères évalués 6
2.7 Taille et constitution de l’échantillon 6
3. Organisation de l’audit 7
3.1 Le coordonnateur de l’audit 7
3.2 L’équipe projet 7
3.3 Les auditeurs internes (Fiche Professionnels) 8
3.4 Mise en œuvre 8
3.5 Validation des données 8
3.6 Saisie informatique des données 8
3.7 Résultats attendus 8
3.8 Rétro information 9
3.9 Plan d’actions d’amélioration et réévaluation 9

Audit Toilette – ARLIN Lorraine – 2013 - Version juin 2014 4/9
Méthodologie
1. Contexte
La toilette et les changes, soins de nursing, piliers de l’hygiène corporelle, présentent un risque important de
transmission croisée, en particulier de micro-organismes d’origine fécale. Il s’agit de soins complexes, multiformes,
dont le degré d’implication des soignants varie en fonction de l’état de dépendance des patients/résidents. Un
ensemble de grands principes sont cependant à respecter, notamment l’application des précautions standard (PS), de
manière à garantir une hygiène corporelle fondamentale à la prévention des infections associées aux soins (IAS) et le
confort des patients/résidents.
Le programme national de prévention des infections nosocomiales 2009-2013 [1] demande aux établissements de
travailler sur la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes (BMR), ainsi que sur la prévention de la
transmission croisée. Une des priorités concerne notamment la maîtrise de la diffusion des entérobactéries
productrices de β-lactamase à spectre étendu (EBLSE), représentant le péril fécal. Cette maîtrise sous-tend des
pratiques extrêmement rigoureuses en terme d’hygiène des mains, de protection de la tenue, d’entretien de
l’environnement et de gestion des excréta. La toilette et les changes, soins mouillants, potentiellement souillants et
souvent concernés par le risque de diffusion de bactéries fécales, sont des pratiques à maîtriser dans le cadre de la
lutte contre le « péril fécal ».
La Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) a publié des recommandations générales « Surveiller et prévenir
les infections associées aux soins » en 2010 [2], dont un chapitre est consacré aux soins de nursing. L’ARLIN Lorraine et
son groupe de travail régional ont également conçu une fiche technique [3] destinée aux professionnels de terrain.
Ces deux outils servent de référentiel pour l’évaluation proposée dans ce protocole.
Prenant pour modèle la méthodologie des audits généraux « hygiène des mains » [4], « précautions standard » [5] et
« précautions complémentaires » [6] proposés par le Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière
(Grephh), le groupe de travail du réseau Lorrain des professionnels en hygiène propose aux établissements un outil
d’évaluation des soins de nursing.
Il a pour objectif d’aider les structures à évaluer leur organisation, les moyens mis à disposition et leurs pratiques pour
une bonne application des grands principes à respecter dans le cadre des soins de nursing et des mesures de
prévention de la transmission croisée.
Cet outil est mis à la disposition des établissements, une évaluation régionale est prévue en 2015.
2. Objectifs et principe de l’audit
2.1 Objectifs
Principal
Evaluer la prise en charge des patients dans le cadre de la toilette ou d’un change dans les établissements de santé
et/ou médico-sociaux en terme d’organisation, de moyens mis en œuvre et de pratiques des soignants/personnels.
Secondaires
- Au niveau établissement : évaluer l’organisation et les moyens disponibles
- Au niveau professionnel : évaluer les pratiques
2.2 Référentiels
L’audit s’appuie sur des recommandations nationales issues du référentiel suivant : « surveiller et prévenir les
infections associées aux soins ». - HCSP, SFHH. 2010, 175 pages [1] (http://nosobase.chu-lyon.fr), mais aussi sur la
fiche technique « Fiche "Toilette et/ou change d'un patient/résident dépendant », ARLIN Lorraine, avril 2012
(http://arlin-lorraine.chu-nancy.fr/documentation-recommandations/documents-arlin/fiches-reflexes/fiche-
prevention-de-la-transmission-croisee).

Audit Toilette – ARLIN Lorraine – 2013 - Version juin 2014 5/9
2.3 Type d’étude
Audit mixte
- Documentaire (procédures), de ressources (matériel, consommables) et de pratiques
Niveaux de l’audit
- Etablissement
- Professionnel : s’adresse au personnel soignant (paramédical) et aux autres professionnels prenant en charge
régulièrement la toilette et/ou le change des patients
2.4 Champs d’application
Etablissements concernés
- Tout établissement de santé, quel que soit son statut (public, privé, ESPIC) et sa catégorie (CHU/CHR, CH et
CHG, hôpital local, clinique MCO, SSR, SLD, HIA, établissement psychiatrique, ILC, HAD)
- Tout établissement médico-social (Ehpad, FAM et MAS, SSIAD …).
Patients concernés
Tout patient/résident pour lequel un professionnel intervient au cours de la toilette ou d’un change
Critère d’exclusion : tout patient/résident pour lequel la mise en place de précautions complémentaires est
nécessaire.
Professionnels concernés (annexe 1.b.)
Infirmiers, aides-soignants, auxiliaires de puériculture, aides médico-psychologiques, kinésithérapeutes,
ergothérapeutes, rééducateurs, étudiants paramédicaux, autres professionnels amenés à prendre en charge la toilette
ou le change des patients (éducateurs…)
2.5 Données recueillies
Deux modules sont mis à disposition : Etablissement et Professionnels.
Documents de recueil des données (Cf. fiches de recueil)
- Fiche Etablissement : évaluation de l’organisation et des moyens mis à disposition
- Fiches Professionnels : évaluation des pratiques des professionnels en situation de prise en charge d’un
patient pour sa toilette ou un change.
o Fiche professionnel – audit toilette - observation : recueil des pratiques par observation (auditeur
externe)
o Fiche professionnel - audit toilette – autoévaluation : autoévaluation par le ou les professionnels
venant d’effectuer une toilette
o Fiche professionnel – audit change – observation : recueil des pratiques par observation (auditeur
externe)
o Fiche professionnel - audit change – autoévaluation : autoévaluation par le ou les professionnels
venant d’effectuer un change
Méthodes de mesure
- Au niveau établissement : questionnaire rempli par un professionnel (praticien, sage-femme, infirmier) de
l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) ou par toute autre personne ayant une forte implication dans la lutte
contre les infections associées aux soins (IAS) au sein de l’établissement. Les réponses à toutes les questions
sont obligatoires.
- Au niveau des pratiques professionnelles, le questionnaire est rempli :
o de préférence par un auditeur externe au service, à partir des observations réalisées :
 soit lors de la prise en charge d’un patient