Attirer et conserver les médecins à l`hôpital public après

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CNEH – octobre 2011
A la recherche du temps médical…
Attirer et conserver les médecins à l’hôpital public après HPST
De statutaire, la gestion du personnel médical à l’hôpital est devenue stratégique. Rares sont
aujourd’hui les établissements hospitaliers qui ne sont pas confrontés à une pénurie de médecin.
Recours à l’intérim et négociation salariale (limitée compte tenu des contraintes réglementaires) sont
devenues le quotidien des directions des affaires médicales.
La loi n°2009-879 portant réforme de l’hôpital est relative aux patients, à la santé et aux territoires,
dite loi « HPST », a créée de nouveaux outils de gestion pour tenter de permettre le recrutement et
la fidélisation des médecins. Cependant, ces nouveaux modes d’interventions de médecin favorisent
– à court terme - la contractualisation avec des libéraux sans apporter de réponse immédiate aux
difficultés rencontrées avec les statuts traditionnels.
Les difficultés de recrutement avec les statuts traditionnels.
Selon l’article L.6152-1 du code de la santé publique, outre les hospitalo-universitaires le personnel
médical des établissements de santé comprend les médecins, odontologistes et pharmaciens :
 « statutaires » : les praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel ;
 « contractuels » : les assistants des hôpitaux, les praticiens attachés et les praticiens
contractuels
 « recrutés par contrat sur des « emplois présentant une difficulté particulière à être
pourvue » : les cliniciens hospitaliers.
Ce panel de statuts ne permet plus de faire face à la pénurie médicale. Ce qui peut être expliqué
par plusieurs phénomènes.
Jean-Yves COPIN
Consultant
Centre de droit JuriSanté, CNEH
Gestions hospitalières, n°507, juin/juillet 2011, pages 421-423

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Le montant des émoluments proposés. Les statuts encadrent strictement la rémunération du
personnel médical. Ainsi les établissements disposent d’une marge de négociation soit limitée soit
inexistante avec les médecins.
Pour les praticiens hospitaliers statutaires, la rémunération correspond à une grille à laquelle il
n’est pas possible de déroger. Seul le détachement sur un contrat de clinicien hospitalier, innovation
de la loi HPST peut permettre une augmentation des émoluments. L’inconvénient, en l’état actuel du
droit, est la durée limité de ce contrat – six ans – et la diminution sensible de rémunération lors de la
réintégration dans un corps de praticien hospitalier temps plein ou temps partiel. En outre, au sein
d’un pôle ou d’une structure interne, la cohabitation de praticiens « statutaires » avec un clinicien
peut être source de conflit interne.
La grille indiciaire des praticiens attachés est peu attractive. Le nouveau contrat d’intervention des
médecins à l’hôpital public (voir infra) devrait combler cette lacune.
Pour les praticiens contractuels, le plafond de rémunération, correspondant au 4e échelon de la grille
des praticiens hospitaliers temps plein augmenté de 10%, est aujourd’hui un obstacle. Si, dans les
faits, la rémunération devrait être négociée dans la limite du « plafond » autorisé, elle constitue trop
souvent la seule rémunération proposable pour recruter un médecin.
Des zones géographiques peu attractives. Ce n’est pas une nouveauté, certaines zones
géographiques ont plus de difficultés de recrutement que d’autres. La loi HPST ou les décrets qui ont
suivi ont pris en compte cette réalité mais les effets des réformes ne peuvent être immédiats. C’est le
cas notamment des contrats d’engagement de service public et de la possibilité pour un praticien
hospitalier d’être nommé (à la condition que ce soit au sein d’établissements différents) à plusieurs
reprises sur des postes à recrutement prioritaires.
Les établissements concernés avaient souvent recours à du personnel médical à diplôme hors union
européenne, recrutés sous le statut de faisant fonction d’interne et d’attaché ou d’assistant associé.
L’encadrement strict du recours à ces médecins crée une difficulté supplémentaire dans la gestion
quotidienne du personnel médical.
Même si l’augmentation progressive du numérus clausus sera de nature à atténuer ces difficultés,
elles subsistent aujourd’hui.

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Les durées de recours à des praticiens contractuels peuvent aussi être un obstacle à la fidélisation
du personnel médical. En effet, l’article R. 6152-402 du code de la santé publique fixe les durées
maximales et les cas de recours à des praticiens contractuels. Ainsi, l’établissement qui recrute un
médecin pour occuper un poste de praticien hospitalier vacant ne peut contractualiser avec celui-ci
pour une durée supérieure à deux ans, quand bien même le poste serait toujours vacant.
Au total, quelles qu’en soient les causes, de nombreux établissements doivent aujourd’hui faire face
à une pénurie de temps médical. Si les dernières réformes des statuts des personnels médicaux ne
règlent pas toute les difficultés du terrain, les mesures de la loi HPST concernant la contractualisation
avec les libéraux peuvent présenter des solutions à court terme.
Contractualiser avec les libéraux : tour d’horizon des possibles
Pour permettre l’augmentation du temps médical, l’hôpital public peut faire appel à l’intervention de
médecins libéraux par la signature d’un contrat :
 d’association au service publici,
 admettant la participation de médecins libéraux aux missions de service publicii.
 de clinicien hospitalieriii.
Le contrat d’association au service public
Selon l’article L.6112-4 alinéa 1 du code de la santé publique « Les médecins et les autres
professionnels de santé non hospitaliers peuvent être associés au fonctionnement des établissements
assurant une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1. Ils peuvent
recourir à leur aide technique. Ils peuvent, par contrat, recourir à leur plateau technique afin d'en
optimiser l'utilisation. Toutefois, lorsque ce plateau technique appartient à un centre hospitalier et est
destiné à l'accomplissement d'actes qui requièrent l'hospitalisation des patients, son accès aux
médecins et sages-femmes non hospitaliers s'effectue dans les conditions définies à l'article L. 6146-
2. »
Le recours à ce mode de coopération avec les libéraux permet donc une utilisation optimale d’un
bloc opératoire de l’hôpital sous utilisé. Le médecin de ville, non hospitalier, intervient sur ses
propres patients sans avoir la possibilité d’intervenir sur ceux de l’hôpital. Le patient relève par
conséquent de la clientèle personnelle du médecin libéral et lui versera directement le montant des
honoraires.

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Ce contrat, préexistant à la loi HPST, présente l’avantage, pour le médecin libéral, d’intervenir sur sa
propre clientèle et selon des honoraires librement fixés. Il peut présenter, pour l’hôpital public, la
possibilité d’optimiser un plateau technique, tout en percevant des redevances.
Le contrat admettant la participation de médecins libéraux à l’hôpital public
La loi HPST a créé un nouveau contrat permettant l’intervention d’un médecin libéral à l’hôpital
public. Traditionnellement, le statut d’attaché était la porte d’entrée du médecin de ville à l’hôpital.
La rémunération à la demi-journée selon une grille indiciaire pouvait constituer un blocage au
recrutement. Le nouveau contrat de l’article L.6146-2 du code de la santé publique devrait être plus
attractif.
« Dans des conditions fixées par voie réglementaire, le directeur d'un établissement public de santé
peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale
d'établissement, admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral,
autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l'article L. 6154-1, à
participer à l'exercice des missions de service public mentionnées à l'article L. 6112-1 attribuées à cet
établissement ainsi qu'aux activités de soins de l'établissement. […]
Les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa participent aux missions de l'établissement
dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé, qui fixe les conditions et modalités de
leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3 du présent code.
Ce contrat est approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé. »
Désormais, sur proposition du chef de pôle et après avis du président de la commission médicale
d’établissement, un chef d’établissement peut admettre des médecins, sages-femmes et
odontologistes à participer aux missions de service public. Contrairement au statut d’attaché, les
médecins ainsi recrutés ne seront plus rémunérés à la vacation, mais à l’acte. Et contrairement au
contrat d’association, les actes ne seront plus rémunérés par le patient, mais par l’hôpital.
Ce contrat présente un double avantage immédiat pour l’hôpital : le médecin intervient sur les
patients publics et les tarifs du médecin sont limités au secteur I.
Il en va de même pour le médecin : celui-ci à la garantie d’une activité minimale, au titre des missions
de service public et sa rémunération sera plus attractive que celle d’attaché.

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Cependant, sur la question des honoraires, l’article L.6146-2 du code de la santé publique précise
qu’ils sont « le cas échéant » minorés d’une redevance. Celle-ci représente la part des frais
professionnels de santé supportée par l’établissement pour les moyens matériels et humains qu’il
met à disposition. La question s’est posée du caractère obligatoire, ou non de la redevance (dont les
montants ont été fixés dans un arrêté du 28 marsiv) compte tenu de l’utilisation de l’expression « le
cas échéant ». Cette expression renvoie en réalité à l’intervention de professionnels libéraux dans le
cas d’une structure d’hospitalisation à domicile. Ainsi, les redevances devront-elles être
obligatoirement visées dans les contrats admettant des professionnels libéraux à l’hôpital public.
Le contrat de clinicien hospitalier.
Le contrat de clinicien hospitalier, visé au 3° de l’article L6152-1 du code de la santé publique, qui a
pour objectif le recrutement par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être
pourvue, peut concerner les médecins libéraux.
Il est indéniablement attractif : si la rémunération traditionnelle des praticiens contractuels
statutaires est strictement encadrée, l’hôpital public peut utiliser ce contrat pour attirer à l’hôpital
public des médecins du secteur privé en disposant d’une marge de négociation. La rémunération
totale (part fixe et variable) étant librement négociée dans la limite que constitue le 13 échelon du
corps des praticiens hospitaliers temps plein augmenté de 65 %.
De plus, la détermination de la part variable, en fonction de l’atteinte ou non des objectifs
contractuellement fixés est un outil managérial tant pour le directeur qui en arrête le montant que
pour le chef de pôle, qui propose ce montant au directeur après avoir mené l’entretien d’évaluation.
Quel contrat choisir ?
Le choix du contrat à utiliser est à la fois stratégique et cas d’espèce. Le statut de clinicien peut
permettre le recrutement d’un chirurgien venu du secteur privé chargé de faire revivre une discipline
en déclin (et le montant de sa part variable sera fonction de sa réussite). Mais cette situation pourrait
être mal perçue au sein d’une équipe compte tenue des différences en terme de rémunération.
Avoir recours au nouveau contrat d’intervention des médecins libéraux à l’hôpital public sera dans
certains établissements plus attractif que de proposer des vacations d’attaché. Dans d’autres
établissements, seul le contrat d’association permettra une utilisation optimale du plateau
technique…