Chirurgie des tumeurs de la vessie

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Tumeurs de vessie
(chirurgie de la vessie - stomies)
Malika DJOUADOU
IDE-Urologie-St Louis
Service d’urologie
Dr A. de GOUVELLO
MG-Urologie-St Louis
Dr A. CORTESSE
Chirurgien-Urologie-St Louis
Tumeurs de vessie
Traitements
(RTUV – Entérocystoplastie – Bricker)
Stomies urinaires
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Tumeurs de vessie
Service d’urologie
Diagnostic
Signes d’appel : Hématurie, Troubles mictionnels
, …parfois RAU (caillotage)
Terrain à risque : tabac, carcinogènes industriel
Parfois tumeur visible à l’échographie faite dans le bilan de l’hématurie
Diagnostic par fibroscopie vésicale
en consultation
lésion plane suspecte, papillaire
ou franchement tumorale
uretères
polype
Trigone
vésical
Tumeur
profonde
Tumeur
superficielle
Carcinome in situ
urètre
Une RTUV (bloc opératoire) s’impose pour prélèvement de la lésion suspecte ou
ablation partielle ou complète de la tumeur et analyse anatomo-pathologique
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Tumeurs de vessie
Service d’urologie
Diagnostic – principe de CAT
RTUV
Anatomopathologie
Tumeur maligne
(carcinome utothéliale)
Tumeur infiltrante
Tumeur bénigne
(kyste, …)
Tumeur superficielle
Surveillance
(fibroscopie)
+/- instillations (BCG)
+/- instillations (amétycine)
Surveillance et nouvelle RTUV …
Chirurgie
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Traitements
Service d’urologie
Résection transurétrale vesicale
Cystectomie
par entérocystoplastie
par Bricker
stomie
poche
vessie iléale de substitution
Urétérostomie cutanée
transintestinale
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Résection de Tumeur de Vessie
Service d’urologie
C’est un examen diagnostique
mais aussi le traitement des tumeurs
superficielles de vessie
Enjeux
Contrôle de l’hématurie post-opératoire
(éviter le caillotage)
Utilisation de sonde urinaire double courant
Lavage vésical continu
Rôle de l’infirmièr(e) +++
Réalisation en hospitalisation de courte durée de
3 jours environ
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RTUV
Service d’urologie
Accueil du patient
Le patient se présente dans le service d’urologique la veille de son intervention.
L’infirmière l’accueille et l’installe.
Vérification du dossier médical (ECBU stérile +++, bilan préop, …)
Soins préopératoires :
- soins classiques d’hygiène corporelle préopératoire.
- l’administration d’un lavement évacuateur la veille
- patient à jeun à partir de minuit.
- pas de rasage (voies naturelles ; pas d’incision cutanée)
Soins postopératoires (J0)
Retour de bloc/salle de réveil (USPI) avec :
- perfusion,
- sonde urinaire à double voie avec poche de
lavage de sérum physiologique (poche de 3l)
Surveillance et soins infirmiers
- surveillance des constantes
- contrôle de la douleur
- gestion du traitement personnel
- gestion de l’irrigation
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RTUV
Service d’urologie
Gestion de l’irrigation
Surveillance du bon fonctionnement (perméabilité)
et de la tolérance de la sonde (douleur).
Remplacement des poches d’irrigation
Le rythme est variable car le débit de l’irrigation
est adapté en fonction de la coloration des urines :
- rapide si les urines sont hémorragiques,
- lentes si elles sont roses.
Surveillance de la diurèse/bilan des sorties :
aspect des urines (contrôle du caillotage)
évaluation des sorties par rapport aux entrées
déduction de la diurèse
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RTUV
-> J1
Service d’urologie
Soins d’hospitalisation
Constantes
Retrait de la perfusion. Boissons abondantes 3l/j.
Diurèse des 24 heures passées. Coloration des urines. Arrêt du lavage.
NFS pour mesurer le taux d’hémoglobine en cas d’hématurie importante).
Reprise de l’alimentation.
Premier lever, 24 heures après l’anesthésie locorégionale
Aide à la toilette en fonction du niveau d’autonomie du patient.
Petite toilette réalisée à l’eau et au savon en prenant soin de recalloter le gland.
-> J2
Ablation de la sonde vésicale.
Sortie envisagée, le soir ou le lendemain si le patient a repris ses mictions
ECBU pratiqué avant son départ.
Prochaine consultation (2 à 3 semaines plus tard)
Résultats de l’examen anatomopathologique des copeaux de résection.
Contrôle fibroscopique
Instillations endovésicales d’antimitotiques pour diminuer les
risques de récidives des tumeurs superficielles :
- en postopératoire immédiat avant ablation de la sonde vésicale (amétycine)
- et / ou à distance de l’intervention lors de consultations (amétycine, BCG).
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RTUV
Service d’urologie
Incidents - complications
Chute de la sonde vésicale => appel de l'interne pour conduite à tenir
Fuites d'urines autour de la sonde
- obstruction de la sonde (caillots ? Copeaux ?) => Vérification
de la perméabilité ++
- poussées sur sonde par irritation vésicale : fréquent mais
toujours vérifier la perméabilité de la sonde +++
Chute de la diurèse avec bilan des entrées et des sorties négatif
Avertir l’urologue ++ => risque de brèche vésicale
Non reprise des mictions à l'ablation de la sonde
=> Avis de l’urologue +++
- copeaux vésicaux résiduel obstructifs => nouvelle sonde ?
- problème prostatique
Hématurie importante à distance
- Chute d’escarre si à distance (J15)
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Entérocystoplastie
Tumeurs infiltrantes
Service d’urologie
cystectomie totale puis vessie de substitution par entéroplastie
anse
Iléale
(40 cm)
Cystectomie
Construction de la néovessie
avec une anse d’intestin grêle
intervention chirurgicale relativement lourde pour des
sujets en bon état général physique et psychologique
et pour des tumeurs de vessie pas trop évoluées
Durée de l’hospitalisation : 15-20 jours
Enjeu : la rééducation
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Entérocystoplastie
Service d’urologie
Rôle de l’IDE – Phase pré-opératoire
Accueil et préparation du patient
-> Hospitalisation 24 heures avant l’intervention.
-> Chambre seule de préférence (suite opératoire assez lourdes)
-> Vérification des informations retenus par le patient (cancer, …, mais aussi
des conséquence opératoires : prise d’une anse digestive pour la néovessie).
-> Rappel au patient des suites opératoires :
- surveillance postopératoire immédiate en unité de soins postinterventionnels ou salle de réveil,
- retour en service de chirurgie avec différentes sondes et
appareillage,
- administration d’antalgiques pour lutter contre la douleur,
- alimentation suspendue pendant quelques jours
Préparation physique du patient
-> A jeun à partir de : ….
-> Préparation colique, faite à base de Normacol et plus rarement d’X-Prep.
-> Rasage large, des aisselles aux genoux
-> Prévention des troubles thrombo-emboliques par héparines et bas de
contention.
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Entérocystoplastie
Service d’urologie
Rôle de l’IDE – Phase post-opératoire
Le patient revient de la salle de réveil avec :
- un cathéter veineux central avec une perfusion,
- une sonde à oxygène et une sonde gastrique,
- deux sondes urétérales et une sonde vésicale,
- deux redons aspiratifs,
- un pansement de médiane.
Surveillance et soins immédiats (1) :
- Constantes (température, pression artérielle, pouls)
sondes
mais aussi faciès et comportement
(détection d’un sepsis et/ou d’une hémorragie ++) urétérales
- Aspiration digestive : réglage sur – 30 cm ;
volume aspiré noté toutes les 3 heures ;
bilan des entrées et des sorties par 24 heures.
- Perméabilité du cathéter veineux central posé au bloc opératoire
et aspect du pansement (absence de saignement) ;
redons
pelviens
- Oxygénothérapie ou aérosol en fonction de la prescription médicale
sonde
urinaire
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Entérocystoplastie
Service d’urologie
Rôle de l’IDE – Phase post-opératoire
Surveillance et soins immédiats (2) :
- perfusion intraveineuse : réajustement quotidienne selon prescriptions et
bilan biologique ;
- pompe de morphine (antalgie en continue) : réglage de la vitesse en
fonction de la prescription médicale établie sur l’EVA de la douleur faite
plusieurs fois par jour ;
- redons aspiratifs (paroi, espace péri-vésical) : surveillance de la couleur et
de la quantité de liquide recueilli dans chaque flacon (si le liquide suspect il
peut s’agir de lymphe, de pus ou d’urine => avertir urologue) ;
- sondes urétérales (sonde gauche biseautée, sonde droite, droite) :
perméabilité vérifiée au moyen de petites chasses avec sérum physio ;
- diurèse : quantification/3 heures et cumul ; couleur des urines ;
- lavages vésicaux (avec 10ml de sérum physiologique), une fois par équipe
pour éliminer le mucus fabriqué par la néovessie digestive ;
- paroi abdominale :
. vérification du pansement de médiane et réfection si besoin
. Contensor abdominal : contention pour prévenir l’éventration (lors des
efforts de toux) ; effet sécurisant et antalgique ; facilite la kiné respiratoire
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Entérocystoplastie
Service d’urologie
Rôle de l’IDE – Phase post-opératoire
La surveillance générale des 15 premiers jours :
- biologique : ionogramme sanguin +/- urinaire et NFS ;
- pulmonaire : kinésithérapie quotidienne + contrôle radiologique si besoin ;
- cathéter veineux central : perméabilité, pansement, apports parentéraux ;
- pansement : réfection tous les 2 jours ;
- aspiration digestive et sonde naso gastrique : perméabilité, aspect et
quantité, fixation à l’aile du nez ;
- diurèse et sondes (urinaire et urétérales) : perméabilité/6h, soins de sonde 1x/j,
quantité et aspect des urines ;
- soins de bouche pluri-quotidiens ;
- prévention-dépistage des escarres et des manifestations thromboemboliques.
Soins, sevrages et surveillance spécifiques :
- retrait pompe à morphine
- retrait sonde naso-gastrique, reprise de l’alimentation
- retrait sondes urétérales
- retrait sonde urinaire
- rééducation vésicale
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Entérocystoplastie
Rôle de l’IDE – Phase post-opératoire
-> à J2-J3 :
-> à J4-J5 :
-> à J6 :
-> à J7 :
-> à J8-J9 :
-> à J10 :
-> à J11-J12 :
-> à J13 :
Service d’urologie
. premier lever en présence du kinésithérapeute
. arrêt de la pompe continue de morphine et administration
discontinue des antalgiques
. ablation de la sonde gastrique dés que le volume est
inférieur à 200ml/24h.
. à la reprise du transit, les boissons sont autorisées.
. ablation du premier redon, si la quantité de liquide
recueillie est inférieure ou égale à 10ml par 24h.
. début de l’alimentation (bouillon, yaourts et compote).
. ablation du second redon
. ECBU sur les 3 sondes en prévision de leur retrait
. reprise progressive de l’alimentation solide à épargne
intestinale (sans laitages, sans crudités, ni fruits crus, sans
légumes secs, sans sauces, ni fritures)
. retrait des perfusions sur KTc
. ablation des 2 sondes urétérales à 24heures d’intervalle
si les ECBU sont stériles.)
. cystographie rétrograde et ablation de la sonde vésicale,
. début de la rééducation sphinctérienne,
. ablation du cathéter (si pas de traitement complémentaire prévu)AdG/MD-2010
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Entérocystoplastie
Service d’urologie
Rééducation
Education vésicale
Le rôle du kinésithérapeute est de permettre au patient de retrouver des cycles
continence – miction en préservant son image corporelle et un certain confort
de vie.
Il doit avoir une action ciblée sur les conséquences fonctionnelles de la plastie
de vessie qui modifie :
. la sensation de besoins : plénitude pelvi-abdominale, gargouillis,
. le déclenchement de la miction : il se fait par poussées abdominales en
apnée inspiratoire,
. le fonctionnement du système sphinctérien (altération).
Calendrier mictionnel
L’apprentissage de ce nouveau comportement se fait essentiellement à partir
de la tenue d’un calendrier mictionnel, véritable outil d’évaluation qualitatif et
quantitatif des mictions.
Le patient note les horaires de ses mictions, les volumes urinés, et toutes les
sensations et / ou les incidents en dehors et au cours de ses mictions.
Parallèlement, un travail musculaire du périnée est entrepris pour renforcer
les mécanismes de la continence vésicale. Dans un premier temps, le travail
se fait avec le kinésithérapeute, puis le patient le réalise de façon autonome.
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Entérocystoplastie
Service d’urologie
Incidents - Complications
Sonde vésicale
- chute de sonde vésicale => bloc opératoire pour nouvelle pose
- diurèse hématurique => avertir l’urologue
- chute de la diurèse sur sonde(traduit un obstacle en amont) => avertir l’urologue
- obstruction => lavages vésicaux
Sondes urétérales
- obstruction =>
. vérifier la position des sondes sous les pansements (coude ?)
. petites chasses sans dépasser 8ml et hyperdiurèse,
- chute de la diurèse sur les sondes : sondes déplacées ?
. alerter immédiatement l’urologue
. déplacement mis en évidence par un ASP
Médiane
- hématome de paroi à évacuer :
- Abcès drainage par Algostéril sur prescription médicale ;
- éventration (surtout pour patient en sucharge pondérale) ;
- éviscération (reprise au bloc opératoire).
Redons
- hémorragies : alerter immédiatement l’urologue,
- liquide jaune : urine ou lymphe, faire effectuer un ionogramme
- redon ne tenant pas le vide : alerter l’urologue
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Entérocystoplastie
Suivi post hospitalier
Service d’urologie
Sortie au bout de 3 semaines
- sortie 2 à 3 jours après le retrait de la sonde vésicale, si la reprise des
mictions s’est effectuée normalement.
- rééducation vésicale en ville
- augmentation progressive de l’autonomie vésicale (délai entre 2 mictions)
- port d’étui péniens la nuit recommandé (rééducation plus longue pour la
continence nocturne)
- récupération tardive (plusieurs mois) de la fonction érectile
Consultation à 1 mois
La surveillance porte essentiellement sur 2 points :
-> le contrôle du fonctionnement correct du greffon :
- bonne évacuation des urines (vidange complète) ;
- haut appareil urinaire sain (fonction rénale) ;
- absence de troubles métaboliques liés à la réabsorption des urines par la
paroi iléale).
-> suivi carcinologique
détection d’une récidive locale ou de métastases
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BRICKER
Tumeurs infiltrantes
Service d’urologie
cystectomie totale puis urétérostomie cutanée transintestinale
stomie
anse
Iléale
(10 cm)
poche
Cystectomie
urétérostomie cutanée transintestinale
intervention chirurgicale moins lourde pour des sujets plus âgés
ou en mauvais état général physique et psychologique
Durée de l’hospitalisation : 3 semaines
Enjeu : la stomie
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Bricker
Service d’urologie
Rôle de l’IDE – Phase pré-opératoire
Accueil et préparation du patient (idem entérocystoplastie)
-> Hospitalisation 24 heures avant l’intervention.
-> Chambre seule de préférence (suite opératoire assez lourdes)
-> Vérification des informations retenus par le patient (cancer, …, mais aussi
des conséquence opératoires : prise d’une anse digestive pour la néovessie).
-> Rappel au patient des suites opératoires enparticulier de la mise en place
d’une stomie et de soins d’entretien nécessaires
Repérage de l’emplacement de la stomie
- par le chirurgien en position debout et assise
- en évitant un pli cutané,
Préparation physique du patient (idem entérocystoplastie)
-> A jeun à partir de : ….
-> Préparation colique, faite à base de Normacol et plus rarement d’X-Prep.
-> Rasage pour large, des aisselles aux genoux
-> Prévention des troubles thrombo-emboliques par héparines de bas poids
moléculaires et bas de contention.
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Bricker
Service d’urologie
Rôle de l’IDE – Phase post-opératoire
Le patient revient de la salle de réveil avec :
- un cathéter veineux central sur lequel est branchée une perfusion
- une sonde à oxygène et une sonde gastrique,
- deux sondes urétérales et une sonde dans le Bricker,
- deux redons pelviens aspiratifs
- un pansement de médiane.
stomie
Surveillance et soins :
- Idem entérocystoplastie
- plus soins spécifiques au Bricker ;
• petites chasses par le drain du Bricker
• surveillance de la coloration de la stomie
(risque de nécrose, qui nécessiterait
un retour au bloc opératoire en urgence).
drain
Bricker
sondes
urétérales
Retrait des sondes urétérales au 11e et au 12e jour
Retrait du drain du Bricker à la reprise du transit
Stomie +++
Prise en charge technique et relationnelle complexe
en étroite collaboration avec une stomathérapeute
redons
pelviens
Vidéo
poche
collectrice
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Stomie urinaire
Service d’urologie
cas du bricker (1)
Recours au mieux à un(e) stomathérapeute
- apprentissage des soins
- apprentissage du maniement du matériel (poches)
Car la stomie est fragile :
une simple irritation négligée
1 à 2 jours peut entraîner une
catastrophe (infection, nécrose)
et la rendre inutilisable
pour plusieurs jours
stomie
La stomathérapeute est une infirmière diplomée
d’état qui a suivi un enseignement spécifique, sur le
plan technique et relationnel.
Son rôle d’experte doit être régulièrement réactualisé
afin d’assurer une qualité optimale des soins
La stomathérapie comprend l’acquisition de connaissances techniques et les
principes de la relation d’aide, qui vont permettre au patient stomisé de retrouver
son autonomie le plus rapidement possible après son intervention.
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Stomie urinaire
cas du bricker (2)
Service d’urologie
Les patients porteurs d’une dérivation urinaire
cutanée sont extrêmement fragilisés ,
-> par la maladie qui :
• entraine peur et douleur
• engage parfois le pronostic vital,
• impose des traitements lourds
-> par la stomie qui :
• compromet la qualité de vie,
• mutile le patient,
• le dégrade aux yeux de la société
• modifie son image corporelle (c’est sale de se
retrouver avec des urines qui coulent par un orifice
sur le ventre, etc.)
La prise en charge d’un patient porteur d’une stomie :
- commence avant l’intervention, dés que le patient est informé par le
chirurgien de la nécessité de la chirurgie.
- se concrétise précocement après son intervention, avec un soutien
psychologique, une écoute, et un apprentissage technique
- en post hospitalisation par un suivi et une éducation pratique régulière
(la stomathérapeute restera disponible pour conseiller et intervenir en urgence)
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Stomie urinaire
cas du bricker (3)
Service d’urologie
Prise en charge relationnelle
Débute dés l’annonce de la chirurgie (avant l’intervention) et se poursuit parfois
sur une année voire plus (temps parfois nécessaire pour accepter la stomie) ;
Le stomathérapeute intervient en complémentarité avec l’équipe soignante ;
Celui-ci reçoit le patient en consultation d’explication et de discussion
dés que la date de la chirurgie est connue ;
Les buts sont les suivants
gagner sa confiance afin de l’accompagner au mieux dans sa future vie de stomisé
être à son écoute avant, pendant et après son hospitalisation,
faire accepter le fait que désormais il portera la marque de sa maladie
dans son corps et dans sa tête
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Stomie urinaire
cas du bricker (4)
Prise en charge technique
Service d’urologie
En préopératoire :
• Présentation de documentation, d’appareillage, en respectant le rythme du
patient.
• Privilégier les appareillages simples et, par conséquent, de faciliter la pose.
Ces appareillages doivent être à la hauteur de toutes les circonstances de la
vie, notamment professionnelle, sportive, artistique, relationnelle et
sentimentale.
• Il faut savoir que, si la stomie est mal située, la qualité et la bonne tenue de
l’appareillage seront compromises et le patient n’acceptera pas sa stomie.
• L’acceptation d’une stomie passe avant tout par la sécurité et la qualité des
appareillages.
En postopératoire :
• Eduquer le patient de manière qu’il soit
autonome en ce qui concerne l’entretien
de sa stomie, sa surveillance et la pose
de son appareillage.
• Proposer plusieurs appareillages au
patient qui choisit ce qui lui convient le
mieux.
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Soins d’iléostomie digestive
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Stomie urinaire
cas du bricker (5)
Service d’urologie
En post hospitalier (stomathérapeute ++) :
• Il est nécessaire de revoir le patient plusieurs fois et régulièrement afin de
recadrer le soin en fonction de ses habitudes de vie.
• Le patient sait que tout problème, notamment cutané, doit être signalé et
pris en charge rapidement.
• La consultation de stomathérapie permet un suivi concernant la qualité de
vie du patient et son évolution à long terme. Elle permet aussi de proposer
aux patients de nouveaux concepts d’appareillage afin que son expérience
contribue à améliorer la qualité des produits de stomathérapie.
Poches
Matériel de soins
Bricker : support de poche
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