La Bruyère – Treize-Cantons

INSCRIPTION JOURNÉE ÉTÉ 2017 DU PETIT BOLIDE
J’inscris mon enfant au cours d’été suivant :
Mardi, 18 juillet 2017
Jeudi, 20 juillet 2017
Jeudi, 3 août 2017
Mercredi, 23 août 2017
A compléter en caractères d’imprimerie pour une bonne lisibilité
Nom/prénom de l'enfant :…………………………………………………………………………….
Date naissance : ……………………………
Adresse complète : …......................................................................................................................................................
NPA/Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Régime alimentaire spécial : ………………………………………………………………………………………………………….…………………………
Allergies : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Problèmes de santé connus : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom du médecin de famille : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Assurance maladie/accident (joindre une copie recto/verso de la carte d'assuré svp) : ……………………………………………
Nom/prénom du représentant légal : ………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. privé : ..................................................................
Mobile: ………………………………………….………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
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Impasse de la Bruyère 2 – Treize Cantons – 1525 SEIGNEUX
Natel 079 213 62 90 / Email : [email protected]
www.cprp.ch
Conditions d'inscription :
Age : 8 à 16 ans
1. Prix du cours :
CHF 200.-, comprenant le repas de midi, la location des véhicules, la mise à disposition des équipements des pilotes,
l'utilisation des infrastructures.
Remise spéciale :
Une remise de 10 % sera offerte pour toute inscription envoyée avant le 15 avril 2017 et
paiement effectué en totalité 5 jours après notre confirmation et facture. Soit le camp
à CHF 180.-.
Toute inscription faite après le 15 avril 2017 ne sera pas au bénéfice de cette remise spéciale.
Pour ce qui est des conditions standards, elles restent inchangées.
2. Paiement :
- le versement de la totalité des CHF 200.- sera demandé dans les 20 jours lors de la confirmation, mais au plus tard
15 jours avant le cours.
- Conditions paiement remise spéciale, voir point 1.
3. Annulations d'inscription :
En cas d'annulation de l'inscription, les dédites suivantes seront exigées
- jusqu’à 15 jours avant le cours : CHF 100.- passé ce délai, la totalité du montant sera exigée comme dédite.
4. Liste d'attente :
Le nombre de places est limité. Lorsque toutes les places sont réservées, une liste d'attente est établie dans l'ordre
des inscriptions et les personnes sur la liste sont contactées en premier lieu si une place se libère. Les personnes sur
liste d'attente sont priées d'informer CPRP/Petit Bolide si elles désirent se désister.
5. Divers :
Dans le cadre des activités les participants pourraient être photographiés à des fins de publication sur le site internet,
Facebook ou à des fins de publicité. Par sa signature, le représentant légal donne son approbation pour l’utilisation
de ces photographies. Si le représentant légal ne souhaite pas que des photos de son enfant sont publiées, il est prié
d’informer le CPRP/Petit Bolide.
***
Par sa signature, le représentant légal autorise son enfant à participer aux activités du CPRP/Petit Bolide.
Il déclare que l’enfant conduit sous son entière responsabilité, à ses risques et périls, et renonce ainsi
irrévocablement à tous recours, à quelque titre que ce soit, contre les propriétaires ou exploitants du site, les équipes
de surveillance, les moniteurs. Le CPRP/Petit Bolide - Olivier Monnier - décline toutes responsabilités en cas
d'accident.
Date : .......................................... Signature du représentant légal : ………………………………………………………………………
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Impasse de la Bruyère 2 – Treize Cantons – 1525 SEIGNEUX
Natel 079 213 62 90 / Email : [email protected]
www.cprp.ch