LES VARIANTES ANATOMIQUES DES ANATOMIQUES DES
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JFR 2009 LES VARIANTES ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE F BEN AMARA*, AMARA , N TOUMI TOUMI*,, A SALEM SALEM*,, N BOUGHANMI BOUGHANMI*,, H RAJHI RAJHI*,, R HAMZA*, N MNIF* M MARRAKCHI**, H HAJRI**, M FERJAOUI** *: Service d’Imagerie Médicale – Hôpital Charles Nicolle -TUNIS – TUNISIE *: Service ORL – Hôpital Charles Nicolle -TUNIS - TUNISIE JFR 2009 INTRODUCTION 9 Très fréquentes 9 Source de complications iatrogènes lors des explorations endo-vasculaires ou de la chirurgie endonasale 9A préciser avant tout geste chirurgical : obligation médico-légale du radiologue intérêt du scanner JFR 2009 ANATOMIE RADIOLOGIQUE JFR 2009 ANATOMIE RADIOLOGIQUE Cellules ethmoïdales Cloison nasale Sinus maxillaire Sinus sphénoïdal TDM Axiale TDM Axiale ANATOMIE RADIOLOGIQUE JFR 2009 TDM Axiale Lame papyracée Cellule d’Onodi TDM Axiale Sinus frontal Canal carotidien TDM Axiale JFR 2009 ANATOMIE RADIOLOGIQUE Apophyses clinoïdes Ostium du sinus maxillaire Processus unciné Infundibulum TDM Cor TDM Cor Cellule de la bulle Cornet moyen Méat moyen TDM Cor JFR 2009 ANATOMIE RADIOLOGIQUE Cellules éthmoïdales Sinus frontal Cellule d’Agger Nasi Méat supérieur et ouverture des cellules ethmoïdales postérieures TDM Sag TDM Sag JFR 2009 ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIE FONCTIONNELLE Au-delà de la simple anatomie osseuse représentée par la complexe imbrication des structures osseuses, la radio-anatomie normale du massif facial, et plus particulièrement des régions sinusiennes, est dominée aujourd’hui par les notions de p physiologie y g du drainage g sinusien sur lesquelles reposent les techniques modernes de l’endoscopie fonctionnelle endo-nasale. JFR 2009 ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIE FONCTIONNELLE Les cavités é naso-sinusiennes sont divisées d é physiologiquement en deux unités par l’insertion ethmoïdale de la lame basale du cornet moyen : – Unité antérieure (complexe ostio-méatal) – Unité postérieure (complexe sphéno-éthmoïdal postérieur) JFR 2009 COMPLEXE OSTIO-MEATAL - Comporte: - Le labyrinthe éthmoidal antérieur - Les sinus sin s frontaux f onta et maxillaires ma illai es JFR 2009 COMPLEXE OSTIO-MEATAL 9 Composé de: Cellules éthmoïdales d’Agger Nasi Infundibulum f dib l éthmoïdal é h ïd l Cellules de la bulle Méat moyen et canal naso-frontal 9 Drainé par: le méat moyen JFR 2009 COMPLEXE SPHENO-ETHMOIDAL POSTERIEUR - Comporte: - les cellules éthmoïdales postérieures - le sinus sphénoïdal JFR 2009 COMPLEXE SPHENO-ETHMOIDAL POSTERIEUR - Drainé par: le méat supérieur JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES 9 On distingue: Les variantes osseuses Les variantes de pneumatisation p Les trajets anatomiques déhiscents JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes des Fosses Nasales 9 Anomalies septales : 20-62% Dé Déviation iation de la cloison nasale, nasale souvent so ent associée à un n éperon osseux compression du méat moyen et gêne au drainage normal risque de sinusite JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes des Fosses Nasales 9 Anomalies des cornets : 20-62% Concha bullosa (30% ): Pneumatisation du cornet moyen altération de la clearance muco-ciliaire par rétrécissement du méat moyen JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes des Fosses Nasales 9 Anomalies des cornets : 20-62% Inversion de courbure du cornet moyen: 11à 34% qui devient convexe en dehors rétrécissement du méat moyen et altération de la clearance muco-ciliaire JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes des Fosses Nasales 9 Anomalies des cornets : 20-62% Hypoplasie du cornet moyen Souvent associée à une déviation homolatérale de la cloison JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes des Fosses Nasales 9 Anomalies des cornets : 20-62% • Cornet nasal surnuméraire à l’origine d’un rétrécissement du méat supérieur JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes des Fosses Nasales 9 Variantes du processus unciné : 2 à 5% Pneumatisation du processus unciné responsable d’un rétrécissement de l’infundibulum, source de rétention JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes des Fosses Nasales 9 Anomalies du p processus unciné Anomalies de déflexion du processus unciné ¾ Processus unciné horizontalisé, dévié latéralement adhérence au rebord orbitaire et obstruction de l’infundibulum VARIANTES ANATOMIQUES JFR 2009 Variantes des Fosses Nasales 9 Anomalies du processus unciné Anomalies de déflexion du processus unciné ¾ Processus unciné verticalisé avec insertion aberrante de son attache supérieure Le processus unciné peut s’insérer sur la l lame l orbitaire bit i risque chirurgical d’effraction orbitaire Il peut s’insérer sur le toit de l’ethmoïde Risque chirurgicale de brèche dure-mérienne VARIANTES ANATOMIQUES JFR 2009 Variantes Ethmoïdales 9 Hypertophie de la bulle éthmoïdale: 44% (plus que 10mm dans le plan axial) HOrizontalisation du processus unciné avec rétrécissement du méat moyen JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes Ethmoïdales 9 Cellule de Haller ou cellule éthmoido-maxillaire: 7 à 45% Située sous la bulle, dans l’angle inféro-interne de la paroi orbitaire par expansion de l’éthmoïde antérieur, adhérente au toit du sinus maxillaire Risque de rétrécissement infundibulaire Risque d’effraction orbitaire JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes Ethmoïdales 9 Hyperpneumatisation des cellules d’Agger Nasi Retentissement R t ti t sur lle canall naso-frontal f t l Risque de sinusite frontale JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes Ethmoïdales 9 Hyperpneumatisation de la cellule d’Onodi: 20% Hyperpneumatisation d’une cellule éthmoïdale postérieure Peut s’étendre en arrière et latéralement, venant au contact du nerf optique Risque de lésion nerveuse JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes Ethmoïdales 9 Cellules supra-orbitaires: 2% Pneumatisation supra-orbitaire liée à l’extension latérale isolée des cellules issues du groupe éthmoïdal antéro-supérieur qui s’individualise du sinus frontal risque d’effraction de l’étage antérieur du crâne JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes Ethmoïdales 9 Variation de hauteur du toit de l’éthmoïde Asymétrie du toit de l’éthmoïde: 10% (plus que 2mm) Risque d’effraction de l’étage antérieur du crâne Risque de lésion de l’artère éthmoïdale antérieure, d’hématome orbitaire compressif et de névrite ischémique du nerf optique Risque de lésion du nerf olfactif si traction sur le cornet moyen JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes Ethmoïdales 9 Variation de hauteur du toit de l’ethmoïde Toit de ll’ethmoïde ethmoïde bas situé: 3% Risque d’effraction de l’étage antérieur du crâne Risque de lésion de l’artère éthmoïdale antérieure, d’hématome orbitaire compressif et de névrite ischémique é du nerff optique JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes Ethmoïdales 9 Variation de hauteur du toit de l’ethmoïde Classification de keros: ¾ Type I: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise entre 1-3mm , la lame papyracée au contact est presque inexistante ¾ Type II: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise entre 4-7mm ¾ Type III: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise entre 8-16mm JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes Ethmoïdales 9 Déhiscence de la lame papyracée: 1 à 5% Risque d’effraction de l’étage antérieur de la base du crâne Risque de brèche du cadre orbitaire JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes du Sinus Sphénoïdal 9 Pneumatisation des apophyses clinoïdes antérieures: 25% risque de lésion traumatique du nerf optique JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes du Sinus Sphénoïdal 9 Hypoplasie du sinus sphénoïdal JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes du Sinus Maxillaire 9 Cloisonnement du sinus maxillaire Favorise le confinement de ll’inflammation inflammation JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes du Sinus Maxillaire 9 Ostium accessoire du sinus maxillaire Déhiscence d’orifices d orifices physiologiques à ll’union union entre le processus unciné et la paroi latérale des fosses nasales perturbation du drainage muco-ciliaire normal risque de sinusite JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes du Sinus Maxillaire 9 Hypoplasie H l i du d sinus i maxillaire: ill i 8,9% 8 9% Rend l’acte chirurgical plus délicat par difficulté d’individualisation de l’ostium maxillaire Risque d’effraction orbitaire JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Variantes du Sinus Frontal 9 Hypoplasie du sinus frontal Risque de léser la dure-mère JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Trajets Anatomiques Déhiscents 9Procidence de l’artère carotide interne dans le sinus sphénoïdal: 6% On parle de procidence si au moins le tiers de la circonférence de l’artère se situe dans le sinus sphénoïdal. risque de léser l’ACI, d’hémorragie sévère, de faux anévrysme ou de fistule carotido-caverneuse Ici, le pronostic vital est mis en jeu JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Trajets Anatomiques Déhiscents 9 Procidence du nerf optique dans le sinus sphénoïdal: 8% Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique Complication la plus grave sur le plan fonctionnel, peut conduire à une cécité irréversible JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Trajets Anatomiques Déhiscents 9 Procidence du nerf optique dans l’ethmoïde Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Trajets Anatomiques Déhiscents 9 Classification de la déhiscence des parois sinusiennes au contact du nerf optique: type 1 (76 % des cas) : nerf optique situé près du sinus sans rapport avec la paroi osseuse type 2 (15 % des cas) : nerf optique proche du sinus avec empreinte osseuse type 3 (3,6 % des cas) : trajet intrasphénoïdal du nerf optique type 4 (3 % des cas) : trajet intra-ethmoïdal du nerf otique JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Trajets Anatomiques Déhiscents 9 Procidence de l’artère ethmoïdale antérieure dans l’ethmoïde Risque d’hémorragie per-opératoire et d’hématome orbitaire JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Trajets Anatomiques Déhiscents 9 Procidence du canal sous orbitaire dans le sinus maxillaire Risque de blessure traumatique du canal JFR 2009 VARIANTES ANATOMIQUES Trajets Anatomiques Déhiscents 9 Procidence du canal ptérygoïdien dans le sinus sphénoïdal p Le risque de blessure traumatique reste minime JFR 2009 LES VARIANTES ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE EXPOSENT DONC A DEUX RISQUES PRINCIPAUX: Risque q infectieux 9 Mécanisme: par confinement et rétention secondaire à: un rétrécissement infundibulaire un rétrécissement du méat moyen JFR 2009 LES VARIANTES ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE EXPOSENT DONC A DEUX RISQUES PRINCIPAUX : Risque q chirurgical g Par brèche de structures nobles lors d’une intervention endo-nasale (effraction orbitaire, effraction dure-mérienne, brèche vasculonerveuse) JFR 2009 Risque infectieux 9Rétrécissement é é i infundibulaire i f dib l i Cellule de Haller Pneumatisation du processus unciné JFR 2009 Risque infectieux 9 Rétrécissement du méat moyen Concha Bullosa Cellule d’Agger Nasi Procidence des cellules de la bulle Inversion de la courbure du cornet moyen Déviation septale et éperon osseux JFR 2009 Risque Chirurgical 9 Effraction orbitaire Déhiscence de la lame papyracée Hypoplasie du sinus maxillaire avec abaissement du plancher orbitaire JFR 2009 Risque Chirurgical 9 Effraction de la dure-mère Asymétrie ou abaissement du toit de l’ethmoïde Hypoplasie des sinus frontaux JFR 2009 Risque Chirurgical 9 Lésions vasculo-nerveuses Cellule d’Onodi Pneumatisation des clinoïdes antérieures intra sphénoïdale ou intra intra Procidence intra-sphénoïdale éthmoïdale du nerf optique Procidence de l’ACI dans le sinus sphénoïdal JFR 2009 CONCLUSION 9 L’identification des variantes anatomiques des sinus de la face est un impératif lors des tomodensitométries nasonaso sinusiennes, au même titre que la description des images pathologiques. 9 Cette identification aide à planifier le geste chirurgical en précisant le type et le risque de ces variantes lors des explorations endo-vasculaires et de la chirurgie endonasale. 9 De plus, certaines variantes favorisent certaines pathologies.
