resumes des communications

RESUMES DES COMMUNICATIONS
I – Pharmacie clinique : amélioration des pratiques, bon usage et
information
Poster n°1
ADMINISTRATION SOUS-CUTANEE DE MEDICAMENTS : EXPERIENCE PRATIQUE DANS
UN SERVICE DE GERIATRIE.
A.Pohyer, H.Richard, C.Naggara, C.Bezel, A.Develay, J.M.Kinowski.
Service Pharmacie, CHU de Nîmes (30)
Dans les services de gériatrie, la voie sous-cutanée (SC) constitue une alternative fréquente
permettant l’administration des traitements prescrits. En effet, chez les personnes âgées la voie
intra-veineuse est souvent impossible en raison d’une diminution du capital veineux et la voie
intra-musculaire est difficile car les patients sont soit sous anticoagulant soit l’injection est
douloureuse. Cependant, peu de médicaments utilisés en gériatrie disposent d’une AMM pour
administration SC. Le but de notre travail est de recenser les traitements administrés en SC et
d’établir une liste de médicaments dont l’administration SC nous parait raisonnable. Dans un
centre de gériatrie de 500 lits, un questionnaire destiné aux infirmières (IDE) a été rempli dès
qu’une telle administration SC était connue. Nous avons cherché à mettre en évidence des
données de tolérance essentiellement, les données d’efficacité ne pouvant être évaluées que
de manière subjective. Durant 8 mois, 17 questionnaires ont été remplis par les IDE. Les
résultats ont permis d’établir une première liste de médicaments régulièrement administrés en
SC en complément d’une liste déjà existante établie par l’équipe de soins palliatifs de
l’établissement. Les médicaments étaient : la ranitidine, le tramadol, un mélange binaire pour
nutrition parentérale, l’association amoxicilline et acide clavulanique, le métoclopramine, la
méthylprednisolone, le métronidazole, la gentamycine et des solutés polyioniques. Les sites
d’injection sont principalement la cuisse (41%) et l’abdomen (37%). Les raisons justifiant une
administration sous-cutanée sont : une administration orale ou IV impossible (70%), une
amélioration du confort du patient (19%). Concernant la tolérance, une douleur, une
inflammation ou un œdème ont été observés dans 14% des cas, dans 85% des cas, il n’y a pas
eu de conséquence pour le patient. Enfin, l’évaluation subjective de l’efficacité a été de 22%
seulement, les acteurs concernés n’ayant pas pu répondre à cette question dans 78% des cas.
Les modalités d’administration ont été principalement un bolus ou une perfusion après dilution
dans un faible volume (100ml). L’administration sous-cutanée de médicaments concerne
principalement les services de gériatrie ou de soins palliatifs et les données sont peu
nombreuses et ne reposent que sur l’expérience pratique. Peu de firmes pharmaceutiques se
prononcent sur une telle administration dès que celle-ci dépasse le cadre de l’AMM.
Mots-clés : Administration sous-cutanée, gériatrie

Poster n°2
OPTIMISATION DE LA PRESCRIPTION DE BROMOCRIPTINE EN SUITES DE COUCHES :
IMPACT SUR LA QUALITE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTES
Fresnay E, Gaubert S, Cestac P, Parant O, Guyard-Boileau B, Bellon B
Hôpital Paule de Viguier, service Pharmacie, Toulouse
La bromocriptine, largement utilisée pour l’inhibition de la lactation, présente un risque d’effets
indésirables neurologiques et cardiovasculaires graves. Dans ce contexte, un groupe de travail
pluridisciplinaire a rédigé et diffusé un protocole de prise en charge de la montée de lait qui
privilégie l’information des patientes par une note exposant les risques potentiels de la
bromocriptine, et qui prévoit de leur proposer un traitement antalgique (paracétamol et/ou
ibuprofène), éventuellement associé à un traitement homéopathique. La bromocriptine est
prescrite en dernière intention, à la demande de la patiente et en l’absence de contre-
indications. L’objectif de notre enquête est d’évaluer l’application du protocole et la qualité de la
prise en charge des patientes. Pendant 4 semaines, nous avons interrogé toutes les patientes
n’allaitant pas, 3 jours après l’accouchement (J3). Les données relevées étaient : la remise de
la note, la satisfaction concernant l’information délivrée (score de 1 à 10), les médicaments
prescrits, l’intensité de douleur à J3 (de 1 à 10), la satisfaction globale concernant la prise en
charge (de 1 à 10). Sur les 61 patientes interrogées, 51% ont reçu la note d’information ; le
score de satisfaction moyen sur la qualité de l’information est de 6,9/10. Le traitement
antalgique repose sur l’association paracétamol-ibuprofène (60% des patientes), le paracétamol
(35%) ou l’ibuprofène (2%). Concernant le traitement médicamenteux de la montée de lait, 83%
des patientes reçoivent le traitement homéopathique (Apis mellifica associé à Bryonia) et 12%
la bromocriptine. A J3, 65% des patientes présentent une douleur nulle à modérée (score
moyen 3/10). La douleur est cotée 0/10 dans le bras bromocriptine et 3,7/10 dans le bras
homéopathie. Néanmoins, le score de satisfaction globale des patientes est de 8,1/10 sous
homéopathie contre 6,9/10 sous bromocriptine . 75% des patientes qualifient la prise en charge
d’excellente ou très satisfaisante (score moyen de satisfaction globale 7,9/10). Les patientes
satisfaites de l’information reçue (score>6) ont un score de satisfaction de la prise en charge
élevé (score>7). Suite à la mise en place du protocole, une minorité de patientes a donc reçu
de la bromocriptine. La douleur liée à la montée de lait a été prise en charge de façon efficace
et jugée très satisfaisante. Notre étude souligne que la satisfaction globale des patientes quant
à leur prise en charge est essentiellement liée à l’information reçue, qui mérite d’être renforcée.
Mots-clés : bromocriptine, montée de lait, douleur, satisfaction

Poster n°3
PREVOST E. (1), BUIRE A.C. (1), LEPETIT A.L., DUBROEUCQ O. (2), CARPENTIER Y. (1)
(1) Pharmacie (2) Unité Mobile de Soins Palliatifs , Institut Jean Godinot, Centre de lutte contre
le cancer, Reims
L’amélioration de la prise en charge de la douleur reste une priorité du gouvernement depuis
1998. A l’institut Jean Godinot il n’existait pas de livret thérapeutique ainsi il paraissait
intéressant et utile de créer un livret thérapeutique spécifique de la douleur cancéreuse afin de
faciliter la prescription et d’améliorer la prise en charge du patient. L’enquête pour la mise en
place du livret a été réalisée entre janvier et mars 2006. Dans un premier temps, la
consommation des antalgiques disponibles à l’institut a été étudiée sur l’année 2005 à l’aide du
logiciel AS 400 et comparée avec l’année précédente (la diminution de consommation
constituant un premier critère d’exclusion). Ensuite, en relation avec le médecin référent dans la
prise en charge de la douleur, nous avons sélectionné la liste des médicaments à inscrire au
livret en tenant compte des critères scientifiques des médicaments (principe actif, forme, mode
d’action …) et en s’appuyant sur les recommandations des différentes sociétés savantes
(principalement les « Standards Options Recommandations » de la Fédération Nationale des
CLCC). Ainsi nous avons établi une liste de 36 médicaments parmi lesquels des antalgiques
pour traiter les douleurs nociceptives (palier I : 8 médicaments, palier II : 10, palier III : 9), 3
antiépileptiques et 3 antidépresseurs pour la prise en charge des douleurs neurogènes, 3
anesthésiques. Les médicaments sont listés par ordre alphabétique et selon la classification
ATC (anatomique, thérapeutique et chimique). Pour chaque médicament, sont précisés : le nom
commercial, la DCI ( dénomination commune internationale), le dosage, la forme galénique, le
prix et le code ATC. La deuxième partie du livret apparaît comme un guide pour la prise en
charge de la douleur cancéreuse qui regroupe des informations pratiques : résumé des
recommandations de la FNCLCC pour le traitement des douleurs nociceptives et neurogènes
mais aussi celles liées aux actes, avec des arbres décisionnels ; des tableaux d’équivalence ,
des tables avec les coefficients d’équianalgésie, des données pharmacocinétiques, les
modalités de la rotation des opioïdes… Ce formulaire sera présenté à la COMEDIMS de
l’établissement, puis distribué aux médecins, infirmières et personnels de la pharmacie pour
faciliter la prescription, la distribution, l’administration des médicaments dans le but d’améliorer
la prise en charge du patient et d’aboutir à un meilleur usage des antalgiques et autres
médicaments de la douleur.
Mots-Clés : douleur - cancer - livret thérapeutique - antalgique

Poster n°4
BON USAGE DES GLYCOPEPTIDES : SUIVI DES DOSAGES PLASMATIQUES ET
ADAPTATIONS POSOLOGIQUES
S. Cabrol, O.Mateo, A.Pohyer, J.Lescure, I.Roch-Torreilles, J.L.Allaz, P.Rambourg
Pharmacie Hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier
Les glycopeptides constituent une classe d'antibiotiques largement utilisée à l'hôpital
essentiellement pour le traitement d'infections à staphylocoques. Leur prescription doit être
assortie d'un suivi des concentrations plasmatiques afin d'ajuster la posologie pour se situer
dans des fourchettes thérapeutiques efficaces prédéfinies. Une première sensibilisation des
prescripteurs a été réalisée par la pharmacie afin de rappeler l'importance de ces dosages
plasmatiques. Le but de cette étude est d'évaluer la fréquence des dosages plasmatiques des
glycopeptides dans les services de soins et de vérifier que l'adaptation posologique
correspondante est bien réalisée. Sur une période de deux semaines, 29 prescriptions ont été
étudiées par deux internes en pharmacie : indications, posologies de charge puis d'entretien,
périodicité des dosages plasmatiques, ajustement posologique en fonction des résultats des
dosages. Ces données ont pu être relevées à l'aide d'un dossier biologique partagé informatisé.
Les 29 prescriptions se répartissaient ainsi : 20 pour les départements de réanimation, 2 pour le
service de maladies infectieuses, 2 pour le médecine interne, 2 pour le service de soins
intensifs du pôle digestif, 1 en chirurgie digestive, 1 en ORL, 1 en soins intensifs neurologiques.
Les posologies d'entretien de vancomycine allaient de 400mg à 5g par jour (administration en
continu), celles de teicoplanine de 400mg à 2.8g (1 à 2 injections par jour). Seuls les dosages
demandés par les services de réanimation étaient réalisés quotidiennement, ceux du service de
maladies infectieuses tous les deux jours, celui de chirurgie digestive tous les trois jours, et de
façon très aléatoire pour les autres services (d'une fois par semaine à aucun dosage effectué).
Des avis pharmaceutiques ont été émis (6 avis pour 29 prescriptions soit 20.7%) : 3 avis pour
une concentration plasmatique trop élevée, 1 pour une concentration plasmatique trop basse, 2
avis pour une absence de dosage plasmatique. Quatre des cinq avis émis ont donné suite à
des modifications de posologies ou de fréquence de dosage plasmatique. Un dosage
plasmatique n'a jamais été réalisé sur les deux semaines d'observation. Cette observation sur
quelques jours nous a permis de constater que, dans l'ensemble, les dosages plasmatiques
sont effectués avec une périodicité correcte. Les adaptations posologiques semblent également
assez fréquemment réalisées. Dans quelques cas, et selon les services, le suivi des
concentrations plasmatiques n'est pas systématique. Le pharmacien peut, dans ces cas là,
grâce à son accès aux données biologiques informatisées, intervenir auprès du prescripteur et
ainsi contribuer au bon usage des antibiotiques au sein de la structure. De plus, cet ajustement
posologique par patient contribue à la nécessaire limitation des dépenses tant en terme de
consommation d'antibiotiques qu'en termes de maîtrise des échappements thérapeutiques liés
à un mauvais usage.
Mots-clés : glycopeptides, monitorage

Poster n°5
Evaluation des pratiques professionnelles sur la pertinence de la prescription du danaparoïde
sodique et mise en place d’un support de prescription
Maniouloux C*, Cuq A*, Pottier C**, Garnier D***
*Pharmacie, **Laboratoire, ***Département Anesthésie-Urgences-Réanimation, Centre
Hospitalier de Lourdes
Une forte augmentation de la consommation de danaparoïde a été constatée dans notre
établissement en 2004. Afin de renforcer nos actions menées en Comedims visant à
sensibiliser les prescripteurs sur le bon usage de ce médicament, nous avons choisi d’évaluer
la pertinence de prescription du danaparoïde pour répondre à la référence 44c du manuel de
certification. Le groupe d’évaluation des pratiques professionnelles composé de pharmaciens,
biologistes et cliniciens, a effectué une analyse rétrospective de 23 dossiers de patients traités
par danaparoïde pour suspicion de thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II, entre
janvier 2005 et octobre 2006. Le score des 4T de Warkentin et al (Br J Haematol 2003) est un
score clinico-biologique de probabilité qui nous a permis d’estimer la pertinence de la
prescription. Sur 23 traitements, seuls cinq étaient justifiés. Suite à ce constat, le groupe d’EPP
impose une conduite à tenir en cas de suspicion de TIH de type II : un support de prescription
nominatif prévoyant obligatoirement le calcul du score des 4T est imposé à tous les
prescripteurs de l’établissement. Un score des 4T supérieur à 3 (correspondant à une
probabilité moyenne à forte de TIH de type II) est exigé à la fois par la pharmacie pour la
dispensation du médicament et par le laboratoire pour la réalisation des tests biologiques. La
poursuite de l’antithrombotique de substitution est discutée en fonction des résultats
biologiques, de l’évolution clinique du patient et, si besoin, l’intervention du médecin référent est
prévue. Les TIH réellement diagnostiquées font l’objet d’une déclaration au centre de
pharmacovigilance. Afin de suivre l’évolution des pratiques suite à notre démarche
d’optimisation de la prise en charge de la TIH, une analyse prospective sera menée entre mars
et décembre 2007. L’impact de ces nouvelles mesures sera mesuré à l’aide de trois indicateurs,
à savoir le nombre d’ampoules de danaparoïde délivré, la durée de traitement, et le score des
4T.
Mots-clés : thrombopénie induite par l’héparine, évaluation des pratiques professionnelles