le paludisme de l`enfant dans un service de

LE PALUDISME DE L’ENFANT DANS UN SERVICE
DE PEDIATRIE A BRAZZAVILLE
A PROPOS DE 1073 OBSERVATIONS
G. MOYEN, S. NZINGOULA, J.C. MOWANDZA-NDINGA, J.L. NKOUA, A.B. MPEMBA, V. FOURCADE
RESUME
Mille soixante treize (1073) cas de paludisme de l’enfant
traités dans le Service de Pédiatrie “Grands Enfants” du
C.H.U. de Brazzaville ont été observés entre le 1er janvier
1989 et le 31 décembre 1990 soit 37 % des hospitalisations. Le
paludisme occupe ainsi la première cause des admissions du
Service. La moyenne d’âge est de 6,7 ans (3 à 15 ans) ; aucune
influence de saison n’a été notée.
Le paludisme a été noté chez un enfant en bon état général
dans 958 cas (89,3 %) ; drépanocytaires 101 cas (9,4 %). Les
signes cliniques dominants sont :
. la fièvre : 1009 cas (94 %),
. les troubles digestifs : 493 cas (45,9 %),
. la pâleur : 360 cas (33,5 %),
. les convulsions : 209 cas (19,5 %),
. la splénomégalie : 292 cas (27,2 %).
Plusieurs types cliniques ont été observés y compris les formes
graves :
. accès palustre simple : 389 cas,
. accès palustre convulsif : 308 cas,
. accès palustre forme digestive : 117 cas,
. accès pernicieux : 91 cas,
. forme anémique : 366 cas dont 191 enfants transfusés
(17,8 %). Ces formes étaient isolées et/ou associées.
L’évolution a été favorable chez 1067 enfants (99,4 %). La
durée moyenne d’hospitalisation était de 4 jours (2 à 14 jours) ;
deux (2) enfants sont décédés, quatre (4) enfants ont gardé des
séquelles neurologiques. Les auteurs insistent sur la nécessité
d’un traitement préventif chez les enfants de moins de 4 ans et
d’un traitement présomptif de tout épisode fébrile à grande
échelle chez les enfants.
SUMMARY
One thousand and seventy three children were admitted and
treated for malaria in the department of Pediatrie “Grands
enfants” of UHC Brazzaville from 1st january 1989 to 31st
December 1990 which was 37 % of hospitalisation; Malaria
was the first cause of admission in the department. The
average is 6,7 years (3 to 15 years). No seasonal influence had
been notices.
malaria was noticed in 958 cases (89,3 %) in the case of a child
in a good health state ; 101 cases (9,4 %) sickle cell anemia.
The dominant clinical signes are :
. Fever : 1009 cases (94 %),
. Digestive troubles : 493 cas (45,9 %),
. Palor : 360 cases (33,5 %),
. Convulsions : 209 cases (19,5 %),
. Splenomegalia : 292 cases (27,2 %).
Many clinical types have been observed added to then the
serious forms :
. bout of simple malaria : 389 cases,
. bout of convulsive malaria : 308 cases,
. bout of malaria with digestive form : 117 cases,
. pernicious bout 31 cases and form of anemia 366 cases
among which 191 children (17,8 %) transfused. Those forms
were isolated and or associated.
Evolution had been successfull in 1067 children (99,4 %). The
average duration of the hospitalisation was of 4 days (2 to 4
days); two (2) children died, four (4) children had neurological
after effects. The authors emphasice on the necessity of
p reventive treatment of children under 4 years old and
presumptive treatment in all feverish episode of children in
general.
INTRODUCTION
Le paludisme est l’une des maladies tropicales les plus
fréquentes et les plus graves où le principal impact reste
l’enfant. Si les manifestations typiques d’un accès palustre
sont des accès fébriles intenses de quelques heures, les
formes atypiques peuvent contribuer à égarer le diagnostic
notamment chez l’enfant. Aussi avons-nous repris les dossiers des enfants hospitalisés dans le service de Pédiatrie du
CHU de Brazzaville en se fixant comme objectif l’analyse
des aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs.
PATIENTS ET METHODES
L’étude est réalisée dans le service de Pédiatrie “Grands
Enfants” à partir des dossiers d’enfants hospitalisés entre le
1er janvier 1989 et le 31 décembre 1990. Font partie de
l’étude, tous les enfants de 3 à 15 ans sortis du Service
* Service de pédiatrie (Pr. Ag. s. NZINGOULA)
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (3)
G. MOYEN, S. NZINGOULA, J.C. MOWANDZA-NDINGA,
J.L. NKOUA, A.B. MBEMBA, V. FOURCADE
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avec le diagnostic de paludisme ; ce dernier étant retenu
devant une symptomatologie évocatrice confirmée dans
tous les cas par une goutte épaisse positive (plasmodium
falciparum) à l’admission. Une ponction lombaire a été
réalisé chez tous les malades qui ont convulsé ; la classification de la splénomégalie a été faite selon HACKETT (9).
Ont été exclus : tous les cas de paludisme avec goutte
épaisse positive mais associé à une méningite, une fièvre
typhoïde, une pneumopathie ; les enfants traités comme
paludisme avec goutte épaisse négative.
Ainsi, sur 1340 diagnostics de paludisme portés en deux
ans, nous avons retenu pour ce travail 1073 observations.
RESULTATS
A. Epidémiologie
a) Fréquence
Du 1er janvier 1989 au 31 décembre 1990 (2 ans), 2897
enfants ont été hospitalisés dans le service ; le diagnostic
de paludisme a été porté chez 1073 d’entre eux soit 37 %
des hospitalisations du service.
Ces 1073 cas de paludisme se répartissaient en 469 cas
pour 1224 hospitalisés en 1989 (38,3 %) et 604 cas pour
1673 hospitalisés en 1990 (36,2 %).
b) Sexe et âge
Il s’agissait de 600 garçons (59,9 %) et 473 filles (41,1 %)
différence non significative. Toutes les tranches d’âges
étaient représentées (tableau 1), l’âge moyen était de
6,7 ans (3 à 15 ans).
Tableau 1 : Répartition selon l’âge
Age
Nb
%
3-6 ans
6-9 ans
9-12 ans
12-15 ans
422
280
212
159
39,3
26
19,7
15
c) Saison
Aucune influence de saison n’a été notée.
d) Terrain
La maladie était notée chez 958 enfants en bon état général
(89,3 %), drépanocytaires 101 cas (9,4 %) ; chez 14 enfants (1,3 %) le paludisme était associé à une pathologie
autre que l’un des critères d’exclusion.
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (3)
e) Provenance
Les malades habitaient Brazzaville dans les tous les cas
sans influence de quartier.
f) Antécédents
Parmi les 1073 malades, 419 enfants (39 %) avaient déjà
été hospitalisé au moins une fois pour paludisme ;
565 enfants (52,6 %) avaient reçu avant l’hospitalisation un
antipaludique en automédication à dose insuffisante ; 132
enfants (12,3 %) recevaient une chimioprophylaxie jugée
correcte par la chloroquine 96 cas et par l’amodiaquine
36 cas ; 941 enfants (87,7 %) ne recevaient aucune chimioprophylaxie ; la répartition de ces 941 enfants selon l’âge
est représentée par le tableau 2.
Tableau 2 : Répartition des enfants
sans prophylaxie palustre et par l’âge
Age
Nb
%
3-6 ans
6-9 ans
9-12 ans
12-15 ans
347
245
198
151
36,9
26
21
16,1
Total
941
100
B) Clinique
a) Le délai entre le premier jour des manifestations cliniques et la consultation dans le Service était en moyenne de
6 jours (2 à 12 jours).
b) Le motif d’hospitalisation rapporté par les parents ou
consigné sur la feuille de transfert par les agents de santé
est représenté par le tableau 3.
Tableau 3 : Les motifs d’hospitalisation
Nb
%
Fièvre
988
93
Convulsions
391
36,1
Vomissements
320
29,8
Anémie
261
24,3
Céphalées
190
17,3
Douleurs abdominales et/ou diarrhée
173
16,1
Trouble de conscience
86
8
Ictère
51
4,9
LE PALUDISME DE L'ENFANT…
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c) Les signes d’examen sont représentés par le tableau 4.
Tableau 4 : Signes cliniques
* les associations concernaient des convulsions 101 fois, des manifestations
digestives 40 fois, un accès pernicieux palustre 66 fois et une anémie dans
tous les cas.
a) Signes généraux
Signes généraux
Nb de cas
Fièvre
Pâleur
Asthénie
Ictère
C - EVOLUTION
1009
360
405
127
b) Signes fonctionnels
Signes fonctionnels
Nb de cas
Vomissements
Céphalées
Douleurs abdominales
et/ou diarrhée
Convulsions*
Somnolence
320
190
173
209
75
* Les convulsions ont été observées chez 65 enfants de 3-5 ans, 109 enfants
de 5 à 10 ans et 35 enfants de 10 à 15 ans, l’âge moyen étant de 6 ans 3
mois.
c) Signes physiques
Signes physiques
Nb de cas
Splénomégalie*
Coma
Hépatomégalie
292
91
56
* La splénomégalie était de type I et II dans 217 cas ; de type III
et IV dans 76 cas ; associée à une hépatomégalie dans 15 cas.
d) Les formes cliniques observées sont consignées au
tableau 5
Tableau 5 : formes cliniques
Formes monosymptomatiques
Accès palustre simple
Accès palustre convulsif
Forme digestive
Accès pernicieux
Forme anémique**
** Parmi les enfants qui présentaient une anémie, toutes formes
confondues, 191 ont été transfusés soit 53,6 % des formes avec anémie et
17,8 % de l’ensemble des cas de paludisme.
881
398
207
77
25
174
Formes associées*
192
TOTAL
1073
L’évolution a été défavorable chez 6 enfants (0,6 %) parmi
lesquels deux sont décédés l’un drépanocytaire homozygote
décédé par anémie, l’autre par accès pernicieux palustre à un
stade tardif. Les quatres autres étaient sortis avec des
séquelles neurologiques à type de comitialité (1 cas), hémiplégie (1 cas) et accès d’hypertonie (2 cas). Ces séquelles ont
été toutes observées chez des malades ayant présenté un
accès pernicieux avec état de mal convulsif.
L’évolution a été favorable chez 1067 enfants (99,4 %). La
durée moyenne d’hospitalisation était de 4 jours (extrêmes
à 2 et 4 jours).
COMMENTAIRES
a) Epidémiologie
Le paludisme reprend de nos jours une nouvelle actualité
en Europe comme dans les pays d’Afrique ; il constitue par
sa fréquence et son expansion l’un des problèmes pédiatriques les plus importants. Sa place dans la morbidité hospitalière pédiatrique est relevée en Europe (2, 4) où il connaît une extension croissante depuis 1976. Cette progression est expliquée (2) par la recrudescence du paludisme
dans les zones d’endémie, l’augmentation des migrations
des populations et surtout par le développement de la résistance du plasmodium falciparum aux amino 4 quinoléines
dans les zones d’endémie. En Afrique (3, 14, 16) la maladie sévit toute l’année, cependant MULUMBA (13) au
Zaïre, SARR (16) au Sénégal et BOULARD (3) au bénin
trouvent une prédominance de saison. Dans tous les cas, le
paludisme est la première cause de morbidité hospitalière
pédiatrique (2, 3). Sa place dans la pathologie pédiatrique
congolaise déjà relevée (1) est confirmée par ce travail.
Toutes les tranches d’âge sont représentées comme déjà
rapporté (16) ; il n’a pas été noté l’influence du sexe dans
la survenue du paludisme. Concernant le terrain, la maladie
survient généralement chez un enfant en bon état général
(89,3 %) avec ou sans antécédents de paludisme, soumis
ou non à une chimioprophylaxie (13, 16).
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (3)
G. MOYEN, S. NZINGOULA, J.C. MOWANDZA-NDINGA,
J.L. NKOUA, A.B. MBEMBA, V. FOURCADE
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b) Aspects cliniques
c) Evolution
L’expression clinique du paludisme de l’enfant diffère de
celle de l’adulte (10). En effet chez l’adulte, les trois phases
habituelles de frisson, chaleur et sueur contribuent au diagnostic.
L’évolution sous traitement bien conduit est généralement
favorable au bout de 3 à 4 jours (2). Cependant l’anémie,
classique dans le paludisme (10), est un facteur de gravité
(5). Ainsi, 17,8 % des patients de cette série ont nécessité
une transfusion sanguine. Le paludisme, comme la drépanocytose (14) apparaît comme un facteur de risque de
transmission du VIH particulièrement dans les pays sousdéveloppés insuffisam-ment équipés en chaîne Elisa. Mais
la gravité du paludisme est aussi et surtout due à l’accès
pernicieux (7, 15) qui y est encore observée (85 %).
L’accès pernicieux est responsable d’une forte mortalité
(15) non retrouvée dans ce travail du fait de l’existence au
sein de l’hôpital d’une unité de soins intensifs pédiatriques
où la mortalité par paludisme n’est pas négligeable (7).
Par contre chez l’enfant, le tableau est souvent moins typique et les formes graves comme l’accès pernicieux palustre
sont à redouter. L’enfant est le plus souvent amené pour des
signes divers sont le plus constant est la fièvre (2, 4, 10).
Cette fièvre est souvent élevée, continue ou irrégulière variant entre 38°5 et 40° avec une moyenne de 39°7 (2, 10).
Mais d’autres signes comme l’asthénie 405 cas (46,9 %),
les céphalées 190 cas (17,7 %), les vomissements 320 cas
(29,8 %) et les douleurs abdominales 173 cas (16,1 %) qui
réalisent l’aspect globlement douloureux de l'enfant tel que
décrit par Lagardère (10) comme étant un tableau d’embarras gastrique fébrile, doivent être connus et systématiquement recherchés car leur fréquence est probablement sous
estimée par un inter-rogatoire souvent mal conduit.
Le paludisme constitue avec 25,1 %, la première cause des
convulsions du service ; la place du paludisme dans les
convulsions fébriles de l’enfant était déjà connue dans les
pays d’endémie palustre et notamment chez nous (8, 17)
ces convulsions souvent décrites comme étant l’apanage du
nourrisson (17) ont été observées chez les grands enfants.
Parmi les signes physiques, la splénomégalie retrouvée
dans 27,3 % de notre série est le signe majeur souvent
rapporté en Afrique (13). Elle a été retrouvée à tous les
âges y compris chez le grand enfant.
CONCLUSION
Le paludisme reste une affection préoccupante au Congo ;
son étude clinique fait ressortir des similitudes dans leurs
principales caractéristiques avec celles observées aussi bien
dans les pays développés que dans ceux d’Afrique.
Face à l’émergence des phénomènes de résistance aux
antipaludiques notamment aux amino-4-quinoléines dans
notre pays (6), il importe d’y penser devant un état fébrile
afin de placer suffisamment tôt le patient dans l’environnement hospitalier avant la survenue des signes de gravité.
De même nous restons partisans d’un traitement préventif
chez les enfants de 0 à 4 ans et les populations à risque :
enfants drépanocytaires, cardiaques, etc… Pour les autres,
le traitement présomptif rapide de tout épisode fébrile
paraît plus réalisable à grande échelle qu’une prophylaxie
médicamenteuse systématique.
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