m. bouhraoua

LES ARTHRODÈSES LOMBAIRES
INTERSOMATIQUES PAR CAGES PAR
VOIE POSTERIEURE
ÉTAT ACTUEL
à propos d’une série de 64 arthrodèses
BOUHRAOUA. MN, BENBAKOUCHE. R
CHU BAB EL OUED ALGER
RAPPEL ANATOMIQUE
24 VERTEBRES LIBRES
- 7 CERVICALE
- 12 THORACIQUES
- 5 LOMBAIRES
8 à 9 VERTEBRES SOUDEES
- SACRUM ET COCCYX
4 COURBURES SAGITTALES :
- 2 lordose cervicale et lombaire
- 2 cyphoses thoracique et sacré
VERTÈBRES LOMBAIRE
RAPPEL ANATOMIQUE
MOYENS D’UNION
Unité fonctionnelle de JUNGHANS
VERTÈBRES LOMBAIRE
RAPPEL ANATOMIQUE
LE BASSIN
VERTÈBRE PELVIENNE
DUBOUSSET (1994)
Rôle essentiel dans la posture rachidienne
RAPPEL BIOMÉCANIQUE
Compromis entre STABILITÉ, RIGIDITÉ et MOBILITÉ
Forces : COMPRESSION et CISAILLEMENT
Forces axiales : 80% sur disques et corps vertébral, 20% sur
ligaments et articulaires
50% du poids du corps s’exerce région lombaire (L4 – S1)
RAPPEL BIOMÉCANIQUE
COURBURES + NATURE DISQUES INTERVERTÉBRAUX
ET DE LA MUSCULATURE DU TRONC
RÉPARTIR LES CHARGES + ABSORBER LES CONTRAINTES
Système auto stabilisé
Principe de `` TANSEGRITÉ``
RAPPEL BIOMÉCANIQUE
RACHIS S’ADAPTE EN PERMANENCE
AJUSTEMENT
COURBURES
POSITION
BASSIN
ÉQUILIBRE SAGITTAL ÉCONOMIQUE
RAPPEL BIOMÉCANIQUE
ÉQUILIBRE SAGITTAL PROPRE À CHAQUE INDIVIDU
Différents types de profils Itoï
ÉCONOMIQUE ou CONTRAINT
RAPPEL BIOMÉCANIQUE
ÉQUILIBRE SAGITTAL : PARAMÈTRES RADIOLOGIQUES
RACHIDIEN
CTM : Cyphose
thoracique maximum
LLM : Lordose
lombaire
maximum
Gite Sagittale en T9
SVA : Axe Sagittal Vertical ou
porte à faux C7 « Plumb Line »
RAPPEL BIOMÉCANIQUE
ÉQUILIBRE SAGITTAL : PARAMÈTRES RADIOLOGIQUES
PELVIENS
Duval BEAUPÈRE
Jackson
RAPPEL BIOMÉCANIQUE
ÉQUILIBRE SAGITTAL : tableaux de régression
paramètres pelvien et rachidien
Mme DUVAL-BEAUPERE. Acta orthopaedica Belgica 2005, vol.71-217
ARTHRODÈSES
Fusion osseuse intervertébrale
Position idéale : intersomatique1
1. BLAIMONT P, ALAMEH M : Biomécanique de l’arthrodèse lombaire. Acta Orthopaedica
Belgica. 47,4-5. 605-618.
ARTHRODÈSES INTERSOMATIQUES
Multiples voies :
A- arthrodèses par voie antérieure:
- ALIF (anterieur lumbar interbody fusion):
Trans ou extra péritonéale(mini abord)
ARTHRODÈSES INTERSOMATIQUES
Multiples voies :
B- arthrodèses par voie postérieure :
1- laminectomie ALIP ou PLIF (Posterior lumbar
interbody fusion)
ARTHRODÈSES INTERSOMATIQUES
Multiples voies :
B- arthrodèses par voie postérieure :
2- transarticulaire TLIF (Transforaminal lumbar
interbody fusion)
LES CAGES INTERSOMATIQUES
- Dérivent chirurgie vétérinaire : BAGBY ET KUSLICH1
- Formes:
- Cylindriques
- Annulaires
- parallélépipédiques
1. KUSLICH SD, ULSTROM CL, GRIFFITH SL, AHERN JW, DOWDLE JD. The Bagby and Kuslich
method of lombar interbody fusion, history, techniques and 2 follow-up results of unite
states prospective, multicenter trial. Spine, 1998,23,11, 1267-1279.
LES CAGES INTERSOMATIQUES
- Matériaux:
- métalliques
- carbone
- Polymères: PEEK
(polyétherétherkétone)
LES CAGES INTERSOMATIQUES
Avantages :
- Module d’élasticité proche de l’os
- Bonne biocompatibilité (PEEK)
- Restaure la hauteur discale
- Ouvre les foramen
- Implants stables et résistants
- Effet lordosant (cages trapézoïdales)
- Conteneur porte greffe
LES CAGES INTERSOMATIQUES
- ALIF
- TLIF
- PLIF
MATERIEL ET MÉTHODE
-
47 patients opérés entre 2010 et 2013
Recul moyen : 32,1 mois extrêmes 10 à 53 mois
32 femmes / 15 hommes
Âge moyen 51,8 extrêmes 35-69 ans
MATERIEL ET MÉTHODE
64 ÉTAGES OPÉRÉS
ÉTIOLOGIES
41 étages dégénératifs (dégénérescences
discales, discarthrose spondylolisthésis
dégénératif) 87%
15 spondylolisthésis lyse isthmique
3 échecs de chirurgie discale
MATERIEL ET MÉTHODE
64 ÉTAGES OPÉRÉS
34 disques L4L5 (54%)
30 disques L5S1 (46%)
17 patients double étages
30 patients un seul étage
MATERIEL ET MÉTHODE
ÉVALUATION CLINIQUE
Cotation fonctionnelle de Beaujon
0
1
100 à 500m
2
Claudication
< 100m
Radiculalgie
de repos
permanentes Crises fortes Modérées
absente
épisodiques
Radiculalgie
d’effort
Dés 1er pas
Lombalgie
permanentes Crises fortes Modérées
absente
épisodiques
Episodique
tardive
Déficit
Majeur
neurologique
> 500m
3
4
absente
absente
Modéré
Antalgiques
Drogues
majeures
Modéré
intermittent
Aucun
Vie
quotidienne
Impossible
Bien
entravée
Un peu
limitée
Absent
Normale
MATERIEL ET MÉTHODE
ÉVALUATION CLINIQUE
Cotation fonctionnel de Beaujon
Évaluer le résultat global : Étude du gain relatif
𝒔𝒄𝒐𝒓𝒆 𝒑𝒐𝒔𝒕𝒐𝒑 − 𝒔𝒄𝒐𝒓𝒆 𝒑𝒓é𝒐𝒑
𝟐𝟎 − 𝒔𝒄𝒐𝒓𝒆 𝒑𝒓é𝒐𝒑
≥ 70%
De 40 à 70%
De 10 à 40%
< 10%
x 100
: excellent résultat
: bon résultat
: résultat moyen
: mauvais résultat
MATERIEL ET MÉTHODE
ÉVALUATION RADIOLOGIQUE
pré opératoire
Radio F+P rachis lombaire
Clichés dynamiques
Télémétrie de profil en charge de tout le rachis
TDM
IRM
post opératoire
Radio F+P rachis lombaire
Télémétrie de profil en charge de tout le rachis
MATERIEL ET MÉTHODE
EVALUATION RADIOLOGIQUE
Paramètres radiologiques
Paramètres pelviens:
- incidence: PI
- pente sacré : SS
- version pelvienne : PT
PT
SS
PI
MATERIEL ET MÉTHODE
ÉVALUATION RADIOLOGIQUE
Paramètres radiologiques
Paramètres rachidiens:
Lordose lombaire maximale
T12
S1
MATERIEL ET MÉTHODE
ÉVALUATION RADIOLOGIQUE
Paramètres radiologiques
Paramètres rachidiens:
Hauteur discale
( méthode de drain*)
B
H
A+B/H
A
*Drain.o, Lenoir.T, Dauzac.C, Rillardon.L, Guigui.P: influence of disc height on outcome of
posterolateral fusion. Rev Chir Orthop Reparatrice Appr Mot 2008, 94(5):472-480
MATERIEL ET MÉTHODE
ÉVALUATION RADIOLOGIQUE
Paramètres radiologiques
Paramètres rachidiens:
Axe vertical sagittal (SVA)
Gite sagittale T9 (GST9)
SVA
GST9
MATERIEL ET MÉTHODE
INTERVENTION
-
Même opérateur
Sous anesthésie générale
Sous amplificateur de brillance
Même technique opératoire: PLIF ou TLIF
Ostéosynthèse postérieure : CD
MATERIEL ET MÉTHODE
INTERVENTION
- Cages : - 3 cages arciformes en titane (cages luna)
- 61 cages en PEEK (Medtronic, Zimmer)
- Implantation : - 47 PLIF
- 17 TLIF
MATERIEL ET MÉTHODE
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
- Voie d’abord postérieur médiane
- Visée pédiculaire et mise en place des vis
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
MATERIEL ET MÉTHODE
- Abord canalaire : selon les cas
- PLIF: Laminectomie recalibrage
- TLIF : Arthrectomie libération radiculaire
- Récupération de l’os : morcelé et conservé
- Repérer et protéger les racines et le sac dural
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
MATERIEL ET MÉTHODE
- Dissectomie total
- Avivement-Distraction
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
MATERIEL ET MÉTHODE
- Remplissage des cages avec les greffons
- Mises en place des cages
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
MATERIEL ET MÉTHODE
- Mise en place tiges sur les vis
- Contrôle du montage
- Fermeture
RÉSULTATS
complications
1 Sepsis précoce
2 Brèches durmériennes
RÉSULTATS
1 SEPSIS PRÉCOCE
complications
- Patiente de 47 ans
- Spondylolisthésis par lyse isthmique L5S1 + troubles déficitaire
droite
- Opérée : résection de l’arc post + ostéosynthèse CD+ cages PLIF
- Tableau de septicémie et méningisme J5
RÉSULTATS
complications
- Révision + nettoyage
- Ablation matériel et cages et relais par corset
- Résolution totale de l’infection
- Fusion de l’étage olisthésique
- Récupération totale mais garde des lombalgie modéré et
claudications au delà de 500m
RÉSULTATS
CLINIQUES
SCORE DE BEAUJON
Préopératoire
Au recul maximum
Score moyen
Extrêmes
5,52
2-9
15,42
10 - 19
Gain relatif en moyenne : 68,6% extrêmes 33,3 à 90,1
Gain relatif
nombre
Excellent
52,7%
25
Bon
36,8%
17
10,5
5
Moyen
89,5%
CLINIQUES
RÉSULTATS
SCORE DE BEAUJON
35
LOMBALGIES
35
30
27
25
20
Préop
13
15
10
5
8
6
Postop
85,6%
4
1
0
0
Perm
Fortes
Episo
Absent
CLINIQUES
RÉSULTATS
SCORE DE BEAUJON
CLAUDICATIONS
27
30
25
20
17
15
15
5
0
Préop
8
10
15
5
7
Postop
0
89,3%
CLINIQUES
RÉSULTATS
SCORE DE BEAUJON
RADICULALGIES
DE REPOS
45
42
40
35
30
25
Préop
20
20
15
15
10
10
5
Postop
2
0
1
Perm
Fortes
4
90,3%
0
Episo
Absent
CLINIQUES
RÉSULTATS
SCORE DE BEAUJON
RADICULALGIES
D’EFFORT
45
40
43
38
35
30
25
Préop
20
Postop
15
9
10
5
4
0
0
0
1 Pas
Episo
Absente
91,4%
CLINIQUES
RÉSULTATS
DÉFICIT
NEUROLOGIQUE
SCORE DE BEAUJON
43
45
40
35
30
26
25
Préop
19
20
Postop
15
10
5
2
0
2
0
Majeur
Modéré
Absent
CLINIQUES
RÉSULTATS
SCORE DE BEAUJON
VIE
QUOTIDIENNE
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42
27
Préop
11
5
Postop
4
0
Imposs
0
bien
entrav
peu
limité
0
normale
80,6%
RÉSULTATS
RADIOLOGIQUES
FUSION
SÛRE : 93,6% (44 cas)
RÉSULTATS
RADIOLOGIQUES
FUSION
SÛRE : 93,6% (44 cas)
Pas sûre : 6,4% (3 cas)
RÉSULTATS
RADIOLOGIQUES
PARAMETRES PELVIENS
INCIDENCE
Moyenne
Écart type
Préopératoire
61,3°
10,8°
Postopératoire
60,5°
10,6°
RADIOLOGIQUES
RÉSULTATS
PARAMETRES PELVIENS
PENTE SACRÉE
Moyenne
Écart type
Préopératoire
34,0°
7,9°
Postopératoire
35,6°
6,5°
RADIOLOGIQUES
RÉSULTATS
PARAMETRES PELVIENS
Diminution significative
VERSION PELVIENNE
Moyenne
Écart type
Préopératoire
17,6°
7,9°
Postopératoire
13,6°
5,1°
RADIOLOGIQUES
RÉSULTATS
PARAMETRES RACHIDIENS
augmentation significative
LORDOSE LOMBAIRE MAXIMALE
Moyenne
Écart type
Préopératoire
- 29,7°
11,3°
Postopératoire
- 40,1°
4,3°
RADIOLOGIQUES
RÉSULTATS
PARAMETRES RACHIDIENS
augmentation significative
HAUTEUR DISCALE
Moyenne
Écart type
Préopératoire
0,23
0,08
Postopératoire
0,28
1,2
RADIOLOGIQUES
RÉSULTATS
L'ÉQUILIBRE SAGITTAL
29% déséquilibre antérieur
52% équilibrés
70% : VP > 20°
RADIOLOGIQUES
RÉSULTATS
L'ÉQUILIBRE SAGITTAL
SVA: AXE VERTICAL SAGITTAL
moyenne
Écart type
préopératoire
12,1
40,1
Dernier recul
13,7
38,5
RADIOLOGIQUES
RÉSULTATS
L'ÉQUILIBRE SAGITTAL
SVA: AXE VERTICAL SAGITTAL
moyenne
Écart type
préopératoire
12,1
40,1
Dernier recul
13,7
38,5
GST9: GITE SAGITTALE EN T9
moyenne
Écart type
préopératoire
-2,4
6,8
Dernier recul
-3,2
8,1
Variations non significatives
ANALYSE DES RÉSULTATS
- Technique optimisée : Lordose et hauteur discale1
- Restauration de l’équilibre local
- Version pelvienne : restaurer les réserves de
compensation sur des dégénérescences
lombaires évolutives
- Diminution voir disparition de la lombalgie
fortement corrélée à la récupération de la lordose2
1. Faundez AA, Mehbod AA, Wu C, Wu W, Ploumis A, Transfeldt EE: position of interbody spacer
in transforaminal lumbar interbody fusion : effect and sagittal lumbar contour; J Spinal Disord
Tech 2008, 21(3):175-180.
2. Schwab F, Lafarge V,patel A, Farcy JP: Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult
patient. Spine (Phila Pa1976) 2009, 34(17): 1828-1833.
ANALYSE DES RÉSULTATS
MAIS
- Fusion courte ne corrige pas déséquilibre antérieure
(changement non significatif : SVA et GST9
- Persistance du déséquilibre non compensé :
- dégénérescence de l’étage adjacent1
- Résultats cliniques et fonctionnels péjoratifs2
1. Morel E, Ilharrreborde B, Lenoir T, Hoffmann T,Vialle R, Rillardon L, Guigui P: Sagittal balance
of the spine and degenerative spondylolisthesis. Rev. Chir. Orthop. Réparatrice Appar. Mot
2005, 91(7): 615-626.
2. Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, Horton W, Berven S, Schwab F: The impact of the positive
sagittal balance in adult spinal deformity. Spine ‘Phila Pa 1976) 2005,30(18): 2024-2029.
CONCLUSION
- Les arthrodèses lombaires courtes
permettent un gain de lordose significatif
et durable
- Leurs influence sur l’équilibre sagittal pelvi
rachidien est limité : envisager d’autres
méthodes plus invasives (ostéotomie
vertébrale, fusion plus étendue)
- Néanmoins elles contribuent à diminuer les
mécanismes de compensation pelviens et
améliorer ainsi les patients au niveau clinique
MERCI