Bulletin d`informations - CREAI Bourgogne Franche Comté

Bulletin
d'informations
Janvier 2013
N°332
Editorial par Maurice BOLLARD, Administrateur,
ancien Président du CREAI
et Jacques NODIN, Président du CREAI
Programme d'activités du CREAI
Pourquoi la psychanalyse ?
par Laurence BOUNON
Rapport : Etablissements et services pour
personnes handicapées, offre et besoins,
modalités de financement
Synthèse du rapport
Centre Régional d’Etudes
et d’Actions sur les Handicaps
et les Inadaptations
Vie de la Région
11 rue Jean Giono
B.P. 76509
21065 DIJON Cédex
Tél. 03.80.28.84.40
Fax. 03.80.28.84.41
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Courriel : [email protected]
Meilleurs vœux pour 2013
Au cours de l'année 2010, j'avais indiqué que, par choix personnel, je cesserais d'exercer mes
diverses responsabilités associatives en 2012. Objectif atteint... juste avant l'heure des
prolongations ! En effet, depuis le 11 décembre le CREAI a un nouveau Président en la personne de
Jacques NODIN, préfet honoraire, actuel président d’Envie. J'ai beaucoup de plaisir à l'accueillir,
convaincu qu'il donnera à cette association toute la dimension qu'en attendent ses adhérents, ses
partenaires et son personnel dans un contexte en évolution permanente.
Le CREAI est un organisme remarquable par sa mission à l'égard des populations en difficulté, par
ses adhérents dont le nombre de participants à ses travaux témoigne de leur attachement, par ses
administrateurs dont l'assiduité et les apports sont précieux, par ses salariés impliqués et conscients
des enjeux, par ses partenaires qui lui témoignent régulièrement leur confiance, par sa tête de
réseau, l'ANCREAI, qui prend actuellement une autre dimension et par le réseau des CREAI qui
permet la réalisation de travaux d’envergure nationale.
C'est ce que je ressens après ces quelques années de présidence que je quitte doté d'une
expérience intellectuelle et humaine d'une grande richesse. C'est également ce que j'ai dit à Jacques
NODIN pour conforter son désir de s’engager dans cette fonction. Je le remercie de l'avoir acceptée
et lui souhaite pleine réussite.
Mais on ne s'éloigne pas brusquement des politiques et des actions sanitaires, médico-sociales et
sociales même après trente cinq années de pratique. Alors je demeure encore membre du Conseil
d'Administration du CREAI et son représentant dans les commissions de la CRSA.
J'adresse mes remerciements les plus sincères aux administrateurs qui m'ont fait confiance et à tous
ceux et celles qui m'ont accompagné dans l'exercice de cette fonction.
Mes vœux les plus sincères pour 2013.
Maurice BOLLARD
Administrateur, ancien Président du CREAI de Bourgogne
Je prends le relais de Maurice BOLLARD qui a été un Président dynamique, consensuel et d'une
grande connaissance des enjeux du sanitaire ou du médico-social en Bourgogne et au niveau
National. Je mesure toute l'humilité qui me sera nécessaire pour favoriser la continuité de cette
mission... et cela dans une période de mutation, d'évolution qui nous interroge sur notre conception
de la relation entre l'individu et le collectif, entre la solidarité et l'assistanat, entre une société de
consommation débridée et une relation différente aux objets ou à la nature. Ce sont dans ces
périodes d'incertitude où se construisent, par des actions locales, de nouvelles approches de la vie
en société. Périodes au cours desquelles nous devons être encore plus vigilants, plus attentifs aux
personnes qui rencontrent des difficultés. L'Humain est la partie majeure de ce qui fait civilisation,
ainsi la dimension sociale nous oblige à repenser nos réponses aux dégâts causés par les
discriminations, par la solitude, par les exclusions, par le repli sur soi, par les souffrances... Voilà
pourquoi nous devons faire naître, en nous, un regard toujours plus porteur d'égalité et de fraternité.
Je vous souhaite à toutes et tous nos meilleurs vœux 2013 : bonheur, paix et santé...
Jacques NODIN
Président du CREAI de Bourgogne
P r o g r am m e d ' a c t i v i t é s d u C R E A I
Date à retenir
Journée de printemps
SAMEDI 6 AVRIL 2013 en Saône et Loire (71)
Autismes et vie quotidienne
« Activités et loisirs » (2ème partie)
Commissions par catégorie d’établissements et services
Structures pour jeunes
présentant des troubles
du comportement
Vendredi 8 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h
à l’IRTESS – 21 Dijon
Correspondante :
Rose-Marie BALMES,
Thème :
Directrice de l'Institut Eugène Journet - Buxy (71)
Formations et compétences des personnels d’ITEP.
Animation :
Anne DUSART,
Avec la participation de formateurs de l’IRTESS.
Conseillère technique du CREAI
IME (Instituts Médico-Educatifs)
Correspondant :
Michel GAILLARD,
Jeudi 14 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h
Directeur adjoint à l’IME-CME des Papillons Blancs
du Creusot - Le Breuil (71)
Animation :
Isabelle GERARDIN,
Conseillère technique du CREAI
au CREAI – 21 Dijon
Thème :
Quelles prestations des IME externalisables ou mutualisables
dans le cadre d’un dispositif ?
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SESSAD
(Services d'Education Spéciale et de Soins
A Domicile)
Vendredi 29 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h
Correspondante :
Rafaela GALLEGO,
au SESSAD Le Sapin Bleu – Mutualité Française
Bourguignonne-SSAM – 21 Montbard
Chef de service au SESSAD « Thaïs » des Papillons
Blancs de Beaune (21)
Animation :
Isabelle GERARDIN,
Conseillère technique du CREAI
Thème :
Poursuite de l’état des lieux des services de suite et tentative de
définition.
ESAT
(Etablissements et Services d'Aide par le Travail)
Mercredi 30 janvier 2013 de 14 h à 16 h
Correspondant :
Patrick VILLOT,
au CREAI – 21 Dijon
Directeur de l’ESAT ADAPEI - Clamecy (58)
Animation :
Catherine SAUGEOT,
Conseillère technique du CREAI
Thème :
Demandes d’orientation des personnes handicapées :
- attentes des MDPH
- difficultés des établissements et services et médicosociaux
Avec la participation d’un (ou plusieurs) représentant(s) de MDPH
(sous réserve).
Structures d’accueil,
d’accompagnement pour
personnes polyhandicapées
(Maisons d'Accueil Spécialisées Foyers d'Accueil Médicalisé Services d'Accompagnement Médico-Social
pour Adultes Handicapés - Centres MédicoEducatifs - Services de Soins A Domicile)
Correspondants :
Christian RAUCHE, Directeur Général des
Papillons Blancs du Creusot (71)
Mardi 12 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h
au CREAI – 21 Dijon
Thème :
Interventions à domicile auprès des personnes polyhandicapées
par les SSAD et SAMSAH : complémentarité, articulations,
inscription dans un dispositif...
Patricia MARCOLIN–BEURLANGEY,
Directrice de l’IME L’Eventail - Semur en Auxois (21)
(Mutualité Française Bourguignonne-SSAM)
Animation :
Isabelle GERARDIN,
Conseillère technique du CREAI
Structures
d’accompagnement,
d’hébergement et
d’activités de jour (SAHAJ)
Jeudi 21 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h
au Foyer Mutualiste Le Chatelot – Mutualité
Française Bourguignonne-SSAM – 21 Semur en
Auxois
(Foyers d’hébergement, foyers de vie, SAVS,
SAJ)
Correspondantes : Françoise BOUTTEAUX,
Directrice des Foyers de vie et Centres d’Accueil
et d’Activités de jour ADAPEI de la Nièvre
Anny DEVEVEY,
Directrice du Service résidentiel des Papillons
Blancs de Beaune (21)
Thème :
Le contenu des dossiers d’aide à la décision envoyés aux
MDPH : échanges et perspectives d’amélioration à partir de la
présentation des modalités de travail par deux structures.
Animation : Catherine SAUGEOT,
Conseillère technique du CREAI
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Structures habilitées ASE
et/ou Justice dans le cadre
de la protection de l’enfance
Mardi 19 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h 30
à l’ABPE – 21 Beaune
Correspondant :
Jean-Luc MOUNIER, Directeur du Pôle Enfance
Thème :
Familles de la Sauvegarde 71
Organisation de la journée d’étude prévue à l’automne 2013.
Animation :
Jean Claude JACQUINET,
Conseiller technique du CREAI
Commissions par type de public
Autisme
Animation :
Audrey MASSON,
Lundi 14 janvier 2013 de 14 h à 16 h 30
Conseillère technique du CREAI
à l’IME du Parc – Les Papillons Blancs du Bassin Minier
71 Saint Vallier
Thème :
Scolarisation et vie professionnelle : quels accompagnements ?
Personnes cérébrolésées
Correspondante : Aurélie TROUE,
Lundi 21 janvier 2013 de 14 h à 16 h 30
Coordinatrice du Centre d’Activités de Jour Chenôve (21)
à l’ADAPT Bourgogne – Antenne de Dijon
Animation :
Audrey MASSON,
Conseillère technique du CREAI
Handicap
d’origine psychique
Correspondant :
Pascal SOLOGNY, Directeur de la Résidence
Icare - Chevigny Saint Sauveur (21)
Animation :
Anne DUSART,
Thème :
Finalisation du document d’information sur le parcours des
personnes cérébrolésées.
Vendredi 15 février 2013 de 9 h 30 à 12 h
au CREAI – 21 Dijon
Thème :
Le travail en appui sur la dynamique de groupe.
Conseillère technique du CREAI
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Commissions thématiques
Arts, culture et handicap
La commission aura lieu dans le cadre du Festival Itinéraires
Singuliers (site internet : www.itinerairessinguliers.com).
Animation :
Anne DUSART,
Conseillère technique du CREAI
Le thème, la date et le lieu et de la prochaine réunion vous
seront précisés ultérieurement.
Chefs de services et cadres
intermédiaires de direction
Vendredi 8 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h 30
Correspondante :
Isabelle FREAL,
au CREAI – 21 Dijon
Chef de service à la Résidence Icare - Chevigny
Saint Sauveur (21)
Le thème de la réunion vous sera précisé ultérieurement.
Animation :
Dominique DUBOIS,
Conseillère technique du CREAI
Assistants sociaux
du secteur médico-social
Vendredi 28 mars 2013 de 9 h 30 à 16 h 30
Correspondants :
Geneviève VERMOT, Hassane SIFER
à l’IME de Villeneuve – UGECAM – 21 Essey
Assistants sociaux respectivement de l’IME des
PEP 21, de l’EMPP d’Aisy sous Thil
Animation :
Dominique DUBOIS,
Le thème de la réunion vous sera précisé ultérieurement.
Conseillère technique du CREAI
REUNIONS STATUTAIRES
Bureau
Conseil d’Administration
Lundi 11/02/2013 à 14 h
Lundi 29/04/2013
Lundi 18/03/2013
Lundi 03/06/2013
Assemblée Générale
Lundi 03/06/2013
Lundi 29/04/2013
TOUT LE MONDE PEUT RECEVOIR LE BULLETIN D’INFORMATIONS DU CREAI DE BOURGOGNE
Participation aux frais :
 pour l’année 2013
 pour un numéro
:
:
70 €
12 €
(Hors France : 100 €)
La reproduction des articles est autorisée (et conseillée) quand il s’agit d’une utilisation interne ; la diffusion dans d’autres revues demande
un accord préalable. Dans tous les cas, le nom de l’auteur et la provenance du CREAI doivent être mentionnés.
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Le CREAI est régulièrement invité aux diverses manifestations des organismes gestionnaires et établissements de la
région avec lesquels il noue des relations de partenariat. Au printemps, la période des assemblées générales est
l’occasion, pour nombre d’entre eux, de mettre en valeur les orientations et les réalisations de l’année écoulée. C’est
dans ce contexte que Laurence BOUNON, psychanalyste, sollicitée par l’équipe des professionnels de l’établissement
expérimental de l’association « ICARE La Bergerie » implantée à Chevigny Saint Sauveur (Côte d’Or), a tenu une
conférence portant sur le choix de la psychanalyse comme référentiel de fonctionnement de cette l’institution.
Nous avons d’abord trouvé « courageux » en 2012 d’afficher cette référence frappée depuis quelques temps par une
vaste campagne de dénigrement. Ensuite cette conférence nous est parue essentielle pour redire la part de
l’intersubjectivité à l’œuvre dans l’action sociale, notamment dans l’accompagnement de personnes avec un handicap
d’origine psychique.
Clarifier ainsi la (ou les références) conceptuelles structurant le travail d’équipe n’est pas si fréquent ; aussi nous avons
souhaité diffuser cette réflexion partagée, ce jour là, avec les administrateurs de cette association, quelques invités, les
membres de l’équipe et des usagers du foyer ICARE.
Nous remercions Pascal SOLOGNY, directeur de l’établissement, et Laurence BOUNON d’avoir accepté la publication
de cette conférence dans notre bulletin d’informations. C’est pour nous, l’occasion de donner une audience plus large à
cette démarche institutionnelle vivante, telle que nous l’avons observée à cette occasion.
Pourquoi la psychanalyse ?
par Laurence BOUNON, psychanalyste - Dijon
 Pourquoi la psychanalyse ?
A l’époque où il m’a fallu donner un titre à cette intervention, il y avait une certaine urgence à
envoyer le programme et les convocations de l’Assemblée Générale, aussi j’ai accepté
« Pourquoi la psychanalyse ? », que proposait Monsieur SOLOGNY, bien que je trouvais cette
question à la fois trop vague et trop vaste, et qu’en plus, Elisabeth ROUDINESCO 1 pourrait
éventuellement m’intenter un procès pour vol de propriété intellectuelle. Mais sur le moment, dans
la mesure où j’avais tout juste eu le temps de lire « le projet d’établissement » et à peine
commencé à réfléchir à cette demande, je n’avais rien de mieux à proposer.
Par la suite, j’ai un peu délimité la question, en partant des quelques échanges que nous avions
eus au téléphone avec Monsieur SOLOGNY, lorsqu’il m’a sollicitée pour venir parler ici. J’en ai
retenu que le choix « d’appuyer la réflexion institutionnelle sur la psychanalyse », avait été fait
en 1995 par l’Association « ICARE LA BERGERIE » et que ICARE souhaitait continuer à s’y tenir
aujourd’hui, parce que « ça restait important pour l’équipe », bien que « l’orientation
psychanalytique soit de moins en moins à la mode ». Ou, pour le dire autrement, pourquoi ICARE
a fait ce choix d’être référé à une réflexion explicitement appuyée sur la psychanalyse, et
continue à s’y tenir aujourd’hui, bien que la psychanalyse soit décriée un peu partout ?
C’est donc autour de cette question, que j’ai trouvée intéressante à bien des égards, que je me
suis mise au travail 2. Non pour tenter de « justifier » la place importante que tient « la
psychanalyse » dans le projet d’ICARE, mais pour dire pourquoi je crois que soutenir ce choix
1
2
Elisabeth ROUDINESCO, « Pourquoi la psychanalyse ? » Ed. Flammarion, 2009.
Pourquoi ICARE a fait le choix d’être référé à une réflexion explicitement appuyée sur la psychanalyse et continue à
s’y tenir bien que la psychanalyse soit décriée partout ?
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« Pourquoi la psychanalyse ? »
par Laurence BOUNON
d’appuyer la réflexion institutionnelle sur la psychanalyse est fondamental, afin que le projet de cet
établissement reste fécond. C’est d’autant plus important de le soutenir, que l’orientation
psychanalytique est aujourd’hui devenue quasiment absente des institutions, et que lorsqu’il en
perdure quelques vestiges, ils sont de plus en plus difficiles à « tenir ». Ce n’est pas seulement
une affaire de mode 3, c’est aussi une question anthropologique, parce que les institutions sont le
reflet de la manière dont nous répondons de la question : qu’est-ce que l’homme ?
I - En quoi l’association ICARE peut-elle dire qu’elle se réfère
de la « psychanalyse » ?
L’Association ICARE se dit « d’orientation psychanalytique » parce que « la réflexion
institutionnelle est appuyée sur la psychanalyse », ce qui veut dire qu’un certain nombre de
concepts qui sont du champ de la « psychanalyse » ont soutenu l’élaboration du dispositif
d’accueil et servent de référence à la réflexion de l’établissement. Ce qui peut faire difficulté, c’est
le mot « psychanalyse » lui-même, dans la mesure où c’est aujourd’hui un terme presque
« générique », qui peut désigner aussi bien une théorie systématisée du sujet, qu’une théorisation
psychopathologique 4, un traitement psychique, une conception de la culture fondée sur
l’universalité du genre humain, ou la référence à un « sujet » constitué par « la parole ».
En ce qui concerne ICARE, le « projet d’établissement » montre clairement que le mot
« psychanalyse » est à entendre dans cette dernière acception. Entendue de cette manière, la
présence de la psychanalyse dans l’institution dit le choix de prendre en considération « les effets
de la parole en l’autre et en soi », sur et entre les corps, c’est à dire d’écouter celui qui est
accueilli comme un être structuré par la parole 5, sans prendre « au comptant » le discours
conscient, et de lui parler comme « à une personne désignée par son nom, et non réduit à son
image de personne en difficulté ou malade 6 ».
Tous les termes de cette prise en considération sont importants et doivent être pris en compte,
autrement que comme déclaration de principes ou de valeurs 7. C’est néanmoins bien de le faire, et
c’est grosso modo, ce que vous avez posé dans votre projet d’établissement, mais ça ne suffirait
pas à ce que l’établissement soit un lieu de vie, de parole et de rencontre appuyé sur la
psychanalyse.
La présence de la psychanalyse dans l’institution est rendue effective par un travail d’« analyse de
pratique » avec un psychanalyste. « La psychanalyse n’est que là où il y a un psychanalyste »,
disait Françoise Dolto.
Qu’est-ce que ce travail d’analyse de pratique ? Il s’agit de prendre un temps pour essayer
d’« écouter ». Tous les membres de l’équipe participent à ce travail qui a lieu 2 fois par mois.
3
4
5
6
7
Bien que la mode comme le style revisite les fondations, permettant à travers leur réfutation de générer à nouveau ce
qui dégénère : l’usure de la subjectivité par le raccourci -immédiat- du savoir.
Si la psychanalyse se meurt et disparaît, c’est bien parce qu’on a trop donné là-dedans.
La parole, ce qui vient de l’Autre.
Denis VASSE, « Se tenir debout et marcher », Ed. NRF, 1995.
Au chapitre 4.2 du projet d’établissement - intitulé « VALEURS ET PRINCIPES » -, un alinéa intitulé la personne
humaine, spécifie que «la personne handicapée n’est pas réductible à sa pathologie ni à son statut défini par la
nosographie psychiatrique ou une quelconque classification liée à ses troubles ou incapacités ».
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« Pourquoi la psychanalyse ? »
par Laurence BOUNON
« Quelqu’un écoute sans prendre au comptant le discours conscient et n’encadre pas ceux qui le
tiennent dans le langage médical des symptômes et encore moins –c’est peut-être plus difficile –
dans le langage social des convenances 8 ».
La règle est de parler à la première personne, en disant « je ». Le plus souvent, il s’agira d’une
situation qui fait ou a fait difficulté à tel ou tel moment. La question n’est pas de savoir si on a bien
fait ou mal fait. Les échanges qui ont lieu révèlent la façon dont chacun est personnellement
engagé dans le travail d’accueil d’ICARE et la manière dont chacun est présent. Cette écoute
véritable d’un sujet dans le groupe, autorise chacun à parler, en tant qu’être structuré par la
parole. La question n’est pas du contenu du discours mais de la résonnance intérieure que ça a
pour chacun. Il s’agit d’entendre comment nous n’écoutons pas. Et parce que ça touche à
l’homme, à la structure de l’homme, ça a des effets dans l’histoire de chacun. Lorsque « un »
parle, tous sont concernés. Ecouter ensemble les effets de la parole en soi et en l’autre,
permet à chacun d’être solidaire en étant relié par la parole, c’est à dire de pouvoir faire
« communauté ». Et ça, c’est très précieux, dans un établissement qui se déclare un « lieu de vie »
susceptible d’accueillir des personnes vulnérables qui ne s’adaptent pas, ou plus, aux normes qui
sous-tendent l’insertion ou l’exclusion sociale.
Ce temps de travail d’« analyse de pratique » est indispensable pour que la réflexion
institutionnelle puisse se dire appuyée sur la psychanalyse. Il participe à maintenir ouverte la place
de la subjectivité et de l’intersubjectivité dans l’établissement et, à ce titre, il est un élément
constitutif de la démarche. Le « cadre » qui l’entoure doit être rigoureusement tenu, tant par le
psychanalyste que par l’équipe, mais aussi par les instances qui ont un pouvoir administratif.
Lorsque ce n’est pas le cas, le risque est qu’au lieu de « parler », ça se mette à « bavarder 9 ». Le
plus souvent dans un collage mondain où le « nous » d’une équipe crispée sur le « savoir », qu’il
soit d’ordre médical, psychologique ou psychanalytique, se congratule ou se plaint en boucle du
« fonctionnement » de l’institution.
Ce cadre est toujours difficile à tenir, parce que cela revient pour chacun à écouter le « désordre »,
le « tumulte » qui surgit au cœur de l’intersubjectivité, et à renoncer à la jouissance de maîtriser
une organisation parfaitement évaluée dont la visée est l’idéal d’un « bon » fonctionnement, où ne
serait « vraiment » humain, que ce qui ne met pas obstacle à ce « bon » fonctionnement.
« Or ces dysfonctionnements posent au contraire et toujours à nouveau la question de l’homme
parlant et qui, en tant que tel, ne sera jamais adéquat à un pur fonctionnement 10 ». C’est bien la
question que posent et nous font poser les résidants d’Icare. Ils sont souvent à la dérive, leurs
symptômes sont lourds à vivre, mais ils sont une figure de l’humain et « ça parle » de nous tous.
Ce temps partagé avec un psychanalyste est essentiel afin que soit laissées ouvertes dans
l’établissement, l’écoute du « sujet de l’inconscient » et la rencontre intersubjective. Ecouter la
folie, c’est écouter la structure humaine en prenant en considération que ce qui fait notre
spécificité d’homme, c’est de « parler 11 ».
A travers les difficultés qui sont amenées, l’analyse de pratique permet d’entendre comment les
dysfonctionnements sont au cœur de la vie. Pour le dire autrement, elle ouvre à la fois à la
question de ce qui se passe dedans, en chacun de nous et de ce qui se passe dehors, dans
l’établissement, dans la société.
A la différence de la psychothérapie institutionnelle ou du « secteur », l’analyse de pratique n’est
pas un outil de « désaliénation ». Elle permet d’interpréter, c’est à dire de mettre en mot ce qui, en
nous, rejette l’autre, l’étranger, l’aliéné.
8
9
10
11
Id. Denis VASSE, p.152.
Parlotte
id. Denis VASSE, page 50.
Id. Denis VASSE.
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« Pourquoi la psychanalyse ? »
par Laurence BOUNON
Ainsi entendue, la référence à la psychanalyse permet de se tenir à cet endroit difficile, d’écouter
ce que les dysfonctionnements disent de nous et de ceux que nous accueillons, sans nous laisser
enfermer ou les enfermer, ce qui revient au même finalement, dans un fonctionnement mortifère.
L’équipe d’ICARE dit que cette orientation analytique reste importante. Tant mieux, c’est bon
signe ! Pour ma part, je crois, qu’elle est essentielle et qu’il est heureux que, dans la cité, une
association comme ICARE puisse encore tenir cette position et y tienne.
II - Comment s’est fait
psychanalytique ?
le
choix
d’une
orientation
Pas vraiment un choix. Le choix, c’est de s’y tenir.
Une institution, quel qu’elle soit, est la matérialisation d’un « moment sociétal ». Le « repérage »
des orientations qui président au choix d’un mode de fonctionnement, est un indicateur des
représentations qu’une société donnée, à un moment donné, se fait d’une question. En
l’occurrence ici, pour ICARE, il s’agissait et il s’agit toujours d’aider des personnes handicapées
par une pathologie mentale à s’insérer dans vie de la cité. Le choix des mots n’est pas innocent.
La folie fascine, trouble, fait peur. Le mot lui-même ne s'emploie plus aujourd'hui qu'avec des
pincettes. C’est regrettable. Avec le mot « folie », nous évoquons une expérience humaine
particulière, si douloureuse puisse-t-elle être. Parler de handicap lié à une "pathologie mentale"
évoque la chronicité, et nous met d'emblée sur le terrain de la médecine et de la psychiatrie.
L’histoire d’ICARE est intimement liée à celle de la psychiatrie. On voit bien que le choix initial de
l’orientation psychanalytique, coïncide avec un moment particulier de l’histoire de la psychiatrie, et
n’est en fait pas un choix. Ça s’est imposé. Pour le monter, j’ai un peu retraversé cette histoire.
La psychiatrie est née au milieu du XIXème siècle, en même temps que se trouvent établis les
fondements conceptuels de la médecine moderne, avec l’affirmation et l’extension de la méthode
anatomo-clinique qui conçoit le malade comme un résident 12 secondaire de la maladie. Cette
méthode anatomo-clinique s’astreint à objectiver le corps de l’homme. Elle débouchera sur
l’« Evidence Base Medecine » qui exclue de son champ le lien de dépendance qui existe entre une
maladie et la subjectivité du malade, c’est à dire l’inscription singulière de la maladie dans un
drame intérieur, historique, pris dans la trame imaginaire et symbolique d’une destinée.
→ Naissance de la médecine scientifique.
Le concept de l’asile d’aliénés date de cette époque. Le mot aliéné vient du latin alienus qui
signifie précisément autre, étranger. Ce terme va imprimer sa marque à la folie qui devient
aliénation psychique ou mentale, ce qui trouble la raison, mais aussi à son environnement
soignant : on parlera d’aliénisme pour désigner la spécialité médicale prenant en charge les
aliénés, c’est à dire, le traitement médical de la folie. Les médecins qui s’y intéressent seront
appelés « les aliénistes ».
12
Homonymie résident/résidant intéressante : le résident avec un (e) se dit d’une personne établie dans un autre pays
que son pays d’origine, c’est l’étranger. Le résidant avec un (a), c’est le terme que vous utilisez à ICARE pour
désigner les personnes accueillies, se dit d’une personne qui réside en un lieu, qui habite ce lieu, c’est l’habitant.
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« Pourquoi la psychanalyse ? »
par Laurence BOUNON
La loi de 1938 13, qui s’inscrit dans le mouvement des idées humanistes issues du siècle des
Lumières et de la Révolution française, instaure pour la première fois des lieux de traitement de la
maladie mentale. La médecine acquiert ainsi une légitimité dans le champ de la folie, qui entre
donc dans le domaine médical. Mais pas vraiment dans celui du soin 14.
L’internement se veut désormais un acte thérapeutique et non plus répressif, ce qu’il était au cours
des siècles précédents. Mais en pratique, le thérapeutique est plutôt absent 15.
Il s’agissait essentiellement de contenir les incidents que le malade crée par son délire ou son
agitation, et d’éviter les désordres qui en résultent. L’anonymat, y compris dans le port de
l’uniforme, infiltrait la vie quotidienne organisée sur un mode carcéral, punitif et militaire. Le très
beau film SERAPHINE de Martin PROVOST avec Yolande MOREAU dans le rôle de Séraphine de
Senlis montre parfaitement à quoi ressemblaient les premiers asiles. Des salles communes, pas
de mixité, de la violence, de l’agressivité quotidienne. Sous le régime de Vichy, 40000 malades
mentaux sont morts de faim, de froid, et d’abandon dans les hôpitaux français. Tellement
« autres », tellement « étrangers », qu’on a pu laisser dépérir ces « non-valeurs sociales », selon
une expression de l’époque, dans une indifférence quasi-générale des psychiatres, mais aussi le
silence de tout un chacun…(Le meurtrier en nous, ce n’est pas un endroit facile à reconnaître !).
Ça en dit assez long sur la question de la valeur que nous accordons à la vie, lorsqu’elle est
traversée par la maladie mentale… Cependant quelques « fous » de cette épouvantable
hécatombe 16 sont sortis de l’anonymat, Séraphine de Senlis, Camille Claudel, Sylvain Fusco,
grâce à des productions artistiques antérieures à leur internement. La lecture de leur parcours
singulier va permettre de ré-ouvrir la question de la relation entre l’art et la folie, qui préoccupe
depuis toujours l’humanité 17. Initiée par Jean Dubuffet avec « l’art brut » et André Breton avec « les
surréalistes », cette question basculera, elle aussi, dans le champ thérapeutique, avec la création
par le psychiatre Jean DELAY en 1959, de la Société internationale de psychopathologie de
l’expression et d’art-thérapie. → Médicalisation de la vie.
L’asile commencera à sortir de son fonctionnement carcéral, après la seconde guerre mondiale.
En partie grâce à l’arrivée des neuroleptiques en 1950, mais surtout sous le choc de la découverte
des camps de concentration et d’extermination et des témoignages de rescapés. Tout le dispositif
psychiatrique va être interpellé et questionné par la logique des camps, et des concentrations
d’humains déportés. Les esprits s’ouvrent sur les conséquences de l’enfermement, de la mise à
l’écart, de la stigmatisation, de la dépersonnalisation, de la privation des nécessités humaines les
plus élémentaires.
Aussi, entre 1950 et 1990 18, la psychiatrie française va se transformer. Ces années vont être
fécondes sur le travail clinique ainsi que sur les formes organisationnelles qui lui permettent de se
déployer.
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18
Cette loi va régir l’organisation de la psychiatrie française pendant 152 ans. Elle sera remplacée par la loi du 27 juin
1990 relative à l’hospitalisation des malades mentaux, actuellement toujours en vigueur.
C’est tout de même intéressant de relever que ce n’est qu’en 1973, qu’un décret établira les conditions de formation
des infirmiers psychiatriques. Avant, les « soignants » étaient des « gardiens » qui se formaient « sur le tas.
Je me souviens avoir fait un stage en psychiatrie adulte en 1970, dans un pavillon fermé de femmes, absence
d’activités, dortoirs, sanitaires collectifs…etc. Les soignants avaient pour mission de tenir à jour des cahiers de
transmission, dans lesquels étaient précisément consignés les comportements des patients et les désordres qui
avaient troublé le « gardiennage ». Ce terme n’était pas péjorant, c’était le terme tout à fait officiel pour désigner un
des aspects de la fonction soignante. Chaque semaine, un colloque singulier réunissait la surveillante et le psychiatre.
Les traitements étaient ajustés en fonction des indications portées dans le cahier de transmission. J’avais ainsi pu
« apprendre » qu’un laconique « va mieux ! », signifiait que le malade avait eu un comportement « docile », mais
aussi, qu’une menace d’électrochocs n’était jamais très loin, « s’il continuait à faire le c… ». Il faut tout de même bien
reconnaître que nous ne lâchons pas si facilement en nous, tout ce que nous déclinons en positionnements
ségrégationnistes et moralisateurs !
Ce sont les historiens qui ont appelé cette épouvantable période de la psychiatrie : « l’hécatombe des fous ».
Questions : Le génie et la folie sont-ils liés ? La création suppose-t-elle une forme de trouble psychique ?
Loi du 27 juin 1990 relative à l’hospitalisation des malades mentaux.
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n°332
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« Pourquoi la psychanalyse ? »
par Laurence BOUNON
L’imprégnation de la psychanalyse se fera dans tous les secteurs de la vie culturelle, aussi bien
par la voie psychiatrique que par la voie intellectuelle, avec en particulier l’extraordinaire
rayonnement de J. LACAN et de F. DOLTO.
La clinique va se déployer en anthropo-psychiatrie. Elle prend la forme d’une psychiatrie à visage
humain qui s’organise autour de la pathologie comme façon d’exister, c’est à dire d’être au monde
et dans le monde. Elle développe une thérapeutique qui prend en compte la dimension sociale de
l’existence, l’insertion des patients dans la collectivité. Une psychiatrie qui se veut solidaire et
ouverte sur la cité des hommes.
L’organisationnel est conçu comme une traduction, une mise en mouvement, une mise en œuvre
de la clinique psychiatrique autour des spécificités de la psychopathologie et de l’histoire singulière
de chaque patient. A partir de l’expérience de l’hôpital de Saint-Alban, François TOSQUELLES
donnera un élan conceptuel à ce qui est parfois appelé la « psychiatrie communautaire ». Cette
expérience sera déterminante dans la création du mouvement de « psychothérapie
institutionnelle » des années 1950. Il s’agit d’abord de « soigner » collectivement les lieux de
ségrégation par une nouvelle structuration des rapports humains, entre les malades et le
personnel, y compris le médecin et l’administration. L’idée directrice est que les phénomènes
asilaires ne tiennent pas seulement aux murs et aux lieux, mais surtout aux relations humaines, au
respect du sujet comme être de parole, à la reconnaissance et à la protection de sa dignité
humaine dans les gestes et rencontres de la vie quotidienne, à ses compétences et capacités
d’initiatives.
ICARE est une émanation de cette psychiatrie qui s’est développée entre les années 1960-1990,
marquée par le développement de la sectorisation, de l’extrahospitalier et d’un foisonnement de
petites structures, qui se veulent des « lieux de vie », se réfèrent de la psychanalyse et souvent
aussi, du mouvement de la psychothérapie institutionnelle.
C’est donc en gros, dans ce contexte général de la « psychiatrie », qu’en 1975, l’Association
Entraide La Bergerie ouvre un foyer d’accueil pour adultes psychotiques, avec le soutien du
Pr Marin.
ICARE n’ouvrira ses portes qu’en 1995, soit vingt années plus tard, temps durant lesquelles la
psychiatrie a changé. Elle a envahi tout le champ social, qui a d’ailleurs été rebaptisé « médicosocial », renforçant ainsi la médicalisation de nos vies. Dès qu’on parle de « médico - quelquechose », c’est que la prééminence médicale est reconnue.
ICARE comportera deux structures distinctes mais complémentaires : « un centre d’activités
thérapeutiques à temps partiel (CATTP) fonctionnant à la journée, issu du redéploiement de celui
du CHS, et un foyer d’hébergement de 32 places assurant la prise en charge socio-éducative et le
suivi dans les appartements sociaux ».
Le montage s’avérera plutôt compliqué à tenir. Aussi, en 2002, « les principes d’une direction
unique pour le foyer d’hébergement, et d’une complémentarité entre le socio-éducatif et le médical
ont été retenus. Le CHS a délocalisé le CATTP à l’extérieur du foyer et l’a relocalisé à Quetigny
avec un Centre Médico-Social ». C’est ce qu’on peut lire dans le projet d’établissement 2004. Une
manière « soft » de dire une scission, qui n’a pu en fait, qu’être assez « hard ».
Rassurez-vous, je n’ai aucun élément concret à dévoiler concernant ICARE. Ce que je dis là, je ne
fais que le déduire de mon argumentation, et aussi, de ce que j’ai appris en travaillant dans
d’autres institutions, en partie d’ailleurs, grâce à l’analyse de pratique. Rappelez-vous, ce que je
disais tout à l’heure, l’analyse de pratique ouvre à la fois à la question de ce qui se passe dedans,
en chacun de nous et de ce qui se passe dehors, dans l’établissement, dans la société. Alors ces
conflits-là disent bien-sûr quelque chose de la singularité de chacun, mais ils révèlent surtout la
position anthropologique que nous tenons.
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« Pourquoi la psychanalyse ? »
par Laurence BOUNON
En l’occurrence, cette scission a traduit l’incompatibilité qui existe entre une approche « sociale »
qui cherche à maintenir ouverte la place de la subjectivité et de l’intersubjectivité dans un
établissement, et une approche « médicale », prise dans l’idéologie que la « science » ou le
« savoir » pourrait faire « fonctionner » l’homme.
Cette articulation manquée entre ICARE et le CHS indique bien que la psychiatrie n’était plus à
cette époque, dans la mouvance de cette anthropo-psychiatrie qui a soutenu la création d’ICARE.
Elle a été remplacée par un nouvel ordre psychiatrique dont le modèle organisationnel évaluatif et
quantifié a été construit selon la logique de la doxa 19 DSM 20, qui a émietté la psychopathologie en
troubles de plus en plus diversifiés et réduit le malade à son trouble. Sans vraiment s’interroger
pour voir dans quelle mesure, le fonctionnement de l’hôpital sert l’homme, les médecins et les
soignants sont devenus les agents d’un fonctionnement « médical », sans autre visée que luimême. La conséquence est que de fil en aiguille et souvent sans même qu’ils s’en aperçoivent, la
question du sujet et de la subjectivité, (des soignants et des soignés), a été progressivement
éradiquée.
Finalement, je crois que cette scission a été une chance pour ICARE. Ne pas dépendre de
l’Agence Régionale de Santé, aussi. Parce que si ça avait été le cas, l’établissement aurait
probablement été phagocyté par le Centre Hospitalier Spécialisé, et soumis au même diktat du
« fonctionnement » que l’ensemble de la psychiatrie. Le statut associatif et non médicalisé
d’ICARE, lui laisse ainsi toute latitude pour continuer à choisir de garder une « orientation
psychanalytique ».
 Conclusion
Ce qui est particulièrement intéressant avec ICARE, c’est que son projet est incongru. Tout de
même, dans une société aussi médicalisée et spécialisée que la nôtre, des éducateurs qui ont la
prétention de s’occuper de personnes psychotiques ! Ça fait désordre ! Ça a même quelque chose
de subversif, et c’est bien pour ça que vous n’avez pas d’autre choix que de continuer à appuyer la
réflexion institutionnelle sur la psychanalyse.
La psychanalyse pose la question anthropologique du vivre de l’homme. Ça interdit de réduire les
personnes à un diagnostic ou à un comportement et ça permet de veiller à ce que cet endroit reste
un « lieu de vie » où réside des humains, comme tout le monde, même si à un moment la folie les
déborde. Un lieu de vie dont la caractéristique la plus attachante peut-être, dans une société qui
ne sait plus organiser la vie autrement qu’individuellement ou collectivement, est d’avoir été conçu
pour faire « communauté ».
19
20
Hier on disait idéologie. Aujourd’hui on parle de doxa, ensemble d’opinions reçues sans discussion, dont la rhétorique
trompeuse vise à unifier le corps social sur fond d’effets de croyance.
DSM = Manuel Statistique et Diagnostique des troubles mentaux, fondé sur des statistiques et des listes de troubles,
facile à traiter grâce à la chimiothérapie et aux TTC.
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Rapport : Etablissements et services
pour personnes handicapées, offre et besoins,
modalités de financement
IGF-IGAS, octobre 2012
VACHEY L., Inspecteur général des finances ; VARNIER F., Inspecteur des finances ;
JEANNET A., Inspectrice générale des affaires sociales ; AUBURTIN A., Inspectrice des affaires sociales ;
Avec la contribution de FOULQUIER GAZAGNE C-M., Stagiaire
Synthèse du Rapport
Les établissements et services qui accueillent
les personnes en situation de handicap offrent
près de 450 000 places, pour une dépense
globale publique, tous financeurs confondus
(État, Conseils généraux, assurance maladie)
de 16 milliards d’euros. Leur capacité d’accueil
a connu récemment un développement
ambitieux : le « programme pluriannuel de
création des places en établissements et
services pour un accompagnement adapté du
handicap tout au long de la vie 2008‐2012 »
a prévu la création de 50 950 places
supplémentaires dans un contexte marqué par
des évolutions législatives fortes. La loi du
2 janvier 2002, tout en redéfinissant les relations
entre les établissements et les pouvoirs publics
a renforcé le droit des personnes accueillies. La
loi du 11 février 2005 pour l’égalité des chances,
la participation et la citoyenneté des personnes
handicapées a modifié la vision de la place des
personnes en situation de handicap dans la
société. Elle a en outre précisé les missions de
la Caisse nationale de solidarité pour
l’autonomie (CNSA) créée en 2004 à l’occasion
de l’instauration de la journée de solidarité.
Celle-ci assure un pilotage des financements
publics destinés à la compensation du handicap.
C’est dans ce contexte de profondes réformes
de la politique en faveur des personnes
handicapées que se situe l’évaluation confiée
aux inspections générales par les ministres en
charge du budget et de la solidarité et portant
sur deux thèmes : l’adaptation de l’offre aux
besoins des personnes d’une part, les voies et
moyens pour entreprendre une réforme du
financement du secteur d’autre part.
Concernant l’offre d’accueil en établissement
et services, le constat majeur de la mission
est de pointer l’absence d’outils pertinents
qui permettraient d’adapter l’offre aux
besoins des personnes accueillies.
• La programmation des créations de places
est dictée par l’offre plutôt que par les
besoins des personnes.
Si sa diversification progresse au profit des
services, l’offre reste qualifiée de façon
grossière par les taux d’équipement, ce qui met
en évidence de fortes inégalités territoriales, qui
se réduisent lentement. Mais ces inégalités ne
peuvent être interprétées correctement en
l’absence de données sur les disparités des
prévalences des handicaps.
La mission recommande de privilégier une
démarche de redéploiement de l’offre ; et de
reconsidérer les objectifs de convergence
des taux d’équipement au profit d’une
péréquation en fonction des besoins
identifiés
dans
les
territoires.
Pour
accompagner ces transformations il convient de
concevoir :
• Un outil organisé et homogène de gestion
des listes d’attente ;
• Un outil de mesure des inadéquations des
situations ;
• La
possibilité
juridique
d’acter
ces
transformations dans le cadre de contrat
pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM)
sans passer par des appels à projet ;
• Des moyens financiers ciblés.
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Rapport : Etablissements et services
pour personnes handicapées, offre et besoins, modalités de financement
Synthèse du rapport
Les méthodes et procédures de programmation
tant au niveau national que régional souffrent de
carences dans l’observation des situations de
handicap et de leurs évolutions.
Les priorités d’action sont pour la mission de
formaliser et organiser des pôles d’observations
coordonnés entre les acteurs au niveau régional
et au niveau national, et d’entreprendre sans
tarder la redéfinition des prestations servies
par les établissements et services. La refonte
des « annexes XXIV » du code de l’action
sociale et des familles est ainsi une priorité, de
même que la construction d’un référentiel
national et partagé d’activités pour tous les
établissements et services.
La mission a identifié certains besoins sans
qu’il soit possible de les mettre en perspective
dans un ensemble hiérarchisé en termes de
priorités :
• Les
jeunes
adultes
relevant
de
l’amendement « Creton », maintenus en
établissement pour enfants faute de places
adaptées à leur situation : leur nombre a
encore progressé par rapport à 2006, à 6 300
fin 2010. La mission recommande que
chaque ARS recense ces situations et lance
des appels à projet pour trouver des
solutions ;
• Le dépistage précoce a fait l’objet d’une
recommandation récente de la Conférence
nationale de santé consistant à garantir un
premier contact dans un délai maximum de
3 mois après la première orientation. Pour sa
mise en œuvre il est nécessaire de pouvoir
cibler l’adaptation de l’offre de prise en
charge aux besoins, sur la base de
remontées d’information que la CNSA devrait
organiser ;
• Le handicap psychique est une thématique
reconnue très récemment par la loi de 2005
et qui appelle une meilleure coordination
entre les champs sanitaire, médico–social
mais aussi social. Les ARS ont été créées
dans cette perspective, mais les résultats ne
sont pas encore tangibles.
• Les placements en Belgique sont encore
en nombre important, de l’ordre de
2 000 enfants et 1 200 adultes. La mission
recommande que l’administration coordonne
les acteurs concernés afin qu’un suivi de ces
situations soit assuré de façon fiable et
qu’une stratégie de moyen terme soit définie ;
• Le vieillissement des personnes en
situation de handicap constitue une
question de plus en plus prégnante,
numériquement et qualitativement. La
mission recommande qu’une expertise des
solutions adaptées soit réalisée afin de
diffuser les bonnes pratiques identifiées.
→ Il ne peut y avoir de politique du
handicap sans connaissance de la
population concernée et des origines
du handicap. Trois carences méritent
d’être traitées :
L’insuffisance des sources de connaissance
des situations de handicap et de leurs
évolutions d’une part :
• Les délais d’exploitation des enquêtes
nationales ne sont pas en phase avec le
rythme des décisions publiques, qu’il s’agisse
de l’enquête dite ES quadriennale (qui décrit
les publics accueillis et les structures
ainsi que les moyens humains mobilisés),
ou de l’enquête de longue période
« Handicap‐Santé » (qui évalue dans la
population générale le nombre de personnes,
en situation de handicap ainsi que les
moyens de compensation). La mission
recommande que le volet institutionnel de
l’enquête HS soit rapidement exploité, et que
l’enquête ES se recentre sur la connaissance
des personnes et de leurs parcours ;
• Les sources de nature médicale sont
hétérogènes et ne sont pas utilisées par
l’administration afin de construire une vision
prospective organisée des pathologies
invalidantes sur la vie des personnes
concernées et leurs besoins de prise en
charge ;
• Enfin, si la recherche en sciences sociales
sur le handicap se structure (maison des
sciences sociales du handicap), ce qui
permettra à terme de produire des données
utiles aux décisions publiques, la question
des observatoires régionaux reste pendante
faute d’une organisation cible coordonnée
avec les conseils généraux et de moyens
suffisants.
La mission recommande sur ce point de
garantir cette fonction d’observation afin de
fonder la planification régionale [schéma
régional
d’organisation
médico‐sociale
(SROMS)] sur des données relatives aux
besoins présents et futurs des publics
accueillis en établissements ou services.
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n°332
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Rapport : Etablissements et services
pour personnes handicapées, offre et besoins, modalités de financement
Synthèse du rapport
L’absence
d’outils
d’évaluation
des
situations de handicap traduites en besoins
d’accompagnement d’autre part.
Cet outil existe en France pour les
établissements du champ des personnes âgées
(AGGIR/Pathos), un outil spécialement conçu
pour le secteur du handicap fonctionne dans la
région de Bruxelles –Capitale depuis près de
cinq années, montrant que la démarche est à la
portée des pouvoirs publics. Il reste à concevoir
à partir des nombreux outils qui existent et que
la mission a recensés. C’est un pré requis pour
mesurer les inadéquations de l’offre et permettre
une allocation de ressources équitable entre les
différents établissements.
Enfin, le potentiel des Maisons Départementales
des Personnes Handicapées (MDPH) doit
être mieux mobilisé pour que les décisions
d’orientation puissent servir à mesurer les
défaillances de l’offre. Sur ce plan la mission
recommande de revoir la conception du système
d’information des maisons départementales (en
réinterrogeant la stratégie qui vise à permettre la
remontée nationale des données ; en rendant
compatible obligatoirement les systèmes
d’information des établissements avec ceux des
administrations et des MDPH ; en harmonisant
les formulations des décisions d’orientation),
mais aussi de structurer la gestion des
listes d’attente afin de les rendre exploitables et
d’organiser les liens entre MDPH et
établissements dans l’évaluation des situations.
• Concernant les voies et moyens pour
conduire une réforme du financement du
secteur, la mission relève que si le système
actuel, basé sur des prix de journée et des
forfaits, ne permet pas une bonne allocation
des ressources, et n’est plus adapté à
l’évolution des modes d’accompagnement
des personnes, plusieurs modèles sont
concevables, avec leurs avantages et leurs
inconvénients. C’est la méthode de conduite
du changement qui entraine le succès de la
démarche, comme l’analyse des différentes
réformes tarifaires réalisées ou en cours le
montre.
→ Le système actuel est inadapté à plus
d’un titre.
révèle un mécanisme d’allocation de ressources
qui n’est pas forcément corrélé avec les
lourdeurs de prises en charges. Le système est
de plus chronophage mobilisant des équipes
importantes au détriment des fonctions de
contrôle de l’utilisation des ressources.
Deux points ont fait l’objet d’une analyse
spécifique :
• Pour les transports dont la dépense fait
l’objet de contestations ponctuelles de
l’assurance maladie, la mission recommande
que la réglementation fasse l’objet d’une
révision afin de clarifier les cas de prise en
charge ;
• Pour les soins, la mission propose qu’une
procédure de croisement automatisée entre
les listes de résidents et le système national
d'informations inter‐régimes de l'assurance
maladie (SNIIR‐AM) soit mise en place pour
disposer d’une vision « tous ONDAM » de la
dépense ; et que les directions régionales
du service médical de l’assurance maladie
soient associées à la définition du périmètre
des dépenses de soins en établissements,
afin d’optimiser le service rendu.
→ Si
plusieurs
modèles
sont
concevables, le contexte budgétaire
est plutôt favorable aux systèmes de
paiement prospectifs et au pilotage
par la recette.
Le système actuel est un système
rétrospectif en ce qu’il permet une couverture
de dépenses constatées ex post. Les systèmes
prospectifs reposent sur une détermination des
ressources ex ante donc une enveloppe fermée
de dépenses qui permet une bonne prévisibilité.
Ils tendent à se généraliser en raison des
contraintes budgétaires.
Les modalités d’un financement à la
personne ou au parcours qui est dans
l’absolu le plus adapté aux évolutions de
l’accompagnement des personnes seraient
complexes à mettre en œuvre, aussi faut-il lui
préférer des procédures de fluidification ou de
coordination du parcours d’accompagnement.
L’allocation budgétaire aux coûts des facteurs
(forfaits ou prix de journée) se caractérise par
une grande dispersion des coûts, ce qui
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→ La réussite d’une réforme passe par des
conditions strictes en termes de
technique (outils et méthode) et de
procédure (conduite du changement).
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Rapport : Etablissements et services
pour personnes handicapées, offre et besoins, modalités de financement
Synthèse du rapport
Les prérequis techniques sont de connaître
les personnes handicapées et leurs besoins
de compensation et d’accompagnement, de
disposer d’une description organisée du service
rendu, puis de réaliser une étude nationale de
coûts et enfin de construire un outil de
simulation des effets du nouveau mode
d’allocation de moyens envisagé sur l’ensemble
des établissements et services. L’expérience
des réformes tarifaires récentes, que la mission
a analysées, montre qu’il faut se garder de
déterminer ex ante le nouveau système de
tarification, avant d’avoir franchi les étapes
techniques jusqu’à l’étude nationale de coûts.
Un engagement politique fort dans la durée
est indispensable à la réussite de la réforme,
comme l’association des acteurs (en amont,
puis tout au long du déroulement du processus).
L’ampleur des chantiers à conduire appelle un
délai suffisant (plusieurs années). Une
organisation en mode projet est indispensable
pour la mener à bien, avec une équipe dédiée,
fonctionnant
en
interface
avec
les
administrations, disposant de moyens
adaptés, et d’un lien direct avec les cabinets
pour pouvoir lever les points de blocage.
→ Les partages actuels entre financeurs
publics constituent un obstacle à la
programmation des réponses et à la
fluidité des parcours.
Les cofinancements des mêmes structures ou
de structures complémentaires entre l’assurance
maladie, les conseils généraux [maison
d'accueil spécialisée / foyers d’accueil
médicalisés (MAS‐FAM), service d'accompagnement médico‐social pour adultes handicapés
(SAMSAH) et centre d'action médico‐sociale
précoce (CAMSP)] et l’État [Établissements et
services d’aide par le travail (ESAT)] sont
facteurs de complexité voire de blocages. La
logique d’un financeur unique permet une
meilleure programmation et un meilleur pilotage
de la dépense.
Cette logique de financeurs uniques, qui
satisfera mieux la qualité de l’accompagnement
des personnes, devrait s’organiser par
transferts, sans augmenter les dépenses en
cause. Les enjeux sont de 38 M€ pour les
CAMSP transférés vers l’objectif global de
dépenses (OGD) ; 940 M€ pour les MAS-FAM
également vers l’OGD et 2,6 Mds€ pour les
ESAT (garantie de rémunération des travailleurs
handicapés – GRTH‐ incluse) vers les conseils
généraux.
Pour les CAMSP, le double financement (80 %
OGD, 20 % CG) est historique, mais il
complique voire freine le bon déploiement de
ces structures sur les territoires pour satisfaire
aux objectifs d’une prise en charge précoce, qui
atténue la gravité des handicaps.
Pour les MAS-FAM, les études montrent
que le public accueilli, lourdement handicapé
en général, est identique, ce qui rend
nécessaire l’unification des deux catégories
d’établissements.
Le
financement
par
l’assurance maladie se justifie pour des raisons
de doctrine (charge en soins importante) mais
aussi technique : un seul payeur permet une
meilleure coordination des différentes dépenses
de soins et évite les blocages et doublons liés à
la dualité des autorités.
Pour les ESAT, qui dans la réalité ne sont pas
un passage vers l’emploi en milieu ordinaire,
c’est le lien nécessaire pour les personnes entre
lieux d’activité et hébergement qui dicte
l’unification. De plus, l’optimisation des places
d’ESAT justifierait, pour les travailleurs
handicapés vieillissants, des solutions de temps
partiel qui ne sont possibles que si des
accompagnements occupationnels existent en
complément.
Pour les SAMSAH, auxquels l’OGD consacre
75 M€, la mise en place d’un financeur unique
nécessitera de redécouper ces structures selon
la nature de leur activité : confier aux conseils
généraux le financement des SAMSAH orientés
sur l’accompagnement, et reconfigurer en
services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
ceux qui assurent principalement des soins.
→ La fongibilité entre les enveloppes
médico‐sociale et sanitaire notamment
psychiatrique doit être accrue.
Le traitement des inadéquations mises en
évidence nécessite des redéploiements du
secteur sanitaire vers le secteur médico‐social.
Ces redéploiements peinent à s’opérer pour
diverses raisons, dont la réticence du secteur
sanitaire à voir son champ se réduire. La
mission juge utile de mettre en place au niveau
régional un plan d’adaptation de l’offre qui
prévoie, pour une meilleure qualité de vie des
personnes, une articulation des réponses
sanitaire, sociale et médico‐sociale.
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Rapport : Etablissements et services
pour personnes handicapées, offre et besoins, modalités de financement
Synthèse du rapport
• Neuf
mesures
immédiates
sont
recommandées dans l’attente de la mise en
œuvre d’une réforme, inévitablement longue,
des outils de connaissance des besoins et du
financement du secteur ;
→ Pour une meilleure connaissance et
adéquation de l’offre et des besoins,
cinq des recommandations formulées
peuvent être engagées rapidement.
1. La
généralisation
d’un
système
d’échanges de données harmonisé
entre les MDPH, les établissements
et services médicosociaux (ESMS) et
les responsables des programmations
départementales et régionales. Une
harmonisation de la formulation des décisions
d’orientation par les CDAPH est nécessaire
et possible, et une gestion organisée des
listes
d’attente
peut
être
déployée
rapidement, sur la base du cahier des
charges de l’expérimentation engagée par la
MDPH du Pas de Calais avec le soutien de la
CNSA.
2. L’organisation des échanges d’éléments
d’évaluation entre MDPH et ESMS.
Ces échanges doivent être organisés,
sous un format compatible avec le guide
d’évaluation GEVA, au moment de la
décision d’orientation et de la demande de
renouvellement de la prise en charge.
3. L’exonération d’un appel à projets en cas
d’adaptation de l’offre d’un ESMS existant
dans le cadre d’un CPOM. C’est un élément
indispensable pour permettre une meilleure
réponse aux besoins par adaptation de l’offre
plutôt que par la création systématique de
capacités nouvelles.
4. La redéfinition des enquêtes nationales,
en particulier l’enquête ES, en la recentrant
sur la connaissance des personnes et de
leurs parcours.
5. La redéfinition de l’architecture technique
des remontées des MDPH vers le niveau
national via le système d’information «
SipaPH ». Il convient de réexaminer avec les
conseils généraux les scénarios possibles
‐pilotage national des prestataires, extracteur
unique, système d’information national‐ pour
fixer un cap d’évolution permettant d’atteindre
l’objectif d’un système de données national
sur le handicap par consolidation des flux des
DPHlM.
Pour un système d’allocation de ressources plus
simple et plus équitable, quatre évolutions
peuvent être engagées rapidement
6. Généraliser un financement en dotation
globale des ESMS. Un système transitoire
de dotation globale, en attendant la définition
du système cible qui paraîtra le mieux
adapté, est un facteur de simplification et de
meilleure gestion des enveloppes.
7. Améliorer le contrôle de la ressource
allouée par des indicateurs homogènes. Il
faut revoir les indicateurs socio‐économiques
dont l’administration centrale a abandonné il
y a quatre ans l’exploitation, à la lumière
également de l’expérimentation d’indicateurs
de gestion de l’Agence nationale d'appui à la
performance des établissements de santé et
médico‐sociaux (ANAP), et en reprendre la
publication. Il faut enrichir le système
REBECA par des remontées de l’intégralité
des comptes administratifs.
8. Sortir d’une vision de la dépense publique
par financeur et par sousONDAM.
Il faut enrichir les programmes de qualité et
d’efficience (PQE) de la loi de financement de
la sécurité sociale par des tableaux
consolidés de la dépense « tous
financeurs ». Et il faut engager le même
processus de croisement des listes des
personnes handicapées accueillies en ESMS
avec le SNIIRAM que ce qui a été fait pour
les personnes âgées, afin d’avoir une vision
consolidée « tous ONDAM » de la dépense
de soins.
9. Transférer dans le champ de l’assurance
maladie le financement intégral des foyers
d’accueil médicalisés (FAM) et des
centres d’action médicosociale précoce
(CAMSP), et celui des ESAT dans le
champ des départements.
Ce transfert, qui serait un premier facteur de
clarification et de simplification administrative
(à la faveur de l’acte III de la
décentralisation), peut se faire sans charge
nouvelle via la DGD.
Rapport en intégralité + annexes en ligne sur
www.ladocumentationfrancaise.fr
Bulletin d'Informations du CREAI Bourgogne
n°332
Janvier 2013
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Vie de la Région
ARRETES
CONCERNANT LES ETABLISSEMENTS ET SERVICES
Secteur des enfants, adolescents et adultes handicapés ou inadaptés
COTE D’OR
SAONE ET LOIRE
L’ADAPT – Centre de rééducation professionnelle –
Dijon
Etablissement Public Médico-Social Paul Cézanne –
IME – Tournus
Arrêté de l’ARS du 26/07/2012 modifiant l’arrêté du
27/03/2012 : autorisation de créer 10 places de centre
de rééducation professionnelle à Dijon par redéploiement
de 10 places du centre de rééducation professionnelle de
Monéteau.
Arrêté de l’ARS du 24/10/2012 modifiant l’arrêté du
03/07/2012 autorisant l’augmentation de capacité de
6 places de l’IME (Institut Médico-Educatif) de Tournus ;
lire : âge de « 6 à 20 ans » au lieu de « 14 à 20 ans ».
YONNE
NIEVRE
EPNAK – SESSAD multihandicap – Auxerre
ADAPEI de la Nièvre – SESSAD Vaux d’Yonne –
Clamecy
Arrêté de l’ARS du 10/08/2012 autorisant l’augmentation
de capacité de 3 places du SESSAD Vaux d’Yonne
(Service d’Education Spéciale et de Soins A Domicile)
à Clamecy (capacité portée à 15 places).
Arrêté de l’ARS du 20/09/2012 autorisant l’augmentation
de capacité de 5 places du SESSAD multihandicap
d’Auxerre (capacité portée à 37 places).
EPNAK – IME – Auxerre
Arrêté de l’ARS du 20/09/2012 autorisant la suppression
de 20 places à l’IME d’Auxerre (capacité ramenée de
120 à 100 places).
COMMISSIONS SPECIALISEES DE L’ARS DE BOURGOGNE
Calendrier des réunions
La CSOS (commission spécialisée de l’organisation des soins)



Vendredi 25 janvier 2013
Vendredi 22 février 2013
Vendredi 15 mars 2013
La CSMS (commission spécialisée pour la prise en charge et l’accompagnement médico-sociaux)


Mercredi 6 février 2013
Mercredi 22 mai 2013
La CSP (commission spécialisée de la prévention)


Mercredi 6 février 2013
Jeudi 4 avril 2013
La CSDU (commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers)


Mardi 5 février 2013
Mardi 19 mars 2013
Bulletin d'Informations du CREAI Bourgogne
n°332
Janvier 2013
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Centre régional d’études et d’actions
sur les handicaps et les inadaptations
Une association régionale
permettant la rencontre et la concertation entre
-
les associations et organismes, qui ont une action auprès de personnes handicapées ou en
difficulté sociale
-
les professionnels des services et établissements
-
les collectivités territoriales
-
les services de l’Etat
Un organisme technique
-
pour l’analyse des besoins des personnes handicapées ou en difficulté sociale
-
pour la qualité des prestations apportées aux personnes
-
pour l’adaptation continue des politiques sociales et des pratiques professionnelles
Une équipe d’intervenants
dont les formations, les compétences et les expériences sont variées
-
pour réaliser des études
-
pour apporter des conseils techniques
-
pour former les professionnels, notamment à l’évaluation
Une réflexion menée au niveau national
dans le cadre du réseau de l’Association Nationale des CREAI (ANCREAI)
-
pour la production de connaissances, à un niveau national ou interrégional
-
pour la construction d’outils, de méthodes et de tableaux de bords communs