Galerie Art Fresque Povera Diffusions Fiche d`Inscription au stage

Galerie'Art'Fresque'Povera'Diffusions'
6"Bd"Ernest"François"
30250"Sommières"
Téléphone":"+33"(0)6"99"46"36"63""
Siret":"792"018"152"00019"
Adresse"de"messagerie":"fillatre[email protected]"
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Fiche&d’Inscription&au&stage&:&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Initiation&à&l’art&de&la&Marionnette!
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Nom":..........................................................................................."Prénom":................................................................................."
Adresse"........................................................................................................................................................................................"
Code"Postal":"............................................"Ville":"........................................................................................................................"
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E-mail":"..........................................................................................."Téléphone"........................................................................."
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Nom"du"payeur"si"diffèrent"du"stagiaire:"..................................................................................................................................."
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Comment"avez-vous"connu"la"Galerie"Art"Fresque"Povera"?"...................................................................................................."
Je&m’inscris&:"
au"stage"Initiation&à&l’art&de&la&marionnette"du&15&et&17&juillet&2016&&
D’autres&stages&peuvent&être&organisés&sur&demande&(minimum&3&stagiaires)&
La"Galerie"Art"Fresque"Povera"se"réserve"le"droit"d'annuler"le"stage,"faute"d'un"nombre"suffisant"de"participants.""
Lieu&du&stage&:"Galerie"Art"Fresque"Povera"–"6"Bd"Ernest"François"–"30250"Sommières""
Tarifs&:&180&€&/&pers.&
Conditions&de&règlement&et&d'annulation&du&stage&"
Je"joins"un"chèque"d’arrhes"d’un"montant"de"60&€&pour"mon"inscription"et"je"m’engage"à"régler"le"solde"au"premier"jour"du"stage.""
En"cas"d'annulation"du"stage"par"la"galerie"Art"Fresque"Povera"ou"par"l’animateur"du"stage,"le"règlement"versé"par"le"stagiaire"
sera"remboursé"en"totalité́."
En"cas"d'annulation"par"le"stagiaire":"
Si"l'annulation"a"lieu"8"jours"ou"plus"avant"la"date"du"début"de"stage,"la"totalité́"des"arrhes"sera"remboursée."
Si"l'annulation"a"lieu"moins"de"8"jours"avant"la"date"du"début"de"stage,"aucun"remboursement"des"arrhes"ne"sera"effectué.""
Signature"du"stagiaire."Précédée"de"«"lu"et"approuvé"»""
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Signature……………………………………………………………………………."
Fait&à&.............................................&Le&................................&"
Tous&les&chèques&doivent&être&libellés&à&l’ordre&de!La&Galerie&Art&Fresque&Povera&et&envoyés&avec&cette&fiche&d’inscription&à&:&
Galerie&Art&Fresque&Povera&–&6&Bd&Ernest&François&–&30250&Sommières&&

Galerie'Art'Fresque'Povera'Diffusions'
6"Bd"Ernest"François"
30250"Sommières"
Téléphone":"+33"(0)6"99"46"36"63""
Siret":"792"018"152"00019"
Adresse"de"messagerie":"fillatre[email protected]"
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AUTORISATION"DROIT"À"L’IMAGE"
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Dans"le"cadre"de"nos"associations,"des"photos"ou"vidéos"peuvent"être"prises"pendant"le"stage"et"être"utilisées"en"vue"de"
promouvoir"nos"activités.""
Nous"sollicitons"donc"votre"autorisation.""
"
Je&soussigné(e)..........................................................................................................................................."
Demeurant"à:…………………………………………………………………………………………………………………………………………"
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………"
"
Autorise"la"galerie"Art"Fresque"Povera"en"partenariat"avec"l’association"Art"des"annonces,"à"utiliser"et"diffuser"à"titre"
gratuit"et"non"exclusif"des"photographies"ou"vidéos"me"représentant,"réalisées"durant"le"stage"ainsi"qu’à"exploiter"ces"
clichés"ou"vidéos,"en"partie"ou"en"totalité,"à"des"fins"d’enseignement"et"de"recherche,"culturel"ou"scientifique"ou"d’exploitation"
commerciale."
"
Les"photographies"ou"vidéos,"susmentionnées"sont"susceptibles"d’être"reproduites"sur"les"supports"suivants":"
"
Publication"dans"une"revue,"ouvrage"ou"journal."
Publication"pour"une"publicité.""
Présentation"au"public"lors"d’expositions"ou"conférences."
Diffusion"sur"les"sites"web"de"la"galerie"Art"Fresque"Povera"et"d’Art"des"annonces"ainsi"que"sur"leurs"pages"des"réseaux"sociaux."
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Je"ne"souhaite"pas"être"pris"en"photos"ou"en"vidéo"pendant"ce"stage."
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Signature."
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A...................................................."Le&............................................."