Identitovigilance - Extranets du CHU de Nice
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Identitovigilance « Le bon soin pour le bon patient » C. Saglietto CSS IADE Cellule identitovigilance CHU de NICE 1 www.chu-nice.fr octobre 2013 Pourquoi parler d’identitovigilance ? Les objectifs Sensibilisation aux différents enjeux de l’identitovigilance Connaissance du problème et prise de conscience du risque Compréhension du rôle de chacun dans l’identitovigilance Compréhension du lien entre l’identitovigilance et la problématique des données médicales du patient www.chu-nice.fr octobre 2013 L’identitovigilance - Définition C’est un système de surveillance et de prévention des risques d’erreur d’identification du patient, il s’agit de : Prévenir le risque d’erreur lié à l’identification du patient Fiabiliser l’identification du patient et les documents le concernant pour améliorer la sécurité et la qualité de la prise en charge Ce n’est pas une vigilance réglementaire, mais elle fait l’objet de recommandations et apparaît dans les textes réglementaires (ex : sécurisation du circuit du médicament) L’identitovigilance est le premier acte de soin www.chu-nice.fr octobre 2013 Recommandations OMS Mai 2007 : recommandations de la Joint Commission on Accréditation of Health Care Organization et de l’OMS concernant la prévention des erreurs médicales et notamment l’identification des patients OMS, plan en neufs points, dont : identification des patients grâce à une standardisation des méthodes d’identification, et à leur participation dans cette identification communication durant le transfert des patients via des protocoles standardisés de communication des informations vitales des malades transférés Recommande : L’utilisation de procédure concernant la vérification de l’identité Le choix de 2 identifiants obligatoires, n° de chambre interdit L’utilisation d’un bracelet d’identification L’implication des patients dans la stratégie de prévention du risque www.chu-nice.fr octobre 2013 Haute Autorité de Santé, de la V1 à la V2014 V1 Référence OPC 7a : l’identification du patient est assurée aux différentes étapes de la prise en charge (2001) V2 référence 22 : une identification fiable et unique du patient est assurée (2007) V2010 Chapitre 2, critère 15.a : « Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge » « L’identification fiable et unique du patient à toutes les étapes de sa prise en charge et à chaque venue, permet de relier toutes les données relatives à une personne et de délivrer l’acte prescrit à la bonne personne. » V2014 : 1 des 20 thèmes explorés www.chu-nice.fr octobre 2013 La démarche de structuration du CHUN On s’occupe de l’identitovigilance depuis longtemps mais il fallait une structuration institutionnelle pour que tous les professionnels travaillent en cohérence Création d’une cellule d’identitovigilance Élaboration de la charte d’identitovigilance Élaboration des procédures et mode opératoire en groupe de travail soignant et administratif La certification a été une opportunité pour structurer la démarche Le travail continue, c’est une démarche permanente, indispensable pour sécuriser la prise en charge du patient www.chu-nice.fr octobre 2013 Le plan d’action institutionnel Mise en œuvre des procédures et modes opératoires concernant les différentes étapes et acteurs du processus Sensibilisation et formation de l’ensemble des professionnels impliqués dans le processus Évaluation de la mise en œuvre des bonnes pratiques de sécurisation de l’identification du patient Information des professionnels et des usagers sur la démarche institutionnelle www.chu-nice.fr octobre 2013 Les enjeux Sécurisation de l’identification du patient tout au long de sa prise en charge de façon à délivrer : le bon soin pour le bon patient les bonnes données médicales au bon patient Réponse aux impératifs du financement de l’établissement avec exhaustivité de la description de l’activité et de la facturation www.chu-nice.fr octobre 2013 Identité… facturation… pourquoi ? On ne peut pas l’ignorer, un établissement sans ressource ne peut pas fonctionner Fermeture d’unités, d’activités, réduction de personnel ceci nous concerne tous L’ensemble des informations recueillies dans le système d’information est utilisé pour classer le séjour du patient en Groupe Homogène de Malade puis de Séjour (GHS) c’est-à-dire dans une catégorie qui = Consommation moyenne de ressources utilisées pour soigner le patient qu’il soit à Nice ou à Brest Ce groupage est effectué par le PMSI www.chu-nice.fr octobre 2013 Au total Ce groupage s’effectue à l’aide d’informations administratives (sexe, âge,durée de séjour…) et de données médicales (diagnostics, actes réalisés, co morbidités…) issues du RSS (résumé standardisé de sortie). Le GHS correspond à un tarif tout compris pour les établissements de santé Au final cela représente la recette de l’établissement pour le séjour du patient Ces données où les trouve-t-on ? Pour le CHUN dans CLINICOM www.chu-nice.fr octobre 2013 SIH et CLINICOM Le Système d’Information Hospitalier du CHU de Nice est composé d’un noyau principal (application Clinicom) et d’une série d’applications satellites dédiées à des taches précises Clinicom inclut l’annuaire patient, la gestion des mouvements, le codage d’activité, la facturation Clinicom a été conçu sur le principe "applicatif unique / base de donnée unique", pour éviter toute duplication de données Chaque information est stockée une seule fois, connue et partagée par tous les modules Lorsque l’identité par exemple est modifiée dans clinicom, elle l’est dans toutes les autres applications interfacées (gestion bloc) www.chu-nice.fr octobre 2013 Clinicom Lors de la 1ère venue du patient : création du dossier dans clinicom (BDA et PEA) Étape importante de vérification de l’identité pour garantir la fiabilité des données 1 numéro d’IPP est alloué au patient = identifiant permanent du patient donc 1 patient = 1 IPP À chaque hospitalisation, venue, un numéro d’épisode sera ouvert, avec un numéro différent à chaque fois (! Étiquettes !) donc 1 patient = 1 IPP = n numéros d’épisodes www.chu-nice.fr octobre 2013 Avez-vous des questions ? www.chu-nice.fr octobre 2013 Les enjeux Sécurisation de l’identification du patient tout au long de sa prise en charge de façon à délivrer : le bon soin pour le bon patient les bonnes données médicales au bon patient www.chu-nice.fr octobre 2013 Comprendre le problème UN PATIENT = UNE IDENTITE SOINS EXAMENS RESULTATS TRAITEMENTS COMPTES RENDUS CHIRURGIE IMAGERIE FACTURATION www.chu-nice.fr octobre 2013 Le risque d’erreur d’identité Les erreurs d’identification du patient peuvent entraîner: Des dommages pour le patient lors de sa prise en charge médicale et soignante : événements indésirables graves Avec perte de chance, risque de complication, de décès Erreurs d’administration de médicament, de transfusion, d’examens Erreurs de personnes lors d’un examen radiologique par exemple Retard de prise en charge (erreur patient, retour service, PEC bon patient) Désorganisation (programme du bloc) Etc. www.chu-nice.fr octobre 2013 Le risque d’erreur d’identité Les erreurs d’identification du patient peuvent entraîner : Perte de chance pour le patient par Non accessibilité aux données antérieures du patient par doublons (plusieurs identifiants attribués au même patient) Données n’appartenant pas au patient par collisions (un même identifiant attribué à deux patients) www.chu-nice.fr octobre 2013 Le risque d’erreur d’identité Les erreurs d’identification du patient peuvent entraîner : Des conséquences juridiques (plaintes, procès, mise en jeu de la responsabilité de l’établissement, des professionnels) économiques (problèmes de facturation) Un impact négatif en termes d’image sur les activités hospitalières Résultat choix d’un autre établissement par les patients baisse de l’activité www.chu-nice.fr octobre 2013 Le risque d’erreur d’identité Les erreurs d’identification du patient représentaient en 2011 28 % des déclarations des évènements indésirables graves (EIG) de la chaîne transfusionnelle Données administratives non correctes Données non vérifiées Vérification d’identité non faite avant la transfusion Qui est impliqué dans le déroulement de l’EIG ? • L’agent administratif qui entre les données d’identité du patient dans le SIH • L’infirmier qui administre la transfusion www.chu-nice.fr octobre 2013 Les différents types d’erreur Erreur de patient par absence de vérification de son identité avant sa prise en charge concernant l'identité relevée à l'admission erreurs d'orthographe du nom usuel, du prénom, erreurs de date de naissance, absence de nom de naissance, inversion du nom et du prénom, attribution d'un dossier informatique erroné en cas d’homonymie Etc. Les erreurs surviennent dans un contexte www.chu-nice.fr octobre 2013 Le risque d’erreur d’identité Monsieur P. est attendu en hôpital de semaine pour la 5ème fois Il est porteur de varices oesophagiennes, vient pour une sclérose et doit être transfusé à chaque fois car il est porteur d’une pathologie de la coagulation M. P. est très âgé, il habite l’arrière pays, on lui a déjà dit que sa carte vitale comportait une erreur dans sa date de naissance mais il n’a pas encore eu le courage d’aller à la CPAM.. Lors de sa 5ème hospitalisation, l’agent administratif lui demande sa carte vitale, la met dans le lecteur, et cherche dans la liste des IPP le dossier de M. P. Il y en a deux, un avec la bonne date (celle qui apparaît sur sa pièce d’identité qu’on ne lui a pas demandé) et un avec la date de la carte vitale, l’agent choisit donc la 2ème puisqu’elle est concordante il ne demande aucune information au patient, il a tout en main www.chu-nice.fr octobre 2013 Le risque d’erreur d’identité Le dossier est fait, et à son arrivée dans le service, l’infirmière édite les étiquettes de M. P. Tout le monde le connaît, aucune vérification n’est nécessaire, on parle des oliviers, du jardin mais pas de vérification des données d’identité Comme prévu M. P. est prélevé pour une demande de RAI, il doit être transfusé. C’est important car à son avant dernière hospitalisation ses RAI étaient positives, il lui faut donc du sang compatibilisé. À l’arrivée des tubes à l’EFS, ne trouvant pas de M. P. avec cette date de naissance, le technicien créé un nouveau dossier, dans la base c’est un nouveau patient. Conséquence : perte de l’historique transfusionnel : les RAI positives n’apparaissent pas Les résultats de RAI sont négatifs le sang est livré M. P. est transfusé avec du sang non compatibilisé www.chu-nice.fr octobre 2013 Au total Manque de vigilance face à un patient connu Manque d’application des procédures Déclinaison de l’identité par le patient Demande de pièce d’identité à l’accueil administratif Validation de la concordance des données d’identification par le patient par rapport aux données informatiques, à son accueil dans le service de soins Vérification de la concordance d l’identification avant le prélèvement et donc avant l’étiquetage www.chu-nice.fr octobre 2013 Le contexte et les zones de vulnérabilité Liées au patient Diminution de la durée de séjour les entrées et sorties se succèdent, le rythme s’accélère , le risque est de baisser sa vigilance en shuntant les vérifications État de santé, état psychique patients qui ont des troubles du comportement, sont inconscients, ont des troubles du langage, une aphasie, etc. Patient sédaté, en phase de réveil Contexte social, culturel, population migrante barrière de la langue, situation sociale précaire, absence de droits qui amène pour certains à l’usurpation d’identité (carte vitale) www.chu-nice.fr octobre 2013 Le contexte et les zones de vulnérabilité Liées au contexte professionnel et organisationnel Rotation rapide des personnels Changements fréquents d’équipe qui ne permet pas une appropriation durable des règles de bonnes pratiques Prise en charge par une personne extérieure au service Intérimaire, personnel de remplacement : risque de méconnaissance des BP et de manque d’engagement dans l’application des procédures institutionnelles Étudiants infirmiers, élèves IADE Prise en charge en urgence, que ce soit au SAU, en Réa ou au bloc (communication, gestion du stress, multiplicité des actions à mener en un temps réduit, etc.) www.chu-nice.fr octobre 2013 Le contexte et les zones de vulnérabilité Liées au contexte professionnel et organisationnel Problèmes de communication lors des changements d’équipe Le défaut de transmission d’information est un des facteurs principaux de survenue d’un évènement indésirable grave notamment en anesthésie Multiplicité des intervenants sur le parcours du patient La coordination des actions des différents professionnels est importante, pour que le parcours de soin du patient soit efficace et mené en sécurité c’est la gestion des interfaces Plus il y a d’intervenants plus il faut être vigilant, collaborer et communiquer Notion d’équipe et de « confiance » chacun engage sa responsabilité, personne ne « couvre » personne ! www.chu-nice.fr octobre 2013 Comment sécuriser l’identification du patient ? Comment structurer l’identitovigilance ? Les procédures au CHU de NICE www.chu-nice.fr octobre 2013 PROCESSUS DE SECURISATION DE L’IDENTIFICATION DU PATIENT AU CHU DE NICE Professionnels administratifs (Bureau des entrées, secrétariats) : Responsabilité de la fiabilité des données d’identification Professionnels médicaux et soignants (unités de soins,plateaux techniques,soins externes,CS) : Responsabilité de la vérification de la concordance des données d’identification et de la vérification du « bon patient pour le bon soin » Accueil UF Vérification concordance Des données D’identification Entrée du patient dans le SIH Vérification de la Validité des données Pré Admission admission Administr. consultation Au cours du séjour Avant tout soin à visée curative, Diagnostique,etc. Vérification de l’identification du patient avant tout soin : Administration médicamenteuse, Examens paracliniques et actes interventionnels Actes à risque (transfusion, chimiothérapie) Actes opératoires Prélèvements à visée biologique, etc. www.chu-nice.fr octobre 2013 Sortie Domicile Transfert hors ETS Mutation intra ETS Transfert de données Rattachement de données au dossier du patient CHARTE D’IDENTIFICATION SOMMAIRE Objectifs Termes et définitions Définition du périmètre d’application de la charte d’identification Présentation de l’établissement Les différents modes de prise en charge Les différentes modalités de prise en charge Les acteurs concernés au sein de l’établissement Les différents profils Les services et secteurs d’activité concernés Le système d’information hospitalier Les instances Le comité de pilotage La cellule opérationnelle Le modèle théorique de gestion de l’identité mis en œuvre L’identité au sein de l’établissement Identifiants utilisés Formes canoniques Les différents traits utilisés Archivage et stocke des identités Procédures et modes opératoires au sein de l’établissement Gestion de l’identité patient au sein du Système d’Information Hospitalier Sécurisation de l’identification patient à toutes les étapes de sa prise en charge Services d’identification disponibles Recherche est consultation d’identité Gestion d’identité Administration d’identité Etats et identités particulières pour l’identification Etats généraux Etats particuliers …… www.chu-nice.fr octobre 2013 PROCESSUS DE SECURISATION DE L’IDENTIFICATION DU PATIENT AU CHU DE NICE Pré admission consultation Admission Administrative Entrée du patient dans le Système d’Information Hospitalier (clinicom) Vérification de la Validité des données Procédure d’identification du patient dans clinicom Déroulé de l’entretien d’admission www.chu-nice.fr octobre 2013 Procédure d’admission administrative d’un patient par le CSS ou le CS de garde QUIZ Lorsqu’un patient cohérent donne son identité complète et remet sa carte vitale, ceci est suffisant pour son admission administrative dans clinicom VRAI OU ? www.chu-nice.fr octobre 2013 FAUX C’est faux ! Que le patient puisse donner son identité complète est une première étape, mais cette identité pour être valide, doit être confrontée à un document officiel avec photo La carte vitale n’est pas un document d’identité valide, c’est un document d’identité sociale qui va permettre d’enregistrer les droits du patient RIEN A VOIR AVEC SON IDENTITE CIVILE !! www.chu-nice.fr octobre 2013 PROCEDURE IDENTIFICATON DU PATIENT DANS CLINICOM POINTS CLES Une pièce d’identité valide est requise pour valider l’identification civile du patient En l’absence de pièce d’identité, mise en identité provisoire dans Clinicom Gestion des non concordances : collusions, doublons, besoins de fusion. Qui fait quoi ? www.chu-nice.fr octobre 2013 Procédure d’identification du patient dans clinicom En cas de doute ou d’absence de document officiel d’identité, le dossier sera mis en identité provisoire sur Clinicom jusqu’à présentation ultérieure d’un document officiel avec photo Le patient ou un membre de sa famille doit en être averti par la remise d’un document d’information Si présentation de la CNI dans le service, une copie est transmise par le secrétariat au bureau des admissions Pièces d’identité valides : •Carte nationale d’identité •Passeport •Permis de conduire •Carte de séjour www.chu-nice.fr octobre 2013 PROCESSUS DE SECURISATION DE L’IDENTIFICATION DU PATIENT AU CHU DE NICE Accueil UF Vérification concordance Des données D’identification Procédure de Vérification de l’identification du patient dans les unités de soins Au cours du séjour Avant tout soin à visée curative, Diagnostique,etc. Vérification de l’identification du patient avant tout soin : Administration médicamenteuse, Examens paracliniques et actes interventionnels Actes à risque (transfusion, chimiothérapie) Actes opératoires Prélèvements à visée biologique, etc. Mode opératoire de la pose du bracelet d’identification www.chu-nice.fr octobre 2013 Conduite à tenir en cas de discordance d’identité VERIFICATION IDENTIFICATION DU PATIENT DANS LES UNITES DE SOIN POINTS CLES Espace temps de validation de l’identification du patient au moment de l’accueil dans l’unité de soin Le patient décline son identité Le soignant vérifie la concordance avec les « données clinicom » Le patient trace sa validation Le soignant trace sa validation Si les données sont discordantes : CAT www.chu-nice.fr octobre 2013 Procédure de vérification de l’identification du patient dans les unités de soin Cette démarche soignante s’applique à tous les secteurs d’hospitalisation (MCO, SSR, SLD, psychiatrie) Elle vise à vérifier les données relatives à l’identification du patient dès l’arrivée dans l’unité de soins Concordance entre : données d’identification du patient saisies dans le système d’information (clinicom) et portées sur le feuillet n°1 et données d’identification déclinées par le patient ou son entourage et accompagnant Comment ? faire décliner l’identité (nom de naissance, prénom,nom marital,date naissance) par une question ouverte : « Pouvez-vous me donner votre nom, votre prénom et votre date de naissance ? » www.chu-nice.fr octobre 2013 Le patient est capable de décliner son identité validation des données par le patient Validation des données par le soignant www.chu-nice.fr octobre 2013 Le patient est incapable de décliner son identité Définition des situations où le patient est incapable de décliner son identité patients présentant des troubles de la conscience, des troubles cognitifs, des troubles du comportement patient ne comprenant pas et ne pouvant pas s’exprimer en français patients présentant des handicaps visuels et auditifs associés Personnes sollicitées pour procéder à la vérification de l’identification du patient membres de la famille, conjoint, etc. accompagnant autre : adulte référent suivant la situation : tuteur, police, voisin proche, représentant d’un organisme prenant en charge le patient www.chu-nice.fr octobre 2013 Le patient est incapable de décliner son identité validation des données par le soignant Traçabilité de la mise en place du bracelet d’identification www.chu-nice.fr octobre 2013 validation des données par la famille ou l’accompagnant Connaissez vous cette rubrique ? www.chu-nice.fr octobre 2013 Si le patient souhaite la confidentialité de son séjour, sa présence ne peut être révélée. La confidentialité administrative est un droit du patient. Cette information visible dans clinicom doit être transmise aux membres de l’équipe, tous doivent la respecter. www.chu-nice.fr octobre 2013 Patient en confidentialité administrative dans clinicom www.chu-nice.fr octobre 2013 Mode opératoire de création d’identité pour un patient non identifiable Un patient est considéré non identifiable : Lorsqu’il ne peut décliner son identité civile, nom, prénom et date de naissance et qu’il n’est pas en possession d’un document valide d’identité Lorsque aucun accompagnant ne peut aider à son identification Lorsque les informations recueillies sont insuffisantes, discordantes entre différentes sources ou documents L’agent qui effectue l’admission administrative va créer une identification fictive, provisoire Cette identité créée va être utilisée pour la prise en charge du patient jusqu’à ce que l’identité réelle du patient soit connue et régularisée la case « identité provisoire » doit être cochée www.chu-nice.fr octobre 2013 Mode opératoire de création d’identité pour un patient non identifiable Description de la création de l’identité fictive : NOM : U[site][heure]-[date] PRENOM : U[site][date] Date de naissance : 01/01/année de naissance approximative Sexe : en cas de doute, celui reconnu par les médecins U pour Urgence 50 USR0836-25062012 USR0836-25062012 01/01/62 Site : SR : Saint Roch USR25062012 AR : Archet CI : Cimiez PA : Pasteur 123456789 TE : Tende Heure : C’est celle visible sur l’écran du poste informatique (en bas à droite) Elle s’écrit sans espace, à 4 chiffres Exemple : il est 8 heures 37 minutes = 0837 Date : Elle s’écrit sans espace Exemple : 11 avril 2012 = 11042012 Un tiret sépare l’heure et la date dans le NOM www.chu-nice.fr octobre 2013 Mode opératoire de création d’identité pour un patient non identifiable Exemples Il s’agit d’un homme d’environ 40 ans hospitalisé au service d’accueil des urgences, à St Roch, le 11 avril 2012 à 12h40. L’enregistrement de l’identité fictive dans Clinicom est la suivante : NOM : USR1240-11042012 PRENOM : USR11042012 Date de naissance : 01/01/1972 Sexe : M Il s’agit d’une femme d’environ 60 ans, hospitalisée en urgence en cardiologie à Pasteur, le 9 avril 2012 à 8h02. L’enregistrement de son identité fictive est la suivante : NOM : UPA0802-09042012 PRENOM : UPA09042012 Date de naissance : 01/01/1952 Sexe : F www.chu-nice.fr octobre 2013 Vérification de l’identification du patient en cours d’hospitalisation Valider l’identité à l’arrivée du patient est essentielle mais la vérification de l’identité du patient c’est aussi : tout au long de la prise en charge par tous les professionnels qui interviennent auprès du patient Avant tout acte de soin Contrôle systématique de l’identité Avant tout acte ou situation à risque Contrôle systématique de l’identité www.chu-nice.fr octobre 2013 Pose systématique du bracelet d’identification Pour faciliter ces vérifications et permettre une plus grande sécurité, un bracelet d’identification doit désormais être posé à : TOUS les patients admis en Hospitalisation complète Hospitalisation de semaine La pose est bien entendu soumise à l’accord du patient Les soignants ont un rôle pédagogique important pour expliquer le but de cette démarche www.chu-nice.fr octobre 2013 Pose systématique du bracelet d’identification Lorsque le patient refuse le bracelet, et maintient son refus après entretien avec le soignant, cette information doit être tracée en macrocible dans le dossier de soins. La pose du bracelet d’identification n’est pas systématique pour les patients en hôpital de jour Dans ces deux cas : La pose du bracelet devient indispensable dans les situations à risque Quelles sont elles ? www.chu-nice.fr octobre 2013 Les situations et actes à risque Lors du transfert/ mutation du patient dans un autre UF du CHUN, suite à une aggravation de l’état de santé, Lors du passage du patient d’une UF au service des urgences du CHUN pour avis/consultation, suite à une aggravation de l’état de santé, Lors de la prise en charge du patient pour tout bloc opératoire, tout bloc technique du CHUN Lors de la prise en charge du patient bénéficiant d’un examen en imagerie interventionnelle du CHUN Lors du décès du patient au CHUN (bracelet bleu sauf si déjà porteur) … www.chu-nice.fr octobre 2013 La sortie de SSPI Mme BLANC doit être opérée, elle porte un bracelet à son arrivée au bloc opératoire, l’aide soignante d’accueil vérifie son identité. Mme BLANC n’a pas de veine du côté opposé, il faut lui enlever le bracelet pour la perfuser. Induction, incision… tout s’enchaîne le bracelet n’est pas remis de l’autre côté. Mme BLANC va sortir de salle de réveil pour être ramenée dans son service, sa voisine Mme PETIT est également sur le départ. Le brancardier se présente, il doit ramener Mme BLANC. Il vient de se faire malmener, il ne va pas assez vite. On lui tend le dossier, il le pose sur le lit, demande dans quel service il doit ramener la patiente. Avant de démarrer il constate l’absence de bracelet, il s’adresse à la patiente « ça va Mme BLANC ? ». Encore somnolente la patiente semble émerger brusquement et lui répond « oui… ». Il part. www.chu-nice.fr octobre 2013 La sortie de SSPI A l’arrivée dans le service de soin, la relève a été faite, l’équipe ne connaît pas cette patiente, elle est installée dans le lit indiqué. La sœur de Mme BLANC se présente 10 minutes après et constate que ce n’est pas sa sœur qui est dans le lit. Selon vous quels sont les éléments qui ont entraîné l’erreur de patiente ? www.chu-nice.fr octobre 2013 QUIZ La présence de patients homonymes dans un établissement peut créer des situations dangereuses VRAI OU ? www.chu-nice.fr octobre 2013 FAUX C’est vrai ! Plusieurs accidents dus à une erreur entre patients ayant le même nom, le même prénom, mais pas la même date de naissance sont déjà survenus Il est donc essentiel de recueillir ces trois (ou 4) éléments pour valider l’identité www.chu-nice.fr octobre 2013 NOM DE NAISSANCE NOM MARITAL PRENOM DATE DE NAISSANCE QUIZ Pour vérifier l’identité du patient il faut lui demander : «Vous vous appelez bien Monsieur MARTIN Patrick ? » VRAI OU ? www.chu-nice.fr octobre 2013 FAUX C’est faux ! Faire confirmer l’identité au patient est dangereux car Il peut ne pas avoir bien compris Il peut ne pas avoir bien entendu Il va peut être répondre par un signe de tête ou une mimique ce qui ne donnera pas au professionnel l’assurance de la bonne compréhension ALORS COMMENT FAIRE ? FAIRE DECLINER L’IDENTITE www.chu-nice.fr octobre 2013 Du vécu… 9h30 : Mme MARTIN Paulette arrive au SAU avec son fils elle vient pour des maux de ventre violents, elle a 75 ans. A son arrivée on lui pose un bracelet d’identification mais comme les étiquettes ne sont pas encore éditées (il y a du monde et l’agent administratif a plusieurs dossiers à admettre), l’infirmier écrit MARTIN au feutre sur le bracelet, elle passe rapidement en zone de soins de médecine 9h45 : Mme MARTIN Ginette arrive par l’accueil couché (pompiers) pour un problème de chute avec suspicion de fracture du poignet, elle a 80 ans. A son arrivée, l’infirmière vérifie l’identité et met l’étiquette en place et lui pose un bracelet d’identification. Dans l’attente de son bilan radiologique Mme MARTN Ginette passe en salle de soins de chirurgie, elle souffre beaucoup. www.chu-nice.fr octobre 2013 Du vécu… 30 minutes plus tard un brancardier s’adresse à Mme MARTIN Paulette « Mme MARTIN ? » elle répond « OUI », et montre son bracelet où est écrit son nom « On va passer une radio » Son fils l’attend en salle d’attente. A son retour elle lui dit qu’on lui a fait une radio du poignet, elle ne comprend pas et surtout elle a terriblement mal au ventre, elle a failli se trouver mal en se levant pour passer la radio. Son fils va voir les infirmiers de salle de soins, l’erreur de patiente est mise en évidence. Il y a homonymie. www.chu-nice.fr octobre 2013 Du vécu… Les erreurs Utilisation dangereuse du bracelet d’identification par l’infirmier (seul le nom est noté, si problème d’étiquette noter nom, prénom et date de naissance obligatoirement) Défaut de vérification par le brancardier (déclinaison de l’identité complète par la patiente) Défaut de signalement de l’homonymie par l’agent administratif Les circonstances Les personnes n’arrivent pas en même temps, ne sont pas prises en charge par le même professionnel, ne sont pas admises dans la même zone de soins. Elles ont à peu près le même âge. Une exploration d’imagerie se justifiait pour les deux personnes www.chu-nice.fr octobre 2013 Du vécu… Risque d’évènement indésirable Retard de prise en charge et donc perte de chance par risque d’aggravation Les conséquences dommageables Mme MARTIN Paulette sera opérée dans la soirée d’une péritonite, son fils a porté plainte pour retard de prise en charge ayant aggravé son état clinique Mme MARTIN Ginette sera opérée d’une fracture du poignet, elle ne comprend pas pourquoi on a mis tant de temps à lui faire sa radio, elle a beaucoup souffert www.chu-nice.fr octobre 2013 Des cas qui s’affichent dans la presse… Dans une maternité de LILLE : Une future maman est admise pour un cerclage du col, elle est hospitalisée dans la même chambre qu’une patiente admise pour curetage. Une élève sage femme prend en charge la future maman. Croyant avoir à faire à la patiente entrée pour curetage, elle lui administre un dilatateur du col. Il s’avère que l’élève n’a pas vérifié l’identité de la patiente, cette dernière a perdu son enfant et à porté plainte. www.chu-nice.fr octobre 2013 Des cas qui s’affichent dans la presse… Dans une maternité de LILLE : Une future maman est admise pour un cerclage du col, elle est hospitalisée dans la même chambre qu’une patiente admise pour curetage. Une élève sage femme prend en charge la future maman. Croyant avoir à faire à la patiente entrée pour curetage, elle lui administre un dilatateur du col. Il s’avère que l’élève n’a pas vérifié l’identité de la patiente, cette dernière a perdu son enfant et à porté plainte. www.chu-nice.fr octobre 2013 Des questions d’organisation ? Les traitements par radiothérapie de deux patients portant des noms aux consonances voisines étaient programmés sur des plages horaires contiguës… Le premier a reçu une dose de 2 grays au niveau de la localisation prévue pour le deuxième patient… La modification de l’ordre de passage de deux patients traités pour la même localisation a conduit a une erreur de délivrance du traitement www.chu-nice.fr octobre 2013 Des cas qui s’affichent dans la presse… Inversion de deux jeunes enfants inscrits le même jour au programme opératoire dans la même spécialité l’un devant être opéré des végétations, l’autre des amygdales. Le rapport d’expertise a mis en évidence que malgré la procédure en vigueur, les bracelets d’identification n’ont pas été utilisés lors de la prise en charge des enfants au bloc. Leur utilisation aurait permis de détecter leur non concordance avec les dossiers qui accompagnaient chacun des enfants Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant «que le Centre Hospitalier a commis une faute dans l’organisation du service de nature à engager sa responsabilité». Source SHAM www.chu-nice.fr octobre 2013 Erreur de patiente au bloc ambu… Mme T. est programmée pour une chirurgie palpébrale Mme G. programmée le même jour doit subir une coloscopie sous AG Toutes deux sont hospitalisées en secteur ambulatoire et sont porteuses d’un bracelet d’identification. Le chirurgien demande au brancardier d’aller chercher Mme G. pour la coloscopie. Lorsqu’il appelle Mme G. le brancardier ne s’aperçoit pas que c’est Mme T. qui répond, elle part au bloc avec le dosser de Mme G. Le MAR induit l’AG, le chirurgie procède à la coloscopie qui est rendue difficile par l’absence de préparation… Ce n’est que lors du réveil que l’équipe s’aperçoit de l’erreur… Cherchez l’erreur…….. Source MACSF www.chu-nice.fr octobre 2013 Décision de justice Le chirurgien est poursuivi pour blessures involontaires n’ayant pas entraîné d’incapacité « Cette erreur est la résultante de défaut de coordination des divers membres de la chaîne médicale , qui a démarré à l’appel de la patiente » Source MACSF www.chu-nice.fr octobre 2013 Cherchez l’erreur … L’appel de la patiente ne respecte pas la règle de déclinaison : Mme G. ?? Au lieu de « quel est votre nom ? » « comment vous appelez-vous ? » Aucun des intervenants depuis le brancardier jusqu’au chirurgien en passant par l’anesthésiste n’a pris soin de vérifier l’identité de la patiente, identité qui figurait d’ailleurs sur le bracelet d’identification remis à l’accueil Aucune vérification de la concordance avec le dossier n’a été faite, elle aurait permis de s’apercevoir de l’erreur www.chu-nice.fr octobre 2013 Travailler sur l’erreur = gestion des risques Détecter une erreur et tout mettre en place pour la récupérer Déclarer l’évènement pour le rendre visible et avoir du soutien méthodologique L’analyser plus ou poins finement selon sa portée, la gravité En déduire les différentes composantes car l’erreur n’est que rarement le fait d’un seul individu Décider d’actions à mener pour qu’elle ne se reproduise plus En parler en équipe , faire un retour d’expérience pour qu’elle profite à tous Communiquer au sein de l’établissement sur cette démarche de gestion des risques www.chu-nice.fr octobre 2013 INSTITUTION ORGANISATION ENVIRONNEMENT PROCEDURES - TÂCHES EQUIPE INDIVIDUS PATIENT ACCIDENT www.chu-nice.fr octobre 2013 Erreur de patient Un patient hospitalisé en médecine doit subir une fibroscopie gastrique Le brancardier s’adresse à l’une des IDE qui lui dit que le patient est dans la chambre XX côté fenêtre Il prend en charge le patient et le descend en endoscopie Lors de cette gastroscopie sans anesthésie le praticien constate que le malade n’est pas à jeun (estomac plein), il appelle le service. L’IDE est étonnée car le patient est toujours dans sa chambre… le praticien insiste, il a lui-même vérifié l’identité du patient ? L’IDE affirme qu le patient qui doit avoir la fibro est toujours là… Il y a eu erreur de patient Dans les heures qui suivent le patient développe un syndrome de Mendelson, il est hospitalisé en STC pendant 4 jours, les suites seront simples Que s’est-il passé ? www.chu-nice.fr octobre 2013 Cherchez l’erreur…ou plutôt les facteurs contributifs Facteur institutionnel La procédure de vérification de l’identité existe, la mise en place d’un bracelet d’identification après vérification est obligatoire. Son évaluation n’est pas organisée Facteur environnemental – conditions de travail Le service est sectorisé, l’IDE qui a renseigné le brancardier n’est pas celle qui est en charge du patient, info donnée au vu de la planification murale, info exacte par ailleurs Le brancardier est arrivé au moment où les IDE avaient 4 entrées et 2 sorties à gérer Facteur tâches - procédures Il n’a pas vérifié l’identité du patient avant de la prendre en charge Il a oublié le dossier, l’acte a été fait avec le bon d’actes divers À l’arrivée du patient au bloc technique, l’identité du patient a été vérifiée deux fois, par l’IDE et le médecin, avec la question « vous êtes bien M. X ?? » www.chu-nice.fr octobre 2013 Cherchez l’erreur…ou plutôt les facteurs contributifs Facteur équipe Aucune IDE n’a accompagné le brancardier ni vérifié l’identité du patient avec lui Facteur individuel Le brancardier s’est trompé de chambre de façon inexpliquée Il n’a pas vérifié l’identité du patient avant de la prendre en charge Il n’a pas remarqué que le patient n’avait pas de bracelet d’identification À l’arrivée du patient au bloc technique, l’identité du patient a été vérifiée deux fois, par l’IDE et le médecin, avec la question « vous êtes bien M. X ?? » Facteur patient Le patient présente un syndrome dépressif récent avec un traitement qui associé à la prémédication ne lui permet pas de réaction critique www.chu-nice.fr octobre 2013 INSTITUTION ORGANISATION ENVIRONNEMENT PROCEDURES - TÂCHES EQUIPE INDIVIDUS PATIENT ACCIDENT www.chu-nice.fr octobre 2013 Au total … Le résultat de l’analyse montre Une charge de travail dense Une procédure qui existe mais qui n’est pas respectée Un erreur individuelle que le brancardier ne s’explique pas Un examen réalisé sans la présence du dossier du patient La forme inadaptée de la question posée au patient sur son identité Un facteur patient non pris en compte La suite donnée Procédures retravaillées et expliquées à tous les intervenants Une revue de morbi mortalité organisée avec un retour d’expérience aux collègues pour apprendre de l’erreur Une évaluation du respect des procédures programmée www.chu-nice.fr octobre 2013 Qu’en pensez-vous ? www.chu-nice.fr octobre 2013 AU TOTAL RECUEILLIR UN MAXIMUM D’INFORMATION SUR LE PATIENT 1 Nom de naissance (nom de famille) Nom marital Prénom Date de naissance Sexe ETRE SÛR DE LA FIABILITE ET DE LA QUALITE DE CETTE IDENTITE 2 Nom Prénom DDN Sexe N°épisode 3 www.chu-nice.fr octobre 2013 UTILISER CES INFORMATIONS POUR TOUTE ACTIVITE DE SOINS AUTOUR DU PATIENT VERIFIER L’IDENTITE AVANT TOUT SOIN INFORMER LE PATIENT POUR LE RASSURER ET L’IMPLIQUER Nom Prénom DDN Sexe N°épisode SIGNALER TOUTE ANOMALIE COMMUNIQER ET TRANSMETTRE LES INFORMATIONS UTILES www.chu-nice.fr octobre 2013 Le plan d’action institutionnel Mise en œuvre des procédures et modes opératoires concernant les différentes étapes et acteurs du processus Sensibilisation et formation de l’ensemble des professionnels impliqués dans le processus Évaluation de la mise en œuvre des bonnes pratiques de sécurisation de l’identification du patient Information des professionnels et des usagers sur la démarche institutionnelle www.chu-nice.fr octobre 2013 L’évaluation et le suivi Évaluation des pratiques de traçabilité Feuille clinicom et dossier du patient Mise en place du bracelet Vérification de la présence du bracelet à l’arrivée au bloc et à la sortie de SSPI Suivi des incidents, régulation et actions correctives www.chu-nice.fr octobre 2013 L’information des usagers Rôle pédagogique après des usagers sur la nécessité de présenter leur document d’identité à l’accueil administratif Essentiel pour la sécurité des soins qui vont leur être prodigués Essentiel pour ne pas les confondre avec une autre personne Information sur les démarches mises en place Le fait de devoir décliner leur identité à plusieurs reprises ne doit pas les alarmer, cela contribue à leur sécurité Leur collaboration est essentielle www.chu-nice.fr octobre 2013 Information des professionnels et des usagers sur la démarche institutionnelle www.chu-nice.fr octobre 2013 Information des professionnels sur la démarche institutionnelle www.chu-nice.fr octobre 2013
