Thèse présenté par le Docteur Catherine TROVERO

Pôle Santé et Biotechnologies
THESE PROFESSIONNELLE
PRESENTEE POUR OBTENIR LE GRADE DE
MASTERE SPECIALISE
DE
L'ECOLE CENTRALE DE PARIS
MS GRS "Gestion des Risques et de la sécurité des établissements et réseaux de santé"
(Mastère Spécialisé accrédité par la Conférence des Grandes Ecoles)
PAR : Madame le Docteur Catherine TROVERO
Promotion 2004 – 2006
Titre : Programmation opératoire. Analyse des risques dans un département de Chirurgie
Digestive et Uro-Viscérale.
______________
Soutenue le 31 Janvier 2006 devant le Jury d'examen :
Membres du Jury
Directeur : Monsieur Didier TABUTEAU
Rapporteurs : Monsieur Jean-Michel GUILLEMOT et Monsieur le Docteur Guy BAZIN
Membres : Madame le Docteur Françoise BERTHET ; Madame Corinne BIEDER ; Monsieur Alain
DESROCHES ; Monsieur Abderrahaman GUIGA ; Monsieur Patrick LACLEMENCE ; Monsieur le
Docteur Vincent LEROUX ; Monsieur Jacques MINVIELLE ; Monsieur Jean-Laurent SANTONI ;
Monsieur Gérald SCIEZ
Tuteur méthodologique : Monsieur Bruno DEBRAY
Directeur de stage : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
Ecole Centrale Paris – Grande Voie des Vignes – Bâtiment enseignement – 3ème étage Nord –Est
92295 – CHATENAY MALABRY Cedex
Tél. : [phone] – Fax : [phone]

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RE EM ME ER RC CI IE EM ME EN NT TS S
_________
Ce travail est dédié à mes parents, à Valentina et Alessandro.
Je remercie :
 Les équipes soignantes, mes collègues médecins anesthésistes et
chirurgiens du CHU de CAEN, les membres de la Direction, qui m'ont
accordé un peu de leur temps pour la réalisation de ce travail
 Toute l'équipe du pôle santé de l'Ecole Centrale de PARIS
 Hélène qui, par sa patience et sa disponibilité, a permis la mise en forme de
ce travail
 Madame Marie-Claude TACCHI, cadre de santé IBODE , pour son
expérience de terrain et sa disponibilité
 Monsieur le Professeur Benoît PLAUD pour l'intérêt tout particulier qu'il
porte à ce sujet
 Monsieur Bruno DEBRAY pour ses précieux conseils
 Monsieur Alain DESROCHES pour son enseignement et son soutien
attentif

SOMMAIRE
SYNTHESE...........................................................................................................................................................1
GLOSSAIRE.........................................................................................................................................................5
RECAPITULATIF DES FIGURES, DES TABLEAUX ...................................................................................6
1. INTRODUCTION....................................................................................................................................... 7
1.1. CONTEXTE ........................................................................................................................................................ 7
1.1.1. Contexte économique, social et réglementaire......................................................................................................................7
1.1.2. Contexte anesthésique français............................................................................................................................................. 9
1.1.3. Contexte local..................................................................................................................................................................... 10
2. OBJECTIFS DE LA THESE.....................................................................................................................12
3. BILAN DE L'EXISTANT..........................................................................................................................12
3.1. DONNEES BIBLIOGRAPHIQUES................................................................................................................12
3.2. CARACTERISTIQUES DE LA PROGRAMMATION OPERATOIRE AU SEIN DU DEPARTEMENT
DE CHIRURGIE DIGESTIVE ET URO-VISCERALE............................................................................................... 13
4. METHODOLOGIE D'ANALYSE DES RISQUES.................................................................................18
4.1. DEFINITIONS GENERALES.........................................................................................................................18
4.2. DEROULEMENT DES ETAPES DE LA DEMARCHE............................................................................... 18
4.3. ANALYSE DES RISQUES...............................................................................................................................19
4.3.1. Périmètre de l'étude : le système "programmation opératoire" ........................................................................................... 19
4.3.1.1. Les locaux .............................................................................................................................................................. 19
4.3.1.2. les ressources matérielles........................................................................................................................................ 20
4.3.1.3. Les ressources humaines......................................................................................................................................... 20
4.3.2. Analyse fonctionnelle......................................................................................................................................................... 23
4.3.2.1. Description de la méthode...................................................................................................................................... 23
4.3.2.2. Définition de la fonction principale , des performances et des contraintes.............................................................. 23
4.3.2.3. Fonction principale................................................................................................................................................. 24
4.3.2.4. Fonctions secondaires............................................................................................................................................. 25
4.3.3. Analyse préliminaire des risques (APR)............................................................................................................................. 26
4.3.3.1. Définition des éléments d'évaluation et de décision................................................................................................ 26
4.3.3.2. Définition de la liste des risques génériques et des facteurs de risque ou événement redoutés (tableau 11)............ 29
4.3.3.3. Elaboration de la cartographie des situations à risque............................................................................................. 30
4.3.3.4. Analyse des scénarios d'accidents associés à chaque situation à risque identifiée................................................... 32
4.3.4. Valorisation des résultats.................................................................................................................................................... 35
4.3.5. Recommandations et gestion du risque résiduel................................................................................................................. 39
4.3.5.1. Recommandations .................................................................................................................................................. 39
4.3.5.2. Appréciation des barrières de sécurité.................................................................................................................... 40
4.3.5.3. Gestion du risque résiduel....................................................................................................................................... 41
5. DISCUSSION..............................................................................................................................................42
6. CONCLUSION...........................................................................................................................................45
7. BIBLIOGRAPHIE.....................................................................................................................................46

1
PROGRAMMATION OPERATOIRE : ANALYSE DES RISQUES DANS
UN DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DIGESTIVE
ET URO-VISCERALE
_______________
SYNTHESE
La programmation opératoire, en chirurgie réglée, peut être identifiée comme le
dispositif central de l'organisation du bloc opératoire, outil collectif utilisé par les
professionnels des disciplines chirurgicales et médicales.
L'évolution du contexte économique et financier, de la réglementation, la demande
sociale forte en terme de sécurité et la raréfaction des ressources humaines, en particulier
médicales, incitent à une réorganisation de la prise en charge des patients.
La programmation opératoire, dont les impératifs sont définis par le décret du 5
décembre 1994 et les recommandations du conseil de l'ordre des médecins, entre dans ce
cadre. La mise en application au sens strict de ces recommandations comporte, dans la réalité,
de nombreuses difficultés :
 Liées à l'augmentation des actes réalisés sous anesthésie générale, la
modification de la typologie des patients souvent plus âgés, aux morbidités
associées plus graves
 Au nombre très important de salles d'opération
 A une sous occupation de ces salles d'opération
 A une insuffisance de salles de surveillance post-interventionnelles
 Des conditions de travail médiocres ayant des conséquences néfastes sur la
sécurité des patients et la performance du bloc opératoire.
La complexité du bloc opératoire au CHU de CAEN reflète ces données générales.
Elle est marquée par :
 L'hétérogénéité de son patrimoine et de son architecture
 La dispersion et la multiplicité des secteurs opératoires (11 blocs séparés et
autonomes, 53 salles d'opération sur deux sites hospitaliers, 48 postes de
surveillance post-interventionnelle)
 La multiplicité des intervenants, source de richesse en terme de connaissances
et de compétences, mais aussi, source de difficultés opérationnelles.

2
1 - OBJECTIFS DE LA THESE
L'objectif de ce travail, réalisé dans le département de chirurgie digestive et uro-
viscérale, est :
 D'identifier l'existant en matière d'analyse et de traitement des risques de la
programmation opératoire
 De proposer, à partir de méthodes issues de l'industrie, des actions permettant
d'améliorer et de sécuriser l'organisation de la prise en charge des patients, et
les conditions d'exercice des professionnels.
2 - BILAN DE L'EXISTANT EN MATIERE DE GESTION DES RISQUES
Les données disponibles proviennent du bilan d'activité du département d'anesthésie
réanimation, des données recueillies au bloc opératoire, dans les unités d'hospitalisation et les
consultations sous forme d'entretiens sur la programmation opératoire et les principales
fonctions participant à sa réalisation.
L’existant se caractérise par :
 La complexité des trajectoires patients associant une grande variété de
diagnostics, de surveillances et de traitements, mobilisant de nombreux
acteurs essentiels au bon fonctionnement, mais aussi, sources d'évènements
inattendus
 Une grande variabilité dans les processus de prise en charge dépendant des
caractéristiques des patients, mais aussi, des multiples modes d'organisation
 La culture de l'oral avec défaut de formalisation des prises en charge, absence
de dossier commun aux différentes disciplines médicales
 L'absence de suivi des barrières de sécurité mises en place (consultations,
réunion de concertation multidisciplinaire, visites préopératoires)
 Un retour d'expérience non adapté à la programmation dans sa globalité,
consistant au recueil d'indicateurs dont l'exploitation n'est pas considérée
comme une priorité
 L'absence de moyens spécifiques alloués à la sécurité non réglementée au
bloc opératoire
3 - ANALYSE DES RISQUES
La programmation opératoire est vue comme un système qui peut subir des
perturbations suite à un dysfonctionnement.
Le périmètre de l'analyse comporte en entrée : la pose de l'indication opératoire en
consultation de chirurgie, en sortie : la prise en charge du patient dans le service d'accueil
après l'acte chirurgical et toutes les étapes nécessaires à sa réalisation : consultation
d'anesthésie, hospitalisation préopératoire, réalisation de l'intervention au bloc opératoire,
séjour en surveillance post-interventionnelle. Il est caractérisé par l'ensemble des locaux, les
ressources matérielles et humaines nécessaires à la prise en charge d'un patient au bloc
opératoire.