2013 Niveaux de compétences Compagnon Exercer 108

Éducation Compétences
exercer la revue française de médecine générale  Volume24N°108
156
Les niveaux de compétences
LaurenceCompagnon
1
,PhilippeBail
2
,Jean-FrançoisHuez
3
,BertrandStalnikiewicz
4
,
ChristianGhasarossian
5
,YvesZerbib
6
,ClaudePiriou
7
,ÉmilieFerrat
1
,SamuelChartier
1
,
JulienLeBreton
1
,VincentRenard
1
,ClaudeAttali
1
exercer 2013;108:156-64. [email protected]
Background.Thetasksandfunctionsofthegeneralpractitionersareknownandpublished.Wehave
previouslydescribedthe6competenciesrequiredtoactuallyperformthesetasks.Thedescriptionofamodel
forempowermentandindicatorsoflevelforthesecompetenciesarestilllacking.Theliteraturesuggeststostart
withatheoreticalframeworkdevelopedbyexpertsinthefieldandthentovalidateitwithstudents.
Objectives.Todescribe,foreachofthecompetencies,thelevelsthatshouldbeacquiredduringthethird
cycleofgeneralpracticetraining.
Method.Aresearchgroupofteachersfromseveraldepartmentsofgeneralpracticehasbeencreated.Itsmembers
metquarterly.Eachmemberhadthetaskofcoordinatingaresearchlocalresearcharoundonecompetency.The
nationalgroupworkedthroughconsensusfromthedataprovidedbytheregionalgroupsandbytheliterature.
Results.3levelshavebeendescribedforthethirdcycleofgeneralpracticetraining:novice,intermediate
andcompetent.Foreachofthesixcompetencies,3levelswereanalyzedwhichresultedinseveraldescrip-
tors.Eachdescriptorhasitselfbeenexplainedbyseveralindicators.
Conclusion.Ourworkhaspreciselydescribedthreelevelsforeachofthecompetenciesthatshouldbe
acquiredduringthepostgraduatecurriculumofgeneralmedicine.Foreachlevel,wegavedescriptionsof
theattributes,inordertoallowgeneralpracticedepartmentstocreateinternalassessmenttools
Introduction
Lesrôlesetfonctionsdumédecingénéralistefrançais
ontétédénisetpubliésdansdifférentstravauxdes
médecinsgénéralisteseuropéensetfrançais,etpour
partieintégrésdanslaloi(diteHPST)1-6.Leréférentiel
métierdesmédecinsgénéralistes(MG)apermisde
préciserleurscompétences,rôlesettâchesàpartir
desituationsprototypiques7.Lessixcompétencesdu
MGetleurcontenuontétéprécédemmentdécrites8.
Ilmanquaitàcetteétapel’identicationdesappren-
tissagescritiques9,lesniveauxdecompétencescorres-
pondantsetlescritèresdénissantcesniveauxande
suivreleprocessusd’acquisitiondescompétenceset
d’êtreenmesuredecertiercesdernières.
Lesdifférentsauteursquis’intéressentauxcompé-
tencesenparlentcommed’unsavoir-agircomplexe,un
savoir-intégrer,quinepeutsedévelopperqu’aucontact
desituations-problèmesauseindefamillesdesitua-
tionsetautraversd’unparcoursdedéveloppement9,10.
Cederniercomportelesétapesparcouruesdel’amorce
dudéveloppementdelacompétencejusqu’àl’expertise10.
Tardifinsistesurl’importancedemenerdesrecherches
rigoureusesayantpourbutdepréciseretdedécrire
cesmodèlesdedéveloppement,carilsconstituentla
référencepourrendrecomptedesparcoursdeforma-
tion.Ilproposedeconstruiredesmodèlesthéoriquesà
partirdel’expérienceprofessionnelleetdel’observation
quotidienne,puisdevalidercesconceptualisationsau
furetàmesuredeleursusagesauprèsdeplusieurs
groupesd’étudiants.
Faisantsuiteàcespropositions,lesobjectifsprinci-
pauxdenotretravailétaientlessuivants:déterminer
lesétapesdedéveloppementdessixcompétences
pourexercerlamédecinegénéraleàpartirdeleurs
dénitions,utiliserensuitecesétapespourdénirdes
niveauxdecompétencesaucoursdutroisièmecyclede
médecinegénéraleandedécrirecequiestattendu
desinternes.
Lesobjectifssecondairesétaientd’identierpuisde
validerlescritèresd’évaluationpermettantdejuger
duniveaudecompétenceattendudel’interneaux
différentsmomentsdesaformationinitiale.
Méthode
Consensusnonformaliséd’experts,réalisésendeux
étapes.
Première étape : constitution d’un groupe national
d’experts(GNE)envuededécrirelescompétencesdu
médecingénéralisteetleurscomposantes,puisdefaire
deshypothèsessurleurmodèlededéveloppement.Les
détailssurlaconstitutionetlaméthodedetravailduGNE
ontétédécritsdansunprécédentarticle8.Troispremiers
1.Département
universitaire
d’enseignement
etderecherche
enmédecine
générale,uni-
versitéParis-Est
Créteil.
2.Département
universitaire
demédecine
générale,
université
deBretagne
occidentale,
Brest.
3.Département
universitaire
demédecine
générale,
université
d’Angers.
4.Département
universitaire
demédecine
générale,
universitéde
Lille.
5.Département
universitaire
demédecine
générale,
universitéde
Paris-Descartes.
6.Département
universitaire
demédecine
générale,
université
Claude-Bernard,
Lyon.
7.Département
universitaire
demédecine
générale,
université
deParis
Île-de-France
Ouest.
Mots-clés
Médecine
générale
Niveaux de
compétences
Consensus
Key words
General
practice
Competency
scales
Consensus

Compétences Éducation
Volume24N°108 exercer la revue française de médecine générale
157
séminairesduGNEontpermisdeclarierlesconcepts
etdenommerlescompétencestransversalesgénériques
nécessairesàl’exercicedelamédecinegénérale,d’écrire
unedénitionprécisepourchaquecompétenceetd’iden-
tierlescomposantesdechacuned’entreelles8.
Lesquatreséminairessuivantsontpermisd’identierdes
niveauxdocumentantleparcoursdedéveloppementde
chaquecompétence,delesdécrireetd’endonnerdes
indicateurs.
Deuxièmeétape:constitutiondegroupesdetravail
régionaux(GTR)pourenrichirlaréexionduGNE,
groupesdétaillésprécédemment8.LesGTRavaient
notammentpourobjectifsd’initierl’élaborationde
niveauxpourchaquecompétenceetdeproposerdes
descripteursetdesindicateursdecesniveaux.
Lesdifférentesétapesontainsipermisdeproposer,de
nommeretdedécrirelescomposantesdescompéten-
cesgénériquestransversales,lesniveauxgénériques
dudéveloppementdelacompétenceenmédecine
générale,puislesniveauxpourchaquecompétence
transversale,etennlesindicateursdecesniveaux.
Parallèlement,lesGTRontmisenplacedesrecherches
qualitativesparfocusgroupesd’internespourobtenirune
validationdespropositionsduGNE.Laphasedevalidation
desdonnéessurlesindicateursdeniveauxainsiobtenues
doitpasserparunedernièreétaped’analysequalitative
duverbatimdediscoursd’internesdesdifférentsniveaux
obtenusaucoursdesfocusgroupes.Cettephaseest
encoreencoursàl’heureactuelle.
Résultats
Les niveaux génériques
Cetterechercheadéniquatreniveauxdisciplinaires
génériques.Novice,intermédiaire,compétentet
expert.Cedernier,qualiantleprofessionnelexpéri-
menté,sortaitducadredecetravail,carsonévalua-
tionnedépendpasdutroisièmecycledemédecine
généralemaisrelèvedelaformationcontinue.Les
attributsattendusdesinternespourchacundes
niveauxontétédécritsdemêmequelatemporalité
attenduepourchaqueniveau(tableau1).Cette
étapeapermisensuitedeconstruirelesniveauxpour
chaquecompétence.
Les niveaux de compétence
Cetravailaensuitepermisdeprécisercommentévo-
luaitchaquecompétenceenfonctiondestroisniveaux
aucoursducursusdetroisièmecycledemédecine
générale.Cesniveauxpourchaquecompétencesont
décritsdanslestableaux2à7.
Leparcoursdedéveloppementdechaquecompé-
tence,dontladénitionestrappelée,estdiviséen
troisniveaux:novice,intermédiaireetcompétent,
correspondantauxtroisniveauxattendusaucoursdu
cursusdetroisièmecycledemédecinegénérale.
Pourchaqueniveausontdéclinéstroisàdixdes-
cripteursprécisantcequiestattendudel’interne.
Niveau générique Attribut des internes
L’interne novice
Del’entréedansleDES
àlamoitiédustagede
niveau1
•Possèdedesnotionssurlesspécicitésdeladisciplineetlescompétencesnécessairesàacquérirpour
exercerlaMG
•Acceptea minimaleprojetproposé
•Àconsciencequ’ilopèresurl’êtrehumain
•Estapteàsupporterunepartd’incertitude
•Àconsciencedeladifculté(complexité)desproblèmesauxquelsilvaêtreconfronté
•Envisagequ’ilvadevoircouvrirl’ensembleduchampdeladiscipline(champetfonctions)
•Montreundébutdequestionnementsursapratiqueantérieureetactuelle
L’interne intermédiaire
Delamoitiédustagede
niveau1aumilieudu
SASPAS
•Estenmesuredefairelelienentrethéorieenseignéeetlapratiqueobservéeet/ouexercer(identie
lescapacités,connaissances,habiletésnécessaireàl’exercicedelacompétence)
•Àprisconsciencedecequiestdemandéetparticipeactivementàsonpropredéveloppement
•Amélioresacapacitéd’autonomieens’appuyantsurunemeilleureconanceensoi(prenant
progressivementdel’assurance)
L’interne compétent
Findecursus/aprèsle
SASPAS
Danslessituationscourantes:
•Agitenautonomieetassumesesresponsabilités
•Collaboreefcacementaveclesautresintervenants
•Possèdeuneapprochecentréepatient
•S’interrogesursapratique
Tableau1.Lesniveauxgénériquesdescompétencesenmédecinegénérale

Éducation Compétences
exercer la revue française de médecine générale  Volume24N°108
158
Dénition : capacité à construire une relation avec le patient, son entourage, les différents intervenants de santé ainsi que les
institutionnels, en utilisant dans les différents contextes les habiletés communicationnelles adéquates, dans l’intérêt des patients.
Niveau Description du niveau
Niveau novice
•Acceptel’idéequ’ildoitentrerenrelationaveclepatientpourexercerlamédecinegénérale
•Connaîtquelquesfondementsthéoriquesdelacommunication,ladifférenceentrerelation
etcommunication
•Connaîtlescaractéristiquesfondamentalesdelarelationmédecin-malade
•Identielesdifcultésinhérentesàlamiseenpratiquedeshabiletésrelationnelleset
communicationnellesetrepèrequel’acquisitiondescompétencesetdescapacitésdansledomaine
delarelationetdelacommunicationdoitfairel’objetd’uneformation
•Mèneunentretiendirectif,interprètelesdonnéesavecunegrilledelecturemajoritairementdenature
«biomédicale»,yperçoitdeslimitesentermesdeperceptionetdecompréhensiondelasituationclinique
•Utiliseprincipalementunecommunicationverbale
•Expliquelesdécisionsetespèreobtenirl’adhésiondupatient
•Communiqueavecl’entouragedespatientsàpartirdecequ’ilpenseêtreimportantpourlepatient
•Communiqueavecdifférentsintervenantsenutilisantdifférentsmédias
Niveau intermédiaire
•Identielesdonnéescommunicationnellesetrelationnellesquiparticipentàladémarchedécisionnelle
•Dansl’analysed’uneconsultation,peututilisercertainesnotionsdepsychologiemédicaleande
mieuxcomprendrelepatientetlesensdesesréactions(voiraussiapprocheglobaleetcomplexité)
•Danslessituationscourantes,construitunerelationens’appliquantàutiliserleshabiletésd’une
communicationcentréepatient
•Acceptel’idéequel’onnepeutpastoutaborderettoutréglerdansletempsd’uneseule
consultation
•Repèreetexprimesesdifcultésrelationnellesetcommunicationnelles
•Communiqueavecl’entouragedupatient,enutilisantlesmêmeshabiletésqu’aveclepatient,en
étantattentifausecretmédical
•Metenœuvreunerelationaveclesintervenants(ycomprisparamédicauxetmédicosociaux)en
adaptantlesmoyensdecommunicationetd’informationàlasituationetàl’intervenantaveclequel
ilcommunique
Niveau compétent
•Endehorsdessituationstrèscomplexes,mèneenautonomieunentretiencentrépatientetstructure
cedernier
•Danslesconditionshabituelles,decomplexitémodérée,estcapabledegérerlesémotions,derester
empathiqueetrespectueux
•Danslesconditionshabituelles,decomplexitémodérée,estcapabledemettreenplaceunerelation
desoutien,àeffetpsychothérapeutiquebénéquepourlepatient
•Lorsdesituationset/ouderelationsquiposentproblème(agressivité,séduction,sympathie,rejet,
etc.)construitettentedemaintenirlarelationtoutensequestionnantsurlanaturedecelle-ci
•Communiquesurseserreursentenantcomptedel’avisdupatientetenacceptantd’êtreremisen
cause
•Danslesconditionshabituelles,rééchitàsacapacitécommunicationnelleaveclepatientetson
entourage
•Metenœuvre,aveclesintervenantsmédicaux,médicosociauxetl’entouragedupatient,unerelation
opérationnelledansl’intérêtdupatient
Tableau2.Niveauxdelacompétence«Relation,communication,approchecentréepatient»
Chaquedescripteurestexplicitépardesindicateurs
souslaforme«Onattendqu’il…»décrivantce
quidevraêtrerecherchédanslesperformances
observéesetrapportéesoudanslestracesécrites
d’apprentissagepourinférerleniveaudecompé-
tence.
Cesindicateursserontpubliésultérieurementlorsd’arti-
clesconsacrésàchaquecompétence.Àtitred’illustration,
voiciunexempledanslacompétence«Éducation,préven-
tion,dépistage,santéindividuelleetcommunautaire».
L’undesdescripteursduniveau«novice»est:«Sesent
responsabledelagestiondelasantédupatient».

Compétences Éducation
Volume24N°108 exercer la revue française de médecine générale
159
Sesindicateurssontlessuivants:
On attend qu’il :
• tente d’assumer la responsabilité de la santé du patient
sans respecter son autonomie et sans lui laisser cette
responsabilité ;
• mette en avant les risques pour le patient de devenir
malade plutôt que les avantages attendus pour la
qualité de vie et la promotion de la santé.
Discussion
Notretravailapermisdedécriretroisniveauxdecompé-
tencesattendusaucoursducursusdeDESdemédecine
générale.Cesniveauxdébutentàl’entréedutroisième
cycledeMGparleniveau«novice»,suivi,aprèslestage
ambulatoiredeMG,parleniveau«intermédiaire»et
aboutissantenndecursusauniveau«compétent».
Danschaqueniveau,desdescriptionsdesattributsatten-
dussontproposés.Cesdescripteurspourrontpermettre
auxdépartementsdemédecinegénérale(DMG)de
créerdesoutilsd’évaluationdesinternesauxdifférents
momentsdeleurcursus.Ilspermettrontdepréciserles
objectifsdeformationparcompétenceàincluredansles
programmes.CeladevraitfaciliterlabasculedesDMG
dansleparadigmedel’apprentissageparcompétences
proposéparleCNGE.
Uncertainnombredelimitespersistent.Cetravailauti-
lisélaméthodeduconsensusd’expertsnonformalisé
selonlaméthodedécriteplushautpourchaqueétape
dudéveloppementdumodèle;ilresteàvaliderces
Dénition : capacité à mettre en œuvre une démarche décisionnelle centrée patient selon un modèle global de santé (EBM, Engel,
etc.) quel que soit le type de recours de soins dans l’exercice de médecine générale.
Niveau Description du niveau
Niveau novice
•Explorecertainsaspectsdelasituationcliniqueenlessegmentantdefaçonanalytiqueeten
privilégiantl’aspectbiomédicalauxdépensdesaspectspsychosociaux
•Utiliseletempsdelaconsultationetdel’examencliniquepourlerecueildesdonnéesprincipalement
biomédicales
•Entrevoitqu’ilexistedesdonnéespsychosociales,culturelles,éthiques,juridiquesetadministratives
dansladémarchedécisionnelleetqu’ilestnécessairedelesprendreencompte
•Acceptel’idéeques’occuperdupatientneseréduitpasàsecentrersursamaladie,maisquecette
démarchen’estpasévidentepourlui
•Chercheàaméliorersesconnaissancespourtrouverlabonneréponseàunesituation
Niveau intermédiaire
•Àconsciencequ’unesituationcliniquenepeutpasseréduireaudiagnosticmédicaletqu’ilest
nécessaired’intégrerd’autresaspectspourcomprendreetgérercettesituationclinique
•Tentedepasserdudiagnosticmédicalàundiagnosticquiintègreunepartieducontextesanspour
autantqu’ils’agissed’undiagnosticdesituation(voirleréférentielmétiercompétence)
•Lorsd’uneconsultation,ilpeututilisercertainesnotionsdepsychologiemédicaleandemieux
comprendrelesensdesespropresréactionsetcellesdupatientdanslebutd’aidercedernier
•Estenmesurederéévaluerunesituation,dechangerd’analysedecettesituationlorsdesrecours
suivantspourintégrerdenouvellesdonnéesaprèsréexion
•Changederegistrepourcomprendremieuxlasituationetmodiesapostureinitialesibesoin
•Àconsciencequ’ilexistedestemporalitésdifférentesentrelemédecinetlepatientdanstoutesles
situations,enparticulierencasdediscordance(tempsnécessaireàchaquepatient)
•Acceptel’idéequ’ilexisteplusieursréponsesacceptablesenfonctiondesdifférentesanalyses
possibles.Decefait,prendencompteunepartiedelacomplexitéensituation.Reconnaîtlaplace
del’incertitudedansladémarchedécisionnelle
Niveau compétent
•Danslessituationshabituelles,tientcomptedesdonnéesémanantdeplusieurschamps
etdeplusieurssources,tentedelesintégrerdansunedécisioncentréepatient
•Prendletempsnécessaireetsufsantpourexplorerunesituation.Laisseletempsaupatient
demétaboliser
•Gèresimultanémentplusieursproblèmesdenaturedifférenteenleshiérarchisant
•Utiliseletempscommeallié,commeuneaideàladécisionenadéquationaveclasituationdupatient
•Enfonctiondessituations,estenmesuredemodiersaposture
•Danslesconditionshabituelles,decomplexitémodérée,estcapabledemettreenplaceunerelation
desoutien,àeffetpsychothérapeutiquebénéquepourlepatient
•Faitladifférenceentreincertitudepersonnelleetincertitudeprofessionnelle
Tableau3.Niveauxdelacompétence«Approcheglobale,priseencomptedelacomplexité»

Éducation Compétences
exercer la revue française de médecine générale  Volume24N°108
160
donnéespardestravauxcomplémentaires.C’estcequi
aétéentreprisenréalisantdesfocusgroupesd’internes
dechaqueniveaupourchacunedessixcompétences.
Autotal,prèsdecinquantefocusgroupesonteulieu,
àraisondedeuxoutroisfocusparniveaupourchaque
compétence.Cetteimportantebasededonnéesest
actuellementencoursd’analyseparlebiaisdetravaux
dethèsesdanschaqueGTR.L’analysedesverbatims
devraitpermettredevériersilesinternesrenseignent
leurniveaudecompétencedelamêmemanièreque
celaaétépostuléparlesexperts.
Nousavonstrouvétrèspeudedonnéesdanslalittérature
enrapportavecnotretravail.C’estpourquoinousavons
utiliséunconsensusd’experts,habituellementutilisé
lorsqu’iln’existepasdedonnéesvalidesetstablesdans
lalittératureconcernantlesujetétudié.Notreméthode
detravailestunpeudifférentedecellesproposéparla
HAS11.Nousavonsfaitappelàlamiseencommunde
laréexiondesexperts,nonanonymisée,pardiscussion
successivedespointsapportésparlesGTRandegagner
enpertinence,sansutiliserdeméthodeDelphi,nide
groupenominalquiprésententdeslimiteslorsqu’ils’agit
dedécriredesphénomènescomplexes12.
Notredémarcheestcohérenteavecl’idéedeJacques
Tardifquidéfendquelorsqu’iln’existepasdedonnées
permettantl’élaborationetlastabilisationd’unmodèle
d’apprentissagedesdifférentescompétences,ilest
nécessairedeconstruiredesmodèlesthéoriquesà
partirdel’expérienceprofessionnelleetdel’observation
quotidienne.Ilajoutequ’ilfautensuiteplanierde
conrmercesconceptualisationsaufuretàmesurede
leurusageauprèsdeplusieursgroupesd’étudiants.
Unedesdifcultésaétédedélimiterlatemporalité
desniveaux.Celaaétéparticulièrementardupourle
niveau«novice»:devait-onlefairedébuteràl’entrée
dutroisièmecycleoubienl’envisagersepoursuivant
jusqu’austageambulatoiredepremierniveau?Les
propositionsd’indicateursduniveau«novice»doi-
vent-ellesêtresimplementobservationnelles(décrivant
leniveauactuellementobservableenndedeuxième
cycle)oubienprescriptives(décrivantcequel’onsou-
haiteobtenirquandilsatteignentceniveau,etdonc
proposantdesprérequisàdélivrerdansledeuxième
cycle)?Lechoixdelapositionducurseurpeutêtre
laisséauxutilisateursàpartirdesdonnéesproduites.
Notrerechercheapermisd’aboutiràunmodèlepro-
ched’unmodèlededéveloppementdelacompétence,
décrivantunparcoursquiinclutlesétapesdenovice,
intermédiaireetcompétent.Tardifproposecommeéchelle
dedéveloppementuneéchelleàsixniveaux:débutant,
Dénition : capacité à accompagner le patient dans une démarche autonome visant à maintenir et améliorer sa santé, prévenir
les maladies, les blessures et les problèmes psychosociaux dans le respect de son propre cheminement, et donc à intégrer et à
articuler dans sa pratique l’éducation et la prévention.
Niveau Description du niveau
Niveau novice
•Acceptelaplaceetl’importancedesdifférentescomposantesdecettegrandecompétencedans
l’activitédugénéraliste
•Dénitcequerecouvrentlestroisniveauxdepréventiondel’OMS,primaire,secondaireettertiaire
•Possèdedesnotionsdecequerecouvrel’éducationdupatientavecsestroisniveauxd’activité,du
plusgénéralauplusspécique:l’éducationpourlasantédupatient,l’éducationdupatientàsa
maladieetl’éducationthérapeutiquedupatient(sereporterauxdénitionsdanslemoded’emploi)
•Sesentresponsabledelagestiondelasantédupatient
•Argumentesespropositionsdanslebutd’obtenirl’adhésiondupatient,paruneapprochelogique
centréesursonpropreraisonnementetsanstenircomptedesreprésentationsdupatient
Niveau intermédiaire
•Réalisedesconsultationsdédiéesàlapréventionenlesintégrantauxsoinsàpartirdelademande
dupatientetdesescontraintesdemédecin
•Réaliselesdémarchesetgestesdepréventiondanslessituationslesplussimples
•Repèreetexprimesesdifcultésàchangerdeposturedesoignant
•Cherchelacollaborationetlesoutiendel’entouragefamilialpouraiderlepatient
•Travailleavecd’autresintervenantsimpliquésdanslapréventionetl’éducationdupatient
Niveau compétent
•Intègrecourammentdanssonactivitédesoinsetdansladuréedesmomentsdédiésàlaprévention
individuelle,audépistageorganiséetàl’éducationdupatient
•Accompagnelepatientdansunedémarched’éducationàsasanté(postured’éducateur)
•Clarielestensionsentreenjeuxindividuelsetcollectifsdelapréventionpourrechercherl’adhésion
dupatient
•Collaboreactivementavecd’autresintervenantsimpliquésdanslapréventionetl’éducationdupatient
Tableau4.Niveauxdelacompétence«Éducation,prévention,dépistage,santéindividuelleetcommunautaire»