Luxation Palmaire Atypique du Scaphoïde Carpien (A propos d’un cas , avec un recul de 32 mois et revue de la littérature) › Al Dilli.M.Delorme.G . ›› Masmejean.E .›Eyamame.D ››› Idrissi.M ›Service de Traumatologi e, Orthopédie et Géronto- Traumatologi e du Centre hospit alier de Belfort- Montbéliard ( site de Montbéliard ) 25209 Montbéliard - cedex -France ››Service de chirurgie Orthopédique et Traumatologique, chef de l’Unité de Chirurgie de la Main, Hopital Européen George Pompidou, 20 rue Leblan 75908 Paris - cedex 15- France ›››Service Accueil Urgences,S.M.U.R. Centre hospitalier de BelfortMontbéliard ( site de Montbéliard ) – 25209 Montbéliard- cedex -France Les luxations du carpe sont essentiellement représentées par la luxation périlunaire du carpe, pure ou impure. La luxation isolée d’un des os du carpe est une entité exceptionnelle. Parmi celles-ci, la luxation isolée du scaphoïde reste néanmoins la plus décrite. 60 luxations ont été publiées dans le monde en particulier par l’équipe de la Mayo Clinic qui a publié 16 cas( Garcia-Elias M&coll),1989et 1 cas récemment publié par Horton T & coll en 2004) 1 luxation palmaire ouverte publiée en Espagne par: Antuna SA, Antuna-Zapico JM. (1997) 30 luxations du scaphoïde ont été publiées : 1-luxation radio-dorsale du scaphoide.a propos d’un cas. Andre.S,Feuilhade de Chauvin,B. Candau.B Tomeno (1981) 2-La luxation palmaire et divergente scapho-lunaire. Àpropos d'un cas par:E. Baulot A. Perez D. Hallonet P.M. Grammont Service d'Orthopédie - Traumatologie Hôpital d'Enfants CHU Bocage 21032 Dijon Cedex (1997) 3- 4-Radio-carpal dislocation: classification and proposal for treatment.A review of twenty seven cases. En 2001 (27 luxations:4 palmaires, 23 dorsale) De janvier1994 a décembre 2001 nous avons enregistré 41 patients ayant présenté une luxation du poignet dont un seul présentait une luxation palmaire avec une composante rotatoire du scaphoïde. Cette statistique confirme la rareté de cette entité pathologique. 1-Palmaire (rare) 2-Dorsale 3-Radiale 4-Rotatoire 1) axiale ulnaire (trans ou périlunaire & péri-pisiforme) 2)axiale radial ( péri- ou transtrapézienne, péritrapézoïde) 3)axiale radio-ulnaire Dans cette classification il n’a pas inclus la luxation du scaphoïde. 1)Luxation simple isolée & rangée distale du carpe intacte . 2)luxation complexe du scaphoïde associée à une luxation axiale du carpe 1)Palmaire & Rotatoire 2)la physiopathologie est exceptionnelle: dans notre cas: c’est une entorse poignet dans la littérature: traumatisme direct du poignet: 1)Accident de voiture: conducteurs d’un automobile sanglés par la ceinture de sécurité. Le choc transmis au poignet par l’intermédiaire du volant (extension-supination intra carpienne et inclinaison cubitale) . 2) chute directe: de moto, hauteur.. Le traitement recommandé consiste en 1) une réduction en urgence de la luxation par manœuvres externes sous anesthésie générale, sous contrôle d’amplificateur de brillance. 2) une vérification et une suture du ligament scapho-lunaire et brochage scapho-lunaire suivie par une immobilisation plâtrée brachio-antébrachiopalamaire de 6 à 8 semaines. Homme,ouvrier âgé de 56 ans droitier victime d’un accident de travail le 17/12/2001 avec un traumatisme isolé du poignet. Hospitalisé en urgence au C.H de Montbéliard. Il s’agit de la chute d’un objet lourd métallique sur sa main droite gantée. la face palmaire est orientée vers le plat de sa table de travail. D’un mouvement brusque et voulant sauvegarder sa main, il a tenté de la retirer en faisant un mouvement de supination forcée et une extension très importante de son poignet, immédiatement il a senti une douleur vive et découvert une plaie de la face dorso-externe du poignet, ainsi qu’un œdème rapidement constitué. A son admission au service des urgences : L’examen clinique montre : 1)une douleur très importante 2) une déformation en dos de fourchette 3) œdème 4)impotence fonctionnelle du poignet droit. Par ailleurs, la mobilité des doigts est préservée. Il n’existe pas de lésions vasculonerveuses le scaphoïde est luxé en avant et l’espace scapho-lunaire est occupé partiellement par le grand os, on note aussi la présence d’une fracture de l’os crochu sur la radiographie de profil. Le scanner met en évidence : Une fracture du trapezium, trapezoideum ,hamatum, une fracture non déplacée de styloïde radiale, une subluxation du pisiforme, une luxation palmaire du scaphoïde avec une composante rotatoire ( celuici est luxé en avant et tourné sur son axe à 120° environ en avant ), ainsi qu’une fracture du capitatum. En urgence, l’intervention a été réalisée sous anesthésie générale et garrot pneumatique. Premier temps: Parage et lavage abondant de la plaie. L’exploration n’a pas montré de lésion particulière. Une suture cutanée sans tension a été réalisée. Deuxième temps : Réduction par maneouvres externes Sous contrôle de l’amplificateur de brillance, la réduction de l a luxation du scaphoïde a été réalisée par des manipulations externes. Elles ont associé une traction et une rotation axiale du poignet ainsi qu’une pression directe pratiquée sur le tubercule du scaphoïde d’avant en arrière. Le contrôle sous amplificateur de face a montré une réduction grossière du scaphoïde, avec un espace scapholunaire quasi normal et des rapports anatomiques des os du carpe dans les limites de la normale. Troisième temps : Par voie percutanée a été pratiquée, une ostéosynthèse de la styloïde radiale par vissage (vis de 3.5mm de diamètre). Quatrième temps : Voie postérieure en regard de l’espace scapholunaire a été réalisée. Après ouverture de la capsule postérieure , et évacuation d’une hémarthrose , l’exploration a montré une rupture des deux faisceaux du Ligament scapho-lunaire en deux parties, la plus large étant ulnaire. Une suture par points séparés au fil non résorbable a été réalisé sur le faisceau postérieur , associé à un embrochage par une broche scapholunaire. Cinquième temps : Voie antérieure complémentaire En regard de la fracture de l’ hamatum et de la sub luxation du pisi forme, a été réalisée une voie d’abord antéromédiale directe. Une ostéosynthèse de la luxation du pisiforme par une vis de diamètre 2 a été réalisée. . Fermeture sur Redon aspiratif et immobilisation de l’ensemble par un plâtre circulaire brachio-antébrachiopalmaire en prenant la colonne du pouce, laissant libre les doigts . Radiographie (face, profil) en post-opératoire (Restitutio n des rapports anatomique des os du carpe) scannographie en post-opératoire La rééducation a commencé à J-2 post-opératoire, par la mobilisation activo-passive des doigts, le plâtre a été supprimé à 6 semaines, et l’ablation du matériel a été effectuée au 8éme semaine permettant de débuter la mobilisation et la rééducation vraie du poignet. la radiographie (face, profil) après l’ablation du m atériel RESULTAT : à 32 mois (23.01.2003) La prono-suppination était normale:[90°-0°-90°]. La flexion est de l’ordre de (0°- 80°), l’extension est (0°-45°) la force estimée par le patient est quasi normale (dynamomètre non disponible ) on ne retrouvait pas de signe de Watson ni de ballottement scapholunaire La douleur est intermittente, calmée par des simples antalgiques Radiographie (face)&(profil) de contrôle à 32 mois en inclinaison radiale & cubitale l’écart scapho-lunaire était de 3 mm Les clichés dynamiques en flexion dorsale& palmaire ne montraient pas de signe d’instabilité du carpe. Au cours de la flexion vers l’extension du poignet on observait un angle scapho-lunaire normale. le semilunaire préservait un bon alignement avec le capitatum. En définitive sur ces clichés dynamiques nous n’ observons ni horizontalisation du scaphoïde ni instabilité radio- carpienne dorsale en D.IS.I. (Dorsal intercalated segment instability) ou palmaire en V.I.S.I ( Volar intercalated segment instability), il n’existe pas de rupture de l’arc proximal de Gilula sur le cliché dynamique d’inclinaison radiale, mais il existe une translation ulnaire minim e du carpe. La luxation du scaphoïde, qu’elle soit dorsale, palmaire ou radiale est une lésion relativement rare .elle peut être isolée ou elle peut être un élément de luxation complexe du carpe. Cette luxation peut être subdivisée en: proximale ou totale. Sur le plan historique,il faut noter l’importante contribution des auteurs français du début du 20eme siècle à la bonne connaissance de la physiopathologie et de la physiologie du carpe. L’apparition de la radiographie a permis de noter plusieurs observations et apporter ainsi une meilleure classification des instabilités du carpe ainsi que des luxations et fractures. Destot . Chevaigne plus tard, dans plusieurs monographies décrivent le mouvement particulier de la sonnette du scaphoïde. Dans son livre intitulé << lésions du poignet et accident de travail >>, publié en 1905, la physiologie du poignet apparaît particulièrement bien observée. En 1930 on retrouve dans la littérature anglo-saxonne les premières publications. de luxations isolées du scaphoïde. Aitken et Nalebuff En 1930 Higgs a publié 2 luxations du scaphoide En 1975 Nigst, et Buk-Gramcko ont publié 3 variantes anatomopathologiques : les luxations dorsale, palmaire, et radiale. Pour ces auteurs la luxation dorsale est la plus fréquente et la palmaire est la plus rare. Le facteur déterminant de la luxation est la force et la direction appliquées sur le scaphoide et la position du poignet lors de la luxation en flexion dorsale importante ou moins prononcée ,associée à une inclinaison cubitale ou radiale. . Inoue G ,Maeda N en 1990 ont décrit 1 luxation dorsale isolée du scaphoide. Herhert .T.J en 1991 a publié dans le journal world surgery une luxation rotato ire du scaphoide carpien et a recommandé dans son article une nouvelle méthode du traitement par fixation scapho-lunaire par une vis de Herbert McNamara et al en 1992 ont rapporté 10 cas de luxations qui ont été traitées par suture ligamentaire systématique et embrochage scapholunaire avec un bon et excellent résultat à 8 ans de recul. Accident de voiture Traumatisme direct par le volant Le mécanisme de la luxation : 1) extension du poignet 2)supination inter carpienne 3)inclinaison ulnaire 1) rupture des ligaments radioscaphocapitate & scapholunaire 2) rupture du ligament radiolunaire 3) rupture du ligament scapho-trapèzien Dumontier et al :ont montré l’importance de la taille de fracture de la styloïde radiale lors de la la luxation scaphoidienne et ont classifié ces fractures luxations en 2 groupes: [groupe 1-]luxation du scaphoïde associée à une fracture de la pointe du styloïde radiale (arrachement ligamentaire obligatoire).: nécessitent une voie d’abord antérieure et réinsertion des ligaments radio-carpiens et intercarpiens [groupe 2-] luxation du scaphoïde associée à une fracture touchant plus d’un tiers de la surface articulaire de la styloïde radiale (les ligaments radio-carpiens sont intactes) :simple réduction extra articulaire par voie d’abord dorsale avec ostéosynthèse de la styloïde radiale et immobilisation plâtrée. 1) la fréquence des fractures suivantes dans la luxation palmaire: une fracture non déplacée du trapèze et une fracture du pyramidal. Fracture du pole inférieur de l'os crochu , une disjonction pisopyramidale (Yammine K & coll, Garcia –Elias & coll,Todd Horton & coll) 2) absence de ces fractures dans les luxation dorsale du scaphoïde pure. 3) notre cas est une entorse du poignet & il n’existe pas une contrainte ou composante axiale directe dans le physiopathologie de traumatisme . Tous les auteurs recommandent l’abord chirurgical d’emblée pour suturer le ligament scapho- lunaire E.Baulot,Gordon.Lesire et Allieu.Witvoet et Allieu. Horton et coll . Ekerot . Saffar ) ,et embrochage scapho-lunaire, mais Lesire.M & Allieu Y ont montrées que Cet abord chirurgical peut exposer le scaphoide & le semilunaire à une nécrose. les voies d’abord antérieure et postérieure combinées décrites par certains sont encore plus dangereuses. Lesire et Allieu , recommandent la voie d’abord antérieure et déconseillent la voie d’abord postérieure afin d’éviter la nécrose du scaphoïde ou du semi-lunaire aboutissant à une maladie de Kienbock. la quasi-totalité des auteurs recommandent la voie d’abord postérieure pour les luxation s postérieures(Herzberg et al. , Dumontier et al. Szabo et al. Par ailleurs, la prise en charge de la luxation antérieur du carpe est mal codifiée dans la littérature. La voie d’abord antérieure est le plus souvent recommandée. (Gordon.Lesire et Allieu.Witvoet et Allieu. Horton et coll . Ekerot . Saffar , Garcia-Elias) Conclusion : Quoique rare, la luxation du scaphoïde mérite d’être connue des urgentistes et spécialistes. Une bonne prise en charge de ces patients étant le gage d’une réussite sur le plan de la récupération fonctionnelle et évite l’evolution de cette luxation vers une instabilité chronique ou desaxation des os du carpe qui se compliquent souvent par une arthrose radiocarpienne ou intercarpienne. Les luxations antérieures du scaphoïde sont souvent associées à des fractures de la deuxième rangé des os du carpe, traduisant ainsi, l’arrachement du ligament annulaire par une force appliquée d’arrière en avant. Ces fractures doivent être recherchées sur les radiographies standard de face et de profil et si besoin, un scanner( à condition que ce dernier ne retarde pas la prise en charge chirurgicale). Bien que nous ayons réalisé une voie d’abord postérieure sans complications particulières avec un bon resultat à 32 mois de recul, nous recommandons l’attitude thérapeutique classique de réduction par manœuvres externes ainsi qu’une, suture du ligament scapholunaire par voie d’abord antérieure suivie par un embrochage scapholunair et éventuellement l’ostéosynthèse de fractures associées . Les études à venir vont orienter et codifier sans doute le mécanisme et les voies d’abord définitives des luxations antérieures du scaphoïde carpien.