Résumé sur le tronc
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RÉSUMÉ SUR LE TRONC I. L’ostéologie du tronc. 1. Limites du thorax. La cage thoracique est une armature osseuse qui protège les viscères. Elle est délimitée par une paroi antérieure que l’on appelle le sternum, et par la colonne vertébrale de Th1 à Th12. Ces deux délimitations sont réunis par les arcs costaux délimitant des espaces intercostaux où viennent se greffer des muscles ayant entres autres pour rôle le mouvement de la cage thoracique pour permettre la respiration. Rq: un espace intercostal est un espace situé entre une côte supérieure et inférieure. Il porte le numéro de la côte supérieure. On a 6 espaces intercostaux vrais, 7, 8 et 9 étant des faux. Clavicule: Os long, pair et non symétrique en forme de “S”. Elle est sous-cutanée, située à la partie supérieure du gril costal et tendue entre le sternum et la scapula. Les clavicules forment avec les scapulas et le sternum la ceinture scapulaire qui relie le membre supérieur au tronc. La clavicule est la seule liaison osseuse de l’articulation de l’épaule. Elle possède 2 faces (supérieure/inférieure) et 2 bords (antérieur/postérieur). L’extrémité sternale est plus massive que l’extrémité acromiale. Elle s’articule en dehors avec l’acromion de la scapula, en dedans avec le sternum (encoche sternale), en dedans et en bas avec le 1e cartilage costal. Scapula: Os triangulaire, pair, plat (moins de 1mm d’épaisseur au centre, mais cet os est protégé par des muscles qui le prennent en sandwich) et non symétrique. La scapula forme avec la clavicule et le sternum la ceinture scapulaire. Elle est plaquée à la face postérieure du gril costal. Elle s’articule en haut et en dehors à l’humérus, en haut avec la clavicule. Elle possède 3 bords (supérieur/externe, latéral ou axillaire/interne, médial ou spinal), 2 faces (antérieure/postérieure) et 3 angles (supéro-externe/supérointerne/inférieur ou pointe). La surface articulaire (cavité glénoïde) avec l’humérus est orientée vers l’avant et présente un fibro-cartilage à sa périphérie (il est triangulaire à la coupe et il augmente la concavité de cette surface articulaire). 2. Le sternum. Os impair et médian sous cutané constitué de trois pièces osseuses soudées qui sont de haut en bas: -le manubrium sternal: de la moitié de Th2 à la moitié de Th 4. Il se termine par une zone rétrécie, jonction avec le corps (2e échancrure costale). Il y a une crête osseuse en forme de T sur le manubrium, zone d’insertion des 2 muscles grands pectoraux. -le corps: partie la plus volumineuse du sternum, convexe et globuleuse dans sa partie supérieure. Composé de 5 sternèbres soudées dont les seuls reliquats sont les 4 (ou 5) crêtes de fusion (= intersternebrales). De la moitié de Th4 à la moitié de Th10. Il forme avec le manubrium sternal l’angle sternal supérieur (= de Louis). Le corps est convexe vers l’avant. -le processus xiphoïde: au niveau de Th10. Forme avec le corps du sternum, l’angle sternal inférieur. Il pointe vers l’avant. Les ligaments radiés entremêlés forment une véritable coque brillante sur le sternum. Le sternum est un os plat, médian donc impair et symétrique. Il est situé dans la partie antéro-supérieure de la cage thoracique et contribue à créer la ceinture scapulaire. Il possède 2 faces (antérieure/postérieure) et 3 bords (supérieur/2 latéraux qui sont crénelés). Il s’articule en dehors avec les côtes par l’intermédiaire de leur cartilage, en haut et en dehors avec les clavicules. On distingue 3 parties: le manubrium sternal en haut (avec 2 échancrures claviculaires articulaires avec les clavicules), le corps et l’apophyse xiphoïde en bas. Le sternum possède 2 fois 7 échancrures costales recevant les 14 cartilages costaux (la 1e est située sur le manubrium, la 2e à cheval sur le manubrium et le corps, la dernière à cheval sur le corps et le processus xiphoïde). Rq: Le corps du sternum est un gros réservoir de cellules sanguines. Le manubrium et le corps du sternum forment un angle de 15° (angle de Louis). 3. Les arcs costaux. Pairs et symétriques. Un arc costal est définit comme l’union de l’os costal et du cartilage sternocostal. Les arcs costaux sont relativement différents de proche en proche ce qui fait que le premier arc est totalement différent du 10e. Il existe différents type d’arcs costaux: Arc costaux sternaux (1e à 10e côte): -arcs costaux vrais (1e à 7e côte). -arcs costaux faux (8e à 10e côte). Arcs costaux asternaux ou côtes flottantes (11e et 12e côte). Rq: Le cartilage sterno-costal augmente régulièrement en volume et en longueur plus l’on s’achemine vers la dernière côte. Et les arcs costaux sont vrillés. La 1e côte est plate mais les autres sont circulaires, vrillées et inclinées. La 1e côte est caractéristique par son articulation sterno-costo-claviculaire. Une côte se compose d’une tête costale portant deux surfaces articulaires: l’une > l’autre <, d’un col, d’une tubérosité costale (dotée d’un cartilage articulaire), et d’un corps (aspect circulaire, oblique, vrillé sur lui-même). Rq: l’angle costal = début du trajet circulaire de la côte. Une côte comporte une tête arrondie dotée de surfaces articulaires > et <, un col, puis un tubercule doté d’une surface articulaire pour le processus transverse de la vertèbre. Enfin, un angle qui traduit un élargissement de la vertèbre avant de se vriller pour former l’angle costal et par conséquent suivre un trajet oblique ramenant la côte au sternum par l’intermédiaire d’un cartilage sterno-costal, voir sterno-costo-claviculaire pour la 1e côte. C’est le corps de la côte qui est vrillé. Le rebord costal inférieur est le massif cartilagineux commun, entre la 8e, 9e et 10e côte. La limite du rebord costal inférieur est la moitié de L3. L’angle α entre une côte et l’horizontale est de 45°. La cage thoracique doit pouvoir varier de volume pour entraîner la variation de €volume des poumons. Ce sont les articulations planes synoviales situées en avant sur le sternum qui assure cette mobilité. Analysons maintenant les articulations situées en arrière: La tête d’une côte type s’articule avec la fossette costale > de la vertèbre thoracique de même numéro (par sa surface articulaire <), la fossette costale inférieure de la vertèbre sus-jacente (par sa surface articulaire >), et le disque intervertébral séparant les deux vertèbres. Le tubercule costal s’articule avec le processus transverse de la vertèbre de même numéro. Mais attention, il y a des exceptions comme la 1e, 11e et 12e côte qui ne s’articulent respectivement qu’avec Th1, Th11 et Th12. Notons aussi que la 11e et 12e côtes ne présentent pas d’articulations avec les processus transverses. L’espace intercostal contient les muscles intercostaux qui assure la protection des viscères tout en jouant un rôle, bien que minime, dans la respiration (d’où leur nom de muscles accessoires). Les muscles costaux sont au nombre de trois: le muscle intercostal interne, moyen et externe. L’espace intercostal renferme aussi les pédicules vasculo-nerveux intercostaux. Imaginons nous deux côtes coupées, vu latéralement. Entre elles se trouve l’espace intercostal. Nous savons que l’intérieur de la cage thoracique est tapissé par le fascia endothoracique, par conséquent, sur notre coupe nous le retrouvons sur la droite par exemple. Dans l’espace intercostal, collé au fascia endothoracique se trouve le muscle intercostal interne. De l’autre côté, donc sur le côté gauche de notre coupe nous visualisons le muscle intercostal moyen et externe. Donc, entre le muscle intercostal interne et moyen, sous la côte supérieure, l’on repère une gouttière, appelée gouttière du pédicule. Elle renferme une artère au dessus, une veine à côté (du côté du muscle intercostal interne) et un nerf en dessous (du côté du muscle intercostal moyen). Les éléments passent du thorax à l’abdomen soit entre le diaphragme et le rachis (majorité des éléments) ou directement par le diaphragme. Les articulations antérieures de la cage thoracique sont des articulations synoviales planes qui vont permettre des mouvements limités d’élévation et d’abaissement des côtes. Les ligaments radiés sont entremêlés avec les ligaments contro-latéraux pour former la coque du sternum. Les articulations postérieures: tête de côte s’articule avec la vertèbre de même numéro ainsi que la vertèbre de numéro juste inférieur (sauf pour la 1e, 11e et 12 côtes qui s’articulent respectivement qu’avec la 1e, 11e et 12e vertèbre. Elles ne s’articulent pas non plus aux processus transverses de la vertèbre). Notons la présence d’une tubérosité costale sur la côte qui s’articule avec le processus transverse de la vertèbre. On appelle espace intercostal 1 l’espace entre la 1e et la 2e côte,... Il n’y a pas d’espace intercostal entre les 10e et 11e côte ainsi qu’entre la 11e et 12e côte. Cet espace intercostal contient trois muscles: -muscle intercostal externe: le plus périphérique de l’espace, compris entre deux arcs costaux. Fibres dirigées vers le bas et le dedans. Il ne va pas jusqu’au sternum. -muscle intercostal moyen: vers le bas et le dehors. Il est collé au muscle intercostal externe, ne touche pas la vertèbre mais va jusqu’au sternum. -muscle intercostal interne: vers le bas et le dehors. Il ménage un espace dans lequel se trouve le pédicule intercostal. Ce dernier plaqué sous la côte sus jacente, contient de haut en bas une veine, une artère et un nerf. La moëlle spinale donne des nerfs intercostaux: -rameaux sensitifs cutanés. -rameaux moteurs. Il y a aussi des artères et des veines intercostales dites antérieures et postérieures. L’aorte donne des artères intercostales postérieures. L’aorte thoracique interne donne des artères intercostales antérieures qui viennent s’anastomoser avec les postérieures pour former un axe artériel. Les veines intercostales antérieures s’abouchent à la veine thoracique interne. Les veines intercostales postérieures s’abouchent au système azygos. Ces éléments sont séparés des viscères par le fascia endo-thoracique. Les côtes sont des os plats, pairs et non symétrique créant la quasi-totalité de la cage thoracique. Il y a 12 paires de côtes numérotées de haut en bas. Elles possèdent 2 faces (externe/interne) et 2 bords (supérieur/inférieur). Elles s’articulent en avant et en dedans avec le sternum (par l’intermédiaire du cartilage costal) et en arrière avec la vertèbre thoracique correspondante. De haut en bas, on distingue: -7 côtes sternales ou “côtes vraies” (qui s’articulent au sternum: articulation chondro-sternale). -3 “fausses côtes” (dont le cartilage costale se jette sur le cartilage costale de la côte supérieure). -2 “côtes flottantes” (libres en avant). La longueur des côtes augmente jusqu’à la 7e puis diminue de la 8e à la dernière. En forme d’arc concave en dedans, les côtes sont obliques vers le bas et l’avant et présentent une extrémité renflée: la tête. On différencie 3 parties sur l’arc costal que l’on divise en 1/3: -l’arc postérieur. -l’arc médian. -l’arc antérieur (contenant le cartilage costal). L’articulation de la tête de la côte “Y” s’effectue avec le corps des vertèbres thoraciques numérotées “Y” et “Y-1” et contre le processus transverse de la vertèbre numérotée “Y”. Pendant l’inspiration: au niveau des thoraciques supérieures, le diamètre sagittal augmente quand les côtes s’élèvent; au niveau des dorsales inférieures, le diamètre frontal augmente quand des côtes s’élèvent. À l’inspiration le cartilage costal se tord, puis se détord à l’expiration. Spécificité de la 1e côte: c’est un os plat, pair et asymétrique. C’est la plus courte des côtes, elle est aplatie de haut en bas, possédant une face supérieure et inférieure. Elle est la côte supérieure du grill costal et s’articule en avant et en dedans avec la clavicule et le sternum (articulation sterno-costo-claviculaire), en arrière avec le corps vertébral et le processus transverse de la 1e vertèbre thoracique. L’angle entre le corps et la tête de la 1e côte est de 90°. II. La myologie de la cavité thoracique. A. Les muscles. 1. Muscles thoraciques extrinsèques ventraux (x5) (du + profond au + superficiel). a. Muscle droit de l’abdomen: pair et symétrique, sur la face ventrale de la cage thoracique (sur les 5, 6 et 7e arcs costaux et sur la face latérale du processus xiphoïde par des digitations tendineuses) → pubis par des fibres descendantes € en direction de la symphyse. C’est un muscle polygastrique. Il n’a pas de fonction respiratoire. Rq: le muscle droit de l’abdomen appartient à la cavité abdominale. b. Muscle sterno-cléido-mastoïdien (x2): pair et symétrique. Il part de la région cervicale en direction du thorax. Plus précisément, il part de l’os temporal → tendon jusqu’à la face ventrale du manubrium + 1/3 médial de la clavicule (sternum et clavicule → mastoïde). Action: Rotation de la tête latéralement ainsi que respirateur accessoire. € c. Muscle dentelé € antérieur (x2): face latérale du 2e au 9e arc costal par des digitations musculaires qui forment des chevrons (maintenus par des digitations fibreuses) → les fibres se dirigent vers l’arrière en suivant le galbe de la cage thoracique pour former un corps musculaire allant se fixer à la scapula. C’est ce muscle qui donne l’épaisseur latéral de la cage thoracique en venant se greffer sur € l’humérus pour commander aux membres supérieurs. Fonction de protection. d. Muscle petit pectoral (x2): de forme triangulaire accroché par des insertions fibreuses sur la face ventrale du 3e au 5e cartilage sterno-costal d’un coté et à la scapula de l’autre. C’est un corps musculaire ascendant en forme de triangle à pointe > (scapula). Action d’inspiration. e. Muscle grand pectoral (x2): constitue le tapis des muscles pectoraux avec le muscle petit pectoral. Le muscle grand pectoral est beaucoup plus volumineux que les autres muscles précédemment énoncés. Il a de nombreux chefs sur la face ventrale du thorax et se termine sur l’humérus. Action: adduction du membre >. Le muscle grand pectoral est triangulaire à sommet latéral (humérus) et à base sur le sternum. Ses trois chefs constants sont: un chef claviculaire et plus précisément au 1/3 médial de la clavicule par des fibres, un chef sterno-costal > à l’extérieur de la crête en “T” sur le manubrium et face ventrale des 1e et 2e arcs costaux, un chef sur le sternum dit sterno-costal inférieur (sur toute la hauteur du corps du sternum + du 3e au 7e arc costal) commandant les mouvements des membres supérieurs, et un dernier chef, accessoire (présent dans 1/3 des cas), le chef abdominal (sur face ventrale du muscle droit de l’abdomen (latéralement)). Les trois chefs constants se dirigent vers l’humérus pour former un tendon en “U” 2. Muscles thoraciques extrinsèques dorsaux (x3) (du + profond au + superficiel). a. Muscle érecteur du rachis (x2). Il se divise en 3 faisceaux verticaux parallèles, partant tout trois de l’aponévrose (= zone tendineuse plate) commune sacrale = aponévrose thoraco-lombale. Du plus proche de la ligne médiale (rachis) au plus éloigné, nous avons: Le tractus médial: -le muscle épineux du thorax: qui longe le ligament supraépineux. Il est strictement localisé dans la gouttière entre les processus épineux et transverses. Le tractus latéral, se divise en faisceau intermédiaire (= muscle longissimus) et faisceau latéral (= muscle ilio-costal): -le muscle longissimus du thorax: s’arrête au 5e arc costal, au niveau de la tubérosité (=tubercule) costale. -le muscle ilio-costal des lombes: même trajet que le 2e faisceau. Il remonte un peu plus bas que le muscle longissimus puisqu’il s’arrête à 1/2 de la cage thoracique en s’implantant sur l’angle costal. b. Muscle dentelé postéro-supérieur (x2). C’est un muscle plat extrêmement fin qui part du ligament supraépineux de C7 à Th3 (insertion tendineuse) → du 2e au 5e arc costal (insertion musculaire en chevrons par fibres descendantes). Le trajet de ce muscle est donc oblique vers le bas. Action: inspirateur accessoire si le point d’appui est le rachis. € c. Muscle dentelé postéro-inférieur (x2). Il part du ligament supraépineux allant de Th11 à L2 (ou L3?) (insertion tendineuse) → du 9e au 12e arc costal (insertion musculaire en chevrons par fibres ascendantes). Le trajet de ce muscle est donc oblique vers le haut. C’est un muscle grêle, plat. Rq: Si nous opérions une coupe transversale € en Th7, nous aurions définit l’axe de symétrie entre les muscles dentelé postéro-> et postéro-<. 3. Muscles thoraciques intrinsèques (nécessite de regarde le sternum de dos). a. Muscle thoracique transverse (= muscle transverse du thorax): pair et symétrique. Il est plaqué sur la face interne du sternum. Il part d’une aponévrose d’origine située dans la moitié < du corps du sternum, et du processus xiphoïde (insertions tendineuses) → du 3e au 6e arc costal (fibres musculaires ascendantes + terminaison en digitations fibreuses: deux vers le haut (3e et 4e arc costal), et deux vers le bas (5e et 6e arc costal) donc action respiratoire négligeable. Il a un rôle de € protection du pédicule thoracique interne). De la face < de l’artère subclavière D → artère thoracique interne passe entre l’os en avant et le muscle transverse du thorax en arrière. L’artère thoracique interne se divise en artère épigastrique > et musculo-phrénique ainsi qu’artères intercostales. € La veine thoracique interne est l’anastomose de la veine épigastrique > et du muscle phrénique. Elle draine sur son trajet les veines intercostales. Groupe de muscles qui ferment latéralement la cavité abdominale (= muscles larges). On distingue trois muscles du plus superficiel au plus profond: -muscle oblique externe. -muscle oblique interne. -muscle transverse. 1. Muscle obliques externe et interne. Ce sont des muscles larges et plats. Il naissent par des insertions musculaires pour se terminer par un tendon élargi (= aponévrose de terminaison). 2. Muscle transverse. Muscle large. Ori: aponévrose d’origine. Term: aponévrose de terminaison. € A. Muscle oblique externe. Ori: 5e à 12e côte sur leur face latérale. C’est un muscle exothoracique. Trajet: vertical puis trajet oblique de haut en bas, de dehors en dedans. → se transforment en fibres aponévrotiques orientées en bas et en dedans. Fusion de l’aponévrose de term avec fascia iliaca quand possibilité sinon avec bord latéral de la crête pectinéale ce qui forme un ligament lacunaire (= tendon réfléchi) en forme de cuvette, de lacune. Orifice superficiel du canal inguinal marqué par un pilier latéral < et un pilier médial > regroupés par des fibres arciformes. Par cet orifice passe chez l’homme le canal spermatique et chez la femme le ligament rond (qui tracte l’utérus en avant). Ces fibres vont s’insérer sur le pubis, puis symphyse pubienne puis face > de l’os pubis (cf ligament de Cole et Cooper). Fibres tendineuses latérales = trousseaux fibreux constituant partiellement le squelette de la ligne blanche. Action: si point d’appui: bassin; inclinaison homolatérale + rotation controlatérale. B. Muscle oblique interne. Trajet vertical → bord < des 10 à 12e côte, puis ces fibres vont progressivement adopter un trajet oblique de bas en haut, de dehors en dedans pour venir rejoindre la 10e côte dans sa partie < puis 9e côte. Quand€insertions costales plus possible, ces fibres vont s’horizontaliser et se recourber pour venir se transformer en fibres aponévrotiques divisé en un plan profond (en arrière du muscle droit de l’abdomen → ligne blanche) et un plan superficiel ( → os pubis + berge médiale de la crête pectinéale). → faux inguinal. Action: si point d’appui: bassin; inclinaison € homolatérale. Lorsqu’elles tractent le thorax, € le tronc subira une inclinaison homolatérale. Muscle respiratoire. € C. Muscle transverse. Processus costiformes des vertèbres lombales sont reliés par des arcades qui servent d’aponévrose d’origine à ce muscle. L’aponévrose est renforcé en bas et en haut, en haut par le ligament de Henlé. Trajet: horizontal. Term: bande semi lunaire marque l’arrêt des fibres musculaires qui se terminent par une aponévrose qui s’organise différemment au dessus et en dessous de l’ombilic. a. Au dessus de l’ombilic: Prolonge en arrière les muscles droits de l’abdomen pour rejoindre son homologue. b. Au dessous de l’ombilic: Forme tendon conjoint avec le muscle oblique. Orifice profond du canal inguinal. Action: inséré à l’intérieur de la cage thoracique en haut et du bassin en bas (insertions communes avec le diaphragme d’où son activité respiratoire). Contraction → resserre la cavité abdominale, repli du tronc au niveau du pli de la taille. B. Leur € rôles. 1. Muscles de l’inspiration. a. Principaux. -Intercostaux externes: élèvent les côtes accroissant ainsi la largeur de la cage thoracique. -Partie interchondrale des intercostaux internes: élève aussi les côtes. -Diaphragme: les coupoles s’abaissent, augmentant ainsi la dimension verticale de la cavité thoracique; élevant aussi les côtes inférieures. b. Accessoires. -Sterno-cléido-mastoïdien: élève le sternum. -Scalènes (antérieur, moyen et postérieur): élèvent et fixent les côtes supérieures. 2. Muscles de l’expiration. a. Respiration normale. L’expiration résulte d’une rétraction passive des poumons et de la cage thoracique. b. Respiration rapide. -Intercostaux internes, sauf la partie interchondrale. -Muscles droits de l’abdomen: abaissent les côtes inférieures, comprimant les viscères abdominaux, faisant ainsi remonter le diaphragme. -Oblique externe. -Oblique interne. -Transverse de l’abdomen. A. Muscle diaphragme thoraco abdominal. Entre en haut la cavité thoracique et en bas la cavité abdominale. Muscle inspirateur principal. Rq: Sommet de la cyphose en Th6 et de la lordose en L3. Aspect d’une vaste nappe musculaire: digastrique. -faisceau postérieur: vertical. -faisceau antérieur: horizontal. Reliés par une nappe fibreuse: centre tendineux (= centre phrénique) du diaphragme; c’est une aponévrose à concavité >. a. Insertions. Sur 10e côte à D et à G → 2 coupoles asymétriques: -1 coupole D qui remonte jusqu’au 4e espace inter-costal. -1 coupole G + basse située au 5e espace inter-costal. Ces coupoles sont € reliées entre elles par le centre tendineux du diaphragme. Ce dernier est affaissé par le coeur. Au repos, la projection du centre tendineux du diaphragme au centre est Th9-10. Arcade du carré des lombes: muscles carré des lombes/processus costiformes de L1-2. Arcades de Sénaque ou intercostale. b. Fibres musculaires. -à insertion sternales. -à insertion costales. -à insertion d’origine vertébrale. Fibres à insertions sternales: les plus ventrales → sternum. les plus latérales → côtes. les plus postérieures → rachis + arcades fibreuses. € € € Ces trois types de fibres à insertions sternales convergent vers le centre phrénique. Ce centre tendineux est fait de 3 folioles: -antérieure (la plus développée). -droite (intermédiaire). -gauche (la moins développée). Ces folioles sont formées de fibres tendineuses → sternale, costale, vertébrale. 1e bandelette: caudal (= arquée = <) ponte les folioles D et G avec des fibres arciformes à concavité postérieure et <€(comme la concavité qui relie foliole D et G, pour enjamber la convexité des corps vertébraux). 2e bandelette: oblique: relie la foliole D à la foliole antérieure. Forme un orifice fibreux dit quadrilatère pour laisser passer la veine cave < et le nerf phrénique D. Émanent du processus xiphoïde les fibres sternales (laissant un espace: orifice de Marfan). Faisceaux costaux: 7e, 8e et 9e cartilages costaux + 10e côte + arcades intercostales et arcades du carré des lombes (ligament arqué latérale). Insertions vertébrales naissent de piliers fibreux (x2 principaux sur le rachis). 1e pilier: corps vertébral de L3 à la partie de Th12. 2e pilier: moins développé: s’insère sur les corps vertébraux de L2 à la partie basse de Th12. Ces piliers se décollent de la face circonférentielle des corps vertébraux pour laisser un orifice = hiatus aortique (passage de l’artère aorte thoracique à plein canal pour devenir aorte abdominale + circuit lymphatique = canal thoracique). Ces piliers en dessous sont reliés entre eux par fibres médio-vertébrales de Luschka. Ces fibres s’organisent en 2 piliers charnus qui naissent du pilier D: -pilier charnu D (développé). -pilier charnu G (plus frêle). Ces deux piliers charnus délimitent un orifice musculaire = hiatus oesophagien. Laisse passer le nerf pneumogastrique D et G. Pilier frêle que l’on appelle accessoire. Arche latérale: arcade du carré des lombes. Arche médiale: arcade du psoas. Arche centrale: hiatus aortique. c. Fentes. -Fente de Marfan: rien ne passe. -Fente entre pilier des faisceaux musculaires sternaux et costaux: fente de Larrey = hiatus costo-xiphoïdien, laisse passer le paquet de veines thoraciques internes. € -Entre faisceaux costaux: fente intercostale où passent les nerfs intercostaux (7e → 10e). Le 11e nerf intercostal naît en dessous des arcades inter-costales. Le 12 nerf intercostal naît en dessous de l’arcade du carré des lombes. -Entre piliers charnus des faisceaux vertébraux: entre pilier latéral et accessoire, émerge chaîne sympathique latéro-vertébrale (à D et à G). Nerf splanchnique accessoire: entre pilier accessoire et pilier oesophagien passent nerf splanchnique petit et grand + veine azygos et hémi-azygos. Hiatus aortique et quadrilatère sont tendineux pour éviter à chaque contraction du diaphragme le resserrement de la lumière de la veine cave < et aorte. Pour éviter que l’estomac ne reflue, orifice musculaire pour le canal oesophagien. d. Innervation. Nerf phrénique: -le D passe par l’orifice quadrilatère. -le G sur l’hémicoupole G. Donne la motricité du diaphragme en tant que muscle inspirateur. Naissent du 4e nerf spinal. Ordonne la motricité du diaphragme: mécanique ventilatoire: Premier temps: temps abdominal: Raccourcissement des fibres → abaissement du centre tendineux → augmentation du volume des poumons. Cependant, le diaphragme ne peut pas descendre très loin en bas car présence des viscères abdominaux. € € Deuxième temps: temps costal: Monte les côtes en avant et latéralement. Ainsi, les 3D de la cage thoracique sont augmentées. Pathologie: troubles respiratoires. e. Rapport du diaphragme. Péricarde viscéral et pariétal du coeur. Cavité endo-thoracique: fascia endo-thoracique (dans cavité thoracique). Cavité abdominale: fascia transversalis (dans cavité abdominale). Sera aussi en contact avec les poumons donc plèvre viscérale, pariétale; de bas en haut: -étage infrapleural. -cul de sac pleural. -étage pleuro pulmonaire. Touche le foie, qui surélève la coupole D du diaphragme. Muscles du cou et du tronc: 1. Les muscles du cou: sterno-cléido-mastoïdien; angulaire; rhomboïde. 2. Les muscles du thorax: trapèze (Cf. épaule); Grand dorsal (Cf. épaule); Grand dentelé; Petit dentelé postérieur et supérieur; Carré des lombes. 3. Les muscles antéro-latéraux de l’abdomen: -couche superficielle: Grand oblique. -couche intermédiaire: Petit oblique. -couche profonde: transverse de l’abdomen; grand droit de l’abdomen qui complète les couches en avant. Action commune des muscles de la sangle abdominale. 4. Le diaphragme. 1. a. Sterno-cléido-mastoïdien. -Généralités: Muscle antéro-latéral du cou, tendu entre le sternum, la clavicule et le temporal. -Origine: Un chef sternal sur le manubrium et un chef claviculaire sur l’extrémité proximale de la clavicule. -Trajet/corps: Oblique vert le haut, le dehors et l’arrière. -Terminaison: Sur le processus mastoïde du temporal (derrière le lobe de l’oreille) déborde sur l’occipital. -Action: Tourne la tête du côté opposé à la contraction en l’inclinant du côté de la contraction. Si la contraction est simultanée des 2 côtés, il abaisse la tête. Muscle inspirateur auxiliaire. 1. b. Angulaire. -Géné: Muscle latéral et profond du cou, tendu des cervicales à la scapula. -Ori: Processus transverses de C1 à C4. -Traj: Vertical vers le dehors. -Term: Angle supérieur de la scapula. -Act: Élévateur de la scapula en lui appliquant un mouvement de sonnette interne. 1. c. Rhomboïde. -Géné: Muscle postérieur et profond, aplati, il est tendu entre le rachis et le bord interne de la scapula. Généralement constitué de 2 muscles: le petit (m. minor) et le grand rhomboïde (m. major). -Ori: Bord spinal de la scapula. -Traj: Oblique vers le haut et le dedans. -Term: Processus épineux de C6 à C7 (petit rhomboïde) et de Th1 à Th4 (grand rhomboïde). -Act: Élévateur et adducteur de la scapula qu’il colle contre la cage thoracique. 2. a. Grand dentelé. -Géné: Muscle fixateur de la ceinture scapulaire, appliqué à la paroi latérale du thorax, tendu des côtes à la scapula. -Ori: Corps des côtes 1 à 9. -Traj: Passe sous la scapula, il crée à son origine un relief en forme “d’écaille” à la surface externe du thorax. Se dirige horizontalement vers le dehors puis vers le dedans. -Term: De l’angle supérieur à la pointe de la scapula en 3 parties (supérieure= angle supérieur, moyenne= bord spinal, inférieure= pointe). -Act: Fixe la scapula contre le thorax. Agit en synergie avec le rhomboïde et le trapèze pour amener la scapula vers l’avant et le dehors. Sonnette externe. 2. b. Petit dentelé postérieur et supérieur. -Géné: Muscle profond de la partie supérieure du dos. -Ori: Des processus épineux de C5 à Th2. -Traj: Oblique vers le bas et le dehors. -Term: Faces externes des côtes 2 à 5. -Act: Élève les côtes. 2. c. Petit dentelé postérieur et inférieur. -Géné: Muscle profond de la partie inférieure du dos. -Ori: Au niveau de l’aponévrose de Th12 à L3. -Traj: Oblique vers le haut et le dehors. -Term: Faces externes des côtes 9 à 12. -Act: Abaisse les côtes. 2. d. Carré des lombes. -Géné: Muscle du dos, tendu de la dernière côte et de la colonne lombaire au bassin. -Ori: 12e côte et processus costiforme de L1 à L3. -Traj: Vers le bas (et légèrement en dehors). -Term: Lèvre interne de la crête iliaque. -Act: Fléchit la colonne vertébrale latéralement et avec elle le thorax, abaisse la 12e côte. Expirateur. Inversement si les points fixes sont les côtes: il attire le bassin du côte de la contraction. 3. a. Grand droit de l’abdomen. -Géné: Muscle antérieur et superficiel de la paroi du tronc, tendu verticalement le long de la ligne médiane, entre le grill costal, le processus xiphoïde et la symphyse pubienne. -Ori: Sur la face externe des 5e, 6e et 7e cartilages costaux et de leur cartilage costal et sur le processus xiphoïde sternal. -Traj: Vertical de haut en bas, plus large en haut. Le corps est entrecoupé d’intersections tendineuses (le plus souvent 3). Le muscle est contenu dans la gaine aponévrotique formé par les aponévroses des muscles: transverse, petit et grand oblique. -Term: Face antérieure et bord supérieur du pubis, quelques fibres croisent la ligne médiale au niveau de la symphyse pubienne. -Act: Flexion du thorax sur le bassin et réciproquement. Comprimant les viscères, c’est un muscle expirateur qui travaille en synergie avec le diaphragme. 3. b. Grand oblique (ou oblique externe). -Géné: Muscle superficiel et latéral de la paroi de l’abdomen. Mince et très étalé, il est tendu entre la cage thoracique et l’os iliaque. -Ori: Face externe des 5 (ou 6e) à 12e côtes. -Traj: Oblique vers le bas et l’avant. Le corps est tendineux en avant, charnu en arrière. Fibres supérieures = presque horizontales, inférieures = presque verticales. -Term: Fibres supérieures: en avant du grand droit, les 2 grands obliques se rejoignent par leur aponévrose au niveau de la ligne blanche qu’ils contribuent à former. Fibres moyennes: de l’arcade crural au pubis opposé. Fibres inférieures: partie antérieure de la crête iliaque. -Act: Quand les 2 obliques se contractent: la flexion du tronc sur le bassin. Travaillant seul avec le petit oblique opposé il engendre une rotation. Contribue à former la sangle abdominale. 3. c. Petit oblique (ou oblique interne). -Géné: Muscle latéral de la paroi de l’abdomen, situé entre le grand oblique et le transverse. Large, triangulaire. Tendu de la crête iliaque aux dernières côtes, à la ligne blanche et au pubis. -Ori: 2/3 antérieur de la crête iliaque, déborde sur l’arcade crurale. -Traj: Corps aplati: étroit en arrière, large en avant. En éventail: fibres postérieures= verticales, fibres moyennes= horizontales et fibres inférieures = obliques vers le bas et le dedans. -Term: Fibres postérieures: bord inférieur des 3 dernières côtes. Fibres moyennes: par une aponévrose qui forme en partie la ligne blanche. Fibres inférieures: sur la symphyse pubienne en avant du grand droit et en arrière du grand oblique. -Act: Inclinaison latérale et rotation. Contribue à former la sangle abdominale. 3. d. Transverse de l’abdomen. -Géné: Muscle latéral profond de la paroi de l’abdomen sous les obliques. Tendu de la colonne vertébrale à la ligne blanche. -Ori: Face interne des 6 ou 7 derniers arcs costaux, sur les processus costiformes des vertèbres lombaires, lèvre interne de la crête iliaque et déborde sur l’arcade crurale. -Traj: Corps large et mince, triangulaire à base antérieure. Fibres horizontales dirigées vers l’avant puis vers le dedans. -Term: Par une aponévrose au niveau de la ligne blanche qu’elle contribue à former. -Act: Contribue à former la sangle abdominale, il empêche le ventre de sortir quand le diaphragme inspire. Il forme avec celui-ci un couple antagoniste: diaphragme (inspirateur)/transverse (expirateur). Actions communes des muscles de la sangle abdominale. -Géné: La sangle abdominale est constituée des muscles antéro-latéraux de l’abdomen. Couche superficielle: grand oblique. Couche intermédiaire: petit oblique. Couche profonde: transverse de l’abdomen que complète le grand droit de l’abdomen en avant. -Act: Forment la sangle abdominale, le gainage du bassin et donnent la forme de la taille. Ils sont expirateurs, comprimant les viscères (vomissement et défécation). Ils corrigent l’hyperlordose lombaire et soulagent les DIV dans les efforts de soulèvement. Ils interviennent dans la flexion et la rotation du tronc. Si le point fixe est le thorax: ils portent le bassin en avant et en haut. Si le point fixe est le bassin: à partir de la position allongée, ils sont élévateurs du haut du corps (fléchisseurs). 4. Diaphragme. -Géné: En forme de coupole, il sépare le thorax en haut de la cavité abdominale en bas. La partie centrale (centre phrénique) est tendineuse. -Ori: Fibres costales: latéralement sur les 6 dernières côtes (faces internes). Fibres sternales: en avant sur le processus xiphoïde (face postérieure). Fibres vertébrales: en arrière sur les vertèbres lombaires par les piliers du diaphragme. -Traj: Des différentes insertions convergent des fibres musculaires vers le centre tendineux. -Term: Le centre tendineux à hauteur du 4e espace intercostal à droite et du 5e à gauche. -Act: C’est le principal muscle inspirateur. Le diaphragme en se contractant abaisse le centre phrénique, écarte les côtes et augmente le volume de la cage thoracique. Rq: Il présente plusieurs ouvertures laissant passer notamment l’aorte, l’oesophage et la veine cave inférieure. Muscles de l’épaule: Les muscles de l’épaule permettent la mobilisation de celle-ci mais participent aussi à la stabilité. 1. Plan antérieur: Superficiel: Grand pectoral. Profond: Sous clavier, petit pectoral, coraco-brachial, biceps brachial. Latéral: Deltoïde. 2. Plan postérieur: trapèze, grand dorsal, grand dentelé, sous-scapulaire, sus épineux et sous-épineux, petit rond, grand rond. Coiffe des rotateurs: on appelle ainsi les muscles dont l’origine est la face antérieure de la scapula, la terminaison: le trochin de l’humérus et ayant une action commune: adducteur et rotateur interne du bras. 1. a. Grand pectoral. -Géné: Muscle superficiel du plan antérieur de l’épaule. C’est un large muscle en forme d’éventail, triangulaire à base interne. -Ori: Bord antérieur de la clavicule, manubrium sternal, côtes et cartilage costal 2 à 6 et gaine aponévrotique du grand droit de l’abdomen. Traj: Les fibres réunies en 4 faisceaux convergent vers le dehors. -Term: Lèvre externe de la coulisse bicipitale de l’humérus où les fibres s’entrecroisent. -Act: Adducteur du bras, fléchisseur et rotateur interne de l’épaule, inspirateur profond. Rq: Il est de forme triangulaire à sommet externe en position anatomique de référence et devient quadrilatère (se “dévrille”) quand le bras se lève du fait de sa terminaison en “J” sur l’humérus: les fibres supérieures à l’origine se terminent en avant et en bas; les fibres inférieures se terminent en arrière et en haut. 1. b. Sous-clavier. -Géné: Muscle du plan antérieur profond de l’épaule. Tendu de la 1e côte à la clavicule. -Ori: 1e côte et son cartilage costal (face supérieure). -Traj: Vers l’arrière, le dehors et légèrement vers le haut. -Term: Dans la gouttière sous-clavière, à la face inférieure de la clavicule. -Act: Si le point fixe est le thorax: attire la clavicule vers le thorax et abaisse le moignon de l’épaule en stabilisant la sterno-costo-claviculaire. Si le point fixe est l'épaule: inspirateur profond (soulève la 1e côte). 1. c. Petit pectoral. -Géné: Muscle du plan antérieur profond de l’épaule. Triangulaire à somment supérieur. Tendu entre la scapula et les premières côtes. -Ori: Face externe des côtes 3, 4 et 5. -Traj: Oblique vers le haut, l’arrière et le dehors. -Term: processus coracoïde de la scapula. -Act: Si le point fixe est l’épaule: inspirateur profond. Si le point fixe est le thorax, il abaisse le moignon de l’épaule, scapula en sonnette interne. 1. d. Deltoïde. -Géné: Seul muscle externe de l’épaule (plan antérieur latéral). Tendu de la scapula et de la clavicule à l’humérus en recouvrant totalement l’articulation scapulo-humérale. -Ori: Chef claviculaire: clavicule (1/3 distal du bord antérieur), chef acromial: partie la plus haute de l’acromion, chef spinal: épine de la scapula. -Traj: Recouvre l’épaule, les fibres convergent vers le bas. -Term: En forme de “V” sur l’humérus. -Act: Principal abducteur du bras. Antépulseur (ou fléchisseur) et rotateur interne ou rétropulseur (ou extenseur) et rotateur externe selon le faisceau claviculaire ou spinal en action. Rq: Il forme le galbe arrondi de l’épaule. Il possède des fibres fusiformes et d’autres bipennées. Il travaille en synergie avec le sus-épineux qui engage le mouvement d’abduction. 2. a. Trapèze. -Géné: Muscle du plan postérieur et superficiel de l’épaule. C’est un des muscles les plus étendus de l’organisme. Il est formé des 3 faisceaux: supérieur (sup), moyen (moy) et inférieur (inf), tendu de l’occipital jusqu’à Th12 à la clavicule et à la scapula. -Ori: Sup (ou cervical ou claviculaire): sur la protubérance occipitale externe et sur les sommets des vertèbres jusqu’à C5. Moy (ou acromial ou thoracique supérieur): tendu des processus épineux de C7 à Th3. Inf (ou thoracique inférieur): tendu des processus épineux de Th2 ou Th3 jusqu’à Th12. -Traj: Muscle en éventail dont les fibres convergent vers le dehors. -Term: Sup: 1/3 externe de la clavicule. Moy: Acromion et déborde sur l’épine de la scapula. Inf: début de l’épine de la scapula. -Act: Rôle important dans la stature: maintient la scapula en position, nécessaire à l’action d’abduction du deltoïde. Il rentre en action quand le corps se soulève sous l’action des bras. Si la contraction est unilatérale: Sup: soulève le moignon de l’épaule ou incline latéralement la tête. Moy: inclinaison du rachis. Inf: mouvement de sonnette externe causant une augmentation de l’amplitude de l’abduction du bras jusqu’à 180°. Si la contraction est bilatérale: Sup: extension de la tête. Moy: rapproche les scapulas de la ligne médiane. Inf: abaisse la scapula. 2. b. Grand dorsal. -Géné: C’est le muscle le plus étendu du corps, large et plat, il occupe la partie postéro-latérale du dos, tendu des vertèbres et du bassin à l’humérus. -Ori: Sur la crête iliaque, les 4 dernières côtes et sur toute la hauteur des processus épineux des vertèbres lombaires et thoraciques (jusqu’à Th7), s’insère parfois sur l’angle inférieur de la scapula. -Traj: Vers le haut et le dehors. Glisse dans le creux axillaire en se vrillant. -Term: Se termine dans la coulisse bicipitale (face antérieure de l’humérus). -Act: Avant tout adducteur du bras en abduction, il est extenseur (rétropulseur) et rotateur interne du bras. C’est le muscle qui sert à croiser les bras dans le dos (il tire en arrière et abaisse la scapula). Si le point fixe est l’humérus il soulève le tronc. Rq: Muscle providentiel du paraplégique car son innervation provenant de la branche du tronc secondaire du plexus cervico-brachial reste efficace même après une lésion de la colonne vertébrale. 2. c. Sous-scapulaire. -Géné: Muscle de la coiffe des rotateurs de l’épaule, étendu de la face antérieure de la scapula à l’humérus. -Ori: Fosse sous-scapulaire de la scapula. -Traj: Les fibres convergent vers le haut et le dehors, glissant entre les côtes et la scapula. -Term: Trochin à l’extrémité supérieure de l’humérus. -Act: Rotateur interne et adducteur de l’épaule ou abducteur de la scapula. 2. d. Sus-épineux. -Géné: Muscle de la coiffe des rotateurs de l’épaule, tendu entre la scapula et le sommet de l’humérus de part et d’autre de l’épine de la scapula. -Ori: Face postérieure de la scapula, au dessus de l’épine. -Traj: Vers le dehors, horizontal, il croise l’articulation de l’épaule en adhérant à sa capsule. -Term: Facette supérieure du trochiter (humérus). -Act: Abducteur du bras. Dans le couple deltoïde/sus-épineux, il engage l’abduction. Rq: Rupture de la coiffe des rotateurs lors de problèmes inflammatoires périarticulaires. Le sus-épineux est le premier muscle à se rompre car il colle à la capsule. 2. e. Sous-épineux. -Géné: Muscle de la coiffe des rotateurs de l’épaule, tendu entre la scapula et le sommet de l’humérus de part et d’autre de l’épine de la scapula. -Ori: Fosse sous épineuse de la scapula, déborde sur l’épine. -Traj: Vers le dehors, son tendon glisse sur la face postérieure de l’épaule. -Term: Face postérieure du trochiter (humérus). -Act: Adducteur du bras, rotateur externe du bras. 2. f. Petit rond. -Géné: Muscle postérieur de l’épaule, il appartient aux muscles de la coiffe des rotateurs. -Ori: Sur le bord axillaire de la scapula, le grand rond est situé plus bas que le petit rond. -Traj: Oblique vers le haut et le dehors. -Term: Sur la fossette postérieure et inférieure du Trochiter. -Act: Adducteur, rotateur externe (ligament actif de l’épaule). 2. g. Grand rond. -Géné: Muscle postérieur de l’épaule, il appartient aux muscles de la coiffe des rotateurs. -Ori: Sur le bord axillaire de la scapula, le grand rond est situé plus bas que le petit rond. -Traj: Parallèle au petit rond; vers le haut et le dehors et l’avant. -Term: Glisse en avant et se termine sur la lèvre interne de la coulisse bicipitale. -Act: Extenseur de l’épaule. Adducteur, rotateur interne. Leur rôle: I. Membre supérieur. 1. Mouvements de la scapula - ceinture scapulaire (assimilation à une articulation à 3 ddl). -élévation (E): trapèze (faisceau supérieur), rhomboïde, angulaire. -Abaissement (A): trapèze (faisceau inférieur), grand dentelé (fibres inférieures). Environ 30° d’amplitude maximale entre les 2 positions. -Abduction (ABD): grand dentelé. -Adduction (ADD): trapèze, rhomboïde. 45° environ 15cm entre les positions extrêmes. -Sonnette externe ou rotation latérale ou axillaire (SE): grand dentelé, trapèze (faisceaux supérieur et inférieur). 45°. -Sonnette interne ou rotation médiale ou spinale (SI): rhomboïde, angulaire. 20°. 2. Épaule: articulation scapulo-humérale (3 ddl). -Flexion ou antépulsion (F): Faisceaux antérieur (et moyen) du deltoïde, biceps brachial, coraco brachial, grand pectoral si bras en extension, (puis grand dentelé et trapèze en fin de mouvement: sonnette externe de la scapula). 50° sans la scapula, 160° avec, 180° avec inclinaison du rachis. -Extension ou rétropulsion (E): grand dorsal, longue portion du triceps, faisceau postérieur du deltoïde, grand rond, (rhomboïde et angulaire dans la bascule de la scapula en sonnette interne). 25° sans la scapula. -Abduction ou élévation latérale (ABD): 0 à 90°: deltoïde et sus-épineux, 90 à 160°: grand dentelé et trapèze (bascule de la scapula en sonnette externe) puis inclinaison du rachis jusqu’à 180°. < 90° sans la scapula, 160° avec, 180° avec inclinaison du rachis. -Adduction (ADD): grand pectoral, grand rond, longue portion du triceps, (petit pectoral, rhomboïdes: bascule de la scapula en sonnette interne). 10°. -Rotation interne ou médiale (RI): sous-scapulaire, grand pectoral, longue portion du biceps, faisceau antérieur du deltoïde, (grand rond, grand dorsal). 95°. -Rotation externe ou latérale (RE): sous-épineux, petit rond, faisceau postérieur du deltoïde. 30°. II. Membre inférieur. 1. Mouvements du bassin - ceinture pelvienne. -Inclinaison latérale: moyen fessier, petit fessier. -Antéversion (A): psoas-iliaque, droit antérieur (du quadriceps), tenseur du fascia lata. -Rétroversion (R): grand fessier, muscles de la paroi abdominale (grand droit, oblique), moyen fessier, ischio-jambiers (1/2 tendineux, 1/2 membraneux et biceps fémoral). 2. Hanche: articulation coxo-fémorale (3 ddl). -Flexion (F): psoas-iliaque, tenseur du fascia lata, droit antérieur, couturier. 120° si genou fléchi, 90° si genou tendu. -Extension (E): grand fessier, 1/2 tendineux, 1/2 membraneux et biceps fémoral. (faisceaux postérieurs du petit et moyen fessiers). 15° si genou en tendu sinon < 15°. -Abduction (ABD): moyen fessier, petit fessier, tenseur du fascia lata, (grand fessier par son insertion sur le fascia lata). 45°. -Adduction (ADD): grand, moyen et petit adducteurs, pectiné, droit interne, 1/2 tendineux (carré crural, grand fessier). 20 à 30°. -Rotation interne (RI): petit fessier, faisceaux antérieurs du moyen fessier, tenseur du fascia lata. 35°. -Rotation externe (RE): grand fessier, muscles pelvi-trochantériens (carré crural, obturateur interne, pyramidal). (Moyen et petit fessier, psoas iliaque). 45°. III. Vascularisation du tronc. De l’artère subclavière descend le long du sternum l’artère thoracique interne, qui va donner des branches longeant le bord < et > des côtes. Passé le muscle thoracique transverse, l’artère thoracique interne se divise en artère épigastrique supérieure (qui se dirige d’avantage vers la ligne médiale) et artère musculo-phrénique (longe le rebord costal inférieur). Idem pour la veine thoracique interne qui est satellite de l’artère thoracique interne. IV. La glande mammaire (présent chez les hommes et les femmes). 1. Morphologie. Le sein est le relief cutané de la glande mammaire, il comprend le système de production du lait ainsi que de la graisse. Le sein est appendue à la face ventrale du thorax par le sillon infra-mammaire. Le sein G est séparé du D par le sillon contro-latéral. La glande mammaire (du 2e au 6e arc costal) se pose sur le tapis pectoral (qui lui s’étend du 1e au 5e arc costal). C’est une glande sphérique avec un prolongement latéral allant jusqu’au pli axillaire. L’aréole est la zone pigmentée du sein; elle est centrée par le mamelon; l’on parle de zone aréolomamelonnaire. Le sein est sur le muscle grand pectoral. La situation adipeuse est inconstante mais la situation glandulaire est du 2-3e arc costal au dessus et du 6-7e arc costal en dessous. Le sein est habituellement divisé en 2 hémisphères séparés par une ligne horizontale virtuelle. L’hémisphère < contient la zone aréolo-mamelonnaire. Cette zone est vascularisé par des artères, des veines et un système lymphatique. 2. Drainage lymphatique: Toute la lymphe se concentre dans la zone aréolo-mamelonnaire (point de départ) puis s’évacue selon trois voies: -la voie médiale: les lymphonoeuds montent en direction du sternum pour former la chaîne thoracique interne (= parasternale). Ces chaînes parasternales sont entremêlées avec des chaînes contro-latérales. -la voie latérale: les lymphonoeuds para-mammaires converge vers un relais dans le pli axillaire. Ces deux voies se placent dans un relais infra-claviculaire. -la voie profonde traverse les muscles du tapis pectoral selon un trajet ascendant. Le groupement de lymphonoeuds infra-claviculaire remonte à supra-claviculaire → chaîne cervicale ou thoracique. € Ces trois voies convergent dans la zone des lymphonoeuds subclaviers, une zone relais avant d’atteindre le relais supraclaviculaire (angle jugulo-subclavier de Pirogof) pour aboutir dans le conduit thoracique en direction de la citerne du chyle. V. Loges intrathoraciques. Le fascia endo-thoracique: limite fibreuse entre la paroi thoracique et son contenu. Il y a trois loges distinctes: Deux loges paires et symétriques qui sont les loges pulmonaires droite et gauche. Une loge médiale appelée médiastin. La trachée thoracique descend de la région cervicale en direction du thorax où elle se divise au niveau du disque intervertébral Th4-Th5 en deux branches; C’est la bifurcation trachéale. De cette bifurcation, l’on trace un plan horizontal et vertical pour définir quatre cadrans: -région antéro-< (= région cardiaque). -région antéro-> (= supra cardiaque: contient les gros vaisseaux du tronc + thymus). -région postéro->. -région postéro-<. Les régions postéro-> et postéro-< sont réunies sous le terme de médiastin postérieur car ce sont des éléments verticaux en transit dans cette région (ex: aorte thoracique, système azygos, oesophage thoracique, élément lymphatique: conduit thoracique, éléments nerveux: chaîne sympathique latéro-vertébrale).
