Gouttelettes - CHU de Rouen

Réactualisation des
recommandations nationales
Prévention de la transmission
croisée par voie respiratoire : Air
et Gouttelettes
Contexte
• En 2004, le CTINILS décide la révision
des recommandations pour la prévention
de la transmission croisée dans un
contexte d’évolution :
– De l’épidémiologie des MO responsables d’IN
– Des moyens de prévention avec la
généralisation des PHA
– Des modalités de prise en charge des
patients (ambulatoire, < durée de séjour…)
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Contexte
• Premier volet sur les précautions standard et
les précautions complémentaires de type
contact de la SFHH sorti en avril 2009
• Réactualisation des 100 recommandations
en septembre 2010 avec « Surveiller et
prévenir les infections associées aux soins »
• Deuxième volet en mars 2013 de la SF2H
sur la prévention de la transmission croisée
par voie respiratoire : Air et Gouttelettes.
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Méthodologie
• Ces recommandations ont été élaborées
selon la Méthode Recommandations pour la
pratique clinique qui repose d’une part, sur
l’analyse et la synthèse critiques de la
littérature médicale disponible et d’autre
part, sur l’avis d’un groupe multidisciplinaire
de professionnels concernés par le thème
des recommandations.
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Graduation des recommandations
Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature
Grade des recommandations
Niveau 1
- Essais comparatifs randomises de forte puissance
- Meta-analyse d’essais comparatifs randomises
- Analyse de décision basée sur des études bien menées
Niveau 2
- Essais comparatifs randomises de faible puissance
- Etudes comparatives non randomisées bien menées
- Etudes de cohorte
A
Preuve scientifique établie
B
Présomption scientifique
Niveau 3
- Etudes cas témoins
Niveau 4
- Etudes comparatives comportant des biais importants
- Etudes rétrospectives
- Séries de cas
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C
Faible niveau de preuve
ou sur un accord d’experts
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Les principales caractéristiques
de la transmission d’aérosol
versus la transmission
gouttelettes
Caractéristiques
Transmission par aérosol
Transmission par gouttelettes
Définition
Infection par inhalation d’un aérosol
contaminé par un pathogène
Infection par exposition des
conjonctives ou des muqueuses a des
gouttelettes projetées lors de la toux ou
d’un éternuement
Vecteur de la transmission
Aérosol
Gouttelettes
Taille moyenne de la
particule
(diamètre) du vecteur
de la transmission
< 5 µm de diamètre
Cependant, il n'y a aucun consensus
sur le critère de taille exact d'un
aérosol
> 10 µm de diamètre
Cependant, il n'y a aucun consensus
sur le critère de taille exact de
gouttelettes
Devenir des particules
dans l’air
Particules suffisamment petites pour
rester en suspension dans l’air
pendant plusieurs minutes voire plus
Les gouttelettes ne restent pas en
suspension dans l’air et sédimentent
rapidement
Distance à laquelle le
microorganisme peut être
transporté
Partout dans une chambre ou un
secteur, par les courants d’air
A courte distance
Site d’inoculation
Les voies respiratoires inferieures
sont le site d'inoculation préférentiel
Conjonctives ou muqueuses de la face
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Définitions
• Précautions complémentaires Air :
Prévention de la transmission par voie
aérienne de fines particules véhiculées par
des flux d’air sur de longues distances et
inhalées par l’hôte.
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Définitions
• Précautions complémentaires Gouttelettes :
Prévention de la transmission par les sécrétions
oro-trachéo-bronchiques sous forme de
gouttelettes qui sédimentent immédiatement
après l’émission. Contamination directe de
muqueuse à muqueuse ou indirecte via des
mains contaminées portées au visage.
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Présentation des recommandations
• Ce que l’on faisait
déjà
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• Les nouveautés
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Rappel des Précautions
Standard
R0 (Cough Etiquette)
Recommandations au soignant et au patient qui
tousse
• Couvrir le nez et la bouche avec un
mouchoir à usage unique, lors de la toux,
éternuements, écoulement nasal,
mouchage.
• Jeter immédiatement les mouchoirs après
usage
• Réaliser une hygiène des mains après
contact avec des sécrétions respiratoires
ou des objets contaminés.
• Ne pas toucher les muqueuses (yeux,
nez, bouche) avec des mains
contaminées
• En milieu de soin (visite, consultation…),
porter un masque chirurgical
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• En l’absence de
mouchoir, tousser ou
éternuer au niveau du
coude (haut de la
manche) plutôt que
dans les mains.
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Ce qu’il faut faire/Ce qu’il faut éviter
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Les précautions
complémentaires Air et
Gouttelettes
Recommandations air
• R1 : Le personnel et le visiteur en contact
avec un patient suspect ou atteint de
pathologie à transmission respiratoire Air
portent un Appareil de Protection
Respiratoire, APR, (avant l’entrée dans la
chambre). A
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En pratique
• Avant l’entrée dans la chambre
• Information nouveaux arrivants
• APR en chambre y compris
hors présence patient
• APR enlevé hors chambre,
porte fermée
• APR est à UU
• Friction après avoir enlevé
l’APR
• Durée recommandée par le
fabricant
• Pas de masque au patient en
chambre ou box, mais
protection APR soignants,
visiteurs
• Limiter le nombre de visiteurs
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• Utilisation des APR FFP2 en
première intention
• Evaluer l’étanchéité à chaque
utilisation (fit check)
• APR = déchet DAOM
• APR maintenu pour plusieurs
chambres en PC « Air » sans
retouche, pour les soins en
série
• Protection oculaire et APR en
soin mortuaire
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Rappel d’utilisation
• Le test fit check : consiste en
– Mettre le demi masque
– Obturer la surface filtrante avec les mains et si
nécessaire avec un film plastique alimentaire
– Inhaler puis retenir sa respiration quelques
secondes
Si l’étanchéité est bonne, le masque tend à se
plaquer légèrement sur le visage. Sinon,
recommencer ou changer.
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Argumentaire
• Conçus pour filtrer les particules et surtout
minimiser la fuite au visage.
• Etudes ciblées sur l’efficacité des médias
filtrants des APR aux USA principalement.
• Etudes sur les fuites au visage faites sur
des aérosols non biologiques mais
transposables.
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Recommandations air
• R2 : Le patient suspect ou atteint de
pathologie à transmission respiratoire Air
doit être en chambre individuelle porte
fermée. C
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Commentaires
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eviter le contact avec un patient immunodéprimé
Sorties limitées
Port par le patient du masque chirurgical hors de
sa chambre
Regrouper les soins
Eviter le partage de lieux communs
Eviter les situations d’attente
Port d’un APR par le soignant sur plateau
technique si le patient n’a pas de masque
Réveil post op en salle
Patient intubé ventilé : système clos d’aspiration +
filtre sur air expiré
Port d’APR et de lunettes à l’extubation
Chambre en pression négative si possible
Ventilation suffisante de la chambre (aération)
Temps d’attente de la pièce avant nouvelle
admission défini
Bionettoyage habituel avec port d’un APR
Linge, vaisselle, déchet : procédure habituelle
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•
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Limiter l’indication des
fibroscopies bronchiques
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Argumentaire
• Etudes expérimentales du flux d’air et de
particules en fonction de paramètres
physiques montrent la circulation des
droplets nucléi émises lors de la toux,
éternuements…
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Recommandations air
• R3 : Le patient suspect ou atteint de pathologie à
transmission respiratoire Air porte un masque chirurgical
(dès l’entrée à l’hôpital, au service des urgences, en
consultation et lorsqu’il sort de sa chambre). A
• Commentaires :
– Information patient sur le masque (rôle, utilisation,
retrait…)
• Argumentaire :
– Le port du masque réduit l’exposition d’une personne
située en vis à vis
– Pas d’étude montrant la supériorité d’un APR//masque
chirurgical et facilité du port du masque chirurgical
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Recommandations Gouttelettes
• R4 : Le personnel et le visiteur en contact
avec un patient suspect ou atteint de
pathologie à transmission respiratoire
Gouttelettes portent un masque chirurgical
(dès l’entrée de la chambre). A
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En pratique
•
•
•
•
Le masque est à UU
Friction après le retrait du masque
Durée recommandée par le fabricant
Port de protection oculaire ou masque
à visière recommandé dans le cadre
des PS
• Limiter le nombre de visiteurs
• Pas de masque au patient en chambre
ou boxe, mais masque chirurgical pour
soignant, visiteur
• Pour toute manœuvre à risque
d’aérosolisation des sécrétions
respiratoires (intubation, extubation,
fibroscopie, VNI, aspiration,
prélèvement nasal, kinésithérapie
respiratoire…), chez un patient suspect
ou atteint d’une infection à
transmission Gouttelettes, le port d’un
APR et de lunettes de protection est
recommandé.
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• Dès l’entrée de la
chambre
• Masque = DAOM
• Masque chirurgical
maintenu pour plusieurs
chambres en PC
« Gouttelettes » sans
retouche pour les soins
en série avec friction
entre chaque patient
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Argumentaire
• Pas d’étude montrant la supériorité d’un
APR//masque chirurgical et facilité du port du
masque chirurgical
• Etudes par modélisation montre que les
gouttelettes émises lors de la toux peuvent
atteindre 2 mètres et 6 pour l’éternuement.
(deux études)
• Remarque : La R51 de « Surveiller et
Prévenir…soins » sur la transmission croisée
par gouttelettes demande le port de lunettes de
sécurité. Cette partie n’est pas reprise dans ces
recommandations.
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Recommandations Gouttelettes
• R5 : Le patient suspect ou atteint de
pathologie à transmission respiratoire
Gouttelettes doit être en chambre
individuelle ou en secteur géographique
dédié. C
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Commentaires
• En EHPAD (lieu de vie), prendre
en compte le bénéfice/risque
avant de déplacer le patient de sa
chambre.
• En EHPAD essayer de maintenir
le patient dans sa chambre et lui
faire porter un masque s’il sort
• Regroupement en cas d’épidémie
(bronchiolite, grippe…)
• Bionettoyage avec le port du
masque; linge et vaisselle,
procédure habituelle
Rappel : la prise en charge de
patient porteur de BMR (arbre
respiratoire) avec toux doit se
conformer au PS et PCC (R97
et R98) du guide SFHH 2009.
Le port du masque chirurgical
n’est recommandé qu’à
proximité du patient et entre
dans le cadre des PS.
Argumentaire : La transmission étant possible au-delà d’un mètre, elle peut
donc exister entre deux patients dans la même chambre.
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Recommandations Gouttelettes
• R6 : Le patient suspect ou atteint de pathologie
à transmission respiratoire Gouttelettes porte un
masque chirurgical (dès l’entrée à l’hôpital, au
service des urgences, en consultation et lorsqu’il
sort de sa chambre). A
• Commentaires :
– Information patient sur le masque (rôle, utilisation, retrait…)
• Argumentaire : Pas d’étude montrant la supériorité d’un
APR//masque chirurgical et facilité du port du masque
chirurgical
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Recommandations Grippe
• RG : Devant une suspicion ou un
diagnostic de grippe, les précautions
complémentaires Gouttelettes doivent être
mises en place, quelque soit le statut
vaccinal du patient et du soignant vis-à-vis
de la grippe. A
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Recommandations Grippe
• Commentaires :
– Les mesures doivent être maintenues, si le patient reste en milieu
de soin, jusqu’au 7ème jour inclus, après l’apparition des premiers
signes, qu’il ait reçu ou non un traitement. Ces mesures peuvent
être prolongées si le patient est immunodéprimé ou s’il est pris en
charge dans un service d’immunodéprimés.
– Lors de manœuvres invasives (fibroscopie, aspiration bronchique,
kinésithérapie respiratoire…), les soignants portent un APR UU.
– Dans l’ensemble des établissements de santé, la vaccination contre
la grippe doit être proposée annuellement aux soignants (Surveiller
et Prévenir…)
• Argumentaires :
– La vaccination antigrippale n’a pas une efficacité absolue : taux de
protection de 60 à 90%. Tout soignant prenant en charge un patient
présentant un syndrome grippal doit porter un masque chirurgical
quelque soit le statut vaccinal du patient et du soignant.
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Outils d’aide à la mise en place
• Tableau comprenant :
– Micro-organismes pathogènes
– Période d’incubation de la maladie
– Période de contagiosité
– Précautions complémentaires G ou A
– Levée des précautions complémentaires
– Commentaires ou mesures spéciales
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En Conclusion, sur le terrain, les +
• Simplification sur l’utilisation des APR, FFP2 tout
le temps.
• Simplification dans la prise en charge de
regroupement de patients en précautions Air
ou Gouttelettes, port du masque en continu
sans retouche entre deux chambres.
• Facilité d’élimination du masque (DAOM)
• Remise au premier plan des précautions
standard pour les usagers et les soignants (R0)
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En Conclusion, sur le terrain, les • Quelques « différences » qu’il faudra gérer
sur le terrain entre les différentes
recommandations {Recommandation «
Surveiller et Prévenir… » non reprise sur le port
de lunettes de sécurité en précaution
Gouttelettes (R51) par exemple}
• Elargissement important du périmètre du
risque Gouttelettes modifiant les pratiques
de soins de façon importante.
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