PS et gestion des excreta journée IFSI 9 avril 2013
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Les précautions standard Réunion des enseignants en instituts de formation des professionnels de santé Mardi 9 avril 2013 Amphithéâtre - Faculté de Médecine - Nancy Définition (1) LES PRECAUTIONS STANDARD (PS) sont un ensemble de 7 mesures dont l’objectif est d’assurer une protection systématique des patients/résidents et des professionnels vis-à-vis des risques infectieux liés au contact avec le sang, les liquides biologiques qu’ils soient souillés ou non par du sang, tout produit d’origine humaine (selles, vomissements…), la peau lésée et les muqueuses. Définition (2) Elles représentent les « premières mesures barrières » à mettre en œuvre. Leur application protège le personnel et les patients/résidents et constitue la première stratégie de prévention de la transmission des micro-organismes. • Les PS sont à appliquer par tout professionnel pour tous les patients, quelque soit son statut infectieux Textes réglementaires et recommandations • Circulaire N°DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative à la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé • Circulaire DGS/R12/DHOS/DGT/DSS N°91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du VIH • « Recommandations pour l’hygiène des mains », SFHH – Juin 2009 • « Prévention de la transmission croisée », SFHH – Avril 2009 • « Surveiller et prévenir les infections associées aux soins», SFHH – Septembre 2010 LES 7 MESURES 1 – HYGIENE DES MAINS et TENUE PROFESSIONELLE 2 - PORT DE GANTS 3 - PORT DE SURBLOUSE, LUNETTES, MASQUES 4 - DESINFECTION MATERIEL SOUILLE 5 - DESINFECTION SURFACES SOUILLEES 6 - TRANSPORT SECURISE 7- PREVENTION DES AES (accident exposition au sang) 1 – HYGIENE DES MAINS et TENUE PROFESSIONELLE QUELQUES INCONTOURNABLES : IDE - 1914 Ne pas porter de manches longues (les manches longues sont systématiquement contaminées) Porter une tenue de travail changée quotidiennement et lavable à plus de 60°C : entretien des tenues des étudiants Cheveux attachés, ongles courts Ongles coupés ras, sans vernis, french manucure ou faux ongles : pédagogie et culture Ongles vernis = milieu inerte pas de défense immunitaire Ongles naturel = milieu vivant présence de défense immunitaire Système immunitaire régulant le nombre de microorganismes 1 – HYGIENE DES MAINS et TENUE PROFESSIONELLE QUELQUES INCONTOURNABLES : • Pas de bague, pas de bijoux aux mains et avant-bras nus (pas d’alliance, ni de montres) Bague = milieu inerte pas de défense immunitaire 1 – HYGIENE DES MAINS et TENUE PROFESSIONELLE Se rappeler ! Le port de bijoux est aussi associé à une forte contamination des mains, y compris par des bactéries pathogènes Le niveau de contamination des bacilles à Gram – augmente avec le nombre de bijoux portés Le port de bijoux, y compris une alliance lisse, d’une montre au poignet ou de bracelet a également été associé à des contaminations persistantes des mains (étude Trick et al – 2003) Il est démontré que l’efficacité de l’hygiène des mains est moins bonne si des bijoux sont portés Même une alliance lisse présente des micro rayures, niche pour les micro-organismes Attention de ne rien ramener à la maison !! 1 – HYGIENE DES MAINS 1er moyen de lutte contre les infections associées aux soins : rôle des mains dans la transmission des infections largement démontré 20 à 40% (70% ?) des contaminations sont dues à des germes manu-portés SONT INDISPENSABLES : SHA et/ou poste de lavage accessible Remplacer savonnettes /savons par des savons liquides dans des réservoirs Utiliser des essuie-mains à usage unique La Friction hydro-alcoolique (FHA) = Méthode de référence R4 : il est fortement recommandé d’effectuer une FHA en remplacement du lavage de mains (au savon doux et antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains Solution ANTISEPTIQUE (non nettoyante) pour antisepsie des mains sans eau, à séchage rapide Utilisation recommandée par le CTIN (décembre 2001) Composition et présentation variables selon les fournisseurs : meilleure tolérance Meilleure efficacité : élimine 100% de la flore transitoire Temps nécessaire = 30 secondes = plus rapide et 99,999% de la flore résidente superficielle • Remplace : – lavage SIMPLE des mains – lavage ANTISEPTIQUE des mains Pas de lavage préalable en l’absence de souillure visible • Particulièrement intéressante : – lors de soins successifs chez un même patient – entre 2 patients – lors d’une interruption des soins (téléphone, sonnette) – en l’absence de points d’eau 1 ou 2 doses dans le creux de la main (en fonction de la taille de la main) Frictionner jusqu’à évaporation (30 - 40 sec) paume contre paume pourtour des ongles et phalanges espaces interdigitaux (internes, externes) ongles et pulpe pouces + tranches des mains, poignets A UTILISER : • A chaque fois qu’un geste d’hygiène des mains est nécessaire • Mais pas sur les gants ! • Pas de nombres de FHA limites CONTRE INDICATIONS : – Mains souillées – Lésions sur les mains – Mains poudrées – Mains mouillées – Infection à C. difficile – Gale Lavage simple au savon doux OBJECTIF: éliminer les salissures et réduire la flore transitoire (50%) Quand choisir ce type de lavage ? Prise et fin de poste Lors des activités hôtelières Après être allé aux toilettes, s’être mouché Préalablement à la SHA, si les mains sont souillées ou si prise en charge d’un patient porteur de gale ou de diarrhée à C. difficile Si les mains sont lésées Avant / Après les soins sur peau saine (patient sans risque spécifique) Après manipulation du sale Mouiller mains et poignets Savonner (savon doux) ≥ 30 secondes Insister sur espaces interdigitaux, pourtour des ongles, pulpe des doigts, tranche de la main, poignets Rincer en frottant Sécher avec un essuiemain à usage unique (fermeture du robinet, élimination sans contact des mains avec la poubelle) Temps nécessaire ≥ 1 min Lavage antiseptique OBJECTIF : éliminer la flore transitoire (100 %) et réduire la flore résidente (90 %) Quand choisir ce type de lavage ? En cas de mains lésées Réalisation d’un acte invasif (VVP, sonde urinaire, pansement...) Contact avec liquide biologique. Succession de gestes contaminant chez un même patient Mouiller mains et poignets Savonner (savon désinfectant) ≥ 1 minute Insister sur espaces interdigitaux, pourtour des ongles, pulpe des doigts, tranche de la main, poignets Rincer en frottant Sécher par tamponnement avec un essuie-main à usage unique (fermeture robinet, élimination sans contact des mains avec la poubelle) Temps nécessaire ≥ 2 min Pour choisir … FHA Lavage simple Lavage antiseptique Efficacité 100 % flore transitoire 99,999 % flore résidente 50 % flore transitoire 0 % flore résidente 100 Temps Environ 30 secondes ≥ 1 minute ≥ 2 minutes Tolérance Protège les mains sensibles Douleur si mains lésées Faible risque d’allergie Lésion des mains possible si mauvais rinçage et/ou mauvais séchage Faible risque d’allergie Lésion Toxicité Pas de toxicité aiguë, ni chronique (recul pays du nord = 23 ans) Non recommandé si dépendance à l’alcool Pas de toxicité ni aiguë, ni chronique Pas Indications Tous soins Soins Si mains lésées Soins invasifs/aseptiques Précautions complémentaires Contres indications Infections à C. difficile ou gale Mains souillées Mains lésées sur peau saine Manipulation déchets/linge hors PC % flore transitoire 90 % flore résidente des mains fréquente Risque d’allergie fréquent de toxicité aiguë Toxicité chronique : pas d’étude La Preuve ! Les indications de l’hygiène des mains… Les indications de l’hygiène des mains… Les indications de l’hygiène des mains… R5 Immédiatement avant tout contact direct avec un patient Immédiatement avant tout soin propre ou tout acte invasif Entre un soin contaminant et un soin propre ou acte invasif chez un même patient Après le dernier contact direct ou soin auprès d’un patient Avant d’enfiler des gants pour un soin Immédiatement après le retrait des gants de soins Après tout contact accidentel avec des liquides biologiques (sang, selles, urines…) : avec précédemment un lavage au savon doux Après tout contact avec l’environnement proche du patient R8 : le fait d’entrer dans une chambre d’un patient ne constitue pas à lui seul une indication à la réalisation d’un geste d’HM R10 : il est fortement recommandé aux patients pris en charge dans une structure d’hospitalisation ou d’hébergement d’effectuer un geste d’HM avant et après l’accès à une pièce commune (salle de restauration, d’activités, de détente, plateau technique, salle de rééducation…) = éducation du patient / résident R21 : il est fortement recommandé d’inclure dans les formations des professionnels de santé, l’éducation aux pratiques permettant de réduire le risque de dermatoses, d’irritation et d’autres lésions cutanées en relation avec la réalisation de gestes d’hygiène des mains R35 : il est fortement recommandé de… l’enseigner en formation initiale des professionnels de santé ainsi qu’en formation continue, avec une attention particulière sur la technique et le respect du temps… Pour aller plus loin… 2 – LES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE La mise en place des « mesures barrières » par le port adapté d’équipements de protection individuelle : réduit le risque de transmission de micro-organismes entre patients/soignants 2 - LES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE : LE PORT DE GANTS 1 acte = 1 paire de gants. 1 paire de gant = 1 patient QUELQUES PRINCIPES : Les gants de soins : sont avant tout un outil de protection contre la transmission virale en cas d’AES deviennent microporeux en 5 à 10 minutes ne constitue pas une barrière vis-à-vis des micro-organismes, même s’ils diminuent leur passage du patient sur les mains les ôter dès qu’ils ne sont plus indispensables éliminer les gants dès la fin du soin dans la poubelle appropriée pour éviter de contaminer l’environnement (pas de port de gants en dehors du soin) Les types de gants Utilisez des gants non poudrés : -Pour limiter les phénomènes allergiques -Pour pouvoir utiliser les SHA Gants non stériles : - protection du personnel -Si risque de contact avec un liquide biologique -Si lésion sur la main - Protection du patient -Limitation de transmission Gants stériles : pour garantir l’asepsie du geste -Geste stérile -Chirurgie Choisir de porter des gants ? Questions à se poser : -Y a-t-il présence d’un liquide biologique ? -Y a-t-il risque de contact avec ce liquide ? OUI - Gants non stériles - Gants stériles NON SHA (ou lavage des mains) 3 - PORT DE TABLIER/SURBLOUSE, LUNETTES, MASQUES Effet barrière en cas de risque de projection Soins invasifs / Soins mouillants Tablier à usage unique: Risque de contact direct entre la tenue et le corps du patient ou son environnement souillé (linge sale…) Masque : Toux du patient et/ou du personnel (déplacements, soins) Actes chirurgicaux Actes aseptiques Lunettes de protection : Actes chirurgicaux Manipulation de produits dangereux Risque d’aérosolisation ou de projection de liquides biologiques Les EPI doivent être portés lors du soin et retirés immédiatement après (port limité à l’intérieur de la chambre) Les types de masques Tout masque doit comporter 3 couches (au minimum) dont la médiane avec 1 filtre Masque de soin Type 1, 2 ou 2R Masque chirurgical (pour particule < 3µ) Type 2R -soins infirmiers -Intervention chirurgicale - sutures, ponctions - acte interventionnel - Précautions gouttelettes (2R) Masque FFP2 -Précautions Air - Risque grippe pandémique 4 - DESINFECTION MATERIEL SOUILLE / SURFACES L’environnement est une source potentielle de contamination Le traitement adapté des surfaces et des dispositifs médicaux par désinfection et/ou stérilisation réduit le risque de transmission croisée des microorganismes 4 - DESINFECTION MATERIEL SOUILLE 5 DESINFECTION STERILISATION Matériels souillés réutilisables Privilégier l’usage unique Sinon : •Matériel immergeable : bac de désinfection •Matériel non immergeable : lavette ou lingette imprégnée de détergeant désinfectant ENTRETIEN du MATERIEL (1) Usage immédiat Brosser Laisser tremper Rincer Sécher Désinfection à froid Stérilisation ENTRETIEN du MATERIEL (2) HAUT RISQUE : cas des dispositifs médicaux invasifs, en contact avec système vasculaire, les tissus et cavités stériles Stérilisation ou désinfection de haut niveau avec produit bactéricide, fongicide, virucide, mycobactéricide et sporicide (ex : acide péracétique) : ex. fibroscope vésical ENTRETIEN du MATERIEL (3) RISQUE MEDIAN : en cas de contact avec les muqueuses ou la peau lésée sans contact avec système vasculaire. Désinfection de niveau intermédiaire avec produit bactéricide, fongicide, virucide et tuberculocide (ou lave plat-bassin, lave vaisselle > 60°C) ENTRETIEN du MATERIEL (4) RISQUE BAS : le risque majeur est celui de la contamination croisée (idem que les mains !), sur peau intacte Désinfection avec produit bactéricide ENTRETIEN du MATERIEL (5) Quelques incontournables : Respecter les dilutions (marquage du bac) Respecter le temps de contact En général avec la plupart des produits Bactéricide en 5 minutes Fongicide en 15 minutes Veilliez à ce que la totalité de l’objet soit traité Immersion totale dans le bac Humidification suffisante de la lavette ou la lingette Toujours dans l’eau froide (eau chaude fixe les protéines) 5 - DESINFECTION SURFACES SOUILLEES On ne désinfecte bien que ce qui est propre !! Surfaces souillées Nettoyer détergents désinfectants Désinfecter Ils éliminent les souillures et salissures lors du lavage Ils permettent momentanément d’éliminer ou de tuer les germes au niveau des matériels, surfaces, mobiliers, objets, ... Les détergents désinfectants sont souvent associés 6 - TRANSPORT SECURISE Matériels souillés à usage unique PCT (piquant coupant tranchant) Transport de prélèvements biologiques, linge, matériels souillés avec des gants Bac PCT rigide, à fermeture sécurisée Emballage étanche adapté – respect des circuits et du tri des déchets 7- PREVENTION DES AES* Prévenir les AES… • Port de gants : les gants diminuent l’inoculum viral ( 30 à 60 % absorbé) • Gestion du matériel piquant tranchant à usage unique : • Ne pas recapuchonner les aiguilles • Ne pas les désadapter à la main • Déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin • Vérifier le niveau maximal de remplissage : à ne pas dépasser • Utiliser du matériel de sécurité * AES : Accident d’exposition au sang et/ou aux liquides biologiques 7- PREVENTION DES AES* A ne pas faire ! 7- PREVENTION DES AES* Quelques chiffres…. • 43.3 % des AES seraient évitables par le respect des bonnes pratiques (contre 52.5 % en 2006) (41.1% des AES en Lorraine pour 2011) • En 2010, sur 17039 AES déclarés : 28.5 % non port de gants 29 % pas de collecteurs à proximité Chiffres Surveillance AES RAISIN 2010 7- PREVENTION DES AES* Quelques chiffres pour les étudiants de Lorraine…. • 9.9 % des AES concernent les étudiants (8.5% : étudiants infirmiers) avec : • 73.2 % piqûres • 21.1 % projections • 4.2 % coupures • Prise en charge des AES : 1ers soins, procédure interne, cas d’étudiants (prévenir l’école…) Chiffres Surveillance AES Analyse Interrégion CCLIN Est 2011 Soins immédiats Plaie cutanée (coupure, piqûre) ou projection sur une plaie existante - Ne pas faire saigner - Laver à l’eau et au savon - Rincer abondamment - Tremper dans du Dakin pur (ou à défaut, laisser en contact) pendant 5 minutes au minimum Projection oculaire - Rincer abondamment avec du sérum physiologique (ou à défaut, de l’eau du robinet) pendant 5 minutes au minimum Se faire aider de préférence Un kit AES devrait être disponible dans chaque salle de soins et contenir tout le matériel nécessaire aux soins immédiats * AES : Accident d’exposition au sang et/ou aux liquides biologiques Le plus rapidement possible Se rendre au service des urgences - Afin de faire évaluer le risque infectieux et si besoin, mettre en place un traitement préventif - Réaliser un bilan sérologique - Obtenir un certificat médical Dans les 48 h Déclaration administrative - Compléter la déclaration d’accident du travail et la faire valider par le responsable du service (ou en son absence le médecin du service) - Transmettre la déclaration et le certificat médical au bureau du personnel du matériel souillé Gestion des excreta et péril fécal De quoi parle –t-on? Les excreta : concernent les matières biologiques éliminées par l’organisme les matières fécales: réservoir majeur de bactéries commensales du tube digestif les urines : peuvent également contenir des microorganismes d’origine digestive les vomissements ... Le « nouveau péril fécal » désigne le danger que représente les excreta du point de vue de la transmission croisée Bactéries émergentes hautement résistantes aux ATB (BHR) Les bactéries en cause… Bactéries souvent retrouvées dans les selles Escherichia coli, Enterobacter cloacae Klebsiella pneumoniae Enteroccocus faecium, faecalis Ces bactéries peuvent être porteuses de mécanismes de résistance aux antibiotiques = BMR / BHRE Transmission croisée et péril fécal Émergence des EPC peut avoir comme facteur de risque contributif à leur dissémination hospitalière : le péril fécal Conséquence de mauvaises pratiques dans la gestion des excreta. matériel manquant ou défectueux non respect des PS et PC .. Recommandations : Information +++ •Monde médical–la diffusion épidémique de E. coli BLSE – risque d’impasse thérapeutique (à terme) •Microbiologistes–diffusion épidémique de E. coli BLSE et de leurs gènes de résistance–identification du mécanisme de résistance BLSE suspecté et documenté si E. coliC3G-R – explicite dans le compte-rendu envoyé par le laboratoire.– moyens de participer, de manière fiable, aux enquêtes de surveillance. •Prise de conscience par la population–émergence d’un péril sanitaire (nouveau péril fécal) lien avec l’usage excessif des antibiotiques –diffusion épidémique de souches de E. coli BLSE (ou de leurs gènes de résistance) par non respect de l’hygiène de base. Recommandations : Surveillance • Assurer, au niveau national, la surveillance épidémiologique des entérobactéries BLSE • Suivre le taux de résistance de type BLSE –incidence –prévalence au sein de l’espèce E. coli Recommandations : Hygiène • Respect des précautions standard pour tous les patients • Appliquer les précautions complémentaires «contact » à tous les patients infectés ou colonisés. • Dans les établissements de santé et EMS dont EHPAD (secteur médico-social), les points critiques sont : • hygiène des mains • gestion des excreta • A domicile et dans les collectivités autres (établissements scolaires…): accent mis sur l’hygiène des mains et l’hygiène générale autour de la toilette et de l’alimentation Prévenir la transmission croisée : les référentiels Précautions standard Précautions complémentaires contact Prévention de la transmission croisée Pour le soignant : Tablier à UU lors des changes, changé entre chaque patient Port de gants à usage unique lors de tout risque de contact avec les excreta et/ou urines : à retirer et éliminer systématiquement dès la fin du soin souillant Hygiène des mains : au retrait des gants, par friction avec produit hydro-alcoolique Pour le patient/résident : Mettre à disposition des produits hydro-alcooliques (PHA) Sensibilisation à l’hygiène des mains, et/ou aide à la réalisation du geste (chez le patient ou résident dépendant) après le passage aux toilettes et avant les repas Patients continents, dépendants Utilisation de bassin, urinal ou chaise percée Assurer le renouvellement régulier des bassins et urinaux car l’usure entrave leur bon entretien Élimination recommandée dans un lave-bassin situé dans un local dédié Acheminement protégé des bassins, urinaux et chaises percées (couvercle ou sac) Respect du protocole d’utilisation du lave-bassin IMPORTANT ! Ne jamais utiliser de douchettes pour nettoyer ces dispositifs : aérosolisation de matières fécales et urines sous forme de gouttelettes contaminées dans l’environnement La gestion des excreta Privilégier l’achat et l’utilisation de lave- bassins (LB) LB possédant les 3 fonctions cumulées : De vidange (avec un système d’évacuation adapté) De lavage (action mécanique par projection d’eau + détergent) De désinfection (thermique ou chimique) Permettant le traitement des dispositifs tels que Bassins avec couvercles, bocaux à urines et autres bocaux, seaux hygiéniques, cuvettes, urinaux… L’acheminement des bassins et autres DM doit se faire de façon hermétique : munis de leur couvercle CAT en l’absence de LB A défaut d’utilisation d’un lave-bassin ou si celui-ci dysfonctionne: Attribuer bassin, chaise percée, urinal au patient ou au résident tout le temps de son séjour (un bassin = un patient) Les bassins, urinaux, bocaux et seaux des chaises percées, sont vidés et nettoyés dans le local « vidoir » et non dans le cabinet de toilette du patient Utiliser des sachets protecteurs de bassins et/ou de chaises percées, avec notamment une poudre ou un tampon absorbant gélifiant L’utilisation de bassin et urinal à usage unique est possible Maintenance des LB Efficacité du LB dépend: De son installation De son entretien régulier De sa maintenance technique Montée en température Circuits des produits et états des circuits Évacuation et vidange Patients incontinents Les déchets souillés par les urines ou les fèces (protections, alèses à usage unique…) sont éliminés par la filière DAOM (sac fermé) En cas de diarrhée infectieuse avec suspicion de bactéries pathogènes ou de virus, les déchets sont éliminés par la filière DASRI La colonisation des excrétas par une BMR n’entraine pas nécessairement une élimination par la filière DASRI, la filière DAOM est suffisante Les poches à urines (en cas de sondage) sont vidées régulièrement (ne jamais déconnecter la poche de la sonde) Les urines doivent être éliminées au fur et à mesure. Si la conservation est nécessaire, le pot de recueil doit être fermé hermétiquement Manipulation du linge souillé Manipulation du linge sale avec des gants à usage unique, tablier plastique, en évitant de le « plaquer » contre soi et de le poser sur le sol • Évacuation rapide du linge vers le lieu d’enlèvement pour nettoyage • Conditionnement en double emballage, non indispensable • Si du linge est traité par la famille (EHPAD, soins de suite et de rééducation, psychiatrie…) le mettre immédiatement dans un sac plastique pour éviter toute manipulation avant un traitement en machine Pour vous aider… Fiche CCLIN Paris Nord Fiches ARLIN Lorraine Merci pour votre attention
