Lire l`article complet

132 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XIII - nos 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2010
DOSSIER THÉMATIQUE
Chirurgie de l’obésité
• IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 associé à au moins une
comorbidité susceptible d’être améliorée après la
chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont
HTA, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du
sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres
métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2,
maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite
non alcoolique).
• En deuxième intention après échec d’un traitement
médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique
bien conduit pendant 6 à 12 mois.
• En l’absence de perte de poids suffi sante ou en l’absence
de maintien de la perte de poids.
• Patients bien informés au préalable (accord profes-
sionnel), ayant bénéfi cié d’une évaluation et d’une prise en
charge préopératoires pluridisciplinaires.
• Patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi
médical et chirurgical à long terme (accord professionnel).
• Risque opératoire acceptable (accord professionnel).
Encadré 1. Indications de la chirurgie bariatrique.
Indications
de la chirurgie bariatrique
et bilan préopératoire
Indications for bariatric surgery and preoperative workup
Antonio Iannelli*, Anne-Sophie Schneck*, Rodolphe Anty*, Jean Gugenheim*
* Service de chirurgie digestive et
transplantation hépatique, hôpital
Archet, Nice et université de Nice-
Sophia-Antipolis, faculté de médecine,
Nice ; Centre hospitalier universitaire
de Nice, pôle digestif, Nice.
L
a prévalence de l’obésité atteint actuellement
les proportions d’une épidémie dans le monde
entier. En France, le pourcentage d’adultes
obèses (défi ni par un indice de masse corporelle
[IMC] supérieur ou égal à 30) était de 14,5 %
(environ 6,5 millions de personnes) en 2009, dont
environ 1,8 % étaient obèses morbides (IMC ≥ 40),
soit environ 500 000 personnes contre seulement
10,1 % en 2000 (1). Au niveau mondial, le nombre
de sujets obèses est estimé à plus de 300 millions.
L’obésité, en particulier l’obésité abdominale, est
associée à un risque augmenté de développement
de pathologies satellites telles que l’hypertension
artérielle, le diabète, les dyslipidémies, les stéato-
pathies métaboliques, le syndrome des apnées du
sommeil et les accidents cardio-vasculaires (2). La
prise en charge de l’obésité morbide par des théra-
pies comportementales ou des médicaments est
insuffi sante à moyen ou long terme. La chirurgie
bariatrique a prouvé son effi cacité, à la fois au niveau
de l’importance de la perte de poids et de son main-
tien à long terme, mais aussi en ce qui concerne
l’amélioration des comorbidités, de la qualité de vie
et surtout de l’espérance de vie (3-5).
Indications de la chirurgie
bariatrique
En 1991, le National Institutes of Health (NIH) a
organisé une conférence de consensus sur la chirurgie
digestive pour l’obésité morbide (6). Les recomman-
dations issues de cette conférence représentent la
base des indications de la chirurgie bariatrique depuis
une vingtaine d’années (encadré 1). Les deux critères
principaux sont un IMC ≥ 40 ou un IMC ≥ 35 associé
à une comorbidité grave telle que le syndrome des
apnées du sommeil, une hypertension artérielle, un
diabète et une arthrose sévère en relation avec la
surcharge pondérale. En France, la Haute Autorité
de santé a récemment diffusé les critères à respecter
lors de la prise en charge chirurgicale du patient
obèse morbide (7).
Les éléments essentiels à prendre en compte sont
l’échec documenté de la prise en charge médicale
de l’obésité, l’absence de contre-indication d’ordre
médical ou psychologique, la compréhension de la
part du patient de la procédure chirurgicale ainsi que
des risques inhérents, sa motivation et la possibilité
de suivre un régime postopératoire avec la prise

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XIII - nos 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2010 | 133
Résumé
La prévalence de l’obésité atteint actuellement les proportions d’une épidémie dans le monde entier. La
chirurgie bariatrique a prouvé son efficacité. Les patients avec un IMC ≥ 40 ou bien avec un IMC ≥ 35 associé
à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (maladies cardio-vasculaires
dont HTA, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères,
désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes,
stéatohépatite non alcoolique) sont candidats à la chirurgie bariatrique. La prise en charge multidisci-
plinaire comprend une évaluation médicale, chirurgicale, psychologique et nutritionnelle. Le but du bilan
préopératoire est l’évaluation du type d’obésité et de son évolution, des comorbidités liées à l’obésité et
du choix de la procédure chirurgicale la plus adaptée à chaque malade. Les contre-indications principales
sont les psychoses graves non stabilisées, l’addiction à l’alcool et ou à d’autres drogues, l’incapacité
d’assurer un suivi dans le temps.
Mots-clés
Chirurgie bariatrique
Obésité
Indications
Comorbidités
Contre-indications
Highlights
Prevalence of obesity is
reaching epidemic propor-
tions worldwide. Bariatric
surgery has been shown to be
the only effective treatment in
the long term. Patients with a
BMI ≥ 40 or a BMI ≥ 35 associ-
ated with at least one comor-
bidity that may be improved
after surgery (cardiovascular
disease including hyperten-
sion, obstructive sleep apnea
syndrome, metabolic disorders
and particularly type 2 diabetes,
invalidating osteoarthritis,
non alcoholic steatohepatitis)
are candidates to bariatric
surgery. The multidisciplinary
approach to obesity includes
medical, surgical psychological
and nutritional evaluation. The
type of obesity and its evolu-
tion over time, obesity related
comorbidities and the choice
of the best procedure for each
patient are the main goals of
the preoperative evaluation of
patients candidates to bariatric
surgery. Main contraindica-
tions to bariatric surgery are
psychotic disorders that are
not stabilized with treatment,
addiction to alcohol or other
drugs and the impossibility to
have life long follow-up.
Keywords
Bariatric Surgery
Obesity
Indications
Comorbidities
Contraindications
de compléments vitaminiques et d’oligo-éléments
ainsi que la venue prévisible aux consultations post-
opératoires.
Bilan préopératoire
L’évaluation d’un patient candidat à la chirurgie
bariatrique doit être multidisciplinaire et associe
une évaluation médicale, chirurgicale, psychologique
et nutritionnelle.
Bilan clinique
L’évaluation nutritionnelle du patient recherche
les variations du poids dans le temps telles que le
poids maximal atteint (donnée très importante
pour classer l’obésité), les efforts pour obtenir une
perte de poids et les obstacles rencontrés au cours
d’un éventuel régime diététique. Les comorbidités
de l’obésité telles que le diabète, l’hypertension
artérielle, le syndrome des apnées du sommeil,
l’ arthrose, la dyslipidémie et le syndrome métabo-
lique sont également recherchées. Il est très impor-
tant de documenter les antécédents de chirurgie
bariatrique car la chirurgie bariatrique itérative a une
morbimortalité nettement plus importante que la
chirurgie bariatrique première (8). Les traitements en
cours (antidépresseurs, antidiabétiques oraux, insu-
line, contraceptifs oraux, anticoagulants et d’autres
médicaments associés à la prise de poids) doivent
également être recherchés.
L’examen clinique comprend l’évaluation du poids,
de la taille pour déterminer l’IMC mais aussi la
tension artérielle, le tour de taille, le type d’obésité
(androïde, gynoïde, mixte), les cicatrices abdomi-
nales des précédentes opérations, bariatriques ou
non, ainsi que les hernies et/ou les éventrations qui
doivent être recherchées systématiquement.
Bilan paraclinique
Le bilan biologique permet d’évaluer la fonction
hépatique, la fonction thyroïdienne et surrénalienne
afi n d’éliminer une cause endocrinienne à l’obésité,
mais aussi les altérations métaboliques telles que
le diabète et les dyslipidémies. Il est particulière-
ment intéressant d’évaluer le diabète ou une éven-
tuelle insulinorésistance par différents moyens, par
exemple par le modèle HOMA. Cela permet d’avoir
une idée de l’effet de la chirurgie bariatrique sur
l’état prédiabétique ou diabétique. Les patients aux
antécédents de maladie thromboembolique doivent
bénéfi cier d’une recherche d’un trouble de la coagu-
lation constitutionnel ou acquis.
L’échographie abdominale a pour but d’éliminer une
masse abdominale de découverte fortuite, de recher-
cher une lithiase biliaire et d’évaluer une éventuelle
stéatose hépatique. L’évaluation de la taille du foie
gauche en échographie peut permettre d’anticiper la
diffi culté du geste chirurgical car un lobe hépatique
gauche très volumineux empêche l’accès correct à
l’angle de His. Un régime pauvre en sucres rapides et
en graisses permet de réduire le volume hépatique
en moins d’un mois et facilite ainsi la chirurgie (9).
En cas de doute en échographie, particulièrement sur
une masse hépatique, une TDM ou une IRM abdo-
minale peuvent être réalisées.
Le tractus digestif haut est systématiquement
exploré par endoscopie à la recherche d’une gastrite,
d’un ulcère, de la présence d’une infection par
Helicobacter pylori qui doit être éradiqué avant
tout geste chirurgical. L’endoscopie permet d’éli-
miner également une tumeur bénigne ou maligne
qu’il faudra prendre en charge préalablement, car
l’ estomac exclu lors de la réalisation d’un bypass
gastrique, sera ensuite inaccessible par voie endos-
copique. D’un point de vue technique, il est inté-
ressant de savoir s’il existe une hernie hiatale qui
est fréquemment retrouvée chez le sujet obèse. En
effet, la hernie hiatale est une contre-indication à
certaines procédures telles que l’anneau gastrique
et elle peut présenter un piège lors de la réalisation
du bypass gastrique ou de la sleeve gastrectomy car
une grande partie de l’estomac peut se cacher dans
le médiastin et être diffi cile d’accès pour le chirur-
gien. Dans ce cas, la gastroplastie risque d’être trop
grande et les résultats en termes de perte de poids
non satisfaisants. La correction d’une hernie hiatale
lors de la chirurgie bariatrique peut être réalisée. La
présence d’une œsophagite symptomatique asso-
ciée à une hernie hiatale est importante à noter,

134 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XIII - nos 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2010
DOSSIER THÉMATIQUE
Chirurgie de l’obésité Indications de la chirurgie bariatrique et bilan préopératoire
car elle va infl uer sur le choix de la procédure. Le
bypass gastrique est le traitement de choix d’un
reflux gastro-œsophagien chez l’obèse morbide
car l’anse en Y est un montage antirefl ux. Chez ces
patients, une sleeve gastrectomy doit être évitée,
car le refl ux peut être aggravé. Dans le cas d’une
révision de chirurgie bariatrique, l’endoscopie permet
d’éliminer des complications classiques telles que la
dilatation de la poche gastrique du bypass gastrique
(défi nie par la possibilité de voir la poche gastrique
par rétrovision) ou l’érosion de la paroi gastrique
par l’anneau gastrique.
La place du transit œsogastroduodénal (TOGD) est
plus controversée. Il peut être intéressant dans le
cas d’une hernie hiatale pour évaluer la longueur de
l’estomac présent dans le médiastin, surtout lorsque
l’on souhaite poser un anneau gastrique. Il permet
aussi de diagnostiquer des diverticules de l’intestin
grêle, certes rares, mais obligatoirement rencontrés
dans un centre à grande activité de chirurgie baria-
trique. Dans ce cas, il vaut mieux éviter de réaliser
un bypass gastrique car ces diverticules peuvent
se compliquer (10). Le TOGD prend toute sa place
lorsqu’il s’agit d’une révision de chirurgie bariatrique,
car il permet de défi nir l’anatomie de la chirurgie
précédente et ses éventuelles complications telles
que la migration de l’anneau, une dilatation de
la poche gastrique, une anse en Y courte dans le
cas d’un bypass gastrique ou une dilatation de la
gastroplastie après sleeve gastrectomy. Les autres
anomalies qui sont diagnostiquées sur le TOGD sont
la fi stule gastrogastrique entre la poche gastrique
et l’estomac exclu ou entre le segment vertical et le
fundus de l’estomac après une gastroplastie verti-
cale calibrée.
Bilan psychiatrique
L’évaluation du patient par un psychiatre est une
étape essentielle dans la prise en charge. C’est l’élé-
ment le plus complexe et le plus diffi cile à prendre
en compte. La majorité des patients candidats à
une chirurgie bariatrique présente un ou plusieurs
troubles psychiatriques (11). Selon certains auteurs
les patients qui présentent un trouble psychia-
trique (axe 1 ou 2 selon la DSM-IV, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) [12] perdent
moins de poids en postopératoire que les patients
qui ne présentent aucun trouble psychiatrique (13).
D’autres facteurs psychosociaux ont été associés à
une perte de poids moins importante : trouble du
comportement alimentaire (compulsion), statut
socio-économique bas, toxicomanie, et une attente
irréaliste de cette chirurgie (13, 14). Les patients
espèrent souvent perdre plus de poids que ce qui
est observé en pratique clinique. Ils peuvent égale-
ment penser que cette perte de poids s’effectue
sans implication personnelle et sans risque pour
leur santé. Ces idées sont renforcées par une infor-
mation inadéquate obtenue auprès de sources non
fi ables, notamment via Internet (15, 16).
Bilan multidisciplinaire
Toutes les conditions associées à l’obésité doivent
être évaluées par des spécialistes. La prise en charge
spécialisée par un endocrinologue ainsi que par un
nutritionniste assure un encadrement correct et
permet d’optimiser le suivi postopératoire. D’autres
pathologies telles que le syndrome des apnées du
sommeil, la pathologie coronarienne et l’insuffi sance
respiratoire doivent être dépistées par le médecin ou
le chirurgien qui coordonne l’évaluation préopéra-
toire, et elles seront ultérieurement évaluées par des
spécialistes. Chaque spécialiste peut ainsi assurer une
prise en charge idéale adaptée à chaque pathologie.
Comme pour toute chirurgie, le patient est examiné
par l’anesthésiste qui peut contre- indiquer l’inter-
vention à tout moment si une pathologie sévère
présente un risque accru de mortalité.
L’investigation minutieuse de toutes les comorbi-
dités a plusieurs fi nalités : permettre une prise en
charge médicale optimale préopératoire, évaluer le
risque périopératoire et évaluer l’effet bénéfi que de
la chirurgie à distance.
Une éducation thérapeutique du patient permet-
tant une parfaite compréhension de l’interven-
tion chirurgicale et de ses conséquences sur la vie
quotidienne améliore le résultat de la chirurgie
bariatrique (17).
Un planning simple de la prise en charge à long terme
du patient est nécessaire pour que cette chirurgie
soit effi cace et sûre. Lorsque cette prise en charge à
long terme n’est pas réalisable, il n’est pas judicieux
de réaliser une intervention de chirurgie bariatrique.
Le patient doit être prêt à s’investir dans un suivi
à vie. Le suivi postopératoire doit être aussi bien
organisé que l’évaluation préopératoire, il néces-
site toujours l’approche par le chirurgien, l’endo-
crinologue, le psychiatre et le nutritionniste (18).
L’ absence d’un suivi postopératoire organisé peut
être le point faible de la chirurgie bariatrique. Il s’agit
de l’une des raisons d’une perte de poids insatisfai-
sante (19, 20).

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XIII - nos 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2010 | 135
DOSSIER THÉMATIQUE
• Absence d’une prise en charge médicale adaptée
d’une durée adéquate avant la chirurgie.
• Incapacité du patient de suivre un programme de suivi
régulier et stable dans le temps.
• Maladie psychotique non stabilisée, dépression sévère,
tendance suicidaire.
• Alcoolisme et/ou addiction à d’autres drogues.
• Troubles alimentaires graves (boulimie).
• Altération grave de la fonction de mastication.
• Contre-indication à l’anesthésie générale.
• Néoplasie maligne récente (< 5 ans).
Encadré 2. Contre-indications à la chirurgie
bariatrique.
Contre-indications
à la chirurgie bariatrique
Les contre-indications spécifiques à la chirurgie
bariatrique sont peu nombreuses (encadré 2). Elles
comprennent un trouble psychologique ou cognitif
qui limite la capacité du patient à comprendre la
procédure chirurgicale et ses risques inhérents et
empêche de recueillir un consentement éclairé. Il
en est de même pour les pathologies graves telles
qu’une insuffi sance coronarienne ou une insuffi sance
hépatique avec hypertension portale, qui peuvent
augmenter le risque opératoire à un niveau inac-
ceptable. La dépendance à l’alcool et/ ou aux autres
drogues et les psychoses graves non stabilisées sont
des contre-indications formelles. Une mastication
effi cace est un élément essentiel pour le suivi d’un
régime postopératoire adapté. Dans la plupart des
cas, il s’agit d’une contre-indication relative liée à
la possibilité d’avoir une denture fonctionnelle. Une
pathologie cancéreuse est une contre-indication
temporaire qui peut être levée en fonction de la
durée du suivi. Les troubles alimentaires comme la
boulimie doivent être évalués et éventuellement
mener à une contre-indication temporaire pour
permettre au patient de recevoir une éducation
alimentaire appropriée en milieu spécialisé. Les
patients boulimiques sont plutôt candidats à une
procédure de malabsorption, voire sont contre-indi-
qués en fonction de la gravité des troubles bouli-
miques.
Dans la plupart des centres bariatriques les inter-
venants principaux (chirurgiens, endocrinologues,
nutritionnistes, psychiatres, anesthésistes) se réunis-
sent périodiquement pour valider ou contre-indi-
quer temporairement ou défi nitivement les dossiers
des patients candidats à une chirurgie bariatrique.
Cette réunion de concertation multidisciplinaire
a une importance capitale dans l’économie de la
gestion globale d’un centre de prise en charge de
l’obésité morbide, en permettant d’uniformiser et
de valider les indications. Certains patients ont une
contre-indication temporaire devant la nécessité
de faire un cycle d’éducation alimentaire ou du fait
de la nécessité d’une préparation psychologique.
D’autres ont besoin d’un traitement préopératoire
tel que l’appareillage d’un syndrome des apnées du
sommeil ou la pose d’un fi ltre cave. Pour certains
patients, une perte de poids préopératoire est exigée
pour simplifi er la procédure chirurgicale et diminuer
le risque de la chirurgie. Dans ce cas, l’intérêt de la
mise en place d’un ballon intragastrique par voie
endoscopique est en cours d’évaluation.
Consentement informé écrit
Le candidat à la chirurgie bariatrique doit être
informé de manière claire et détaillée sur :
– les avantages et les inconvénients des différentes
opérations bariatriques ;
– les risques immédiats avec un taux global de
mortalité postopératoire estimé entre 0,1 et 0,5 %.
À ce titre, l’anneau gastrique est l’opération qui est
associée au taux de mortalité le plus bas ;
– les risques à long terme de la chirurgie bariatrique
tels que les carences surtout pour le bypass gastrique
et encore plus pour le switch duodénal, en vitamines
liposolubles, en fer, en calcium et en folates, et à la
nécessité d’un suivi médical à vie ;
– les conséquences de chaque opération bariatrique
sur la vie du patient, avec un accent particulier sur
les contraintes des procédures restrictives telles que
l’anneau gastrique.
Conclusion
La chirurgie bariatrique doit être réalisée dans un
centre expert qui concentre différents spécialistes
expérimentés dans la prise en charge des patients
obèses morbides. Une évaluation préopératoire
très rigoureuse ainsi qu’un suivi postopératoire à
vie sont également nécessaires. Dans ces conditions,
la chirurgie bariatrique est associée à une grande
effi cacité en termes de perte de poids, de correction
des différentes anomalies métaboliques satellites
de l’obésité, dont le diabète, et d’amélioration de
la qualité et de l’espérance de vie des patients. ■

136 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XIII - nos 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2010
1. Institut national de la santé et de la recherche médicale, TNS
Healthcare Sofres, Roche. Enquête épidémiologique nationale
sur le surpoids et l’obésité. ObEpi 2009.
2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a
systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.
[Erratum, JAMA 2005;293:1728.]
3. Colquitt J, Clegg A, Loveman E et al. Surgery for morbid obesity.
Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003641.
4. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al. Meta-analysis:
surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-59.
5. Sjöström L, Narbro C, Sjöström CD et al. Effects of bariatric
surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med
2007;357:741-52.
6. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National
Institutes of Health Consensus Development Confe-
rence Statement. Am J Clin Nutr 1992;55(Suppl. 2):
615S-619S.
7. Recommandations de bonne pratique. Obésité : prise en charge
chirurgicale chez l’adulte. Janvier 2009. HAS.
8. Iannelli A, Schneck AS, Ragot E et al. Laparoscopic sleeve gastrec-
tomy as revisional procedure for failed gastric banding and vertical
banded gastroplasty. Obes Surg 2009;19:1216-20.
9. Benjaminov O, Beglaibter N, Gindy L et al. The effect of a low-
carbohydrate diet on the nonalcoholic fatty liver in morbidly obese
patients before bariatric surgery. Surg Endosc 2007;21:1423-7.
10. Iannelli A, Piche T, Novellas S et al. Small bowel diverticulitis of
the Roux loop after gastric bypass. Obes Surg 2006;16:1249-51.
11. Kalarchian MA, Marcus MD, Levine MD et al. Psychiatric disor-
ders among bariatric surgery candidates: relationship to obesity
and functional health status. Am J Psychiatry 2007;164:328-34.
12. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.:
DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
13. van Hout GCM, Verschure SKM, van Heck GL. Psychosocial
predictors of success following bariatric surgery. Obes Surg
2005;15:552-60.
14. Näslund E, Kral JG. Patient selection and the physiology
of gastrointestinal antiobesity operations. Surg Clin North Am
2005;85:725-40.
15. Salant T, Santry HP. Internet marketing of bariatric surgery:
contemporary trends in the medicalization of obesity. Soc Sci
Med 2006;62:2445-57.
16. Madan AK, Frantzides CT, Pesce CE. The quality of information
about laparoscopic bariatric surgery on the Internet. Surg Endosc
2003;17:685-7.
17. Stocker DJ. Management of the bariatric surgery patient.
Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:437-57.
18. McMahon MM, Sarr MG, Clark MM, et al. Clinical management
after bariatric surgery: value of a multidisciplinary approach. Mayo
Clin Proc 2006;81(Suppl. 10):S34-S45.
19. Harper J, Madan AK, Ternovits CA et al. What happens to
patients who do not follow-up after bariatric surgery? Am Surg
2007;73:181-4.
20. Renquist K, Jeng G, Mason EE. Calculating follow-up rates.
Obes Surg 1992;2:361-7.
Références bibliographiques
Boston,
29 octobre - 2 novembre 2010
Journal
en ligne
En direct,
du 31 octobre
au 2 novembre 2010
sur votre e-mail
AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES
AASLD
2010
En partenariat avec
Recevez en direct de Boston
les temps forts du congrès
sur simple demande à:
clarivier[email protected]
ou
Accédez au compte-rendu
présenté sous forme de brèves
et d’interviews d’experts
en vous connectant sur :
www.edimark.fr/ejournaux/aasld2010