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DOSSIER THÉMATIQUE
Chirurgie de l’obésité
Indications
de la chirurgie bariatrique
et bilan préopératoire
Indications for bariatric surgery and preoperative workup
Antonio Iannelli*, Anne-Sophie Schneck*, Rodolphe Anty*, Jean Gugenheim*
L
a prévalence de l’obésité atteint actuellement
les proportions d’une épidémie dans le monde
entier. En France, le pourcentage d’adultes
obèses (défini par un indice de masse corporelle
[IMC] supérieur ou égal à 30) était de 14,5 %
(environ 6,5 millions de personnes) en 2009, dont
environ 1,8 % étaient obèses morbides (IMC ≥ 40),
soit environ 500 000 personnes contre seulement
10,1 % en 2000 (1). Au niveau mondial, le nombre
de sujets obèses est estimé à plus de 300 millions.
L’obésité, en particulier l’obésité abdominale, est
associée à un risque augmenté de développement
de pathologies satellites telles que l’hypertension
artérielle, le diabète, les dyslipidémies, les stéatopathies métaboliques, le syndrome des apnées du
sommeil et les accidents cardio-vasculaires (2). La
prise en charge de l’obésité morbide par des thérapies comportementales ou des médicaments est
insuffisante à moyen ou long terme. La chirurgie
bariatrique a prouvé son efficacité, à la fois au niveau
de l’importance de la perte de poids et de son maintien à long terme, mais aussi en ce qui concerne
l’amélioration des comorbidités, de la qualité de vie
et surtout de l’espérance de vie (3-5).
Indications de la chirurgie
bariatrique
* Service de chirurgie digestive et
transplantation hépatique, hôpital
Archet, Nice et université de NiceSophia-Antipolis, faculté de médecine,
Nice ; Centre hospitalier universitaire
de Nice, pôle digestif, Nice.
En 1991, le National Institutes of Health (NIH) a
organisé une conférence de consensus sur la chirurgie
digestive pour l’obésité morbide (6). Les recommandations issues de cette conférence représentent la
base des indications de la chirurgie bariatrique depuis
une vingtaine d’années (encadré 1). Les deux critères
principaux sont un IMC ≥ 40 ou un IMC ≥ 35 associé
• IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 associé à au moins une
comorbidité susceptible d’être améliorée après la
chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont
HTA, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du
sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres
métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2,
maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite
non alcoolique).
• En deuxième intention après échec d’un traitement
médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique
bien conduit pendant 6 à 12 mois.
• En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence
de maintien de la perte de poids.
• Patients bien informés au préalable (accord professionnel), ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en
charge préopératoires pluridisciplinaires.
• Patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi
médical et chirurgical à long terme (accord professionnel).
• Risque opératoire acceptable (accord professionnel).
Encadré 1. Indications de la chirurgie bariatrique.
à une comorbidité grave telle que le syndrome des
apnées du sommeil, une hypertension artérielle, un
diabète et une arthrose sévère en relation avec la
surcharge pondérale. En France, la Haute Autorité
de santé a récemment diffusé les critères à respecter
lors de la prise en charge chirurgicale du patient
obèse morbide (7).
Les éléments essentiels à prendre en compte sont
l’échec documenté de la prise en charge médicale
de l’obésité, l’absence de contre-indication d’ordre
médical ou psychologique, la compréhension de la
part du patient de la procédure chirurgicale ainsi que
des risques inhérents, sa motivation et la possibilité
de suivre un régime postopératoire avec la prise
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Résumé
La prévalence de l’obésité atteint actuellement les proportions d’une épidémie dans le monde entier. La
chirurgie bariatrique a prouvé son efficacité. Les patients avec un IMC ≥ 40 ou bien avec un IMC ≥ 35 associé
à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (maladies cardio-vasculaires
dont HTA, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères,
désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes,
stéatohépatite non alcoolique) sont candidats à la chirurgie bariatrique. La prise en charge multidisciplinaire comprend une évaluation médicale, chirurgicale, psychologique et nutritionnelle. Le but du bilan
préopératoire est l’évaluation du type d’obésité et de son évolution, des comorbidités liées à l’obésité et
du choix de la procédure chirurgicale la plus adaptée à chaque malade. Les contre-indications principales
sont les psychoses graves non stabilisées, l’addiction à l’alcool et ou à d’autres drogues, l’incapacité
d’assurer un suivi dans le temps.
de compléments vitaminiques et d’oligo-éléments
ainsi que la venue prévisible aux consultations postopératoires.
Bilan préopératoire
L’évaluation d’un patient candidat à la chirurgie
bariatrique doit être multidisciplinaire et associe
une évaluation médicale, chirurgicale, psychologique
et nutritionnelle.
Bilan clinique
L’évaluation nutritionnelle du patient recherche
les variations du poids dans le temps telles que le
poids maximal atteint (donnée très importante
pour classer l’obésité), les efforts pour obtenir une
perte de poids et les obstacles rencontrés au cours
d’un éventuel régime diététique. Les comorbidités
de l’obésité telles que le diabète, l’hypertension
artérielle, le syndrome des apnées du sommeil,
l’arthrose, la dyslipidémie et le syndrome métabolique sont également recherchées. Il est très important de documenter les antécédents de chirurgie
bariatrique car la chirurgie bariatrique itérative a une
morbimortalité nettement plus importante que la
chirurgie bariatrique première (8). Les traitements en
cours (antidépresseurs, antidiabétiques oraux, insuline, contraceptifs oraux, anticoagulants et d’autres
médicaments associés à la prise de poids) doivent
également être recherchés.
L’examen clinique comprend l’évaluation du poids,
de la taille pour déterminer l’IMC mais aussi la
tension artérielle, le tour de taille, le type d’obésité
(androïde, gynoïde, mixte), les cicatrices abdominales des précédentes opérations, bariatriques ou
non, ainsi que les hernies et/ou les éventrations qui
doivent être recherchées systématiquement.
Bilan paraclinique
Le bilan biologique permet d’évaluer la fonction
hépatique, la fonction thyroïdienne et surrénalienne
afin d’éliminer une cause endocrinienne à l’obésité,
mais aussi les altérations métaboliques telles que
le diabète et les dyslipidémies. Il est particulièrement intéressant d’évaluer le diabète ou une éventuelle insulinorésistance par différents moyens, par
exemple par le modèle HOMA. Cela permet d’avoir
une idée de l’effet de la chirurgie bariatrique sur
l’état prédiabétique ou diabétique. Les patients aux
antécédents de maladie thromboembolique doivent
bénéficier d’une recherche d’un trouble de la coagulation constitutionnel ou acquis.
L’échographie abdominale a pour but d’éliminer une
masse abdominale de découverte fortuite, de rechercher une lithiase biliaire et d’évaluer une éventuelle
stéatose hépatique. L’évaluation de la taille du foie
gauche en échographie peut permettre d’anticiper la
difficulté du geste chirurgical car un lobe hépatique
gauche très volumineux empêche l’accès correct à
l’angle de His. Un régime pauvre en sucres rapides et
en graisses permet de réduire le volume hépatique
en moins d’un mois et facilite ainsi la chirurgie (9).
En cas de doute en échographie, particulièrement sur
une masse hépatique, une TDM ou une IRM abdominale peuvent être réalisées.
Le tractus digestif haut est systématiquement
exploré par endoscopie à la recherche d’une gastrite,
d’un ulcère, de la présence d’une infection par
Helicobacter pylori qui doit être éradiqué avant
tout geste chirurgical. L’endoscopie permet d’éliminer également une tumeur bénigne ou maligne
qu’il faudra prendre en charge préalablement, car
l’estomac exclu lors de la réalisation d’un bypass
gastrique, sera ensuite inaccessible par voie endoscopique. D’un point de vue technique, il est intéressant de savoir s’il existe une hernie hiatale qui
est fréquemment retrouvée chez le sujet obèse. En
effet, la hernie hiatale est une contre-indication à
certaines procédures telles que l’anneau gastrique
et elle peut présenter un piège lors de la réalisation
du bypass gastrique ou de la sleeve gastrectomy car
une grande partie de l’estomac peut se cacher dans
le médiastin et être difficile d’accès pour le chirurgien. Dans ce cas, la gastroplastie risque d’être trop
grande et les résultats en termes de perte de poids
non satisfaisants. La correction d’une hernie hiatale
lors de la chirurgie bariatrique peut être réalisée. La
présence d’une œsophagite symptomatique associée à une hernie hiatale est importante à noter,
Mots-clés
Chirurgie bariatrique
Obésité
Indications
Comorbidités
Contre-indications
Highlights
Prevalence of obesity is
reaching epidemic proportions worldwide. Bariatric
surgery has been shown to be
the only effective treatment in
the long term. Patients with a
BMI ≥ 40 or a BMI ≥ 35 associated with at least one comorbidity that may be improved
after surgery (cardiovascular
disease including hypertension, obstructive sleep apnea
syndrome, metabolic disorders
and particularly type 2 diabetes,
invalidating osteoarthritis,
non alcoholic steatohepatitis)
are candidates to bariatric
surgery. The multidisciplinary
approach to obesity includes
medical, surgical psychological
and nutritional evaluation. The
type of obesity and its evolution over time, obesity related
comorbidities and the choice
of the best procedure for each
patient are the main goals of
the preoperative evaluation of
patients candidates to bariatric
surgery. Main contraindications to bariatric surgery are
psychotic disorders that are
not stabilized with treatment,
addiction to alcohol or other
drugs and the impossibility to
have life long follow-up.
Keywords
Bariatric Surgery
Obesity
Indications
Comorbidities
Contraindications
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DOSSIER THÉMATIQUE
Chirurgie de l’obésité
Indications de la chirurgie bariatrique et bilan préopératoire
car elle va influer sur le choix de la procédure. Le
bypass gastrique est le traitement de choix d’un
reflux gastro-œsophagien chez l’obèse morbide
car l’anse en Y est un montage antireflux. Chez ces
patients, une sleeve gastrectomy doit être évitée,
car le reflux peut être aggravé. Dans le cas d’une
révision de chirurgie bariatrique, l’endoscopie permet
d’éliminer des complications classiques telles que la
dilatation de la poche gastrique du bypass gastrique
(définie par la possibilité de voir la poche gastrique
par rétrovision) ou l’érosion de la paroi gastrique
par l’anneau gastrique.
La place du transit œsogastroduodénal (TOGD) est
plus controversée. Il peut être intéressant dans le
cas d’une hernie hiatale pour évaluer la longueur de
l’estomac présent dans le médiastin, surtout lorsque
l’on souhaite poser un anneau gastrique. Il permet
aussi de diagnostiquer des diverticules de l’intestin
grêle, certes rares, mais obligatoirement rencontrés
dans un centre à grande activité de chirurgie bariatrique. Dans ce cas, il vaut mieux éviter de réaliser
un bypass gastrique car ces diverticules peuvent
se compliquer (10). Le TOGD prend toute sa place
lorsqu’il s’agit d’une révision de chirurgie bariatrique,
car il permet de définir l’anatomie de la chirurgie
précédente et ses éventuelles complications telles
que la migration de l’anneau, une dilatation de
la poche gastrique, une anse en Y courte dans le
cas d’un bypass gastrique ou une dilatation de la
gastroplastie après sleeve gastrectomy. Les autres
anomalies qui sont diagnostiquées sur le TOGD sont
la fistule gastrogastrique entre la poche gastrique
et l’estomac exclu ou entre le segment vertical et le
fundus de l’estomac après une gastroplastie verticale calibrée.
Bilan psychiatrique
L’évaluation du patient par un psychiatre est une
étape essentielle dans la prise en charge. C’est l’élément le plus complexe et le plus difficile à prendre
en compte. La majorité des patients candidats à
une chirurgie bariatrique présente un ou plusieurs
troubles psychiatriques (11). Selon certains auteurs
les patients qui présentent un trouble psychiatrique (axe 1 ou 2 selon la DSM-IV, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) [12] perdent
moins de poids en postopératoire que les patients
qui ne présentent aucun trouble psychiatrique (13).
D’autres facteurs psychosociaux ont été associés à
une perte de poids moins importante : trouble du
comportement alimentaire (compulsion), statut
socio-économique bas, toxicomanie, et une attente
irréaliste de cette chirurgie (13, 14). Les patients
espèrent souvent perdre plus de poids que ce qui
est observé en pratique clinique. Ils peuvent également penser que cette perte de poids s’effectue
sans implication personnelle et sans risque pour
leur santé. Ces idées sont renforcées par une information inadéquate obtenue auprès de sources non
fiables, notamment via Internet (15, 16).
Bilan multidisciplinaire
Toutes les conditions associées à l’obésité doivent
être évaluées par des spécialistes. La prise en charge
spécialisée par un endocrinologue ainsi que par un
nutritionniste assure un encadrement correct et
permet d’optimiser le suivi postopératoire. D’autres
pathologies telles que le syndrome des apnées du
sommeil, la pathologie coronarienne et l’insuffisance
respiratoire doivent être dépistées par le médecin ou
le chirurgien qui coordonne l’évaluation préopératoire, et elles seront ultérieurement évaluées par des
spécialistes. Chaque spécialiste peut ainsi assurer une
prise en charge idéale adaptée à chaque pathologie.
Comme pour toute chirurgie, le patient est examiné
par l’anesthésiste qui peut contre-indiquer l’intervention à tout moment si une pathologie sévère
présente un risque accru de mortalité.
L’investigation minutieuse de toutes les comorbidités a plusieurs finalités : permettre une prise en
charge médicale optimale préopératoire, évaluer le
risque périopératoire et évaluer l’effet bénéfique de
la chirurgie à distance.
Une éducation thérapeutique du patient permettant une parfaite compréhension de l’intervention chirurgicale et de ses conséquences sur la vie
quotidienne améliore le résultat de la chirurgie
bariatrique (17).
Un planning simple de la prise en charge à long terme
du patient est nécessaire pour que cette chirurgie
soit efficace et sûre. Lorsque cette prise en charge à
long terme n’est pas réalisable, il n’est pas judicieux
de réaliser une intervention de chirurgie bariatrique.
Le patient doit être prêt à s’investir dans un suivi
à vie. Le suivi postopératoire doit être aussi bien
organisé que l’évaluation préopératoire, il nécessite toujours l’approche par le chirurgien, l’endocrinologue, le psychiatre et le nutritionniste (18).
L’absence d’un suivi postopératoire organisé peut
être le point faible de la chirurgie bariatrique. Il s’agit
de l’une des raisons d’une perte de poids insatisfaisante (19, 20).
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DOSSIER THÉMATIQUE
Contre-indications
à la chirurgie bariatrique
Les contre-indications spécifiques à la chirurgie
bariatrique sont peu nombreuses (encadré 2). Elles
comprennent un trouble psychologique ou cognitif
qui limite la capacité du patient à comprendre la
procédure chirurgicale et ses risques inhérents et
empêche de recueillir un consentement éclairé. Il
en est de même pour les pathologies graves telles
qu’une insuffisance coronarienne ou une insuffisance
hépatique avec hypertension portale, qui peuvent
augmenter le risque opératoire à un niveau inacceptable. La dépendance à l’alcool et/ou aux autres
drogues et les psychoses graves non stabilisées sont
des contre-indications formelles. Une mastication
efficace est un élément essentiel pour le suivi d’un
régime postopératoire adapté. Dans la plupart des
cas, il s’agit d’une contre-indication relative liée à
la possibilité d’avoir une denture fonctionnelle. Une
pathologie cancéreuse est une contre-indication
temporaire qui peut être levée en fonction de la
durée du suivi. Les troubles alimentaires comme la
boulimie doivent être évalués et éventuellement
mener à une contre-indication temporaire pour
permettre au patient de recevoir une éducation
alimentaire appropriée en milieu spécialisé. Les
patients boulimiques sont plutôt candidats à une
procédure de malabsorption, voire sont contre-indiqués en fonction de la gravité des troubles boulimiques.
Dans la plupart des centres bariatriques les intervenants principaux (chirurgiens, endocrinologues,
nutritionnistes, psychiatres, anesthésistes) se réunissent périodiquement pour valider ou contre-indiquer temporairement ou définitivement les dossiers
• Absence d’une prise en charge médicale adaptée
d’une durée adéquate avant la chirurgie.
• Incapacité du patient de suivre un programme de suivi
régulier et stable dans le temps.
• Maladie psychotique non stabilisée, dépression sévère,
tendance suicidaire.
• Alcoolisme et/ou addiction à d’autres drogues.
• Troubles alimentaires graves (boulimie).
• Altération grave de la fonction de mastication.
• Contre-indication à l’anesthésie générale.
• Néoplasie maligne récente (< 5 ans).
Encadré 2. Contre-indications à la chirurgie
bariatrique.
des patients candidats à une chirurgie bariatrique.
Cette réunion de concertation multidisciplinaire
a une importance capitale dans l’économie de la
gestion globale d’un centre de prise en charge de
l’obésité morbide, en permettant d’uniformiser et
de valider les indications. Certains patients ont une
contre-indication temporaire devant la nécessité
de faire un cycle d’éducation alimentaire ou du fait
de la nécessité d’une préparation psychologique.
D’autres ont besoin d’un traitement préopératoire
tel que l’appareillage d’un syndrome des apnées du
sommeil ou la pose d’un filtre cave. Pour certains
patients, une perte de poids préopératoire est exigée
pour simplifier la procédure chirurgicale et diminuer
le risque de la chirurgie. Dans ce cas, l’intérêt de la
mise en place d’un ballon intragastrique par voie
endoscopique est en cours d’évaluation.
Consentement informé écrit
Le candidat à la chirurgie bariatrique doit être
informé de manière claire et détaillée sur :
– les avantages et les inconvénients des différentes
opérations bariatriques ;
– les risques immédiats avec un taux global de
mortalité postopératoire estimé entre 0,1 et 0,5 %.
À ce titre, l’anneau gastrique est l’opération qui est
associée au taux de mortalité le plus bas ;
– les risques à long terme de la chirurgie bariatrique
tels que les carences surtout pour le bypass gastrique
et encore plus pour le switch duodénal, en vitamines
liposolubles, en fer, en calcium et en folates, et à la
nécessité d’un suivi médical à vie ;
– les conséquences de chaque opération bariatrique
sur la vie du patient, avec un accent particulier sur
les contraintes des procédures restrictives telles que
l’anneau gastrique.
Conclusion
La chirurgie bariatrique doit être réalisée dans un
centre expert qui concentre différents spécialistes
expérimentés dans la prise en charge des patients
obèses morbides. Une évaluation préopératoire
très rigoureuse ainsi qu’un suivi postopératoire à
vie sont également nécessaires. Dans ces conditions,
la chirurgie bariatrique est associée à une grande
efficacité en termes de perte de poids, de correction
des différentes anomalies métaboliques satellites
de l’obésité, dont le diabète, et d’amélioration de
la qualité et de l’espérance de vie des patients. ■
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