Modèle de soins et pattern de pratique infirmière en oncologie

CONJ • RCSIO Winter/Hiver 2013 23
par Charlotte T. Lee et Barbara Fitzgerald
Abrégé
Contexte : Le fardeau du cancer à l’échelle mondiale exige des stra-
tégies de gestion des soins en cancérologie à la fois plus efficaces et
efficientes (Organisation mondiale de la santé, 2012). En particulier,
le modèle retenu pour les soins ambulatoires a d’énormes répercus-
sions sur les résultats pour les patients et sur les résultats administra-
tifs (Knight, 2007; Lynch, Marcone & Kagan, 2007; Moore, Johnson,
Fortner & Houts, 2008). Néanmoins, on sait très peu de choses sur
le pattern des pratiques et sur les opérations des cliniques dans ce
milieu. Réalisée dans le cadre du programme de remaniement des
soins ambulatoires de l’hôpital Princess Margaret, cette enquête a
pour but de : a) passer en revue et décrire les modèles existants de
soins ambulatoires utilisés par de grands centres de cancérologie
du pays et de l’étranger; b) dégager les modèles ou les éléments de
modèles qu’il convient d’adopter aux fins de la pratique exemplaire.
Méthodes : Des entrevues semi-dirigées ont été menées auprès de dix
cadres supérieurs de 10 centres (N=10). Les participants étaient priés
de décrire : a) le modèle de soins ambulatoires utilisé par leur éta-
blissement (p. ex. le champ de compétence et le modèle de pratique
infirmière ambulatoire); b) les stratégies employées dans leurs éta-
blissements pour prendre en charge des problèmes courants dans le
domaine des soins aux patients. Les entrevues ont été enregistrées et
analysées en fonction des objectifs de cette enquête.
Résultats : Une majorité des centres de cancérologie utilisaient des
modèles de soins similaires au modèle actuel de notre hôpital en ce
qui concerne les soins ambulatoires et rencontraient des problèmes
similaires sur le plan de la prestation des soins. On en a conclu qu’il
n’était pas nécessaire d’adopter un quelconque modèle des centres
représentés dans l’enquête.
Conclusion : Il est essentiel que les administrateurs signalent et par-
tagent leurs pratiques exemplaires afin de favoriser des soins opti-
maux. La présente enquête sur la pratique actuelle n’a pas fourni
de données suffisantes à l’appui de l’implantation de modèles par-
ticuliers dans les milieux de soins ambulatoires de notre hôpital.
Néanmoins, les résultats du présent examen appuient les principes
proposés pour le nouveau modèle de soins ambulatoires de l’hôpital.
La prévalence et l’incidence du cancer sont en hausse. Il est
prévu qu’au niveau mondial, le nombre d’individus atteints de can-
cer augmente de 50 % entre 2003 et 2020 (Organisation mondiale
de la Santé, 2012). On relève une tendance similaire au Canada.
Les nouveaux cas de cancer sont passés de 30 000 par an dans les
années 1980 à près de 90 000 en 2010 (Société canadienne du can-
cer, 2010). Malgré une légère baisse enregistrée pour divers sièges
de la maladie, l’incidence globale continue de s’amplifier.
Le volume croissant de patients ayant le cancer exige des sys-
tèmes de santé de la planète qu’ils formulent des stratégies de
soins optimaux trouvant le juste équilibre entre le coût et la qua-
lité des soins. Lancé en 2008, le programme de remaniement des
soins ambulatoires de l’hôpital Princess Margaret vise à améliorer
davantage la qualité et l’efficacité des soins aux patients dans les
milieux ambulatoires (Princess Margaret Hospital, 2009). Ce pro-
gramme comprend des composantes d’étalonnage des pratiques
exemplaires en tant que telles, et des entrevues ont été réalisées
auprès de gestionnaires et de cadres de 10 centres de cancérologie
du monde entier. Les questions portant sur le modèle de soins et la
gestion de la pratique clinique ont été abordées afin de cerner les
défis rencontrés et les solutions avancées dans le milieu de l’onco-
logie ambulatoire.
Cet article vise à présenter les principales réponses obtenues
dans le cadre des entrevues. On espère que l’information recueillie
pourra être partagée et qu’on évitera ainsi toute redondance dans
les futures initiatives d’amélioration de la qualité.
Méthodologie
On a interviewé les participants en utilisant un guide d’entrevue
semi-dirigée (voir l’annexe A). Les entrevues ont été enregistrées
afin d’assurer l’exactitude, l’intégralité et la richesse des données.
Le format d’entrevue semi-dirigée a permis de normaliser les ques-
tions tout en donnant aux participants la possibilité d’y répondre
en profondeur. Les questions ont été élaborées à partir des objec-
tifs du programme de remaniement des soins ambulatoires et des
Modèle de soins et pattern de pratique
infirmière en oncologie ambulatoire
Au sujet des auteures
Charlotte T. Lee, inf., OCN, CSIO(C), Ph.D.,
Professeure adjointe, Program in Nursing Science,
University of California, Irvine, 252C Berk Hall,
Irvine, CA, USA 92697-3959. Courriel : charlotte.
[email protected]
Barbara Fitzgerald, inf., M.Sc.inf., Directrice des
soins infirmiers, Hôpital Princess Margaret, Réseau
universitaire de santé, 610 University Avenue,
Toronto, Ontario M5G 2M9. Courriel :
[email protected]
Tableau 1 : Domaines de contenu examinés lors des entrevues
Caractéristiques des établissements
• Volume de patients
• Nombre d’infirmières soignantes en ambulatoire
• Nombre d’éducatrices
Modèle de soins
• Description générale
• Description de la collaboration infirmière-médecin
• Défis confrontant le modèle de soins
Champ et pattern des soins infirmiers en oncologie ambulatoire
• Rôle et responsabilités des infirmières des services ambulatoires
• Rôle des infirmières en pratique avancée (IPA)
Stratégies visant à résoudre les
problèmes courants en soins ambulatoires
• Gestion des tâches de clinique qui détournent les infirmières de
la prestation directe de soins aux patients
• Mesure de la charge de travail
• Gestion des procédures oncologiques des patients externes
• Gestion des cliniques à horaire d’ouverture prolongé
• Liens entre les infirmières en chimiothérapie et les soins
ambulatoires
• Intégration dans les soins ambulatoires des activités liées aux
essais cliniques
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discussions tenues par le comité directeur. Les questions concer-
naient les modèles de soins ambulatoires des établissements par-
ticipants, le champ et le pattern de la pratique infirmière et les
stratégies utilisées afin de prendre en charge des problèmes cou-
rants de soins aux patients traités en ambulatoire (Tableau 1). Après
les entrevues, on a recueilli, auprès des interviewés, les caractéris-
tiques de leurs établissements.
Résultats
Caractéristiques des établissements participants
La majorité des participants à l’enquête provenaient de centres
de cancérologie canadiens et étaient représentatifs des diverses
pratiques de prestation des soins existant dans différentes pro-
vinces. Tous les établissements participants sauf un offraient des
programmes de soins en cancérologie aux adultes. En outre, tous
les centres participants étaient des centres de cancérologie poly-
valents fournissant les trois modalités de traitement contre le can-
cer, c’est-à-dire qu’ils comptaient tous des programmes d’oncologie
chirurgicale, d’oncoradiologie et d’oncologie médicale. Le nombre
de patients traités et le nombre de travailleurs [infirmières et éduca-
trices équivalents temps plein (ETP)] employés permettaient de faire
des comparaisons en tenant compte des caractéristiques contex-
tuelles du Princess Margaret.
Modèle de soins
Description générale. Selon la définition avancée par Davidson et
Elliott (2001), le modèle de soins est un « concept multidimension-
nel qui définit la manière dont les services de santé sont dispensés.
Il détermine les rôles nécessaires, à qui revient le pouvoir décision-
nel et de quel type il est et enfin, établit les relations de rôle avec les
patients et leurs familles et au sein de l’équipe » [traduction libre].
Tous les centres soulignaient la nature interprofessionnelle de leurs
modèles et le fait qu’ils sont axés sur le patient. De plus, ces centres
offraient également des soins complets et interprofessionnels tout
au long de la trajectoire du traitement des patients.
Les entrevues n’ont pas permis de repérer des modèles iden-
tiques; ils peuvent cependant être classés en fonction de deux
caractéristiques principales : a) le mode de collaboration infir-
mière-médecin (un alignement privilégiant le partenariat par oppo-
sition à l’absence d’un alignement formel); b) la base de l’expertise
infirmière (axée sur les sièges de la maladie plutôt qu’axée sur les
modalités).
1. Collaboration infirmière-médecin : La quasi-totalité des centres
participants avaient adopté un modèle privilégiant le partenariat
pour la collaboration infirmière-médecin (n=8). Selon ce modèle, une
infirmière en soins intégraux est assignée à la pratique d’un méde-
cin, et les infirmières sont souvent le premier contact des patients.
Cette organisation est semblable au modèle actuellement en vigueur
dans notre hôpital et est semblable au « Nurse Substitute Model » de
prestation des soins ambulatoires contre le cancer (Porter, 1995).
De plus, toutes les infirmières exerçant dans le cadre du modèle de
partenariat susmentionné font de la gestion de cas.
Certains participants ont souligné un problème majeur associé
au modèle de partenariat susmentionné, celui de l’efficacité (limi-
tée par la redondance due à la multiplicité des prestataires de soins)
et de la continuité des soins. Par exemple, si un patient reçoit les
trois modalités de traitement, il a trois infirmières en soins inté-
graux. Comme la communication entre ces infirmières est souvent
inadéquate, la redondance n’est pas rare. Au moment de la tenue
des entrevues, un centre était lui aussi en train d’examiner son
modèle de soins ambulatoires. Il est possible que ce centre propose
un modèle selon lequel les patients auraient une seule infirmière en
soins intégraux (responsable de cas) tout au long du traitement et
ce, quelles que soient les modalités de traitement en jeu.
Un autre enjeu lié à la collaboration infirmière-médecin était la
charge de travail. Si une infirmière est l’infirmière en soins inté-
graux de trois médecins, elle gère les cas de 60 à 100 patients qui
suivent un traitement actif à tout moment donné. Une bonne par-
tie de cette charge de travail peut être redondante étant donné que
beaucoup de patients ont déjà une autre infirmière en soins inté-
graux pour une autre modalité de traitement.
Quant au seul centre qui n’avait pas d’alignement particulier
pour la collaboration infirmière-médecin, il ne pratiquait pas la
gestion de cas pour tous ses patients. La collaboration entre les
infirmières et les médecins était intermittente. Dans ce centre, les
infirmières fournissaient les soins dans des cliniques dirigées par
des infirmières, les renvois étant effectués par les médecins ou par
les patients eux-mêmes. Toutefois, on ne dispose d’aucune preuve à
l’appui de l’efficacité de ce mode d’organisation.
2. Expertise infirmière axée sur les sièges de la maladie par oppo-
sition à axée sur les modalités : la majorité des centres alignait l’ex-
pertise infirmière sur la modalité de traitement afin de faciliter la
collaboration avec les partenaires médecins (qui sont formés selon
la modalité de traitement). Cependant, lorsque les infirmières colla-
borent avec d’autres partenaires médecins, on attend d’elles qu’elles
gèrent les cas de patients appartenant à d’autres groupes de sièges
et même parfois à une autre modalité de traitement. Ceci peut s’avé-
rer difficile pour les infirmières qui sont appelées à développer une
expertise fort étendue en gestion des patients.
L’alignement des soins infirmiers sur un siège de la maladie per-
met aux infirmières de bien connaître la biologie, le traitement et
la prise en charge d’un siège précis de la maladie. En revanche, il
peut être difficile de faire en sorte que les infirmières aient la com-
pétence exigée dans les trois modalités de traitement; de plus, ceci
n’est pas possible dans les centres doté d’un moindre nombre d’in-
firmières et de médecins du fait des conflits éventuels en matière
d’établissement des horaires.
Problèmes confrontant le modèle de soins actuel. Quelles que
soient les caractéristiques de l’alignement infirmière-médecin, les
interviewés ont dégagé des problèmes principaux similaires (voir
ci-dessous). Ces problèmes étaient imbriqués les uns dans les autres
(p. ex. la grande complexité des cas des patients et la croissance
du volume de patients ont fait naître des problèmes en matière de
charge de travail) et sont semblables à ceux qui avaient été cernés
dans un rapport précédent (PMH, 2009). La prévalence et l’intensité
des défis ci-dessous soulignent la nécessité d’apporter des change-
ments à notre modèle de soins ambulatoires :
Tableau 2 : Pays de travail des participants à l’enquête
Pays Nombre de centres participants
Australie 1
Canada 6
É.-U. 3
Total 10
Tableau 3 : Nombre d’infirmières et d’éducatrices ETP
Nombre d’infirmières ETP (n) Nombre d’éducatrices ETP (n)
1–20 (4) 0–1 (3)
21–40 (1) 1,1–2 (2)
41–60 (1) 2,1–3 (2)
60+ (5) 3,1–4 (3)
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1. Complexité accrue du traitement (n=10)
De multiples modalités de traitement sont utilisées pour
un nombre croissant de groupes de sièges. De plus, les avan-
cées du traitement anticancéreux font qu’un nombre croissant
de patients suivent un traitement anticancéreux pendant plus
longtemps. Ces deux changements sur le plan de la gestion de
la maladie débouchent sur une plus grande acuité des besoins
du patient ainsi que sur de plus grandes exigences en matière
d’éducation et de soutien (navigation, gestion des symptômes,
soutien psychosocial).
2. Volume accru de patients (n=9)
La croissance approximative du volume de patients se situe
autour de 30 % et a des répercussions importantes sur la charge
de travail des infirmières.
3. Lourde charge de travail du personnel infirmier et manque d’ou-
tils de mesure de la charge de travail (tous les centres canadiens)
Malgré les inquiétudes relatives à la charge de travail des
infirmières du fait des problèmes susmentionnés, on note un
manque d’outils de mesure de la charge de travail pour les soins
infirmiers ambulatoires. Sans moyen reconnu d’évaluer la charge
de travail, il est difficile de faire pression afin d’augmenter l’af-
fectation de ressources et/ou d’obtenir des changements en
matière de dotation en personnel pour atteindre l’équité de la
charge de travail.
4. Les autres défis cernés par les interviewés incluaient les sui-
vants : le manque d’espace dans les cliniques (n=4), le nombre
insuffisant d’infirmières admissibles au travail en milieu ambu-
latoire (n=2) et le temps d’attente prolongé entre le renvoi et la
consultation (n=1).
En résumé, tous les centres de cancérologie sauf un utilisent un
modèle de partenariat infirmière-médecin similaire au modèle pré-
sentement utilisé dans notre hôpital. Ces centres sont confrontés
à des défis similaires pour ce qui est de leurs patients externes.
Ceci vient appuyer la nécessité d’examiner la faisabilité et la dura-
bilité du partenariat infirmière-médecin à la lumière de la hausse du
nombre de patients et de l’incapacité des ressources à répondre à la
croissance du volume et de la demande.
En ce qui concerne l’alignement des soins infirmiers sur les
sièges par opposition à l’alignement sur les modalités, il n’existe
actuellement aucune preuve des avantages ou des inconvénients
de l’une ou l’autre de ces méthodes. Cependant, il semble plus
facile de maintenir l’alignement axé sur les sièges que l’alignement
axé sur les modalités étant donné que les centres appartenant à
cette dernière catégorie indiquaient que beaucoup de leurs infir-
mières travaillaient auprès de médecins dans plus d’une modalité.
Cet état de fait n’existait pas dans les centres axés sur des sièges
particuliers.
Champ et pattern des soins infirmiers ambulatoires
Rôle et responsabilités de l’infirmière en ambulatoire. Tel qu’illus-
tré au tableau 4, le rôle et les responsabilités dégagés par les inter-
viewés étaient similaires à ceux prescrits par Action Cancer Ontario.
Il est bon de souligner la variation des pratiques de télétriage
infirmier parmi tous les centres participants. Alors que les infir-
mières en soins intégraux sont le premier contact pour les patients
dans presque tous les centres, beaucoup d’entre eux utilisent une
ligne d’assistance centralisée afin que : a) les patients puissent tou-
jours avoir la possibilité de parler avec une infirmière durant les
heures d’ouverture; b) les infirmières puissent se concentrer sur les
questions de nature infirmière en éliminant les appels d’ordre admi-
nistratif. Les appels téléphoniques sont centralisés pour l’ensemble
des sièges dans les centres utilisant le triage centralisé, et les infir-
mières des cliniques font une rotation afin d’assurer une couverture
suffisante.
Utilisation d’un outil d’évaluation normalisé. Tous les centres
de cancérologie participants ont prescrit l’emploi d’un outil nor-
malisé pour l’évaluation des patients. Cependant, le type d’outil
et le milieu d’utilisation variaient parmi les établissements des
participants (voir le tableau 5). La plupart des centres utilisaient
leur propre outil d’évaluation qui pouvait avoir fait l’objet d’une
normalisation entre différents sièges de maladie ou à l’échelle de
l’établissement. Parmi les outils identifiés, la plupart des centres
employaient des outils normalisés pour évaluer les toxicités des
chimiothérapies (n=8).
Rôle des infirmières en pratique avancée (IPA). La plupart des
interviewés convenaient que le rôle d’infirmière en pratique avancée
est en cours de développement. Selon les rôles cernés par les inter-
viewés, les IPA [qui comprennent les infirmières praticiennes (IP) et
les infirmières cliniciennes spécialisées (ICS)] sont impliquées dans
un éventail de rôles cliniques et administratifs. Dans l’ensemble, la
souplesse et les contributions des IPA sont fortement appréciées—
beaucoup de cliniques dirigées par des IPA ont réussi à combler des
lacunes dans les soins aux patients et à atténuer le fardeau qu’est le
volume des patients dans la pratique des médecins.
Tableau 4 : Rôles et responsabilités
des infirmières en ambulatoire
Les plus souvent dégagés Les moins souvent dégagés
• Éducation du patient (n=10)
• Soutien (n=10)
• Gestion des symptômes
(n=10)
• Coordination des soins
(n=10)
• Télétriage (n=8)
• Premier contact des patients (n=8)
• Obtenir l’autorisation en matière
d’assurance (n=2)
• Assister les médecins durant les
cliniques (n=6)
Tableau 5 : Outils normalisés utilisés par les centres
participants
Évaluation générale
• Formulaire d’évaluation des nouveaux patients
• Évaluation de suivi des patients/bilan d’évaluation
• ESAS (Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton)
Gestion des symptômes
• Évaluation des toxicités de la chimiothérapie/bilan d’évaluation
Autres
• Lignes directrices de télétriage
• Outil de dépistage du stress
Figure 1 : Rôle de l’IPA
Rôle clinique
Rôle
administratif
• Gestion de cas auprès des patients à plus haut risque
• Revue du traitement pour les patients de chimio- et de radiothérapie
• Supervision du fonctionnement des essais cliniques
• Dépistage de la maladie
• Surveillance posttraitement
• Suivi des malades guéris/survivance
• Perfectionnement professionnel/éducation
• Leadership infirmier
• Élaboration de politiques (p. ex. norme de pratique)
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Stratégies visant à résoudre les problèmes
courants en soins ambulatoires
Gestion des tâches de clinique qui détournent les infirmières des
soins directs aux patients. Les interviewés étaient priés de s’étendre
sur l’affectation des tâches suivantes durant les cliniques : saisie des
ordonnances, flux des patients et appels téléphoniques. Les rôles
particuliers ayant la responsabilité des tâches ci-dessus sont pré-
sentés au tableau 6.
Des différences contextuelles ont été notées entre les opérations des
centres participants et celles de notre hôpital; il se peut que ces diffé-
rences aient contribué à la difficulté qu’avaient les infirmières de l’hôpi-
tal à dispenser des soins directs aux patients durant les cliniques :
1. Le dossier médical et un système d’ordonnance électroniques ne
sont pas courants dans les centres ayant participé à l’enquête.
Il n’y a que deux centres qui utilisent des processus élec-
troniques de saisie des ordonnances similaires à celui de notre
hôpital. Ces deux centres ont mis en place des systèmes afin
d’authentifier les ordonnances des médecins (p. ex. signature
sur une note écrite ou signature électronique) avant qu’elles ne
soient transcrites par le personnel de bureau.
2. Les infirmières de notre hôpital disposent d’un soutien relative-
ment limité dans les cliniques.
Du personnel de soutien infirmier et/ou non infirmier par-
ticipe aux opérations des cliniques mais ces rôles ne sont pas
offerts dans les cliniques de notre hôpital. En revanche, un cer-
tain nombre de cliniques ayant un volume de patients plus élevé
comptent deux infirmières afin de faciliter le flux des patients, la
saisie des ordonnances et diverses autres tâches.
3. Les séances d’éducation des patients réduisent la charge de tra-
vail dans les cliniques
Deux centres ont mis en œuvre des séances d’éducation pré-
traitement à l’intention des patients afin que les infirmières
puissent consacrer davantage de temps à d’autres tâches infir-
mières personnalisées.
Mesure de la charge de travail. Comme nous l’avons mentionné
plus tôt, aucun des centres n’utilisait d’outils de mesure de la
charge de travail au moment de l’enquête. Un centre avait utilisé
GRASP auparavant, mais il signalait que cet outil ne mesurait pas
avec précision le travail effectué en clinique externe.
D’autre part, plusieurs services d’administration de la chimio-
thérapie avaient des outils de mesure de la charge de travail.
Cependant, ces outils saisissent l’acuité des besoins du patient à
titre d’indicateur substitutif de la charge de travail. Cet indicateur
substitutif ne suffit pas, à lui seul, à évaluer la charge de travail des
infirmières en ambulatoire.
Gestion des procédures oncologiques des patients externes. Un
certain nombre de services étaient désignés pour prendre en charge
des procédures pour malades externes telles que les paracentèses,
les thoracentèses et l’hydratation. Il s’agit des suivantes : a) salles
de radiologie (n=4); b) service d’administration de la chimiothérapie
(n=4); c) clinique de procédures (n=2); d) aire réservée aux ambu-
lances (n=1); e) clinique de radiothérapie sans rendez-vous dirigée
par des infirmières (n=1); f) hôpital affilié (n=1).
Gestion des cliniques à horaire d’ouverture prolongé. Tous les
centres participants prévoyaient du personnel infirmier pour les cli-
niques à horaire prolongé. Les stratégies suivantes ont été dégagées
par les interviewés à ce sujet.
• Établir des quarts d’infirmières en fin d’après-midi et en début de
soirée pour permettre la tenue des cliniques à horaire prolongé (n=2)
• Une superviseure des soins infirmiers couvre les cliniques à
horaire prolongé (n=1)
• Les infirmières qui assurent les cliniques à horaire prolongé ont
moins d’heures de travail les jours suivants ou la semaine sui-
vante (n=3)
• Les infirmières qui assurent les cliniques à horaire prolongé sont
payées pour leurs heures supplémentaires (n=1)
• L’horaire des infirmières est tel qu’elles travaillent plus long-
temps chaque jour dans le cadre des cliniques à horaire prolongé
mais ont moins de jours de travail par semaine (p. ex. elles tra-
vaillent 10 heures par jour, 4 jours par semaine) (n=1)
La plupart des centres faisaient en sorte que ce soit la même
infirmière qui demeure sur place pour la clinique à horaire pro-
longé. Cela reflète l’importance accordée à la continuité du soutien
infirmier offert dans le cadre de la clinique.
Mise en relation des infirmières en chimiothérapie avec le reste
de l’équipe ambulatoire. Les services de chimiothérapie de presque
tous les centres (n=9) administrent les traitements pour l’ensemble
des groupes de sièges, le centre restant ayant un volume de patients
suffisant pour administrer la chimiothérapie en fonction du siège.
En outre, la majorité des interviewés déterminent des stratégies
de communication similaires à celles utilisées par les membres du
personnel des soins de jour en chimiothérapie de notre hôpital (p.
ex. plans de cheminement clinique, communiquer au moyen de la
radiomessagerie, de la messagerie vocale et/ou du courriel).
Un centre met actuellement à l’essai un protocole visant à amé-
liorer l’efficacité de la communication en exigeant du personnel de
chimiothérapie qu’il utilise un moyen de communication particu-
lier (p. ex. radiomessagerie par opposition au courriel) pour les pro-
blèmes relatifs à un niveau d’urgence particulier. Un autre centre
a établi des réunions hebdomadaires du personnel infirmier qui
s’adressent au personnel infirmier des cliniques et au personnel
infirmier de chimiothérapie. D’autres initiatives d’intégration inter-
professionnelles sont nécessaires en vue d’améliorer la continuité
des soins aux patients.
Intégration dans les soins ambulatoires des activités liées aux essais
cliniques. Il existe, dans l’ensemble, un degré modéré d’intégration
entre les services liés aux essais cliniques et les soins standards aux
patients externes. Les données des entrevues n’ont permis de recen-
ser aucune tendance ni aucune norme pour ce qui est de la gestion
des patients participant à des essais cliniques. On a relevé plusieurs
modes de fonctionnement pour les essais cliniques :
• Les opérations liées aux essais cliniques sont centralisées (n=2)
L’ensemble du personnel aux essais cliniques travaille en tant
qu’équipe à la réalisation de tous les essais à l’échelle du centre
de cancérologie.
• Les opérations liées aux essais cliniques sont centralisées en
fonction du siège de la maladie (n=3)
L’ensemble du personnel aux essais cliniques travaille en tant
qu’équipe à la réalisation de tous les essais concernant un même
siège de cancer.
• Les opérations liées aux essais cliniques sont décentralisées (n=4)
Le chercheur principal associé aux essais détermine les effec-
tifs nécessaires pour chaque essai clinique
Tableau 6 : Rôles ayant la responsabilité des tâches de la clinique
Rôle chargé de
la saisie des
ordonnances (n)
Rôle chargé du
flux de patients
(n)
Rôle chargé
des appels
téléphoniques (n)
• Toutes les
ordonnances de
chimio : MD/IP (11)
• Ordonnance écrite
d’un MD à saisie
par le personnel de
bureau (10)
• Ordonnance verbale
d’un MD à saisie par
une infirmière (1)
• Aides-infirmières
ou l’équivalent
(3)
• Infirmières (3)
• Personnel de
soutien non
infirmier (4)
• Aucun rôle
désigné (1)
• Aides-infirmières
ou l’équivalent (1)
• Infirmières (3)
• Personnel de
soutien non
infirmier (5)
• Aucun rôle
désigné/Cette
question ne
s’applique pas (2)
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Du fait du manque de cohérence en matière de gestion des opé-
rations liées aux essais cliniques, toutes les infirmières en essais
cliniques ne se chargent pas des traitements ni des problèmes des
patients en dehors des protocoles des essais. Beaucoup de centres
ont déterminé que la communication potentiellement sporadique
et les ambigüités au niveau des rôles et/ou responsabilités consti-
tuaient des priorités administratives absolues.
Synthèse et conclusion
La présente enquête auprès de 10 centres de cancérologie vise à :
a) explorer et examiner le(s) modèle(s) de soins qui conviendrai(en)t
pour le programme de remaniement des services ambulatoires de
notre hôpital; b) décrire la pratique actuelle dans les milieux de
prestation ambulatoires des soins oncologiques.
Modèle de soins
Une majorité des centres participants emploie des modèles simi-
laires au modèle de soins présentement utilisé par notre hôpital—
un modèle de partenariat infirmière-médecin qui fait chevaucher
sièges de maladie et modalités de traitement. Par conséquent, il
n’est guère surprenant que les interviewés aient fait état de défis
similaires dans leurs propres centres.
En vertu du modèle de partenariat infirmière-médecin, l’aligne-
ment sur les modalités de traitement n’est idéal que si le centre de
cancérologie compte de nombreux médecins œuvrant au sein d’une
même modalité et au sein d’un même groupe de sièges de maladie.
Sinon, les infirmières seront obligées de gérer la pratique d’autres
médecins soit pour un autre siège de la maladie soit pour une autre
modalité de traitement. L’alignement sur un autre siège de cancer
exige une quantité importante d’études sur la biologie d’un autre
type de la maladie tandis que l’alignement sur une autre modalité
de traitement signifie de nouvelles études relativement à la science
des interventions de traitement et aux répercussions sur la prise
en charge du patient. Il n’existe, à notre connaissance, aucun écrit
scientifique indiquant quelle option est la plus réalisable ou favori-
serait le plus l’efficacité et la qualité des soins aux patients.
Autres enjeux liés aux patients externes en oncologie
Dans l’ensemble, des stratégies similaires sont employées dans
notre hôpital pour prendre en charge les problèmes les plus fréquem-
ment rencontrés sur le plan des opérations liées aux soins ambulatoires
à l’exception de la dotation en personnel de soutien durant les cli-
niques (les infirmières de notre hôpital jouissant d’un moindre soutien
dans leurs cliniques que dans la plupart des autres centres).
Pour conclure, les résultats de la revue de la littérature et de l’en-
quête auprès des centres de cancérologie appuient les éléments sui-
vants du projet de remaniement de notre modèle actuel pour les
soins ambulatoires :
• La justification de la nécessité de faire des changements se base
sur les défis similaires dégagés par les participants aux entrevues
• Les principes pour les nouveaux modèles de soins ambulatoires
(notamment les soins interprofessionnels axés sur le patient)
• Les retombées positives associées à l’extension du rôle de l’IPA
• Les initiatives visant à examiner la mesure de la charge de travail
infirmière dans les cliniques ambulatoires
• L’accent est mis sur l’amélioration de la continuité des soins
entre les différents sièges de la maladie (p. ex. entre la chimiothé-
rapie et l’équipe de soins ambulatoires; entre les essais cliniques
et l’équipe de soins ambulatoires).
Bien qu’ils ne nous permettent pas de choisir des modèles par-
ticuliers en vue de leur implantation, les résultats éclairent les
aspects suivants des nouveaux modèles de l’hôpital :
• Des modèles axés sur le siège de la maladie et des modèles axés
sur la modalité sont employés en même temps dans certains
centres de cancérologie
• Le modèle de partenariat infirmière-médecin fait peser des
menaces sur la charge de travail du personnel infirmier
• Diverses stratégies peuvent être considérées dans le but d’alléger
la charge de travail du personnel infirmier à la fois au sein et à
l’extérieur des cliniques—la mise en œuvre de séances d’éduca-
tion du patient, l’attribution à d’autres fournisseurs de soins de
tâches de clinique non liées aux soins infirmiers, l’établissement
d’une infrastructure permettant aux infirmières de se concentrer
sur la prestation de soins directs aux patients.
Dernier point, mais non des moindres, les résultats de la pré-
sente enquête montrent qu’en dépit des exigences croissantes
émanant de la population atteinte de cancer en pleine expansion,
on trouve dans les écrits fort peu de données abordant les défis
courants en gestion des soins en oncologie destinés aux patients
externes. Les chercheurs et les décisionnaires devraient collaborer à
l’élaboration d’ initiatives fondées sur de solides assises théoriques
afin de résoudre ces problèmes et veiller en plus à ce que les efforts
de surveillance et d’évaluation soient fréquents et d’une objectivité
à toute épreuve et qu’ils reçoivent un financement adéquat. De tels
efforts aideraient les acteurs à comprendre ce qui fonctionne bien
(et vice versa) et en dernier ressort, faciliteraient leur ralliement. En
outre, les experts pourraient utiliser ces évaluations afin de prendre
des décisions éclairées sur les changements à apporter à un modèle
existant ou à en développer un nouveau.
Tableau 7 : Implication des infirmières en essais cliniques
Les infirmières en essais cliniques se chargent-elles de l’ensemble
des soins aux patients?
• Les infirmières en essais cliniques se chargent de tous les soins (n=2)
• Les infirmières en essais cliniques ne se chargent pas de tous les
soins (n=4)
• Un mélange des deux options (n=2)
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