résumé abstract - Banque de données en santé publique

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RECHERCHE
LA CONTRIBUTION DE L’APPROCHE DE CARING
DES INFIRMIÈRES À LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
EN RÉADAPTATION : UNE ÉTUDE NOVATRICE
Daphney ST-GERMAIN, inf. Ph.D.,
Professeure adjointe Université Laval, Faculté des sciences infirmières. Chercheure Centre interdisciplinaire
de recherche en réadaptation et intégration sociale (CIRRIS) Institut de réadaptation en déficience physique
de Québec
Régis BLAIS, Ph.D.,
Professeur titulaire Université de Montréal, Faculté de médecine, Administration de la santé
Chantal CARA, Ph.D.
Professeure agrégée, Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal, Chercheur régulier du CRIR,
Site Institut de réadaptation de Montréal
RÉSUMÉ
A B S T R AC T
La contribution de l’approche de caring
des infirmières à la sécurité des patients
en ré-adaptation : une étude novatrice
La contribution spécifique de l’approche de caring
de l’infirmière à la sécurité des patients n’a pas
été explicitement élucidée jusqu’à présent dans
les études antérieures et ce, particulièrement en
réadaptation. Compte tenu des besoins particuliers des patients en réadaptation, il semble que
l’approche de caring pourrait jouer un rôle important dans leur sécurité. S’inspirant du Modèle
Caring-Qualité© de Duffy et Hoskins (2003), l’objectif de cette étude réalisée auprès de vingt infirmières qui œuvrent en soins de réadaptation,
consistait à comprendre la façon dont leur
approche de caring pouvait contribuer à la sécurité des patients. Les résultats, découlant des
entrevues individuelles semi-structurées réalisées
dans le cadre de cette recherche qualitative de
type phénoménologique, ont révélé que l’approche de caring entraîne un processus de transformation bénéfique non seulement auprès des
patients, mais également auprès des infirmières
et du système de soins de santé dû à une rétroaction positive. Ce processus transformationnel
constitue notamment la contribution particulière
de l’approche de caring à la sécurité physique, psychologique et psychosociale des patients.
The contribution of nurses’ caring
approach to patient safety in a rehabilitation setting : an innovative study
The specific contribution of caring to patient
safety has not been explicitly clarified in previous studies, particularly in rehabilitation.
Considering the particular needs of patients in
rehabilitation, it seems that a caring approach
could have an important role in their safety.
Inspired by the Quality-Caring Model© of Duffy
and Hoskins (2003), the objective of this study,
realized with twenty nurses who work in rehabilitation setting, was to understand the way
their caring approach could contribute to their
patients’ safety. The findings, obtained from the
semi-structured interviews performed within
this qualitative phenomenological study, revealed that a caring approach leads to a beneficial
transformation process not only for patients,
but also for nurses and for the health care system, due to a positive feedback. This transformational process notably constitutes the particular contribution of a caring approach to
physical, psychological and psychosocial
patients’ safety.
Mots clés : approche de caring, sécurité des
patients, soins de réadaptation, sciences infirmières, organisation des soins de santé, qualité de la pratique professionnelle, résultats
de soins, conditions de travail des infirmières,
événements indésirables, erreurs médicales.
Mots clés : caring approach, patient safety,
rehabilitation care, nursing, health care organization, quality of professional practice, nursing process, nurses’ workplace conditions,
adverse events, medical errors.
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LA CONTRIBUTION DE L’APPROCHE DE CARING DES INFIRMIÈRES
À LA SÉCURITÉ DES PATIENTS EN RÉADAPTATION : UNE ÉTUDE NOVATRICE
PROBLÉMATIQUE
La sécurité des patients en centre hospitalier est devenue une préoccupation majeure des systèmes de soins
de santé. Les recherches sur les erreurs médicales et
les événements indésirables ont connu un point tournant, aux États-Unis, en 1999, lorsque l’Institute of
Medicine révéla que 44 000 à 98 000 patients décédaient
chaque année d’erreurs médicales dans les hôpitaux
américains. Cet organisme indépendant estimait alors
que la majorité des erreurs pouvaient être prévenues
en améliorant la structure des procédures de soins dans
le système et en développant une culture de sécurité
des patients parmi le personnel. Ainsi, à l’instar d’autres
pays, un mouvement national s’est concerté au Canada
dans le but de réduire les erreurs médicales et d’améliorer la sécurité des patients dans les établissements de
soins de santé.
À cet effet, au cours des dernières années, plusieurs
études, majoritairement descriptives et ayant une
approche quantitative, se sont surtout penchées sur la
sécurité des patients dans les hôpitaux de soins aigus
(Brennan et al., 1991 ; Thomas et al., 2000 ; Baker et al.,
2004). Les problèmes reliés à la sécurité sont alors
généralement documentés en mesurant les événements
indésirables, qui sont définis comme des préjudices ou
des complications involontaires causés par les soins
administrés aux patients. Or, parmi les moyens proposés pour améliorer la sécurité des patients, les travaux
de certains auteurs tels que Woolf (2004) indiquent
qu’il y aurait avantage à agir en amont, de façon préventive avant même que ces événements indésirables
se produisent cela, en préconisant une approche de
caring provenant du système de soins. Ces travaux suggèrent que la philosophie du caring, connue dans les
milieux infirmiers comme une approche de soins holistiques et humanistes où l’infirmière accueille le patient
dans toute sa dignité en lui offrant un environnement
propice au développement optimal de son potentiel et
de sa santé (Watson, 1979, 1988), permettrait d’éviter
les événements indésirables.
En dépit du fait que plusieurs études aient révélé qu’une
approche de caring par les infirmières favorisait différents
aspects de la qualité des soins (Needleman et al., 2002;
Duffy et Hoskins, 2003), le rôle spécifique de cette
approche au niveau de la sécurité des patients n’avait pas
encore été étudié.
Par ailleurs, les études sur la sécurité des patients ayant
presque exclusivement été réalisées en milieux de soins
aigus, la réadaptation s’avère un milieu où il se trouve très
peu de données en la matière. De plus, même si les évidences scientifiques suggèrent que le soin infirmier peut
avoir un impact positif sur la réadaptation des patients, très
peu d’études ont néanmoins apporté des connaissances
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sur l’influence du soin infirmier en milieu de réadaptation.
Pourtant, bien au-delà de leurs souffrances physiques, les
patients en réadaptation expriment des souffrances psychologiques qui bénéficieraient grandement, selon Lucke
(1999), d’une approche de soutien holistique, de type caring.
Il s’agit, en fait, d’un type d’approche de soins qui pourrait
faire ressortir des éléments fondamentaux en ce qui
concerne la sécurité des patients en réadaptation.
L’objectif principal de la présente recherche consiste à
décrire et à comprendre la contribution de l’approche de
caring d’infirmières œuvrant en soins de réadaptation en
regard de la sécurité des patients telle que perçue par ces
infirmières. En ce sens, cette étude s’avère tout à fait
novatrice et utile en sciences infirmières afin d’élucider
l’apport du caring à l’instauration d’une approche proactive et humaniste de la sécurité des patients dans le
contexte particulier des soins en réadaptation.
RECENSION DES ÉCRITS
La sécurité des patients, l’approche de caring ainsi que les
soins de réadaptation constituent les concepts-clés sur
lesquels reposent la présente recherche et pour lesquels
une revue de la littérature a été effectuée.
La sécurité des patients
Il est à noter qu’actuellement les notions d’événement
indésirable et d’erreur médicale sont associées à des
aspects essentiellement « physiques » de la sécurité des
patients. En outre, le Quality Interagency Coordination Task
Force (QICTF) (2000) considère que la promotion de la
« sécurité du patient » inclut trois activités complémentaires: la prévention des erreurs, la mise en évidence des
erreurs et l’atténuation des effets des erreurs.
Les études réalisées aux États-Unis ainsi qu’en Australie
ont démontré que l’incidence d’événements indésirables
dans les hôpitaux de soins aigus variait entre 3 % aux
États-Unis (Brennan et al., 1991; Thomas et al., 2000) et
16,6 %, en Australie (Wilson et al., 1995). Ces recherches
ont également indiqué que les événements indésirables
résultant d’erreurs médicales représentaient la principale
cause de mortalité et de torts causés aux patients dus
directement aux traitements médicaux reçus en centre
hospitalier et qu’ils auraient pu être évités dans près de
50 % des cas (Baker et Norton, 2002). De plus, il est
reconnu que ces événements indésirables se caractérisent par le prolongement de l’hospitalisation des victimes,
des incapacités permanentes au congé ou leur décès
(Wong et Beglaryan, 2004).
Dans l’état encore embryonnaire des connaissances, au
Canada, peu de recherches ont porté spécifiquement sur
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les erreurs médicales et les événements indésirables.
L’étude de Baker et al. (2004) effectuée dans cinq provinces canadiennes a montré que 7,5 % des admissions
chez des patients adultes dans 20 hôpitaux de courte
durée se soldaient par des événements indésirables et
que 37 % d’entre eux étaient jugés évitables. Les résultats de cette recherche démontrent également que les
événements indésirables sont plus fréquents dans les
hôpitaux universitaires, dans les services chirurgicaux
et chez les patients plus âgés et que les deux types
d’événements indésirables les plus courants sont ceux
associés aux interventions chirurgicales (34 %) et à l’administration de médicaments et de solutés (24 %).
De plus, 36,9 % des événements indésirables ont été
jugés évitables et, de cette proportion, 20,8 % ont
entraîné un décès chez les victimes. Avec ce même devis
de recherche et avec des résultats comparables, une
étude menée spécifiquement au Québec par Blais et ses
collaborateurs (2004) rapportent un taux d’événements
indésirables de 5,6 % chez des patients adultes admis en
2000-2001 dans vingt hôpitaux québécois. Cette étude
a notamment mis en lumière que les événements indésirables occasionnaient 1083 jours d’hospitalisation additionnels qui leur étaient directement reliés.
Ainsi, afin de réduire l’apparition des événements indésirables, Blais et ses collaborateurs (2004) de même
que Baker et ses collaborateurs (2004) énoncent, entre
autres, l’importance de documenter les événements
indésirables dans d’autres contextes de soins dont les
milieux de soins prolongés.
Plusieurs études ont permis de reconnaître, notamment, que la dotation en personnel infirmier pouvait
contribuer à la réduction des erreurs médicales et des
événements indésirables. Ces études (Kovner et
Gergen 1998; Needleman et al., 2002; Bower et al.,
2003) avancent notamment qu’un manque d’effectifs
infirmiers est associé à des événements indésirables,
dont le décès de patients (New York Times, 8 août 2002
dans Watson et Foster 2003). À cet égard, l’étude de
Needleman et ses coll. (2002) a démontré qu’un
accroissement du nombre d’heures de soins des infirmières auprès des patients dans les unités de médecine
et de chirurgie est associé à une diminution de leur
durée de séjour, à une diminution du taux d’infections
urinaires et de saignement gastro-intestinal et à une
diminution du taux de pneumonies, d’arrêts cardiaques
et d’échecs à la réanimation. À cet effet, l’étude de
Unruh (2003) a révélé qu’un plus grand nombre d’événements indésirables, en général, se déroulait dans les
hôpitaux où il y avait moins d’effectifs infirmiers. Ces
résultats mettent alors en lien la présence du personnel infirmier, leur charge de travail, en quelque sorte, et
l’incidence des événements indésirables.
Ces recherches amènent donc à envisager que non
seulement la structure organisationnelle d’un milieu de
soins, par la dotation du personnel, influence les procédures des professionnels, mais aussi que la philosophie même du soin et les procédures spécifiques à la
pratique infirmière aurait un impact sur les résultats
de santé obtenus auprès des patients. Face aux résultats de ces récentes recherches, Mustard (2002) de
même Watson et Foster (2003) signalent l’urgence de
reprendre contact avec l’essence de la pratique infirmière dans ses fondements éthiques, théoriques et philosophiques afin d’en faire émerger la valeur ajoutée
en milieu de soins.
L’approche de caring
La théoricienne Jean Watson (1979, 1988, 2006) suggère le caring, comme essence du soin infirmier. En tant
que philosophie de soins, le caring représente un idéal
moral qui établit une relation de personne à personne
entre le soignant et la personne soignée, laquelle vise,
affirme Watson, la promotion et la préservation de la
dignité humaine (Cara, 2003). Cette relation authentique exige un engagement ancré dans des valeurs
humanistes et altruistes du soignant qui implique de sa
part un savoir, un savoir-être et un savoir-faire qui lui
permettent de promouvoir l’émancipation du potentiel
du patient et de sa famille (Cara, 2004). De plus, cette
présence authentique de l’infirmière s’actualise à travers des facteurs caratifs (voir figure 1) qui constituent un guide pour accompagner le patient dans sa
guérison au niveau de l’esprit-corps-âme, favorisant ainsi
pleinement sa santé. Les liens suivants peuvent être
faits entre les facteurs caratifs 6, 7, 8 et 9 et des notions
de sécurité des patients: la créativité dans la résolution de problèmes, l’enseignement, le soutien, la protection et l’assistance envers les besoins de la personne. Ainsi, nous avons retenu cette philosophie
comme perspective disciplinaire à la présente étude.
Figure 1
Facteurs caratifs de Watson (1988) (tiré de Cara, 2004)
1. Système de valeurs humanistes et altruistes;
2. Croyance-espoir;
3. Prise de conscience de soi et des autres;
4. Relation thérapeutique d’aide et de confiance;
5. Expression de sentiments positifs et négatifs
6. Processus de « caring » créatif visant la résolution
de problèmes
7. Enseignement-Apprentissage transpersonnel;
8. Soutien, protection et/ou modification de l’environnement mental, physique, socio-culturel et spirituel;
9. Assistance en regard des besoins de la personne;
10. Forces existentielles-phénoménologiques- spirituelles.
Par ailleurs, Swanson (1999) note, par des données
issues d’une méta-analyse sur le caring, que les infirmières
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qui n’œuvrent pas dans un milieu où l’approche de
caring est implantée, s’avèrent plus facilement éreintées et démontrent plus fréquemment de la rudesse,
des automatismes et de la distraction dans leur pratique quotidienne. En outre, dans une étude menée
par Halldorsdottir (1999), il a été reconnu que des
personnes malades ayant vécu à l’hôpital des soins
qu’elles jugent non-caring peuvent ressentir de la rage,
de la frustration, de l’impuissance allant jusqu’au désespoir, ce qui leur produit un stress important pouvant
même affaiblir leur système immunitaire. Ceci fait
entrevoir l’impact que peut avoir le caring (ou du moins
le non-caring) sur la santé physique et psychologique
des patients.
À ce titre, une étude de Lucke (1999) utilisant la théorie ancrée pour faire ressortir l’impact perçu par
22 blessés de la moelle épinière des soins de caring dispensés par les infirmières et les thérapeutes en réadaptation a démontré que selon ces patients, l’approche
de caring avec laquelle ces professionnels leur ont prodigué les soins leur a permis d’atteindre des objectifs
substantiels en lien au rétablissement autant physique,
psychologique que spirituel de leur être. Il semble ainsi
que la philosophie de caring, comme approche de soins
des infirmières pourrait contribuer à offrir des soins de
qualité qui seraient particulièrement bénéfiques aux
patients en réadaptation.
Les soins de réadaptation
Lorsque des soins de réadaptation sont requis relativement à un problème de santé chronique, l’équipe
multidisciplinaire, dont font partie les infirmières, doit
alors dispenser à la personne atteinte, des soins qui
lui permettent de limiter ses incapacités, de prévenir
les récidives, et cela, tout en la ramenant à un niveau
de fonctionnement optimal (Flannery, 2005). Cet
objectif du niveau de soins tertiaires exige, de la part
du professionnel, un accompagnement à long terme
du patient dans le recouvrement de sa santé. En effet,
la condition de santé de l’individu se modifiant souvent radicalement (lésions ou dysfonctionnement d’un
système, déficits cognitifs, perte d’un membre, etc.),
elle peut affecter sa perception et son estime de luimême. De plus, la démarche de soins doit solliciter
une grande participation du patient qui peut être parfois très fastidieuse et sans gratification pour lui à
court terme. La qualité de l’accompagnement de l’infirmière auprès du patient prend alors tout son sens
(Leighton et Binstock, 2001). Un type d’accompagnement relationnel valorisant l’engagement de l’infirmière face à une réelle « présence avec » le patient
peut alors devenir indispensable, selon la philosophie
du Human Caring de Watson (1979, 1988a, 1988b).
Pourtant, cet aspect crucial pouvant avoir des répercussions notoires sur la qualité des soins et la sécurité des patients en termes de résultats de soins a été
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trés peu étudié en milieu de réadaptation, sauf dans
de rares recherches telles que le proposent
Vähäkangas, Noro et Björkgren (2006) et Bourret et
ses coll. (2002).
Dans un effort pour pallier le manque de données sur
les modalités d’intervention des infirmières oeuvrant
en soins de réadaptation, Vähäkangas, Noro et
Björkgren (2006) ont voulu mettre en lumière la façon
dont les infirmières accompagnent les patients dans ce
contexte clinique particulier. Cette étude quantitative
rétrospective, se déroulant auprès de 5312 sujets dans
deux centres de réadaptation finlandais, avait comme
objectif principal de vérifier le temps que les infirmières
consacraient à chaque patient dépendamment de ses
caractéristiques. Les résultats suggèrent que la perception des infirmières quant au potentiel de réadaptation de chacun des patients détermine leur façon
d’intervenir dans leurs soins de réadaptation, c’est-àdire leur propension à leur consacrer plus ou moins de
temps. Ceci signifie, soulignent Vähäkangas, Noro et
Björkgren (2006), que la façon dont l’infirmière considère le patient en tant que personne a une influence
sur son approche de soins envers lui et pourrait éventuellement avoir des conséquences sur son rétablissement. Plus d’études demeurent toutefois nécessaires
pour connaître les liens qui existent entre la perception des infirmières concernant les soins de longue
durée, leur approche de soins et les résultats de soins
auprès des patients en terme de sécurité.
Les aspects reliés à la mobilité représentent souvent
un défi important pour les personnes bénéficiant de
soins de réadaptation. À cet effet, Bourret et al. (2002)
ont démontré, dans une étude qualitative qui explorait la signification du phénomène de la mobilité chez
20 patients bénéficiant de soins de longue durée et
15 infirmières qui y œuvrent, que la mobilité était hautement valorisée autant chez les patients que chez les
infirmières. Pour les patients, la mobilité signifiait la
liberté, le choix, l’indépendance et ils se disaient prêts
à faire les efforts nécessaires afin de la maintenir ou
de l’améliorer. Quant aux infirmières, celles-ci mentionnaient ne pas hésiter à s’engager dans des soins
préparatoires à la mobilité des patients, à modifier
leur environnement et à les encourager en ce sens
(Bourret et al., 2002). Ceci met en lumière que le phénomène de la mobilité chez les patients en réadaptation va plus loin qu’un simple déplacement d’un
endroit à un autre mais rejoint finalement le coeur de
la relation de soins soignant-soigné dans un objectif
ultime d’améliorer le bien-être et la qualité de vie des
patients en réadaptation.
En définitive, les liens qui unissent précisément la sécurité des patients, l’approche de caring et les soins de
réadaptation n’étant pas encore élucidés dans les écrits
scientifiques actuels, la présente étude qualitative de
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En suivant le Modèle Caring-Qualité© de Duffy et Hoskins
(2003) (voir figure 2), il est possible de distinguer les
trois composantes du modèle d’analyse des soins de
santé de Donabedian (1973) soit: la structure, le processus et le résultat. Le cadre conceptuel de la présente étude est une adaptation du Modèle CaringQualité©, où l’accent est mis sur la contribution du
caring à la sécurité des patients. On y retrouve ainsi la
composante « structure » qui concerne l’infirmière et
le milieu de travail déterminés, entre autres, par leurs
caractéristiques et leur champ phénoménal respectifs,
lequel représente, pour Watson (1988), la totalité des
expériences de chaque personne impliquée dans la
relation. La composante « processus » se trouve définie par la philosophie du Human Caring de Watson
(1979, 1988) et les facteurs caratifs en constituent en
quelque sorte un guide (figure 1).
type phénoménologique, vise donc à mieux les décrire
et mieux les comprendre via la perception des infirmières de ce milieu de soins.
CADRE CONCEPTUEL
Lorsque des auteures telles que Watson (1979, 1988,
2003) présentent la discipline infirmière comme une
science et un art, cela rejoint parfaitement la conception que se fait Donabedian (1973) de la qualité des
soins. En effet, ce chercheur en administration de la
santé conçoit la qualité des soins selon deux composantes essentielles: la composante technique associée
à la science et la composante interpersonnelle associée à l’art. Ces deux composantes s’avèrent alors
impliquées dans le « processus » du modèle de prestation des services de santé fort connu: structure-processus-résultats (Donabedian, 1973). Le Modèle CaringQualité© de Duffy et Hoskins (2003) représente, à cet
effet, une imbrication du modèle de Donabedian et de
la philosophie de Watson (1979, 1988, 2001), en considérant la composante « processus » comme celle du
caring issue des facteurs caratifs. Rappelons que la philosophie du Human Caring de Watson (1979, 1988,
2001, 2006) a été retenue comme perspective disciplinaire dans le cadre de cette étude.
Ensuite, les résultats intermédiaires correspondent aux
attitudes et aux comportements rétroactifs démontrés par l’infirmière et qui peuvent traduire les stratégies possibles par lesquelles son approche de caring
peut mener à la sécurité des patients. Ces résultats
intermédiaires s’avèrent donc très importants à considérer dans la présente étude puisqu’ils permettront
d’élucider la signification de la contribution de l’approche de caring des infirmières en regard à la sécurité des patients. Finalement, la composante « résultats finaux » représente la perception des infirmières
Figure 2
Cadre conceptuel de la contribution de l’approche de caring des infirmières en regard à la sécurité des patients recevant des soins de réadaptation
Structure
Résultats
Résultats finaux
Processus
Relations de caring
Infirmière
Données socio-professionnelles
Expériences professionnelles
en réadaptation
Champ phénoménal
Milieu de travail
- Approche de caring implantée
- Caractéristiques décrites
par l’infirmière
Relations
Patient-Infirmière
Facteurs caratifs (Watson, 1988)
représentés par :
Idéal moral actualisé par des valeurs
humanistes et altruistes impliquant
un savoir, savoir-être et savoir-faire.
La sécurité des patients
en soins de réadaptation
révélée par :
La perception de l’infirmière
d’avoir mis les patients à l’abri
d’erreurs médicales
et d’événements indésirables
évitables par la manifestation
d’une harmonie esprit-corps-âme
Résultats internationaux
Savoir, savoir-être et savoir-faire se manifestant
par des attitudes et des comportements
où l’infirmière, par exemple :
- Se sent concernée par le bien-être du patient recevant
des soins de réadaptation
- Offre une « présence avec » le patient/famille
qui permet de maximiser sa vigilance
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sur la sécurité des patients recevant des soins de
réadaptation. Il est à noter que, plus loin dans la section des résultats, l’essence du phénomène recherché
sera révélée à partir de ce même modèle propice à
l’exploration phénoménologique de l’expérience des
infirmières de par le caractère dynamique et flexible
(flèches bidirectionnelles, boîtes en pointillé) des
concepts et des liens proposés.
MÉTHODOLOGIE
Devis
Étant donné que notre perspective disciplinaire,
c’est-à-dire la philosophie du Human Caring de
Watson (1979, 1988, 1997), repose sur une
approche existentielle-phénoménologique et spirituelle des soins infirmiers, un devis de recherche
qualitatif de type phénoménologique correspond à
la stratégie de recherche privilégiée afin d’atteindre
l’objectif de cette étude. Ce devis a été retenu car il
permet de s’intéresser principalement aux phénomènes bruts de la conscience de l’être humain, qui
se manifestent par l’ensemble des expériences
vécues et leur signification inhérente (Giorgi, 1997).
Selon la philosophie phénoménologique, il s’agit d’accéder à la conscience inhérente de l’être humain et
d’étudier la présence vivante de cette conscience
face à elle-même afin de faire ressortir « l’essence »
du phénomène en question (Giorgi, 1997).
L’émergence de l’essence, n’a lieu, explique Giorgi
(1997), qu’en respectant la réduction phénoménologique. Ce concept, qui s’appuie sur la philosophie
Husserlienne, comprend deux phases importantes :
le bracketing (le fait de mettre de côté toutes les préconceptions ou les a priori du chercheur) et la réduction eidétique (une réduction des données afin de
faire ressortir le sens durable du phénomène). Ces
phases permettront, spécifie Cara (2006), de décrire
et de comprendre le phénomène d’intérêt.
Déroulement, milieu et participants
à l’étude
L’étude s’est déroulée dans un établissement de soins
de réadaptation québécois qui traite des personnes
ayant subi des amputations, des séquelles d’AVC, des
blessures médullaires et des traumatismes crâniens.
Cet établissement a implanté la philosophie du
Human Caring de Watson (1979, 1988a) pour guider
les soins infirmiers depuis plusieurs années. Après
avoir obtenu un certificat d’éthique par l’établissement ciblé, la direction des soins infirmiers de cet
établissement a invité l’ensemble de ses infirmières à
participer à cette étude, dont vingt ont montré de
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l’intérêt. Ces vingt infirmières ont alors été retenues
pour passer une entrevue individuelle menée par la
chercheure principale.
Critères d’inclusion et profil
des participants
Les critères d’inclusion de la présente étude étaient
les suivants:
- Être une infirmière ou un infirmier diplômé(e),
- Travailler dans l’établissement ciblé de soins de
réadaptation,
- Être un(e) employé(e) régulier depuis au moins 1 an
dans l’établissement ciblé,
- Accepter de participer à l’étude en signant le formulaire de consentement des participants(es).
Le questionnaire socio-professionnel soumis aux
20 participants de l’étude a permis de déterminer leur
profil. Ainsi, il a été possible de dégager que la grande
majorité des participants se composait d’infirmières
soignantes (85 %), de sexe féminin (85 %) qui se trouvent bien réparties à travers les différents groupes
d’âge. Les deux niveaux de formation académique les
plus fréquents sont le diplôme d’études collégiales
(40 %) et le baccalauréat en sciences infirmières
(1er cycle universitaire) (40 %). À une exception près,
tous les participants ont reçu leur formation académique au Québec. La majorité des participants ont
plus de neuf ans d’expérience professionnelle en général (70 %) et entre un et huit ans d’expérience en
réadaptation comme telle (55 %). Par ailleurs, la grande
majorité (80 %) des participants détiennent seulement
un à huit ans d’expérience sur leur unité de soins
actuelle. Ils ont, pour la plupart, un horaire de travail
de jour (60 %), à temps complet (80 %) et ne suivent
actuellement aucune formation continue à l’extérieur
de leur milieu de travail qui pourrait contribuer à leur
approche de caring (70 %).
Collecte des données
Outre un instrument sociodémographique, un guide
d’entrevue a permis la collecte de données lors d’entrevues individuelles semi-structurées. Celui-ci contenait douze questions ouvertes et semi-structurées
(Poupart et al., 1997) inspirées des questions introspectives émergentes de McGraw (2002) et relatives
aux concepts abordés par le phénomène à l’étude,
soit la signification du caring pour les participants, la
sécurité des patients et les soins de réadaptation.
Voici des exemples de questions qui ont favorisé le
partage des perceptions chez les participants : « Que
signifie pour vous le caring? Racontez-moi une expérience
de travail où vous avez ressenti avoir eu une approche
de caring envers un patient ? Racontez-moi comment
votre approche de caring favorise la sécurité des
patients ? »
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LA CONTRIBUTION DE L’APPROCHE DE CARING DES INFIRMIÈRES
À LA SÉCURITÉ DES PATIENTS EN RÉADAPTATION : UNE ÉTUDE NOVATRICE
Les entrevues, toutes menées par la chercheure principale, ont été enregistrées sur magnétophone et
retranscrites de façon confidentielle. Ainsi, les verbatim
des participants ont fait partie du canevas de base dans
la gestion de l’analyse des 2337 unités de significations
évoquées par ceux-ci. Ces unités de signification ont
ensuite été saisies et codées dans un progiciel informatique élaboré spécifiquement pour cette étude par
une informaticienne et la chercheure principale.
Analyse des données et rigueur
scientifique
L’analyse des données a été effectuée rigoureusement
afin de respecter la crédibilité et l’authenticité des
résultats (Whittemore et al., 2001) et ce, à partir de
la méthode phénoménologique proposée par Giorgi
(1997). Pour ce faire, Giorgi (1997) propose les cinq
étapes suivantes: a) la collecte des données verbales,
b) la lecture des données, c) la division des données
en unités de signification (identification de sousthèmes), d) l’organisation et l’énonciation des données
brutes dans le langage de la discipline (identification de
thèmes), et e) la synthèse des résultats (identification
des méta-thèmes et de l’essence). Au terme de l’analyse, seuls les thèmes et méta-thèmes essentiels évoqués par les participants ont été conservés. Ceux-ci
ont ainsi formé les structures durables du phénomène
qui traduisent sa signification « universelle », représentée par « l’essence » du phénomène (Giorgi, 1997).
La validation interjuge, de même que l’utilisation rigoureuse de la méthodologie phénoménologique ont permis d’assurer l’authenticité des résultats (Whittemore
et al., 2001; Cara, 2006). De plus, les entrevues jusqu’à redondance des données (terme utilisé par Benner
(1994) pour décrire la saturation des données en
phénoménologie) ainsi que la diversité du profil des
participants ont, quant à eux, contribué à assurer la
crédibilité des résultats de cette étude (Whittemore et
al., 2001; Cara, 2006). Somme toute, la compatibilité
confirmée de l’approche de caring de Watson (1979,
1988a) avec la méthode phénoménologique de Giorgi
(1997) a permis d’appréhender positivement la qualité
et la précision des résultats.
RÉSULTATS
L’analyse phénoménologique a permis l’émergence
des 25 sous-thèmes, cinq thèmes, deux méta-thèmes
et, finalement, de l’essence du phénomène.
Les 25 sous-thèmes représentent les énoncés les plus
fréquemment évoqués par les participants, c’est-àdire par au moins 40 % d’entre eux. Le total de la fréquence de ces sous-thèmes comme unités de signifi-
cation chez tous les participants est de 1 819 et cela
correspond à 77,83 % de l’ensemble des 2 337 unités
de signification émises par les participants. La fréquence de ces sous-thèmes démontre alors l’importance de ceux-ci dans les verbatim des participants et,
par le fait même, l’essence du phénomène qui en
découle. Les lignes qui suivent présentent l’essence
du phénomène de façon à répondre à l’objectif principal de cette étude qui consistait à décrire, selon la
perception d’infirmières, la contribution de leur
approche de caring à la sécurité des patients recevant
des soins de réadaptation.
Essence du phénomène
L’analyse phénoménologique des verbatim a ainsi permis
l’émergence de l’essence du phénomène qui comprend
quatre aspects majeurs de la contribution de l’approche
de caring des infirmières à la sécurité des patients
(figure 3; voir en clair les énoncés et en foncé ceux
des sous-thèmes, des thèmes et des méta-thèmes).
Selon la perception des participants de cette étude et à
la lumière de l’analyse des résultats, l’approche de caring
des infirmières initierait un processus de transformation
vers trois cibles: les patients, l’infirmière et le système
de soins de santé.
Dans un premier temps, les infirmières participantes
définissent le caring (composante « processus »)
comme une bienveillance professionnelle accrue
et une imputabilité dont elles font preuve dans leurs
activités de soins en considérant les patients dans leur
globalité et leur unicité. Cette bienveillance et cette
imputabilité professionnelles font en sorte que tout en
confrontant avec authenticité les patients à la réalité
de leur condition, elles vont démontrer une attitude
de respect et d’empathie envers eux et leur famille à
travers une vision à long terme de leurs besoins (c’està-dire, même après leur congé de l’établissement).
Cette approche de l’infirmière lui permet d’établir une
relation de confiance et de connivence avec le patient
qui est la clé de sa collaboration active dans ses soins,
dans sa réadaptation, dans sa prise en charge de façon
autonome de même que dans la diminution de ses
risques de complications. Les risques anticipés peuvent
être notamment de mettre le patient à l’abri de comportements auto-destructeurs tels que le tabagisme à
l’excès, les tentatives de suicide ou la toxicomanie qui,
selon l’avis des participants, sont très fréquents en
réadaptation. De même, les résultats indiquent que
l’approche de caring permet d’éviter les risques, reliés
à une défaillance dans l’assiduité à la réadaptation suite
au découragement du patient, en veillant à répondre à
son propre rythme d’apprentissage tout en sauvegardant son espoir. Il est à constater alors que cette
approche humaniste affecte toutes les sphères de la
personne (le corps, l’esprit et l’âme) en ce qui la composent intrinsèquement de façon à veiller à son bienRECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N° 95 - DECEMBRE 2008
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être (et celui de sa famille aussi) et à sa sécurité physique, psychologique que psychosociale, et ce
dans une perspective à long terme.
Dans un second temps, par un mécanisme de rétroaction, la transformation toucherait l’infirmière qui,
sentant ainsi sa pratique professionnelle respectée et
nourrie par le bien-être des patients, saisit davantage le
« sens » et la pertinence de son travail et démontre une
plus grande satisfaction au travail, selon les participants. De plus, dans un troisième temps, ce processus transformationnel peut se révéler par projection
dans le système de soins où, comme certaines participantes l’ont signifié, il est possible d’envisager une baisse
du taux de séjour et de réadmissions des patients. Étant
donné le fait d’une préoccupation accrue pour la sécurité à long terme des patients, les participants ont
indiqué qu’il y aurait alors une diminution des complications possibles. De même, la plus grande satisfaction au travail des infirmières ferait en sorte qu’il y ait une
augmentation de la rétention des infirmières au
travail. En ce sens, ce processus transformationnel
ferait en sorte que le système de soins serait
renouvelé par ces principales cibles touchées.
En outre, tels que les résultats de la présente
recherche l’ont illustrés (voir figure 3) à la composante « structure », bien que les participantes aient
FIGURE 3
Essence du phénomène de la contribution de l’approche de caring des infirmières en regard à la sécurité des patients recevant des soins
de réadaptation inspiré du modèle Caring-Qualité© de Duffy et Hoskins (2003)
Processus
Structure
Résultats
Résultats finaux
Relations de caring
Champ phénoménal
des infirmières
4) … et qui peut être modulé
par des facteurs extrinsèques
et intrinsèques aux infirmières
Facteurs extrinsèques (comme
obstacles)
• Absence de l’infirmière dans
l’équipe multidisciplinaire
• Organisation des soins non
centrée sur les besoins des patients
• Manque de ressources humaines
et matérielles
• Manque de formation continue
sur le caring
• Manque de soutien de la part
des gestionnaires compte tenu
de la nature des soins à prodiguer
aux patients en réadaptation
Facteurs intrinsèques (comme
facilitateur)
• Nombre d’années
d’expérience de l’infirmière
Relations Patient -infirmière
Facteurs caratifs (Watson, 1988)
représentés par :
1) Une bienveillance professionnelle
accrue dans les activités de soins
qui rend les infirmières imputables
• Établir une relation de confiance
et de connivence empreinte de respect
et d’empathie avec le patient qui lui
permet de collaborer davantage dans
ses soins et à sa réadaptation
• Porter un jugement clinique éclairé afin
de déterminer les priorités de soins
et d’y répondre pertinemment selon
les besoins individualisés des patients
• Démontrer une vision à long terme
des besoins des patients et de leur
famille
• Ressentir un plus grand « sens »
de la pertinence de son travail ; une plus
grande conscience professionnelle
• Ressentir une plus grande satisfaction
au travail
La sécurité des patients en
soins de réadaptation révélée
par :
La perception de l’infirmière
2) … du bien-être à long
terme des patients en
réadaptation et de leur famille
• Plus grande collaboration
active aux soins et à la
réadaptation apportant une plus
grande prise en charge de leur
rétablissement, ce qui assure
une sécurité physique,
psychologique et psychosociale
• Réduction des risques
de comportements autodestructeurs et des complications
Résultats intermédiaires :
Dynamique des soins renouvelés
3) … à travers un processus de soins
transformationnel opérant chez tous les acteurs
du système de soins de santé
Par projection :
•
•
•
•
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Plus grande rétention des infirmières
Temps de séjour réduit
Taux de réadmission réduit
Taux d’absentéisme et d’épuisement professionnel réduit
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À LA SÉCURITÉ DES PATIENTS EN RÉADAPTATION : UNE ÉTUDE NOVATRICE
reconnu qu’il existe un facteur intrinsèque à l’infirmière qui facilite son adhésion à une approche de
caring avec les patients, soit son nombre d’années d’expérience professionnelle, celles-ci sont tout de même
d’avis qu’il en existe plusieurs faisant obstacle. Étant
donné que les infirmières n’œuvrent pas en vase clos
et que le caring n’est pas une approche de soins statique d’une infirmière à l’autre, mais bien une approche
influencée par certains éléments, ces derniers, selon
la perception des participants, peuvent inhiber l’actualisation de sa pratique de caring, soit par des facteurs extrinsèques.
En relatant ces conditions de travail, les participants
ont évoqué: l’absence de l’infirmière au sein de l’équipe
multidisciplinaire, une organisation des soins non centrée sur les besoins des patients, le manque de ressources humaines et matérielles qui cause une surcharge de travail, le manque de formation continue sur
le caring auprès du personnel soignant de même que le
manque de soutien de la part des gestionnaires compte
tenu de la nature des soins à prodiguer aux patients
en réadaptation.
Somme toute, émergeant des sous-thèmes, des thèmes
et des méta-thèmes dégagés des verbatim des participants, l’essence de la contribution de l’approche de
caring des infirmières oeuvrant en soins de réadaptation à la sécurité des patients s’énonce ainsi:
Une bienveillance professionnelle accrue dans les
activités de soins qui rend les infirmières imputables
du bien-être à long terme des patients en réadaptation et de leur famille à travers un processus de soins
transformationnel opérant chez tous les acteurs du
système de soins de santé et qui peut être modulé
par des facteurs extrinsèques et intrinsèques aux
infirmières.
DISCUSSION
L’analyse des résultats de la présente étude a fait ressortir deux aspects majeurs qui méritent d’être soulignés pour leur caractère novateur par rapport à la littérature scientifique actuelle. Le lecteur peut consulter
l’ouvrage original (St-Germain, 2007) afin d’y retrouver
une discussion des résultats davantage explicite.
Facteurs caratifs de l’approche
de caring, propices à promouvoir la
sécurité psychologique et psychosociale chez les patients et leur famille
Les résultats, révélés par les participants, ont démontré que les besoins des patients et de leur famille, en
termes de type de sécurité seraient en général de
l’ordre de la sécurité physique, psychologique et psychosociale. Dans les écrits sur la sécurité des patients,
cette nomenclature n’est pas courante. En effet, la
sécurité est principalement conçue comme une préoccupation de santé physique et à court terme en
centre hospitalier (Ministère de la Santé et des
Services sociaux, 2006). Il se pourrait que le fait de
s’être entretenu avec des infirmières œuvrant en soins
de longue durée, comme la réadaptation, ait conduit
spontanément à des aspects plus globaux de la personne dans la sécurité des patients. En effet, les
patients en réadaptation doivent traverser la plupart
du temps un processus de deuil afin de s’adapter à la
perte de leur intégrité physique et arriver à leur autonomie (Clark et Wall, 2003). Ainsi, l’approche de
caring de l’infirmière, à travers les facteurs caratifs prônant des « valeurs humanistes et altruistes » qui procurent aux patients « l’espoir », une « plus grande
conscience de soi et des autres » ainsi que des « forces
spirituelles » (Watson, 1988a, 1988b ; Cara, 2003),
aideront les patients, à court et à long termes, dans un
cheminement sécuritaire vers l’autonomie nécessaire
à sa réadaptation.
En dépit du fait que jusqu’à maintenant peu d’études
se soient penchées comme telle sur l’approche de
caring et la sécurité psychologique des patients bénéficiant de soins de réadaptation, il est permis de
croire, comme l’étude phénoménologique de Lucke
(1999) portant sur le milieu de la réadaptation l’a
avancé, que le caring permettrait, entre autres, aux
patients de « réintégrer leur moi intérieur ». Le maintien ou la recherche de l’équilibre psychologique du
patient s’avère alors prépondérant dans l’impact des
résultats de soins, c’est-à-dire dans sa capacité de
recouvrer la santé. Ces résultats de soins s’avèrent
principalement guidés par les facteurs caratifs prônant
la « croyance-espoir », la « relation thérapeutique »
et l’« expression de sentiments positifs et négatifs »
(Watson, 1988a, 1988b ; Cara, 2003). De même, en
ayant des compétences professionnelles pour exercer auprès des collectivités, les infirmières pourraient
prévenir l’épuisement psychologique qui peut être
fréquent chez les familles qui prennent soin d’un
proche en réadaptation.
Les participants qui ont fait ressortir l’importance de
tenir compte des besoins de la famille corroborent en
fait les écrits de Gaugler (2005) en signifiant qu’il peut
y avoir une réelle force de cohésion bénéfique dans la
triade infirmière-patient-famille qui agit dans l’intérêt
du patient. Il semble donc que tous les facteurs caratifs, associés à l’établissement d’une relation d’aide thérapeutique bénéfique et au partenariat, puissent également s’appliquer entre l’infirmière et la famille en
assurant ainsi à celle-ci une sécurité psychologique afin
qu’elle puisse constituer un soutien à long terme pour
les patients.
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Processus transformationnel
et résultats de soins chez
les patients, les infirmières
et le système de soins de santé
Une des forces majeures de la philosophie du caring
telle qu’elle a pu être explorée dans cette recherche
est qu’elle engage ses protagonistes, les patients, l’infirmière et le système de soins de santé, dans une
transformation profonde et durable de leur être et de
leur fonctionnement. Cette transformation s’actualise
alors à travers le sentiment profond de « sens » dans
la pratique professionnelle quotidienne de l’infirmière
qui aura comme effet d’augmenter sa satisfaction et sa
motivation au travail. Éventuellement, cette transformation pourrait contribuer à la rétention des infirmières novices de même qu’aider à contrer l’absentéisme et les risques d’épuisement professionnel. Ces
impacts ne sont certes pas à dédaigner à l’heure
actuelle lorsque le Ministère de la Santé et des Services
sociaux (2005) révèle qu’en 2002-2003, 40 % des
absences pour maladie du personnel du réseau de la
santé au Québec étaient dues à des problèmes psychologiques des soignants. Au nombre de ces problèmes psychologiques figurent l’anxiété, le stress et
l’épuisement professionnel pour lesquels les infirmières
directement en contact avec les patients sont considérées les plus à risque, entre autres, à cause de la
lourdeur de leur charge de travail et du caractère exigeant du contact quotidien avec une clientèle malade
(Viens et al., 2005; Lavoie-Tremblay et al., 2006). Ces
éléments sont d’ailleurs mentionnés par les participants en référant aux facteurs extrinsèques qui influencent en général l’approche de caring des infirmières.
Limites
En cherchant à explorer de nouvelles avenues qui n’ont
pas été étudiées dans les recherches antérieures, la
présente étude s’est inévitablement créée certaines
limites. Le fait que cette étude se soit déroulée dans
un milieu de soins de longue durée, tel que le milieu
de la réadaptation, qui constitue presque une primeur
dans la recherche sur la sécurité des patients, lui
apporte certaines caractéristiques propres qui ne sont
pas nécessairement transférables dans un milieu de
soins aigus. De plus, le fait que cette étude porte uniquement sur la pratique professionnelle des infirmières
et se déroule dans un seul établissement de réadaptation restreint la possibilité de généralisation des résultats au niveau des autres professionnels de la santé ou
à d’autres milieux de soins de réadaptation. La méthodologie phénoménologique a incité la chercheure principale à se concentrer surtout sur l’essence du
phénomène tout en minimisant, par le bracketing, la
limite associée à la réflexivité, l’impact des préconceptions et des perspectives théoriques pouvant orienter l’interprétation des résultats. Le sujet novateur de
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la présente étude ayant mis l’accent sur la quête de l’essence du phénomène de la contribution de l’approche
de caring des infirmières œuvrant en soins de réadaptation en regard à la sécurité des patients, les résultats
concernant les influences systémiques qui s’exercent
sur le caring comme tel, restent encore à être cernés
plus spécifiquement dans des études ultérieures.
Recommandations
À cet effet, les résultats de la présente recherche suggèrent certaines recommandations pertinentes pour
les sciences infirmières. À travers les bases universelles d’humanisation des soins prônées par l’approche de caring auprès de la clientèle, la sécurité
des patients pourrait être améliorée si certaines
mesures étaient prises à court, moyen et long terme
tant en clinique qu’en recherche. De ces mesures
émergent, entre autres, l’importance de favoriser le
soutien des gestionnaires actuels et futurs auprès des
infirmières soignantes, de démontrer chez les infirmières un leadership quant à leur approche de caring
compte tenu de ses bénéfices potentiels et enfin, de
promouvoir un changement de conception auprès
des acteurs du système de santé dans la prestation
des soins aux patients.
Tout comme l’Institute of Medicine (2006) l’a préconisé
dans un rapport sur les erreurs médicales, un changement de paradigme s’impose en encourageant
davantage les patients à exercer un rôle plus actif dans
leurs soins. Cela se concrétise, à la lumière des résultats de cette recherche, par une plus grande transparence dans la communication bidirectionnelle
soignant-soigné et ce, à toutes les étapes du processus de soins. Par ailleurs, en dépit du fait que certaines
décisions administratives des établissements de soins
de santé ne semblent pas toujours soutenir des
valeurs centrées sur la « personne » et axées sur l’humanisation des soins, les résultats et les hypothèses de
certaines études récentes pourraient changer cette
impression dans les années à venir. En effet, certaines
études comme celle de Duffy et Hoskins (2003) tendent si clairement à établir un lien entre, d’une part,
une approche du soignant guidée par le respect de la
dignité humaine, l’engagement, l’authenticité et le partenariat soignant-soigné et, d’autre part, la baisse du
taux de réadmission des patients que, humanisation
des soins et préoccupations budgétaires vont aller de
pair. Ce virage a d’ailleurs déjà été amorcé depuis les
années 2000 dans le NHS (National Health Service) au
Royaume-Uni qui prône une approche plus systématiquement proactive centrée sur le patient dans l’organisation des soins. Ce courant pourrait d’ailleurs
être suivi au Canada dans le système de soins de santé.
Pour ce faire, il faudrait aider les intervenants à élargir leurs conceptions cliniques au sujet de la sécurité
des patients.
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À LA SÉCURITÉ DES PATIENTS EN RÉADAPTATION : UNE ÉTUDE NOVATRICE
Pour être en mesure de favoriser l’humanisation des
soins, il paraît incontournable d’agir au niveau du processus de soins produit par les professionnels de la
santé. Une conscientisation de la part des intervenants
à tous les paliers de l’organisation devrait être amorcée dès leur formation académique quant au bien-fondé
d’un processus de soins ayant un caractère plus humain,
comme le caring. Cela apporterait plus naturellement un
décloisonnement professionnel qui ferait en sorte que
tout un chacun serait plus sensible au point de vue de
l’autre en sachant que le but ultime consiste à offrir les
meilleurs soins possibles aux patients.
En outre, il serait pertinent que les recherches ultérieures se penchent davantage sur la signification de la
sécurité à long terme, de même que sur la sécurité
psychologique et psychosociale des patients, notamment en explorant ce phénomène selon la perspective
de la clientèle et des membres de leurs familles.
CONCLUSION
La présente recherche a permis de décrire et de comprendre la façon dont, du point de vue de vingt infirmières, l’approche de caring pouvait contribuer à la
sécurité des patients qui bénéficient de soins de
réadaptation.
L’analyse des résultats a, entre autres, mis au jour l’approche de caring des infirmières qui œuvrent en soins
de réadaptation comme une bienveillance professionnelle accrue et une imputabilité envers le bien-être à
long terme des patients et de leur famille. De plus, l’essence de la contribution du caring à la sécurité physique, psychologique et psychosociale des patients s’articule autour d’un processus transformationnel
atteignant les patients, les infirmières et le système de
soins, par un mouvement de rétroaction.
Ainsi, en transformant non seulement les patients mais
également les soignants eux-mêmes, l’approche de
caring apporterait un nouveau souffle dynamique au
système de soins de santé, et ce, en augmentant la
satisfaction au travail des infirmières. Cette plus grande
satisfaction au travail du personnel infirmier pourrait
notamment entraîner une diminution de leur taux d’absentéisme et une rétention accrue chez les infirmières
en raison du plus grand sentiment d’accomplissement
au quotidien dans leur milieu de travail. En outre, cette
transformation pourrait également se faire sentir en
abaissant les taux de séjour et de réadmissions des
patients dans les milieux de soins.
En ce sens, l’approche de caring en milieu de réadaptation s’avère orienté vers l’avenir en apportant une
vision empreinte de bienveillance dans le but de
renouveler la pratique. Cette approche humaniste
conduit alors les acteurs du système de soins de
santé vers le changement: d’une conception de court
terme à une conception de long terme par rapport
à la sécurité autant physique, psychologique que psychosociale des patients. Cette ouverture à une culture du long terme, relative à la sécurité des patients,
peut certes influencer positivement le fonctionnement des équipes interdisciplinaires et engendrer un
suivi communautaire personnalisé dans la préparation des congés. En outre, avec cette conception, le
système de soins de santé pourrait se mettre davantage en mode proactif de façon plus efficace et
efficiente en décelant précocement les conditions
prédisposant aux erreurs médicales en mettant en
œuvre des mécanismes préventifs avant même
qu’elles ne surviennent et ce, dans l’intérêt de toute
la collectivité.
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