Dompter ces germes qui font de la résistance…

n°31 - décembre 2015
FOCUS
➲ Focus
Dompter ces germes qui
font de la résistance…
ou composer ?
La maîtrise des infections liées aux soins est un
enjeu du quotidien en maison de repos et/ou
de soins. Elle renvoie à la politique ­d’hygiène
de ­
l’institution, mais pas s­eulement. Une
désescalade dans la prescription d’antibio­
­
tiques, par exemple, est la bienvenue.
Quoi qu’il existe déjà çà et là des contacts,
­ponctuels voire répétés, les maisons de r­epos
ne g
­ agneraient-elles pas à s’appuyer systémati­
quement sur l’expertise des comités ­
d’hygiène
des h
­ ôpitaux de leur bassin de soins ? Notamment
pour faire face aux nouvelles bactéries multi-résis­
tantes (BMR) ? Tentative de réponse et r­appel de recettes
­éprouvées. @ Johanne Mathy
Une collaboration
à déclinaisons régionales
L’AR « normes » du printemps 2014 évoque une « collaboration de la MRS à la plate-forme
régionale d’hygiène hospitalière de la zone dont elle fait partie ». Que recouvre cette attente ?
Et quelles formes de coopération privilégier ?
@ Johanne Mathy
« Dans le monde hospitalier, il existe une Plate-forme
fédérale en hygiène hospitalière, qui inclut neuf
­
­Plates-formes régionales, dont quatre francophones :
Bruxelles/Brabant wallon, Namur/Luxembourg, Liège et le
Hainaut », contextualise le Dr Danielle Govaerts, chef de
service des Laboratoires de biologie clinique du CHU de
Charleroi et coordinatrice de la Plate-forme régionale en
hygiène hospitalière du Hainaut, la PFRHHH. « Au fédéral,
il nous a été répondu que la forme que devait revêtir la
collaboration avec les MRS était laissée à l’appréciation
des coordinateurs régionaux : à chacun de définir, avec les
hôpitaux membres de sa Plate-forme, la façon optimale
de travailler avec les structures de son territoire. »
D’après plusieurs interlocuteurs, les séances inter-hôpi­
taux ne se prêtent pas à accueillir ces dizaines et dizaines
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d’établissements supplémentaires. Ce serait ingérable et,
de toute façon, hors propos, puisqu’on s’y focalise sur des
problématiques inhérentes au monde hospitalier. « Dans
le Hainaut, nous avons opté, comme le fait déjà la Plateforme d’Anvers, pour une rencontre annuelle spécifique
avec le secteur MRPA/MRS», renchérit la médecin coordi­
natrice. Mi-novembre, la PFRHHH a tenu un symposium
fort dense sur les « nouvelles bactéries multi-résistantes
(BMR) dans les établissements de soins » - mariant donc
l’aigu et le chronique - qui a attiré 340 participants.
De « l’ancêtre » MRSA
à la peau dure…
Mais que désignent, au juste, ces BMR, et quels sont les
enjeux ? On parle d’agents pathogènes connus de longue
date, tel le MRSA (Staphylococcus aureus résistant à la
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n°31 - décembre 2015
méthicilline) par exemple, ou ce germe récalcitrant à
l’origine d’épidémies de diarrhées nosocomiales qu’est
le Clostridium difficile, mais aussi, plus récemment, d’un
chapelet d’entérobactéries de type BLSE (productrices de
bêta-lactamases à spectre étendu) et CPE (productrices
de carbapénémases), ou d’autres types tels les VRE (en­
térocoques résistants à la vancomycine), qui placent les
thérapeutes dans des quasi-impasses.
RÉFLEXE PREMIER, NON NÉGOCIABLE :
L’HYGIÈNE DES MAINS. « ON NE LE
RÉPÉTERA JAMAIS ASSEZ : SHA, SHA, SHA,
PARTOUT, TOUJOURS… » - DR GOVAERTS
FOCUS
« Grâce à des campagnes de sensibilisation répétées,
agissant sur les deux leviers que sont l’hygiène des mains
et l’usage rationnel des antibiotiques, le MRSA a reculé »,
indique le Dr Govaerts. Pour rappel, l’ISP a établi qu’entre
2005 et 2011, la prévalence de portage du MRSA dans
les MRS belges est descendue de 19 à 12,2%, bien que
sur la même période les résidents aient vu leurs âge
moyen, perte de mobilité, incontinence, comorbidité…
augmenter (lire vie@home n°5). Malgré tout, il reste du
chemin à parcourir en amont de l’hôpital, insiste Danielle
Govaerts, « car si l’incidence d’acquisition nosocomiale
des MRSA est en recul, l’incidence d’importation, elle, ne
se réduit pas. »
…. aux bactéries tord-boyaux
Quant aux entérobactéries de type BLSE et CPE d’émer­
gence plus récente, elles siègent - alors que le MRSA est
une bactérie de la peau - au niveau de l’intestin. D’après
l’ISP toujours, en 2011, 6,2% des résidents belges étaient
porteurs de bactéries productrices de BLSE, dominées
par l’espèce Escherichia coli. Le Dr Govaerts qualifie ces
bactéries de « diaboliques, eu égard aux mécanismes
de résistance qu’elles ont réussi à développer », les anti­
biotiques envisageables étant mis hors-jeu un par un. A
défaut de pouvoir être radicalement combattus et leurs
hôtes décolonisés, ces pathogènes réclament des MRPA/
MRS des précautions pour éviter toute dispersion via les
selles contaminées, inspirées de ce qui se pratique à l’hô­
pital mais adaptées à leurs réalités » (voir page 8).
La transplantation fécale, un
geste pour l’écologie microbienne
Face à des diarrhées récidivantes
à ­
Clostridium difficile, l’une des
manœuvres thérapeutiques non médicamenteuse qui a le vent en poupe
est ­
l’instillation, par sonde nasogastrique, d’une solution de matière
fécale riche en bactéries commensales
­venant d’un ­sujet sain. Le but de cette
« transplantation », qui n­ écessite un encadrement strict, est de « rééquilibrer
la flore ­
intestinale du patient concerné en ­
‘minorisant’ les germes résistants, qui sans quoi se multiplieraient
de ­façon ­exponentielle », synthétise le
Dr Govaerts. Nous vous renvoyons
à ­
l’exposé du Dr M
­ élanie ­
Delvallée,
du CHWAPI, qui évoque entre autres
­l’ouverture d’une première banque de
selles aux USA, OpenBiome.
« Le maître mot est ‘collaboration’ entre les deux sphères,
en plaçant le patient au centre des préoccupations »,
conclut Danielle Govaerts. « Tout commence par le res­
pect des guidelines nationales et internationales quant
à la gestion des BMR. Une constante, quel que soit le
germe : observer les règles d’hygiène des mains (HDM),
qui passent par le lavage et la désinfection de celles-ci.
On ne le répétera jamais assez : SHA, SHA, SHA, partout,
toujours… [solution hydro-alcoolique, ndlr]. »
Ce réflexe n’est-il donc pas encore entré dans les mœurs ?
« La compliance à l’HDM a progressé pour le personnel
paramédical ; mais, même si cela avance, il y a encore du
travail pour le personnel médical. » @
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n°31 - décembre 2105
FOCUS
Règle n°1 :
com-mu-ni-quer
Les porteurs de germe et les infos
dans le même wagon
La clef, pour assurer la cohérence dans la prise en
charge d’une personne âgée porteuse d’un germe
résistant qui change d’environnement, est une com­
munication ­
optimalisée et bidirectionnelle entre les
sphères hospitalière et résidentielle. Cela semble du pur
bon sens, mais certaines choses élémentaires gagnent
à être répétées. Quelle est la « smart attitude » en cas
de transfert ? Cécile Guillaume, infirmière en hygiène
hospitalière au CHU de Charleroi, suggère de prévoir
à la fois un contact téléphonique préalable et un do­
cument écrit, allant à l’essentiel et accompagnant le
déplacement de la personne âgée, car un courrier trop
tardif n’aurait pas de sens. « Les échanges doivent être
réciproques », insiste-t-elle. Les infos dont tant les hô­
pitaux que les institutions ont besoin sont : la nature
du germe, son/ses sites, la date du 1er prélèvement
positif, les actions de décontamination, le résultat des
contrôles bactériologiques et l’information faite à l’in­
téressé et sa famille. Une MRPA/MRS devra en outre
savoir le type de précautions additionnelles à lancer et
dans quelles conditions le résident pourra se mêler à la
vie collective. L’hôpital, de son côté, aimera en savoir
plus sur le comportement du patient, sa confusion, sa
tendance à la déambulation… qui conditionnent sa
compliance aux règles ­d’hygiène.
La PFRHHH avait fait œuvre pionnière, en 2004, en
concevant un document de transfert hôpital MRPA/MRS
pour tout le Hainaut, notifiant la présence/le site d’un
germe, les mesures déjà prises et suggérées en cas de
MRSA. Un nouveau document est à l’étude. « l’époque,
nous avions également collaboré avec les CHU de Lille et
Valenciennes, pour s’assurer d’une bonne circulation de
données quand des patients français venaient à emmé­
nager dans des MRS frontalières », se souvient Danielle
Govaerts. Il existe depuis cette année un document
standard estampillé ISP, d’usage obligatoire, la « fiche
transfert MDRO » qui combine aussi données médicales
individuelles et consignes. @
S’accommoder de
portages longue durée
Evelyne Kula est infirmière spécialisée en hygiène hospita­
lière. Avec le Dr Govaerts, elle coordonne la PFRHHH (voir
page 4). « On ne va pas jouer à l’hôpital omniscient qui
vient donner des leçons… », entame-t-elle. Mais l’expé­
rience accumulée peut servir à conseiller aux maisons de
repos des choix mesurés, préservant leur dimension lieu
de vie - et vivable ! - et gérant le risque dans la durée. « Car
certains résidents seront porteurs chroniques d’un germe
multi-résistant jusqu’à leur décès. »
@ Johanne Mathy
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n°31 - décembre 2015
« S’ils sont colonisés mais pas infectés, on va s’employer à les
débarrasser du micro-organisme, sans garantie de résultat
vu les résistances. Parfois, on ne traitera pas. On appliquera
des mesures pour maîtriser le réservoir, évitant que le germe
gagne d’autres zones du corps du résident ou passe chez
le voisin. Mais la maîtrise du risque doit être raisonnée. Un
hôpital a parfois recours à l’isolement, c’est vrai. Mais en ins­
titution, il serait inhumain d’enfermer une personne ad vitam
dans sa chambre ! Quelqu’un qui a une BMR peut sortir sous
conditions - lavé, changé, vêtements propres, pansement
frais et clos, hygiène des mains appliquée, le cas échéant
avec un masque… Attention que des consignes trop contrai­
gnantes pour l’entourage seraient vite jugées invivables et
du coup, contournées. Et pour le résident, une ‘quarantaine’
aurait un coût psychologique majeur : culpabilité, repli sur
soi, régression… »
« LE PORTAGE DE BMR NE DOIT PAS ÊTRE
UN FREIN À L’ENTRÉE EN MAISON DE
­REPOS. ET ENFERMER LES PORTEURS DANS
LEUR CHAMBRE EST UN NON-SENS, ÇA VA
LES FAIRE MOURIR. » - EVELYNE KULA
Du bon sens, svp
Pour Evelyne Kula, si la MRS applique déjà une hygiène élé­
mentaire (alimentaire, des mains, de la tenue des soignants
- « pour moi, c’est tolérance zéro pour ces derniers qui
doivent se comporter en professionnels et ne pas s’autoriser
de négligence »), les précautions générales et les précautions
additionnelles de contact eau/gouttelettes/air, « on est déjà
loin ». Le reste est question de responsabilisation du résident,
quand c’est envisageable, et surtout de bon sens des soi­
gnants au cas par cas. « Un porteur de MRSA qui n’arrête
pas de tousser, on ne va pas l’asseoir à table en vis-à-vis d’un
immunodéprimé. Ni laisser déambuler celui qui présente une
diarrhée à C. difficile, est confus et chipote dans son lange.
Sur le plan de l’infrastructure, on s’adapte : si le porteur
FOCUS
Les lignes vont bouger sous
l’impulsion de Maggie De Block
Le symposium PFRHHH intervient alors que l’ISP - et sa
spécialiste de l’antibiorésistance, Béatrice Jans - ont eu
connaissance de cas de refus, par des MRS, de (re)prendre
des résidents porteurs de germes multi-résistants, objectant qu’ils n’étaient pas décolonisés et relevaient toujours
de l’hôpital et non du résidentiel. « Les problèmes soulevés par ces refus sont pluriels », commente Evelyne Kula.
« Le patient mobilise un lit d’hôpital alors que son état ne
le nécessite pas, ce qui est irrationnel et coûteux pour la
collectivité. En outre, plus longtemps il y séjourne et plus
il risque d’y laisser des capacités fonctionnelles, intellectuelles, sociales… faute de stimulation et d’animations.
Enfin, un hôpital héberge par définition des gens malades,
une personne âgée y est donc exposée à une concentration d’agents pathogènes à nulle autre pareille dans la
société. Arrêtons la scission ‘c’est à eux/c’est à nous’ de
nous charger du patient, recentrons-nous sur celui-ci,
avec un maximum de synergies et de bon sens. »
Evelyne Kula fait observer que la politique de Maggie
De Block de comprimer les temps de séjours hospitaliers et de susciter des modèles transmuraux innovants
de prise en charge va, qu’on le veuille ou non, modifier
le paysage des soins. « Expliquons largement pourquoi
l’hôpital prend de telles précautions face à ces patients,
et comment les transposer, en version allégée, dans les
MRS, que ces dernières ne ressentent pas comme une
catastrophe l’arrivée d’un porteur de BMR mais disent :
‘cet arrivant, je connais son statut - c’est déjà un atout et je vois comment gérer’. »
d’une entérobactérie résistante ne dispose pas d’un WC indi­
viduel, on lui dédicace l’un des WC communs… »
Monitorer, documenter,
se remettre en question
Si de surcroît la direction a une vue épidémiologique de
sa MRS, du statut microbiologique de ses occupants, c’est
encore mieux. « Et si elle pousse à la désescalade dans les
antibiotiques, c’est merveilleux ! » Dans les deux cas, les mé­
decins généralistes et le MCC ont un rôle à jouer, en deman­
dant à la direction qu’on monitore l’écologie microbienne
des résidents, qu’on enregistre les BMR acquises à l’intérieur,
à l’extérieur, qu’on documente les épidémies, qu’on décide
des prélèvements à effectuer à l’arrivée, qu’on inventorie les
antibiotiques en circulation dans l’institution et la pertinence
de leur prescription en prophylaxie ou en thérapie…. Les
médecins infectiologues des hôpitaux sont, ajoute-t-elle, à
l’écoute des questionnements qui pourraient surgir chez les
médecins coordinateurs et traitants. @
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n°31 - décembre 2015
FOCUS
Gestion du « péril fécal » - Testez vos connaissances
Imaginons un résident BMR, avec diarrhée ou selles infectées. Les affirmations suivantes sont-elles vraies ou fausses ?
a/ La porte de sa chambre peut rester entrouverte
b/ Le résident peut participer aux activités d’ergo, kiné…
c/ L’entretien des surfaces et des points de contact en cas de Clostridium difficile est effectué avec un détergent simple
d/ Le résident peut se rendre à la cafétéria avec sa famille lors des visites
e/ Il faut utiliser de la vaisselle à usage unique pour ce résident
Les réponses
a/ c’est vrai, les précautions de contact ne nécessitent pas de fermer la porte
b/ c’est vrai, s’il y a éducation du résident à l’hygiène des mains (HDM). Pratiquer une mise à la toilette systématique avant la séance
et/ou change adapté, et vérifier l’observance de l’HDM - !! MAIS à éviter si diarrhées non contenues
c/ c’est faux, il doit y avoir nettoyage avec le détergent habituel suivi d’une désinfection à l’eau de javel 1000
ppm (20 ml dans 1 litre d’eau) ou équivalent. Si titre eau de Javel à 15° cl : 40 ml eau javel/ 960 ml eau.
Insister sur les points de contact
d/ c’est vrai, mais moyennant quelques précautions : passer par la toilette avant de quitter la chambre,
vérifier le change, respecter l’HDM
e/ c’est faux, ce n’est pas recommandé, il n’y a pas de transmission par voie orale, la vaisselle sera
passée au lave-vaisselle (conforme à la réglementation HACCP)
(extrait de l’exposé « Le commun dénominateur des nouvelles BMR: comment gérer le ‘péril fécal’? », de D.
Favay, MRS, CPAS, Charleroi ; E. Kula, CDNG, Gosselies ; V. Schamroth, CHU, Charleroi ; AM Toubeau, CHU
Ambroise Paré, Mons)
Désormais du ressort des Régions
Aller plus loin ?
Les interventions du symposium « Nouvelles bactéries multi-résistantes dans
nos établissements de soins : comment
faire face ? » de la PFRHHH sont consultables sur le site de l’ISP. Pour les plus
pressés, l’exposé final du Dr ­Famerée
multiplie les réponses ­
pratiques
­(comment contrôler le portage de BMR ?
faut-il nécessairement un ­
appareil de
désinfection de l’environnement en
MRPA/MRS ? comment évacuer un
change contaminé ? quid de la panne à
usage unique ? etc. etc.)
A partir de 2010, sous l’impulsion du Service des soins aigus, chro­
niques et personnes âgées au SPF Santé publique, des consortiums
régionaux (quatre, puis six) formés à la fois de maisons de repos et
d’hôpitaux exploitant également des lits de soins résidentiels, ont
cogité sur différents aspects de la prévention et de la gestion des
infections liées aux soins (ILS) dans le milieu des MRPA/MRS. Des re­
présentants des communautés et régions ont été impliqués dans les
travaux afin de leur permettre de prendre connaissance de l’étude. Il
est vrai que la 6ème réforme de l’Etat, à dater du 1er juillet 2014, a fait
basculer la matière dans le giron des entités fédérées.
La démarche réflexive supposait notamment des synergies à déve­
lopper entre les experts des comités d’hygiène des hôpitaux et une
« équipe de maîtrise des ILS » instituée dans la maison de repos,
qui aurait impliqué le MCC et une infirmière référente (formée) en
ILS. Il y avait du reste, parmi les aspects explorés par les différents
consortiums, la définition de procédures de travail validées, la déter­
mination d’indicateurs pour une promotion de la qualité en matière
d’infections, une méthode d’audit, la surveillance et l’enregistre­
ment des cas, la formation des personnels, l’échange de données
entre milieux de vie…
Les conclusions du rapport final sont en possession de la BAPCOC
(Commission belge de coordination de la politique antibiotique). @
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