Pédiatrie - CHR de la Citadelle
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organe de communication intermédicale à l’attention des médecins généralistes citadoc Pédiatrie Mars 2010 Site du Chateau Rouge Site de Sainte-Rosalie rue du Grand Puits, 47 4040 Herstal tél.: 32 (0)4 240 59 05 Site de la Citadelle rue des Wallons, 72 4000 Liège tél.: 32 (0)4 254 72 11 boulevard du 12e de ligne, 1 4000 Liège tél.: 32 (0)4 225 61 11 Comité de Rédaction Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Jacques Daniel Born Christophe Compère Anne-Catherine Dandrifosse Michelle Dussart Vincent Fraipont Christian Gillard Jean-Michel Leva Léon Lhoest Alfredo Rodriguez Xavier Warling Editeur responsable Dr Michelle Dussart Citadoc online Retrouvez tous les textes au format pdf Graphisme PYM Rue des Armuriers, 19 B-4000 Liège Coordination www.chrcitadelle.be 2 Service Communication Michelle Heuschen citadoc Pédiatrie Sommaire Editorial_ ____________________________________________________________________________ p.4 1. Présentation du Service Universitaire de Pédiatrie______________________________________ p.5 2. Découverte d’une protéinurie en médecine scolaire_ ___________________________________ p.7 3. Prise en charge de l’ingestion de corps étrangers chez l’enfant_ ________________________ p.10 4. Migraines et céphalées chez l’enfant________________________________________________ p.14 5. Prise en charge de la femme enceinte séropositive et de son bébé au CHR de la citadelle : un travail d’équipe__________________________________________ p.16 6.Les douleurs des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent________________________ p.19 7. Centre d’éducation de l’asthme en pédiatrie «à plein souffle»_ _________________________ p.22 8. Les conventions de rééducation multidisciplinaire un service aux patients et à leur famille______________________________________________ p.25 9. Le Pré En Bulles au Château Rouge _________________________________________________ p.29 10.Nouveaux médecins _____________________________________________________________ p.30 Site de la Citadelle boulevard du 12e de ligne, 1 4000 Liège tél.: 32 (0)4 225 61 11 Site du Chateau Rouge rue du Grand Puits, 47 4040 Herstal tél.: 32 (0)4 240 59 05 Site de Sainte-Rosalie rue des Wallons, 72 4000 Liège tél.: 32 (0)4 254 72 11 3 EditoriaL La pédiatrie à l’aube de 2010 La pédiatrie : Spécialité médicale consacrée aux maladies infantiles. Telle est la définition du Petit Larousse. Cela reste certainement bien le cas et pourtant depuis sa reconnaissance, les premiers services de pédiatrie ayant été ouverts fin du 19e siècle, elle a bien changé. Alors qu’elle se préoccupait des grandes épidémies et maladies infectieuses puis des troubles liés au développement et de la croissance, elle a évolué vers une prise en compte de plus en plus scientifique centrée sur les pathologies touchant les grands systèmes. A l’instar de la médecine interne, la pédiatrie générale a donc vu se développer ses différentes surspécialités. La Neuropédiatrie fut reconnue la première. Ont suivi et suivent la néonatologie, l’hémato-oncologie pédiatrique. Sont actuellement en cours de structuration et de reconnaissance les autres branches : pneumologie, gastro-entérologie, endocrinologie, néphrologie, etc… Cette évolution irréversible des choses devrait amener à une prise en charge plus pointue de nos petits patients. Elle génère si pas un risque en tous cas un challenge, à savoir la nécessité de garder une vue globale de l’enfant tant sa pathologie peut être susceptible de répercussions au niveau d’autres organes mais aussi au niveau du développement physique, cognitif, psychologique et relationnel de l’enfant. Il est donc important que les pédiatres travaillent en équipe en perpétuel échange entre eux. Alors qu’elle pouvait encore se pratiquer Prof J.P. Misson 4 en individuel il y a encore seulement 15-20 ans, la pédiatrie est actuellement résolument multidisciplinaire. Chacun apportant à son collègue compétence et expérience. La multidisciplinarité dépasse, par ailleurs, les limites du médical et s’étend au paramédical. Ainsi nos équipes se sont étoffées par la présence de psychologues, neuropsychologues, réadaptateurs - kinésithérapeutes, logopèdes, ainsi que des assistants sociaux spécialisés. Les modes d’hospitalisation ont également bien changé. Est devenu bien révolu le temps des hospices et hospitalisation en chambres communes, plus ou moins larges, au profit de chambres à 1 lit avec accompagnement encouragé voire systématique des parents. Des programmes d’accompagnement et d’humanisation se sont mis en place. Les durées d’hospitalisation se sont réduites – moins de trois jours le plus souvent. Dans nombre de situations, les traitements sont poursuivis en externe, en service de jour soit à domicile. Il est évident que dans ce domaine nous devons poursuivre les efforts de collaboration et de partenariat véritable avec les médecins généralistes traitants. Enfin, l’exigence scientifique reste notre préoccupation de service universitaire. Évidente au niveau de l’enseignement des futurs confrères généralistes et spécialistes, elle se poursuit au niveau de publications et recherches. citadoc Pédiatrie 1 Présentation du service Universitaire de Pédiatrie Chef de service : Prof Misson Jean-Paul Secrétariat académique : FRANCK Christine 04/225.65.58 Secrétariat hospitalier : DERETTE Nathalie 04/225.86.14 Dr HOYOUX Claire Dr SCHMITZ Véronique 04/223.85.92 04/223.89.92 Hémato - Hémostase - Hémoglobinopathies Dr DRESSE Marie-Françoise Chefs de service adjoints : Dr LOMBET Jacques Dr RAVET Françoise Dr ROCOUR-BRUMIOUL Danielle Maladies immunitaires - Rhumato Dr FLORKIN Benoît Oncologie Dr FORGET Patricia Hémato - Onco - Rhumato Dr HOYOUX Claire Cardiologie Chef de secteur : Dr RONDIA Gilles Secrétariat : TAMBOUR Christel - 04/223.86.11 Dr ASTADICKO Iawa Dr RONDIA Gilles 04/225.71.14 04/225.73.12 Chef de secteur : Dr ROCOUR-BRUMIOUL Danielle Secrétariat : PIRLOT Bernadette - 04/225.75.71 Dr LEBRETHON Marie-Christine 0 4/223.89.86 Dr PARENT Anne-Simone Dr ROCOUR Danielle 04/225.65.91 Gastro-Entérologie Chef de secteur : Dr GUIDI Ornella Secrétariat : TAMBOUR Christel - 04/223.86.11 04/225.71.02 04/225.66.05 04/223.85.36 Hémato-Oncologie Chef de secteur : Dr HOYOUX Claire Secrétariat : DERETTE Nathalie - 04/223.86.14 Dr DRESSE Marie-Françoise Dr FLORKIN Benoît Dr FORGET Patricia Dr SCHMITZ Véronique Néphrologie Chef de secteur : Dr LOMBET Jacques Secrétariat : CEMBER Sarah - 04/223.86.49 Endocrino-Diabétologie Dr ETIENNE Isabelle Dr GUIDI Ornella Dr LHOMME Angélique Immunodéficience 04/223.89.80 04/225.65.43 04/225.71.18 Dr COLLARD Laure Dr LOMBET Jacques 04/223.87.33 04/225.61.25 Neurologie Chef de secteur : Dr MISSON Jean-Paul Secrétariat : ACKX Annette - 04/225.69.81 Dr DARON Aurore Dr DUBRU Jean-Marie Dr LEROY Patricia Prof MISSON Jean-Paul Dr VAESSEN Sandrine Dr DOMKEN Valérie 04/223.85.15 04/225.65.41 04/225.67.63 04/225.69.75 04/225.71.28 04/227.15.81 Etude du sommeil 04/225.66.14 04/225.66.15 Dr DARON Aurore Dr DUBRU Jean-Marie Dr RAVET Françoise Centre IMC 04/227.15.81 Dr DOMKEN Valérie Prof MISSON Jean-Paul 5 1 Présentation du service universitaire de Pédiatrie Centre Maladies Neuromusculaires 04/225.69.82 Policliniques Prof MISSON Jean-Paul Site Citadelle : Convention CIRICU 04/225.76.10 Prof MISSON Jean-Paul Rendez-vous : Chef de secteur : Dr HEINRICHS Véronique Secrétariat : PIRLOT Bernadette - 04/225.75.71 HEINRICHS Véronique LERUSSE Catherine MOHRING Marie-Pierre PALUMBO Liliane PANIZZOTTO Sandra POSKIN Julie 04/225.61.82 04/225.71.21 04/225.76.02 04/223.85.24 04/225.70.04 04/223.86.20 Pneumologie-Allergologie Chef de secteur : Dr Sacré Jean-Paul Secrétariat : GOZZO Antonella -04/225.70.73 Dr Dr Dr Dr Dr Dr BOBOLI Hedwige 04/225.76.38 DE BILDERING Georges HANSOUL Sandrine 04/230.78.73 LECLERCQ-FOUCART Jacqueline 04/223.86.50 PASQUASY Véronique 04/229.81.51 SACRE Jean-Paul 04/225.71.97 Soins intensifs Dr DAMAS François Dr TRIPPAERS Marc 04/225.85.61 04/223.89.88 6 04/225.68.30 04/254.72.28 Salles d’hospitalisation Salle 51 Infirmier en chef : Mme GUILLAUME Bérangère 04/225.66.25 Salle 57 Infirmier en chef : Melle VANBERG Chantal 04/225.66.35 Salle 59 Infirmier en chef : Mr ZANIN Pierre 04/225.66.11 Hopital de jour Salle 50 Infirmier en chef : Mme JANSSEN Rita 04/225.73.52 PéDOPSYCHIATRIE Pédopsychiatres Chef de service : Dr LERMINIAUX Damien Secrétariat : PIRGHAYE Ariane - 04/225.69.34 Urgences Dr TOMAT Anne-Marie 04/225.69.00 Site Sainte Rosalie : Pédiatrie générale Dr Dr Dr Dr Dr Dr Rendez-vous Infirmier en chef : Mr DECELLE Maurice 04/223.85.48 Prof Gauthier Jean-Marie Dr Leclercq Cédric Dr Lerminiaux Damien 04/225.71.48 04/223.85.77 04/225.79.20 citadoc Pédiatrie Dr J. Lombet Découverte d’une protéinurie en médecine scolaire 2 Drs J. Lombet et L. Collard Néphrologie pédiatrique La recherche d’une protéinurie lors des visites en médecine scolaire est fréquente, même si la rentabilité d’un tel dépistage n’a jamais été réellement évalué dans notre système de santé. Définition et détection de la protéinurie Il existe une élimination physiologique de protéine dans les urines : le terme protéinurie désigne donc une élimination anormale. La moitié de ces protéines vient du plasma, l’autre moitié est essentiellement constituée de protéines de Tamm-Horsfall produites au niveau du tube contourné distal. La limite supérieure de la protéinurie est influencée par la position, l’activité physique voire l’alimentation ou la température corporelle mais peu par l’âge et la taille. Une protéinurie supérieure à 150 mg/24h est considérée comme anormale. Correspondance approximative entre la bandelette urinaire et la concentration de protéines dans les urines traces 150 mg/l + 300 mg/l ++ 1 g/l +++ 3 g/l ++++ 10 g/l La protéinurie est détectée de manière semiquantitative au moyen des bandelettes urinaires. La réaction chimique utilisée détecte essentiellement l’albumine, les autres protéines sont sous-estimées (protéinurie tubulaire, immunoglobulines). Les faux positifs et les faux négatifs sont relativement fréquents (tableau 1). La simplicité de l’analyse et la gravité potentielle de l’affection rénale sous-jacente plaident cependant pour un dépis- tage large. En cas de dépistage positif, il est indispensable de confirmer la réalité et l’intensité de la protéinurie. La meilleure approche utilise le rapport protéines/créatinine (Pr/Cr) sur un échantillon d’urine : celui-ci évite les écueils de la récolte d’urine de 24 heures, de la concentration de l’échantillon et est indépendant de la taille, de l’âge et de la masse musculaire du sujet. Les pièges Faux Négatif Faux Positif Urines diluées urines concentrées rines acides U (pH < 5) hématurie macroscopique pH>8 rotéines P tubulaires présence de chlorhexidine Tableau 1 Types de protéinuries (Tableau 2) Les protéinuries induites par l’orthostatisme, l’effort ou la fièvre sont dites «physiologiques», elles n’apparaissent qu’avec le facteur déclenchant. Elles ne s’accompagnent d’aucune anomalie clinique (absence d’oedème, d’hypertension, d’hématurie). Habituellement, un maximum de 2+ est révélé par la bandelette. à noter que l’orthostatisme aggrave toute protéinurie, la découverte d’une protéinurie orthostatique nécessite un suivi jusqu’à sa disparition puisqu’il peut s’agir d’une glomérulopathie débutante (contrôle à 1, 2 et 5 ans). Les protéinuries décelées après un effort intense ou lors d’un épisode fébrile disparaissent spontanément. 7 2 Découverte d’une protéinurie en médecine scolaire Protéinuries «physiologiques» Protéinurie orthostatique P rotéinurie accompagnant la fièvre P rotéinurie induite par l’effort Protéinuries pathologiques Glomérulaires Tubulaires Syndrome néphrotique - Idiopathique (néphrose) - Congénital - Secondaire éréditaires H - Cystinose - Maladie de Wilson - Syndrome de Lowe- etc Glomérulonéphrite - Primitive - Maladie systémique - Autres (médicaments) quises A - Médicamenteuse - Néphrite interstitielle - Nécrose tubulaire aiguë - Toxicité métaux lourds Hypertension artérielle Diabète insulino-dépendant Hyperfiltration secondaire à la réduction néphronique Tableau 2 : Types de protéinuries Les protéinuries pathologiques glomérulaires ou tubulaires sont permanentes, leur mise au point justifie l’intervention d’un spécialiste. Les protéinuries glomérulaires sont majoritairement constituées d’albumine et peuvent atteindre plusieurs g/l. La découverte d’oedème, d’hématurie, d’hypertension ou d’un signe clinique plus général impose une exploration urgente. Les protéinuries tubulaires dépassent rarement 1 g/l et peuvent s’accompagner de symptômes extrarénaux (rachitisme, retard de croissance, …). L’exploration de première intention est résumée dans le tableau 3 ; elle renseigne sur la fonction rénale, l’anatomie des voies urinaires et recherche certaines causes spécifiques (immunologiques). En l’absence d’étiologie évidente et de persistance pendant 6 mois, une biopsie rénale est souvent proposée. Attitude conseillée en fonction du rapport Protéine/Créatinine exprimé en g de protéines/g de créatinine (enfant de plus de 4 ans) 8 < 0,2 Normal : aucune investigation requise 0,2 - 0,5 Douteux : contrôle souhaitable (diurèse de 24 heures ?) Si deux échantillons positifs envisager Épreuve d’orthostatisme 0,5 - 1 Positif : exploration souhaitable y compris Épreuve d’orthostatisme 1-2 Positif : pathologie très probable envisager conseil spécialisé >2 Positif : pathologie quasi certaine. Syndrome néphrotique en voie d’installation ? citadoc Pédiatrie 3 2 Epreuve d’orthostatisme simplifiée Normalisation en position couchée = protéinurie orthostatique Urines en position couchée Miction avant coucher (jeter les urines) Miction dès le lever (analyser Pr/Cr) Urines en position debout Miction (jeter les urines) Miction après 4 heures debout avec marche si possible (analyser Pr/Cr) Exploration de première intention dans une protéinurie isolée permanente et asymptomatique) Imagerie Échographie rénale et vésicale (+ résidu post-mictionnel) Biologie sanguine Hémogramme, Na K Cl Ca Ph, pH, urée, créatinine, acide urique Protéines sériques, C3 C4, Anticorps anti-nucléaires, Sérologie streptococcique Analyses urinaires Diurèse de 24 heures (si possible) Urée et créatinine (calcul filtration glomérulaire) Taux de réabsorption du phosphore, glucosurie Tableau 3 Découverte d’une protéinurie pathologique (réactions positives à la bandelette) Hématurie Oedème Hypertension Autres signes cliniques Exploration spécialisée Protéinurie isolée Contrôle par bandelette urinaire une semaine plus tard Envoi d’un échantillon d’urine au laboratoire Rapport protéines/créatinine Fig 1 : Attitudes suggérées lors de la découverte d’une protéinurie isolée 9 3 Prise en charge de l’ingestion de corps étrangers chez l’enfant Drs A. Lhomme, O. Guidi, I. Etienne Gastro-entérologie pédiatrique Introduction Manifestations cliniques Les enfants découvrent le monde qui les entoure et portent facilement les objets à leur bouche. L’ingestion de corps étrangers est par conséquent un accident domestique très fréquent. Ce type d’incident est, pour l’équipe de gastroentérologie pédiatrique de la Citadelle, la cause principale de rappel pour une endoscopie en urgence. L’âge moyen se situe entre 6 mois et 6 ans avec un pic d’incidence entre 1 et 2 ans.Les objets déglutis sont des plus divers : pièces de monnaie (le plus fréquent) (Photo1, page 12), boutons, piles, aiguilles, punaises, billes, jouets, bézoards (Photos A, B, C et D : quelques exemples de notre collection) … La majorité des corps étrangers ingérés parcourent le tractus digestif sans difficulté. 10 à 20% s’enclavent dans l’œsophage au niveau des zones de rétrécissement physiologique (muscle cricopharyngien, empreinte aortique ou cardiaque). Un corps étranger situé dans la partie moyenne de l’œsophage signe, en général, une pathologie comme une sténose ou une malformation congénitale (ex. : une fistule trachéo-oesophagienne). Pour le reste du tube digestif, les objets de diamètre supérieur à 2 cm ou de longueur supérieure à 5 cm se bloquent en amont d’obstacles physiologiques (pylore, valvule iléo-caecale,…), congénitaux (sténose duodénale,…) ou acquis (sténose post entérocolite, chirurgicale,…). Environ 10 à 20% requièrent une intervention non chirurgicale et le recours à la chirurgie est indiquée dans moins d’1% des cas. Les complications, souvent secondaires aux perforations, sont rares. La déficience mentale et les maladies psychiatriques favorisent l’ingestion multiple ou répétée de corps étrangers. La majorité des cas sont asymptomatiques. Les symptômes dépendent de la localisation du corps étranger : une dysphagie au niveau de l’oropharynx ; une sialorrhée, une douleur rétrosternale ou des signes de compression de la trachée (difficulté respiratoire, cyanose, choc) lorsque le corps étranger est plutôt œsophagien. Une incarcération située au niveau de l’intestin peut se révéler par des signes d’inflammation (fièvre, douleur) ou d’obstruction (vomissements,...). A 10 B C D Prise en charge (Tableau 1) L’anamnèse est primordiale : âge et poids de l’enfant, type d’objet, heure de l’ingestion du corps étranger, antécédents (surtout chirurgicaux) et moment du dernier repas. L’examen clinique (ABC classique et recherche de signes de perforation ou d’obstruction) demeure important. Le diagnostic est essentiellement radiologique (cou, thorax et abdomen face et profil) car 60 à 90% des corps étrangers sont radio-opaques. La radiologie permet de localiser, d’identifier, de déterminer le nombre et la taille du ou des corps étrangers. Pour la mise en évidence des objets radio-transparents, l’opacification de l’œsophage par produit de contraste et le scan 3D peuvent être utilisés, l’endoscopie reste le plus souvent l’examen de choix. Les corps étrangers situés au niveau de l’oropharynx seront le plus souvent retirés en ORL. Pour le reste, l’extraction se fera préférentiellement par endoscopie souple sous anesthésie générale avec le plus souvent une intubation endotrachéale afin de protéger les voies aériennes. Lorsque le corps étranger impacté au niveau du muscle cricopharyngien ne peut être dégagé par endoscopie souple, l’endoscopie rigide peut être utile. L’acte est alors réalisé par nos confrères ORL. citadoc Pédiatrie 3 Suspected foreign body ingestion Plain films (AP and lateral) Warning signs present ? Suspected object is sharp, long, or is multiple magnets, and is in the esophagus or stomach Object is a disc battery and is in the esophagus Sings of airway compromise Evidence of esophageal obstuction (eg, unable to swallow secretion) Fever, abdominal pain, or vomiting Object is in esophagus and > 24 hours have passed since ingestion, or time of ingestion unknown Yes No Retrieve object if it is in esophagus or stomach If object is blunt and in esophagus, may observe for 12 to 24 hours Diagnostic endoscopy if location unknow If object likely radiolucent (toy or bone) localize with CT scan If object is a disc battery and is in the stomach, refer to disc battery protocol Object remains in esophagus or warning signs developpe Tableau 1 UptoDate Foreign bodies of the oesophagus and gastrointestinal tract in children. Authors: Mark A. Gilger; Ajay K. Jain; Mark E. McAmber No evidence of foreign body and patient asymptomatic Object is in stomach and is radioopaque No intervention Follow with serial radiographs 11 3 Prise en charge de l’ingestion de corps étrangers chez l’enfant Le cas particulier des piles bouton (Photo 2) 80 à 90% franchissent le tube digestif sans complication, moins de 10% sont symptomatiques et moins d’1% engendrent des complications graves. Les lésions, essentiellement œsophagiennes, sont consécutives à trois processus : L’ouverture de la pile (split, fragmentation) peut également engendrer une intoxication secondaire à la résorption de métaux lourds (Hg, Mn, Li, Zn) mais celle-ci est rarement symptomatique. Les symptômes objectivés sont la douleur thoracique, la toux, l’anorexie, la fièvre, les vomissements et parfois l’hématémèse ou le méléna. 1) la nécrose par pression, Le diagnostic est radiologique. Sur la radiologie 2) la brûlure électrique causée par un courant de faible voltage s’établissant entre la pile et la paroi, de face, l’image en double contraste de la pile, la différencie de la pièce de monnaie (photo 3). 3) la brûlure caustique liée à la fuite de solution alcaline. La sévérité des dommages tissulaires dépend de la durée du contact. décrit des bords raides contrairement à la pile Après quelques heures seulement, une nécrose de la paroi œsophagienne peu apparaître. saire. Dans ce cas une antibiothérapie est éga- Sur le profil, l’image de la pièce de monnaie (photo 4). Après extraction, en cas de lésion, un suivi radiologique et endoscopique est néceslement conseillée. Photo 2 Photo 1 12 Photo 3 citadoc Pédiatrie 3 Intervention Urgente Présence de signes cliniques d’obstruction, compression, perforation ou intoxication. atient confortable avec un bézoard au niP veau de l’œsophage. L’injection IV de Glucagon (0,5 à 1 mg), afin de relâcher le sphincter inférieur de l’œsophage, peut être réalisée avec le risque connu de vomissements. Non-urgente Corps étranger localisé dans le 1/3 supérieur de l’œsophage. Corps étranger localisé dans les 2/3 inférieurs de l’œsophage depuis plus de 24 heures ou d’une durée non déterminée. Corps étranger de plus de 5 cm de long localisé dans l’œsophage ou l’estomac. Pile dans l’œsophage. Objets piquants ou tranchants localisés dans l’œsophage ou l’estomac. Ingestion de plusieurs aimants (photo 5). Objet contenant du plomb. Semi-urgente (maximum 24h) Corps étranger localisé au niveau des 2/3 inférieurs de l’œsophage et patient asymptomatique. Photo 4 orps étrangers de plus de 2,5 cm de C diamètre localisé au niveau de l’estomac (mise au programme dans la semaine). orps étrangers de moins de 2,5 cm de C diamètre au niveau de l’estomac (1 à 4 semaines) L orsqu’une pile se situe au niveau de l’estomac, une radiologie de contrôle sera réalisée 48 à 72 h plus tard. our le reste des corps étrangers situés entre P l’estomac et l’anus, un contrôle radiologique sera réalisé après 1 semaine (si l’élimination du corps étranger dans les selles n’a pas été constatée). Dans le cas particulier des objets piquants ou tranchants intestinaux, la radiologie se fera après 48 à 72h. Une intervention endoscopique ou chirurgicale sera réalisée en cas de non progression. Photo 5 13 4 Migraines et céphalées chez l’enfant Drs A. Daron, J.M. Dubru, P. Leroy, S. Vaessen, Prof J.P. Misson Neurologie pédiatrique Très fréquemment observées dans la pratique médicale et notamment en pédiatrie, les céphalées peuvent constituer un défi de taille lorsqu’il s’agit d’établir un diagnostic précis. Même si la plupart des céphalées reflètent une maladie bénigne, certaines d’entre elles, dites secondaires, peuvent témoigner d’une maladie sous-jacente grave, mettant en danger la vie du patient et pouvant parfois évoluer très rapidement. Les céphalées constituent un motif fréquent de consultation de routine ou en urgence. La prévalence de la migraine chez l’enfant se situe entre 5 et 10%. Le pronostic de la migraine chez l’enfant est le plus souvent favorable : le suivi à long terme montre que deux tiers d’entre eux n’ont plus de migraines lorsqu’ils sont devenus de jeunes adultes. 14 L’origine génétique et familiale est actuellement bien documentée. Les facteurs déclenchants de la crise sont fréquemment la pression scolaire, le jeûne, une forte luminosité, le froid, la chaleur, le bruit, les fortes émotions, les contrariétés, un effort physique intense, un manque ou un excès de sommeil, de petits « traumatismes » céphaliques (roulades, poiriers,…). Certains syndromes récurrents de l’enfance sont considérés par l’IHS comme des précurseurs ou des équivalents de crise migraineuse : le vertige paroxystique bénin, la migraine abdominale, les vomissements cycliques. Les signes cliniques de la migraine chez l’enfant sont proches de ceux de l’adulte. Les critères diagnostiques établis par l’International Headache Society en 1988 ont été revus en 2004 en tenant compte de certaines spécificités pédiatriques : le seuil de la durée des crises est plus court (1h) que chez l’adulte (4h), la céphalée est le plus souvent frontale et/ou bilatérale, alors qu’elle est unilatérale chez l’adulte. La céphalée de tension est très différente, elle est beaucoup moins invalidante, l’enfant peut poursuivre ses activités ; les signes digestifs et la photophobie sont absents. Elle survient volontiers en fin de journée, après l’école, le soir, liée au « stress », à la fatigue. Beaucoup d’enfants présentent des tableaux mixtes associant migraine et céphalée de tension, ce qui crée parfois une confusion diagnostique. La migraine est une céphalée sévère évoluant par crises stéréotypées avec souvent des signes digestifs marqués (nausées voire vomissements), un caractère pulsatile et une pâleur importante avec des cernes oculaires. Une photophobie est très souvent retrouvée. Durant les crises migraineuses, l’intensité douloureuse est élevée : les enfants interrompent leur activité et pleurent dans la moitié des cas. Parfois des douleurs abdominales sont associées, ainsi que des vertiges. Le sommeil est très souvent réparateur. Le handicap social est réel, il est associé à un absentéisme scolaire parfois important. La crise est précédée par une aura de manière non exceptionnelle. La céphalée chronique quotidienne résistante à tous les antalgiques habituels se rencontre plus rarement chez l’enfant, elle apparaît le plus souvent liée à une pathologie relationnelle familiale voire à un trouble dépressif. La céphalée induite et renforcée par abus médicamenteux est aussi décrite chez l’adolescent. La migraine n’est pas une maladie psychologique même si souvent des facteurs déclenchants de nature psychologique sont retrouvés. Une anamnèse complète et un examen clinique neurologique normal permettent souvent d’écarter toute suspicion de céphalées symptomatiques. L’anamnèse permet souvent une bonne approche du diagnostic en précisant les caractéristiques de la céphalée : sa durée, son horaire, sa localisation, son intensité, ses répercussions fonctionnelles, les signes associés, les antécédents familiaux, les facteurs déclenchants. Le diagnostic de migraine est essentiellement clinique. citadoc Pédiatrie 4 Des explorations paracliniques seront alors éventuellement réalisées en se basant sur le diagnostic différentiel établi sur base des éléments anamnestiques et cliniques : fond d’œil, biologie, ponction lombaire, EEG, avis spécialisé en ophtalmologie, ORL, dentisterie, … La place de l’imagerie cérébrale dans la mise au point de céphalées est largement discutée. Elle est souvent envisagée chez les enfants de moins de 6 ans. Son premier objectif est de déceler des lésions organiques nécessitant une prise en charge thérapeutique spécifique parfois urgente. Par ailleurs, il ne faut pas négliger également son effet rassurant auprès de l’enfant et de sa famille. Il existe des facteurs prédictifs d’une lésion qui nécessite une imagerie : céphalée récente (< 6 mois), d’intensité croissante et ne répondant pas aux traitements ; une majoration des céphalées dans certaines positions de la tête ou du corps, des signes d’HTIC, des signes d’accompagnement, des troubles visuels, une absence d’antécédents personnels et familiaux de migraine, des signes neurologiques anormaux, des crises convulsives d’apparition récente, des antécédents familiaux de pathologie prédisposant à des lésions. En ce qui concerne les céphalées de tension, le repos et la prise alimentaire permettent le plus souvent de les soulager. L’abstention médicamenteuse est fréquemment de mise. Selon les recommandations de l’ANAES française en 2003 « les données de la littérature permettent de conclure à l’efficacité de la relaxation, du rétro-contrôle, de l’hypnose, des thérapies comportementales et cognitives dans la prévention de la migraine chez l’enfant et l’adolescent, où ces méthodes sont préférables, en première intention, aux traitements médicamenteux ». Si les crises migraineuses sont fréquentes, mal soulagées par le traitement de crise et/ou responsables d’une invalidité sociale importante, en association avec le traitement comportemental, un traitement préventif pharmacologique peut être envisagé. La riboflavine (vitamineB2) est souvent la thérapeutique de première ligne. Les autres molécules utilisées sont issues de la pratique adulte : flunarizine, topiramate, propranolol,… Cependant, les effets secondaires sont parfois limitants durant l’enfance et l’adolescence. Des trouvailles fortuites à l’IRM surviennent toutefois dans environ 10% des cas : kyste arachnoïdien, espaces de Virchow Robin larges, anomalies veineuses, petites cicatrices gliales ; elles sont généralement cause d’anxiété pour les parents. Une fois le diagnostic posé, il est important de rassurer l’enfant et sa famille sur la nature bénigne de la migraine. L’observation d’une bonne hygiène de vie avec évitement des facteurs déclenchants et activité physique régulière joue un rôle important. Le traitement de la crise migraineuse est symptomatique et doit être le plus précoce possible. L’ibuprofène (10mg/kg) doit être privilégié. Le sumatriptan peut également être utilisé, par voie nasale, chez des grands enfants et adolescents. En conclusion, les étiologies des céphalées sont très variées. Chez l’enfant, la migraine est la cause la plus fréquente de céphalées. Son diagnostic est essentiellement clinique. Il est primordial de pouvoir déceler les céphalées secondaires à d’autres pathologies qui mettent en jeu parfois la vie de l’enfant et qui nécessitent une prise en charge thérapeutique spécifique éventuellement urgente. 15 5 Prise en charge de la femme enceinte séropositive et de son bébé au CHR de la Citadelle : un travail d’équipe Drs V. Schmitz, M. Lecomte, V. Masson respectivement, Pédiatrie, Médecine interne, Gynécologie Qu’est-ce que le VIH ? Les initiales VIH désignent le « virus de l’immunodéficience humaine ». Le VIH est un virus qui infecte les cellules du système immunitaire de l’homme (principalement les lymphocytes CD 4 et les macrophages, des composants clés du système immunitaire cellulaire), il les détruit ou détériore leurs fonctions. Ceci conduit à une déficience immunitaire progressive rendant les personnes infectées sensibles à de nombreuses infections, dont certaines dites opportunistes car ne se manifestant que chez des personnes dont le système immunitaire est affaibli. Où se trouve le VIH ? Le VIH se trouve dans de nombreux fluides corporels tels que le sang, le sperme, les fluides vaginaux et le lait maternel. Comment le VIH se transmet-il ? Le VIH peut-être transmis : lors de rapports sexuels avec pénétration vaginale ou anale et de rapports sexuels buccaux avec une personne infectée lors d’une transfusion de sang faite avec du sang contaminé lors de l’utilisation de seringues, d’aiguilles ou d’autres instruments pointus ou tranchants contaminés p ar une mère infectée à son enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement au sein 16 Infection par le VIH chez la femme enceinte Ces dernières années, la séroprévalence dans notre région a augmenté sous l’effet de l’immigration de patients originaires de pays où le taux d’infection VIH est plus élevée, cependant, grâce à l’amélioration de l’efficacité des traitements antirétroviraux, on observe une diminution drastique du risque de transmission du virus des femmes séropositives à leur enfant (transmission « verticale »). En l’absence de toute intervention visant à réduire le risque de transmission verticale, la transmission du VIH est évaluée à +/- 25% dans les pays industrialisés et de +/- 40% dans les pays en voie de développement (dont 15% liés à la transmission par l’allaitement maternel). Cette transmission a principalement lieu en fin de grossesse et au moment de l’accouchement. Les mesures préventives (trithérapie, césarienne si nécessaire) permettent de diminuer cette transmission à un taux de l’ordre de 1 à 2%. L’éviction de l’allaitement maternel est recommandée dans nos pays. La prise en charge d’une femme enceinte séropositive représente un exemple de la nécessité d’une coordination multidisciplinaire pour prévenir la transmission du virus VIH de la mère à l’enfant. Dans ce but, infectiologues, gynécologues, pédiatres et paramédicaux se rencontrent régulièrement pour discuter de chaque cas particulier. Il faut à la fois prendre en compte le volet médical et la situation psycho-sociale. citadoc Pédiatrie 5 Traitement antirétroviral en cours de grossesse Toute femme enceinte séropositive doit recevoir un traitement antirétroviral pendant sa grossesse en vue de prévenir la transmission du VIH à son enfant. Le choix du traitement et le début de celui-ci s’établiront en tenant compte de différents critères dont son état de santé, ses résultats immunitaires, la charge virale plasmatique (« CV » quantité de particules virales libres circulant dans le sang), le risque de délivrance prématurée. Les molécules utilisées seront choisies sur base de leur efficacité et de leur sécurité d’utilisation en cours de grossesse. Des tests complémentaires seront réalisés selon le besoin (TDM : Therapeutic Drug Monitoring, génotype : test de résistance virale). Le but ultime du traitement consiste à réduire la charge virale en dessous de 50 copies/ml à la naissance, raison pour laquelle une CV est systématiquement réalisée à 36 semaines de gestation. Césarienne ou accouchement ? Une césarienne élective sera réalisée à 38 semaines de gestation si la CV est supérieure à 1000 copies/ml en fin de grossesse. Si la CV est entre 50 et 1000 copies/ml, la décision de césariser prendra en compte les conditions obstétricales. Une césarienne élective n’est pas recommandée en cas de CV inférieure à 50 copies/ml à 36 semaines de gestation sauf paramètres obstétricaux le nécessitant. Dans tous les cas, une perfusion de Zidovudine (Rétrovir®) sera placée avant le début de la césarienne ou de l’accouchement. Traitement du bébé Le nouveau-né recevra une prophylaxie généralement basée sur la prise de zidovudine pendant une durée de 4 à 6 semaines. Dans certaines situations, cette prophylaxie sera élargie à la prise d’une trithérapie pendant une durée d’un mois. Alimentation de l’enfant L’allaitement est contre-indiqué dans nos pays en raison de la possibilité de transmission du virus par cette voie. Suivi du nouveau-né Tout enfant né de maman séropositive possède des anticorps dirigés contre le VIH reçus passivement in utero. Il faut donc pour détecter une infection précoce utiliser des tests spécifiques de recherche de génome viral. Les dosages de PCR VIH sont réalisés entre JO et J2, à 1 mois, 2 et 3 mois de vie. Les prélèvements ne seront pas effectués au cordon ombilical afin d’éviter une contamination par le sang maternel. Finalement, la disparition naturelle des anticorps maternels présents chez l’enfant permettra, via une prise de sang réalisée entre 15 et 18 mois, de confirmer la séronégativité de l’enfant. En cas de positivité d’un test de PCR VIH, un second prélèvement sera effectué rapidement. Si la transmission verticale est confirmée, un traitement antirétroviral sera instauré conformément aux recommandations de traitement pédiatrique précoce. Un follow-up des enfants nés de mères séropositives est recommandé par la suite pour s’assurer de la sécurité de ces traitements reçus par les fœtus et enfants exposés à ces traitements antirétroviraux. 17 5 Prise en charge de la femme enceinte séropositive et de son bébé au CHR de la Citadelle : un travail d’équipe Situation au CHR de la Citadelle Infectiologues, pédiatres, gynécologues, biologistes et paramédicaux (assistants sociaux, infirmières) se réunissent régulièrement pour discuter des dossiers de ces femmes enceintes. Cette équipe réunit des intervenants du CHR de la Citadelle, du CHU, du Centre de référence SIDA. Elle s’ouvre également à tout intervenant désireux de partager une situation clinique. Les difficultés peuvent se rencontrer en amont de la grossesse : couples sérodiscordants nécessitant une prise en charge pour éviter la contamination du partenaire séronégatif (technique d’autoinsémination de sperme pour protéger les pères séronégatifs, lavage de sperme et FIVETE pour préserver les femmes séronégatives), problèmes de fertilité … En cours de grossesse, le suivi comporte à la fois la surveillance de l’évolution médicale et du bien-être psychologique et social des parents. Autour de la naissance, les voies de délivrance sont discutées collégialement en tenant compte des paramètres biologiques et obstétricaux. Après la naissance, l’évolution des enfants et de la situation familiale reste importante. Le travail des intervenants sociaux est primordial. Nous nous trouvons très fréquemment confrontés à des difficultés sociales majeures : future maman isolée, père absent, situation financière délicate, séjour illégal, … Drs M. Lecomte, V. Schmitz, V. Masson 18 Les services de relais ONE ainsi que les médecins traitants sont des collaborateurs importants. Leur action sur le « terrain » représente une aide précieuse. Conclusion Grâce à des mesures préventives efficaces comportant un traitement antirétroviral pour chaque femme enceinte séropositive, une attitude obstétricale concertée en équipe pluridisciplinaire et une prophylaxie administrée dans les premières semaines de vie du bébé, la transmission mèreenfant du VIH a connu chez nous une décroissance de 25% à moins de 2%. Ceci justifie et recommande la proposition d’un dépistage systématique de la sérologie VIH en début de grossesse pour toute femme enceinte. Une équipe pluridisciplinaire composée de médecins, biologistes et paramédicaux entoure la femme enceinte séropositive depuis le début de la grossesse, voire parfois avant la conception de l’enfant, et accompagne l’enfant dans le suivi de sa croissance. Tout au long de ce cheminement vers la naissance des enfants, les différents intervenants sont concernés par la volonté de ces patientes d’accéder à la maternité, de transmettre leur sentiment inné d’affection maternelle et non leur virus, de s’inquiéter de voir grandir leur descendance alors qu’elles avaient parfois abandonné l’espoir légitime de devenir parent. citadoc Pédiatrie Les douleurs des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent 6 Drs B. Florkin et C. Hoyoux Immunologie pédiatrique Motif de consultation fréquent et d’apparence banal, les douleurs des membres inférieurs chez un enfant laissent parfois son médecin perplexe : faut-il explorer ? Faut-il traiter ? Le plus souvent sans conséquences, il faut pourtant déceler les urgences et les cas graves qui nécessiteront une mise au point et une prise en charge spécialisée. Première étape : caractérisation de la douleur Début des symptômes ? Quotidienne ou pas ? Facteur déclenchant (pratique du sport, repos prolongé) ? Un bilan biologique sera prescrit en cas de suspicion d’atteinte infectieuse, inflammatoire ou tumorale, avec au minimum un hémogramme avec frottis, une vitesse de sédimentation, un dosage de LDH et de CRP. Les autres paramètres biologiques ne sont utiles qu’en fonction des éléments cliniques. Diurne ou nocturne ? Efficacité des antidouleurs et/ou des anti-inflammatoires ? Localisation : articulaire ou extra-articulaire ? unique ou multiple ? Signes d’accompagnement : fièvre, perte de fonction, asthénie, sudations ? Quatrième étape : diagnostic différentiel Une première orientation pourra être prise en fonction de l’âge, même si certaines étiologies touchent tous les groupes (Tableau I, page 20). Deuxième étape : examen clinique Douleurs de croissance Il faut essayer de localiser la douleur, de voir s’il existe des signes associés : des douleurs musculaires, une perte de force, une raideur ou un gonflement articulaires, des lésions cutanées, une augmentation de volume du membre. La croissance ne fait pas mal. Cependant chez des enfants et des adolescents jeunes de 3 à 12 ans en général, les parents décrivent des réveils uniquement en soirée ou la nuit, avec typiquement des douleurs extra-articulaires, qui répondent bien au massage et peu aux antidouleurs. Troisième étape : examens complémentaires En fonction des données de l’anamnèse et de l’examen, soit on parvient à un diagnostic de quasi-certitude quand l’histoire est classique ; soit on s’aidera d’une radiographie du membre (dont le caractère normal a toute sa valeur), plus rarement en seconde intention d’une scintigraphie osseuse au Technetium, voir d’un CT-scan ou d’une IRM. Elles peuvent être quotidiennes ou non. Il s’agit d’un syndrome musculo-squelettique douloureux non inflammatoire (SDMS) [1] qui traduit une hypersensibilité à la douleur au niveau du système ostéo-articulaire. Sans banaliser, il faut rassurer et expliquer à des parents souvent stressés, et proposer des exercices qui favoriseront le relâchement musculaire (natation, marche…). mais aussi des techniques psycho-corporelles comme la relaxation, le yoga ou l’autohypnose. 19 6 Les douleurs des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent Tumeurs malignes Il faut évidemment ne pas manquer une pathologie maligne. Chez le petit enfant, surtout dans les atteintes multifocales, on pensera aux leucoses aigües et au neuroblastome, qui sont accompagnés de signes généraux. Chez le grand enfant et l’adolescent, les sarcomes osseux (ostéosarcome, tumeur d’Ewing et apparentés) sont les plus fréquents, et assez classiquement peuvent donner des douleurs et des sudations nocturnes, des signes neurologiques périphériques. Il existe également toute une série de lésions bénignes qui peuvent ou non s’accompagner de douleurs. Myosites A toute âge, les myosites inflammatoires peuvent s’accompagner d’une perte de force, parfois douloureuse, avec ou non des signes cutanés et biologiques. Dans le dermatomyosite juvé- En-dessous de 3 ans nile, l’atteinte touche les racines, le cou et les abdominaux d’abord. Durant les mois d’hiver, l’influenza est la cause principale de myosite infectieuse. Arthrites infectieuses et ostéomyélites aigües Elles associent en général fièvre, douleur voire impotence d’un membre ou d’une articulation, et parfois signes locaux. Il s’agit d’un diagnostic urgent, pour protéger le cartilage de croissance et les épiphyses en cas d’infection bactérienne. Cependant dans le cas des arthrites, les plus fréquentes sont virales ou réactionnelles. Dans le doute, une mise au point hospitalière est toujours justifiée. Elles peuvent survenir à tout âge. Il faut parfois se méfier de résultats de scintigraphie qui montreront parfois une hypofixation du côté atteint (par non-utilisation, ou par annulation du flux vasculaire dans la hanche par exemple). Entre 3 et 11 ans Au-delà de 11 ans T raumatismes et fractures occultes Synovite transitoire de hanche Infections (y compris Borreliose) Infection (arthrite et ostéomyélite) Traumatisme Traumatismes Infections (y compris Borreliose) Epiphysiolyse T umeur (leucémie et neuroblastome) T umeur osseuse bénigne A rthrite virale et réactionnelle A rthrite juvénile M anifestation inaugurale de drépanocytose ou d’hémophilie V ascularites Legg-Calvé-Perthés Douleurs dites de croissance Arthrite virale et réactionnelle Arthrite juvénile Dermatomyosite Vascularites ystrophies de croissance D (Osgood…) T umeurs (leucémies, sarcomes osseux, métastases) auses psychogènes (fibroC myalgie, algodystrophie) aladies inflammatoires M (lupus, arthrite juvénile, dermatomyosite) Tableau 1 20 citadoc Pédiatrie 6 Traumatismes Chez le nourrisson, des douleurs persistantes (ou des boiteries) peuvent traduire une simple contusion osseuse ou une fracture occulte au niveau du pied ou du tibia. En l’absence de signes inquiétants, une immobilisation orthopédique peut se justifier et être suffisante. Arthrites inflammatoires Les arthrites juvéniles idiopathiques touchent entre 10 et 20 enfants/100.000 par an. Il s’agit d’une maladie purement pédiatrique, associée ou non aux anticorps antinucléaires et/ou aux uvéites chroniques. On en distingue 7 sous-groupes en fonction de leur présentation initiale. Il faut la persistance d’une arthrite pendant 6 semaines au moins pour pouvoir poser le diagnostic. Les traitements actuels visent tous un contrôle parfait des symptômes et jouent sur les AINS, le méthotrexate et les biothérapies (antiTNF, anti-interleukine-1…). Dystrophies de croissance Elles touchent certaines zones bien définies (tête fémorale dans le Legg-Calvé, condyle fémoral dans l’ostéochondrite disséquante ; pointe de la rotule dans le Sinding-Larsen ; tubérosité tibiale antérieure dans l’Osgood-Schlatter ; calcaneum dans le Sever ; etc). Les radiographies sont rarement démonstratives et le plus souvent le diagnostic est clinique. Le diagnostic différentiel chez les adolescents essentiellement est une enthésite qui peut survenir aux mêmes sites. Ostéome ostéoïde Petite tumeur bénigne installée le plus souvent au sein de la corticale osseuse, elle se traduit typiquement par des réveils douloureux nocturnes, localisés, répondant bien à l’acide acétylsalycilique et parfois aux AINS. L’état général est conservé. Le nidus passe souvent inaperçu sur les radiographies standard. Dans ce cas, la scin- tigraphie osseuse est très utile pour le diagnostic. Le traitement est chirurgical. Manifestations psychosomatiques – Fibromyalgie – Algodystrophie Chez le grand enfant et l’adolescent, on observe de plus en plus régulièrement l’expression d’un mal-être personnel ou familial par des plaintes douloureuses articulaires ou musculaires. Parfois le tableau est caricatural d’une fibromyalgie ou d’une algodystrophie. On entre souvent dans un cercle de douleur chronique où les plaintes semblent déraisonnables mais sont bien réelles. Chez l’enfant et l’adolescent, la prise en charge de ces problèmes passe toujours par une approche multidisciplinaire (pédiatre, consultation de la douleur, soutien psychologique ou pédopsychiatrique) qui peut donner certains résultats. En conclusion Les douleurs des membres inférieurs recouvrent un ensemble très vaste de pathologies. Elles requièrent régulièrement l’interaction du clinicien, des radiologues, des nucléaristes et des chirurgiens. Le diagnostic différentiel peut être large mais une anamnèse fouillée permet souvent de limiter celui-ci à quelques entités. Les examens complémentaires comprennent le plus souvent une simple radiographie et parfois un bilan sanguin. Consultations Dr Claire HOYOUX [email protected] Tél. : 04 223 85 92 Dr Benoît FLORKIN [email protected] Tél. : 04 225 65 43 Secrétariat : Madame Nathalie Derette Tél. : 04 225 86 14 21 7 Centre d’éducation de l’asthme en pédiatrie « à plein souffle » B. Guillaume, Dr V. Pasquasy, Dr J.P. Sacré, Dr H. Boboli, Dr G. de Bilderling Pneumologie pédiatrique A Plein Souffle apprend à l’enfant asthmatique et sa famille la prise en charge de l’asthme afin de les aider à le maîtriser et à améliorer leur qualité de vie. Pourquoi ? L’asthme pédiatrique est une pathologie chronique très fréquente. Un mauvais contrôle peut entraîner des répercussions sur la sphère physique, sociale et affective de l’enfant. L’équipe pluridisciplinaire du service de pneumologie pédiatrique du Centre Hospitalier Régional de la Citadelle à Liège est fréquemment interpellée par les difficultés de gestion autonome de cette maladie de la part des enfants et de leur famille. Le premier objectif a d’abord été l’apprentissage de la médication (effets des médicaments, utilisation des chambres d’inhalation avec du matériel didactique et des fiches d’évaluation). Outre ces conseils, l’équipe souhaite améliorer la prise en charge globale des enfants asthmatiques et de leur famille. Le soutien institutionnel a permis de pouvoir avancer dans le projet. Un groupe de travail pluridisciplinaire (comprenant des infirmières, un kinésithérapeute, une psychologue, une assistante sociale et les pneumologues pédiatres) a adapté le programme d’enseignement de l’asthme canadien au contexte belge (législation, moyens financiers, population…). Ce groupe de travail a ensuite bénéficié d’une formation complète donnée par deux formateurs canadiens membres du RQEA (Réseau Québécois d’Enseignement de l’Asthme). Les membres du groupe sont donc devenus « éducateurs référents en asthme » et les premières séances éducatives ont débuté en juin 2005. Ces référents en asthme, infirmières de 22 formation, proviennent des différents secteurs où peuvent transiter des enfants asthmatiques (urgences, soins intensifs, hospitalisation, polyclinique). L’uniformisation des messages et la qualité de la transmission de l’information en sont ainsi améliorées. L’objectif principal du programme éducatif est d’aboutir à une modification de comportement visant à améliorer ainsi la qualité de vie. Les principes d’apprentissage se fondent sur la capacité de : iminuer les facteurs de risque (allergènes, D tabagisme…) ; éaliser adéquatement la technique d’inhalaR tion prescrite ; pprendre à détecter ses propres symptômes A de détérioration ; Développer les habilités de prise de décision ; ppliquer un plan d’action (modification de A la thérapeutique en fonction des symptômes). Si l’enfant est hospitalisé, un premier contact a lieu et un début d’éducation est amorcé si son état physique et psychologique le permet. Un rendez-vous est proposé en externe à sa sortie. Les enfants peuvent être également adressés au centre par les pneumologues pédiatres, les pédiatres ou les médecins traitants. L’enseignement est adapté aux besoins de l’enfant et les infirmières de référence utilisent des supports didactiques interactifs divers. citadoc Pédiatrie 7 Comment ? Contacts La théorie Centre d’Education de l’Asthme L’éducation est donnée par un professionnel de la santé à l’occasion de rencontres et porte sur : Responsables : Melle B. GUILLAUME L’asthme et ses symptômes et l’équipe éducative Les facteurs déclenchants et les mesures à prendre pour les éviter Tél. : 04/225 70 35 Le traitement Dr Véronique PASQUASY Pneumologue pédiatre Les critères de maîtrise et les signes de détérioration : L e moins de symptômes d’asthme possibles le jour U n sommeil non perturbé par l’asthme : aucun symptôme la nuit A ctivités normales et la possibilité de faire de l’exercice L e recours au bronchodilatateur le moins souvent possible L’utilisation du plan d’action : adaptation du traitement en fonction des symptômes La pratique Les séances sont individuelles (avec ou sans les parents). La première séance dure entre 30 minutes et une heure. La fréquence du suivi est organisée en fonction des besoins du patient et de sa famille. Tél. : 04/229 81 51 L’équipe des Pneumo allergologues pédiatres du CHR de la Citadelle Dr H. BOBOLI Dr J. DEBILDERLING Dr S. HANSOUL Dr J. LECLERCQ Dr V. PASQUASY Dr JP. SACRE Service des urgences pédiatriques Responsable : Dr AM TOMATTél. : 04/223 85 48 Les infirmières des urgences pédiatriques Tél. : 04/225 60 45 Hospitalisation pédiatrique salle 51 Un rapport de ces séances est transmis au médecin traitant, au pédiatre et pneumologue pédiatre. Tél. : 04/225 66 25 Cet enseignement vous est offert gratuitement. Dr C. LERUSSE Tél. : 04/225 71 21 Possibilité de séances d’information pour les enseignants et les écoles sur demande. Secrétariat : Responsables : Dr D. ROCOURTél. : 04/225 65 91 A GOZZO Tél. : 04/225 70 73 23 7 Centre d’éducation de l’asthme en pédiatrie « à plein souffle » En bref Qui peut venir à l’école du souffle ? Tout enfant asthmatique et son entourage (parents, amis, enseignants) Qui s’occupe des enfants ? Une équipe relais composée de : infirmières éducatrice pneumologues pédiatres 24 psychologue kinésithérapeute assistante sociale Comment prendre rendez-vous ? de votre propre initiative via votre pneumologue pédiatre via les urgences via votre médecin traitant en téléphonant au 04 / 225 70 35 citadoc Pédiatrie Les conventions de rééducation multidisciplinaire : 8 Un service aux patients et leur famille Prof J.P. Misson, Chef de service Comme nous l’avons évoqué dans l’éditorial la pédiatrie évolue. Le temps du pédiatre omniscient capable de prendre en charge toutes les pathologies et leurs diverses facettes est révolu pour celui d’un travail en équipe composée de spécialistes qui interagissent entre eux. Par ailleurs, grâce aux progrès des techniques, un bon nombre d’enfants atteints de pathologies au pronostic réservé survivent actuellement. En outre, il est inadmissible aujourd’hui qu’un enfant atteint d’une pathologie sévère ne puisse bénéficier des soins au long cours et de réadaptation en vue d’améliorer, si pas sa récupération ou son espérance de vie, sa qualité de vie. Ainsi, au delà des campagnes de prévention et des améliorations techniques dans la prise en charge des pathologies aiguës, la qualité et la gestion des soins apportés aux patients atteints de pathologies chroniques occupent une place de plus en plus grande. Comme nous l’avons déjà dit, il s’agit d’apporter aux patients un programme de soins, bien sûr, en rapport avec la pathologie de base mais aussi sur les répercussions de l’ensemble des organes et enfin, permettre un développement harmonieux de l’individu dans la société. Ces différentes conventions sont conçues par l’INAMI comme des centres de références où les patients peuvent trouver, dans un même espace de lieu et de temps, la plupart des spécialistes susceptibles d’intervenir dans leurs problèmes. Ces centres se veulent également des centres de ressource pour les traitants extérieurs médicaux et paramédicaux qui peuvent y trouver conseils et suggestions pour une meilleure prise en charge de leurs patients. CIRICU - Centre Interuniversitaire de Référence pour l’Infirmité motrice Cérébrale ULB-VUB-Ulg L’infirmité motrice cérébrale se définit comme une encéphalopathie fixée – non évolutive – secondaire à une lésion ou une malformation touchant le Système Nerveux Central au cours de son développement. De façon plus ou moins arbitraire, la limite a été fixée à un âge de 2 ans. Le plus souvent le diagnostic de l’IMC a été réduit aux conséquences qu’il implique au niveau physique voir plus spécifiquement moteur, musculo-squelettique et donc orthopédique. Pourtant, cette pathologie a des conséquences bien plus larges. Ainsi, 40-45 % présentent une épilepsie. Seuls 25 % ont un quotient intellectuel normal mais n’en ont pas moins des difficultés scolaires. Environ 30 % ont également un handicap sensoriel, auditif ou visuel. Leur handicap peut encore se trouver aggravé par des répercussions au niveau respiratoire, digestif (déglutition et alimentation) ainsi que de la croissance, parfois d’origine endocrinienne. Tous ces éléments ont bien évidemment des conséquences au niveau familial, social et scolaire nécessitant, le plus souvent, une prise en charge dans des structures spécialisées de jour ou d’internat. Le centre prend actuellement en charge le suivi de plus de 350 patients, enfants, adolescents et adultes. Il a pour but d’optimiser le suivi individualisé des patients IMC. Le centre offre ainsi la possibilité de réaliser un bilan multidisciplinaire complet servant de base au plan de traitement et de rééducation qui sera suivi au domicile. Le centre n’a pas pour vocation de réaliser le 25 8 Les conventions de rééducation multidisciplinaire : Un service aux patients et leur famille traitement mais bien d’assurer le suivi lors d’évaluations régulières ou bilans ponctuels. Ces prestations se font en équipe avec de plus en plus fréquemment la participation des thérapeutes du patient. Cette équipe a également pour mission d’évaluer les indications de traitements plus sophistiqués de la spasticité, Toxine botulique, pompe à Baclofen intrathequal. Elle fait partie d’un réseau inter-universitaire ULB et VUB et collabore notamment avec l’ULB pour les analyses de la marche. Placée sous la supervision d’un neuropédiatre (Pr JP Misson), l’équipe est constituée de kinésithérapeutes, logopèdes, ergothérapeuthes, infirmières, diététiciennes, psychologues, neuropsychologues, assistantes sociales et secrétaires. Collaborent à cette équipe : l’orthopédie : Dr N Allington, la physiothérapie pour le suivi des adultes : Dr J Aubinet et la neurochirurgie : Dr F Belle pour les implantations de pompes à Baclofen. Téléphone et contact : Secrétariat : M François : 04/225 76 10 Infirmière : F Cornet : 04/225 61 09 Centre de Référence Neuromusculaire Les pathologies neuromusculaires représentent un vaste domaine de la pathologie neurologique. Parfois acquises ou secondaires notamment à la suite de pathologies inflammatoires (névrite, myosite), elles sont, le plus souvent, d’origine génétique. Leur prise en charge a fortement évolué au cours des 20 dernières années grâce aux progrès de la génétique et de la biologie moléculaire. Ainsi, il n’est plus possible actuellement de se contenter d’un simple diagnostic de « myopathie », il est essentiel de pouvoir définir avec précision le type de celle-ci sur le plan biologique. Au delà de l’étiquette, l’intérêt réside 26 dans une meilleure définition du pronostic, du conseil génétique mais surtout dans la possibilité de pouvoir accéder à des essais thérapeutiques ciblés. Ces progrès essentiels vont également de pair avec une meilleure connaissance de leur physiologie et des répercussions générales notamment cardiorespiratoires, ce qui a permis une meilleure prise en charge des patients aboutissant à une amélioration de leur qualité de vie et de leur longévité. L’équipe a pour objectif d’apporter aux patients, enfants et adultes, une prise en charge globale de leur problématique. Au départ, l’objectif est certainement d’affiner le plus possible le diagnostic moléculaire. Par la suite, l’attention est essentiellement portée sur la réalisation de bilan multidisciplinaire destiné au suivi et la prévention des complications notamment cardio-respiratoires le plus souvent associées aux pathologies musculaires. L’équipe assure également le suivi à domicile et intervient dans les adaptations techniques. La coordination médicale est assurée au niveau pédiatrique par le Pr JP Misson et au niveau adulte par le Pr A Maertens et bénéficie de la collaboration des pneumologues et cardiologues pédiatres et adultes. En particulier, la ventilation non invasive est organisée par le Dr Boboli via la convention de ventilation du Dr Baharloo. Actuellement, ce sont près de 180 patients, enfants et adultes, qui bénéficient de ce service au sein duquel sont assurés bilans et suivis multidisciplinaires avec la collaboration de kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologues, diététiciennes, infirmières et assistantes sociales. Téléphone et contact : Secrétariat : J Matrige : 04/225 69 82 Infirmière : F Barache : 04/230 78 87 Ass Sociale : A Arambatzis : 04/225 69 82 citadoc Pédiatrie 8 Convention Mucovicidose Convention Diabète La mucovicidose est une maladie autosomique récessive dont le gène CFTR est localisé sur le chromosome 7. Il est responsable de la synthèse d’une protéine qui intervient dans la régulation des échanges de chlore au niveau des cellules épithéliales muqueuses. De nombreuses mutations (1.500) ont été identifiées au sein du gène mais 12 d’entre elles rendent compte de la plupart des cas et sont responsables des formes les plus sévères. Les symptômes d’appel restent d’ordre général (retard de croissance), gastrointestinaux, mais surtout respiratoires. Le diagnostic continue à être posé par la mesure de la teneur en chlore dans la sueur (test de la sueur) mais devra toujours être completé par une étude en biologie moléculaire. Le suivi intégrera le suivi de la croissance, des fonctions intestinales ainsi que hépatopancréatiques. Une attention toute particulière sera, bien sûr, portée au niveau respiratoire. Syndromes restrictifs et obstructifs représentent une évolution classique, l’encombrement bronchique qui les accompagne se compliquant aisément de surinfection. Il est donc important de développer, à ce niveau, un suivi régulier de la colonisation bactérienne et de la prévenir autant que faire se peut par une antibiothérapie au long cours basée sur une rotation entre plusieurs AB. Certains patients pourront faire l’objet également de greffe. La convention diabète est la plus ancienne dont dispose le service. Destinée à apporter un soutien logistique (tigettes, lecteurs de glycémie …) aux patients et à leur famille, elle répond également et surtout à un objectif d’éducation du patient. L’explication de la cause du diabète (de type I dans 95 % des cas), les notions hyper, hypogycémie, l’importance d’une alimentation adéquate en rapport notamment avec l’activité physique, etc. sont autant de points qui sont vus et revus avec les enfants et les familles. Établie en collaboration avec la clinique de l’Espérance, la convention est gérée par les pneumologues pédiatres sous la houlette du Dr JP Sacré. Ce sont 80 patients qui fréquentent ainsi, de manière hebdomadaire, la consultation multidisciplinaire, par ailleurs, également ouverte aux adultes. Ils sont ainsi pris en charge par une équipe composée d’infirmières, de kinésithérapeutes, d’un psychologue, d’une assistante sociale et d’une diététicienne. Susceptible de décompensation aiguë et de répercussions dans la vie de tous les jours, il est en effet essentiel que l’enfant apprenne progressivement à gérer lui-même sa maladie. Pathologie chronique par excellence, elle s’accompagne d’un trouble métabolique, à la longue délétère, sur nombre d’organes, foie, rein mais aussi sur le système nerveux central et périphérique ainsi que sur la vision. Il ne faut pas oublier non plus les conséquences psychologiques. De cette façon, le suivi s’est peu à peu étoffé prenant de plus en plus en compte la prévention des complications par une meilleure définition des valeurs thérapeutiques à atteindre. Ce sont actuellement 223 enfants qui sont suivis au sein de la convention par une équipe d’endocrinologues pédiatres : Dr AS Parent, Dr MC Lebrethon et Dr D Rocour. Elle assure également le suivi en milieu scolaire et lors des camps éducatifs chaque été. Téléphone et contact : Secrétariat :M Delfosse : 04/225 64 62 Infirmières : J Ista et M Janssen Téléphone et contact : Secrétariat : M Delfosse : 04/225 64 62 Infirmières : Y Jamoye et N Bertrand : 04/225 73 02 27 8 Les conventions de rééducation multidisciplinaire : Un service aux patients et leur famille Manger sain et bouger malin : consultation multidisciplinaire de l’enfant et de l’adolescent Même si les choses ne sont pas aussi graves qu’elles le sont aux USA, il est évident que les troubles des conduites alimentaires sont en croissance dans notre pays. Conduisant à une obésité, elles sont à la base d’un syndrome métabolique plus ou moins sévère qui pourra être à l’origine de pathologies futures qui méritent d’être prévenues. Ce tableau, plus ou moins morbide à moyen terme, se verra le plus souvent compliqué par des retentissements au niveau relationnel et psychologique. Perte d’estime de soi et/ou marginalisation sont en effet fréquents à moins qu’il ne s’agisse d’une sorte de négation de la situation ou de détachement par rapport au problème. Il est, dès lors, évident que le problème ne peut être résolu par la seule approche du régime. La prise en charge sera multidisplinaire alliant approche nutritionnelle mais aussi soutien psychologique et surtout éducation. Celle-ci portera évidemment sur les aspects en rapport direct avec l’alimentation mais abordera les questions propres à l’hygiène de vie. L’équipe multidisciplinaire est placée sous la direction du Dr Rocour. L’éducation est confiée à une équipe d’infirmiers qui, avec l’aide de psychologues, diététiciens et psychomotriciens, pourront proposer au patient un programme adapté. Ce programme d’éducation est conçu au travers d’entretiens individuels, mais aussi de conférences, d’ateliers pratiques pour les familles ou autres activités de groupe. 28 Troubles des conduites alimentaires Témoins du mal-être des adolescents surtout mais parfois aussi d’enfants plus jeunes, l’anorexie et la boulimie dites « nerveuses » avec vomissements sont des problèmes souvent complexes. Ils nécessitent, le plus souvent, une prise en charge pédiatrique en étroite collaboration avec la pédopsychiatrie. Qu’elle se fasse en hospitalisation ou en ambulatoire, elle sera multidisciplinaire. Le pédiatre clinicien est garant de l’état de santé général et de la définition des paramètres à respecter dans la perspective d’atteindre un poids optimal. La tâche de rendre à ces jeunes l’estime de soi, la confiance en eux et de redéfinir leur image corporelle. Elle sera confiée aux pédopsychiatres, psychologues, psychomotriciens et éducateurs de l’équipe. Téléphone et contact : Secrétariat : JB Classens : 04/225 69 85 citadoc Pédiatrie 9 Le Pré en Bulles au Château Rouge Mme Anne Olivier Le Pré en Bulles au Château Rouge: une Unité de prise en charge pluridisciplinaire pour enfants et adolescents victimes d’une atteinte cérébrale. Outre les salles et le Centre de revalidation, il existe, au Château Rouge, une Unité de prise en charge pluridisciplinaire (le Pré en Bulles) permettant la prise en charge d’enfants et d’adolescents victimes de lésions cérébrales acquises entraînant des difficultés motrices, comportementales et/ou cognitives. Au Pré en Bulles (PEB), médecin réadaptateur, psychologue, neuropsychologue, logopède, et bien sûr ergothérapeute, psychomotricienne et kinésithérapeute travaillent en interdisciplinarité et en collaboration avec les écoles afin d’aider l’enfant (ou l’adolescent) à poursuivre au mieux ses apprentissages. Dans le contexte d’une lésion cérébrale acquise (à la suite d’un traumatisme crânien, même léger ; d’une rupture d’anévrysme ; d’une tumeur ; d’une intoxication…), les séquelles peuvent concerner différents aspects de la personne : la motricité (marche, préhension, équilibre), le langage, le fonctionnement cognitif (concentration, mémoire, organisation…) mais aussi le comportement (impulsivité, manque de motivation, fatigue…). Ces troubles peuvent avoir un impact négatif important sur les apprentissages scolaires, mais aussi sur les rapports sociaux et familiaux. La prise en charge au PEB débute par une évaluation pluridisciplinaire du petit patient tant au niveau physique que cognitif. Ce bilan permet de cibler les difficultés auxquelles il est confronté mais aussi de mettre en évidence ses capacités préservées et a pour but de définir les objectifs d’une rééducation la mieux adaptée pour lui. Sur le plan pratique, la prise en charge débutera les après-midi, les matinées étant réservées ultérieurement à un retour progressif à l’école. Au PEB, notre principal objectif est donc d’aider l’enfant (ou l’adolescent) et sa famille à réintégrer et rééquilibrer la vie scolaire, sociale et familiale. 29 10 Nouveaux médecins Dr BORGOENS Philippe Dr BURY Jean ULG 2003 ULG 1971 Spécialiste en cardiologie Spécialiste en médecine interne Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Liège, CHR Citadelle, CHC St Joseph, Espérance, CHCH Huy Créneaux particuliers : échographie, angiologie CHR Site de la Citadelle Dr BOURGUIGNONT Astrid ULG 2005 Spécialiste en ophtalmologie Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Sart-Tilman, CHR Citadelle Créneaux particuliers : rétine médicale, cataracte CHR Site de la Citadelle Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Liège (Bavière), Addenbrooks Hospital Cambridge, Fred Hutchenson cancer center Seattle USA Créneaux particuliers : Hématologie CHR Site de la Citadelle Dr CLANET Mathieu ULG 2004 Spécialiste en Anesthésie réanimation Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Sart-Tilman, Clinique Ste Anne St Remy Bruxelles, CHC Liège, Notre Dame Charleroi, CHR Citadelle Créneaux particuliers : Chirurgie digestive CHR Site de la Citadelle Dr BRUYERE Pierre-Julien ULG 2004 Spécialiste en imagerie médicale Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Sart-Tilman Créneaux particuliers : imagerie thoraco-abdominale, imagierie cardio-vasculaire CHR Sites de la Citadelle, de Sainte-Rosalie et du Chateau Rouge Dr DETHEUX Grégory ULG 2003 Spécialiste en Anesthésie réanimation Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHR Citadelle, CHR « La DORCAS » Tournai, clinique Notre Dame de Gosselies, clinique Ste Elisabeth Namur, CHR Sart-Tilman, clinique André Renard, Hôpital Universitaire des enfants Reine Fabiola Bruxelles Créneaux particuliers : Anesthésie pédiatrique et locorégionale CHR Site de la Citadelle 30 citadoc Pédiatrie 10 Dr DEVILLERS Céline Dr KOTOLENKO Snezana ULG 2005 ULG 1992 Spécialiste en dermato vénéréologie Spécialiste en radiothérapie oncologie Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Liège, CHR Citadelle, CHCH Huy, CHC Espérance Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Liège CHR Sites de la Citadelle et du Chateau Rouge Créneaux particuliers : Médecine hospitalière, Salle 22 CHR Site de la Citadelle Dr DOMKEN Valérie UCL 1996 Dr MASSET Catherine Spécialiste en pédiatrie ULG 2001 Hôpitaux où la formation a été effectuée : UCL St-Luc, CHC Montegnée, CHC Rocourt, St Pierre Ottignies, ND Charleroi, ND Gosselies, Ste Thérèse Montignies sur Sambre Spécialiste en néphrologie Créneaux particuliers : pédiatrie ambulatoire, trouble du développement et réadaptation IMC. Site du CIMC Dr DOUCHAMPS Frédéric ULG 2004 Spécialiste en médecine physique et réadaptation Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHC St Joseph, CHU Sart-Tilman, CHR Citadelle CHR Sites de la Citadelle et de Sainte-Rosalie Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Sart-Tilman, CHPLT Verviers Créneaux particuliers : néphrologie générale, hémodialyse péritonéale, HTA, salle d’hospitalisation (S27) CHR Site de la Citadelle Dr VAESSEN Sandrine ULG 2004 Spécialiste en pédiatrie Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Liège, CHR Citadelle, CHC néonatologie Rocourt, Hôpital Robert Debré à Paris (neuropédiatrie) Créneaux particuliers : neuropédiatrie CHR Site de la Citadelle 31 organe de communication intermédicale à l’attention des médecins généralistes citadoc
