Audit des Systèmes d`Information Hospitaliers auprès d

Audit des Systèmes
d’Information Hospitaliers
auprès d’établissements
représentatifs
Rapport final
_________________________________________________________________________________
27 mars 2014
1
Remerciements
Nous tenons à remercier particulièrement l’ensemble des personnes sollicitées au cours de cet audit
qui nous ont accordé de leur temps, expertises et expérience relative aux Systèmes d’Information de
Santé.
Nous souhaitons remercier particulièrement les membres du comité d’expertise, les établissements
audités, la DGOS/MSIOS, les ambassadeurs Hôpital Numérique de l’ANAP, les représentants des
collèges de DSIO et de DAF pour leur contribution et leur disponibilité.
2
Synthèse
Contexte
La Puissance Publique renforce, avec le Programme Hôpital Numérique et dans le cadre de la
Stratégie Nationale de Santé, son action en faveur du développement des systèmes d’information
hospitaliers (SIH) : l’informatisation de l’hôpital est une condition à la mise en œuvre du parcours
coordonné du patient et de l’usager.
Dans un secteur fortement administré, les politiques publiques sont un déterminant majeur du
développement des SIH, si ce n’est le déterminant principal. Les établissements sont soumis par
ailleurs à des contraintes locales et dépendent des conditions du marché national de l’informatique
hospitalière.
Le développement des systèmes d’information hospitaliers (SIH) est, en France, un sujet de débat
multi-décennal. Au cœur de ce débat, le rapport entre le niveau de dépenses et les résultats obtenus
occupe une place centrale. Souvent jugé comme un poste de dépenses excessives, le SIH n’en est
pas moins un édifice complexe, issu de cinquante ans d’évolutions. Il nécessite donc de mobiliser des
ressources tant financières qu’humaines conséquentes.
Repères et état des lieux global des SIH
Le SIH ne peut se résumer à un logiciel (ou à un éditeur) : il est composé de plusieurs dizaines, voire
de plusieurs centaines de logiciels (de quarante à trois cent cinquante dans les sites audités). Il est
bâti à partir de briques préfabriquées fournies par des éditeurs de progiciels. Mais l’assemblage de
ces briques reste très complexe pour le Maître d’Ouvrage, avec comme résultat une intégration
partielle des briques et donc un système moins performant. Les causes en sont, premièrement, le peu
de compétences d’architecte du SI disponible dans les établissements et, en second lieu, d’une
diffusion insuffisante de l’interopérabilité auprès des acteurs du marché (offre et demande).
Le marché français de l’informatique de santé, dont la taille est estimée entre 1,6 et 2,15 Md€
(troisième marché européen) est particulièrement fragmenté (offre et demande) et structurellement
fragile : près de 350 sociétés sont présentes sur le segment de l’édition des logiciels hospitaliers,
segment estimé à 450 M€. Du côté des établissements, la dynamique d’investissement est forte, en
particulier sous l’impulsion des politiques publiques. Mais, étant donné la rareté des effectifs
consacrés aux projets d’informatisation dans les établissements, ces derniers sont confrontés à des
difficultés majeures de priorisation et de réalisation des projets.
Concernant le développement des SIH eux-mêmes, les établissements sanitaires ont clairement
franchi un cap important :
(1) L’informatisation des fonctions administratives et médicotechniques est totale, depuis
plusieurs années : l’usage et la maturité des utilisateurs sont désormais freinés par une offre
souvent obsolète ou à tout le moins datée, en tout cas pour les logiciels administratifs. Si
l’offre des éditeurs semble en mesure d’évoluer, la migration du parc existant constitue, pour
les établissements et les éditeurs, des chantiers de grande ampleur.
(2) Les établissements sont en phase massive d’informatisation du cœur de métier : 90% des
établissements sanitaires ont engagé l’informatisation de la production des soins, plus de la
moitié ayant terminé la mise en œuvre de dossiers patients informatisés transversaux.
(3) Deux axes restent émergents : l’informatisation des spécialités médicales, basée en partie sur
une informatisation historique, peine à se développer et à s’intégrer aux dossiers médicaux
informatiques transversaux. En second lieu, l’ouverture du SIH sur le territoire est encore
émergente ; ce dernier sujet est particulièrement déterminant pour que les établissements
trouvent leur place dans le parcours de soins du patient.
3
L’audit et les résultats
La mission confiée à l’ANAP, objet de ce rapport, est une opportunité de porter un regard factuel sur
l’état du développement des SIH et d’en identifier les déterminants de succès ou d’échec.
Les établissements audités, sélectionnés par un comité d’experts indépendants, illustrent la diversité
de complexité de SIH des établissements. L’audit, basé sur un référentiel construit par l’ANAP, s’est
déroulé de janvier à mars 2014. Les résultats ont été validés avec chacune des directions, puis deux
ateliers collectifs ont permis de partager les principaux constats et d’identifier plusieurs pistes de
travail.
Principaux constats
Le SIH trouve progressivement sa place dans la stratégie des établissements. Si les principes de la
gouvernance du SIH sont acquis, les audits ont permis de constater le faible usage des méthodes et
outils de pilotage du SIH par les directions hospitalières, en particulier concernant la priorisation des
projets (gestion de portefeuille de projets) et, dans une moindre mesure, les schémas d’évolution du
système d’information.
Du côté des directions des systèmes d’information, un premier palier de maturité a été atteint,
concernant en particulier la maîtrise technologique. La culture du service aux utilisateurs et la capacité
à intégrer la vision métier sont néanmoins encore relativement rares.
Du fait d’une informatisation massive de la production de soins, l’utilisation du SIH connait une
généralisation rapide au sein de l’hôpital. L’ensemble des professionnels des établissements sont
désormais des utilisateurs quotidiens de l’informatique : dans les discours et dans les faits, un point de
non-retour a été atteint.
Sur leur versant informatique, les processus métier audités sont diversement maîtrisés par les
établissements :
- le circuit du médicament et les processus logistiques associés sont globalement bien
maîtrisés. Seuls les processus relatifs aux dispositifs médicaux souffrent encore d’une
automatisation non aboutie ;
- concernant le processus de facturation-recouvrement, si aujourd’hui tous les établissements
facturent, les efforts développés et les délais pour y parvenir au plus vite sont variables ;
- enfin, le développement des systèmes d’information en support du pilotage médicoéconomique sont en rapport avec la maturité organisationnelle constatée : le dialogue de
gestion au sein des établissements en est encore à ses prémisses.
Déterminants du succès ou de l’échec de l’usage des SIH
Les éléments liés au contexte extérieur aux établissements déterminent fortement leur évolution,
comme cela a été dit précédemment. En outre, quatre déterminants relevant de la gestion des
établissements ont été identifiés :
- l’intégration du SIH dans la stratégie de l’établissement ;
- les hommes et les organisations : compétences, effectifs, capacité de l’organisation à se
connaître, puis à se transformer ;
- les logiciels et l’interopérabilité : les outils et leur capacité à s’intégrer constituent un des
paramètres importants ;
- les méthodes : adaptées à la complexité de la situation, leur existence et maîtrise sont
indispensables.
C’est l’activation simultanée de ces quatre leviers qui permet un développement massif des usages du
SIH et, partant, de faire réellement du SIH un élément contributif à la performance de l’établissement.
4
Nombre de pages
Contacts
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Résumé
L’audit des SIH de treize établissements, mené par l’ANAP au premier
trimestre 2014, complété par une étude des bases de données disponibles, a
permis de constater : (1) que le marché français de l’informatique
hospitalière, troisième par la taille en Europe, est excessivement fragmenté
tant du côté de l’offre que du côté de la demande et, par conséquent, est
structurellement fragile ; (2) que l’informatisation de la production des soins
est très largement engagée dans les hôpitaux français et que l’usage de
l’informatique est généralisé à l’hôpital, dans tous les secteurs ; (3) que les
spécialités médicales et l’ouverture des SIH sur leur territoire sont des
thèmes émergents.
Les déterminants du succès du déploiement des SIH sont très largement
externes, en particulier par les politiques publiques. En interne, les SIH
doivent s’appuyer sur la stratégie, les hommes et les organisations, les
méthodes et les outils et leur interopérabilité.
Le rapport propose trois axes de travail pour accélérer le déploiement et
l’usage des SIH : (1) les actions visant à renforcer les capacités des
établissements en maîtrise d’ouvrage des SI et à les préparer à intégrer leur
système dans le parcours coordonné du patient ; (2) les actions de
structuration de l’offre de SIH ; (3) les actions visant à renforcer l’action
publique et à accroitre la lisibilité des actions.
Mots-clés
5
40
Système d’Information Hospitalier – SIH – Audit
Sommaire
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................................................................... 2
SYNTHESE.............................................................................................................................................................................................. 3
1
CONTEXTE .................................................................................................................................................................................... 7
1.1
UNE POLITIQUE VISANT AU DEVELOPPEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATION HOSPITALIERS STRUCTUREE ET INTEGREE
DANS LA STRATEGIE NATIONALE DE SANTE .......................................................................................................................................................... 7
1.2
DE NOMBREUSES INITIATIVES NATIONALES ONT UN IMPACT SUR LE SIH, VOIRE LE CONCERNE DIRECTEMENT ......................... 8
1.3
UNE APPRECIATION SOUVENT SEVERE, VOIRE POLEMIQUE, TENANT INSUFFISAMMENT COMPTE DES REALITES DU
DEVELOPPEMENT DES SIH........................................................................................................................................................................................ 9
2
REPERES SUR LES SIH ........................................................................................................................................................... 10
2.1
2.2
2.3
3
LE SYSTEME D’INFORMATION : DE QUOI S’AGIT-IL ? .......................................................................................................................... 10
LE SI D’UN HOPITAL (SIH) .................................................................................................................................................................... 11
L’INFORMATISATION DE L’HOPITAL EN FRANCE : 50 ANS D’HISTOIRE ........................................................................................... 12
ÉTAT DES LIEUX : UNE APPROCHE GLOBALE ............................................................................................................... 14
3.1
3.2
4
LE MARCHE FRANÇAIS DES EDITEURS DE LOGICIELS HOSPITALIERS................................................................................................. 14
DEVELOPPEMENT DES SIH : ELEMENTS CLES...................................................................................................................................... 15
OBJECTIFS DE LA MISSION D’AUDIT ................................................................................................................................ 17
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
5
ÉTABLISSEMENTS AUDITES ..................................................................................................................................................................... 17
LE REFERENTIEL D’AUDIT ....................................................................................................................................................................... 19
DEROULEMENT DE L’AUDIT .................................................................................................................................................................... 20
VALIDATION DES RESULTATS DE L’AUDIT ............................................................................................................................................. 21
LIMITES DE L’AUDIT ................................................................................................................................................................................. 21
REALITE DU SIH DANS LES ETABLISSEMENTS AUDITES : LES CONSTATS ......................................................... 22
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
LE SIH TROUVE PROGRESSIVEMENT SA PLACE DANS LA STRATEGIE DE L’ETABLISSEMENT ........................................................ 22
LES PRINCIPES DE LA GOUVERNANCE DU SIH SONT ACQUIS MAIS RESTENT A STRUCTURER ET A CONFORTER DANS LA DUREE
23
L’UTILISATION DU SIH EST EN TRAIN DE SE GENERALISER AU SEIN DE L’HOPITAL ....................................................................... 23
UN PREMIER PALIER DE MATURITE A ETE ATTEINT PAR LES DSI EN TERMES DE MANAGEMENT DU SIH ................................. 28
LES PROCESSUS METIERS AUDITES SONT DIVERSEMENT MAITRISES PAR LES ETABLISSEMENTS RENCONTRES ........................ 30
6
DETERMINANTS DU SUCCES ET DE L’ECHEC DE L’USAGE D’UN SIH ..................................................................... 34
7
PISTES DE TRAVAIL ............................................................................................................................................................... 37
AXE 1 : RENFORCER LES CAPACITES DES MAITRISES D’OUVRAGE ET PREPARER LES ETABLISSEMENTS A S’INTEGRER AU PARCOURS DU
PATIENT .................................................................................................................................................................................................................... 37
AXE 2 : FAVORISER L’ADEQUATION ENTRE L’OFFRE ET LA DEMANDE ............................................................................................................ 38
AXE 3 : RENFORCER L’ACTION PUBLIQUE EN FAVEUR DU DEVELOPPEMENT DES SIH ................................................................................ 38
8
TABLE DES ABREVIATIONS ................................................................................................................................................. 39
9
DEFINITIONS ............................................................................................................................................................................ 40
10
6
TABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................................................................................... 40
1 Contexte
1.1 Une politique visant au développement des systèmes d’information
hospitaliers structurée et intégrée dans la Stratégie Nationale de Santé
Le 23 septembre 2013 lors d’une conférence de presse, la feuille de route déclinant la Stratégie
Nationale de Santé (SNS) a été présentée par Mesdames Marisol Touraine, Ministre des Affaires
Sociales et de la Santé et Geneviève Fioraso, Ministre de l’Enseignement Supérieur et de la
Recherche. Cette feuille de route vise à répondre aux enjeux du système de santé français
(évolution de la nature des pathologies, augmentation des maladies chroniques, vieillissement de la
population…) et à accélérer la modernisation de l’offre de soins. Un axe majeur de la SNS est le
développement de la médecine de parcours.
Le Programme Hôpital Numérique, bien que conçu en amont de la SNS, y trouve cependant une
cohérence, l’hôpital étant un des pivots du parcours de soins : l’informatisation des établissements
sanitaires est vue comme une condition sine qua non à la médecine de parcours. Dans cette
logique, le Programme Hôpital Numérique vise en premier lieu le développement des SIH en tant que
tels, au travers d’une approche pragmatique et cohérente, agissant sur un ensemble de leviers :
 La détermination d’un socle de priorités : 3 catégories de prérequis et 5 domaines
fonctionnels, que les établissements de santé doivent atteindre. Afin d’accompagner ceux-ci
dans cette démarche, un plan de financement spécifique et basé sur l’usage des SI est
proposé
 Le renforcement des compétences des équipes et des professionnels de santé sur les
aspects SI, en formation initiale et continue ;
 La mutualisation des compétences SI et des SI en tant que tels ;
 La déclinaison concrète des objectifs SI du niveau national au niveau local, en passant par les
agences régionales de santé (ARS), cela pour favoriser l’implication des professionnels de
santé et des décideurs ;
 Des mesures visant à stimuler et à structurer l’offre de solutions (homologation) et à soutenir
les projets innovants
Le Programme Hôpital Numérique comporte en outre des incitations au partage et à l’échange
de données :
Par la mise en place de deux des trois prérequis (référentiel d’identifiant des patients et mise
en place de l’authentification forte pour les professionnels de santé) ;
Par l’obligation de s’interfacer au DMP (envoi de documents) et l’intégration de l’Identifiant
National de Santé.
Ces éléments sont cependant insuffisants à eux seuls pour préparer les établissements à
s’insérer dans le parcours coordonné du patient et dans une approche plus territorialisée de l’offre
de soins. Les projets tels que le Plan National Télémédecine, les expérimentations PAERPA et,
plus récemment, l’appel à projets « Territoires de soins numériques » viennent renforcer les
exigences d’ouverture des SIH.
Pour cela, les établissements doivent définir une trajectoire efficace et réaliste entre ces exigences
successives, bien que cohérentes entre elles, de la politique nationale.
7
1.2 De nombreuses initiatives nationales ont un impact sur le SIH, voire le
concerne directement
Le Programme Hôpital Numérique donne aux établissements sanitaires et aux acteurs nationaux
concernés un cadre pluri annuel cohérent. Ce programme n’est néanmoins qu’un sous-ensemble de
très nombreuses mesures, qu’il serait illusoire de chercher à parfaitement coordonner, étant donné la
diversité et la complexité des acteurs concernés et des enjeux adressés.
L’impact de ces multiples mesures au niveau de l’établissement sanitaire n’en constitue pas moins un
défi pour prioriser les projets.
Les éléments de contexte locaux et régionaux, ainsi que la situation propre à chaque établissement
viennent ajouter de la complexité.
FIGURE 1 : DE MULTIPLES CONTRAINTES LIEES AU CONTEXTE PESENT SUR LE DEVELOPPEMENT
DES SIH
8
1.3 Une appréciation souvent sévère, voire polémique, tenant insuffisamment
compte des réalités du développement des SIH
L’évaluation des SIH est plus sujet de polémique que d’évaluation factuelle
Les difficultés liées à l’informatisation des établissements de santé sont largement relayées
1
par la presse nationale et locale , avec deux reproches récurrents : le coût prétendument élevé
qu’elle génère et le manque d’interopérabilité entre les solutions du marché. Cependant, comme le
souligne Jean de Kervasdoué dans un article récent : « L'informatique coûte cher, il faut en être
conscient. Aujourd'hui, les seules dépenses informatiques hospitalières dépassent 1,5 Md€ par an en
2
France. C'est le prix à payer pour avoir des outils efficaces. »
3
De nombreux rapports ont tenté d’objectiver l’état de déploiement des SIH et d’évaluer les politiques
publiques. Ils se sont souvent heurtés au peu d’informations disponibles et à la qualité inégale des
informations disponibles.
La connaissance sur le développement des SIH français est en forte progression.
Toutefois, la comparaison à l’international reste en l’état actuel difficile
Les bases de données permettant d’évaluer factuellement l’état des SIH sont maintenant disponibles,
la première d’entre elle étant oSIS (observatoire des Système d’Information de Santé – DGOS). Cette
base de données est déclarative et renseignée par les établissements de santé. L’exhaustivité et la
qualité des informations disponibles dans cette base sont supérieures à ce que peuvent fournir la
plupart des études de marché actuelles. L’analyse qui suit s’est en grande partie appuyée sur les
4
données issues de la base de données oSIS, ainsi que de l’Atlas 2013 des SIH . Il est désormais
possible d’observer l’évolution des SIH dans la durée et de comparer les SIH sur divers axes.
Malheureusement, la comparaison internationale reste à ce jour délicate, voire impossible si l’on
5
cherche un niveau de preuve suffisant. La base de données internationale de référence ne comporte
en effet qu’une soixantaine d’établissements français, alors que les autres pays européens y ont
décrits plusieurs centaines de SIH. De plus, un biais optimiste est fort probable, les établissements se
déclarant cherchant en premier lieu à valoriser leur excellence en termes de SI. Il est possible que ce
biais soit présent pour tous les autres pays, mais que son effet tende à se neutraliser avec la taille de
l’échantillon.
Ce constat nous a amené à ne publier aucune donnée issue des comparaisons internationales : en
l’état actuel des bases de données internationales en notre possession, la qualité des données
et la représentativité des établissements français rendent impossible toute comparaison
internationale sérieuse.
1
Deux exemples parmi d’autres : L’usine nouvelle, la laborieuse informatisation de l’hôpital, Camille Chandès, 23
octobre 2008, N°3120 et Le Parisien, le grand gâchis de l’informatique hospitalière, 15 octobre 2012…
2
Leparisien.fr, interview de Jean de Kervasdoué publiée le 26/09/2013, page consultée le 26/03/2014 .
3
Le premier rapport marquant sur les SIH, rédigé par l’IGAS, a été remis en 1995.
4
5
9
Atlas 2013 des SIH, état des lieux des systèmes d’information hospitaliers. DGOS, mai 2013
HIMSS Analytics
2 Repères sur les SIH
2.1 Le Système d’Information : de quoi s’agit-il ?
Le système d’information ne se réduit pas au système informatique.
« Un système d'information (SI) est un ensemble organisé de ressources (matériels,
logiciels, personnel, données et procédures) qui permet de collecter, regrouper,
6
classifier, traiter et diffuser de l'information dans un environnement donné ».
Le système informatique (moyens matériels et logiciels assurant le
traitement, le stockage et le transport d’information) est un des
moyens du système d’information dont la finalité est de mettre en
œuvre des organisations, des processus et procédures métiers au
service de la stratégie de l’établissement.
Le Système d’Information est la combinaison d’organisations
(processus transformant des états associés à des règles, mettant
en œuvre des connaissances…) avec les Technologies de
l’Information et de Communication (infrastructure technique,
logicielle…).
Le système d’information s’appréhende et se construit à partir de plusieurs vues :
FIGURE 2 : URBANISATION DU SI
De Courcy R., Les systèmes d'information en réadaptation, Québec, Réseau international CIDIH
et facteurs environnementaux, 1992, no 5 vol. 1-2 P. 7-10
6
10
2.2 Le SI d’un Hôpital (SIH)
Chaque SIH est un édifice particulier, souvent complexe, répondant aux besoins de l’établissement
et situé dans son contexte territorial, régional, national et réglementaire. Si l’édifice est en partie
spécifique, il est construit à partir de briques aujourd’hui majoritairement préfabriquées
(progiciels). La difficulté majeure consiste à assembler ces briques, du fait de la complexité de mise
en œuvre de l’interopérabilité des SIH.
Le SIH est lui-même une brique du Système d’Information de Santé (SIS). Mais le « plan
d’ensemble » du SIS est assez peu défini, ce qui explique la difficulté pour les établissements de
construire « l’édifice-SIH » de façon ouverte (interopérable) sur l’ensemble du SIS.
Dans la pratique, un SIH comporte 5 domaines fonctionnels, 23 briques fonctionnelles, 107 fonctions
et plus des milliers de fonctionnalités. À titre d’exemple, la norme ISO 10781 qui définit la brique
fonctionnelle « dossier patient électronique » (Gestion du dossier patient médical commun dans le
schéma ci-dessous) recense 327 fonctionnalités.
FIGURE 3 : LES BRIQUES FONCTIONNELLES D’UN SIH7
Cette cartographie est issue des travaux en cours menées par l’ASIP Santé et l’ANAP sur les SI de santé.
Cette cartographie est une version provisoire.
11
7
2.3 L’informatisation de l’hôpital en France : 50 ans d’histoire
FIGURE 4 : UNE HISTOIRE SCHEMATIQUE DE L’INFORMATISATION
Des années 60 aux années 90 : l’informatisation des fonctions administratives par des
structures publiques
L’informatisation des établissements de santé commence dans les années 1960. Les premiers
développements de l’informatique hospitalière s’organisent selon une approche centralisatrice avec la
création d’applications dites « nationales » dans le domaine des fonctions administratives (la
paie, la facturation, la comptabilité).
Les années 1970 voient les prémices d’une mutualisation des efforts en matière de développement
de SIH avec la création de Centres Régionaux de l’Informatique Hospitalière (CRIH). Ces
structures publiques sont en charge d’assurer le développement, la maintenance et l’exploitation de
l’informatique hospitalière.
Puis dans les années 80 suite à la circulaire de novembre 1982, l’offre de solutions informatiques
s’organise autour de « filières » développées par les CRIH visant à médicaliser davantage les SIH
et à permettre un accès à chacun aux informations nécessaires pour accomplir sa mission.
Cette informatisation ne concernant que les hôpitaux publics, une offre commerciale se développe en
parallèle pour les établissements privés. Ce segment de marché très étroit ne permet pas l’émergence
dans cette période d’industriels de taille notable.
Des années 90 aux années 2000 : l’informatisation des plateaux médicotechniques et
l’ouverture du marché
La circulaire de novembre 1989 (complétée par la circulaire d’avril 1991) permet aux
établissements de choisir les solutions informatiques de leur choix. Le marché est dorénavant
ouvert aux industriels du secteur privé.
Néanmoins, dans un 1er temps, l’offre logicielle privée a du mal à émerger en raison de la
concurrence des solutions des CRIH financée sur fonds publics (cf. rapport Bacquet de 1998).
C’est pourquoi, la circulaire d’avril 1999 a été publiée afin de recadrer les modalités
d’intervention des CRIH. Elle préconise la constitution de conventions de coopération s’appuyant sur
une personnalité morale (ex : Groupement d’Intérêt Public, Syndicat Inter Hospitalier, Groupement
d’Intérêt Économique).
12
En parallèle, l’offre logicielle privée s’est structurée et développée en exploitant deux leviers
concurrentiels :
 Compétences dans des domaines très spécifiques tels que l’imagerie
 Large éventail de prestations de service (conseil en organisation, étude réseau, formation,
assistance technique…) différenciant par rapport aux offres concurrentes.
Au cours de cette période, les établissements se sont dotés d’applications médico-techniques
(imagerie, biologie médicale…) relativement verticales dans leur mise en œuvre qui se déploient en
mobilisant un nombre limité de professionnels de santé. Leur mise en place ont nécessité peu
d’adaptation du fonctionnement de l’établissement.
Des années 2000 à aujourd’hui : l’informatisation de la production de soins et les
plans nationaux
Afin de lutter contre l’augmentation des dépenses de santé, l’Etat, dans les années 2000, a lancé
une série de plans visant à moderniser l’offre de soins.
L’une des mesures phares portée par le Plan Hôpital 2007 a été de mettre en œuvre la tarification à
l’activité au sein des établissements sanitaires avec pour objectif de lier moyens et activités
médicales. Cette mesure a provoqué l’informatisation de la production de soins des
établissements. Pour se faire, des aides au financement des projets ont été attribuées aux
établissements afin d’appuyer leurs investissements.
Attirés par les perspectives de financement du plan Hôpital 2007 puis du plan Hôpital 2012, de
nouveaux éditeurs étrangers ont pénétré le marché français en privilégiant une stratégie de
croissance externe. Quant aux éditeurs français privés et publics, ils ont élargi leur offre en
adaptant leurs solutions d’un point de vue technologique et réglementaire.
Néanmoins, l’informatisation de la production de soins s’avère beaucoup plus complexe que
l’informatisation des autres fonctions de l’hôpital en raison du nombre important d’acteurs à
mobiliser et de la nécessaire maîtrise de l’organisation des soins.
FIGURE 5 : 2002 – 2012 : 10 ANS DE POLITIQUES PUBLIQUES EN FAVEUR DU DEVELOPPEMENT DES
SIH, AVEC UNE MATURATION CONTINUE
13
3 État des lieux : une approche
globale
3.1 Le marché français des éditeurs de logiciels hospitaliers
Chiffres clés
-
-
Taille du marché des TIC en santé : entre 1,6 et 2,15 Md€ (hors télésanté et télémédecine,
8
qui représentent environ entre 210 et 350 M€)
Part de l’édition de logiciel dans ce marché (hors télésanté et télémédecine) : environ
9
425 M€ .
Emplois de la filière (hors télémédecine et télésanté) : entre 20 000 et 30 000 personnes.
10
Dépense informatique externe des établissements de santé : environ 950 M€ , dont
environ 70% issus des établissements publics. La dépense informatique interne est d’environ
11
300 M€ , essentiellement en dépenses de personnel.
Part des dépenses informatique des ES (1 250 M€) dans leurs dépenses totales
(ONDAM-H 2011 : 72 600 M€) : environ 1,7%.
Focus : les éditeurs de logiciels de SIH12
Globalement, il n’y a aucun acteur dominant sur ce marché. Il existe des difficultés structurelles de
rentabilité pour les acteurs privés.
Beaucoup d’éditeurs, majoritairement de taille petite à modeste
Plus de 300 éditeurs sont présents, avec des tailles modestes, voire petite la plupart du temps : en
dehors d’une exception (Chiffre d’affaire supérieur à 37 M€), les éditeurs spécialisés les plus
importants réalisent des chiffres d’affaire compris entre 15 et 20 M€. Mais pour la majorité des
éditeurs spécialisés, les chiffres d’affaires sont inférieurs à 10, voire le plus souvent à 5 M€.
Des offreurs généralistes peu ou pas présents sur le marché des SIH
Les acteurs généralistes de l’édition logicielle sont globalement peu présents, de même que les
industriels de grande taille (intégrateurs, fournisseurs d’infrastructure réseau et télécom), à de rares
exceptions près.
Une part importante et croissante des filières publiques
Elles détiennent 30% du marché tous segments confondus et sont dans une dynamique de
progression forte. De nombreux cas de réponses groupées avec les éditeurs privés sont relevés.
8
Études de marché Xerfi (2011), IDC (2013), Livre Blanc « Télémédecine 2020 » Syntec Numérique (2012). Ce
chiffre intègre des dépenses qui ne sont pas supportées par les ES, notamment les dépenses des opérateurs
publics (GCS e-santé, ASIP santé), les dépenses de télécommunication, la médecine de ville, etc. Cela explique,
en partie au moins, l’écart entre les dépenses des ES et la taille du marché estimée par les cabinets spécialisés.
9
Xerfi (2010), à partir du CA de 70 sociétés spécialisées dans la e-santé (« pure players »).
10
Extrapolation à partir de l’Atlas 2013 des SIH (DGOS), données 2011. Ne sont pas incluses les dépenses liées
aux services de télécommunication.
11
Ibidem
12
IDC (2013)
14
Évolution de la demande des établissements sanitaires, priorités d’investissement13
Une dynamique d’investissement vigoureuse…
25% des budgets informatiques des établissements sanitaires (hors frais de personnel) sont
consacrés à des nouveaux projets. Dans les autres secteurs d’activité, on se situe entre 15 et 20%.
…Mais que les équipes en place dans les établissements peinent à suivre
La taille et la structure de compétences des équipes en place ne sont pas suffisantes pour supporter
efficacement ce nombre de nouveaux projets, d’où une opportunité forte vue par les établissements
14
pour la mutualisation des projets et/ou des ressources entre les établissements.
Des priorités des directions de systèmes d’information qui reflètent les enjeux nationaux, tout en tentant de
résoudre le dilemme global des établissements de santé
Objectifs prioritaires des DSI des ES
1.
Informatisation du Dossier du Patient
2.
Rationalisation des infrastructures techniques
3.
Sécurité du SI (confidentialité, disponibilité)
Nota : les objectifs du Programme Hôpital Numérique – le plus souvent contractualisés dans les
CPOM des établissements et depuis cette année intégrés à la certification des établissements –
apparaissent naturellement dans l’agenda court terme des ES (enquête réalisée avant l’annonce par
Madame la Ministre de la Santé du volet financement du Programme Hôpital Numérique).
Objectifs prioritaires des investissements SI des ES
1.
Équilibre financier
2.
Amélioration de la qualité des soins
3.2 Développement des SIH : éléments clés
Nous nous bornons ici à résumer les points saillants, afin de donner une vue d’ensemble du sujet.
Une étude plus détaillée a été réalisée par la DGOS dans l’Atlas 2013 des SIH. Cette synthèse
s’appuie sur la base de données oSIS (données à fin janvier 2014, 1923 établissements concernés).
La population d’oSIS n’est pas parfaitement représentative de la population générale des
établissements sanitaires. Les biais statistiques sont cependant négligeables à la maille utilisée dans
ce document. Nous avons cependant observé au cours des audits des écarts entre les déclarations
dans oSIS par les établissements et la réalité du site : il existe probablement un biais optimiste
dans oSIS, mais il ne remet pas en cause les éléments saillants.
Les informations qui suivent concernent le déploiement, à savoir une fonction informatisée ou
non. Elles ne concernent pas l’usage des logiciels par les professionnels. Cependant, comme cela
sera détaillé dans la suite de ce document, c’est bien l’usage des logiciels qui permet d’atteindre les
bénéfices de l’informatisation. Ces points ont fait l’objet d’une attention particulière durant l’audit. Le
Programme Hôpital Numérique est également construit sur une logique d’usage des logiciels, au-delà
de la seule informatisation.
13
Ibidem
IDC (2013), ANAP « projet OISIS Gestion de portefeuille de projets » (2012), ANAP/ASIP « mutualisation et
externalisation des SI » (2013)
14
15
Des fonctions administratives et médicotechniques largement voire totalement
informatisées
-
-
Les grandes fonctions administratives sont informatisées dans tous les
établissements : gestion administrative des malades (GAM), paie, gestion économique et
financière ;
les plateaux techniques sont informatisés dans l’immense majorité des
établissements : biologie (88% des établissements ont un serveur de résultat informatisé),
imagerie (80% des établissements ont un système d’information radiologique), etc.
L’informatisation du cœur de métier : un mouvement massif
La très grande majorité des établissements sanitaires a engagé l’informatisation du Dossier
Patient transversal et environ 60% l’a achevé. À titre d’exemple :
89% des établissements ont informatisé ou sont en cours d’informatisation du dossier médical
(59% des déploiements sont achevés),
plus de 90% des établissements ont informatisé ou sont en cours d’informatisation de la
prescription médicamenteuse (62% des déploiements achevés, 86% des déploiements
achevés sur l’informatisation des bases de données médicamenteuses),
Plus de 82% des établissements ont informatisé ou sont en cours d’informatisation du dossier
paramédical (60% des déploiements achevés).
Les dossiers de spécialité et l’intégration entre dossiers de spécialité et dossier
transverse encore en retrait
Moins de la moitié des établissements a engagé l’informatisation des dossiers de spécialités. À
titre d’exemple, on peut citer :
35% des réanimations disposent d’un dossier de spécialité informatisé ou en cours
d’informatisation
50% des établissements ont informatisé ou sont en cours d’informatisation du dossier
d’anesthésie
L’ouverture des SIH sur l’extérieur reste minoritaire
À titre d’exemple, on peut citer :
Le DMP : 38% des établissements ont informatisé ou sont en cours d’informatisation de son
alimentation, 36% pour sa consultation
La prise de rendez-vous par internet : 22% des établissements ont informatisé ou sont en
cours d’informatisation.
16
4 Objectifs de la mission
d’audit
Par lettre de mission du Directeur Général de l’Offre de Soins datée du 23 juillet 2013, l’ANAP a été
saisie pour réaliser un « audit des Systèmes d'information hospitaliers auprès d’établissements
représentatifs ».
Cet audit a pour objectif d’identifier les déterminants principaux de la réussite ou de l’échec de
l’usage des systèmes d'information découlant des choix d’urbanisation des SI et des organisations
sous-jacentes.
Cet audit vise également à alimenter la stratégie nationale d’appui au développement des SIH au
bénéfice de l’ensemble de la communauté hospitalière.
Pour l’ANAP, cet audit est également l’occasion de capitaliser sur la démarche et ses résultats
pour proposer à la puissance publique des pistes qui pourraient nourrir leurs actions et leurs
commandes.
4.1 Établissements audités
La commande publique précise de réaliser un audit auprès de 12 établissements représentatifs.
Un groupe d’experts a été constitué (voir tableau ci-dessous) dont l’objectif était d’identifier ces
établissements.
FIGURE 6 : MEMBRES DU COMITE D’EXPERTS
Prénom Nom
Fonction
Georges Epinette
Vice-président du CIGREF, Directeur des Systèmes d’Information Groupe Les
Mousquetaires
Chef du service certification des établissements de santé, HAS
Conseiller général des établissements de santé, IGAS
Référent santé au CGIET (conseil général de l’industrie de l’énergie et des
technologies)
François Bérard
Pierre Lesteven
Robert Picard
Le choix du comité d’experts s’est porté sur des établissements illustrant la diversité et les degrés de
complexité des SIH en place. Six critères d’inclusion ont été retenus :
 Existence d’urgences

Existence de blocs opératoires

Diversité de l’activité : médecine, chirurgie, moyen, long séjour…

Statut juridique (public, ESPIC, privé lucratif)

Editeur / filière retenue

Type de SIH retenu (intégré versus « meilleur dans sa catégorie »)
Les établissements audités sont les suivants, l’ordre de présentation étant celui des rencontres :
0. Centre Chirurgical Marie Lannelongue (établissement de santé privé d’intérêt collectif, ESPIC
– établissement ayant fait l’objet d’un audit « à blanc » pour valider la démarche)
1. Centre Hospitalier de Dunkerque (établissement public de santé)
2. Centre Hospitalier de Cannes (établissement public de santé)
3. Centre Hospitalier Intercommunal de Fréjus (établissement public de santé)
17
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Centre Hospitalier William Morey de Chalon-sur-Saône (établissement public de santé)
Clinique Pasteur d’Evreux (établissement privé lucratif)
Centre Hospitalier Intercommunal de Haute Comté (établissement public de santé)
Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille (ESPIC)
Centre Hospitalier Bretagne-Sud de Lorient (établissement public de santé)
Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse (établissement public de santé)
Polyclinique St Roch de Montpellier (établissement privé lucratif)
Hospices Civils de Lyon (établissement public de santé)
Centre Hospitalier Universitaire d’Angers (établissement public de santé)
Principales caractéristiques des établissements audités
Cette sélection d’établissement se veut illustrative des situations de complexité du SIH induit par le
degré de spécialisation de l’établissement. Le degré de spécialisation est apprécié au regard de
l’indicateur « Taux de GHM racine représentant 80% de l’éventail des cas traités ».
Groupe 1 : ES très spécialisés (ES avec un taux inférieur à 50)
Catégorie
CLINIQUE
PIRVEE
ESPIC
Raison sociale
Région
POLYCLINIQUE SAINT ROCH
LANGUEDOC-ROUSSILLON
CENTRE CHIRURGICAL MARIE
LANNELONGUE
ILE-DE-FRANCE
Groupe 2 : Généralistes « simples » (ES avec taux > 50, sans réanimation, sans maternité)
Catégorie
CLINIQUE
PIRVEE
Raison sociale
CLINIQUE PASTEUR
Région
HAUTE-NORMANDIE
Groupe 3 : Généralistes « moyennement complexes » (ES avec taux > 50, avec réanimation ou
maternité)
Catégorie
CH
CH
Raison sociale
CENTRE HOSPITALIER DE
DUNKERQUE
CH PONTARLIER
Région
NORD-PAS DE CALAIS
FRANCHE-COMTE
Groupe 4 : Généralistes « complexes » (ES avec taux > 50, avec réanimation et maternité)
Catégorie
Raison sociale
Région
CHU
CHU TOULOUSE
MIDI-PYRENEES
CHU
HOSPICES CIVILS DE LYON
RHONE-ALPES
CHU
CHU D’ANGERS
CENTRE
CH
BOURGOGNE
CH
CENTRE HOSPITALIER WILLIAM
MOREY
CHI FREJUS
ESPIC
GHICL
NORD-PAS DE CALAIS
CH
CH DE CANNES
PACA
CH
CENTRE HOSPITALIER BRETAGNE
SUD LORIENT
BRETAGNE
18
PACA
4.2 Le référentiel d’audit
Le référentiel d’audit a été élaboré par l’ANAP
en lien avec le comité d’experts cité
précédemment à partir des principaux
référentiels d’audit de SI :
 EFQM : European Foundation for Quality
Management
 COBIT
:
Control
Objectives
for
Information and related Technology
Ce référentiel se structure de la manière suivante :
 5 chapitres
 14 références
 48 critères
 Des points de contrôles constituant une liste indicative guidant l’auditeur
 Des éléments de preuve
Chaque référence, critère et point de contrôle fait l’objet d’une évaluation (ensemble des éléments
factuels et visuels) selon trois critères :

L’existence : constater l’existence concrète d’une ressource, d’un outil et/ou d’une
procédure

L’opérationnalité : apprécier l’utilisation effective par le personnel responsable d’une
ressource, d’un outil et/ou d’une procédure

La fiabilité : apprécier la qualité intrinsèque, le niveau de maturité et la reproductibilité
d’un processus projet
Le référentiel couvre cinq aspects d’un SIH.
FIGURE 7 : REFERENTIEL D’AUDITS
19
Le référentiel ne couvre pas les relations avec les prestataires / les fournisseurs de l’établissement,
les activités non directement liées à la gestion du SIH, les aspects relevant de l’expertise comptable,
de la certification des comptes.
Le tableau ci-dessous présente l’ensemble des chapitres et références du référentiel :
 Direction et stratégie
o GOUV01-Stratégie de l’établissement et stratégie du système d’information
o GOUV02-Gestion globale des compétences nécessaires au SI
o GOUV03-Partenariats stratégiques du SI
 Performance observée
o RESU-01- Usage du SI
o RESU-02- Résultats métier
 Processus de management du SI
o MAGT01- Management global du SI
o MAGT02- Maintien en conditions opérationnelles du SI
o MAGT03- Évolution du SI
 Processus métier
o PROM-01- Production de soins - Prise en charge médicamenteuse
o PROM-02- Facturation et recouvrement des venues du patient
o PROM-03- Pilotage médico-économique
 Situation opérationnelle du SIH
o SIOP01-Situation actuelle du SI
o SIOP02-Identification du patient
o SIOP03-Identification des Professionnels de santé
4.3 Déroulement de l’audit
L’audit est réalisé par une équipe de deux personnes constituée d’une personne de l’ANAP et d’un
prestataire.
Les entretiens ont été préalablement planifiés par les établissements audités sur 2 journées
complètes et réunissent généralement plusieurs personnes concernées par une référence, puis une
matinée de restitution à chaud des principaux enseignements pour l’établissement.
La réalisation des audits a mobilisé a minima les profils suivants :
 Directeur, Directeur adjoint
 Président de CME
 Médecin DIM
 Pharmacien
 DSIO et chef de projet SI et chef de projet métier
 Direction des affaires financières- DAF/bureau des entrées
 Direction des affaires économiques- DAE
 Direction des ressources humaines- DRH
 Direction des soins- DSI
 Direction des affaires juridiques- DAJ
 Direction de la qualité-DQ
 Représentants des utilisateurs médecins soignants
Il ne s’agit pas d’un audit de contrôle mais d’une démarche visant à s’interroger collectivement
sur la situation de l’établissement par rapport à son SIH, à partir d’un regard factuel et objectif
apporté par la démarche d’audit.
20
Un objectif secondaire de la démarche était de fournir à l’établissement de proposer des pistes
d’amélioration à partir de la photographie d’ensemble fournie par l’audit.
4.4 Validation des résultats de l’audit
A la suite des audits réalisés auprès des établissements, deux journées de travail ont été organisées,
la première concernant le pilotage médico-économique et la facturation, la seconde relative à la
stratégie et au pilotage des SIH.
Des représentants des établissements audités, des représentants des collèges des DSIO de CH des
DSIO de CHU, du collège des DAF de CHU, des ambassadeurs Hôpital Numérique, des
représentants la DGOS, MSIOS et responsables des projets nationaux FIDES étaient conviés afin de
partager avec eux les grands constats de l’audit et les pistes de travail envisagées.
4.5 Limites de l’audit
Cet audit présente plusieurs limites notamment :
21

Il ne prend pas en compte certains types d’établissements (établissements spécialisés, exhôpitaux locaux…) et n’est pas représentatif statistiquement (3 500 établissements en
France)

Cet audit reste « hospitalocentré » et n’aborde pas spécifiquement le SI de Santé et les
contraintes imposées par les acteurs intervenants dans la chaîne de prise en charge des
patients (ex : la médecine libérale, le médico-social, laboratoires d’analyses libéraux…)

Les délais contraints pour réaliser l’audit (2 jours avec les établissements) n’ont pas permis
d’analyser en profondeur les processus audités (circuit du médicament, chaîne de facturation,
pilotage médico-économique), l’intégration du cadre d’interopérabilité des applications, le
ressenti des utilisateurs…
5 Réalité du SIH dans les
établissements audités : les
constats
5.1 Le SIH trouve progressivement sa place dans la stratégie de l’établissement
Bien que le SIH soit encore considéré par certaines directions d’établissement comme un sujet
technique devant être confié à des spécialistes de l’informatique, un changement de mentalité
s’opère.
Sous l’effet de la réglementation (T2A, CBUM, FIDES, etc.), les directeurs d’établissements prennent
en effet conscience progressivement que le SIH est un levier permettant l’atteinte des orientations
stratégiques de l’établissement. À ce titre, des directeurs d’établissement s’impliquent et investissent
de plus en plus dans le management des SIH. Cet investissement se traduit par :
 Un investissement humain des professionnels de santé pour paramétrer les outils, impliquer /
accompagner leurs collègues,
 Un investissement financier pour l’achat de solutions, de matériels et de prestations,
 un engagement des Directions Générales dans la gestion des relations avec les éditeurs
principaux.
Si des progrès sont notables, du chemin reste encore à parcourir pour que le SIH trouve
définitivement sa place au sein de la stratégie de l’établissement. En effet, le SIH est encore trop
souvent perçu comme un risque dans l’exécution des actions définis dans le projet d’établissement.
Peu de Directions s’inquiètent ainsi de la capacité de la DSI à mener les projets identifiés et de la
capacité du SIH à répondre aux objectifs fixés. À titre d’exemple, il est encore fréquent de constater
que l’élaboration d’un projet médical composé de multiples actions liées au fonctionnement et à
l’évolution des SIH puisse se faire sans y associer la DSI, seule compétente pour estimer la faisabilité,
les coûts et les délais de réalisation.
Par ailleurs, des asymétries entre objectifs assignés au SI et moyens alloués persistent de façon
récurrente. En effet, si l’investissement financier pour l’acquisition / modernisation du SIH est
correctement budgété et provisionné, cela n’est pas toujours le cas pour les ressources (équipes
projet et équipes en charge de l’exploitation et de la maintenance / assistance).
Enfin, la faible connaissance qu’ont les Directions des établissements des capacités du SIH ne leur
permet pas de construire leur stratégie d’établissement en tirant tous les bénéfices possibles du
système d’information. Le SIH est en effet le moyen de produire de l’information partageable
rapidement. À titre d’exemple, des données d’activité en forte évolution sur les consultations externes
d’un établissement restent inexploitées. Ainsi, plusieurs établissements rencontrés n’exploitent pas les
données à visée décisionnelle (directement issues du système de production ou provenant du
système d'information décisionnel lui-même), soit parce que ces informations sont produites – quand
elles sont produites - avec trop de décalage pour induire une réaction pertinente, soit parce qu’elles
sont reconnues comme peu fiables. En effet, suivant le point du SI où est relevée l’information, sa
valeur peut ne pas être la même, les référentiels étant un sujet sensible dans la gestion du SIH.
22
5.2 Les principes de la gouvernance du SIH sont acquis mais restent à structurer et
à conforter dans la durée
Dans chaque établissement rencontré, la conduite des projets fait appel à des instances de pilotage
structurées mais ayant des rôles et des capacités de décision hétérogènes. Ainsi, certaines des
instances rencontrées fonctionnent en « chambre d’enregistrement » et n’influent pas sur le
déroulement des projets.
De même, il n’est pas rare de constater que les instances de pilotage dédiées au seul Dossier Patient
Informatisé se retrouvent à porter les autres sujets de production de soins (ex. : imagerie, bloc
opératoire, etc.), faute de gouvernance structurée et adaptée sur ces sujets.
Enfin, force est de constater qu’aujourd’hui encore, la quasi-totalité des établissements ne dispose
pas des outils et méthodes pour gérer leur portefeuille de projets. Cette absence de Gestion de
Portefeuille de Projets (GPP) est pénalisante car elle ne permet pas aux établissements de prioriser et
d’arbitrer leurs projets en tenant compte d’une évaluation de la valeur de ces projets (qui elle aussi fait
défaut).
5.3 L’utilisation du SIH est en train de se généraliser au sein de l’hôpital
Tous les établissements rencontrés achèvent la primo-informatisation de leur
production de soins
L’ensemble des établissements rencontrés sont actuellement en train de finaliser leur primoinformatisation sur le périmètre de la production de soins. Cette première étape a été l’occasion pour
les établissements de monter en compétence sur les problématiques techniques, fonctionnelles et de
gestion de projet. Cette primo-informatisation a souvent été portée par des professionnels fortement
investis, qui n’étaient pas toujours représentatifs de l’ensemble des professionnels de l’établissement.
Lors de cette étape, les établissements se sont globalement attachés à introduire l’outil informatique
dans les organisations en place. La primo-informatisation de la production de soins a révélé les
lacunes, manquements et défauts des organisations existantes sans pour autant les faire
systématiquement évoluer du fait principalement de résistances au changement. Jusque-là, l’option
retenue est « c’est à l’outil de s’adapter », les organisations et processus métiers n’évoluant qu’à la
marge.
Cette primo informatisation a été longue et parfois laborieuse (il faut compter en moyenne 5 ans pour
déployer un Dossier Patient Informatisé dans un établissement de 400 lits). Elle s’est également
heurtée à des offres logicielles non matures (l’offre s’étant construite avec les projets) ce qui explique
que cette première informatisation s’est fréquemment construite via l’empilement d’applications et de
spécificités fonctionnelles répondant aux besoins métiers sans tenir compte d’une cohérence globale,
notamment en matière d’échanges intra-applications. Dans cette logique, les paramétrages des
applications ont rarement été mutualisés au sein de l’établissement. Cela a ainsi pu conduire à un
nombre de protocoles élevés. À titre d’exemple, nous avons constaté dans un établissement la
présence de 150 protocoles pour la seule utilisation de l’héparine (chaque utilisateur souhaitant
disposer de son propre protocole).
Cette démarche « individualiste » est considérée par beaucoup d’établissements comme un passage
obligé pour amorcer l’informatisation de la production de soins et obtenir un premier niveau d’usage.
Au final, l’ensemble des métiers des établissements rencontrés sont aujourd’hui utilisateurs du SIH :
 Les fonctions supports et médico-techniques sont informatisées et utilisées quotidiennement
dans les établissements rencontrés depuis maintenant plusieurs années,
23




Les fonctions de production de soins cliniques sont en cours de déploiement dans les
établissements et utilisées, notamment sous la pression des politiques publiques,
Les professionnels de santé commencent à devenir des utilisateurs quotidiens bien qu’ils
estiment mineure la valeur ajoutée apportée par le SIH,
Les fonctions de pilotage médico-économique sont peu développées et utilisées dans les
établissements rencontrées,
Les SI territoriaux sont globalement peu développés au sein des établissements rencontrés.
FIGURE 8 : CARTOGRAPHIE D’UTILISATION DES BRIQUES FONCTIONNELLES DU SIH DES
ETABLISSEMENTS AUDITES
Un développement des SIH similaire entre les établissements, y compris dans la
diversité observée des architectures applicatives
Le parc applicatif des établissements audités varie entre 40 et plus de 350 applications. Ce
nombre est principalement dépendant des types d’activités autour de la production de soins portées
par les établissements. Si le nombre d’applications sur les activités administratives, techniques et
logistiques est quasi constant quel que soit l’établissement (à l’exception près des choix structurants
24
fait en matière d’externalisation), il n’en va pas de même pour le nombre d’applicatifs médicotechniques et médicaux installés.
Sur les fonctions supports, les établissements s’appuient sur des progiciels d’origine et de
génération diverses. Certaines informatisations ayant été conduites il y a plus de 10 ans. Ainsi
quelques progiciels sont vieillissants voire obsolètes, d’où d’importants projets en cours ou à lancer de
migration et renouvellement applicatifs. A titre d’exemple, dans certains cas, la non actualisation de
progiciels de gestion pharmaceutique conduit les établissements à pallier l’absence de fonctionnalités
dédiées par des organisations « tout papier » (gestion des stupéfiants, gestion des médicaments
périmés…).
Par ailleurs, les fonctions de programmation des ressources et d’agenda du patient sont gérées par
diverses applications (progiciels médicotechniques, DPI, solutions spécifiques) ne communiquant pas
entre elles (fonctionnement en silo), ne donnant ainsi qu’une représentation partielle de la réalité.
Sur les fonctions médico-techniques, les établissements ont choisi des solutions dédiées (biologie
médicale, imagerie, anatomie et cytologie pathologique, etc.) supportées par des éditeurs leaders sur
leur marché. Selon les fonctions et les solutions mises en œuvre, leur intégration dans le SIH est plus
ou moins aboutie (accès à la gestion des structures, partage d’identités patients, intégration des
prescriptions, diffusion des résultats d’actes, etc.).
Sur les fonctions communes du dossier patient informatisé, les établissements s’orientent
principalement aujourd’hui vers des progiciels aux technologies relativement récentes mais n’offrant
pas toujours un périmètre fonctionnel complet. Certains établissements ont fait le choix d’un ensemble
de solutions permettant à l’établissement de construire son DPI, au fur et à mesure de
l’investissement que celui-ci y met dans sa définition et son élaboration.
Sur les fonctions de dossier de spécialité, les établissements choisissent par défaut des solutions
de niches répondant de manière spécifique aux besoins métiers. Ces solutions sont gages d’une
certaine flexibilité permettant de s’adapter plus facilement qu’un logiciel intégré aux évolutions et
besoins des métiers. En revanche, les applications de dossier de spécialité s’interfacent globalement
difficilement avec le DPI de l’établissement.
Plusieurs raisons expliquent cette diversité :


L’historique de l’informatisation dans les établissements : tous les établissements
rencontrés ont commencé leur informatisation il y a plus de 15 ans. Cette construction s’est
faite par l’ajout de briques logicielles successives en même temps que le marché se
structurait,
La maturité de l’offre logicielle : aujourd’hui, les établissements n’ont pas le choix entre une
approche « meilleure solution sur un périmètre fonctionnel dédié » et « Progiciel de Gestion
Intégrée (PGI) » puisque l’offre éditeur ne propose pas de PGI couvrant l’ensemble des
besoins métiers d’un établissement (fonctions supports et production de soins). Les
établissements sont donc obligés de composer avec plusieurs logiciels métiers, avec le DPI
comme socle de base.
Quelles sont les conséquences pour les établissements ?
 La diversité, voire l’hétérogénéité, du parc applicatif génère une charge de travail
conséquente pour les DSI qui doivent maintenir techniquement et fonctionnellement ces
applications,
25



L’infrastructure technique doit être architecturée et structurée de façon adéquate pour assurer
un bon niveau de qualité de service aux utilisateurs, notamment en termes de temps de
réponse et de disponibilité,
L’urbanisation du SIH doit être approfondie afin d’offrir une cohérence fonctionnelle aux
utilisateurs (notamment en évitant les redondances de fonctions ou les ressaisies de
données),
Selon les cas, il peut être nécessaire de créer des passerelles entre certains logiciels métiers
et d’administrer les flux de données entre ces logiciels.
La maîtrise des flux de données informatisés est devenue critique dans les
établissements audités
Les échanges de données au sein des établissements mais également avec l’extérieur se sont
accélérés au cours de ces dernières années. La question des interfaces entre applications
informatiques qui constituait un point de blocage majeur dans l’informatisation des établissements de
santé il y a encore 5 à 10 ans, a nettement progressé du fait :
 des travaux de normalisation (travaux d’Interop’Santé notamment)
15
 du déploiement d’outils informatiques spécialisés dans l’interfaçage (EAI en particulier)
Globalement, les échanges au sein des fonctions administratives, entre les fonctions
médicotechniques et les fonctions de la production des soins sont automatisés (par exemple,
intégration des résultats de biologie dans le dossier patient informatisé). Les flux d’identités et de
mouvement des patients sont très largement automatisés et distribués dans le SIH sous forme
des messages structurés. En outre, ces flux font l’objet de contrôles de cohérence et de
complétude.
Néanmoins, certains flux de données reposent encore sur des traitements manuels ; on relève
notamment le cas récurrent des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux implantables dans
le cas de la facturation en sus des tarifs de GHS. Ces échanges font l’objet d’une grande attention des
établissements, notamment parce qu’ils participent, directement ou indirectement, à la
facturation des séjours ou à la maîtrise des dépenses.
Les échanges de données structurées restent encore limités, en dehors des cas cités
précédemment (identité/mouvement, résultats des plateaux techniques dans le dossier patient
transversal). On observe fréquemment des échanges de documents (ex. envoi d’un fichier PDF d’un
logiciel à l’autre) dans les cas suivants :
 Entre dossiers spécialité (ex. anesthésie) et dossier patient commun ;
 Ente applications de générations très différentes, par exemple le module de prescription d’un
dossier patient commun et un logiciel de laboratoire extérieur.
Les échanges de données non structurées créent des ruptures dans le processus de prise en charge.
L’exemple typique est l’envoi d’une prescription sous forme de document entre un dossier de
spécialité (anesthésie, système d’information des urgences) et un logiciel de prescription : dans ce
cas, aucune automatisation n’est possible (contrôle des posologies, des contre-indications,
alimentation du plan de soins infirmier, etc.).
La présence de plusieurs EAI (solutions souvent imposées par les éditeurs) est régulièrement
constatée, avec la complexité que cela impose aux établissements. Les EAI deviennent, au même
titre que certaines applications métiers, particulièrement stratégiques pour l’établissement,
nécessitant de disposer en interne d’agents ayant des compétences adaptées (architecte fonctionnel).
15
Entreprise Application Integration (software)
26
Les établissements rencontrés ont indiqué que les compétences-clefs pour concevoir et
administrer les échanges de flux de données sont rarement disponibles dans leurs équipes.
Pour ce qui concerne les échanges de données entre l’établissement de santé et son
environnement extérieur, la situation est moins favorable. Si les flux avec les tutelles et les
financeurs (notamment pour le reporting, les flux financiers ou le pilotage) sont normés et relativement
maîtrisés, les échanges de flux de données métiers avec les offreurs de soins sont plus complexes à
mettre en œuvre localement. En effet, les capacités d’échanges dépendent à la fois des possibilités
offertes par le SIH des établissements, mais également des possibilités ouvertes par les applications
des tiers intervenants sur le territoire. Les observations faites auprès des établissements audités
montrent une faible capacité d’échange de données métiers structurées, parfois palliées par
transmission d’informations sous forme de fichiers PDF via des messageries sécurisées. De
fait, la notion de Système d’Information Territorial est insuffisamment mobilisée, que ce soit par les
ARS ou par les acteurs territoriaux eux-mêmes.
Des SI territoriaux en cours de définition
Les SI des établissements de santé rencontrés ont une faible capacité à intégrer des informations en
provenance des autres acteurs de soins du territoire ou à produire des informations à destination des
acteurs territoriaux. L’orientation du SIH reste principalement hospitalo-centrée.
Si les établissements produisent aujourd’hui des informations à destination d’autres acteurs, il s’agit
plus d’informations s’inscrivant dans un cadre réglementaire d’échange de données (PMSI,
facturation, etc.).
Ainsi, malgré une inscription des établissements dans le cadre de Communautés Hospitalières de
Territoire, la question du Système d’Information Territorial reste très peu adressée. Elle n’est pas
encore vécue par les établissements comme un facilitateur dans la mise en œuvre des parcours de
santé. En effet, dans le meilleur des cas, chaque établissement sera en capacité d’intégrer dans son
DPI des pièces jointes (en format PDF plus ou moins structuré) en provenance d’établissements
adresseurs, et pourra lui-même transmettre, via une messagerie sécurisée, des comptes rendus de
prise en charge (compte-rendu d’hospitalisation par exemple).
Plusieurs établissements rencontrés nous ont fait part de l’absence de cadre de réflexion, au sein de
la CHT ou à l’échelle régionale, à la fois sur la structuration des données susceptibles de faire l’objet
d’échanges entre les établissements, ou sur l’impulsion susceptible d’être donnée pour la mise en
place d’applications informatiques identiques permettant de faciliter le partage d’informations.
Or, plusieurs coopérations entre établissements de santé s’appuient, par exemple, sur des postes
médicaux partagés, conduisant les médecins concernés à devoir utiliser sur leurs différents lieux
d’intervention des logiciels métiers différents et des systèmes d’authentification non homogènes. De
ce point de vue, les systèmes d’information hospitaliers des acteurs d’un territoire ne permettent pas
d’accompagner l’exercice territorial des professionnels de santé concernés. De plus, cette diversité
applicative ne permet pas aux professionnels un accès distant aux données de santé des patients pris
en charge sur l’ensemble du territoire, rendant souvent obligatoire la présence physique sur un site
pour accéder aux données numériques concernant les patients pris en charge. A titre d’exemple, il est
rarement possible, pour l’établissement prenant en charge le patient dans le cadre d’une
hospitalisation, d’accéder de façon informatique aux comptes rendus de consultation avancée ou aux
résultats d’examens réalisés sur un autre établissement, quand bien même ce serait le même
praticien qui voit le patient.
Par ailleurs, dans certains cas, les pouvoirs publics ont imposé des outils informatiques qui participent
à la prise en charge du patient directement ou non (exemple : Répertoire Opérationnel des
Ressources). A titre d’exemple, il en est ainsi de l’application Trajectoire dont l’utilisation a été rendue
27
obligatoire dans plusieurs régions pour gérer les inscriptions des patients dans les Services de Suite
et de Réadaptation.
Si le bienfondé de ces outils n’est plus à démontrer, force est de constater qu’ils ne sont pas intégrés
dans les SIH. Ils nécessitent des ressaisies de nombreuses données contenues dans les logiciels
applicatifs utilisés dans les établissements adresseurs. De fait, une fraction significative du gain de
temps dégagé par l’utilisation d’une forme de « guichet unique » est passée à ressaisir des
informations disponibles par ailleurs. Cette observation prend encore plus d’ampleur dans les
établissements disposant en leur sein d’un Service de Suite et de Réadaptation, pour lesquels les
établissements doivent saisir la demande quand bien même l’hospitalisation se poursuivrait dans leur
établissement.
Il serait donc utile que la mise en œuvre d’applications d’envergure régionale s’accompagne de
spécifications techniques facilitant leur intégration dans le SIH des établissements concernés.
5.4 Un premier palier de maturité a été atteint par les DSI en termes de
management du SIH
Des infrastructures techniques globalement maîtrisées et performantes
Les établissements audités ont engagé ces dernières années des investissements importants pour
construire ou consolider une infrastructure (machines, réseaux, etc.) qui permettent d’assurer
l’informatisation de la production de soins. Ainsi, la plupart des établissements disposent à ce jour de
deux salles redondées répondant aux exigences de sécurité, d’accès Internet, d’alimentation
électrique et de climatisation de secours réunissant les conditions d’une disponibilité de service.
Les équipes au sein de la DSI sont en capacité de maintenir cette infrastructure, même si la question
des astreintes pour les dépannages de nuit ou le week-end restent parfois à mettre en place. Les DSI
ont pour la plupart été renforcées par des compétences techniques indispensables à la gestion de ces
infrastructures.
Les établissements n’ont jusqu’alors pas mené de véritable réflexion structurée autour de
l’externalisation. Cette opportunité a été abordée de façon pragmatique au coup par coup sur
chaque projet – dans un contexte où l’offre d’externalisation est jugée non mature par les
établissements – et parfois même sans réelle prise de conscience. Ainsi, si les établissements
rencontrés identifient la possibilité d’externaliser leur infrastructure, la mise en œuvre en est
aujourd’hui retardée par les lourds investissements récents qui ne rendent financièrement soutenable
une externalisation qu’à moyen terme.
D’autre part, les achats d’appareils biomédicaux comportent systématiquement des éléments
d’infrastructure (serveurs notamment). Progressivement, équipes biomédicales et services techniques
se rapprochent. La question de la convergence des équipements biomédicaux avec le SI est ainsi
abordée dans plusieurs établissements… Un rapprochement des équipes correspondantes étant
parfois même envisagé afin de favoriser le brassage des compétences entre ces deux métiers.
La sécurité des SIH au cœur des préoccupations des établissements
Le programme Hôpital Numérique vise à mettre l’ensemble des établissements de santé français en
capacité de gérer la production des soins de façon informatisée dans un cadre sécurisé. Ce
programme cible cinq domaines fonctionnels prioritaires d’informatisation. Le déploiement de ces
28
modules fonctionnels doit s’appuyer sur un socle technique sécurisé remplissant un niveau
d’exigence prérequis autour de :
 Identités et mouvements des patients,
 Fiabilité et disponibilité des infrastructures,
 Confidentialité des données et des accès.
Ce niveau d’exigence doit permettre aux établissements de développer une culture de sécurité en
termes de Système d’Information, de déployer un SIH dans des conditions acceptables de
sécurité et de mettre en capacité l’établissement à envisager des échanges avec ses
partenaires offreurs de soins sur le territoire.
Tous les établissements audités souhaitent s’engager dans la démarche d’Hôpital Numérique, en
particulier en remplissant à court terme les prérequis. Les directions d’établissement maîtrisent les
enjeux de cette mise en conformité, en particulier dans le cadre de la certification des établissements
de santé.
L’objectif de mise en place du socle de prérequis se traduit par un travail important de sécurisation du
SIH et de formalisation des procédures de gestion.
Des DSI qui doivent davantage s’orienter vers les métiers et se professionnaliser
Pour assumer la charge liée à la gestion technique des infrastructures, les services informatiques se
sont structurés et professionnalisés principalement sur le volet technique. Ainsi, les DSI sont
aujourd’hui composées à 90 % de techniciens mobilisés par les interventions techniques sur
l’infrastructure et/ou le parc (matériel et applicatif).
A contrario, les équipes des DSI se retrouvent encore trop souvent démunies pour gérer et piloter les
projets en lien avec les professionnels métiers et les industriels. Cette absence de ressources et, dans
une moindre mesure, de compétences est rarement palliée par un appui externe en assistance à
maîtrise d’ouvrage.
Les relations avec les principaux éditeurs (Filière administrative, dossier médical commun et
paramédical) sont assurées de manière régulière, même si elles sont parfois difficiles. Des problèmes
rencontrés avec les éditeurs sont relatifs :
 Au service client de l’éditeur : en particulier lors des fréquents passages de batch ou montées
de version ayant des impacts sur d’autres applications intégrées ;
 L’asymétrie entre les besoins des établissements et le plan de développement de
l’éditeur (par exemple, la possibilité d’imprimer le dossier du patient lors d’une instruction
judiciaire est réclamée sans succès depuis plusieurs années).
A cet effet, les établissements sont en attente des travaux actuellement menés au niveau national
pour définir une charte de bonnes pratiques des éditeurs (travaux coordonnés par la DSSIS), ainsi
que la labellisation des SIH.
Par ailleurs, certaines DSI commencent à travailler en mode « service » auprès des clients du SIH,
et doivent alors faire face aux principales limites suivantes :
 Des services d’assistance aux utilisateurs mis en œuvre partiellement (peu de suivi de
l’activité, pas de contractualisation avec les utilisateurs, etc.) L’assistance proposée est
parfois artisanale et souvent inadaptée (horaires trop restreints, vision trop technique, etc.) ;
 Des relations avec les professionnels métiers commencent à se développer mais la
connaissance des métiers par les agents de la DSI reste très partielle ce qui limite leur
capacité à être force de proposition et d’innovation.
29
Enfin, si l’inventaire des compétences est opéré au sein de la DSI, la gestion de ces compétences
est très peu formalisée, encore moins en lien avec la DRH de l’établissement. Les besoins à venir
en termes de compétences ne sont pas clairement identifiés, ce qui ne permet pas de conduire un
réel accompagnement des carrières. Plus précisément, les compétences suivantes font défaut :
 Réalisation d’études amont permettant de qualifier l’opportunité, la faisabilité et les impacts
d’un projet,
 Assistance à maîtrise d’ouvrage, aide à l’expression des besoins des professionnels métiers,
 Pilotage opérationnel des projets,
 Veille sur les innovations techniques,
 Gestion de la relation client-fournisseur : rares sont les établissements appliquant des
pénalités lors de carence constatée dans l’exécution des prestations, souvent lié au fait que
ces pénalités n’ont pas été intégrées initialement dans les contrats
Au final, la DSI est encore trop souvent composée comme un service technique informatique,
éloigné du métier et peu en capacité d’apporter un support efficace à la stratégie de l’établissement.
Le rattachement de la DSI à une direction fonctionnelle (Finances en règle générale) en est une
illustration. La plupart des établissements de taille significative ont aujourd’hui distingué une direction
dédiée aux Systèmes d’Information, rattachée à la Direction Générale.
5.5 Les processus métiers audités sont diversement maîtrisés par les
établissements rencontrés
Le SIH recouvre de nombreux processus métiers complexes. La lettre de mission de la DGOS a
identifié plusieurs processus à auditer en raison de leur transversalité (intervention de nombreux
acteurs, de plusieurs sources d’informations). .
Circuit du médicament
La prise en charge médicamenteuse en établissement de santé est un processus complexe
comprenant de nombreuses étapes (prescription, dispensation, administration, information du
patient…), impliquant de nombreux acteurs et pouvant avoir de graves impacts sur la qualité de prise
en charge des patients (risque iatrogénique…).
16
C’est pourquoi, la sécurisation de ce processus est une priorité partagée entre les pouvoirs publics
et les professionnels de santé des établissements de santé.
Le référentiel d’audit s’est concentré à la fois sur l’étude du circuit du médicament et sur l’examen des
circuits logistiques de commandes des médicaments et des dispositifs médicaux.
Le circuit du médicament ainsi que les circuits logistiques afférents sont globalement bien
maîtrisés par l’ensemble des établissements audités mais ils sont aujourd’hui partiellement
informatisés (pour certains produits et/ou sur certaines étapes du processus) et intégrés, engendrant
des ressaisies chronophages et des risques d’erreurs.
16
La qualité de la prise en charge médicamenteuse s’intègre dans la gestion globale des risques définie par des
dispositions réglementaires et juridiques. (www.sante.gouv.fr)
Le circuit du médicament en établissement de santé a fait l’objet de nombreux travaux et publications tels que le
guide DGOS « Qualité de la prise en charge médicamenteuse - outils pour les établissements de santé » faisant
suite à la publication de l’arrêté du 6 avril 2011 et de la circulaire du 14 février 2012 relatifs au management de la
qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé, le guide de la Haute Autorité de
santé (HAS) « Outils de sécurisation et d’autoévaluation de l’administration des médicaments », visant à prévenir
la survenue des erreurs médicamenteuses lors de l’administration des médicaments en établissement de santé.
30
Le livret thérapeutique est informatisé et mis à jour régulièrement selon l’évolution des marchés
conduits par la pharmacie. Les médecins prescrivent majoritairement au sein du livret thérapeutique.
Les prescriptions hors livret thérapeutique sont justifiées et contrôlées systématiquement par la
pharmacie. Dans certains secteurs sensibles (la néonatologie par exemple), les prescriptions hors
livret sont proscrites pour éviter tout risque d’erreur médicamenteuse (notamment de dosage).
Néanmoins, certains établissements cumulent plusieurs logiciels d’aide à la prescription s’appuyant
sur des livrets thérapeutiques dupliqués. Dans ce cas de figure, un livret thérapeutique maître
alimentant des livrets thérapeutiques esclaves n’est pas identifié et génère la mise en place d’une
gestion chronophage de mise à jour et de contrôle des livrets thérapeutiques, afin de réduire les
risques de retranscription.
Les logiciels d’aide à la prescription sont le plus souvent interfacés ou intégrés avec le dossier
médical mais de façon partielle (pas de reprise structurée des données physiologiques du patient
nécessaire à la préparation).
Les prescripteurs utilisent des protocoles validés par les instances des établissements. Ces
protocoles sont souvent très nombreux et parfois prescripteur dépendant. Le travail d’harmonisation
des protocoles n’a pas toujours été engagé dans les établissements pour ne pas freiner la
dynamique d’informatisation.
Les pharmaciens procèdent à la validation pharmaceutique des prescriptions. Les effectifs de
pharmaciens ne permettent pas toujours une validation de l’intégralité des prescriptions. Dans ce cas,
une procédure de validation des prescriptions prioritaires est suivie. Cette procédure, comme les
procédures de bonnes pratiques de prescription, ne sont pas toujours formalisées dans les
établissements rencontrés.
La dispensation est opérée par les agents de la pharmacie manuellement ou par le biais d’un robot le
plus souvent dans un logiciel spécifique en charge de gérer le circuit logistique du médicament. Dans
ce cas, la prescription est automatiquement transmise au système de gestion du robot. Autrement, la
préparation est effectuée par le personnel soignant dans les unités de soins à partir de la pharmacie
de service régulièrement réapprovisionnée par la pharmacie. Le système de gestion des stocks
(GEF) est rarement connecté au logiciel de prescription pour les sorties physiques de stock et
nécessite des retraitements manuels.
L’administration des médicaments dans les unités de soins est effectuée après contrôle manuel par
l’infirmière sur la base du nom du patient et du nom et dosage du médicament. L’infirmière valide
informatiquement l’administration (ou les raisons de la non administration), soit une fois le tour des
patients effectué, soit en temps réel au lit du patient.
Au-delà du circuit du médicament qui a fait l’objet d’une incitation règlementaire forte, les autres
formes de prescriptions sont informatisées de manière hétérogène. Rares sont les solutions de
prescription multimodale déployés dans les établissements. Ainsi, la prescription de stupéfiants est
peu informatisée ainsi que celle des dispositifs médicaux. Par contre, des applications ad hoc sont
systématiquement mises en place pour la prescription de chimiothérapies nécessitant des
interfaces avec le dossier patient et le logiciel de pharmacie.
Facturation
Depuis la mise en œuvre de la tarification à l’activité, la facturation et le recouvrement au sein d’un
établissement de santé mobilisent un grand nombre d’acteurs, tant issus de la production de soins
que des fonctions administratives.
31
Le paiement d’une facture est l’aboutissement de l’enchainement de six activités principales qui
sont :
 L’admission du patient avec la vérification de son identité et de ses droits,
 La déclaration/saisie des actes et des diagnostics à la charge des personnels médicaux et/ou
soignants,
 Leur groupage et la génération des séjours qui constituent le PMSI par le Département
d’Information Médicale (dans le cas des venues en hospitalisation),
 La valorisation qui aboutit à la facture,
 La télétransmission aux caisses d’assurance maladie et aux mutuelles,
 Le recouvrement.
L’enjeu de la facturation consiste à collecter pour un patient quel que soit son mode de venue
(hospitalisation, ambulatoire, séance, consultation, dispensation médicamenteuse…) tous les actes
qui ont été réalisés et, si besoin, les diagnostics associés dans un temps le plus court possible
afin de facturer puis d’encaisser au plus vite les recettes afférentes.
Si aujourd’hui, tous les établissements facturent, les efforts développés et les délais pour y parvenir
au plus vite sont variables. Le SIH est au cœur de l’efficience de cette organisation.
Le premier écueil rencontré au cours des audits est constitué par la saisie des actes et des
diagnostics par les professionnels médicaux. Cette tâche n’est pas toujours réalisée au plus près
de la sortie du patient ou de la consultation et parfois de manière non qualitative. C’est pourquoi,
plusieurs établissements ont mis en place des systèmes d’appui et d’optimisation au codage
réalisés par les équipes de médecins et de techniciens du Département d’Information Médicale (DIM).
Dans un établissement, la Direction des Soins en lien avec le DIM ont défini des macros cibles du
dossier patient permettant de faire remonter des informations valorisables économiquement
(dénutrition par exemple).
Le second écueil est le manque d’interopérabilité entre les logiciels métiers et le logiciel de recueil
de l’activité. Dans l’un des établissements rencontrés, une personne à plein temps ressaisit les actes
d’urgence dans le logiciel de codage alors qu’ils sont déjà saisis par les urgentistes dans le logiciel de
gestion des Urgences. Par ailleurs, dans la quasi-totalité des établissements, un circuit spécifique est
en place pour les facturations des molécules onéreuses et des DMI. La génération des fichiers
spécifiques réglementaires nécessite dans tous les établissements rencontrés des retraitements et
des contrôles manuels chronophages.
Le troisième écueil est le manque de flexibilité fonctionnelle des outils informatiques au regard
des évolutions réglementaires. Les outils mis en œuvre (parfois obsolètes) ne permettent pas de gérer
les aléas de l’identification du patient, de son mode de venue, de ses séjours dans diverses unités ou
alors la facturation au fil de l’eau. Ces limites fonctionnelles nécessitent de mettre en œuvre des
organisations afin de fiabiliser les données.
Les factures sont transmises à périodes régulières (mensuelles, hebdomadaires…) à la caisse pivot
qui l’adresse vers chaque caisse primaire d’assurance maladie, avec un délai moyen de production
inférieur à un mois. Les rejets sont issus de chaque caisse réceptrice et ne sont pas harmonisés
dans leurs libellés. Cela nécessite des efforts chronophages de compréhension, des recherches et
des échanges avec ces caisses. Un établissement de plus de 1000 lits pourtant FIDES sur les actes
externes, c'est-à-dire ayant optimisé sa chaine de facturation, mobilise cinq personnes pour le
traitement des rejets. En fin d’année, il n’avait pu réussir à recouvrer une somme de 100 K€ du fait
des rejets inexpliqués.
Pilotage médico-économique
Le développement du pilotage médico-économique est l’un des objectifs de la réforme de
l’organisation interne des établissements publics de santé, induite par la loi HPST.
32
Il vise à favoriser le décloisonnement entre les fonctions médicales, administratives et soignantes
(notamment avec le conseil exécutif) et s’attache à responsabiliser les acteurs par la diffusion de la
culture médico-économique via l’appropriation des outils de pilotage, notamment en accompagnant la
mise en place des pôles d’activité, par la constitution d’unités médico-économiques de taille critique
pour rapprocher la gestion du terrain et la mise en œuvre de la stratégie médicale.
Contrairement aux deux processus métiers précédents, le pilotage médico-économique ne fait pas
l’objet d’une traduction homogène au sein des établissements.
Si l’ensemble des établissements audités partagent la capacité à produire des indicateurs généraux,
la complexité des logiciels d’aide à l’élaboration de ces indicateurs est à la hauteur de la volonté
exprimée par les acteurs d’approfondir le dialogue de gestion.
En effet, les établissements rencontrés sont, pour l’essentiel, en capacité d’extraire les données
issues des différents domaines fonctionnels ayant fait l’objet d’une informatisation. Selon les
établissements, la maîtrise des données contenues dans les applications métiers revient soit aux
utilisateurs soit à la DSI.
A titre d’exemple, plusieurs établissements ont mis en place des commissions de prescription des
examens de biologie médicale visant à redéfinir les protocoles de prescription en s’appuyant sur la
liste des examens biologiques les plus prescrits et mesurant leur pertinence par rapport aux bonnes
pratiques de prescription.
Un établissement utilise les données en provenance du logiciel de gestion du bloc opératoire pour
réallouer les plages opératoires en fonction de l’activité constatée et des prévisions d’activité. Les
tableaux de bord de pilotage sont l’un des éléments qui soutiennent les échanges au Conseil de
Gestion du Bloc opératoire.
Cependant, l’élaboration de tableaux de bord croisant des informations issues des différents
secteurs fonctionnels est, en revanche, majoritairement manuelle faute d’un outil décisionnel. C’est
pourquoi, il peut y avoir un décalage important dans la temporalité des données entre leur production
et leur mise à disposition. Pour les quelques établissements disposant d’un outil décisionnel, celui-ci
s’accompagne d’un chantier d’harmonisation des référentiels « structure » des différents
applications métiers permettant de pouvoir croiser les données.
Les informations partagées dans le cadre du dialogue de gestion sont majoritairement tournées vers
l’analytique et peu orientées performance. Les données partagées concernent :
 L’activité (hospitalisation, consultation, durée moyenne de séjour, séjours valorisés, nombre
d’interventions aux blocs…),
 Les dépenses de personnel, médicales, d’actes médico-techniques,
 Les ressources humaines (effectifs) ;
Elles sont le reflet des prémisses d’un dialogue de gestion avec les pôles qui porte aujourd’hui sur
l’activité et les ressources et s’inscrit dans une délégation de gestion plus ou moins approfondie, par
exemple sur les vacations et la formation.
33
6 Déterminants du succès et de
l’échec de l’usage d’un SIH
Lors des audits, les établissements nous ont fait part de nombreux risques et difficultés ayant
pénalisés les projets (en terme de conduite du changement, de pilotage de projets…). Cependant,
nous avons également constaté que pour dépasser la plupart de ces difficultés, les projets ayant été
menés avec succès ont actionné quatre déterminants :
 La stratégie,
 Les hommes et les organisations,
 Les logiciels et l’interopérabilité,
 Les méthodes.
Plus le niveau de maturité de l’établissement est important sur chaque axe, plus le SIH est en
capacité de contribuer à la performance de l’établissement. C’est-à-dire soutenir la mise en
œuvre de la stratégie de l’établissement en contribuant à l’amélioration de la prise en charge des
patients et des conditions de travail des professionnels de santé dans une recherche d’efficience
économique. A titre illustratif, un projet de refonte de l’organisation de la prise en charge des patients
en dialyse s’appuyant sur les nouvelles technologies (avec envoi de SMS, avec localisation du patient
dans le box de dialyse) a permis de fluidifier le circuit, limitant l’attente du patient et le rendant plus
autonome.
Nous avons pu constater que différents leviers contribuent au niveau de maturité des établissements
pour chaque déterminant.
Ainsi la pression réglementaire influe sur la stratégie SI des établissements rencontrés. L’offre
industrielle ainsi que l’état de la normalisation expliquent en partie les difficultés d’urbanisation des
établissements. De même le renforcement des compétences et l’acquisition de connaissance
participent à l’amélioration des organisations et de la conduite de projets.
:
Nous avons pu constater que pour chacun des déterminants identifiés des séries d’actions avait été
mises en œuvre (de manière hétérogène) dans les établissements audités que nous vous présentons
dans la suite du document.
La maturité de la « Stratégie » doit se traduire par une intégration systématique du sujet SIH dans
l’ensemble des projets de l’établissement (les projets médicaux embarquent des projets SIH) et une
gestion rigoureuse et flexible (moment de partage avec l’ensemble des métiers et de pilotage à
l’échelle de l’établissement) de l’ensemble des projets permettant de pallier les imprévus. D’un point
de vue opérationnel, au sein des établissements rencontrés, les actions suivantes doivent être mises
en œuvre :
− Aligner la stratégie du SIH avec la stratégie de l’établissement temporellement
(SDSI et projet d’établissement établis sur la même période) et dans les objectifs (le
SDSI est décliné du projet d’établissement, voire permet d’envisager des orientations
stratégiques nouvelles) ;
34
−
Impliquer le directeur d’établissement dans le pilotage du portefeuille des projets
SI comme dans les décisions tactiques clés des projets les plus importants ;
−
Adopter une tactique de déploiement des projets, assumée par la Direction et
facilitant le changement : choix du service pilote, conditions préalables au
déploiement dans un service, succès rapides pour faciliter l’adhésion, soigner l’image
du SI en interne, communiquer sur les réussites (dire ce que l’on fait et le faire
savoir), etc.
La maturité des « hommes et organisations » se traduit par une implication (avec du temps dédié)
dans les projets de quelques professionnels de santé reconnus, charismatiques, pédagogues et
sensibles au SIH ; une DSI avec des compétences techniques mais également fonctionnelles,
tournée vers les métiers faisant le lien entre leurs besoins et les possibilités offertes par les
applications. D’un point de vue opérationnel, au sein des établissements rencontrés, les actions
suivantes ont porté leurs fruits et sont à mettre en œuvre partout :
− Mobiliser les ressources nécessaires au projet, notamment les profils métiers au
sein de la DSI mais aussi des relais dans les services et responsabiliser les chefs
de services et de pôles ;
−
Anticiper les besoins en compétences au sein de la DSI, en mettant en place une
GPEC pour accompagner les équipes dans l’évolution de leur métier ;
−
Rapprocher des Directions ayant des domaines de compétences proches (ex :
Biomédical et DSI) afin de développer des bonnes pratiques de travail entre les
métiers.
La maturité des « logiciels et de l’interopérabilité » se traduit par une vision urbanisée du SIH
permettant de construire un système cohérent et communicant. D’un point de vue opérationnel, au
sein des établissements rencontrés, les actions efficaces suivantes ont été mises en œuvre :
− Choisir des logiciels en fonction des organisations et de leur capacité à se
transformer (choix d’une solution flexible ou de solutions types PGI imposant des
modes de fonctionnement) ;
−
Instaurer un dialogue client-fournisseur avec l’éditeur, impliquant autant que
possible le Directeur de l’établissement et participer aux clubs utilisateurs afin
d’identifier les opportunités technologiques à proposer aux métiers.
La maturité de la « méthode » se traduit par une gestion de projet rigoureuse (cadrage, pilotage par
les risques) et une approche qualité du SIH (approche par les processus). Les actions identifiées
comme efficaces sont :
o Formaliser les processus métiers et identifier les impacts et bénéfices liées à
l’informatisation, ajuster les organisations en amont de l’informatisation.
35
o
Prendre le temps de cadrer les projets en étudiant leur opportunité puis en
définissant le dispositif projet nécessaire à leur exécution à partir d’une analyse des
risques enrichie par l’expérience acquise sur de précédents projets ;
o
Piloter les projets par la valeur au regard de la contribution du projet à la stratégie
de l’établissement, et par portefeuille de projets priorisant leur mise en œuvre selon
les contraintes de l’établissement ;
o
Donner du rythme au déploiement, à partir d’un outil paramétré au plus près des
besoins terrain, éviter l’effet tunnel par la communication autour de succès rapides et
suivre les usages du SIH ;
o
Mettre en place une réelle démarche de conduite du changement s’appuyant sur
de la formation au métier plus qu’à l’outil, de l’accompagnement (assistance, tutorat,
partage d’expérience, etc.), de la communication dès en amont du projet,
FIGURE 9 : LES DETERMINANTS DE L’USAGE D’UN SIH TIRANT LA PERFORMANCE D’UN
ETABLISSEMENT
36
7 Pistes de travail
Cette partie vise à présenter des propositions d’axes de travail. ils ont été identifiés lors des audits et
lors de 2 groupes de travail s’étant tenus à l’ANAP les 12 et 19 mars 2014. Ces groupes ont réuni des
représentants des établissements audités et des personnes qualifiées sur le SIH (DGOS, ANAP,
ambassadeurs Hôpital Numérique, collèges des DSI).
Nos propositions s’articulent autour de 3 axes :
 Les actions visant à renforcer les capacités des établissements en maîtrise d’ouvrage des SI
et à les préparer à intégrer leur système dans le parcours coordonné du patient en participant
à la mise en place d’un système d’information territorial
 Les actions de structuration de l’offre de SIH
 Les actions visant à renforcer l’action publique et à accroitre la lisibilité des actions
Axe 1 : renforcer les capacités des maîtrises d’ouvrage et préparer les
établissements à s’intégrer au parcours du patient
Renforcer l’intégration de la stratégie de l’établissement dans l’évolution du SI
-
-
-
Systématiser l’usage des outils et méthodes de pilotage par les directions/directoires :
schéma d’évolution/schéma directeur du SI (intégrer l’évolution du SI dans la stratégie
d’établissement), gestion de portefeuille de projets (arbitrage des priorités SI) ;
Placer les Directions des systèmes d’information en proximité immédiate de la Maîtrise
d’Ouvrage et des acteurs métier : systématiser l’intégration de la fonction de Maîtrise
d’Ouvrage du SI dans les Comités de Direction ou dans les directoires ;
Arbitrer explicitement le rôle majeur de la DSI : appui à la transformation (DSI + Organisation :
approche par la valeur et par les processus, proximité avec les acteurs métier, orientation
« service » avec les utilisateurs, etc.) ou fonction technique (DSI + Technique : maîtrise
d’œuvre complète, expertise, pilote de prestataires et externalisation, etc.).
Développer les compétences en Maîtrise d’Ouvrage du SI
-
-
Former systématiquement les décideurs (Directeurs, Présidents de CME) à leur rôle propre
dans le SI, par des actions en formation initiale et en formation continue ;
Permettre aux établissements d’acquérir les compétences clés en Maîtrise d’Ouvrage du SI,
en particulier :
o le Directeur du SI : manager avant tout
o l’urbaniste et/ou l’architecte du SI : compétence fonctionnelle voire métier avant d’être
une compétence technique
o le Responsable de la Sécurité du SI : fonction de consensus et de contrôle, avant
d’être une fonction technique.
Recourir à la mutualisation des compétences de façon appropriée. Dans les cas où
l’opportunité d’externaliser tout ou partie du SI est avérée, renforcer symétriquement les
compétences de la Maîtrise d’Ouvrage.
Préparer l’ouverture des SI des ES sur le territoire, en préservant la stabilité de leur
trajectoire d’évolution
-
37
Développer l’approche urbanisée du SI à l’échelle territoriale (et pas seulement à l’échelle de
l’établissement et à l’échelle nationale) ;
-
-
Opter pour une convergence des SI des établissements dès lors que leurs processus de soins
sont fortement intégrés, pour tendre à des systèmes d’information territoriaux
d’établissements homogènes ;
Développer la maîtrise de l’intégration de systèmes et de l’interopérabilité par les DSI
hospitalières.
Axe 2 : favoriser l’adéquation entre l’offre et la demande
Conforter les travaux d’interopérabilité et accélérer leur diffusion et prise en
compte par les éditeurs
-
Renforcer les incitations à l’interopérabilité pour compenser les effets liés au marché
concurrentiel ;
Intégrer l’interopérabilité comme un levier majeur de la politique industrielle de la filière TIC
santé ;
Fournir un appui opérationnel aux offreurs de technologie pour faciliter la prise en compte de
l’interopérabilité.
Améliorer la lisibilité du calendrier des livraisons applicatives
-
Renforcer l’opposabilité des plans produit des éditeurs dans la relation contractuelle ou
précontractuelle avec les clients ;
S’assurer de la prise en compte dans les logiciels des évolutions règlementaires et de leur
livraison dans un calendrier clair ;
Assurer une lisibilité de la gestion des évolutions de la part des éditeurs.
Consolider, voire construire un dialogue efficace entre clients et fournisseurs
-
Systématiser les clubs utilisateurs en leur permettant de fonctionner de façon autonome par
rapport aux éditeurs ;
Corriger, au sein de ces clubs, les asymétries liées à la taille des établissements
Axe 3 : Renforcer l’action publique en faveur du développement des SIH
Accélérer le déploiement des grandes infrastructures partagées et de l’interopérabilité
-
-
Finaliser ou accélérer le déploiement des infrastructures fonctionnelles clés : identifiant du
patient (INS), répertoire des professionnels (RPPS), des structures (RASS) et des ressources
(ROR) ;
L’interopérabilité intra hospitalière doit être réinvestie par les acteurs nationaux, au même titre
que l’interopérabilité liée au partage et à la circulation des données entre acteurs de santé.
Assurer la pérennité des données de santé en créant les conditions de création et de
gestion des données de santé de manière neutre et à valeur probante
-
Sécuriser les établissements à brève échéance sur la production et la conservation des
données ;
Assurer la valorisation du patrimoine informationnel (médecine personnalisée, simulation en
santé, veille et alerte épidémiologique, big data, etc.).
Créer les conditions de comparaison et améliorer la visibilité des SIH français à
l’international
-
38
Se donner les moyens de situer la France dans le paysage international ;
Réintroduire la France dans les travaux internationaux, notamment en partageant les
informations et les résultats des politiques publiques, dans un objectif de valorisation de
l’action publique et d’émulation avec les autres pays.
8 Table des abréviations
ARS : Agence Régionale de Santé
CBUM : Contrat de Bon Usage du Médicament
CME : Commission Médicale d’Etablissement
CRIH : Centre Régional de l’informatique Hospitalière
DAF : Direction des Affaires Financières
DIM : Département d’Information Médicale
DMI : Dispositif Médical Implantable
DMP : Dossier Médical Personnel
DMS : Durée Moyenne de Séjour
DPI : Dossier Patient Informatisé
DSI : Direction du Système d’Information
EAI : Enterprise Application Integration (outil de gestion et d’intégration des flux)
FIDES : Facturation Individuelle des Etablissements de Santé
GAM : Gestion Administrative du Patient
GCS : Groupement de Coopération Sanitaire
GEF : Gestion Economique et Financière
GRH : Gestion des Ressources Humaines
HN : Hôpital Numérique
PAERPA : Personnes Âgées en Risque de Perte d’Autonomie
PGI/ERP : progiciel de gestion intégrée
PMSI : Programme de Médicalisation du Système d’Information
PS : Professionnels de Santé
ROR : Répertoire Opérationnel des Ressources
SDSI : Schéma Directeur du Système d’Information
SIH : Système d’Information Hospitalier
SIS : Système d’Information de Santé
SNS : Stratégie Nationale de Santé
T2A : Tarification à l’activité
TIC : Technologies de l’information et de la communication
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9 Définitions
Appropriation : trajectoire au cours de laquelle se construisent les usages des outils informatiques
Interopérabilité :
Progiciel : logiciel générique prévu pour répondre à des besoins ordinaires
Urbanisation :
Usage : cadre social et organisationnel dans lequel se déroule l’utilisation d’un outil. L’usage est une
construction sociale, individuelle et collective.
Utilisation : pratiques objectives ou objectivables
10Table des illustrations
Figure 1 : de multiples contraintes liées au contexte pèsent sur le développement des SIH ................. 8
Figure 5 : urbanisation du SI ................................................................................................................. 10
Figure 6 : Les briques fonctionnelles d’un SIH ...................................................................................... 11
Figure 7 : UNE histoire schematique de l’informatisation ..................................................................... 12
Figure 2 : 2002 – 2012 : 10 ans de politiques publiques en faveur du développement des SIH, avec
une maturation continue ........................................................................................................................ 13
Figure 3 : Membres du comité d’experts ............................................................................................... 17
Figure 4 : référentiel d’audits ................................................................................................................. 19
Figure 8 : Cartographie d’utilisation des briques fonctionnelles du SIH des établissements audités ... 24
Figure 9 : Les déterminants de l’usage d’un SIH tirant la performance d’un établissement ................. 36
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