Accident Ischémique Transitoire (AIT): Quoi de neuf en imagerie?

Accident Ischémique Transitoire (AIT):
Quoi de neuf en imagerie?
C Rodriguez-Régent¹, C Oppenheim¹, M Tisserand¹, D Calvet²,
AD Devauchelle¹, X Leclerc³, E Touzé², JP Pruvo³, JF Méder¹.
¹ Service de neuroradiologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
² Service de neurologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
³ Service de neuroradiologie, Lille.
OBJECTIFS:
• Connaître la place de l’IRM pour le diagnostic des
patients suspects d’AIT
• Savoir que l’IRM, examen recommandé, présente
des limites
• Savoir que l’IRM permet de prédire le risque de
récidive
•Connaître la nouvelle définition de l’AIT
Au cours de cet exposé, nous entendons par
• Accident ischémique transitoire (AIT): tout déficit
neurologique régressif en moins de 24h , présumé
d’origine vasculaire, indépendamment des données de
l’imagerie (ancienne définition)
• AIT avec lésion: déficit neurologique transitoire associé à
un hypersignal diffusion et diminution du coefficient
apparent de diffusion en IRM.
• AIT sans lésion: déficit neurologique transitoire d’origine
“présumée” vasculaire associé à une diffusion normale.
1. BILAN D’UN AIT
LA PLACE DE L’IRM
Quel examen est recommandé en cas
de suspicion d’AIT?
Quel examen est recommandé en cas
de suspicion d’AIT?
IRM cérébrale en urgence avec séquence de
diffusion
Quel examen est recommandé en cas
de suspicion d’AIT?
IRM cérébrale en urgence avec séquence de
diffusion
• En effet, l’interrogatoire est très difficile et de nombreux
diagnostics différentiels existent : hypoglycémie, aura migraineuse,
vertige périphérique, SEP…
• Le scanner cérébral est le plus souvent normal: des lésions
compatibles avec les symptômes sont retrouvées dans 2 à 48 %
des patients suspects d’AIT. Ceci serait en rapport avec la petite
taille des lésions (Dennis 1990; Evans, 1991).
• L’IRM
avec séquence de diffusion objective une lésion
ischémique dans 39% des AIT (Redgrave Stroke 2007).
Un exemple:
Patient de 35 ans ayant présenté 3 crises comitiales en 6 jours
Un scanner cérébral est réalisé:
IRM
ARM vue frontale
TDM normal
Diffusion ⊕
Il s’agissait d’un AIT avec lésion sur une sténose de
l’artère cérébrale moyenne G en M1
Que signifie une diffusion positive?
?
Que signifie une diffusion positive?
• Chez un patient ayant présenté un déficit neurologique d’apparition brutale, la
présence d’une lésion en hypersignal diffusion, dont la localisation est compatible
avec la clinique et dont le coefficient apparent de diffusion (ADC) est diminué:
Il s’agit d’un déficit d’origine
vasculaire ischémique!
36% ¹ des AIT ont une diffusion positive
?
¹Oppenheim; AJNR 2006
Que signifie une diffusion positive?
• Chez un patient ayant présenté un déficit neurologique d’apparition brutale, la
présence d’une lésion en hypersignal diffusion, dont la localisation est compatible
avec la clinique et dont le coefficient apparent de diffusion (ADC) est diminué:
Il s’agit d’un déficit d’origine
vasculaire ischémique!
• Voici un exemple de patient qui
présente une lésion en
hypersignal diffusion de la
capsule externe droite à la phase
aiguë.
Le suivi en IRM permet
d’objectiver la présence d’une
nécrose en hyposignal T1 et
hypersignal T2. Il s’agissait bien
d’un infarctus.
IRM initiale
Diffusion
Suivi
T1
T2
¹Oppenheim; AJNR 2006
Que signifie une diffusion positive?
• Chez un patient ayant présenté un déficit neurologique d’apparition brutale, la
présence d’une lésion en hypersignal diffusion, dont la localisation est compatible
avec la clinique et dont le coefficient apparent de diffusion (ADC) est diminué:
Il s’agit d’un déficit d’origine
vasculaire ischémique!
% Diffusion ⊕
• Plus la durée du déficit est importante et plus la probabilité qu’il existe
une lésion sur la séquence de diffusion est élevée².
Durée du déficit (heures)
² Kidwell 1999
Que signifie une diffusion positive?
• Chez un patient ayant présenté un déficit neurologique d’apparition brutale, la
présence d’une lésion en hypersignal diffusion, dont la localisation est compatible
avec la clinique et dont le coefficient apparent de diffusion (ADC) est diminué:
Il s’agit d’un déficit d’origine
vasculaire ischémique!
• Plus la durée du déficit est importante et plus la probabilité qu’il existe
une lésion sur la séquence de diffusion est élevée².
• Pour le pronostic, une diffusion positive multiplie par 7 le risque de
récidive ischémique précoce³.
² Kidwell 1999
³ Ay Stroke 2009
Quelles sont les caractéristiques des
lésions en diffusion si déficit
transitoire?
Quelles sont les caractéristiques des
lésions en diffusion si déficit
transitoire?
• Diffusion positive dans 39% des cas¹
• Les lésions sont le plus souvent multiples,
Déficit moteur transitoire de
la main gauche. IRM à H10
• de petite taille
• et la localisation est compatible avec la
clinique².
DIFFUSION
Hémianopsie latérale
homonyme G. IRM à H7
FLAIR
DIFFUSION
FLAIR
¹ Redgrave Stroke 2007
²Ay et al. Ann Neurol 2005; Lamy et al. Eur Radiol 2007
Quelle est la valeur de l’ADC?
Quelle est la valeur de l’ADC?
• L’hypersignal diffusion n’est associé
à une baisse de l’ADC que dans 21 à
30% des cas¹.
Diffusion
Cartographie ADC
• L’ADC est moins diminué que dans
les déficits persistants². Ceci est
probablement lié à la taille des lésions
et à la profondeur de l’ischémie qui
rendent le calcul de l’ADC moins
fiable.
Baisse modérée de l’ADC = 15%
• Le calcul de l’ADC est donc le plus
souvent inutile. Il ne faut pas en tenir
compte.
¹Oppenheim AJNR 2006; Kidwell Stroke 1999
²Lamy et al. Eur Radiol 2005
Est-ce que tout hypersignal diffusion
correspond à un accident ischémique?
NON!
Exemple n°1: Femme de 24 ans ayant présenté un déficit brachio-facial gauche
brutal régressif en 6 h.
L’IRM réalisée 4 heures après le début des
symptômes
met
en
évidence
un
hypersignal du bras postérieur de la
capsule interne droite.
Il s’agissait d’une hypoglycémie sévère à
2.2 mmol/L secondaire à un insulinome
pancréatique.
Cordonnier et al. Neurology 2005
Est-ce que tout hypersignal diffusion
correspond à un accident ischémique?
NON!
Exemple n°2: déficit moteur transitoire des deux membres inférieurs
IRM: hypersignaux diffusion linéaires frontaux bilatéraux.
Il s’agissait d’un œdème post-critique.
Ces modifications sont souvent étendues, mal systématisées et régressent à distance
de la crise épileptique.
Est-ce que tout hypersignal diffusion
correspond à un accident ischémique?
NON!
Exemple n°3: ictus amnésique
IRM: hypersignaux diffusion punctiformes hippocampiques.
Dans 85% des ictus amnésiques sans récidive, sont observés des hypersignaux
diffusion hippocampiques.
Il n’existe pas de consensus sur l’origine de ces hypersignaux. Elle n’est probablement
pas ischémique.
Pourquoi est-il URGENT de
réaliser l’IRM puisque le déficit a
régressé?
Parce que la durée du déficit
est moins importante que
l’étiologie pour le traitement
et le pronostic
L’AIT est une URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE car ¹ :
• Le risque de survenue d’un AVC ischémique après un AIT est élevé en
particulier au décours immédiat de l’épisode (2,5-5 % à 48 heures, 5-10 % à 1
mois, 10-20 % à 1 an)
• Nécessité d’identifier les patients à haut risque d’AVC
• Il existe des traitements d’efficacité démontrée en prévention secondaire
après un AIT: antiagrégants plaquettaires, chirurgie carotide précoce, traitement
des facteurs de risque vasculaires
¹Anaes.fr
Quels sont les patients à haut
risque d’AVC après un AIT?
• Le score clinique ABCD² permet de prédire ce risque
A. AGE > 60 ans
B. PA syst≥140 ou diast ≥ 90
C. CLINIQUE
• Faiblesse unilatérale
• Trouble langage sans faiblesse
• Autres signes
D. Durée
• ≥ 60 min
• 10-59 min
Diabète
1 pt
1 pt
2 pt
1 pt
0 pt
2 pt
1 pt
1 pt
Si le score est inférieur à 4, le risque d’AVC est faible (1.4%) à 7 jours.
Johnston, Lancet 2007
Quels sont les patients à haut
risque d’AVC après un AIT?
• Les facteurs indépendants de survenue d’un AVC à 3
mois sont¹:
- Un score ABCD2 > 5,
- Une lésion en hypersignal sur la séquence diffusion¹,
- La présence d’athérosclérose au niveau des gros vaisseaux².
D’où l’intérêt de faire un bilan diagnostique et étiologique en
urgence afin d’identifier les patients à haut risque de récidive.
¹ Calvet et al. CVD, 2007; Stroke 2008
² Purroy et al, stroke 2007
Dans quels délais doit-on réaliser
ce bilan?
• L’IRM doit être réalisée d’autant plus rapidement
que l’on est proche du déficit!
Sur ce schéma est représentée la
probabilité de survie sans évènement
(AVC) en fonction du temps: elle décroit
très rapidement dans les 7 premiers
jours suivant l’AIT.
Le risque de survenue d’un AVC dans les 7
jours suivant un AIT est donc important
et diminue au-delà.
L’AIT crescendo est par ailleurs une grande
URGENCE!
Stroke. 2009;40:2276-2293
Dans quels délais doit-on réaliser
ce bilan?
• Les recommandations de l’AHA 2009 sont:
- Un bilan de neuroimagerie doit être réalisé dans les 24 h suivant
l’AIT:
– Idéalement par IRM (incluant une Diffusion et un polygone
de Willis)
– Imagerie non invasive des troncs supra-aortiques et du
Willis
À la recherche de sténoses des TSA et intracrâniennes
Stroke. 2009;40:2276-2293
Dans quels délais doit-on réaliser
ce bilan?
• Les recommandations de l’AHA 2009 sont:
- Un bilan de neuroimagerie doit être réalisé dans les 24 h suivant
l’AIT:
– Idéalement par IRM (incluant une Diffusion et un polygone
de Willis)
– Imagerie non invasive des troncs supra-aortiques et du
Willis
- L’hospitalisation est raisonnable si:
– AIT < 72 heures
– et le score ABCD2 ≥ 3 (haut risque de récidive précoce)
Et le bilan en externe rapidement est impossible!
Stroke. 2009;40:2276-2293
2. LES LIMITES DE L’IRM
Que signifie une diffusion normale?
CELA N’EXCLUE PAS L’ORIGINE VASCULAIRE!
• Il peut s’agir d’une ischémie peu sévère n’ayant pas entrainé de
modification de l’ADC, d’une imagerie réalisée trop tardivement ou bien
d’une lésion de trop petite taille…
• Ceci est d’autant plus vrai que le déficit est de courte durée
H13
H36
IRM trop tardive?
Que signifie une diffusion normale?
CELA N’EXCLUE PAS L’ORIGINE VASCULAIRE!
• Il peut s’agir d’une ischémie peu sévère n’ayant pas entrainé de
modification de l’ADC, d’une imagerie réalisée trop tardivement ou bien
d’une lésion de trop petite taille…
• Ceci est d’autant plus vrai que le déficit est de courte durée
• En revanche , si le déficit est de longue durée (>12h) et la diffusion est
normale, il s’agit probablement d’un déficit non vasculaire. Il faut alors
penser aux diagnostics différentiels: hypoglycémie, aura migraineuse,
crise comitiale, vertige périphérique… Et le déficit n’est pas d’origine
vasculaire
3. PERSPECTIVES
Perspectives:
nouvelles séquences IRM?
• L’optimisation de la séquence de diffusion à 1,5 T ¹ :
- permet d’augmenter sa sensibilité pour la détection de lésions au
décours d’un AIT,
- et d’augmenter la concordance inter-observateur.
Le but est d’augmenter la résolution spatiale.
Elle est donc obtenue en diminuant l’épaisseur de coupe, en
augmentant le nombre d’excitations et le nombre de directions.
Bertrand et al. AJNR 2008
Perspectives:
nouvelles séquences IRM?
• L’optimisation de la séquence de diffusion à 1,5 T ¹ :
Diffusion Standard
3 directions
NEX = 2
Epaisseur : 6 mm
50 secondes
Diffusion optimisée
9 directions
NEX = 3
Epaisseur : 3 mm
4.30 minutes
L’hypersignal du
pédoncule cérébral
droit est bien mieux
visible sur la
diffusion optimisée
que sur la diffusion
standard
Bertrand et al. AJNR 2008
Perspectives:
nouvelles séquences IRM?
• La séquence de diffusion à 3 T:
A 3 Tesla, la séquence de diffusion
présente un rapport signal/ bruit élevé et
ne dure qu’une minute!
Les lésions ischémiques de petite taillle
sont visibles comme dans cet exemple
au niveau du bras postérieur de la
capsule interne gauche.
Perspectives:
nouvelles séquences IRM?
• Les séquences de perfusion:
avec injection de Gadolinium seraient plus
sensibles que la diffusion chez 10-15% des
patients
Sur la diffusion réalisée à 48 h:
hypersignal en lieu et place de
l’anomalie perfusionnelle: il s’agissait
bien d’une ischémie.
H 48
H 11
Dans cet exemple extrait de la
littérature¹, la diffusion réalisée à 11 h
est normale. La séquence de
perfusion précoce met en évidence
une anomalie de perfusion au niveau
du noyau lenticulaire droit.
Diffusion
Perfusion
Diffusion
¹ Mlynash, Neurology 2009
Perspectives:
nouvelles séquences IRM?
• Les séquences de perfusion SANS INJECTION : ASL
peuvent également être utilisées à la phase aiguë
?
Diffusion normale
Carte de perfusion avec
injection
Carte de perfusion sans
injection
La perfusion pourrait donc être plus sensible que la séquence de diffusion à
la phase précoce des AIT en montrant une anomalie de la perfusion.
4. DEFINITION DE L’AIT
Quelle est aujourd’hui la définition d’un
accident ischémique transitoire (AIT)?
« Il s’agit d’un déficit neurologique transitoire,
causé par une ischémie focale cérébrale,
médullaire ou rétininenne, sans infarctus récent. »
TIA working group; http//anaes.fr; AHA May 2009
• Cette définition a été modifiée récemment. Selon
l’ancienne définition, le déficit neurologique devait avoir
duré moins de 24 heures. Or, cette limite était arbitraire
et plusieurs équipes ont montré qu’un déficit de moins
de 24 h pouvait être associé à une diffusion positive.
• Donc désormais, tout déficit, quelle que soit sa durée,
associé à une Diffusion ⊕ = infarctus cérébral
MESSAGES A RETENIR:
• L’imagerie cérébrale, idéalement par IRM avec séquence de diffusion,
doit être effectuée dans les 24 heures en cas de suspicion d’AIT récent
(<72h).
• Un déficit brutal est le plus souvent d’origine vasculaire, ce que
confirmera une diffusion positive dans environ 40% des cas.
• Une diffusion positive, et en particulier si les lésions sont multiples,
multiplie par 7 le risque de récidive ischémique précoce.
• Nécessité d’identifier les patients à haut risque d’AVC pour mettre en
place un traitement adapté.
• Une IRM normale n’écarte pas l’origine vasculaire du déficit.
•Et si nous n’avons pas été clairs, les recommandations de l’HAS sur
l’AIT sont disponibles sur leur site: