la delivrance des produits sanguins labiles

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Coordination Régionale d’Hémovigilance
Docteur Mahdi TAZEROUT – Madame Yolande GALINIER
Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales Midi-Pyrénées
10 Chemin du Raisin – 31050 TOULOUSE Cedex 9
Tél. [phone] – Fax : [phone]
LA DELIVRANCE DES PRODUITS SANGUINS LABILES

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LA DELIVRANCE DES PRODUITS SANGUINS LABILES
La délivrance est un acte médical consistant à trouver le « couple idéal » PATIENT PRODUIT SANGUIN.
Il est nécessaire d’adapter le choix du produit sanguin aux produits disponibles bien sûr, mais aussi aux
caractéristiques immunologiques du patient, à son âge, à sa pathologie. Ce choix, fatalement imparfait, du fait
de la diversité génétique et immunologique des individus s’effectue selon des règles de compatibilité fondées
sur les connaissances scientifiques mais aussi sur l’empirisme : « tel anticorps est dangereux, tel autre ne l’est
généralement pas »… ; empirisme enrichi par des dizaines d’années d’observation des effets secondaires des
transfusions plus ou moins compatibles et donc plus ou moins incompatibles.
L’adéquation patient – produit sanguin labile (PSL) nécessite la réalisation d’examens immunohématologiques
pré-transfusionnels, examens dont les délais de réalisation peuvent être longs, et peu adaptés aux situations
d’urgence hémorragique. Il est donc nécessaire d’avoir, au préalable, défini des procédures « dégradées »,
permettant De délivrer des PSL en urgence vitale sans tenir compte des résultats de ces examens pré-
transfusionnels mais prenant en compte un raisonnement probabiliste sur la fréquence des antigènes (Ag)
immunogènes dans la population, afin de sélectionner le PSL statistiquement « le moins incompatible
possible » : mesure du bénéfice-risque comme toujours en Médecine !
La délivrance se fait au vu d’une prescription médicale nominative. Celle-ci doit être particulièrement claire
pour que le site de l’EFS ou le dépôt de délivrance puisse répondre à la demande de façon adaptée. Le contenu
de l’ordonnance de PSL est défini réglementairement par l’article 37 du Code de déontologie médicale, l’arrêté
du 04/08/1994 et la circulaire 03/582 du 15 décembre 2003 sur l’acte transfusionnel.
Il ne faut pas noter manuellement le groupe sanguin du patient sur l’ordonnance car le recopiage reste une
source d’erreur pour une donnée capitale comme le groupe ABO. Le statut IH du patient doit être transmis au
service de délivrance sous forme informatique plus sécuritaire, soit en mode dégradé sous forme papier
(résultat de laboratoire signé du biologiste). Les transmissions par téléphones restent interdites. En l’absence
Distribution de produits sanguins labiles
=
la fourniture de produits sanguins labiles par un
établissement de transfusion sanguine à d’autres établissements de transfusion sanguine, aux
établissements de santé gérant des dépôts de sang de délivrance et aux fabricants de produits de
santé dérivés du sang humain ou de ses composants.
Délivrance de produits sanguins labiles : la mise à disposition de produits sanguins labiles sur
prescription médicale en vue de leur administration à un patient déterminé. Elle est effectuée en
veillant à la compatibilité immunologique, dans le respect de la prescription médicale et de la mise
en œuvre des règles d’hémovigilance.
ORDONNANCE DE PSL
Nom de naissance Nom marital ou usuel Prénom(s)
DN Sexe
Nom Signature Date
Service E.S.
Date et heure prévue de la transfusion
Nature et quantité
Et degré d’urgence s’il y a lieu
Le patient
Le prescripteur
L’acte transfusionnel
Les PSL

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de résultats IH valides, il faut fournir les prélèvements et les demandes d’analyses permettant de réaliser les
examens.
I – LA DELIVRANCE DE CGR
A – LES CGR PHENOTYPES
La délivrance de CGR se fait prioritairement en phénotypé.
B. – UNE POLITIQUE DE CHOIX
Cette politique de choix de CGR phénotypés RH-Kell permet de se prémunir contre une grande
partie des risques immunologiques courants : en effet, les antigènes immunogènes RH-K
représentent 80 % des anticorps observés dans la population immunisée, d’où l’importance de
sauvegarder le capital transfusionnel chez les sujets jeunes, surtout les femmes, ainsi que les
patients polytransfusés ou susceptibles aux transfusions itératives. La conséquence d’une telle
politique transfusionnelle ne nous met pas à l’abri de l’apparition d’incompatibilités dans les autres
systèmes de groupe sanguin : Kidd, Duffy, Ss et autres. Une RAI post transfusionnelle s’avère
nécessaire à 3 mois ou mieux, à 21 jours et à 3 mois, d’autant que certains anticorps présentent
une fâcheuse tendance à « disparaître » assez rapidement du sérum pour devenir indétectables,
sans pour autant cesser d’être dangereux lors d’une transfusion ultérieure.
C. – L’ECUEIL MAJEUR
L’approvisionnement des sites de distribution de l’EFS et des dépôts « délivrance » des ES avec la
totalité des phénotypes RH-Kell représentatifs de la population des receveurs, en quantité
suffisante devient l’écueil majeur d’une telle stratégie. Il y a là un effet de « taille critique » à
respecter si l’on veut pouvoir offrir ces produits phénotypés à un maximum de patients. Par
ailleurs, les disparités régionales en matière de don du sang font qu’une politique nationale
d’approvisionnement reste nécessaire afin d’adapter les flux inter régionaux de produits
phénotypés.
D. – RAI et EDC
La RAI et l’Epreuve de Compatibilité Directe (EDC) au laboratoire visent à mettre en évidence
d’éventuels Ac irréguliers dans le sérum pré transfusionnel du patient. Ils présentent des
performances différentes : la RAI se montre plus performante pour le dépistage et l’identification
de la plupart des Ac irréguliers, par contre l’EDC permet de dépister des Ac anti privés pouvant se
développer au cours de la grossesse essentiellement, mais extrêmement rares.
RESULTATS D’EXAMENS IH VALIDES
Ø deux prises de sang différentes ;
Ø carte de groupe sanguin ou résultats d’analyses datés et signés du biologiste,
pour chaque détermination ;
Ø Pas de document manuscrit.
Ø « récente » : à titre indicatif < 72 H précisant la gamme d’hématies test utilisée
ainsi que la technique ;
Ø datée et signée par le biologiste.
Groupe sanguin
ABO RH1
et phénotype RH Kell
RAI

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Au niveau international deux grandes stratégies coexistent, l’EDC ou cross match systématique des
anglo-saxons, et la politique « Type and screen » des pays européens, basée sur l’utilisation du
phénotype RH K et de la RAI.
En France, les indications de l’EDC ont fluctué au gré des différents textes législatifs et
recommandations scientifiques au cours de ces dernières années. Aujourd’hui, les indications de
l’EDC s’appliquent aux patients ayant une RAI positive (gain de l’EDC pour dépister d’éventuels Ac
masqués), aux femmes enceintes (terrain immunitaire propice à l’apparition d’Ac anti privés), aux
nouveaux nés (éventuels Ac anti privés d’origine maternelle) et à certains polytransfusés RAI
négatif, si le degré de « non urgence » le permet. En effet, l’EDC retarde considérablement le délai
de délivrance des CGR. Cet examen n’est pas indiqué lors d’une transfusion urgente.
E. – DELAI DE VALIDITE
Quant au délai de validité de la RAI, le débat est toujours aussi passionné…
Le texte réglementaire en vigueur préconise «le délai habituel de validité de la RAI est de 3 jours.
Sur indication formelle du prescripteur ou dans le cadre d’un protocole transfusionnel préétabli, en
l’absence d’antécédents transfusionnels ou d’autres épisodes immunisants (grossesse, greffe, …)
dans les six mois précédents, le délai de validité d’une RAI négative pourra être porté à 21 jours ».
REGLES IMMUNOLOGIQUES DE L
A DELIVRANCE
DES CGR
RESPECT DE LA COMPATIBILITE ABO RH KELL :
Ø Isogroupe ABO le plus souvent mais il peut arriver que l’on privilégie le choix d’un phénotype
RH Kell compatible et que l’on délivre un CGR non isogroupe ABO en respectant la règle de
compatibilité ABO.
Ø Isogroupe Rh D (RH1) sauf parfois lors de transfusion massive et de stock en CGR RH-1 épuisé.
La RAI post-transfusionnelle devient alors impérative.
Ø Phénotype Rh-Kell compatible, c’est-à-dire antigène négatif pour un receveur antigène
négatif. Sauf si le stock de CGR phénotypé est épuisé auquel cas le phénotype Rh-Kell sera
approchant.
RESPECT DE LA COMPATIBILITE : Antigène Négatif si Allo anticorps présent.
Concentrés de Globules rouges
AB
A
B
O

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Certains ont proposé une attitude fondée sur les antécédents transfusionnels et obstétricaux, adaptée à
chaque patient, certes plus défendable scientifiquement mais difficile à mettre en œuvre en pratique
quotidienne.
L’attitude sécuritaire serait de :
- 24H si transfusion < 3 semaines
- 72H si le patient a eu une transfusion il y a plus de 3 semaines et moins de 6 mois
- 3 semaines si pas de transfusion ou antécédents obstétricaux depuis moins de 6 mois
F. – DELIVRANCE DE CGR EN PERIODE NEO NATALE
Spécificités de la délivrance de CGR, en période néo natale (enfant de moins de 3 mois).
La transfusion du nouveau-né reste singulière à plusieurs titres : les prélèvements pour effectuer
les analyses d’IH, difficiles à obtenir, doivent être limités afin d’éviter des prélèvements itératifs
générateurs d’anémie. Il faut, d’autre part, favoriser l’utilisation de poches pédiatriques issues d’un
donneur unique afin de limiter le risque transfusionnel.
Le choix des CGR à transfuser doit tenir compte des éventuels Ac d’origine maternelle. Le bilan pré
transfusionnel recherchera les Ac libres d’origine maternelle par une RAI, et d’éventuels Ac fixés
par un Test Direct à l’Antiglobuline. Le délai de validité de la RAI peut être prolongé sans qu’un
délai précis ait été établi, compte tenu de l’immaturité immunologique du nouveau-né. L’EDC peut
être réalisée avec le sérum de la mère ou celui du bébé. En situation d’incompatibilié ABO
mère/enfant, le choix de CGR O permet d’éviter toute réaction liée à d’éventuels anticorps
maternels ABO de nature IgG et passant la barrière placentaire.
LES 7 ETAPES DE LA DELIVRANCE DE CGR
EN MILIEU INFORMATISE
1 Contrôle de conformité de l’ordonnance :
Ø des éventuels prélèvements associés
Ø des documents IH fournis ou déjà connus en informatique.
1. Saisie informatique de la demande de PSL, de son degré d’urgence, de la date et heure prévue de la
transfusion, +/- saisie des demandes d’analyses associées.
2. Choix des CGR en fonction du statut IH du patient, de la prescription, du protocole transfusionnel
éventuel, du degré d’urgence.
3. Contrôle de conformité des CGR : étiquette, aspect, date de péremption et intégrité.
4. Saisie des CGR sur le dossier patient (lecture code à barres)
Ø Vérification des qualifications
Ø Contrôle informatique des compatibilités IH donneur/receveur.
5. Edition de la fiche de délivrance.
6. Délivrance des produits.
CHOIX DES CGR SELON LES RESULTATS IH
DU NOUVEA
U
-
NE
Ø 1 détermination ABO RH1 et phéno Rh K ? CGR O « non réservé à la transfusion iso groupe ».
Ø 2 déterminations ABO RH1 et phéno Rh K :
? Nné O = CGR O,
? Nné A, B ou AB = CGR O « non réservé à la transfusion iso groupe ».
Ø phénotype compatible avec :
§ le phénotype du bébé si RAI Négative.
§ le phénotype de la mère si RAI Positive.
Ø EDC : avec le sérum de la mère ou du bébé.
Ø CMV Négatif.
Ø Irradié.
Ø CGR prélevé depuis moins de 5 jours (capacité oxyphorique immédiate supérieure).