la delivrance des produits sanguins labiles

LA DELIVRANCE DES PRODUITS SANGUINS LABILES
Coordination Régionale d’Hémovigilance
Docteur Mahdi TAZEROUT – Madame Yolande GALINIER
Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales Midi-Pyrénées
10 Chemin du Raisin – 31050 TOULOUSE Cedex 9
Tél. 05.34.30.24.38 – Fax : 05.34.30.24.39
1
LA DELIVRANCE DES PRODUITS SANGUINS LABILES
La délivrance est un acte médical consistant à trouver le « couple idéal » PATIENT
PRODUIT SANGUIN.
Il est nécessaire d’adapter le choix du produit sanguin aux produits disponibles bien sûr, mais aussi aux
caractéristiques immunologiques du patient, à son âge, à sa pathologie. Ce choix, fatalement imparfait, du fait
de la diversité génétique et immunologique des individus s’effectue selon des règles de compatibilité fondées
sur les connaissances scientifiques mais aussi sur l’empirisme : « tel anticorps est dangereux, tel autre ne l’est
généralement pas »… ; empirisme enrichi par des dizaines d’années d’observation des effets secondaires des
transfusions plus ou moins compatibles et donc plus ou moins incompatibles.
L’adéquation patient – produit sanguin labile (PSL) nécessite la réalisation d’examens immunohématologiques
pré-transfusionnels, examens dont les délais de réalisation peuvent être longs, et peu adaptés aux situations
d’urgence hémorragique. Il est donc nécessaire d’avoir, au préalable, défini des procédures « dégradées »,
permettant De délivrer des PSL en urgence vitale sans tenir compte des résultats de ces examens prétransfusionnels mais prenant en compte un raisonnement probabiliste sur la fréquence des antigènes (Ag)
immunogènes dans la population, afin de sélectionner le PSL statistiquement « le moins incompatible
possible » : mesure du bénéfice-risque comme toujours en Médecine !
Distribution de produits sanguins labiles = la fourniture de produits sanguins labiles par un
établissement de transfusion sanguine à d’autres établissements de transfusion sanguine, aux
établissements de santé gérant des dépôts de sang de délivrance et aux fabricants de produits de
santé dérivés du sang humain ou de ses composants.
Délivrance de produits sanguins labiles : la mise à disposition de produits sanguins labiles sur
prescription médicale en vue de leur administration à un patient déterminé. Elle est effectuée en
veillant à la compatibilité immunologique, dans le respect de la prescription médicale et de la mise
en œuvre des règles d’hémovigilance.
La délivrance se fait au vu d’une prescription médicale nominative. Celle-ci doit être particulièrement claire
pour que le site de l’EFS ou le dépôt de délivrance puisse répondre à la demande de façon adaptée. Le contenu
de l’ordonnance de PSL est défini réglementairement par l’article 37 du Code de déontologie médicale, l’arrêté
du 04/08/1994 et la circulaire 03/582 du 15 décembre 2003 sur l’acte transfusionnel.
ORDONNANCE DE PSL
Le patient
Le prescripteur
L’acte transfusionnel
Les PSL
Nom de naissance
DN
Nom
Service
Nom marital ou usuel
Sexe
Signature
E.S.
Prénom(s)
Date
Date et heure prévue de la transfusion
Nature et quantité
Et degré d’urgence s’il y a lieu
Il ne faut pas noter manuellement le groupe sanguin du patient sur l’ordonnance car le recopiage reste une
source d’erreur pour une donnée capitale comme le groupe ABO. Le statut IH du patient doit être transmis au
service de délivrance sous forme informatique plus sécuritaire, soit en mode dégradé sous forme papier
(résultat de laboratoire signé du biologiste). Les transmissions par téléphones restent interdites. En l’absence
2
de résultats IH valides, il faut fournir les prélèvements et les demandes d’analyses permettant de réaliser les
examens.
RESULTATS D’EXAMENS IH VALIDES
Groupe sanguin
ABO RH1
et phénotype RH Kell
Ø
Ø
Ø
Ø
RAI
Ø
deux prises de sang différentes ;
carte de groupe sanguin ou résultats d’analyses datés et signés du biologiste,
pour chaque détermination ;
Pas de document manuscrit.
« récente » : à titre indicatif < 72 H précisant la gamme d’hématies test utilisée
ainsi que la technique ;
datée et signée par le biologiste.
I – LA DELIVRANCE DE CGR
A – LES CGR PHENOTYPES
La délivrance de CGR se fait prioritairement en phénotypé.
B. – UNE POLITIQUE DE CHOIX
Cette politique de choix de CGR phénotypés RH-Kell permet de se prémunir contre une grande
partie des risques immunologiques courants : en effet, les antigènes immunogènes RH-K
représentent 80 % des anticorps observés dans la population immunisée, d’où l’importance de
sauvegarder le capital transfusionnel chez les sujets jeunes, surtout les femmes, ainsi que les
patients polytransfusés ou susceptibles aux transfusions itératives. La conséquence d’une telle
politique transfusionnelle ne nous met pas à l’abri de l’apparition d’incompatibilités dans les autres
systèmes de groupe sanguin : Kidd, Duffy, Ss et autres. Une RAI post transfusionnelle s’avère
nécessaire à 3 mois ou mieux, à 21 jours et à 3 mois, d’autant que certains anticorps présentent
une fâcheuse tendance à « disparaître » assez rapidement du sérum pour devenir indétectables,
sans pour autant cesser d’être dangereux lors d’une transfusion ultérieure.
C. – L’ECUEIL MAJEUR
L’approvisionnement des sites de distribution de l’EFS et des dépôts « délivrance » des ES avec la
totalité des phénotypes RH-Kell représentatifs de la population des receveurs, en quantité
suffisante devient l’écueil majeur d’une telle stratégie. Il y a là un effet de « taille critique » à
respecter si l’on veut pouvoir offrir ces produits phénotypés à un maximum de patients. Par
ailleurs, les disparités régionales en matière de don du sang font qu’une politique nationale
d’approvisionnement reste nécessaire afin d’adapter les flux inter régionaux de produits
phénotypés.
D. – RAI et EDC
La RAI et l’Epreuve de Compatibilité Directe (EDC) au laboratoire visent à mettre en évidence
d’éventuels Ac irréguliers dans le sérum pré transfusionnel du patient. Ils présentent des
performances différentes : la RAI se montre plus performante pour le dépistage et l’identification
de la plupart des Ac irréguliers, par contre l’EDC permet de dépister des Ac anti privés pouvant se
développer au cours de la grossesse essentiellement, mais extrêmement rares.
3
REGLES IMMUNOLOGIQUES DE LA DELIVRANCE DES CGR
RESPECT DE LA COMPATIBILITE ABO RH KELL :
Ø
Isogroupe ABO le plus souvent mais il peut arriver que l’on privilégie le choix d’un phénotype
RH Kell compatible et que l’on délivre un CGR non isogroupe ABO en respectant la règle de
compatibilité ABO.
Concentrés de Globules rouges
A
AB
O
B
Ø
Isogroupe Rh D (RH1) sauf parfois lors de transfusion massive et de stock en CGR RH-1 épuisé.
La RAI post-transfusionnelle devient alors impérative.
Ø
Phénotype Rh-Kell compatible, c’est-à-dire antigène négatif pour un receveur antigène
négatif. Sauf si le stock de CGR phénotypé est épuisé auquel cas le phénotype Rh-Kell sera
approchant.
RESPECT DE LA COMPATIBILITE : Antigène Négatif si Allo anticorps présent.
Au niveau international deux grandes stratégies coexistent, l’EDC ou cross match systématique des
anglo-saxons, et la politique « Type and screen » des pays européens, basée sur l’utilisation du
phénotype RH K et de la RAI.
En France, les indications de l’EDC ont fluctué au gré des différents textes législatifs et
recommandations scientifiques au cours de ces dernières années. Aujourd’hui, les indications de
l’EDC s’appliquent aux patients ayant une RAI positive (gain de l’EDC pour dépister d’éventuels Ac
masqués), aux femmes enceintes (terrain immunitaire propice à l’apparition d’Ac anti privés), aux
nouveaux nés (éven tuels Ac anti privés d’origine maternelle) et à certains polytransfusés RAI
négatif, si le degré de « non urgence » le permet. En effet, l’EDC retarde considérablement le délai
de délivrance des CGR. Cet examen n’est pas indiqué lors d’une transfusion urgente.
E. – DELAI DE VALIDITE
Quant au délai de validité de la RAI, le débat est toujours aussi passionné…
Le texte réglementaire en vigueur préconise «le délai habituel de validité de la RAI est de 3 jours.
Sur indication formelle du prescripteur ou dans le cadre d’un protocole transfusionnel préétabli, en
l’absence d’antécédents transfusionnels ou d’autres épisodes immunisants (grossesse, greffe, …)
dans les six mois précédents, le délai de validité d’une RAI négative pourra être porté à 21 jours ».
4
Certains ont proposé une attitude fondée sur les antécédents transfusionnels et obstétricaux, adaptée à
chaque patient, certes plus défendable scientifiquement mais difficile à mettre en œuvre en pratique
quotidienne.
L’attitude sécuritaire serait de :
24H si transfusion < 3 semaines
72H si le patient a eu une transfusion il y a plus de 3 semaines et moins de 6 mois
3 semaines si pas de transfusion ou antécédents obstétricaux depuis moins de 6 mois
LES 7 ETAPES DE LA DELIVRANCE DE CGR
EN MILIEU INFORMATISE
1
Ø
Ø
Contrôle de conformité de l’ordonnance :
des éventuels prélèvements associés
des documents IH fournis ou déjà connus en informatique.
1.
Saisie informatique de la demande de PSL, de son degré d’urgence, de la date et heure prévue de la
transfusion, +/- saisie des demandes d’analyses associées.
2.
Choix des CGR en fonction du statut IH du patient, de la prescription, du protocole transfusionnel
éventuel, du degré d’urgence.
3.
Contrôle de conformité des CGR : étiquette, aspect, date de péremption et intégrité.
4.
Ø
Ø
Saisie des CGR sur le dossier patient (lecture code à barres)
Vérification des qualifications
Contrôle informatique des compatibilités IH donneur/receveur.
5.
Edition de la fiche de délivrance.
6.
Délivrance des produits.
F. – DELIVRANCE DE CGR EN PERIODE NEO NATALE
Spécificités de la délivrance de CGR, en période néo natale (enfant de moins de 3 mois).
La transfusion du nouveau-né reste singulière à plusieurs titres : les prélèvements pour effectuer
les analyses d’IH, difficiles à obtenir, doivent être limités afin d’éviter des prélèvements itératifs
générateurs d’anémie. Il faut, d’autre part, favoriser l’utilisation de poches pédiatriques issues d’un
donneur unique afin de limiter le risque transfusionnel.
Le choix des CGR à transfuser doit tenir compte des éventuels Ac d’origine maternelle. Le bilan pré
transfusionnel recherchera les Ac libres d’origine maternelle par une RAI, et d’éventuels Ac fixés
par un Test Direct à l’Antiglobuline. Le délai de validité de la RAI peut être prolongé sans qu’un
délai précis ait été établi, compte tenu de l’immaturité immunologique du nouveau-né. L’EDC peut
être réalisée avec le sérum de la mère ou celui du bébé. En situation d’incompatibilié ABO
mère/enfant, le choix de CGR O permet d’éviter toute réaction liée à d’éventuels anticorps
maternels ABO de nature IgG et passant la barrière placentaire.
CHOIX DES CGR SELON LES RESULTATS IH DU NOUVEAU-NE
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
1 détermination ABO RH1 et phéno Rh K ? CGR O « non réservé à la transfusion iso groupe ».
2 déterminations ABO RH1 et phéno Rh K :
?
Nné O = CGR O,
?
Nné A, B ou AB = CGR O « non réservé à la transfusion iso groupe ».
phénotype compatible avec :
§ le phénotype du bébé si RAI Négative.
§ le phénotype de la mère si RAI Positive.
EDC : avec le sérum de la mère ou du bébé.
CMV Négatif.
Irradié.
CGR prélevé depuis moins de 5 jours (capacité oxyphorique immédiate supérieure).
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G. – DELIVRANCE DE CGR EN URGENCE VITALE
Cette transfusion est très particulière puisqu’il faut délivrer au plus vite des CGR afin de ne pas
laisser mourir d’anémie un patient, tout en limitant le risque immunologique, sans avoir le temps
de réaliser les analyses IH. Cette transfusion par essence « grossière » doit répondre à des
protocoles simples et efficaces. L’objectif est de faire réaliser au plus vite les analyses de sécurité
transfusionnelle (2 groupes ABO RH1 et phéno RH-Kell et la RAI) afin de poursuivre la transfusion
selon les règles habituelles.
Les protocoles transfusionnels d’urgence vitale doivent être établis dans chaque établissement
de santé en collaboration avec l’E.F.S. en fonction de l’existence ou non de dépôts d’urgence et du
délai d’approvisionnement.
Les protocoles d’urgence vitale sont fondés sur le principe que la transfusion de CGR O dépourvus
d’hémolysines anti A ou anti B (non réservé la transfusion iso groupe) est compatible avec la
totalité des receveurs pour le système ABO. Pour le système Rhésus, les CGR dd cc ee sont
compatibles avec 99,9 % des receveurs Rhésus négatif et 75 % des receveurs Rhésus positif alors
que les CGR D CC ee sont compatibles avec 81 % des receveurs Rhésus positif et permettent de se
prémunir contre un éventuel anti c (RH4) présent chez environ 3 % des receveurs Rh positif. Par
contre aucun de ces choix ne permet d’éviter un accident transfusionnel par incompatibilité dans
les autres systèmes de groupe sanguin (Duffy, Kidd, Ss, etc.) puisque l’on n’attend pas le résultat de
la RAI pour attribuer les CGR.
EXEMPLE DE PROTOCOLE
DELIVRANCE DE CGR EN URGENCE VITALE
Ø
Aucune détermination de groupe ABO RH1 et phéno RH KELL : CGR O « non réservé à la
transfusion iso groupe » dd cc ee Kell nég (RH –1 –2 –3 +4 +5, KEL -1).
Ø
1 détermination de groupe ABO RH1 et phéno RH KELL : CGR O « non réservé à la
transfusion iso groupe » RH et RH KELL phéno compatible.
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CHOIX DES QUALIFICATIONS DES CGR
PHENOTYPE
RH KELL
COMPATIBILISE
PHENO ETENDU
RAI +
Tout patient
(selon disponibilité)
Femme enceinte
RAI + et ou
antécédents d’Ac
irréguliers autre que
Rh Kell
Dépranocytose ou
Thalassémie (selon
disponibilité)
CMV NEGATIF
IRRADIE
Receveur
immunodéprimé
Receveur
immunodéprimé
Allogreffe moelle
osseuse
Nouveau-né ou
transfusion in-utéro
Nouveau-né ou
transfusion in-utéro
Greffe pulmonaire
Certains
polytransfusés
Receveur CMV- d’un
greffon CMV- pour
les autres tissus
Nouveau-né ou
transfusion in-utéro
Femme enceinte
II – LA DELIVRANCE DE CONCENTRE PLAQUETTAIRE (CP)
A – L’ORDONNANCE NOMINATIVE
L’ordonnance nominative doit préciser, outre les mentions habituelles, le poids du patient, la
numération plaquettaire pré-transfusionnelle et sa date de réalisation, la posologie souhaitée.
Ceci permettra au service de délivrance de choisir le produit le plus adapté quantitativement aux
caractéristiques du patient.
Unité de mesure :
L’Unité plaquettaire = 0,5x1011 plaquettes
Posologie habituelle :
1 unité pour 5 à 10 kg de poids
7
B. – LES CONCENTRES PLAQUETTAIRES
Le produit de référence à l’heure actuelle est le CPA (concentré plaquettaire d’aphérèse). Il permet
de traiter un patient avec un P.S.L. venant d’un donneur unique et donc de limiter les risques
immunologiques, virologiques et bactériens par rapport au M.C.P. (mélange de concentrés
plaquettaires) issu de plusieurs dons rassemblés en une même poche. Chaque C.P.A. est étiqueté
avec la quantité précise du contenu plaquettaire, ainsi que le groupe ABO RH KELL, l’existence ou
non d’hémolysines Anti A ou Anti B (auquel cas il sera réservé à la transfusion iso groupe ABO),
ainsi que le statut CMV du donneur. Les plaquettes expriment les Ag ABO, les Ag HLA et HPA
(Human Platelet Antigen) mais pas les Ag d’autres systèmes.
Les concentrés de plaquettes ont un contenu résiduel en GR très faible. Il n’y a donc pas de risque
d’accident hémolytique. Par contre, cette faible quantité de GR peut être suffisante pour
déclencher des allo immunisations contre les antigènes érythrocytaires, d’où la précaution
habituelle d’injecter une dose d’Ig anti D après la transfusion de CP RH+1 chez un receveur RH–1
afin d’éviter l’apparition d’un anti D. Par contre, l’immunisation dirigée contre d’autres Ag
érythrocytaires est possible ainsi que les immunisations contre les Ag plaquettaires (HLA, HPA). Les
concentrés de plaquettes contiennent une grande quantité de plasma (300 ml environ) et il faut
donc tenir compte d’éventuels Ac Anti A et/ou Anti B présents à titre élevé dans le plasma en cas
de transfusion ABO non identique (ex : CPA O à un receveur A).
C. – LES REGLES DE DELIVRANCE
Les règles de délivrance qui en découlent sont les suivantes :
ü Respect de la compatibilité ABO si possible car le rendement transfusionnel est meilleur.
ü En cas de transfusion ABO incompatible, le rendement transfusionnel peut être diminué surtout chez
les receveurs ayant un taux d’anti A et/ou B sérique élevé (ex. : CPA A à un receveur O). Des réactions
transfusionnelles de type frissons -fièvre sont possibles.
ü En cas de transfusion ABO compatible mais non iso groupe, il faut tenir compte de la quantité de
plasma transfusée et sélectionner des unités dépourvues d’hémolysines voire déplasmatisées, en
particulier chez le jeune enfant (ex. : CPA O à un receveur A).
ü La transfusion de concentrés de plaquettes RH+1 est possible chez tous les receveurs, à condition
d’effectuer la prévention de l’allo immunisation à l’Ag D chez les receveurs RH-1.
ü Chez les patients polytransfusés en concentrés de plaquettes, l’étude du rendement plaquettaire à 1 h
et à 24 h est utile afin de vérifier l’efficacité de la transfusion et de dépister un état réfractaire
nécessitant des explorations complémentaires (Ac anti HLA et Anti HPA) et une stratégie
transfusionnelle adaptée lors des transfusions ultérieures.
III – LA DELIVRANCE DE PLASMA
Le plasma thérapeutique est utilisé pour ses propriétés hémostatiques ou lors des échanges plasmatiques en
remplacement d’un facteur plasmatique manquant (Purpura Thrombotique Thrombopénique). Pour qu’il
puisse conserver ses qualités thérapeutiques, il doit être décongelé à température contrôlée (37°) puis utilisé
rapidement (la demi-vie du facteur VII par exemple n’est que de 4 heures).
Ce plasma contient les anticorps naturels ABO sauf le plasma AB :
• Anti A
:
sujets B
• Anti B
:
sujets A
• Anti A + B :
sujets O
• Aucun
:
sujets AB.
ainsi que des résidus membranaires érythrocytaires.
Quelques rares cas d’immunisation aux Ag érythrocytaires ont été rapportés. Des études complémentaires sont
nécessaires afin d’évaluer cette contamination dans les différents types de plasma thérapeutique et définir une
stratégie de prévention.
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REGLES DE DELIVRANCE DU PLASMA
Ø
Ordonnance avec l’indication précise :
• CIVD.
• Hémorragie massive avec chute des facteurs de coagulation.
• Déficit complexe en facteurs de coagulation (Facteur V en particulier puisqu’il n’existe pas
de fraction coagulante spécifique).
• Echange plasmatique dans le cadre d’un purpura thrombotique thrombopénique.
Ø
Examens IH : 2 déterminations groupe phéno RH KELL + RAI (la RAI n’est pas obligatoire mais
elle permet de comparer à la RAI post transfusionnelle).
Ø
Compatibilité ABO selon la règle inverse de celle des CGR :
Plasma
A
O
AB
B
Ø
Décongélation au bain marie à 37°C.
Ø
Réétiquetage du PFC en Plasma frais décongelé.
Ø
Utilisation rapide dans un délai de moins de 6 heures.
IV – LA DELIVRANCE DE PSL AUTOLOGUES
La délivrance de PSL autologues répond aux mêmes règles que celles définies pour les produits homologues. La
réalisation de groupe sanguin valide (2 déterminations) et d’une RAI récente < 72 h avant la transfusion permet
de faire face rapidement à un complément de transfusion en PSL homologues.
9
CONCLUSION
La transfusion de PSL est un acte médical parfois complexe qui nécessite une adaptation permanente à l’état
du patient, au délai d’urgence et aux produits disponibles. Certaines étapes peuvent être sécurisées par
l’utilisation de logiciels informatiques de délivrance qui « bloquent » les PSL incompatibles en fonction du
statut IH du patient et des protocoles transfusionnels préétablis. Ces protocoles sont liés au patient et mis en
place par le médecin responsable de la délivrance en concertation avec les médecins prescripteurs.
La sécurité de cet acte dépend :
• de la clarté de l’ordonnance ;
• de la rigueur apportée au prélèvement, à l’identification des échantillons, et à la réalisation des
analyses IH pré-transfusionnelles ;
• de la transmission informatique des données IH au service de délivrance ;
• du conseil transfusionnel adapté pour tous les cas particuliers ;
• de l’informatisation de al délivrance avec absence de saisie manuelle des données, et du
paramétrage des blocages informatiques ;
Et bien sûr, au bout du compte :
• de la qualité professionnelle des médecins, techniciens et personnels infirmiers impliqués dans
cette chaîne.
PHENOTYPES RHESUS
ET LEUR FREQUENCE
DCce
34,39 %
dce
15,4 %
DCe
19,94 %
Dce
2,32 %
DcEe
12,24 %
dCce
0,95 %
DCcEe
12,87 %
dcEe
0,42 %
DcE
0,95 %
oOo
10
REFERENCES
ème
Ø
Mollison P.L., Engelfriet C.P., Contreras M. : Blood Transfusion in Clinical Medecine 9
Blackwell ed.
Ø
L. Rugeri, S. Gross, V. Vannier et le groupe de travail en Hémobiologie de province. Etude des
ème
immunisations anti érythrocytaires dans 12 hôpitaux de province. 3
congrès de Sécurité
Transfusionnelle et d’Hémovigilance – Lille, 09/99.
Ø
Arrêté du 09/11/93 : nomenclature des actes de biologie médicale.
Ø
Arrêté du 07/02/94 : Bonnes Pratiques de Préparation.
Ø
G. Andreu : Transfusion de sang et de produits dérivés du sang – La Revue du Praticien
15/02/2001, 51, p. 299-305.
Ø
Ludvigsen CW et coll: The failure of neonates to form red blood cell alloanibodies in response to
multiple transfusion. An J. Clin Pathol 1987, 87 : 250-1.
Ø
Gallon Ph. Distribution de globules rouges en urgence vitale : La Gazette de la Transfusion n° 127 :
10/96.
Ø
Arrêté du 03/12/91 : Indications des transfusions de PFC.
Ø
Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582 du 15/12/2003 relative à la réalisation de l’acte
transfusionnel.
Ø
Arrêté du 26/04/2002 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale :
Immunohématologie.
Ø
Recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, d’août 2002,
sur la transfusion des globules rouges homologues, produits, indications, alternatives.
Ø
Recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, d’août 2002,
sur la transfusion de plasma frais congelé : produits, indications.
Ø
Recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, de juin 2003,
sur la transfusion granulocytes : produits, indications.
Ø
Recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, de juin 2003,
sur la transfusion plaquettes : produits, indications.
Ø
Arrêté du 10/09/2003 portant homologation du règlement de l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé définissant les Principes de Bonnes Pratiques dont doivent se
doter les établissements de transfusion sanguine.
oOo
11
édition,
12