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MARS 2016  N°48
Journal d’information
du Centre Hospitalier des Pays de Morlaix
DOSSIER
Comités
de pilotage et
Groupes de travail
institutionnels

EDITO
SOMMAIRE
Le Directeur,
Ariane Bénard
BRÈVES-ACTUALITÉS
11
EN DIRECT DE LA DRH
13
Comité de rédaction
Directeur de la publication : Ariane BÉNARD, Directeur.
Rédacteur en chef : André-Dominique ZARRELLA, Directeur Adjoint.
Membres :
• Bernard BINAISSE, Psychologue, secteur 5
• Christine MOGUEN, Directrice IFSI
• Laurence CADIOU, Cadre supérieur de Santé, Direction des Soins.
• Hervé CARLUER, Contremaître P. Services Techniques.
• Michel LEMERCIER, Cadre Supérieur Coordonnateur du pôle
Psychiatrie Addictologie
• Mariannic LANDIÉ, Cadre Supérieur Coordonnateur des pôles
Médico-techniques et Chirurgie Mère-Enfant
• Rémi RIVOALEN, Cadre Supérieur Coordonnateur du pôle SSR Personnes Agées
• Brigitte ORY, Cadre Socio Educatif, Service Social
• Yannick LE GUEN, Responsable des services intérieurs
• Anne-Françoise GICQUEL, Responsable Cuisine Centrale
Conception et réalisation : Florence MAUSSION, Graphiste, Brest.
Impression : Cloitre Imprimerie - Tirage : 1 000 exemplaires.
15, rue de Kersaint Gilly - BP 97237 - 29672 Morlaix Cedex
Tél. [phone] - Fax [phone]
www.ch-morlaix.fr
Bien cordialement,
12
IFSI
l’Unité Optionnelle change de formule !
LA RECHERCHE CLINIQUE
10
COMMISSION TECHNIQUE
ALIMENTAIRE
10
DU CÔTÉ DES AFFAIRES
MÉDICALES
11
Beaucoup de projets animent l’établissement,
sur des domaines très variés. La plupart de ces
dossiers sont dénis, conduits, par des groupes
de travail le plus souvent pluri professionnels, incluant
selon les thématiques abordées des représentants de
la direction, du corps médical, des soignants.
Ce travail n’est pas forcément connu ni très visible, de
même que les personnes qui s’impliquent dans ces
projets. C’est pourquoi nous avons souhaité, à l’occasion
de ce numéro de Grand Angle, donner à tous de la lisibi-
lité sur « qui fait quoi » et « qu’est ce qui se passe ». Vous
retrouverez plus loin les principaux comités de pilotage
et groupes de travail en cours, leur composition, leurs
objectifs, leur actualité. Cet exercice permet également
de mettre en valeur l’investissement d’un très grand
nombre de professionnels engagés dans la dénition de
la stratégie et des projets de l’établissement.
Cette présentation exclut volontairement les instances,
délibératives et consultatives, dont le travail est plus
connu, et retracé dans les pages intranet de l’établis-
sement.
Ce printemps est également occupé par la construc-
tion du budget 2016. À la suite des mesures prises l’an
passé, des économies signicatives sont enregistrées
sur les dépenses qui permettent une amélioration de
notre trajectoire budgétaire. Mais les nancements de
l’assurance maladie se réduisent également : baisse
des tarifs en court séjour (1% en moyenne), baisse
annoncée de la dotation annuelle de la psychiatrie
(entre 300 et 600 000 euros). Autrement dit, même si la
situation s’améliore, l’exercice demeure dicile.
Enn, après la promulgation de la loi de modernisation
de notre système de santé le 26 janvier, les travaux sur
le futur Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) ont
été lancés. En l’absence, à cette heure, des textes régle-
mentaires, de nombreuses incertitudes demeurent,
parfois génératrices d’inquiétudes. Même si les orga-
nisations évoluent dans le cadre du GHT, la place du
CHPM n’est pas menacée au sein du territoire de santé.
Nous aurons l’occasion de revenir en détail sur le GHT
lors du prochain numéro de Grand Angle.
ACTUALITÉS DES PÔLES
14
HISTOIRE
14
De quelques droits et devoirs inhérents
à la fonction de Directeur de l’Hôpital
Général de la Charité de Morlaix
Service Qualité-Gestion des Risques :
Bilan 2015
DOSSIER
FOCUS
3
7
Comités de pilotage et groupes de
travail institutionnels DOSSIER
Le dossier de ce numéro est consacré aux
groupes de travail et comités de pilotage
institutionnels. Ils témoignent du dynamisme
des personnels et de leur implication dans
les grands chantiers de l’établissement
dans des domaines très variés.
Comités de pilotage
et Groupes de travail
institutionnels
CAPACITÉS
1 -
• Madame BENARD
• Docteur CORNEC
• Madame PRINCE
Ce comité de pilotage a été installé en juin 2015 ; ses objectifs sont les suivants :
Suite à l’appel à projet santé mentale, le CHPM a bénécié en 2015 d’un nancement de l’ARS Bretagne pour engager une
réexion sur l’évolution des activités de psychiatrie, addictologie et notamment réorienter les activités vers les dispositifs am-
bulatoires et alternatifs à l’hospitalisation an de limiter le recours aux hospitalisations à temps complet. Après appel d’ores, le
CNEH s’est engagé auprès de l’établissement pour animer et coordonner cette réexion.
La méthodologie proposée par le CNEH a permis d’établir un état des lieux, d’identier les thématiques à approfondir au
sein de groupes de travail et de proposer des orientations pour mise en œuvre. Le comité de pilotage s’est réuni 4 fois. Les
thématiques identiées ci-après ont fait l’objet d’une analyse plus approfondie par des groupes de travail pluridisciplinaires
composés de médecins, cadres de santé, psychologues, assistantes sociales, représentants de la direction :
Médecine : les réexions s’organisent autour de l’identication d’un potentiel d’activité en médecine ambulatoire et de
son organisation. Si le diagnostic a été réalisé, le modèle d’organisation n’est pas encore déni.
Chirurgie : une réduction capacitaire est envisagée (autour de huit lits), ainsi que la création d’une unité peri-opératoire
gériatrique adossée au service de chirurgie orthopédique.
Pédiatrie - obstétrique : de nouvelles organisations en cohérence avec les niveaux d’activité ont été présentées aux ins-
tances du mois de mars
La prise en charge en addictologie.
La politique de désinstitutionalisation.
Le travail sur la lière et la coordination de la prise en charge des personnes âgées.
Les missions et orientations de l’activité ambulatoire.
Optimiser l’ore de soins en court séjour : Traduire le virage ambulatoire constaté et à venir dans les capacités d’hospi-
talisation complète • Répondre aux besoins de la patientèle • Améliorer la performance économique de l’établissement.
S’inscrire dans les objectifs du plan triennal : Développement de la médecine et de la chirurgie ambulatoire • Réduction
capacitaire en hospitalisation complète.
Docteurs LE MOINE, FEREC, LE MEUR, LAMOUR, LACROIX, MULLER,
LE GALL, TIENNOT, PLESSIS, Mrs LE CORRE, BELLEC, LOUARN, TOUENTI,
Mme LANDIÉ
Madame BENARD, Docteurs AUERHAAN, BOUGEANT, CHARPENTIER,
HEMERY, Monsieur LAURE, LEMOINE, IBRAHIM, THÉRENÉ, Mesdames
ORY, BINAISSE, GRIMALDI, Monsieur LOUARN, Monsieur LAURENT
ANIMATION
ANIMATION
OBJECTIFS
OBJECTIFS
AVANCEMENT DES TRAVAUX
AVANCEMENT DES TRAVAUX
COMPOSITION
COMPOSITION
Mission CNEH sur la recomposition capacitaire sur le pôle de psychiatrie addictologie
Comité de pilotage capacitaire
GRAND ANGLE N°48 - MARS 2016
3
2
C
La restitution des propositions des groupes de travail a été présentée au dernier comité de pilotage n janvier. Sur cette base un plan
d’actions a été déni. Il fait l’objet actuellement d’une communication auprès des représentants des usagers, de l’encadrement, des
professionnels concernés, des instances, des partenaires à associer à la mise en œuvre des actions dénies ainsi qu’auprès de l’ARS
pour négociation du cadre notamment nancier.

GRAND ANGLE N°48 - MARS 2016
5
4
OBJECTIFS
SOINS
4 -
• Monsieur TOUENTI (Président)
• Madame LOUEDEC
ANIMATION COMPOSITION
Management et Coordination du Dossier de Soins (Ma CO DS)
Développer les transmissions ciblées, améliorer la qualité des soins en mettant à disposition des professionnels un outil commun
quel que soit le secteur d’activité, mais en intégrant les spécicités des secteurs (groupes de soins, cibles, ches).
Le Conseil de l’ambulatoire s’est constitué au mois de janvier 2015. Ses principaux objectifs visent à permettre le développement
de l’activité de chirurgie ambulatoire par substitution à l’hospitalisation complète. Cela implique :
Ce travail s’inscrit dans le cadre d’objectifs à la fois quantitatifs et qualitatifs contractualisés avec l’Agence Régionale de Santé.
L’identication des obstacles réels et ressentis au développement de cette activité en vue d’y apporter les solutions.
L’actualisation permanente des potentiels de substitution.
Des échanges avec les diérents praticiens de l’établissement.
Un travail permanent sur l’optimisation de l’hébergement en UCA et l’amélioration des taux de rotation.
La mise en œuvre d’un plan de communication élargi.
Réorientation des patients ne relevant pas de l’UCA.
Formalisation de protocoles et de procédures de prise en charge.
Amélioration du ux patient (taux d’occupation pouvant atteindre 150 % aujourd’hui).
Publication d’un article dans le Grand Angle en octobre 2015.
Mise à jour des potentiels de substitution.
OBJECTIFS
AVANCEMENT DES TRAVAUX
DÉVELOPPEMENT DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
2 -
RESSOURCES HUMAINES
3 -
• Monsieur LE CORRE Docteurs CONTIOS, ATTI, Mesdames LANDIÉ, RICHARD,
Monsieur LAURENT
ANIMATION COMPOSITION
Conseil de l’ambulatoire
C
Assurer la mise en œuvre et le suivi du logiciel de gestion du temps de travail OCTIME (déploiement auprès des services du CHPM
le 1er janvier 2009) :
Résolution d’anomalies de fonctionnement.
Mise en œuvre d’évolutions du logiciel.
Élaboration de supports pédagogiques : le guide informatique, le guide des bonnes pratiques, les ches techniques.
Formation des utilisateurs : actions de sensibilisation (en fonction de l’évolution des pratiques ou du logiciel), actions de forma-
tion (un groupe tous les deux mois).
Accompagnement des utilisateurs dans les dicultés rencontrées. Selon les problématiques rencontrées l’utilisateur
s’adresse à : le référent de pôle, la Direction des Ressources Humaines, le service informatique.
OBJECTIFS
• Monsieur BELLEC
ANIMATION COMPOSITION
Les dernières réunions ont concerné la préparation des plannings 2016 (méthodologie et calendrier), l’évolution du logiciel
(paramétrage des personnels travaillant la nuit), l’accompagnement des utilisateurs du logiciel OCTIME.
AVANCEMENT DES TRAVAUX
Groupe de travail OCTIME
Messieurs STEPHAN, KERSAUSON, LE GUEN, LE SCANFF, JULIEN,
Mesdames BEUREL, EBREL, GUIVARCH, CADIOU, BERNARD,
CABIOCH, MESSAGER, PENDU, PHILIPPE
• Monsieur BELLEC
La dénition des thèmes prioritaires relatifs à la qualité de vie au travail est inscrite au projet social. Le comité de pilotage QVT
s’est réuni pour la première fois le 12 mai 2015. Le comité de pilotage est constitué au 1er janvier 2016 en comité de suivi des
actions dénies par le projet managérial. Dans le cadre dans la feuille de route 2015-2017, le comité de pilotage QVT est étroi-
tement associé aux conditions de mise en œuvre et au suivi des mesures RH.
Les dernières réunions ont concerné la présentation du projet managérial, la procédure d’accompagnement des personnels lors
de restructurations ou de réorganisations, les modications apportées au guide du temps de travail.
ANIMATION
OBJECTIFS
AVANCEMENT DES TRAVAUX
COMPOSITION
Comité de pilotage Qualité de Vie au Travail (QVT)
Messieurs LAURENT, LEMERCIER, RIVOALEN, TOUENTI, SACKENPREZ,
POSTOLLEC, LANDOUAR
Monsieur HEREDIA, Mesdames GUEGUEN, KERMEUR, LE SANN,
MORVAN, DARGENT, OMNES, CADIOU, CUEFF, POIRIER, GRAND-
CLAUDE, DREYER, PENDU, SAOUT
AVANCEMENT DES TRAVAUX
Améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge
médicamenteuses sur l’ensemble des UF du CHPM, à chaque étape du processus.
Améliorer les coordinations, les partenariats, l’ecience conformément aux recommandations de l’ARS
S’inscrire davantage dans la démarche qualité : faire un état des lieux, établir une cartographie des risques et des actions en
place, dénir des priorités et des axes de travail.
Sensibiliser les professionnels sur les bonnes pratiques relatives à la contention.
Uniformiser le matériel de contention sur l’ensemble des services en tenant compte des spécicités des unités.
Sont en cours : Intégration du protocole contention (Docteur TRINH) • Fiche oncodage (Docteur TRINH) • Suivi animation
(Belizal) • Fiche orthophoniste • Gestion du risque escarre (Docteur GROLEAU) • Gestion du risque infectieux, évolution de
la signalétique « sillage » (Docteur GROLEAU) • Fiche de suivi du dispositif d’annonce (équipe d’annonce et d’accompagne-
ment en oncologie).
La volonté de l’institution de mesurer l’application des bonnes pratiques sur la thématique « perfusion » a été à l’ini-
tiative d’un premier groupe de travail nommé « perfusion », suite à un audit réalisé sur plusieurs unités du CHPM.
Le deuxième axe concerne le management de la prise en charge médicamenteuse avec un important travail sur les
« Never évents » (anticoagulants) fortement encouragé par l’ARS et l’élaboration de la liste des médicaments à risque. En
2014, une procédure sur le traitement personnel avait été élaborée et diusée.
Ce groupe pluriprofessionnel a été mis en place en 2013 suite notamment à une réexion et au travail mené dans le cadre
du programme de la bientraitance de la personne âgée (MOBIQUAL) et d’un travail sur la prévention des chutes.
Réalisation d’un audit à la suite duquel des axes d’amélioration se sont imposés notamment en matière de prescription,
de choix de matériel et de surveillance.
Elaboration d’un catalogue, suite à l’audit répertoriant le matériel disponible (che spécique par produit avec descriptif
complet de ce dernier, tailles disponibles, mode d’utilisation, entretien, références et coût pour le commander).
Organisation de deux journées de sensibilisation des professionnels à l’utilisation du nouveau matériel.
Programmation d’une formation théorique (juin 2016) qui permettra aux professionnels de faire valider leur obligation de
DPC annuelle. Cette action a été reprise dans le cadre de la semaine de la qualité et sécurité des soins (novembre 2015).
OBJECTIFS
OBJECTIFS
AVANCEMENT DES TRAVAUX
AVANCEMENT DES TRAVAUX
• Docteur GAUTREAU
• Madame GRIMALDI
• M. HEREDIA (Ingénieur Qualité) Docteur TRINH, M. QUERREC et Madame LE NAIR (IDE), Madame BLAIZE
(AS), Mesdames LE DUFF et ETIEN (Unité Mobile de Gériatrie), Madame
MORICE (ergothérapeute), Madame CADIOU (Direction des Soins),
Madame de SAINT MARTIN (Direction des Achats)
ANIMATION
ANIMATION
COMPOSITION
COMPOSITION
Groupe de travail sur la prise en charge médicamenteuse
Groupe de travail « Contention réfléchie et sécurisée »
Messieurs ABGRALL, CRAS, LE ROY (Cadre de santé), Docteur GANDON-
NIERE, Mesdames BAZ (IDE), COURANT (IDE), JAOUEN (IDE), TANGUY
(IDE), LE GOFF (Cadre de santé), RATIÉ (Cadre de santé), RICHEUX,
STOUPY (IDE), SCAVENNEC (IDE), TYNEVEZ (préparatrice Pharmacie)
Ce groupe travaille en étroite collaboration avec le service informatique et le service qualité, pour l’élaboration des ches
« Sillage » et pour les audits du dossier de soins. Il travaille également en lien avec l’EOHH, pour intégrer les procédures
« hygiène » dans la construction de groupes de soins (exemple : Picc-line) ou la demande de l’EOHH (exemple : gestion du
risque infection « che GRI »).

GRAND ANGLE N°48 - MARS 2016
7
6
FOCUS
Ce deuxième numéro de Grand Angle de
2016 permet de vous présenter un bilan
des actions et des résultats de l’année
écoulée du service Qualité Gestion des
Risques. Nous reviendrons ultérieure-
ment dans nos colonnes sur les résultats
dénitifs de la visite de certication
eectuée en juin 2015.
RAPPORT PROVISOIRE DE LA VISITE DE CERTIFICATION
BILAN QUALITÉ- GESTION DES RISQUES
1
2
Les experts-visiteurs ont établi le rapport provisoire de la visite de certication
du Centre Hospitalier des Pays de Morlaix qui s’est déroulée en juin 2015. Ce rap-
port a été reçu le 14 décembre 2015. Le CHPM disposait d’un délai d’un mois
pour apporter ses observations sur les constats dressés par les experts-visiteurs.
Grâce à la mobilisation des diérents professionnels, le délai a été respecté et
nous avons transmis nos observations le 13 janvier 2016. Le rapport dénitif
devrait être adressé dans la deuxième quinzaine du mois de mai.
En 2015, nous avons réceptionné 2 496 questionnaires, soit un taux de retour de 9,83 % (12,3 % en 2014). 90,6 % des usagers déclarent
garder une bonne impression ou une très bonne impression de leur séjour (91,4% en 2014). On note une baisse globale du taux de re-
tour ce qui risque de nuire à la représentativité des données. Cet outil est un véritable outil de gestion qui permet d’être à l’écoute des
attentes, des besoins et des souhaits des patients. Tous les questionnaires parviennent à la direction de la qualité, de la gestion des
risques et des relations des usagers qui en prend connaissance et répond si besoin au patient ou au proche après avoir sollicité l’avis des
services concernés. Un taux de retour de 12% apparaît être un objectif raisonnable et atteignable au regard des années précédentes. Il
convient d’y penser et de proposer le questionnaire aux patients sortants. Le service qualité-gestion des risques réalise une exploitation
mensuelle des questionnaires de satisfaction et les principaux résultats sont communiqués aux pôles.
Visite de certification, où en sommes-nous ?
Bilan des
questionnaires
de satisfaction
C
LE QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
ÉVOLUTION DU NOMBRE DE QUESTIONNAIRES DE SATISFACTION
1805 28672429 2888 28422517 2519 2496
Les données sont disponibles sur intranet (Direction/Direction-qualite/Questionnaires-de-satisfaction).
Qualité-Gestion
des Risques
Service
Auteurs : Mesdames BENARD, PRINCE, Messieurs LE CORRE, BELLEC, LOUARN, TOUENTI, GRIMALDI, CADIOU
OBJECTIFS
OBJECTIFS
OBJECTIFS
AVANCEMENT DES TRAVAUX
AVANCEMENT DES TRAVAUX
AVANCEMENT DES TRAVAUX
Docteurs TIENNOT, VINCENT, Mesdames DOLIF, JEZEQUEL,
TANGUY, Messieurs TOUENTI, LAURENT, HEREDIA
COMPOSITION
FINANCES - SYSTÈME D’INFORMATION
5 -
• Monsieur LOUARN
• Monsieur LAURENT
ANIMATION
• Monsieur LOUARN
ANIMATION COMPOSITION
• Monsieur LOUARN
ANIMATION
Comité de pilotage FIDES séjour
Groupe de travail Identitovigilance
Ce comité de pilotage se réunit 3 fois par an. Il a en charge la préparation de l’établissement au basculement de la fac-
turation au l de l’eau des séjours des patients hospitalisés dans le secteur MCO (Médecine - Chirurgie et Obstétrique).
Docteur TIENNOT, Monsieur CREACH, Mesdames DOLIF,
TRAMONI, FLAGEUL, AUFFRET, TANGUY, BERNARD, MAHÉ
Comité de pilotage Dossier Patient
Les dernières réunions ont concerné la consolidation des secrétariats médicaux ou encore la consolidation des connais-
sances des nouveaux praticiens et les attentes vis-à-vis des médecins intérimaires. D’autres thèmes sont analysés tels
que la poursuite de la politique d’optimisation du codage ou l’adaptation du système d’information.
Les travaux des dernières réunions ont concerné l’examen des procédures dégradées mises en œuvre dans les cellules
d’identitovigilance d’autres établissements de la région, la formation des IDE et AS à la création d’identités, le traite-
ment des ches de signalement d’évènements indésirables et la possibilité pour les urgences de pouvoir bénécier d’un
grand nombre d’identités dans le cadre d’un aux massif de victimes (plan blanc).
Ce Comité de pilotage se réunit 4 fois par an et englobe le Comité de pilotage SILLAGE. Il traite de toutes les questions rela-
tives au Dossier Patient Informatisé (DPI) et Dossier Patient Papier (DPP).
Le Comité de pilotage poursuit ses réexions sur l’optimisation de Sillage production et sur la mise en œuvre de Sillage
Urgences. La mise en œuvre du logiciel QBloc au bloc opératoire prévue pour début mars sera l’un des principaux axes de
travail du comité pour 2016.
Docteurs FEREC, CAMEAU, VINCENT, LE GALL, TRINH, BOUGEANT,
Messieurs HEREDIA, TOUENTI, CREACH, Mesdames LOUEDEC,
DOLIFF, MOYSAN, TANGUY
COMPOSITION
Ce groupe aborde toutes les problématiques relatives à l’identitovigilance, aspects techniques, organisationnels,
communication.
Les ches d’évènement indésirables relatives à un problème de contention sont également analysées par le groupe an de pouvoir
apporter une solution.
Lors des journées de sensibilisation il a été mis en évidence que tous les fauteuils disponibles au sein de l’établissement notamment
les plus anciens n’étaient pas toujours adaptés au nouveau matériel pour permettre une prise en charge optimale et sécurisée. Suite à
ce constat il a été décidé de poursuivre les travaux du groupe et de réaliser un inventaire des fauteuils qui disposent d’un appui tête modulable.
Ce travail a été proposé au Trophée qualité et sécurité des soins 2016 (FHF), aux prix Hélioscopes et aux prix ANFH.

Cet indicateur mesure la satisfaction des patients hospitalisés plus de 48h en
MCO, sur diérentes composantes de leur prise en charge. En 2014, le recueil
a été réalisé par un organisme de sondage extérieur indépendant. 91,8 % des
patients ont déclaré garder une assez bonne impression à une très bonne impres-
sion de leur séjour.
Depuis le 7 septembre 2015, l’HAS a revu les modalités de recueil et à présent le
patient hospitalisé plus de 48 heures en MCO est invité par courriel à donner son
point de vue sur la qualité de sa prise en charge via un questionnaire en ligne to-
talement anonyme.
En 2015, le service qualité/gestion des
risques a réceptionné 1907 signalements
(événements indésirables, actes de vio-
lence et chutes confondus).
Les signalements, réalisés via ENNOV font
l’objet d’un traitement et, le cas échéant
d’une orientation vers le ou les personnes à
même d’apporter une amélioration.
Une revue des signalements particulière-
Toute personne a accès à l’ensemble des in-
formations concernant sa santé détenues, à
quelque titre que ce soit, par des professionnels
et établissements de santé.
Peuvent également demander l’accès au dos-
sier du patient, sous conditions :
DPA : qualité du dossier du patient - S’applique au MCO, au SSR à l’HAD et à
santé mentale adulte.
DAN : qualité du dossier d’anesthésie.
RCP : qualité de la réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie.
CDEI : conformité des demandes d’examens d’imagerie - S’applique au
MCO, au SSR à l’HAD et à santé mentale adulte.
La réglementation prévoit que la transmission peut se faire au plus tôt après un
délai de réexion de quarante-huit heures. Au plus tard dans les 8 jours suivant
la réception de la demande conforme. Ce délai est porté à 2 mois lorsque les in-
formations médicales datent de plus de cinq ans.
En 2015, les délais de transmission pour le CHPM sont de :
- 15 jours pour les hospitalisations de moins de 5 ans
- 14 jours pour les hospitalisations de plus de 5 ans
Pour réduire les délais, le service qualité gestion des risques envisage de trans-
mettre les demandes de dossiers internes aux services par informatique. Le
respect des délais de transmission doit faire l’objet d’une vigilance particulière.
Les patients et les tutelles y sont extrêmement sensibles.
Les résultats des indicateurs qualité, des indicateurs de surveillance du risque infec-
tieux nosocomial, les questionnaires de satisfaction et la démarche de certication
sont récapitulés sur le document « LA QUALITÉ ON L’AFFICHE », aché à destina-
tion des usagers, dans les services d’hospitalisation de l’établissement.
L’ENQUÊTE DE SATISFACTION E-SATIS
CALENDRIER DU RECUEIL DES IPAQSS
POUR L’ANNÉE 2016
Les résultats de l’enquête seront diusés au niveau national en 2016.
C’est pour cette raison que
nous recueillons désormais
l’adresse électronique
des patients.
Un état des lieux de la
gestion documentaire sera réalisé
au deuxième semestre 2016
pour permettre d’identier
les besoins des services.
Bilan Fiche de
Signalement d’un
Événement Indésirable -
actes de violence - Chutes
Bilan Gestion
documentaire
2012 2013 2014 2015
ÉVOLUTION DU NOMBRE D’ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES  ACTES DE VIOLENCE CHUTES
1070 881 803 820
525 821 703 867
127 185 200 220
2496
CHUTE
EVÈNEMENT INDÉSIRABLE
ACTE DE VIOLENCE
2496
DIFFUSÉ SUR ENNOV
EN ATTENTE
DE SIGNATURE ENNOV
EN ATTENTE
DE SIGNATURE PAPIER
EN COURS
DE RÉVISION
ment critiques de par leur gravité ou leur fréquence, est réalisée tous les 15 jours avec
la direction des soins, le coordinateur de la gestion des risques associés aux soins (poste
vacant), la direction des aaires médicales et la direction qualité, gestion des risques et
relations avec les usagers.
aux signalants de bien veiller à cocher la case pour naliser leur signalement.
aux personnes en charge de traiter le signalement, de bien penser à renseigner et
clôturer le signalement.
Les ayant droits du patient décédé
Le ou les titulaires de l’autorité parentale
d’un mineur
Le tuteur d’un majeur protégé
Un mandataire
Le médecin désigné par le patient.
An que le système fonctionne de façon
optimale, il est rappelé :
76 %
1 %
1 %
2 %
11 %
5 % 2 %
2 %
Les documents qualité
(procédures, protocoles, ches d’infor-
mation et enregistrements) validés sont
disponibles sur ENNOV (GED).
Les indicateurs pour l’amélioration de la qualité
et la sécurité des soins (IPAQSS) suivants
ont été recueillis entre février et juin 2015 :
Indicateurs sur l’hémorragie pouvant
survenir après un accouchement (PP-HPP)
Indicateurs liés à l’accident vasculaire
cérébral (AVC)
DIFFUSÉ SUR ENNOV 1 681
EN ATTENTE DE SIGNATURE PAPIER
DEL1 - PRÉVENTION DE L’HÉMORRAGIE LORS DE LA
DÉLIVRANCE APRÈS UN ACCOUCHEMENT
1er mars
1er mars
1er mars
1er mars
1er mars
1er mars
15 juin
15 juin
15 juin
15 juin
15 juin
15 juin
SURMIN - SURVEILLANCE CLINIQUE MINIMALE EN
SALLE DE NAISSANCE APRÈS ACCOUCHEMENT
DHS - DATE ET HEURE DE SURVENUE DES
SYMPTÔMES D’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL
SURMIN - SURVEILLANCE CLINIQUE MINIMALE EN
SALLE DE NAISSANCE APRÈS ACCOUCHEMENT
AVC-TDP - TENUE DU DOSSIER DU PATIENT
APRÈS UN AVC
56
À REVOIR 250
EN ATTENTE DE SIGNATURE ENNOV 14
EN ATTENTE 25
EN COURS DE RÉVISION 38
SUPPRIMÉ 115
NE PAS REPRENDRE SUR ENNOV 40
TOTAL 2 219
AU 25/01/2016
RÉSULTATS
Bilan des
demandes de dossier
20082005 20092006 20102007 2011 2012 2013 2014 2015
NOMBRE DE DEMANDES DE DOSSIERS PAR ANNÉE
135 126123 139 249129 170 215123 210 263
RÉSULTATS IPAQSS 2015
3
ÉVOLUTION
2012/2014
RÉSULTATS DU
CHPM 2013
RÉSULTATS DU
CHPM 2015
(DONNÉES 2012)(DONNÉES 2014)
MOYENNE
NATIONALE
87/100
55/100
82/100
92/100
75/100
67/100
70/100
48/100
58/100
88/100
85/100
65/100
77/100
87/100
82/100
MOT CLÉS - INTITULÉ
MARS AVRIL MAI JUIN
LES DÉLAIS
INDICATEURS TRANSVERSAUX
Auteurs : Service Qualité Gestion des Risques
DPA HAD
DPA PSY
DPA MCO
DAN
DPA SSR
RPC
GRAND ANGLE N°48 - MARS 2016
9
8