Thèse Julie Siproudhis
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N° d’ordre : ANNÉE 2014 THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 FACULTÉ DE MEDECINE sous le sceau de l’Université Européenne de Bretagne THÈSE EN VUE DU DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MEDECINE présentée par Julie SIPROUDHIS - FRERE née le 31 juillet 1987 à Rennes _____________ Thèse soutenue à RENNES le 5 décembre 2014 devant le jury composé de : Pr Patrick JEGO La consultation de "renouvellement d’ordonnance" en Médecine Générale : Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Service de médecine interne – CHU de Rennes Président du jury Pr Pascal LE CORRE Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Service de Biopharmacie – Pharmacocinétique – CHU de Rennes Juge Dr Alain CAUBET Qu’en attendent les patients ? Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Santé au travail - Toxicologie industrielle – CHU Rennes Juge Dr Françoise TATTEVIN Maître de Conférences Associée des Universités Département de Médecine Générale – Rennes Juge Dr Sylvain DAUGUET Maitre de Stage Universitaire de Médecine Générale Juge - Directeur de thèse 2 THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 FACULTÉ DE MEDECINE sous le sceau de l’Université Européenne de Bretagne THÈSE EN VUE DU DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MEDECINE présentée par Julie SIPROUDHIS - FRERE née le 31 juillet 1987 à Rennes _____________ Thèse soutenue à RENNES le 5 décembre 2014 devant le jury composé de : Pr Patrick JEGO La consultation de "renouvellement d’ordonnance" en Médecine Générale : Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Service de médecine interne – CHU de Rennes Président du jury Pr Pascal LE CORRE Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Service de Biopharmacie – Pharmacocinétique – CHU de Rennes Juge Dr Alain CAUBET Qu’en attendent les patients ? Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Santé au travail - Toxicologie industrielle – CHU Rennes Juge Dr Françoise TATTEVIN Maître de Conférences Associée des Universités Département de Médecine Générale – Rennes Juge Dr Sylvain DAUGUET Maitre de Stage Universitaire de Médecine Générale Juge - Directeur de thèse 3 4 5 6 7 8 9 10 REMERCIEMENTS A Monsieur le Pr JEGO, Pour l’honneur que vous me faites d’avoir accepté de consacrer de votre temps pour présider ce jury et juger ce travail, recevez là l’expression de ma plus sincère reconnaissance. Vous avez accompagné mes premiers pas de consultation, quand interne de premier semestre je fus de passage à l’hôpital de jour de votre service. Vous m’avez initiée à ce "savoir être", que je redécouvrirais plus tard sous le terme de "soins centrés sur la personne ", en m’apprenant à appréhender le patient dans sa dimension globale. Cela guide depuis ma pratique quotidienne, d'ailleurs mes consultations débutent toujours par la question « et…comment allez vous ? », après que le patient m’ait exposé le motif de sa venue. A Monsieur le Dr CAUBET Pour avoir très gentiment accepté de juger ce travail dans des circonstances peu conventionnelles, je vous en suis particulièrement reconnaissante. Recevez l'expression de ma plus sincère gratitude et de mon profond respect. A Monsieur le Pr LE CORRE, Pour avoir accepté de juger ce travail sans me connaître, recevez là l’expression de ma sincère reconnaissance. Vous représentez pour moi l’alliance interprofessionnelle, pierre angulaire des soins primaires. A Madame le Dr TATTEVIN, Pour avoir accepté de juger ce travail et pour avoir distillé à travers l'enseignement que vous nous avez dispensé, l'intérêt que vous portez à la relation médecin-patient, recevez ici l'expression de ma reconnaissance et de mon respect les plus sincères. A Monsieur le Dr Sylvain DAUGUET, Pour avoir accepté de diriger ce travail, tentant ainsi l'aventure de la recherche en soins primaires. Pour votre disponibilité, votre réactivité, votre perspicacité. Pour avoir su maintenir constants l'énergie et l'enthousiasme, dans le plus pur style motivationnel. Pour avoir partagé avec moi l'indispensable expertise de l'homme de terrain. La conjugaison de ces éléments essentiels a permis à notre travail d'aboutir. Recevez pour tout cela l'expression de ma gratitude et de mes sentiments les plus hauts. 11 A Monsieur le Dr Olivier BERNARD Pour m'avoir accompagnée pendant mon cursus et aux balbutiements de ce travail. Merci pour ce compagnonnage aux influences précieuses. A Messieurs les Dr Emmanuel ALLORY et Pr Emmanuel OGER Pour l'appui méthodologique au cours de ce travail Aux Docteurs BOCHER, KERBELLEC-EVEN, DAUGUET et EVEN Pour ces six mois passés dans votre sillage. Ils ont été les plus riches de mon cursus car à l'image de la diversité du prendre soin en général et de la médecine générale en particulier. Merci pour la générosité dont vous faites preuve en partageant votre expérience et vos convictions avec les étudiants, faisant ainsi d'eux vos pairs. Aux médecins ayant accepté de relayer le questionnaire et aux patients y ayant répondu A titre plus personnel, je tiens à remercier pour leur soutien inaltérable, leurs remarques avisées et leurs relectures minutieuses Mon mari, Monsieur Lionel FRERE Ta bienveillance, ta pertinence et ta patience ont été des ingrédients indispensables pour travailler sans souffrance. La tempérance me retient d'en dire trop de crainte de ne doubler le volume de cette thèse. Mes parents et ma famille et tout particulièrement: Ma mère Madame Nathalie GUEMY, Merci pour ton dévouement et ton indéfectible soutien. Ton intelligence et ton sens de la rigueur imprègnent ces pages. Mon père Monsieur Laurent SIPROUDHIS, Merci pour toute l'aide que tu m'as apporté, ton implication et ton expertise ont été très précieuses pour mener à bien ce travail. Même si nous n'embrassons pas tout à fait la même carrière, j'espère pouvoir faire preuve des mêmes qualités que celles que tu déploies, en prônant depuis toujours une médecine humaniste à l'écoute des patients. J'espère être digne, tout au long de ma vie professionnelle, des deux premières générations de médecins de notre famille. Mes amis 12 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION ............................................................................................................................................. 14 INTRODUCTION GENERALE ............................................................................................................................................15 HYPOTHESES ....................................................................................................................................................................17 OBJECTIFS DE TRAVAIL ...................................................................................................................................................17 PATIENTS ET METHODES .......................................................................................................................... 18 TYPE D’ETUDE..................................................................................................................................................................19 POPULATION D’ETUDE....................................................................................................................................................19 DEROULEMENT DE L’ENQUETE .....................................................................................................................................19 Recrutement des médecins relais ............................................................................................................................ 19 Diffusion du questionnaire ......................................................................................................................................... 20 Recueil des données ....................................................................................................................................................... 21 LE QUESTIONNAIRE D’ENQUETE ...................................................................................................................................21 Construction du questionnaire ................................................................................................................................. 21 Etudes préliminaires ..................................................................................................................................................... 24 CONSIDERATIONS ETHIQUES ET ANALYSE STATISTIQUE ..........................................................................................24 RESULTATS ..................................................................................................................................................... 26 POPULATION CONCERNEE PAR L’ETUDE......................................................................................................................27 Taux de retour .................................................................................................................................................................. 27 Répartition des réponses par cabinet médical .................................................................................................. 27 Caractéristiques des médecins relais ..................................................................................................................... 28 Caractéristiques des répondants ............................................................................................................................. 28 DESCRIPTION DES REPONSES ........................................................................................................................................30 Données générales.......................................................................................................................................................... 30 Variation des résultats en fonction des paramètres signalétiques.......................................................... 32 DISCUSSION ..................................................................................................................................................... 37 POPULATION D’ETUDE....................................................................................................................................................38 Les médecins relais......................................................................................................................................................... 38 Les répondants ................................................................................................................................................................. 38 A PROPOS DU TRAVAIL ET DE LA METHODE ................................................................................................................39 Originalité et force de ce travail .............................................................................................................................. 39 Limites et biais de la méthode .................................................................................................................................. 39 SYNTHESE DES RESULTATS ET HYPOTHESES ..............................................................................................................41 PERSPECTIVES ET PROPOSITIONS POUR LA PRATIQUE ..............................................................................................46 Perspectives ....................................................................................................................................................................... 46 Propositions pour la pratique ................................................................................................................................... 47 CONCLUSION ................................................................................................................................................... 49 REFERENCES .................................................................................................................................................. 51 ANNEXES……………………………………………………………………………………………………………………………..53 13 LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES FIGURE 1 DISPOSITIF DE DIFFUSION-RECUEIL ..................................................................................................................... 20 FIGURE 2 REPARTITION DES QUESTIONNAIRES RETOURNES PAR CABINETS .................................................................. 27 FIGURE 3 REPARTITION DES REPONDANTS PAR TRANCHE D'AGE .................................................................................... 29 TABLEAU 1 DESCRIPTION DE LA POPULATION D'ETUDE .................................................................................................... 28 TABLEAU 2 DESCRIPTION QUALITATIVE DES RESULTATS .................................................................................................. 31 TABLEAU 3 VARIATION DE LA REPONSE EN FONCTION DE L'ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES REPONDANTS ............... 32 TABLEAU 4 VARIATION DE LA REPONSE EN FONCTION DE L'AGE DES REPONDANTS .................................................... 34 TABLEAU 5 VARIATION DE LA REPONSE EN FONCTION DU PROFIL DE MORBIDITE DES REPONDANTS ...................... 36 LISTE DES DOCUMENTS ANNEXES: ANNEXE 1 QUESTIONNAIRE D'ENQUETE ............................................................................................................................... 53 14 INTRODUCTION 15 1 Introduction générale En France, 28 millions de personnes reçoivent un traitement périodique (prescrit au moins 6 fois par an) pour une même pathologie. Parmi elles, 15 millions sont atteintes de maladie chronique et 9 millions sont déclarées en affection longue durée (ALD). [1] En 2004, 42 % des actes (consultations et visites) en médecine générale étaient consacrés au suivi des pathologies chroniques. [2] L'incidence des maladies chroniques est en constante augmentation, en lien avec le vieillissement de la population. [3] L'amélioration de la qualité de leur prise en charge est une priorité pour les systèmes de santé. [4] Selon le Haut Conseil pour la Santé Publique, une maladie chronique peut se définir par : 1. La présence d’un état pathologique de nature physique, psychologique ou cognitive, appelé à durer, 2. une ancienneté minimale de trois mois, ou supposée telle, 3. un retentissement sur la vie quotidienne comportant au moins l’un des trois éléments suivants: - une limitation fonctionnelle des activités ou de la participation sociale une dépendance vis-à-vis d’un médicament, d’un régime, d’une technologie médicale, d’un appareillage ou d’une assistance personnelle la nécessité de soins médicaux ou paramédicaux, d’une aide psychologique, d’une adaptation, d’une surveillance ou d’une prévention particulière pouvant s’inscrire dans un parcours de soins médico-social. [5] La consultation dite de "renouvellement d’ordonnance" ne correspond pas à un concept théorique mais à un état de fait, vécu comme tel par les patients et/ou les praticiens, en lien avec la limitation temporelle de la prescription médicale. En pratique, on pourrait proposer de la définir comme une consultation qui aurait pour objet la réévaluation régulière de l’état de santé d’un patient porteur d’une ou plusieurs médicamenteuse. maladies chroniques, conclue par une prescription 16 L'étude nationale française ECOGEN, est un travail observationnel transversal multicentrique, mené de décembre 2011 à avril 2012, qui avait pour but de décrire les éléments de consultation en médecine générale (motifs, procédures, résultats, caractéristiques des médecins et des patients). Ces éléments ont été recueillis et codés par des internes de médecine générale afin de constituer une base de données de 20781 consultations. Des travaux de recherche issus de cette base de données montrent que la consultation de renouvellement d’ordonnance est une consultation plus longue et plus complexe que les autres. C’est en France en 2014, le motif de recours le plus fréquent en médecine générale (22,86% des consultations). [6] Une étude réalisée en 2012, avait pour objet l'état des lieux des pratiques médicales concernant cette consultation de renouvellement. Elle est vécue par les médecins interrogés comme étant difficile à mener car ils ressentent un désintérêt des patients à son endroit. Selon eux, la réticence des patients à modifier leur traitement est également un frein à son déroulement optimal. [7] Il s'agit là des représentations des médecins, mais l'opinion des patients à ce sujet, n'a pas été directement recueillie. Il est pourtant notable que depuis vingt ans, les systèmes de santé accordent une attention croissante au point de vue des usagers dans l’organisation de l’offre de soins. [8] La capacité de répondre aux préférences des patients est reconnue par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un élément à part entière de la qualité des systèmes de santé. Un rapport de 2005 qualifie le fait d' "adopter une démarche de soins centrée sur le patient" comme "la compétence essentielle n°1 à acquérir". Les soins centrés sur la personne y sont définis comme "un processus dans lequel le dispensateur des soins essaie d'entrer dans le monde du patient et de voir la maladie avec ses yeux […] et suppose que les soignants soient capables de s'enquérir des préférences, des valeurs, des différences et des besoins exprimés par les patients, de s'en préoccuper et de les respecter." [9] Par ailleurs, selon Krucien N. "pour comprendre le point de vue des patients au sujet de la prise en charge de leurs problèmes de santé chroniques en médecine générale, il est nécessaire d’évaluer l’importance qu’ils accordent aux différents aspects de l’offre de soin". [10] 17 Dans ce travail, l'auteur développe également l'idée qu'interroger les préférences de patients permet de mieux comprendre leurs besoins, visant ainsi une amélioration de l'engagement du patient1. En effet, cette meilleure implication favorise son autonomisation, de laquelle résulte une amélioration de l'efficacité des soins prodigués via l'amélioration de paramètres tels que l'observance thérapeutique ou l'autogestion des problèmes de santé. [10] [11] [12] Compte tenu de ce contexte il paraît pertinent d'évaluer les préférences des patients porteurs de maladie chronique quant à la consultation de renouvellement d'ordonnance. 2 Hypothèses Les patients accordent de l'importance à la consultation de renouvellement d'ordonnance. Ils portent de l'intérêt aux différents éléments qui la composent. Les patients n'attendent pas tous la même chose d'une consultation de renouvellement et certains facteurs sont susceptibles de modifier cette attente. 3 L'objectif Objectifs de travail principal de notre travail était d'explorer les attentes des patients quant à la consultation de renouvellement d'ordonnance. L'objectif secondaire était d'étudier si ces attentes variaient en fonction du profil de la personne et/ou de sa pathologie. 1 Engagement du patient : Processus de participation active du patient aux décisions de santé [11] 18 PATIENTS ET METHODES 19 1 Type d’étude Il s’agissait d’une étude prospective, multicentrique, descriptive et quantitative portant sur des patients invités à répondre à un questionnaire anonyme et auto-administré2. 2 Population d’étude La population cible était les patients venant pour une consultation de suivi dans le cadre d’un renouvellement d’ordonnance. Les critères d’exclusion étaient : - le fait de n’avoir pas "d’ordonnance à renouveler" - le fait de ne pas savoir lire ou écrire en Français La population source était celle des patientèles de 14 cabinets médicaux du département du Morbihan ainsi répartis : 4 en zone urbaine, 7 en zone semi-rurale, 3 en zone rurale. 3 3.1 Déroulement de l’enquête Recrutement des médecins relais On a désigné par le terme de médecin relais, les médecins ayant accepté de relayer le questionnaire d'enquête. Ces médecins ont été sélectionnés sur des critères d'âge, de genre et d'origine géographique afin de constituer un échantillon représentatif de la population des médecins généralistes du Morbihan, selon une méthode de type quotas. Pour déterminer l'origine géographique d'appartenance (rurale, semi-rurale, urbaine) il a été jugé préférable de tenir compte du zonage du cabinet médical, selon le découpage territorial de l'ARS Bretagne 2014 relatif à la permanence des soins ambulatoire. En effet, si ce découpage ne 2 Un questionnaire auto-administré est un type de questionnaire dont les questions sont formulées de telle manière qu’elles permettent au répondant de remplir lui-même le formulaire. 20 correspond pas à une réalité administrative, il tient compte d'un zonage semi-rural contrairement à la typologie INSEE des aires urbaines qui ne distingue que les communes rurales des communes urbaines. 20 médecins généralistes du Morbihan ont été sollicités par courrier postal. Ce courrier comprenait une lettre d’invitation à participer à l’étude et un exemplaire du questionnaire patient. Un médecin a répondu spontanément. Après relance téléphonique, 13 médecins supplémentaires ont accepté de participer. Tous les médecins relais ont été rencontrés avant le début du recueil afin de leur présenter le but de l'étude et son protocole. 3.2 Diffusion du questionnaire 500 questionnaires ont été répartis dans les 14 cabinets médicaux. Les questionnaires étaient disposés en salle d’attente sur une urne de recueil (figure 1) La diffusion a été conçue pour fonctionner en autonomie : ce mode d’administration permettait une indépendance vis à vis du personnel du cabinet médical. Figure 1 Dispositif de diffusion-recueil 21 3.3 Recueil des données L’enquête s’est déroulée entre le 3 juin 2014 et le 16 juillet 2014. 4 4.1 Le questionnaire d’enquête Construction du questionnaire (Annexe 1) Le questionnaire anonyme se décompose en 3 parties. Il contient 16 questions à choix unique et une question à choix multiple. La première partie comporte deux questions introductives: - La question "Existe-t-il, selon vous une différence entre la consultation de renouvellement d’ordonnance et une consultation pour un autre motif ?" en explore la singularité. - La question " Par rapport à une consultation (non urgente) pour un autre motif, pensez vous que la consultation de renouvellement d’ordonnance soit : de même importance – plus importante – moins importante ?" en explore l'importance relative. Dans le travail de thèse de Ducos D, pour 92,8% des médecins interrogés cette consultation était singulière dans la mesure où elle représentait un motif de venue en soi et 43% d'entre eux ressentaient un manque d'intérêt des patients à l'endroit de cette consultation. [7] Ces deux questions introductives permettaient ainsi de confronter le point de vue des patients et des médecins quant à la singularité de cette consultation et à l'intérêt qu'y portaient les patients. La seconde partie se présente sous forme de 3 tableaux. Cette partie explorait les attentes en interrogeant l’importance que revêtait pour les patients, différents paramètres de la consultation de renouvellement d’ordonnance. Le questionnaire EUROPEP est un instrument standardisé permettant d'évaluer la satisfaction des patients en médecine générale. Les 23 questions le composant, sont issues des priorités des 22 usagers, définies à partir d'études qualitatives explorant les attentes des patients qui se sont déroulées dans 8 pays européens à la fin des années 1990 (réactualisé en 2006). [13] Certains des items de notre questionnaire, étaient issus de cet outil validé. Ils sont identifiables dans ce chapitre par un astérisque *. Comme dans le questionnaire EUROPEP, les réponses s’effectuaient sur des échelles de type LIKERT en 5 points (essentiel, très important, assez important, peu important, pas important du tout)3. Les items qui composaient ces tableaux étaient répartis en 3 catégories : 4 questions avaient trait au déroulé de la consultation de renouvellement - L’impression d’avoir assez de temps pendant la consultation * Il s'agit de l'item n°1 du "Top Ten patients priorities" établi lors des études de conception du questionnaire EUROPEP. - Etre examiné par votre médecin à chaque consultation (auscultation, prise de tension) Cet item paraissait intéressant à évaluer car l'examen clinique fait partie des priorités des patients en médecine générale : il est considéré par le patient comme un devoir professionnel et comme un élément dont l'absence peut remettre en cause les compétences du médecin. [15][16][17] - Participer aux décisions qui concernent votre santé * Cette question explorait l'aspect de la décision médicale partagée4 qui est un des enjeux de l'amélioration de la qualité des soins primaires. Ce modèle de décision permet l'expression des préférences des patients. [18] - " Etre toujours reçu(e) en consultation par le même médecin " Cet item explorait la continuité relationnelle 5 . Dans le cadre d'une relation suivie comme celle du patient porteur de maladie chronique et de son médecin traitant, il paraissait 3 Les échelles de LIKERT ont l'avantage de traduire des nuances de jugement par rapport aux réponses binaires et paraissaient plus adaptées pour l'expression d'une opinion. Il est en effet prouvé qu'une échelle en 5 point augmente le pouvoir discriminant des réponses même si elle permet au répondant une possibilité de positionnement neutre. [14] 4 La « décision médicale partagée » correspond à l’un des modèles de décision médicale qui décrit deux étapes clés de la relation entre un professionnel de santé et un patient que sont l’échange d’informations et la délibération en vue d’une prise de décision acceptée d’un commun accord concernant la santé individuelle d’un patient. [18] 5 La continuité relationnelle désigne une relation thérapeutique suivie entre un patient et un ou plusieurs soignants. Elle est très prisée dans les soins de premier recours où elle constitue tacitement une sorte de contrat de fidélité du patient au soignant et de la responsabilité du soignant à l'égard du patient. [19] 23 pertinent de s'interroger sur l'importance accordée par les patients à cet aspect du soin, souvent présenté comme un préalable nécessaire à l'instauration d'une relation de confiance. [10] 3 questions concernaient le suivi de la ou les maladies dont étaient atteints les répondants - Recevoir des informations sur les symptômes et les maladies * - Recevoir des explications sur le but et les résultats des examens (scanner, prise de sang, échographie etc..) * - Recevoir des explications avant une consultation chez un médecin spécialiste ou avant une hospitalisation * Ces items, issus du questionnaire EUROPEP, exploraient l'obtention d'informations sur le problème de santé. Dans la littérature, cette dimension du soin semble constituer la principale priorité des patients. [10] [13] 4 questions concernaient les médicaments - Recevoir des explications sur l’intérêt des médicaments * - Discuter avec votre médecin des effets secondaires des médicaments - Discuter avec votre médecin des difficultés éventuelles à prendre le traitement correctement - Revoir régulièrement l’intérêt des différents médicaments en vue de modifier l’ordonnance Ces trois dernières questions, non issues d'un questionnaire validé paraissaient cependant appropriées car elles interrogent les patients sur des paramètres liés à la qualité de la polyprescription chronique : l'évaluation des effets indésirables, l'observance et la réévaluation des prescriptions. [3] [13] [20] [21] [22] La troisième partie était centrée sur le profil des répondants : le genre, l’âge, les pathologies chroniques motivant le renouvellement (QCM), la polymédication 6 : nombre de médicament figurant sur l’ordonnance à renouveler (moins de 5 ; 5 et plus). 6 Dans la littérature on retrouve plusieurs définitions quantitatives de la polymédication avec un nombre variable selon les auteurs (à partir de 3 ou de 5 médicaments par jour). A l'instar d'autres travaux, il a été choisi d'utiliser la valeur seuil de 5 médicaments pour retenir une polymédication. [3] 24 Ces caractères signalétiques ont été recueillis afin de caractériser la représentativité de l'échantillon d'étude et de rechercher une variation de la réponse en fonction du profil des répondants. Aucune donnée nominative n'a été collectée afin de préserver l'anonymat des répondants. 4.2 Etudes préliminaires Un premier pré-test a été effectué du 28 octobre au 7 novembre 2013 sur 20 patients de la maison médicale de Lochrist (56). Il était alors distribué par les secrétaires. Un grand nombre de questionnaires étaient incomplètement remplis et un questionnaire était vierge. A l’issue de cette première phase test, le questionnaire a été modifié. Nous avons transformé les questions ouvertes en questions fermées du fait d’un fort taux de non réponse, supprimé 3 questions, reformulé les items posant des problèmes de compréhension et modifié la mise en page pour en améliorer la clarté et l'attractivité. Cela a permis, en outre, d’opter pour un mode de recueil autonome laissant au patient la liberté de participer ou non à cette étude. La compréhension du questionnaire a été testée une nouvelle fois du 25 mars au 02 avril 2014 sur 10 patients de la maison médicale de Lochrist. Le questionnaire n'a pas nécessité de nouvelle modification. 5 Considérations éthiques et analyse statistique L’ensemble des patients répondeurs était informé de l’utilisation des données individuelles anonymisées pour l’étude. Le remplissage de l’auto-questionnaire était la preuve d’une participation volontaire et avait valeur de consentement. Les caractéristiques de la population et les données relatives aux résultats ont été décrites en termes de fréquence (en nombre absolu) et de pourcentage pour les données catégorielles, et en termes de moyenne +/- déviation standard de la moyenne (m ± SD) pour les variables continues. La variable "âge", initialement quantitative et exprimée en années, à été recodée de manière binaire (moins de 65 ans / 65 ans et plus) de manière à harmoniser l'analyse des tables de 25 contingence. L'âge de 65 ans a été choisi en lien avec la définition du "sujet âgé" proposée par l'HAS7, dans la mesure où une part des répondants était porteuse de polypathologies. [22] Les modalités de réponses de l'item à choix multiples ont été analysées séparément, après recodage sous la forme « oui/non ». Le taux de non réponse pour une question donnée a été considéré comme informatif notamment quant à la compréhension et à l’intérêt porté à la question. Il a été intégré aux résultats et à l’analyse. La variabilité de la réponse à été analysée en fonction des paramètres signalétiques suivant : l’origine géographique des répondants, leur genre, le nombre de médicaments à renouveler, leur âge et leurs pathologies chroniques. Les variables étant de nature catégorielle ou transformées pour la clarification de l’expression des résultats (âge), les analyses univariées reposaient sur l’extraction des données de tableaux de contingence et le test du rapport de vraisemblance (ou test de Chi deux). Lorsque la variable quantitative était analysée en fonction d’une variable qualitative, un test non paramétrique de Wilcoxon était réalisé. Les analyses multivariées ont pris en compte les variables indépendantes et significatives en analyse univariée dans le cadre d’une étude de régression logistique. Les données étaient exprimées en Odds Ratios associés un intervalle de confiance à 95%. Afin de ne pas alourdir l’expression des résultats, il a été choisi de ne pas présenter les données chiffrées de la variation de la réponse en fonction de la pathologie chronique dans la partie "résultats". Il leur a été substitué un tableau synthétisant de façon qualitative les variations significatives. Tous les tests utilisés étaient considérés comme significatifs si le degré de signification p était inférieur ou égal à 0,05. Les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel JMP®Pro 10 (SAS® Institute Inc., Cary, North Carolina, USA). 7 La définition proposée par l'HAS pour ''sujet âgé'' comprend les personnes de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans porteurs d'au moins deux facteurs de risque et/ou pathologie associées [22] 26 RESULTATS 27 1 Population concernée par l’étude 1.1 Taux de retour Trois cent sept questionnaires ont été recueillis sur les 500 déposés aux cabinets des médecins généralistes soit un taux de retour de 61,4%. Parmi ces questionnaires dépouillés, 28 (9,1%) n’étaient que partiellement complétés. Aucun n'était vierge. 1.2 Répartition des réponses par cabinet médical La répartition des questionnaires retournés par cabinet médical (désigné par une lettre de l'alphabet) est rapportée par la figure 2. Figure 2 Répartition des questionnaires retournés par cabinets On constate qu'il existe pour le cabinet M un plus fort taux de retour. Dans ce cabinet, malgré l'explication du protocole de l'étude, la secrétaire distribuait les questionnaires aux patients. 28 1.3 Caractéristiques des médecins relais Parmi les 14 médecins recrutés, 7 étaient des femmes (50%), 3 étaient Maître de Stage Universitaire (21%). L’âge moyen des praticiens était de 47±10,9 ans 1.4 Caractéristiques des répondants Les caractéristiques de la population d’étude sont rapportées dans le tableau 1. Tableau 1 Description de la population d'étude Paramètre Variable Genre Origine géographique Comorbidités HTA Hypercholestérolémie Diabète Cardio ou Artériopathie Maladie articulaire Trouble psychiatrique Affection bronchopulmonaire autres Polymédication Modalité Nombre (%) femme 187 (61%) homme 115 (37.5%) non renseigné 5 (1.5%) urbain 121 (39.4%) semi-rural 133 (43.3%) rural 53 (17.3%) oui 102 (33%) non 205 (67%) oui 77 (25%) non 230 (75%) oui 31 (10%) non 276 (90%) oui 34 (11%) non 273 (89%) oui 38 (12%) non 269 (88%) oui 56 (18%) non 251 (82%) oui 31 (10%) non 276 (90%) oui 124 (40%) non 183 (60%) moins de 5 226 (73,6%) 5 et plus 73 (23,8%) non renseigné 8 (2,6%) 29 Age : L’âge moyen des répondants était de 59,3±14,7 ans. Leur répartition par tranche d'âge est représentée par la figure 3. Les hommes étaient en moyenne plus âgés (61,8±12,8 ans contre 57,7±15,6 ans pour les femmes ; p<0,01). Figure 3 Répartition des répondants par tranche d'âge Les répondants avaient en moyenne 1,66±0,9 pathologie. 10% des répondants étaient porteurs d'au moins 3 pathologies. 2,5% en avaient au moins 4. Le profil de pathologie des répondants différait en fonction du genre : les femmes étaient significativement plus atteintes de maladie articulaire (31(81,6%) vs 7(18,4%) pour les hommes : p<0,01) et de maladie psychologique ou psychiatrique (44 (78,6%) vs 12 (21,4%) pour les hommes : p<0,01). Elles étaient également plus représentées dans la catégorie "autres problème de santé" (95 (76,6%) vs 29 (23,4%) pour les hommes : p<0,01). Pour les autres catégories de morbidité, les hommes étaient plus souvent représentés. Polymédication : les personnes prenant au moins 5 médicaments par jour étaient plus âgées (65,7±12,4 ans versus 57,4±14,8 ans ; p<0,01). 30 2 Description des réponses 2.1 Données générales - Pour la question explorant la singularité de la consultation de renouvellement d’ordonnance : 150 répondants (48,9%) la trouvaient différente d’une consultation pour un autre motif, pour 145 (47,2 %) ces deux consultations n’étaient pas différentes et 12 (3,9 %) se sont abstenus. - Pour ce qui était de l'importance relative de cette consultation, 214 répondants (69,7 %) la jugeaient d’importance égale par rapport à une consultation pour un autre motif, 64 (20,8 %) la trouvaient moins importante et 19 (6,2%) l’estimaient plus importante. Dix (3,3 %) répondants se sont abstenus. - Pour les questions suivantes, les résultats sont rapportés par le tableau 2. Et pour en faciliter la lecture, sont indiqués en caractères gras les résultats retenus comme pertinents sur le plan clinique. Les éléments "participer aux décisions" et "recevoir des explications concernant les examens complémentaires" étaient ceux le plus souvent cités comme "essentiel" pour les répondants. Les éléments "avoir assez de temps" et "être toujours reçu par le même médecin" étaient ceux qui leur paraissaient le plus souvent "peu important ou non important". On peut remarquer qu'aucun répondant n'a considéré l'item "participer aux décisions" comme "peu important ou non important". 31 Tableau 2 Description qualitative des résultats Essentiel Très Assez Peu Pas Non répondu Total L'impression d'avoir assez de temps pendant la consultation 62 (20,2%) 97 (31,6%) 99 (32,5 %) 34 (11%) 10 (3,3%) 5 (1,6%) 307 (100%) Etre examiné par votre médecin à chaque consultation 79 (25,7%) 129 (42%) 76 (24,8%) 21 (6,8%) 2 (0,7%) 0 (0%) 307 (100%) 118 (38,4%) 132 (43%) 53 (17,3%) 1 (0,3%) 0 (0%) 3 (1%) 307 (100%) 84 (27,3%) 108 (35,2%) 74 (24,1%) 29 (9,5%) 11 (3,6%) 1 (0,3%) 307 (100%) Recevoir des informations sur les symptômes et les maladies 96 (31,3%) 154 (50,1%) 47 (15,3%) 7 (2,3%) 1 (0,3%) 2 (0,7%) 307 (100%) Recevoir des explications sur le but et les résultats des examens complémentaires 115 (37,5%) 157 (51,1%) 26 (8,5%) 4 (1,3%) 1 (0,3%) 4 (1,3%) 307 (100%) Recevoir des explications avant une consultation spécialisée ou avant une hospitalisation 105 (34,2%) 142 (46,2%) 49 (16%) 6 (2%) 1 (0,3%) 4 (1,3%) 307 (100%) Recevoir des explications sur l'intérêt des médicaments 73 (23,8%) 154 (50,2%) 68 (22,1%) 5 (1,6%) 2 (0,7%) 5 (1,6%) 307 (100%) Discuter des effets secondaires des médicaments 70 (22,8%) 156 (50,8%) 62 (20,2%) 12 (3,9%) 3 (1%) 4 (1,3%) 307 (100%) Discuter des difficultés éventuelles à prendre le traitement correctement 61 (19,8%) 138 (44,9%) 80 (26,1%) 20 (6,5%) 2 (0,7%) 6 (2%) 307 (100%) Revoir régulièrement l'intérêt des différents médicaments en vue de modifier l'ordonnance 75 (24,4%) 140 (45,6%) 75 (24,4%) 10 (3,3%) 2 (0,7%) 5 (1,6%) 307 (100%) Question posée Concernant le déroulé de la consultation Participer aux décisions qui concernent votre santé Etre toujours reçu(e) par le même médecin Concernant la où les maladies chroniques Concernant l'ordonnance et les médicaments 32 2.2 Variation des résultats en fonction des paramètres signalétiques 2.2.1 Influence de l’origine géographique Les résultats sont rapportés dans le tableau 3. L’importance accordée au fait de recevoir des explications sur les examens complémentaires différait selon l’origine géographique du répondant. Ces résultats différaient également pour le paramètre de modification de l’ordonnance. Tableau 3 Variation de la réponse en fonction de l'origine géographique des répondants Pas Non répondu Total 0 (0%) 1 (1.9%) 53 (100%) 0 (0%) 133 (100%) Question posée Variable Recevoir des explications sur les examens complémentaires rural 29 (54.7%) 16 (30.2%) semirural 47 (35.3%) 69 (51.9%) 14 (10.5%) 2 (1.5%) 1 (0,8%) urbain 39 (32.2%) 72 (59.5%) Revoir l'intérêt des médicaments en vue de modifier l'ordonnance rural semirural urbain Essentiel Très Assez Peu 6 (11.3%) 1 (1.9%) 6 (5%) 1 (0,8%) 0 (0%) 3 (2.5%) 121 (100%) 19 (35.8%) 17 (32.1%) 16 (30.2%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1.9%) 53 (100%) 61 (45.9%) 36 (27.1%) 4 (3%) 0 (0%) 0 (0%) 133 (100%) 6 (5%) 2 (1,7%) 4 (3,3%) 121 (100%) 32 (24%) 24 (19.8%) 62 (51.2%) 23 (19%) p 0,037 0,033 Si les répondants urbains ou semi ruraux paraissaient considérer "les explications des examens complémentaires" comme étant un "paramètre très important", les répondants ruraux, y accordaient encore plus d’importance : c’était pour ces derniers plus souvent "essentiel" que pour les autres. On retrouve cette tendance pour l'item " réévaluer l’intérêt des médicaments ", qui était plus souvent jugé comme étant "peu ou pas important" par les répondants urbains et semi ruraux. On ne retrouvait aucun item significatif en analyse multivariée. 2.2.2 Influence du genre des répondants On ne retrouvait pas de variation significative de la réponse en fonction du genre des répondants, néanmoins, un item était proche de la significativité : celui de l'importance relative accordée à la 33 consultation. Parmi les répondants accordant une importance moins grande à cette consultation qu'à une consultation pour un autre motif, les femmes étaient plus représentées (femmes 44 (69%) vs hommes 20 (31%) ; p=0,07) et parmi ceux accordant une importance plus grande à cette consultation, les hommes étaient d'avantage représentés (hommes 11 (61,1%) vs femmes 7 (37,9%) ; p=0,07) 2.2.3 Influence de la polymédication On ne retrouvait pas de variation significative de la réponse en fonction du caractère de polymédication. 2.2.4 Influence de l’âge Les résultats sont rapportés dans le tableau 4. Les patients de moins de 65 ans semblaient accorder un peu moins d'importance que les autres au fait d' "avoir assez de temps", "être examiné" ainsi qu'au fait de "participer aux décisions". Ils considéraient plus souvent cette consultation comme "singulière" et la trouvaient plus souvent "moins importante" que les autres. On remarquait un plus important taux de non réponse chez les patients de plus de 65 ans concernant ces deux derniers paramètres. En analyse multivariée, l'importance relative de la consultation était moindre pour les répondants de moins de 65 ans (OR:0,38 IC 95% 0,17-0,83 ; p=0,04) et le fait d'avoir assez de temps (OR:4,2 IC 95% 1,3-14,3 ; p=0,01) était significativement plus important chez les patients de plus de 65 ans. 34 Tableau 4 Réponses variant significativement en fonction de l'âge des répondants Question posée Variable Essentiel Très Assez Peu Pas Non répondu Total L'impression d'avoir assez de temps pendant la consultation < 65 ans 65 et plus 42 (23.6%) 42 (23.6%) 66 (37.1%) 20 (11.2%) 7 (3.9%) 1 (0.6%) 178 (100%) 19 (15.6%) 53 (43.4%) 33 (27.1%) 13 (10.7%) 2 (1.6%) 2 (1.6%) 122 (100%) Participer aux décisions qui concernent votre santé < 65 ans 65 et plus 77 (43.3%) 65 (36.5%) 35 (19.6%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0.6%) 178 (100%) 37 (30.3%) 65 (53.3%) 18 (14.8%) 1 (0.8%) 0 (0%) 1 (0.8%) 122 (100%) Etre examiné par votre médecin à chaque consultation < 65 ans 65 et plus 47 (26.4%) 65 (36.5%) 48 (27%) 16 (9%) 2 (1.1%) 0 (0%) 178 (100%) 30 (24.6%) 63 (51.7%) 27 (22.1%) 2 (1.6%) 0 (0%) 0 (0%) 122 (100%) Recevoir des explications sur le but et les résultats des examens complémentaires < 65 ans 65 et plus 75 (42.1%) 82 (46.1%) 19 (10.7%) 2 (1.1%) 0 (0%) 0 (0%) 178 (100%) 38 (31.2%) 72 (59%) 7 (5.8%) 2 (1.6%) 1 (0.8%) 2 (1.6%) 122 (100%) Question posée Variable Oui Non Non répondu Total p < 65 ans 98 (55.4%) 77 (43.3%) 3 (1.7%) 178 (100%) 65 et plus 47 (38.5%) 66 (54.1%) 9 (7.4%) 122 (100%) Egale Moins Plus Non répondu Existe-t-il une différence entre la consultation de renouvellement d’ordonnance et une autre consultation ? Par rapport à une autre consultation, la consultation de renouvellement d’ordonnance est d'importance… 0,0028 < 65 ans 115 (64.6%) 50 (28.1%) 11 (6.2%) 2 (1.1%) 65 et plus 93 (76.2%) 7 (5.7%) 8 (6.6%) 14 (11.5%) Total 178 ( 100%) 122 ( 100%) p 0,0006 p 0,008 0,0294 0,0138 0,0468 35 3.2.5 Influence des comorbidités Le tableau 5 résume de façon synthétique les variations significatives de la réponse en fonction des différentes pathologies. Les éléments ressortant en analyse multivariée y sont intégrés en gras pour faciliter la lecture. On y constate que les patients hypertendus étaient les seuls à trouver cette consultation "plus importante" et qu'ils accordaient également plus d'importance au "fait d'avoir du temps", tous les autres items étaient considérés de moindre importance. Les patients porteurs d'une hypercholestérolémie accordaient plus d'importance au fait de "participer aux décisions concernant leur santé". A l'inverse ils accordaient moins d'importance que les autres répondants à tous les autres items. Il est à noter que les diabétiques et les patients porteurs d'affections rhumatologiques accordaient moins d'importance au fait "d'avoir assez de temps". Les patients souffrant de troubles psychologiques ou psychiatriques étaient les seuls à accorder de l'importance au fait d'être "toujours reçus par le même médecin" et accordaient plus souvent de l'importance au fait de "modifier l'ordonnance". 36 Tableau 5 Synthèse des variations de réponses en fonction du profil de morbidité des répondants Légende : NS : non significatif ; PP : différence statistiquement significative mais Peu Pertinente ; - ; + : importance relative accordé par le répondant en fonction de sa pathologie par rapport aux autres (respectivement moins et plus) : éléments significatifs en analyse multivariée en fonction de la pathologie Les variations rapportées sont significativement différentes par rapport aux autres terrains pathologique. 37 DISCUSSION 38 1 Population d’étude 1.1 Les médecins relais En confrontant les caractéristiques de la population des médecins relais à celle des médecins du Morbihan, on constate que si le ratio homme/femme était similaire (50% de femme dans notre étude versus 48% de femme généralistes dans le Morbihan en 2014), les médecins échantillonnés étaient plus jeunes (47 ans dans notre étude vs 52 ans) et plus souvent Maitre de stage universitaire (21% dans notre étude vs 10,9%) que dans la population source. [23] 1.2 Les répondants Les travaux de Marquant J, analysant le contenu de 4740 consultations de renouvellement d'ordonnance, issues de la base de données ECOGEN, retrouvaient une ventilation de pathologies comparable aux caractéristiques de notre échantillon hormis pour les prévalences des patients porteurs d’une hypercholestérolémie (25% dans notre étude versus 14,4% dans l'étude ECOGEN) ou de troubles psychiques 8 (18% vs 11,26%) qui étaient plus élevés dans notre échantillon. Nous n’avons pas d’hypothèse pour expliquer ces chiffres même si une surdéclaration parait possible (avoir une hypercholestérolémie sans indication à un traitement médicamenteux, se sentir déprimé sans avoir de pathologie anxio-dépressive avérée). [6] Le taux de diabétiques était plus bas dans notre échantillon, ce qui est congruent avec une spécificité régionale : la Bretagne présente une prévalence du diabète plus faible que sur le territoire national. [24] Comme dans le volet de l'étude ECOGEN, parmi les répondants les femmes étaient les plus représentées (61% dans notre étude, 59,13% dans l'étude de Marquant J.) [6]. L'âge des patients suivait une répartition gaussienne. Agés de 59,3 ans en moyenne, les répondants de notre étude étaient un peu plus jeunes que ceux de l'étude ECOGEN (64,5 ans). [6] Le fait que les répondants ruraux soient moins nombreux dans notre échantillon est corrélé au nombre plus faible de cabinets investigateurs en milieu rural. 8 Actuellement en Bretagne, il n'existe pas d'enquête régionale décrivant la santé psychique de la population à l'image du Baromètre santé qui comprend un volet santé mentale. 39 Notre échantillon semble être représentatif de la population des patients porteurs de maladies chroniques en médecine générale. 2 A propos du travail et de la méthode 2.1 Originalité et force de ce travail 2.1.1 Choix de la méthode Cette étude est prospective et multicentrique. Il est possible que le dispositif autonome de recueil ait permis le bon taux de retour que nous enregistrons (61,4%). Les enquêtes par questionnaire auto-administré ne laissant pas de possibilité de rappel des répondants et sans contreparties offertes, retrouvent souvent des taux de retour inférieurs à 20%. [25] Cela témoigne de l'acceptabilité de notre questionnaire et pourrait être interprété comme une marque d’intérêt pour le sujet. 2.1.2 Thématique Notre recherche bibliographique n'a pas permis d'identifier d'étude relative aux attentes des patients quant à la consultation de renouvellement. Il s'agit donc d'une étude d'exploratoire. Cette originalité fait la force de notre travail. 2.2 Limites et biais de la méthode 2.2.1 Type d'étude Les enquêtes d'opinion utilisant des questionnaires auto-administrés exposent à un biais d'auto sélection. 2.2.2 Recrutement des médecins relais 40 Il n'y a pas eu d'échantillonnage aléatoire pour la population des médecins relais, cependant elle a été sélectionnée par une méthode de type quotas et se voulait représentative de la population des médecins généralistes du Morbihan. L'échantillon des 20 médecins invités par courrier respectait la répartition des quotas rurauxsemi ruraux-urbains, mais les médecins urbains ont d'avantage répondu favorablement à l'invitation. Il s'agit d'un biais de sélection : ces derniers sont donc surreprésentés dans l'étude (29% vs 14% dans le Morbihan). [23] C'est également le cas pour l'âge des médecins relais : on peut imaginer qu'il existe chez certains des médecins les plus âgés, un moindre intérêt à participer à des enquêtes de ce type du fait des sollicitations régulières. 2.2.3 Construction du questionnaire Dans la partie signalétique du questionnaire, les catégories de pathologies proposées aux patients (QCM) ont été calquées sur celles proposées dans l'étude Grol et coll en y ajoutant l'hypercholestérolémie. [13] Ces catégories ne sont pas exhaustives et ne permettent pas de discriminer certaines pathologies, ni de distinguer les patients en ALD des autres. On note une part importante de répondants ayant coché la case "autres problèmes de santé" : 124 répondants (40%). Cela pourrait s'expliquer, entre autre, par l'omission dans la construction signalétique, des pathologies thyroïdiennes et des troubles du sommeil dont l'incidence est élevée en consultation de médecine générale. [6][13] 2.2.4 Recueil des données Un cabinet médical (le cabinet M) enregistre un taux de retour significativement plus élevé : dans celui ci le matériel de diffusion-recueil n'a pas été utilisé, c'est la secrétaire qui distribuait les questionnaires. Ceci expose à un biais de mesure car les réponses des patients ont pu s'en trouver influencées du fait d'une moindre protection de leur anonymat. Les réponses des participants ont également pu être influencées par le fait de remplir le questionnaire dans les locaux du cabinet médical (lieu non neutre), mais cela a certainement contribué au bon taux de participation de cette étude. 41 2.2.5 Analyse des données Il a été décidé d'inclure dans l'analyse le taux de non réponse de chaque item. Ce taux était considéré comme informatif quant à l'intérêt porté aux questions. Nous devons rester prudents dans l'analyse de la variation de la réponse en fonction des paramètres signalétiques car certains groupes étaient constitués de faibles effectifs et donc les résultats pourraient souffrir d'un manque de puissance. Les patients n'ayant pas répondu à certaines questions signalétiques, en ont été exclus car cela aurait pu influer sur la significativité des résultats. 3 Synthèse des résultats et hypothèses La consultation de "renouvellement d'ordonnance" est une consultation aussi importante qu'une autre Pour plus de deux patients sur trois cette consultation était aussi importante qu’une consultation pour un autre motif. Cela va à l’encontre de l’hypothèse de "désintérêt des patients" pour cette consultation, formulée par les médecins généralistes interrogés par Ducos D. [7] Pour comprendre que seule une minorité de répondants la jugeait "plus importante", on peut supposer que pour ces patients, une consultation de contrôle ayant trait à leur état basal ne peut être considérée comme plus importante qu'une consultation pour une affection intercurrente, où est vécue l’expérience du corps symptomatique, qui engage potentiellement la stabilité de leur état de santé. Les répondants étaient divisés (48,9% oui; 47,2% non) sur le caractère singulier de la consultation de renouvellement d’ordonnance. De plus cette question est celle qui a obtenu le plus fort taux de non réponse. Il paraît difficile de tirer des conclusions de ces résultats et on peut envisager que la question ait pu être mal comprise, mal formulée ou que le mode de réponse binaire ne soit pas le plus adapté. Ces deux premières questions, se rapportant à la singularité de la consultation et à son importance relative, étaient les items enregistrant les taux de non réponses les plus élevés (respectivement 3.9% et 3.3%). Cela pourrait témoigner de la difficulté pour les répondants de se positionner sur ces points. 42 Lors de la phase préparatoire de l'enquête, des patients ont pu exprimer qu’une des spécificités de la consultation de renouvellement était qu'elle n'aboutissait pas à l'établissement d'un diagnostic. Pour certains, l’absence de cette étape diagnostique impliquait des enjeux moindres et donc une importance accordée moins grande. Les patients paraissent se sentir concernés par le suivi de leurs maladies chroniques On remarque que les taux d'importance accordés étaient majoritairement favorables (essentiel ou très important) pour tous les items et ces deux valeurs associées excédaient généralement les 60%. Ces résultats témoignent de l'intérêt des patients pour les éléments qui composent les consultations de renouvellement. Partager les décisions et obtenir des informations sur le problème de santé Les items qui semblaient prioritaires pour les répondants étaient ceux relatifs à la décision médicale partagée ("participer aux décisions") et à l'obtention d'information sur le problème de santé (symptômes, examens complémentaires, avis spécialisé). Ces résultats corroborent ceux des travaux de Krucien N. et coll, dans lesquels on observe que l'échange d'informations et le partage de la décision médicale occupent une place prépondérante dans les préoccupations des usagers. Les patients semblent donc être prêts à devenir acteurs de leur santé, dans le contexte d'une relation médecin-patient ayant évolué du modèle paternaliste vers une relation de partenariat. [10] Paradoxalement, alors que patients et soignants s'accordent à nommer cette consultation "renouvellement d'ordonnance", les paramètres relatifs aux médicaments étaient considérés comme sensiblement moins importants que ceux relatifs au problème de santé en lui-même : l'ordonnance ne paraît pas être l'élément prioritaire de cette consultation. On peut ici supposer qu'il soit plus secondaire pour le patient de discuter des médicaments avec le médecin car une part de l'information à ce sujet lui est détaillée lors de la délivrance officinale. 43 Réévaluer le contenu de l'ordonnance Contrairement aux projections de certains des médecins interrogés par Ducos D. et Guillemaud C. : les patients de notre étude n'étaient pas opposés au fait de modifier le traitement de fond : pour 7 patients sur 10, réévaluer l'ordonnance en vue de la modifier était considéré comme essentiel ou très important. [3] [7] Concernant le terme de "consultation de renouvellement d'ordonnance" qui ne semble pas convenir à certains médecins, il semble ne pas correspondre non plus aux attentes des patients. [7] [26] [27] Avoir assez de temps, être reçu par le même médecin : des éléments secondaires ? Les résultats liés à l'importance accordée au temps passé en consultation sont surprenants car discordants avec les données de la littérature : cette variable est même considérée dans les études préparatoires du questionnaire EUROPEP, comme étant la plus importante parmi les priorités des patients. [13] Notre résultat est également paradoxal car les patients accordaient une grande importance à l'échange d'information et cette activité demande d'y consacrer du temps. On peut penser que si les patients accordent moins d'importance au temps passé lors de cette consultation c'est que du temps y est déjà consacré en pratique et que c'est là une source de satisfaction. La consultation de renouvellement d'ordonnance est, en effet, une consultation plus longue que les autres (17,45 minutes en moyenne). [6] Pour ce qui est de la continuité relationnelle, nos résultats confirment les données recueillies en 2011 par Krucien N. auprès des usagers de médecine générale. L'auteur y constatait la prévalence de la continuité informationnelle9 sur la continuité relationnelle. Au regard de ces résultats, même si la continuité relationnelle est présentée dans la littérature comme socle de la communication médecin-patient, les usagers semblent y accorder sensiblement moins d'attention qu'à d'autres paramètres. [10] [28] L'amélioration de l'observance est un des principaux objectifs des autorités de santé et des soignants. Selon Scheen AJ et coll, c'est un enjeu majeur quand il s'agit d'une pathologie chronique car il existe dans le cas d'un traitement au long cours, une "certaine lassitude 9 La continuité informationnelle est l'utilisation de l'information sur des événements et des circonstances antérieurs dans le but d'adapter les soins courants au patient et à son mal. [19] 44 conduisant à un défaut de persistance 10". [20] Dans le rapport "Adherence to long-term therapies, Evidence for action", l'OMS conclut qu' "améliorer l'adhésion du patient à un traitement chronique devrait s'avérer plus bénéfique que n'importe quelle découverte biomédicale". [21] Même si pour les répondants de notre étude, discuter des difficultés d'observance n'était pas un des paramètres prioritaires, ils étaient tout de même 65% à y accorder une grande importance (essentiel et très important). De plus, comme nous allons le voir, l'importance accordée à l'observance variait en fonction du profil de morbidité des répondants. Les attentes des patients quant à la consultation de renouvellement varient en fonction de leur profil Une étude qualitative menée en 2000 par Dedianne M-C, portant sur les attentes des patients quant à la relation médecin-patient, avait déjà identifié que les priorités des patients variaient en fonction de leurs caractéristiques : comme dans notre travail, ces priorités différaient sensiblement en fonction de l'âge et du lieu de résidence des répondants. [17] Dans notre étude, les attentes des répondants variaient en fonction de leur âge : - les patients de moins de 65 ans trouvaient, plus souvent que les autres, que cette consultation étaient moins importante ce qui peut sembler contradictoire avec les résultats d'autres travaux dans lesquels les patients plus jeunes ont de plus grandes attentes quant à leur participation au soins. [12] - Les patients de plus de 65 ans accordaient un peu plus d'importance au fait d'être examiné et d'avoir assez de temps pendant la consultation : comme dans l'étude de Dedianne M-C, les personnes plus âgées attendaient d'avantage de l'examen du corps que les autres. [17] Notre recherche bibliographique n'a pas permis d'identifier une typologie du "patient chercheur d'information" tenant compte de l'origine géographique, permettant de comprendre pourquoi les patients originaires des zones rurales accordaient plus d'importance que les autres à recevoir des explications sur les examens complémentaires. Cependant, on peut envisager que du fait de l'éloignement géographique, cela puisse les conduire à demander plus d'informations sur 10 La persistance représente la durée de prise d'un médicament et peut s'apprécier par la durée moyenne entre l'initiation et l'arrêt du traitement 20 45 l'intérêt et/ou la logistique de réalisation de ces examens avant d'en entamer la démarche. Il est en tout cas intéressant de souligner que sur le caractère signalétique de l'origine géographique il existait peu de variation de la réponse : on peut émettre l'hypothèse que les préférences des patients ne sont que peu influencées par leur origine géographique (rural, semi-rural, urbain). Si on s'intéresse à l'analyse des réponses en fonction du terrain pathologique, on peut distinguer deux catégories : les patients paucisymptomatiques (hypertension, diabète, hypercholestérolémie) et les patients symptomatiques. - Les patients paucisymptomatiques accordaient moins souvent de l'importance au fait de recevoir des informations au sujet de la maladie chronique et des médicaments. Par exemple, il était significativement moins important pour ces patients de parler d'observance que pour les patients symptomatiques. Cela concorde avec les données existantes : il est prouvé que l'adhésion au traitement est améliorée si le patient peut en percevoir les bénéfices immédiats et, dans le cas des patients pauci symptomatiques, les difficultés d'observance sont liées à "un manque de perception de l'impact bénéfique du traitement, dont les effets positifs ne se marqueront qu'avec retard alors que les contraintes (voire les effets indésirables) sont immédiates." [20] Parmi cette population paucisymptomatique, les diabétiques étaient les seuls à s'intéresser aux explications concernant la maladie chronique et notamment ils accordaient de l'importance au fait de recevoir des informations avant un contact spécialisé. Il paraît assez cohérent que les patients porteurs d'une hypertension artérielle ou d'une hypercholestérolémie aient accordé moins d'importance à ces facteurs, n'étant pas symptomatiques et étant exclusivement suivis pour la plupart, par leur médecin généraliste. - Les patients symptomatiques accordaient globalement plus d'importance au fait d'échanger sur la maladie chronique et sur les médicaments. Parmi eux les patients souffrant de troubles psychiques se distinguaient. Ils semblaient moins impliqués dans la prise de décision les concernant et accordaient moins d'importance au fait de recevoir des informations avant une consultations spécialisée. Peut-être est-ce, pour certains, inhérent à leurs pathologies ou à leurs traitements (aboulie, ralentissement psychique chimio-induit). Il est intéressant de noter que ces patients font partie des sous populations qui se sentaient 46 concernées par le fait de modifier leur ordonnance et que c'était le sous-groupe qui accordait le plus d'importance à la continuité relationnelle. Cela pourrait traduire qu'un patient souffrant de troubles psychiques privilégiera "son médecin" comme interlocuteur unique car détenteur de son histoire personnelle. De plus, en pratique, on constate que ces patients accordent beaucoup d'importance à la réévaluation d'ordonnance du fait d'un état clinique souvent fluctuant nécessitant des ajustements posologiques fréquents. [29] 4 Perspectives et propositions pour la pratique 4.1 Perspectives Nos résultats démontrent que les priorités des patients varient en fonction de leurs profils, et en particulier en fonction des pathologies chroniques dont ils sont atteints. Il pourrait être pertinent de s'intéresser, dans des études dédiées, à ces attentes particulières. On peut imaginer alors travailler avec des effectifs plus importants que ceux de nos sous-groupes afin d'obtenir une meilleure puissance. Notre travail s'est intéressé à cette "consultation" de renouvellement au cabinet du médecin généraliste. On peut imaginer que des recherches puissent se consacrer aux particularités du renouvellement d'ordonnance en "visite". Enfin, les préoccupations des patients évoluent avec la société et si cette enquête avait été réalisée il y a trente ans, il est fort probable que les résultats en auraient été très différents. Par conséquent, il pourrait s'avérer pertinent d'interroger régulièrement les préférences des patients pour pouvoir moduler leur prise en charge dans l'optique d'améliorer leur engagement aux soins. 4.2 Pistes de réflexions et propositions pour la pratique 1. Renommer cette consultation Le vocable "renouvellement" ("repeat prescription" en Anglais), sous entend une reconduction à l'identique de l'ordonnance. On peut imaginer que cette discordance, entre l'appellation et les 47 pratiques, contribue à alimenter la réticence de certains patients au fait de modifier les prescriptions. Le terme de "renouvellement" ne convient pas aux médecins, ne correspond pas aux attentes des patients et n'est pas du tout à l'image de la pratique. Certains auteurs ont même pu en parler comme d'un "mal" entendu. [3] [6] [7] [26] [27] Comme d'autres, nous soumettons l'idée de lui substituer le terme transitionnel de réévaluation d'ordonnance. [30] On pourrait également proposer celui de consultation de suivi des maladies chroniques. Cela permettrait peut-être de clarifier le véritable objet de ces consultations et ainsi d'éviter qu'elles ne soient perturbées par des "motifs multiples" sans rapport avec la pathologie chronique. 2. Tenir compte des attentes des patients par une approche motivationnelle Comme nous l'avons constaté, certains éléments de consultations sont parfois considérés comme étant moins prioritaires que les autres pour les patients. Est-ce à dire qu'il ne faudrait pas du tout communiquer sur l'observance auprès des patients pauci-symptomatiques pour tenir compte de leurs préférences ? Nous suggérons plutôt, dans une démarche de soins centrée sur la personne, que ces sujets de "non demande" soient abordés sous un angle motivationnel11. 3. Réflexion autour d'un parcours de soins coordonné Il a été estimé que si un médecin généraliste devait appliquer les recommandations de bonne pratique à la lettre pour chaque patient porteur de maladie chronique, il devrait y consacrer 10,6 heures supplémentaires par jour. [31] Partant de ce constat, il paraît cohérent de tenter de répartir au mieux les missions entre les professionnels de santé, ayant pour objectifs d'améliorer la qualité des soins et d'éviter les redondances. On pourrait imaginer la prise en charge conjointe, du patient porteur de maladie chronique, par "une équipe pluridisciplinaire de soins primaires". A la consultation médicale de suivi pourrait s'associer des interventions complémentaires telles que : - Des informations et conseils, délivrés par des infirmièr(e)s spécialisé(e)s en éducation thérapeutique afin de permettre au patient d'évaluer et de compléter ses connaissances, d'acquérir des compétences spécifiques et de gagner en autonomie. - Les pharmaciens, spécialistes des médicaments, puissent accompagner les patients 11 Méthode de communication directive, centrée sur la personne, visant au changement de comportement par l'exploration et la résolution de l'ambivalence. Développé dans le champ de l'éducation sanitaire et dans le traitement des dépendances depuis les années 80, il requiert de la part de l'intervenant une attitude empathique et un mode d'intervention caractéristique. [32] 48 dans l'appropriation de leurs traitements (observance, respect des posologies, précautions particulières) : en développant l'entretien pharmaceutique à l'instar du récent dispositif d'accompagnement thérapeutique des patients sous traitement chronique par AVK12. - l’appui de patients-experts et des associations de patients, spécialistes du vécu de la maladie (animation de groupe, soutien individuel des pairs) Cette équipe pourrait se réunir régulièrement, pour échanger sur les dossiers et cibler au mieux les besoins. Cette coordination inter professionnelle permettrait de renforcer les rôles complémentaires de tous les acteurs de soins, et de valoriser les compétences de chacun. 4. Revaloriser cette consultation singulière Cette consultation est déjà plus longue et plus complexe que les autres. Partager les informations, interroger les préférences des patients, réévaluer minutieusement les médications, favoriser l'acquisition de compétences de santé par le patient, sont autant d'aspect des soins qui demandent que du temps supplémentaire soit consacré à cette consultation. [12] Comment améliorer la qualité des soins prodigués sans revaloriser cette consultation de suivi ? 12 instauré par l'avenant n°1 à la convention en date du 09/07/2013 49 CONCLUSION 50 Dans un contexte de mutation des soins primaires, la prise en compte du point de vue des patients constitue un défi majeur pour l'offre de soins car elle est un élément central de la démarche qualité en médecine générale. Contrairement à l'image du désinvestissement que peuvent en avoir les médecins, les patients se sentent concernés par le suivi de leurs maladies chroniques. Cette consultation est pour eux une consultation aussi importante qu'une autre. Les patients accordent une haute importance aux différents paramètres qui constituent la consultation de "renouvellement d'ordonnance". En accord avec les données de la littérature, les préférences des patients sont centrées sur le contenu de la consultation et non pas sur son cadre; elles varient significativement selon profil des personnes et plus particulièrement en fonction du caractère symptomatique ou non de leur pathologie. Les patients semblent attendre beaucoup du médecin dans le domaine de l'échange d'information et pouvoir participer aux décisions de santé est une priorité pour eux. Cela pourrait être interprété comme le témoin d'une volonté de devenir acteurs de leur santé, experts d'eux-mêmes, sortant ainsi du rôle de patient-passif, dans lequel les modèles médicaux en vigueur ont pu l'installer par le passé. 51 Références [1] Haut Conseil de la Santé Publique (HSCP). Les Maladies Chroniques. 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Les consultations pour renouvellement d’ordonnance en médecine générale: étude descriptive des éléments de consultation associés au motif “renouvellement d’ordonnance”, à partir des données de l’étude ECOGEN [Thèse d’exercice]. [Lille, France]: Université du droit et de la santé; 2014. [7] Ducos D. La consultation de renouvellement d’ordonnance en médecine générale: enquête de pratique [Thèse d’exercice]. [Lyon, France]: Université Claude Bernard; 2010. [8] World Health Organization (WHO). Health systems: Improving performance. The World Health Report, 2000, 215 p. [9] World Health Organization (WHO). Preparing a health care workforce for the 21st century. The challenge of chronic conditions. Rapport, 2005, 65 p. [10] Krucien N. Analyse de la qualité de l’offre de soins de médecine générale du point de vue des patients]. [Thèse de doctorat]. [Villejuif, Val-de-Marne, France]: Université Paris Sud - Paris XI; 2012. [11] Donald M, Ware RS, Ozolins IZ, Begum N, Crowther R, Bain C. 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[16] Dauris V, Schambach S. Les Consultations de médecine générale: déroulement, pratiques des médecins et attente des patients: Enquête d’observation auprès de médecins généralistes du gard et de l’Hérault Enquête d’observation auprès des patients [Thèse d’exercice]. [France]: Université de Montpellier I. Faculté 52 de médecine; 2013. [17] Dedianne M-C. Attentes et perceptions de la qualité de la relation médecin-malade par les patients en médecine générale: application de la méthode par focus groups [Thèse d’exercice]. [Grenoble, France]: Université Joseph Fourier; 2001. [18] Haute Autorité de Santé (HAS). Patients et professionnels de santé : décider ensemble – Concepts, aides destinées aux patients et impact de la "décision médicale partagée". Rapport, 2013, 76p. [19] Fondation Canadienne de la Recherche sur les Services de Santé (FCRSS). Reid R, Haggerty J, McKendry R. Dissiper la confusion : Concepts et mesures de la continuité des soins. Rapport, 2002, 54p. 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Les résultats seront utilisés pour ma Thèse de Docteur en Médecine Générale. 1°) Existe-t-il, selon vous une différence entre la consultation de renouvellement d’ordonnance et une consultation pour un autre motif ? □ oui □ non 2°) Par rapport à une consultation (non urgente) pour un autre motif, pensez vous que la consultation de renouvellement d’ordonnance soit : □ de même importance □ plus importante □ moins importante 3°) Lors de la consultation de renouvellement d’ordonnance ● Concernant le déroulé de la consultation, quelle importance accordez – vous aux points suivants ? (cochez la case de votre choix) Pas important du tout Peu important Assez important Très important Essentiel L’impression d’avoir assez de temps pendant la consultation □ □ □ □ □ Etre examiné par votre médecin à chaque consultation (auscultation, prise de tension…) □ □ □ □ □ Participer aux décisions qui concernent votre santé □ □ □ □ □ Etre toujours reçu(e) en consultation par le même médecin □ □ □ □ □ 54 ● Concernant la ou les maladie(s) pour laquelle vous recevez des traitements, quelle importance accordez – vous aux points suivants ? (cochez la case de votre choix) : Recevoir des informations sur les symptômes et les maladies Recevoir des explications sur le but et les résultats des examens (scanner, prise de sang, échographie etc..) Recevoir des explications avant une consultation chez un médecin spécialiste ou avant une hospitalisation Pas important du tout Peu important Assez important Très important Essentiel □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ● Concernant les médicaments qui vous sont prescrits, quelle importance accordez – vous aux points suivants ? (cochez la case de votre choix) : Pas important du tout Peu important Assez important Très important Essentiel Recevoir des explications sur l’intérêt des médicaments □ □ □ □ □ Discuter avec votre médecin des effets secondaires des médicaments □ □ □ □ □ Discuter avec votre médecin des difficultés éventuelles à prendre le traitement correctement □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Revoir régulièrement l’intérêt des différents médicaments en vue de modifier l’ordonnance 55 Merci de compléter ces informations vous concernant (cochez la case correspondante) ▪ Vous êtes ? □ Une femme ▪ □ Un homme Quel âge avez-vous ? ▪ Pour quel problème de santé, venez-vous renouveler votre ordonnance ? (plusieurs réponses possibles) □ Hypertension artérielle □ Cholestérol trop élevé □ Maladie cardiaque ou des artères □ Problèmes psychologiques (dépression, autres…) □ Diabète □ Maladie des articulations □ Maladie des poumons (asthme, bronchite chronique) □ autre problème de santé ▪ Combien de médicament y a-t-il sur votre ordonnance ? □ Moins de 5 □ 5 et plus Merci d’avoir pris du temps pour répondre à ce questionnaire !
