Circulaire rectorale n°2009-170 : annexe 4
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ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT des personnels bénéficiant d’un ordre de mission permanent application des décrets n°90-437 du 28 mai 1990 et n°2006-781 du 3 juillet 2006 DOCUMENT CERTIFIE CONTROLE INTERNE COMPTABLE LES ETATS DE FRAIS DOIVENT IMPERATIVEMENT ETRE ETABLIS EN FIN DE MOIS OU EN FIN DE STAGE EN DOUBLE EXEMPLAIRE AVEC SIGNATURE ORIGINALE SUR LES 2 EXEMPLAIRES DONT 1 ORIGINAL REMPLI A L’ENCRE BLEUE ETAT DU MOIS DE …………………… RECTORAT DE CRETEIL DAF Bureau ……………. Nom du gestionnaire DAF .......................................... Ligne directe du gestionnaire DAF .......................................... NOM : ——————-——-——-——-——-——-—-———-——-———-——-—-—-—- Nom de la banque : ——-——-————-——-——-—-— Prénom : ——————-——-——-——-——-——-—-———-——-——-——-——-—- Agence : ——-——-——-——-—-———-—-—-——-——- Date de naissance : ——————-——-——-——-——-——-—-——-——-—-——-— N° de sécurité sociale : Code banque : —-——-——-—-—-——-——-—-—-——Code guichet : —-——-——-—-—-——-——-—-—-——Compte bancaire n° : ——-——-——-——-—-———-—— N° NUMEN : Fonction : ——————-——-——-——-——-——-—-—————————--————Résidence administrative : ——————-——-——-——-——-——————-—-—-—Immatriculation du véhicule utilisé : ——————-——-——-——-——-——---—-—Puissance fiscale du véhicule utilisé : ——————-——-—-——-—-——-———-—— Clé : —-——-—— JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RIB OU UN RIP POUR TOUT PREMIER REMBOURSEMENT OU EN CAS DE CHANGEMENT DE COMPTE LES CADRES CERNES DE ROUGE SONT RESERVES A LA PLATEFORME DU RECTORAT Etat de frais lié à l’ordre de mission permanent n° ————————————————————————— daté du ——-——————————— FRAIS DE TRANSPORT NOMBRE DE KILOMETRES « VOITURE » PARCOURUS DEPUIS LE 01/01/2010 ET AVANT TRAITEMENT DU PRESENT ETAT DE FRAIS : —--—-——km TRANSPORTS EN COMMUN : Joindre justificatifs tels que : billets de train, tickets RATP, abonnements SNCF/RATP, factures de péage, etc. De 1 à 2 000 km INDEMNITES KILOMETRIQUES —————— km De 2 0001 à 10 000 km —————— km Au delà de 10 000 km —————— km sur la base du tarif SNCF —————— € à 0.25 € (5CV et moins) à 0.32 € (de 6CV à 7CV) à 0.35 € (8CV et plus) 0.31 € (5CV et moins) 0.39 € (de 6CV à 7CV) 0.43 € (8CV et plus) 0.18 € (5CV et moins) 0.23 € (de 6CV à 7CV) 0.25 € (8CV et plus) TOTAL A INDEMNITES DE REPAS NOMBRE TOTAL DE REPAS PRIS PAR L’AGENT LORSQU’IL SE TROUVE EN MISSION PENDANT LA TOTALITE DE LA PERIODE COMPRISE ENTRE 11H ET 14H POUR LE REPAS DE MIDI ET ENTRE 18H ET 21H POUR LE REPAS DU SOIR —————— TAUX DE BASE : 15.25 € TOTAL B —————— € —————— € —————— € —————— € —————— € —————— € NUITEES : joindre justificatifs NOMBRE TOTAL DE NUITS —————— A PARIS —————— EN PROVINCE —————— Fait à ——————————— le —————————— Je certifie exacts les renseignements portés sur le présent état de frais. Signature de l’intéressé(e) TAUX DE BASE : 60 € TAUX DE BASE : 45 € —————— € —————— € TOTAL C —————— € TOTAL GENERAL (A+B+C) —————— € Signature obligatoire du coordonnateur et cachet Pour l’ordonnateur, le chef de la DAF du rectorat et cachet
