Circulaire rectorale n°2009-170 : annexe 4

DOCUMENT CERTIFIE
CONTROLE
INTERNE
COMPTABLE
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT
des personnels bénéficiant d’un ordre de mission permanent
application des décrets n°90-437 du 28 mai 1990 et n°2006-781 du 3 juillet 2006
LES ETATS DE FRAIS DOIVENT IMPERATIVEMENT ETRE ETABLIS
EN FIN DE MOIS OU EN FIN DE STAGE
EN DOUBLE EXEMPLAIRE AVEC SIGNATURE ORIGINALE SUR LES 2 EXEMPLAIRES
DONT 1 ORIGINAL REMPLI A L’ENCRE BLEUE
RECTORAT DE CRETEIL
DAF
Bureau …………….
Nom du gestionnaire DAF
..........................................
Ligne directe du
gestionnaire DAF
ETAT DU MOIS DE ……………………
..........................................
NOM : ——————-——-——-——-——-——-—-———-——-———-——-—-—-—-
Prénom : ——————-——-——-——-——-——-—-———-——-——-——-——-—-
Date de naissance : ——————-——-——-——-——-——-—-——-——-—-——-—
N° de sécurité sociale :
N° NUMEN :
Fonction : ——————-——-——-——-——-——-—-—————————--————-
Résidence administrative : ——————-——-——-——-——-——————-—-—-—-
Immatriculation du véhicule utilisé : ——————-——-——-——-——-——---—-—-
Puissance fiscale du véhicule utilisé : ——————-——-—-——-—-——-———-——
Nom de la banque : ——-——-————-——-——-—-—
Agence : ——-——-——-——-—-———-—-—-——-——-
Code banque : —-——-——-—-—-——-——-—-—-——-
Code guichet : —-——-——-—-—-——-——-—-—-——-
Compte bancaire n° : ——-——-——-——-—-———-——
Clé : —-——-——
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RIB OU UN RIP
POUR TOUT PREMIER REMBOURSEMENT
OU EN CAS DE CHANGEMENT DE COMPTE
LES CADRES CERNES DE ROUGE SONT RESERVES A LA PLATEFORME DU RECTORAT
Etat de frais lié à l’ordre de mission permanent n° ————————————————————————— daté du ——-———————————
FRAIS DE TRANSPORT
NOMBRE DE KILOMETRES « VOITURE » PARCOURUS DEPUIS LE 01/01/2010 ET AVANT TRAITEMENT DU PRESENT ETAT DE FRAIS : —--—-——km
TRANSPORTS EN COMMUN :
Joindre justificatifs tels que :
billets de train, tickets RATP,
abonnements SNCF/RATP,
factures de péage, etc.
sur la base du tarif SNCF
—————— €
INDEMNITES KILOMETRIQUES
De 1 à 2 000 km
—————— km
à 0.25 € (5CV et moins)
à 0.32 € (de 6CV à 7CV)
à 0.35 € (8CV et plus)
—————— €
De 2 0001 à 10 000 km
—————— km
0.31 € (5CV et moins)
0.39 € (de 6CV à 7CV)
0.43 € (8CV et plus)
—————— €
Au delà de 10 000 km
—————— km
0.18 € (5CV et moins)
0.23 € (de 6CV à 7CV)
0.25 € (8CV et plus)
—————— €
TOTAL A
—————— €
INDEMNITES DE REPAS
NOMBRE TOTAL DE REPAS
PRIS PAR L’AGENT LORSQU’IL
SE TROUVE EN MISSION
PENDANT LA TOTALITE DE LA
PERIODE COMPRISE ENTRE
11H ET 14H POUR LE REPAS DE
MIDI ET ENTRE 18H ET 21H
POUR LE REPAS DU SOIR
——————
TAUX DE BASE : 15.25 €
—————— €
TOTAL B
—————— €
NUITEES : joindre justificatifs
NOMBRE TOTAL DE NUITS
——————
A PARIS
——————
TAUX DE BASE : 60 €
—————— €
EN PROVINCE
——————
TAUX DE BASE : 45 €
—————— €
TOTAL C
—————— €
TOTAL GENERAL (A+B+C)
—————— €
Fait à ——————————— le ——————————
Je certifie exacts les renseignements portés sur le
présent état de frais.
Signature de l’intéressé(e)
Signature obligatoire
du coordonnateur et cachet
Pour l’ordonnateur,
le chef de la DAF du rectorat et
cachet